Clostilbegyt

Před zahájením léčby se doporučuje provést testy jaterních funkcí.

Léčbě má vždy předcházet pečlivé gynekologické vyšetření. Použití přípravku se doporučuje v případech,
kdy je hodnota celkového gonadotropinu v moči pod spodním limitem normální hladiny nebo je normální a
ovaria jsou palpačně normální a funkce štítné žlázy a nadledvinek jsou normální.

V případě poruchy ovulace je před použitím tohoto léčiva nutno vyloučit nebo léčit jiné možné příčiny
neplodnosti. Pokud je zpozorováno zvětšení ovarií nebo jejich cystická transformace, není žádná léčba
přípustná do té doby, dokud ovaria opět nedosáhnou normální velikosti. Později má být snížena dávka nebo
zkráceno trvání léčby. Rovněž je v průběhu léčby nezbytné, ovaria pravidelně vyšetřovat.
Často je během léčby přípravkem Clostilbegyt obtížné načasovat ovulaci a často se vyskytuje následné
selhání žlutého tělíska, a proto se po otěhotnění doporučuje zahájit profylaktickou léčbu progesteronem.

Tento léčivý přípravek mohou ženy užívat pouze pod permanentní gynekologickou kontrolou!

Upozornění:

Dobrá hladina endogenního estrogenu (podle odhadu z vaginálních stěrů, endometriální biopsie, vyšetření
estrogenu v moči nebo endometriálního krvácení v reakci na progesteron) poskytuje příznivou prognózu
ovulační reakce vyvolané přípravkem Clostilbegyt. Nízká hladina estrogenu, ačkoliv klinicky méně příznivá,
nebrání úspěšnému výsledku léčby. Léčba přípravkem Clostilbegyt je neúčinná u pacientek s primárním
selháním hypofýzy nebo ovarií. Nelze očekávat, že léčba přípravkem Clostilbegyt nahradí specifickou léčbu
jiných příčin ovulačního selhání, jako je například porucha štítné žlázy nebo nadledvinek. V případě
hyperprolaktinemie existuje jiná preferovaná specifická léčba. Přípravek Clostilbegyt se nepoužívá jako
léčba první volby u amenorey s neplodností v souvislosti s nízkou tělesnou hmotností a není účinný, pokud
je po předčasné menopauze pozorována vysoká hladina FSH v krvi.
Strana 3 (celkem 9)

Ovariální hyperstimulační syndrom:
Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) byl hlášen u pacientek léčených klomifenem pro indukci
ovulace. V některých případech došlo k OHSS po cyklickém použití léčby klomifenem nebo při použití
klomifenu v kombinaci s gonadotropiny. Při léčbě klomifenem byly v souvislosti s tímto syndromem hlášeny
následující příznaky: perikardiální výpotek, anasarka, hydrothorax, náhlá příhoda břišní, selhání ledvin,
plicní edém, ovariální krvácení, hluboká žilní trombóza, torze vaječníků a akutní respirační potíže. Dojde-li
k početí, může se syndrom rychle rozvinout do těžké formy.

Aby se minimalizovalo riziko nadměrného zvětšení vaječníků spojené s léčbou klomifenem, má být použita
nejnižší dávka v souladu s očekáváním dobrých výsledků. Pacientka má být poučena, aby informovala lékaře
o břišních a pánevních bolestech, přibývání na váze, nauzee nebo nadýmání po užití přípravku Clostilbegyt.
Maximální zvětšení vaječníků může nastat až za několik dní po ukončení užívání přípravku Clostilbegyt.
Některé pacientky se syndromem polycystických ovarií, které jsou neobyčejně citlivé na gonadotropin,
mohou mít přehnanou reakci na obvyklé dávky přípravku Clostilbegyt.

Vzhledem k možnému výskytu ovariální cysty nebo jiné příčiny má být pacientka, která si stěžuje na bolesti
břicha nebo pánevní bolest, nevolnost nebo nadýmání po užití přípravku Clostilbegyt, vyšetřena.
V závažných případech je vzhledem ke křehkosti zvětšených vaječníků třeba provádět břišní a pánevní
vyšetření velmi opatrně. Dojde-li k abnormálnímu zvětšení vaječníků, nemá být přípravek Clostilbegyt
podáván, dokud se vaječníky nevrátí do velikosti jako před léčbou. Zvětšení vaječníků a tvorba cyst
v souvislosti s užíváním tablet klomifenu většinou spontánně ustoupí během několika dnů nebo týdnů po
ukončení léčby. Většina těchto pacientek má být léčena konzervativně. Je třeba snížit dávkování a/nebo
zkrátit dobu trvání dalšího cyklu léčby.

Zrakové symptomy:
Pacienti mají být poučeni, že v průběhu nebo krátce po léčbě přípravkem Clostilbegyt se občas může
vyskytnout rozmazané vidění nebo jiné zrakové symptomy, jako jsou skvrny nebo záblesky (jiskřící
skotomy). Tyto poruchy vidění jsou obvykle reverzibilní, ale byly hlášeny případy dlouhodobé poruchy
vidění i po ukončení léčby klomifenem. Poruchy vidění mohou být nevratné, zejména při zvýšeném
dávkování nebo prodloužení léčby. Význam těchto vizuálních příznaků není znám. Pokud má pacient
zrakové symptomy, má být léčba přerušena a provedeno oftalmologické posouzení.

Pacienti mají být varováni, že zrakové symptomy mohou být obzvlášť nebezpečné při činnostech, jako je
řízení motorových vozidel nebo obsluha strojů, a to zejména v podmínkách proměnlivého osvětlení.

Pomocná látka
Jedna tableta přípravku Clostilbegyt obsahuje 95 mg laktosy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy
s intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento
přípravek užívat.

Bezpečnostní opatření:

Hypertriacylglycerolemie
Po uvedení tablet obsahujících klomifen na trh byly hlášeny případy hypertriacylglycerolemie (viz bod 4.8).
Pre-existující nebo v rodinné anamnéze se vyskytující hyperlipidemie spolu s užíváním vyšších než
doporučených dávek klomifenu a/nebo delší doba léčby jsou spojovány s rizikem hypertriacylglycerolemie.
U těchto pacientů může být indikováno pravidelné sledování triacylglycerolů v plazmě.

Vícečetné těhotenství
V případě početí po léčbě přípravkem Clostilbegyt je větší pravděpodobnost výskytu vícečetného
těhotenství. S pacientkou je třeba projednat možné komplikace a rizika vícečetného těhotenství. V průběhu
klinických studií byl výskyt vícečetných těhotenství 7,9 % (186 z 2369 těhotenství po léčbě klomifenem, kdy
byl hlášen výsledek). Z těchto 2369 těhotenství bylo 165 (6,9 %) párů dvojčat, 11 (0,5 %) případů trojčat,
(0,3 %) čtyřčat a 3 (0,13 %) případy paterčat. Ze 165 párů dvojčat, u nichž byly k dispozici dostatečné
informace, byl poměr jednovaječných a dvojvaječných dvojčat 1:5.

Strana 4 (celkem 9)
Ektopické těhotenství
V případě početí po léčbě klomifenem je větší pravděpodobnost výskytu ektopického těhotenství (včetně
tubárního a ovariálního). Byla hlášena vícečetná těhotenství, včetně současného nitroděložního a
mimoděložního těhotenství.

Děložní fibroidy
Vzhledem k možnosti dalšího zvětšení fibroidů je třeba opatrnosti při použití přípravku Clostilbegyt u
pacientek s děložními fibroidy.

Zánik těhotenství a vrozené anomálie
Celkový výskyt hlášených vrozených anomálií u těhotenství, kdy matka užívala klomifen (před nebo po
početí) byl v klinických studiích ve stejném rozsahu, jaký byl zaznamenán v publikovaných odkazech pro
běžnou populaci. Mezi vrozenými anomáliemi, spontánně hlášenými v publikované literatuře jako jednotlivé
případy, byl podíl defektů neurální trubice vysoký u těhotných žen, u nichž byla ovulace vyvolána
klomifenem, ale tento údaj nebyl podložen údaji ze studií prováděných u běžné populace.

Lékař má podat vysvětlení tak, aby pacientka pochopila předpokládané riziko jakéhokoli těhotenství, ať už
byla ovulace vyvolána pomocí přípravku Clostilbegyt nebo k ní došlo přirozeně.

Pacientka má být informována o hlavních rizicích v těhotenství spojených s určitými vlastnostmi a
podmínkami každé těhotné ženy: např. věk ženy a jejího partnera, historie spontánních potratů, Rh faktor,
abnormální menstruační anamnéza, neplodnost (bez ohledu na příčinu), organické onemocnění srdce,
diabetes, expozice infekčním agens jako jsou zarděnky, rodinná anamnéza vrozených anomálií a další
rizikové faktory, které mohou být relevantní pro pacientku, u níž se uvažuje o léčbě přípravkem Clostilbegyt.
Na základě zhodnocení stavu pacientky může být indikováno genetické poradenství.

Na základě srovnání s běžnou populací byly zveřejněny zprávy o možném zvýšení rizika Downova
syndromu v případech indukované ovulace a o zvýšení výskytu trizomie u plodů spontánně potracených
subfertilními ženami užívajícími léky, které navozují ovulaci (nejednalo se o ženy užívající pouze klomifen
bez dalších léků indukujících ovulaci). Nicméně dosud hlášených pozorování je příliš málo na potvrzení
nebo vyvrácení zvýšeného rizika, které by odůvodňovalo amniocentézu z jiného důvodu, než jsou běžné
indikace z důvodu věku a rodinné anamnézy.

Zkušenosti u pacientek se všemi diagnózami ukazují v průběhu klinických studií s klomifenem míru
ukončení těhotenství (jedno a vícečetného) nebo odúmrti plodu 21,4 % (potraty 19,0 %), ektopické
těhotenství 1,18 %, mola hydatidosa 0,17 %, fetus papyraceus 0,04 % a těhotenství s jedním nebo více mrtvě
narozeným dítětem 1,01 %.

Léčba klomifenem po početí byla v klinických studiích hlášena u 158 z 2369 těhotenství ukončených
porodem. Z těchto 158 těhotenství mělo 8 dětí (narozených ze 7 těhotenství) vrozené vady.

V četnosti výskytu vrozených vad při podávání klomifenu před 19. dnem po početí nebo mezi 20. a 35. dnem
po početí nebyl pozorován žádný rozdíl. Tato incidence je v předpokládaném rozsahu u běžné populace.

Rakovina vaječníků
Při užívání léků na plodnost byly vzácně hlášeny případy rakoviny vaječníků, neplodnost sama o sobě je
hlavním rizikovým faktorem. Epidemiologická data naznačují, že dlouhodobé užívání klomifen-citrátu může
toto riziko zvýšit. Proto se doporučená délka léčby nemá překračovat (viz bod 4.2).