Fentanyl piramal

Způsob podání
Fentanyl lze podávat pouze tam, kde je možno kontrolovat dýchací cesty a mohou jej podávat pouze
pracovníci, kteří jsou schopni dýchací cesty kontrolovat (viz bod 4.4).

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku, na jiné opioidy, nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou
v bodě 6.1.
Děti do dvou let.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Upozornění
Fentanyl lze podávat pouze tam, kde je možno kontrolovat dýchací cesty a mohou jej podávat pouze
pracovníci, kteří jsou schopni dýchací cesty kontrolovat.
Fentanyl podléhá zákonu o návykových látkách, patří do skupiny Omamné látky I.



Respirační deprese
Jako u všech silných opioidů úroveň respirační deprese závisí na podané dávce a může být odvrácena
podáním specifického antagonisty opioidních receptorů. Někdy je ovšem zapotřebí opakovaného
podání, neboť respirační deprese může přesahovat délku účinku antagonisty opioidních receptorů.
Hluboká analgezie je provázena výraznou respirační depresí, která může přetrvávat do pooperačního
období, popřípadě se v této době může znovu projevit. Pacienti mají být proto pod náležitým
dohledem. K dispozici musí být resuscitační vybavení a antagonisté opioidních receptorů.
Hyperventilace v průběhu anestezie může zhoršit pacientovu odpověď na CO2 a ovlivnit dechové
funkce v pooperačním období.

Svalová ztuhlost
Někdy se vyvine svalová ztuhlost postihující rovněž hrudní svalstvo. Ztuhlosti však lze zamezit těmito
opatřeními: pomalou i.v. injekcí (obvykle postačující u nízkých dávek), premedikací benzodiazepiny a
podáním myorelaxancií.

Může dojít k neepileptickým (myo)klonickým pohybům.

Srdeční onemocnění
Pokud nebyla pacientovi podána dostatečná dávka anticholinergik nebo je Fentanyl Piramal
kombinován s nevagolytickými myorelaxancii, nelze vyloučit bradykardii případně srdeční zástavu.
Bradykardii lze zvládnout atropinem.

Opioidy mohou navodit hypotenzi, zvláště u hypovolemických pacientů. Udržení stabilního
arteriálního tlaku vyžaduje příslušná opatření.

Zvláštní podmínky dávkování
U pacientů s pozměněnou mozkovou cévní reaktivitou je třeba se vyvarovat podání rychlého bolusu
opioidů u těchto pacientů někdy přechodný pokles středního arteriálního tlaku provází krátkodobé
snížení mozkového perfuzního tlaku. U pacientů dlouhodobě léčených opioidy nebo s abúzem opioidů
v anamnéze je nutné počítat s potřebou vyšší dávky.

U starších a oslabených pacientů se doporučuje snížit dávkování. Opatrnou titraci opioidů vyžaduje
přítomnost některého z uvedených stavů: nezvládnutá hypotyreóza, plicní onemocnění, snížená
respirační rezerva, alkoholismus nebo narušená funkce jater nebo ledvin. U těchto pacientů je rovněž
nezbytné prodloužené pooperační monitorování.

Interakce s neuroleptiky
Pokud je Fentanyl Piramal podáván současně s neuroleptikem, musí být podávající lékař obeznámen
se zvláštnostmi obou léčiv, obzvláště s rozdílem v délce účinku. Při této kombinaci dochází ke
zvýšené incidenci hypotenze. Neuroleptika mohou indukovat extrapyramidové symptomy, kterým lze
zamezit podáním antiparkinsonik.

Riziko plynoucí ze současného užívání s látkami tlumící centrální nervový systém (CNS)
Současné užívání přípravku Fentanyl Piramal s látkami tlumícími CNS zejména s benzodiazepiny
nebo jim podobnými látkami může zvyšovat riziko hluboké sedace, respirační deprese, kómatu a
smrti. V případě rozhodnutí podávat přípravek Fentanyl Piramal současně s látkami tlumícími CNS
zejména s benzodiazepinem nebo jemu podobnými látkami, je nutné podávat nejnižší účinnou dávku
obou látek a podávat je současně po nejkratší možnou dobu.
Pacienty je nutné pečlivě sledovat s ohledem na známky a příznaky respirační deprese a hluboké
sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto
symptomech věděli (viz bod 4.5).

Serotoninový syndrom

Při podání přípravku Fentanyl Piramal s léčivými přípravky, které ovlivňují serotoninergní
neurotransmiterový systém, se doporučuje opatrnost (viz bod 4.5).

Při současném podání serotoninergních léčivých přípravků, jako jsou selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI),
a léčivých přípravků, které ovlivňují metabolismus serotoninu [včetně inhibitorů monoaminooxidázy
(IMAO)], může dojít k vývoji potenciálně život ohrožujícího serotoninového syndromu. Může k tomu
dojít i v rámci doporučeného dávkování.

Serotoninový syndrom může zahrnovat změny mentálního stavu (např. agitovanost, halucinace,
kóma), autonomní nestabilitu (např. tachykardii, kolísání krevního tlaku, hypertermii),
neuromuskulární abnormality (např. hyperreflexii, nekoordinovanost, rigiditu) a/nebo
gastrointestinální příznaky (např. nauzeu, zvracení, průjem).

Je-li podezření na serotoninový syndrom, je nutno zvážit rychlé vysazení přípravku Fentanyl Piramal.

Jako u ostatních opioidů může podání fentanylu, vzhledem k jeho anticholinergnímu účinku, vést ke
zvýšené tenzi ve žlučových cestách a v ojedinělých případech ke spasmům Oddiho svěrače.
U pacientů s myasthenia gravis je před podáním a při podání celkové anestezie, kam patří také
aplikace fentanylu, nutno věnovat zvýšenou pozornost použití některých anticholinergik a léčivých
látek způsobujících neuromuskulární blokádu.

Syndrom z vysazení léku u novorozenců
U novorozenců, jejichž matky dlouhodobě užívaly opioidy během těhotenství, existuje riziko vzniku
syndromu z vysazení léku u novorozenců (viz bod 4.6).


Opioidy indukovaná hyperalgezie
Opioidy indukovaná hyperalgezie (OIH) je paradoxní odezva na opioid, která se vyskytuje zejména při
vysokých dávkách nebo dlouhodobém užívání, kdy dochází k zesílenému vnímání bolesti i přes
stabilní nebo zvýšené vystavení opioidu. Liší se od tolerance, při níž je potřeba podávat vyšší dávky
opioidu k dosažení stejného analgetického účinku nebo léčbě opakující se bolesti. OIH se může
projevovat jako zvýšená intenzita bolesti, více generalizovaná (tj. méně lokální) bolest nebo bolest při
běžných (tj. nebolestivých) podnětech (alodynie) bez prokázané progrese onemocnění. Při podezření
na OIH je potřeba dávku opioidů snížit nebo postupně prodlužovat intervaly mezi podáním a snižovat
dávky, pokud je to možné.


Pediatrická populace
Techniky, které zahrnují analgezii u spontánně dýchajících dětí jako součást anestezie nebo sedativně
analgetických úkonů, mohou použít pouze zkušení pracovníci v prostředí, kde je možno zvládnout
náhlou rigiditu hrudní stěny vyžadující intubaci nebo apnoe vyžadující podpůrné dýchání.

Tolerance a porucha z užívání opioidů (zneužívání a závislost)
Při opakovaném podávání opioidů se může vyvinout tolerance, fyzická a psychická závislost.
Opakované používání opioidů může vést k poruše z užívání opioidů (opioid use disorder, OUD).
Zneužívání nebo úmyslné nesprávné používání opioidů může způsobit předávkování a/nebo úmrtí. U
pacientů s osobní nebo rodinnou anamnézou (rodiče nebo sourozenci) zahrnující poruchy ze
zneužívání návykové látky (včetně onemocnění z užívání alkoholu), u současných uživatelů tabáku
nebo u pacientů s jinými poruchami duševního zdraví v osobní anamnéze (např. deprese, úzkost a
poruch osobnosti) je zvýšené riziko vývoje OUD.

Syndrom z vysazení

Opakované podání v krátkých intervalech po dlouhou dobu může po ukončení léčby vést ke vzniku
syndromu z vysazení, který se může projevit výskytem následujících nežádoucích účinků: nauzea,
zvracení, průjem, úzkost, zimnice, třes a pocení.

Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje 3,54 mg sodíku v jednom ml (což odpovídá 0,18 % doporučeného
maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku).
Při dávkování do 6 ml roztoku (do 300 mikrogramů fentanylu) tento přípravek obsahuje méně než mmol sodíku v jedné dávce, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
Při podání dávky 50 mikrogramů/kg 70kg pacientovi, což odpovídá 70 ml roztoku (3500 mikrogramů
fentanylu) tento přípravek obsahuje 247,8 mg sodíku, což odpovídá 12,4 % doporučeného
maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Účinky jiných léčivých přípravků na Fentanyl Piramal

Látky tlumící centrální nervový systém (CNS)
Barbituráty, benzodiazepiny nebo příbuzné látky, neuroleptika, celková anestetika, gabapentinoidy
(gabapentin a pregabalin) a další neselektivní látky tlumící CNS (např. alkohol) mohou potencovat
respirační depresi vyvolanou opioidy. Pokud pacient užívá zmíněné léky tlumící CNS, postačuje nižší
než obvyklá dávka přípravku Fentanyl Piramal. Současné podávání s přípravkem Fentanyl Piramal u
spontánně dýchajících pacientů může zvyšovat riziko respirační deprese, hlubokého útlumu, kómatu a
smrti.

Inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4)
Fentanyl je léčivá látka s vysokou clearance, která je rychle a extenzivně metabolizována
prostřednictvím CYP3A4. Souběžné použití přípravku Fentanyl Piramal spolu s inhibitorem CYP3A(jako je např. ritonavir, vorikonazol nebo flukonazol) může snižovat clearance fentanylu. Snížená
clearance vede ke zvýšené nebo prodloužené expozici fentanylu, což následně zvyšuje riziko rozvoje
respirační deprese.
Podání jedné dávky přípravku Fentanyl Piramal spolu s inhibitorem CYP3A4 může vést k prodloužení
doby rizika vzniku respirační deprese. U těchto pacientů je vyžadována speciální péče a delší doba
pozorování. V případě kontinuální terapie (podání více dávek přípravku Fentanyl Piramal) může být u
pacientů současně léčených inhibitory CYP3A4 nutné snížit dávku přípravku Fentanyl Piramal, aby
bylo zabráněno kumulaci fentanylu a zvýšenému riziku vzniku akutní nebo opožděné resiprační
deprese.
Perorální ritonavir (silný inhibitor CYP3A4) snižuje clearance fenatnylu o dvě třetiny po jedné
intravenózní dávce přípravku Fentanyl Piramal, i když nemá vliv na maximální plazmatickou
koncentraci fentanylu.
Itrakonazol (další silný inhibitor CYP3A4) v dávce 200 mg/den podávaný perorálně po dobu 4 dnů
významně neovlivňuje farmakokinetiku fentanylu po jedné intravenózní dávce přípravku Fentanyl
Piramal.

Inhibitory enzymu monoaminooxidázy (IMAO)
Obvykle se doporučuje vysadit IMAO dva týdny před plánovaným chirurgickým nebo jiným výkonem
vyžadujícím podání anestetik. Některá sdělení však hovoří o bezproblémovém podání přípravku
Fentanyl Piramal během chirurgického nebo anestetického výkonu i u pacientů léčených IMAO.

Serotoninergní léčivé přípravky
Současné podávání přípravku Fentanyl Piramal se serotoninergními léčivými přípravky, jako jsou
SSRI, SNRI nebo IMAO, může zvyšovat riziko serotoninového syndromu, potenciálně život
ohrožujícího stavu.


Účinky přípravku Fentanyl Piramal na jiné léčivé přípravky

Po podání přípravku Fentanyl Piramal je nutno snížit dávku jiných látek tlumících CNS. Je to zvláště
důležité po zákroku, neboť hluboká anestezie je spojena s významnou respirační depresí, která může v
pooperačním období přetrvávat nebo se vracet. Podání léčiv snižujících aktivitu CNS jako například
benzodiazepinu nebo příbuzných látek může během tohoto období neúměrně zvýšit riziko respirační
deprese (viz bod 4.4).

Při současném podání s fentanylem jsou celková plazmatická clearance a distribuční objem etomidátu
- 3krát sníženy beze změny poločasu.
Současné podání přípravku Fentanyl Piramal a intravenózního midazolamu vede ke zvýšení
terminálního plazmatického poločasu a snížení plazmatické clearance midazolamu. Jsou-li tyto látky
podány s přípravkem Fentanyl Piramal, lze zvážit snížení jejich dávky.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Adekvátní údaje o podávání přípravku Fentanyl Piramal těhotným ženám nejsou k dispozici. V raných
stádiích těhotenství může fentanyl přestupovat placentu. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční
toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známé.


Dlouhodobé užívání opioidů během těhotenství může u novorozence vyvolat lékovou závislost, která
může vést ke vzniku syndromu z vysazení léku u novorozenců.

Intramuskulární nebo intravenózní aplikace během porodu včetně porodu císařským řezem se
nedoporučuje, neboť fentanyl prochází placentou a může utlumit spontánní dýchání
v novorozeneckém období. Jestliže je Fentanyl Piramal aplikován, musí být neprodleně k dispozici
vybavení pro asistovanou ventilaci pro matku a kojence. Pro dítě musí být vždy dostupný také
antagonista opioidů.

Kojení
Fentanyl je vylučován do mateřského mléka. Kojení nebo používání odstříkaného mateřského mléka
se proto nedoporučuje do 24 hodin po aplikaci tohoto léčiva. Pro případ kojení po aplikaci přípravku
Fentanyl Piramal je zapotřebí zhodnotit riziko/prospěch.

Fertilita
Neexistují klinické údaje o vlivu fentanylu na mužskou nebo ženskou fertlilitu. Některé testy na
samicích laboratorních potkanů, za použití maternálních toxických dávek, prokázaly snížení fertility
(viz bod 5.3).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Pacienti mohou řídit vozidla nebo obsluhovat strojní zařízení, jen pokud od podání přípravku Fentanyl
Piramal již uplynula dostatečná doba (nejméně 24 hodin) a účinek zcela odezněl.

4.8 Nežádoucí účinky

Údaje z klinických hodnocení

Bezpečnost přípravku Fentanyl Piramal byla hodnocena u 376 pacientů, kteří se účastnili
20 klinických hodnocení s přípravkem Fentanyl Piramal užitým pro navození celkové anestezie.
Těmto pacientům byla podána nejméně jedna dávka přípravku Fentanyl Piramal a byly vyhodnoceny
údaje o bezpečnosti. Na základě sumárních údajů z těchto klinických hodnocení bylo zjištěno, že
nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky (s incidencí ≥ 5 %) byly: nauzea (26,1 %), zvracení

(18,6 %), svalová ztuhlost (10,4 %), hypotenze (8,8 %), hypertenze (8,8 %), bradykardie (6,1 %) a
útlum (5,3 %).

Nežádoucí účinky identifikované u přípravku Fentanyl Piramal v klinických hodnoceních nebo po
uvedení na trh jsou uvedeny v Tabulce 1.

Skupiny četností jsou definovány následovně: Velmi časté (≥ 1/10); Časté (≥ 1/100 až < 1/10); Méně
časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); Vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); Velmi vzácné (< 1/10 000) a Není
známo (z dostupných údajů nelze určit).


Tabulka 1: Nežádoucí účinky
Třídy orgánových
systémů
Nežádoucí účinek
Četnost
Velmi časté Časté Méně časté Není známo
Poruchy
imunitního
systému
Hypersenzitivita
(např.
anafylaktický
šok, anafylaktická
reakce, kopřivka)
Psychiatrické
poruchy
Euforická nálada Delirium
Poruchy
nervového
systému
Dyskineze, útlum,
závrať
Bolest hlavy Konvulze, ztráta
vědomí,
myoklonus
Poruchy oka Poruchy vidění
Srdeční poruchy Bradykardie,
tachykardie,
arytmie
Srdeční zástava
Cévní poruchy Hypotenze,
hypertenze, bolest
žil
Flebitida, kolísání
krevního tlaku

Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
Laryngospasmus,
bronchospasmus,
apnoe
Hyperventilace,
škytání
Respirační
deprese
Gastrointestinální
poruchy
Nauzea,
zvracení

Poruchy kůže a
podkožní tkáně
Alergická
dermatitida
Pruritus
Poruchy svalové a
kosterní soustavy
a pojivové tkáně
Svalová ztuhlost
Celkové poruchy
a reakce v místě
aplikace
Zimnice,
hypotermie
Syndrom z
vysazení léku (viz
bod 4.4)
Poranění, otravy
a procedurální
komplikace
Pooperační
zmatenost
Komplikace po
anestezii na
dýchacích
cestách,
pooperační
agitovanost



Podávají-li se spolu s přípravkem Fentanyl Piramal neuroleptika, lze pozorovat tyto nežádoucí účinky:
zimnici a/nebo třesavku, neklid, pooperační epizody halucinací a extrapyramidové příznaky (viz bod
4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Příznaky:
Předávkování přípravkem Fentanyl Piramal se projevuje prohloubením farmakologického účinku.
Může nastat respirační deprese s různým stupněm závažnosti, od bradypnoe až k apnoe.
Při předávkování fentanylem byla pozorována toxická leukoencefalopatie.


Léčba:
Při rozvinutí hypoventilace nebo apnoe je podáván kyslík a zaváděna asistovaná nebo řízená ventilace
dle indikace. Specifický antagonista opioidních receptorů se používá k eliminaci respirační deprese.
To nevylučuje použití dalších bezprostředních opatření. Respirační deprese může přetrvávat déle než
účinek antagonisty, což vyžaduje podání další dávky.
Je-li dechový útlum provázen svalovou rigiditou, je zapotřebí podat intravenózně neuromuskulární
blokátor a zahájit asistovanou nebo řízenou ventilaci.
Pacient musí být pečlivě sledován, udržována jeho tělesná teplota a zajištěn adekvátní přísun tekutin.
Při závažné hypotenzi nebo jejím přetrvávání lze uvažovat o možné hypovolemii. Pokud je prokázána,
lze ji zvládnout odpovídající parenterální rehydratací.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Anestetika celková, anestetika opioidní, fentanyl, ATC kód: N01AH01.

Mechanismus účinku
Fentanyl je silné opioidní analgetikum.

Farmakodynamické účinky
Fentanyl je opioidní analgetikum, které převážně interaguje s μ-opioidním receptorem. Lze jej použít
jako analgetický doplněk k celkové anestezii nebo jako anestetikum samotné. Fentanyl udržuje
kardiální stabilitu a ve vyšších dávkách brzdí rozvoj hormonálních změn provázejících stres. Dávka
100 μg (2,0 ml) přibližně odpovídá analgetické aktivitě 10 mg morfinu. Nástup účinku je rychlý,
ačkoli maximum analgetického a posléze i respiračně depresorického účinku se může projevit až po
několika minutách. Obvyklá délka trvání analgezie činí po jednorázové i.v. dávce až do 100 μg
přibližně 30 minut. Hloubka analgezie je závislá na dávce, která se upravuje podle úrovně bolestivosti
chirurgického výkonu.

Opioidní analgetika, tedy i Fentanyl Piramal, mohou způsobit v závislosti na dávce a rychlosti
aplikace svalovou rigiditu, euforii, miózu a bradykardii.


Histaminové a kožní testy prokazují, že Fentanyl Piramal způsobuje klinicky významné uvolňování
histaminu pouze vzácně.

Všechny účinky přípravku Fentanyl Piramal jsou zcela reverzibilní po podání specifického antagonisty
opioidních receptorů.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Fentanyl je syntetický opioid s μ-agonistickým farmakologickým účinkem.

Distribuce
Plazmatické koncentrace fentanylu klesají po intravenózní injekci rychle, sekvenční distribuční
poločasy jsou přibližně 1 minuta a 18 minut, výsledný eliminační poločas činí 475 minut. Fentanyl má
hodnotu Vc (distribučního objemu centrálního kompartmentu) rovnu 13 l a celkový Vdss (distribuční
objem v rovnovážném stavu) je roven 339 l. Vazba fentanylu na plazmatické proteiny činí přibližně
84 %.

Biotransformace
Fentanyl je rychle metabolizován převážně v játrech enzymem CYP3A4. Největším metabolitem je
norfentanyl. Clearance fentanylu činí 574 ml/min.

Eliminace
Během 24 hodin se močí vylučuje přibližně 75 % podané dávky, avšak pouze 10 % podané dávky je
v moči přítomno v nezměněné formě.

Zvláštní populace
Pediatrická populace
Vazba fentanylu na bílkoviny u novorozenců je přibližně 62 %, tedy nižší než u dospělých. Clearance
a distribuční objem jsou u kojenců a dětí vyšší. To může vést k nutnosti vyšších dávek přípravku
Fentanyl Piramal.

Porucha funkce ledvin
Údaje získané ze studie u pacientů podstupujících transplantaci ledvin, kterým byl aplikován i.v.
fentanyl, ukazují, že clearance fentanylu může být u této populace pacientů snížena. Pacienti
s poruchou funkce ledvin, kterým je aplikován Fentanyl Piramal, mají být pečlivě sledováni pro
příznaky toxicity fentanylu a dávka má být snížena dle potřeby (viz bod 4.2).

Dospělí pacienti s popáleninami
Vzestup clearance až na 44 % spolu s velkým distribučním objemem vede k nižším plazmatickým
koncentracím fentanylu. To může vést k nutnosti podání vyšších dávek přípravku
Fentanyl Piramal.

Obézní pacienti
Vzestup clearance fentanylu je pozorován se zvyšující se tělesnou hmotností. U pacientů s BMI > se clearance fentanylu zvyšuje o 10 % při přírůstku 10 kg tělesné hmotnosti po odečtení hmotnosti
tukové tkáně.