Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Azacitidine EVER Pharma 25 mg/ml prášek pro injekční suspenzi
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
100mg injekční lahvička:
Jedna injekční lahvička obsahuje azacitidinum 100 mg. Po rekonstituci obsahuje jeden ml suspenze
azacitidinum 25 mg.
150mg injekční lahvička:
Jedna injekční lahvička obsahuje azacitidinum 150 mg. Po rekonstituci obsahuje jeden ml suspenze
azacitidinum 25 mg.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Prášek pro injekční suspenzi.
Bílý lyofilizovaný prášek.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Azacitidin je indikován k léčbě dospělých pacientů, kteří nejsou způsobilí k transplantaci
hematopoetických kmenových buněk (haematopoietic stem cell transplantation, HSCT):
− s myelodysplastickými syndromy (MDS) intermediárního rizika 2. stupně a vysokého rizika
podle Mezinárodního prognostického skórovacího systému (International Prognostic Scoring
System, IPSS),
− s chronickou myelomonocytární leukemií (CMML) s 10-29 % blastů v kostní dřeni bez
myeloproliferativního onemocnění,
− s akutní myeloidní leukemií (AML) s 20-30 % blastů a dysplazií ve více buněčných liniích,
podle klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO),
− s AML s > 30 % blastů v kostní dřeni podle klasifikace WHO.
4.2 Dávkování a způsob podání
Léčba azacitidinem má být zahájena a sledována lékařem zkušeným v používání
chemoterapeutických látek. Pacienti musí být premedikováni antiemetiky kvůli nauzee a zvracení.
Dávkování
Doporučená počáteční dávka pro první léčebný cyklus pro všechny pacienty bez ohledu na výchozí
hematologické laboratorní hodnoty je 75 mg/m2 plochy povrchu těla, podávaná denně subkutánní
injekcí po dobu 7 dnů, po kterých následuje období 21 dnů bez podávání přípravku (28denní léčebný
cyklus).
Doporučuje se, aby byli pacienti léčeni minimálně 6 cykly. Léčba má trvat tak dlouho, dokud je
přínosem pro pacienta, nebo do progrese onemocnění.
Pacienty je třeba sledovat ohledně hematologické odpovědi/toxicity a renální toxicity (viz bod 4.4).
Může být třeba odložit zahájení dalšího cyklu nebo snížit dávku, jak je popsáno níže.
Laboratorní testy
Před zahájením léčby a před každým léčebným cyklem se mají provést jaterní testy, stanovit hladina
sérového kreatininu a sérového bikarbonátu. Kompletní krevní obraz se má vyšetřit před zahájením
léčby a podle potřeby ke sledování odpovědi a toxicity, nejméně však před každým léčebným cyklem.
Úprava dávky z důvodu hematologické toxicity
Hematologická toxicita je definována jako nejnižší krevní obraz dosažený za daný cyklus (nadir),
jestliže je počet trombocytů ≤ 50,0 x 109/l a/nebo absolutní počet neutrofilů (absolute neutrophil
count, ANC) ≤ 1 x 109/l.
Úprava počtu je definována jako zvýšení počtu v buněčné linii (buněčných liniích), ve které (kterých)
byla pozorována hematologická toxicita, o nejméně polovinu rozdílu mezi hodnotou nadir a výchozím
počtem plus hodnota nadir (tj. krevní obraz při úpravě ≥ hodnota nadir + (0,5 x [výchozí hodnota –
hodnota nadir]).
Pacienti bez snížených výchozích hodnot krevního obrazu (tj. počet leukocytů ≥ 3,0 x 109/l a ANC ≥
1,5 x 109/l a počet trombocytů ≥ 75,0 x 109/l) před první léčbou
Jestliže je po léčbě azacitidinem pozorována hematologická toxicita, má být následující cyklus léčby
odložen až do doby, kdy se obnoví počet trombocytů a ANC. Jestliže je úprava dosažena do 14 dnů,
není třeba snížit dávku. Pokud však úprava nebyla dosažena do 14 dnů, musí být dávka snížena podle
následující tabulky. Po úpravě dávky je třeba obnovit trvání cyklu na dobu 28 dnů.
Hodnota nadir % dávky v dalším cyklu, jestliže úprava*
nebyla dosažena do 14 dnů ANC (x 109/l) Trombocyty (x 109/l)
≤ 1,0 ≤ 50,0 50 %
> 1,0 > 50,0 100 %
*Úprava = krevní obraz ≥ hodnota nadir + (0,5 x [výchozí hodnota – hodnota nadir])
Pacienti se sníženými výchozími hodnotami krevního obrazu (tj. počet leukocytů < 3,0 x 109/l nebo
ANC < 1,5 x 109/l nebo počet trombocytů < 75,0 x 109/l) před první léčbou
Jestliže je po léčbě azacitidinem snížen počet leukocytů nebo ANC nebo trombocytů oproti
původnímu počtu před léčbou ≤ 50 % nebo o více než 50 %, ale se zlepšením v diferenciaci některé
buněčné linie, není třeba následující cyklus odkládat ani upravit dávku.
Jestliže je snížení počtu leukocytů nebo ANC nebo trombocytů větší než 50 % oproti původnímu
počtu před léčbou a nedojde ke zlepšení v diferenciaci buněčných linií, má být následující cyklus
léčby azacitidinem odložen až do doby, kdy se obnoví počet trombocytů a ANC. Jestliže je úprava
dosažena do 14 dnů, není třeba snížit dávku. Pokud však úprava nebyla dosažena do 14 dnů, má být
stanovena celularita kostní dřeně. Jestliže je celularita kostní dřeně > 50 %, není třeba upravit dávku.
Jestliže je celularita kostní dřeně ≤ 50 %, je třeba odložit léčbu a snížit dávku podle následující
tabulky:
Celularita kostní dřeně % dávky v dalším cyklu, jestliže úprava nebyla dosažena do 14 dnů
Úprava* ≤ 21 dnů Úprava* > 21 dnů
15-50 % 100 % 50 %
< 15 % 100 % 33 %
*Úprava = krevní obraz ≥ hodnota nadir + (0,5 x [výchozí hodnota – hodnota nadir])
Po úpravě dávky je třeba obnovit trvání cyklu na dobu 28 dnů.
Zvláštní populace
Starší pacienti
Pro starší pacienty není doporučena žádná specifická úprava dávky. Protože u starších pacientů je
vyšší pravděpodobnost snížené funkce ledvin, může být u nich vhodné sledovat funkci ledvin.
Pacienti s poruchou funkce ledvin
Pacientům s poruchou funkce ledvin lze azacitidin podávat bez úpravy úvodní dávky (viz bod 5.2).
Jestliže dojde k nevysvětlitelnému snížení hladin sérového bikarbonátu na méně než 20 mmol/l, je
třeba v dalším cyklu snížit dávku o 50 %. Jestliže dojde k nevysvětlitelnému zvýšení sérového
kreatininu nebo dusíku močoviny v krvi (blood urea nitrogen, BUN) na ≥ 2krát více, než jsou výchozí
hodnoty a nad horní hranici normy (upper limit of normal, ULN), má být další cyklus odložen až do
doby návratu k normálním nebo výchozím hodnotám a dávka v dalším léčebném cyklu se má snížit o
50 % (viz bod 4.4).
Pacienti s poruchou funkce jater
Formální studie u pacientů s poruchou funkce jater nebyly provedeny (viz bod 4.4). Pacienti s těžkou
poruchou funkce jater mají být pozorně sledováni ohledně výskytu nežádoucích účinků. U pacientů
s poruchou funkce jater není před začátkem léčby doporučena žádná specifická úprava počáteční
dávky; následné úpravy dávky mají být provedeny v závislosti na hematologických laboratorních
hodnotách. Azacitidin je kontraindikován u pacientů s pokročilými maligními nádory jater (viz body
4.3 a 4.4).
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost azacitidinu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. Nejsou
dostupné žádné údaje.
Způsob podání
Rekonstituovaný azacitidin se podává subkutánní injekcí do horní části paže, do stehna nebo do
břicha. Místa vpichu injekce je třeba střídat. Další injekce je třeba podávat nejméně
2,5 cm od předchozího místa a nikdy ne do citlivého místa, do podlitiny, do zarudlého nebo zatvrdlého
místa.
Suspenze se nesmí po rekonstituci filtrovat. Návod k rekonstituci tohoto léčivého přípravku před jeho
podáním je uveden v bodě 6.6.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Pokročilé maligní nádory jater (viz bod 4.4).
Kojení (viz bod 4.6).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Hematologická toxicita
Léčba azacitidinem je spojena s výskytem anémie, neutropenie a trombocytopenie, zejména během
prvních 2 cyklů (viz bod 4.8). Kompletní krevní obraz je třeba provádět podle potřeby ke sledování
odpovědi a toxicity, nejméně však před každým léčebným cyklem. Po podání doporučené dávky pro
první cyklus se další dávka pro následující cykly může snížit nebo se její podání může odložit
v závislosti na hodnotách nadir a hematologické odpovědi (viz bod 4.2). Pacienti musí být upozorněni,
aby okamžitě hlásili výskyt horečky. Pacientům i lékařům se také doporučuje, aby si všímali
jakýchkoli známek a příznaků krvácení.
Porucha funkce jater
Formální studie u pacientů s poruchou funkce jater nebyly provedeny. U pacientů s vysokou
nádorovou zátěží z důvodu metastazujícího onemocnění bylo během léčby azacitidinem hlášeno
progresivní hepatální kóma i úmrtí, a to obzvlášť u pacientů s výchozí hodnotou sérového albuminu
< 30 g/l. Azacitidin je kontraindikován u pacientů s pokročilými maligními nádory jater (viz bod 4.3).
Porucha funkce ledvin
U pacientů léčených intravenózně azacitidinem v kombinaci s dalšími chemoterapeutickými přípravky
byly hlášeny renální abnormality počínaje zvýšenou hladinou sérového kreatininu až po selhání ledvin a
úmrtí. U 5 pacientů s chronickou myeloidní leukemií (CML), léčených azacitidinem a etoposidem,
se navíc vyvinula tubulární acidóza, definovaná jako pokles hladiny sérového bikarbonátu na < mmol/l ve spojení s alkalickou močí a hypokalemií (sérový draslík < 3 mmol/l). Jestliže dojde k
nevysvětlitelnému snížení hladiny sérového bikarbonátu (< 20 mmol/l) nebo ke zvýšení hladiny
sérového kreatininu nebo BUN, je třeba dávku snížit nebo její podání odložit (viz bod 4.2).
Pacienti mají být poučeni, že je nezbytné neprodleně nahlásit vznik oligurie a anurie ošetřujícímu
lékaři.
Přestože nebyly zaznamenány žádné klinicky významné rozdíly ve frekvenci nežádoucích účinků
u pacientů s normální funkcí ledvin ve srovnání s pacienty s poruchou funkce ledvin, je nutné
u pacientů s poruchou funkce ledvin pozorně sledovat toxicitu, protože azacitidin a/nebo jeho
metabolity jsou vylučovány zejména ledvinami (viz bod 4.2).
Laboratorní testy
Před zahájením léčby a před každým léčebným cyklem se mají provést jaterní testy, stanovit hladina
sérového kreatininu a sérového bikarbonátu. Kompletní krevní obraz se má provádět před zahájením
léčby a podle potřeby ke sledování odpovědi a toxicity, nejméně však před každým léčebným cyklem,
viz také bod 4.8.
Onemocnění srdce a plic
Pacienti s anamnézou těžkého městnavého srdečního selhání, klinicky nestabilního srdečního
onemocnění nebo onemocnění plic byli z pivotních registračních studií (AZA PH GL 2003 CL a AZA-AML-001) vyřazeni, a proto nebyla u těchto pacientů stanovena bezpečnost a účinnost
azacitidinu. Nedávné údaje z klinického hodnocení u pacientů se známou anamnézou
kardiovaskulárního nebo plicního onemocnění prokázaly významně zvýšený výskyt srdečních příhod
v souvislosti s azacitidinem (viz bod 4.8). Z toho důvodu je doporučeno při předepisování azacitidinu
těmto pacientům postupovat opatrně. Před léčbou a v průběhu léčby je třeba zvážit kardiopulmonální
vyšetření.
Nekrotizující fasciitida
U pacientů léčených azacitidinem byla hlášena nekrotizující fasciitida včetně případů s fatálním
průběhem. U pacientů, u kterých se rozvine nekrotizující fasciitida, se má ukončit terapie azacitidinem
a má se urychleně zahájit vhodná léčba.
Syndrom nádorového rozpadu
U pacientů s vysokou nádorovou zátěží před započetím léčby je riziko vzniku syndromu
nádorového rozpadu. Tyto pacienty je třeba pozorně sledovat a přijmout příslušná opatření.
Diferenciační syndrom
U pacientů dostávajících injekční azacitidin byly hlášeny případy diferenciačního syndromu (také
známého jako syndrom kyseliny retinové). Diferenciační syndrom může být fatální a příznaky a
klinické nálezy zahrnují respirační tíseň, plicní infiltráty, horečku, vyrážku, plicní edém, periferní
edém, rychlý přírůstek tělesné hmotnosti, pleurální výpotky, perikardiální výpotky, hypotenzi a
poruchu funkce ledvin (viz bod 4.8). Při prvním výskytu příznaků nebo známek naznačujících
diferenciační syndrom má být zvážena léčba vysokými dávkami i.v. kortikosteroidů a
monitorování hemodynamiky. Má být zváženo dočasné vysazení injekčního azacitidinu do
vymizení příznaků, a pokud je léčba obnovena, doporučuje se opatrnost.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Na základě in vitro údajů se metabolismus azacitidinu nezdá být zprostředkován izoenzymy
cytochromu P450 (CYP), UDP-glukuronosyltransferázou (UGT), sulfotransferázou (SULT) a
glutathiontransferázou (GST); interakce spojené s těmito metabolickými enzymy in vivo se proto
považují za nepravděpodobné.
Klinicky významné inhibiční nebo indukční účinky azacitidinu na enzymy cytochromu P450 jsou
nepravděpodobné (viz bod 5.2).
Nebyly provedeny žádné formální klinické studie lékových interakcí s azacitidinem.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Ženy ve fertilním věku / Antikoncepce u mužů a žen
Ženy ve fertilním věku a muži musí používat během léčby a ještě 3 měsíce po ukončení terapie
účinnou antikoncepci.
Těhotenství
Adekvátní údaje o podávání azacitidinu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na myších
prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známé. Na základě
výsledků studií na zvířatech a mechanismu účinku se azacitidin nemá používat během těhotenství,
zejména během prvního trimestru, pokud to není nezbytně nutné. V každém individuálním případě je
nutné zvážit přínos léčby oproti možnému riziku pro plod.
Kojení
Není známo, zda se azacitidin nebo jeho metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Z důvodu
potenciálních závažných nežádoucích účinků na kojené dítě je kojení během léčby azacitidinem
kontraindikováno.
Fertilita
Údaje o účincích azacitidinu na fertilitu člověka nejsou k dispozici. U zvířat byly při použití
azacitidinu zdokumentovány nežádoucí reakce na plodnost samců (viz bod 5.3). Muže je třeba
upozornit, aby po dobu léčby nepočali dítě a používali během léčby a ještě 3 měsíce po ukončení
terapie účinnou antikoncepci. Před zahájením léčby se má mužům doporučit, aby se informovali o
možnosti uchování spermatu.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Azacitidin má malý nebo mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Při používání
azacitidinu byla hlášena únava. Z tohoto důvodu je doporučena při řízení nebo obsluhování strojů
opatrnost.
4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu
Dospělá populace s MDS, CMML a AML (20-30 % blastů v kostní dřeni)
Nežádoucí účinky považované za možné nebo pravděpodobně související s podáváním azacitidinu se
objevily u 97 % pacientů.
Nejčastěji zaznamenané závažné nežádoucí účinky v pivotní studii (AZA PH GL 2003 CL 001), které
byly rovněž hlášeny v podpůrných studiích (CALGB 9221 a CALGB 8921), zahrnují febrilní
neutropenii (8 %) a anémii (2,3 %). Další závažné nežádoucí účinky z těchto 3 studií zahrnují infekce,
jako je neutropenická sepse (0,8 %) a pneumonie (2,5 %) (některé s fatálními následky),
trombocytopenii (3,5 %), hypersenzitivní reakce (0,25 %) a případy krvácení (např. cerebrální krvácení
[0,5 %], gastrointestinální krvácení [0,8 %] a intrakraniální krvácení [0,5 %]).
Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky v souvislosti s léčbou azacitidinem byly hematologické reakce
(71,4 %) zahrnující trombocytopenii, neutropenii a leukopenii (obvykle stupně 3-4), gastrointestinální
příhody (60,6 %) zahrnující nauzeu, zvracení (obvykle stupně 1-2) nebo reakce v místě aplikace injekce
(77,1 %, obvykle stupně 1-2).
Dospělá populace ve věku 65 let nebo více s AML s > 30 % blastů v kostní dřeni
Nejčastěji zaznamenané závažné nežádoucí účinky (≥ 10 %) ve studii AZA-AML-001 v léčebném
ramenu s azacitidinem zahrnují febrilní neutropenii (25,0 %), pneumonii (20,3 %) a pyrexii (10,6 %).
Další, méně často hlášené závažné nežádoucí účinky v léčebném ramenu s azacitidinem zahrnují sepsi
(5,1 %), anémii (4,2 %), neutropenickou sepsi (3,0 %), infekci močových cest (3,0 %), trombocytopenii
(2,5 %), neutropenii (2,1 %), celulitidu (2,1 %), závrať (2,1 %) a dyspnoe (2,1 %).
Nejčastěji hlášené (≥ 30 %) nežádoucí účinky v souvislosti s léčbou azacitidinem byly
gastrointestinální nežádoucí účinky zahrnující zácpu (41,9 %), nauzeu (39,8 %) a průjem (36,9 %),
(obvykle stupně 1-2), celkové poruchy a reakce v místě aplikace zahrnující pyrexii (37,7 %; obvykle
stupně 1-2) a hematologické nežádoucí účinky zahrnující febrilní neutropenii (32,2 %) a neutropenii
(30,1 %), (obvykle stupně 3-4).
Tabulkový přehled nežádoucích účinků
Tabulka 1 níže obsahuje nežádoucí účinky související s léčbou azacitidinem zaznamenané v hlavních
klinických studiích s MDS a AML a během sledování po uvedení přípravku na trh.
Četnosti jsou definovány následujícím způsobem: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10),
méně časté (≥ 1/1 000 až < 1 /100), vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000), není
známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny
podle klesající závažnosti. Nežádoucí účinky jsou v níže uvedené tabulce zařazeny podle nejvyšší
frekvence, ve které byly pozorovány v kterékoli z hlavních klinických studií.
Tabulka 1: Nežádoucí účinky hlášené u pacientů s MDS nebo AML léčených azacitidinem
(v klinických studiích a po uvedení přípravku na trh)
Třídy
orgánových
systémů
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné Není známo
Infekce a
infestace
pneumonie*
(zahrnující
bakteriální, virovou
a mykotickou),
nasofaryngitida
sepse*
(zahrnující
bakteriální,
virovou
a mykotickou),
neutropenická
sepse*,
infekce
respiračního
traktu (zahrnuje
infekci horních
cest dýchacích a
bronchitidu),
infekce
močových cest,
celulitida
(flegmóna),
divertikulitida,
orální
mykotická
infekce,
sinusitida,
faryngitida,
rinitida,
herpes simplex,
kožní infekce
nekrotizující
fasciitida*
Novotvary
benigní, maligní
a blíže neurčené
(zahrnující
cysty a polypy)
diferenciační
syndrom*,a
Poruchy krve a
lymfatického
systému
febrilní
neutropenie*,
neutropenie,
leukopenie,
trombocytopenie,
anémie
pancytopenie*,
selhání kostní
dřeně
Poruchy
imunitního
systému
hypersenzitivní
reakce
Poruchy
metabolismu a
výživy
anorexie,
snížená chuť
k jídlu,
hypokalemie
dehydratace syndrom
nádorového
rozpadu
Psychiatrické
poruchy
insomnie stav zmatenosti,
úzkost
Poruchy
nervového
systému
závrať,
bolest hlavy
intrakraniální
krvácení*,
synkopa,
somnolence,
letargie
Poruchy oka krvácení do oka,
krvácení do
spojivky
Srdeční
poruchy
perikardiální
výpotek
perikarditida
Cévní poruchy hypotenze*,
hypertenze,
ortostatická
hypotenze,
hematom
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
dyspnoe,
epistaxe
pleurální efuze,
námahová
dyspnoe,
faryngo-
laryngeální
bolest
intersticiální
plicní
onemocnění
Gastro-
intestinální
poruchy
průjem,
zvracení,
zácpa,
nauzea,
bolest břicha
(zahrnuje
epigastrium
a abdominální
diskomfort)
gastro-
intestinální
krvácení*
(včetně krvácení
z dutiny ústní),
hemoroidální
krvácení,
stomatitida,
krvácení dásní,
dyspepsie
Poruchy jater
a žlučových
cest
selhání jater*,
progresivní
hepatální kóma
Poruchy kůže
a podkožní
tkáně
petechie,
svědění (včetně
generalizovaného),
vyrážka,
ekchymóza
purpura,
alopecie,
kopřivka,
erytém,
makulózní
vyrážka
akutní febrilní
neutrofilní
dermatóza,
pyoderma
gangrenosum
Poruchy
svalové
a kosterní
soustavy a
pojivové
tkáně
artralgie,
muskuloskeletální
bolest (zahrnuje
bolest zad, kostí a
bolest v končetině)
svalové spazmy,
myalgie
Poruchy
ledvin
a močových
cest
selhání ledvin*,
hematurie,
zvýšená hladina
sérového
kreatininu
renální tubulární
acidóza
Celkové
poruchy a
reakce v
místě
aplikace
pyrexie*,
únava,
astenie,
bolest na hrudi,
erytém v místě
aplikace injekce,
bolest v místě
aplikace injekce,
reakce v místě
aplikace injekce
(nespecifikovaná)
podlitina,
hematom,
indurace,
vyrážka,
pruritus,
zánět,
změny barvy
kůže,
uzlíky a
krvácení
(v místě
aplikace),
malátnost,
zimnice,
krvácení v místě
katetru
nekróza v
místě
aplikace
Vyšetření pokles tělesné
hmotnosti
* = vzácně byly hlášeny fatální případy
a = viz bod 4.Popis vybraných nežádoucích účinků
Hematologické nežádoucí účinky
Nejčastěji hlášené (≥ 10 %) hematologické nežádoucí účinky související s léčbou azacitidinem
zahrnují anémii, trombocytopenii, neutropenii, febrilní neutropenii a leukopenii, obvykle stupně nebo 4. Větší riziko vzniku těchto nežádoucích účinků je během prvních 2 cyklů, potom se u pacientů
s úpravou hematologické funkce objevují s menší četností. Většina hematologických nežádoucích
účinků byla kontrolována rutinním sledováním kompletního krevního obrazu a podle potřeby
pozdějším podáním azacitidinu v dalším cyklu, profylaktickými antibiotiky a/nebo podpůrnou léčbou
růstovým faktorem (např. G-CSF) v případě neutropenie a transfuzemi v případě anémie nebo
trombocytopenie.
Infekce
Myelosuprese může vést k neutropenii a zvýšenému riziku infekce. U pacientů léčených azacitidinem
byly hlášeny závažné nežádoucí účinky, jako například sepse zahrnující neutropenickou sepsi,
a pneumonie, některé s fatálními následky. Infekce mohou být léčeny pomocí antiinfektiv spolu
s podpůrnou léčbou růstovým faktorem (např. G-CSF) v případě neutropenie.
Krvácení
U pacientů používajících azacitidin se může objevit krvácení. Byly hlášeny závažné nežádoucí účinky,
jako například gastrointestinální krvácení a intrakraniální krvácení. U pacientů je nutné sledovat
známky a příznaky krvácení, a to zejména u pacientů s dříve existující nebo s léčbou související
trombocytopenií.
Hypersenzitivita
U pacientů léčených azacitidinem byly hlášeny závažné hypersenzitivní reakce. V případě reakcí
podobných anafylaktickým reakcím je třeba léčbu azacitidinem okamžitě přerušit a zahájit příslušnou
symptomatickou léčbu.
Nežádoucí účinky týkající se kůže a podkoží
Většina nežádoucích účinků týkajících se kůže a podkoží souvisela s místem aplikace injekce. Žádný z
těchto nežádoucích účinků nevedl v pivotních studiích k přerušení léčby azacitidinem, nebo ke snížení
dávek azacitidinu. Většina nežádoucích účinků se objevila v prvních 2 cyklech s tendencí snižování
četnosti v dalších cyklech. Subkutánní nežádoucí účinky, jako je pruritus/zánět/svědění v místě
aplikace injekce, vyrážka, erytém a kožní léze, mohou vyžadovat doprovodnou léčbu dalšími léčivými
přípravky, například antihistaminiky, kortikosteroidy a nesteroidními protizánětlivými léčivými
10
přípravky (NSAID). Tyto kožní reakce je nutné odlišit od infekcí měkkých tkání, které se občas
vyskytnou v místě aplikace injekce. Po uvedení přípravku na trh byly při podávání azacitidinu hlášeny
infekce měkkých tkání, zahrnující infekční celulitidu (flegmónu) a nekrotizující fasciitidu, které ve
vzácných případech vedly k úmrtí. Informace o klinické léčbě nežádoucích účinků infekčního
charakteru jsou uvedeny v bodě 4.8 Infekce.
Gastrointestinální nežádoucí účinky
Nejčastěji hlášené gastrointestinální nežádoucí účinky v souvislosti s léčbou azacitidinem zahrnují
zácpu, průjem, nauzeu a zvracení. Tyto nežádoucí účinky byly léčeny symptomaticky antiemetiky
v případě nauzey a zvracení, protiprůjmovými přípravky v případě průjmu a laxativy a/nebo přípravky
na změkčení stolice v případě zácpy.
Renální nežádoucí účinky
U pacientů léčených azacitidinem byly hlášeny renální abnormality v rozsahu od zvýšení hladiny
sérového kreatininu a hematurie po renální tubulární acidózu, selhání ledvin a úmrtí (viz bod 4.4).
Hepatální nežádoucí účinky
U pacientů s rozsáhlou nádorovou zátěží způsobenou metastazujícím onemocněním byl vzácně v
průběhu léčby azacitidinem zaznamenán výskyt jaterního selhání, progresivního jaterního kómatu a
úmrtí (viz bod 4.4).
Srdeční příhody
Údaje z klinické studie umožňující účast pacientů se známou anamnézou kardiovaskulárního nebo
plicního onemocnění prokázaly statisticky významný nárůst srdečních příhod u pacientů s nově
diagnostikovanou akutní myeloidní leukemií léčenou azacitidinem (viz bod 4.4).
Starší populace
K dispozici je pouze omezené množství informací o použití azacitidinu u pacientů ve věku ≥85 let (se
14 [5,9 %] pacienty ve věku ≥85 let ve studii AZA-AML-001).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Během klinických studií byl hlášen jeden případ předávkování azacitidinem. Po jedné intravenózní
dávce přibližně 290 mg/m2, tj. téměř po 4násobku doporučené počáteční dávky, se u pacienta vyskytly
průjem, nauzea a zvracení.
V případě předávkování je potřeba u pacienta sledovat krevní obraz a je-li to nezbytné, podat
podpůrnou léčbu. Na předávkování azacitidinem není známo žádné specifické antidotum.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Cytostatika, analoga pyrimidinu; ATC kód: L01BC07.
Mechanismus účinku
11
Předpokládá se, že cytostatické účinky azacitidinu se uskutečňují pomocí mnoha mechanismů
zahrnujících cytotoxicitu na abnormální hematopoetické buňky v kostní dřeni a hypometylaci DNA.
Cytotoxický účinek azacitidinu může být výsledkem řady mechanismů, včetně inhibice DNA, RNA a
proteinové syntézy, inkorporace do RNA a DNA a aktivace drah vedoucích k poškození DNA.
Neproliferující buňky jsou na azacitidin relativně necitlivé. Inkorporace azacitidinu do DNA má za
následek deaktivaci DNA metyltransferáz, což vede k hypometylaci DNA. Hypometylace DNA
aberantně metylovaných genů zapojených do regulace normálního buněčného cyklu, diferenciace a
dráhy buněčné smrti mohou mít za následek opětovnou exprimaci genů a obnovení funkcí
potlačujících tvorbu nádorů u nádorových buněk. Relativní význam hypometylace DNA oproti
cytotoxicitě nebo jiným účinkům azacitidinu na klinické výsledky nebyl stanoven.
Klinická účinnost a bezpečnost
Dospělá populace (MDS, CMML a AML [20-30 % blastů v kostní dřeni])
Účinnost a bezpečnost azacitidinu byly studovány v mezinárodní, multicentrické, kontrolované,
otevřené, randomizované, komparativní studii fáze 3 s paralelními skupinami (AZA PH GL 2003 CL
001) u dospělých pacientů s: myelodysplastickými syndromy (MDS) intermediárního rizika 2. stupně
a vysokého rizika podle mezinárodního prognostického skórovacího systému (IPSS), refrakterní
anémií s nadbytkem blastů (refractory anaemia with excess blasts, RAEB), refrakterní anémií
s nadbytkem blastů v transformaci (refractory anaemia with excess blasts in transformation, RAEB-T)
a modifikovanou chronickou myelomonocytární leukemií (mCMML) podle francouzsko-americko-
britského klasifikačního systému (FAB). Pacienti s RAEB-T (21-30 % blastů) jsou nyní podle
aktuálního klasifikačního systému WHO považováni za pacienty s akutní myeloidní leukemií (AML).
Léčba azacitidinem spolu s nejlepší podpůrnou léčbou (best supportive care, BSC) (n = 179) byla
porovnávána s konvenčními režimy léčby (conventional care regimens, CCR). CCR se skládaly ze
samostatné BSC (n = 105), léčby cytarabinem v nízkých dávkách spolu s BSC (n = 49) nebo
standardní indukční chemoterapie spolu s BSC (n = 25). Před randomizací byli pacienti svými lékaři
předem přiděleni do jedné ze tří skupin CCR. Pokud nebyli pacienti randomizováni do skupiny
s azacitidinem, obdrželi tuto předem zvolenou léčbu. Jedním z kritérií pro zařazení do studie byl
požadavek, aby pacienti měli výkonnostní stav ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group
performance status) 0-2. Pacienti se sekundárním MDS byli ze studie vyloučeni. Primárním cílovým
parametrem účinnosti ve studii byla celková doba přežití. Azacitidin byl podáván v subkutánní dávce
75 mg/m2 denně po dobu 7 dnů, po kterých následovalo období bez podávání přípravku 21 dnů
(28denní léčebný cyklus), s mediánem 9 cyklů (rozmezí 1-39) a průměrem 10,2 cyklu. Medián věku
populace všech randomizovaných pacientů (intent to treat, ITT) byl 69 let (rozmezí 38 až 88 let).
V ITT analýze 358 pacientů (179 léčených azacitidinem a 179 CCR) byla léčba azacitidinem spojena
s mediánem doby přežití 24,46 měsíců oproti 15,02 měsíce u pacientů léčených CCR, rozdíl byl
9,4 měsíce, se stratifikovanou log-rank p-hodnotou 0,0001. Poměr rizika pro léčebný efekt byl 0,(95% CI: 0,43; 0,77). Četnost dvouletého přežití byla 50,8 % u pacientů léčených azacitidinem oproti
26,2 % u pacientů léčených CCR (p < 0,0001).
12
Legenda: AZA = azacitidin; CCR = konvenční režimy léčby; CI = interval spolehlivosti; HR = poměr
rizik
Přínosy léčby azacitidinem k době přežití byly konzistentní bez ohledu na druh léčby CCR (samotná
BSC, léčba cytarabinem v nízkých dávkách spolu s BSC nebo standardní indukční chemoterapie spolu
s BSC) v kontrolním ramenu.
Při analýze cytogenetických podskupin podle IPSS byly pozorovány podobné výsledky mediánu
celkové doby přežití ve všech skupinách (s příznivou, intermediální, nepříznivou cytogenetikou, včetně
monozomie 7).
V analýzách věkových podskupin bylo ve všech skupinách (< 65 let, ≥ 65 let a ≥ 75 let) pozorováno
zvýšení mediánu celkové doby přežití.
Léčba azacitidinem byla spojena s mediánem doby do úmrtí nebo transformace na AML 13,0 měsíců
oproti 7,6 měsíce u pacientů s léčbou CCR, tj. zlepšení o 5,4 měsíce se stratifikovanou log-rank p-
hodnotou 0,0025.
Léčba azacitidinem byla také spojena se snížením výskytu cytopenie a s ní souvisejících příznaků.
Léčba azacitidinem vedla ke snížení potřeby transfuzí erytrocytů a trombocytů. Z pacientů ve skupině
léčené azacitidinem, kteří byli na počátku studie závislí na transfuzi erytrocytů, se 45 % z těchto
pacientů stalo během léčby nezávislými na transfuzi, v porovnání s 11,4 % pacientů v kombinovaných
skupinách CCR (statisticky významný (p < 0,0001) rozdíl 33,6 % (95% CI: 22,4; 44,6). U pacientů
zpočátku závislých na transfuzi erytrocytů, kteří se stali nezávislými, byl medián doby trvání
nezávislosti na transfuzi ve skupině s azacitidinem 13 měsíců.
Odpověď na léčbu byla hodnocena zkoušejícím nebo nezávislou hodnotící komisí (independent review
committee, IRC). Celková odpověď (kompletní remise [CR] + částečná remise [PR]) stanovená
zkoušejícím byla 29 % ve skupině s azacitidinem a 12 % v kombinované skupině CCR (p = 0,0001).
Celková odpověď (CR + PR) ve studii AZA PH GL 2003 CL 001, stanovená IRC, byla 7 % (12/179)
ve skupině s azacitidinem a 1 % (2/179) v kombinované skupině CCR (p = 0,0113). Rozdíly v
hodnocení odpovědi mezi IRC a zkoušejícím jsou následkem kritérii mezinárodní pracovní skupiny
13
(International Working Group, IWG), které požadují zlepšení počtu buněk v periferní krvi a udržení
tohoto zlepšení po dobu alespoň 56 dnů. Přínos k době přežití byl prokázán i u pacientů, u kterých
nebyla docílena kompletní/částečná odpověď na léčbu azacitidinem. Zlepšení hematologických hodnot
(větší nebo menší) bylo dosaženo podle hodnocení IRC u 49 % pacientů léčených azacitidinem
v porovnání s 29 % pacientů v kombinované skupině CCR (p < 0,0001).
U pacientů s jednou nebo více cytogenetickými abnormalitami na počátku studie bylo procentuální
zastoupení pacientů s velkou cytogenetickou odpovědí podobné ve skupině s azacitidinem a
v kombinované skupině CCR. Malá cytogenetická odpověď byla statisticky významně (p = 0,0015)
vyšší ve skupině s azacitidinem (34 %) v porovnání s kombinovanou skupinou CCR (10 %).
Dospělá populace ve věku 65 let nebo více s AML s > 30 % blastů v kostní dřeni
Níže uvedené výsledky představují populaci všech pacientů se záměrem léčit (ITT) ve studii AZA-
AML-001 (pro schválenou indikaci viz bod 4.1).
Účinnost a bezpečnost azacitidinu byly studovány v mezinárodní, multicentrické, kontrolované,
otevřené studii fáze 3 s paralelními skupinami u pacientů ve věku 65 let a více, u kterých byla nově
diagnostikovaná AML de novo nebo sekundární AML s > 30 % blastů v kostní dřeni podle klasifikace
WHO, kteří nebyli vhodní k HSCT. Azacitidin spolu s BSC (n = 241) byly srovnávány s CCR. CCR
se skládaly ze samostatné BSC (n = 45), léčby cytarabinem v nízkých dávkách spolu s BSC (n = 158)
nebo standardní intenzivní chemoterapie cytarabinem a antracyklinem spolu s BSC (n = 44). Před
randomizací byli pacienti svými lékaři předem přiděleni do jedné ze tří skupin CCR. Pokud nebyli
pacienti randomizováni do skupiny s azacitidinem, dostávali předem zvolenou léčbu. Jedním z kritérií
pro zařazení do studie byl požadavek, aby pacienti měli výkonnostní stav ECOG 0-2 a střední nebo
nízké riziko cytogenetických abnormalit. Primárním cílovým parametrem účinnosti ve studii byla
celková doba přežití.
Azacitidin byl podáván v subkutánní dávce 75 mg/m2/den po dobu 7 dnů, po kterých následovalo
období 21 dnů bez podávání přípravku (28denní léčebný cyklus), s mediánem 6 cyklů (rozmezí: 1 až
28), u pacientů se samostatnou BSC byl medián 3 cykly (rozmezí: 1 až 20), u pacientů s cytarabinem
v nízkých dávkách byl medián 4 cykly (rozmezí: 1 až 25) a u pacientů podstupujících standardní
intenzivní chemoterapii byl medián 2 cykly (rozmezí: 1 až 3, indukční cyklus spolu s 1 nebo konsolidačními cykly).
Jednotlivé parametry na počátku studie byly u skupiny s azacitidinem a u skupiny s CCR srovnatelné.
Medián věku subjektů byl 75,0 let (rozmezí: 64 až 91 let), 75,2 % byli běloši a 59,0 % byli muži. Na
počátku studie bylo 60,7 % klasifikováno jako AML jinak nespecifikovaná, 32,4 % jako AML se
změnami spojenými s myelodysplazií, 4,1 % jako myeloidní novotvary spojené s terapií a 2,9 % jako
AML s rekurentními genetickými abnormalitami podle klasifikace WHO.
V ITT analýze 488 pacientů (241 léčených azacitidinem a 247 CCR) byla léčba azacitidinem spojena
s mediánem doby přežití 10,4 měsíce oproti 6,5 měsícům u pacientů léčených CCR, rozdíl byl
3,8 měsíce, se stratifikovanou log-rank p-hodnotou 0,1009 (dvoustrannou). Poměr rizik pro léčebný
efekt byl 0,85 (95% CI = 0,69; 1,03). Výskyt jednoletého přežití byl 46,5 % u pacientů léčených
azacitidinem oproti 34,3 % u pacientů léčených CCR.
14
C
Coxův model proporcionálních rizik upravený pro předem specifikované výchozí prognostické faktory
definovaný jako HR azacitidinu oproti CCR 0,80 (95% CI= 0,66; 0,99; p = 0,0355).
Kromě toho, i když cílem studie nebylo prokázat statisticky významný rozdíl při porovnání skupin
léčených azacitidinem a předem vybraných skupin léčených CCR, bylo přežití pacientů léčených
azacitidinem delší ve srovnání se zvolenou léčbou CCR - BSC samostatně, nízkou dávkou cytarabinu
spolu s BSC a bylo podobné ve srovnání se standardní intenzivní chemoterapií spolu s BSC.
Ve všech předem specifikovaných podskupinách [věk (< 75 let a ≥ 75 let), pohlaví, rasa, výkonnostní
stav ECOG (0 nebo 1 a 2), cytogenetické riziko na počátku studie (střední a nízké), geografický
region, klasifikace AML podle WHO (včetně AML se změnami souvisejícími s myelodysplazií), počet
leukocytů na počátku studie (≤ 5 x 109/l a > 5 x 109/l), počet blastů v kostní dřeni na počátku studie
(≤ 50 % a > 50 %) a MDS v anamnéze] byla zjištěna tendence k přínosu k celkovému přežití ve
prospěch azacitidinu. V několika předem specifikovaných podskupinách dosáhl poměr rizika celkové
doby přežití statistické významnosti, včetně pacientů s nízkým cytogenetickým rizikem, pacientů
s AML se změnami spojenými s myelodysplazií, pacientů ve věku < 75 let, pacientek a pacientů bílé
rasy.
Hematologická a cytogenetická odpověď na léčbu byla hodnocena zkoušejícím a IRC s podobnými
výsledky. Výskyt celkové odpovědi (kompletní remise [CR] + kompletní remise s nekompletní
úpravou krevního obrazu [CRi]) stanovená IRC byl 27,8 % ve skupině s azacitidinem a 25,1 % v
kombinované skupině CCR (p = 0,5384). U pacientů, kteří dosáhli CR nebo CRi, byl medián doby
remise 10,4 měsíce (95% CI = 7,2; 15,2) u subjektů s azacitidinem a 12,3 měsíce (95% CI = 9,0; 17,0)
u subjektů s CCR. Přínos přežití byl také prokázán u pacientů, kteří nedosáhli úplné odpovědi u
azacitidinu ve srovnání s CCR.
Léčba azacitidinem vedla ke zlepšení krevního obrazu v periferní krvi a ke snížení potřeby transfuzí
erytrocytů a trombocytů. Pokud subjekt podstoupil jednu transfuzi nebo více transfuzí erytrocytů, resp.
trombocytů v průběhu 56 dnů (8 týdnů) před randomizací nebo v průběhu randomizace, byl na
počátku studie považován za pacienta závislého na transfuzi erytrocytů nebo trombocytů. Pokud
subjekt nepodstoupil žádnou transfuzi erytrocytů, resp. trombocytů v průběhu kterýchkoli z 56 po sobě
následujících dnů období hlášení, byl v průběhu léčby považován za pacienta nezávislého na infuzi
erytrocytů nebo trombocytů.
1.0 Léčba Azacitidin CCR Cenzorováno
0.9
0.8
0.Nestratifikovaný log-rank = 0,0829, stratifikovaný log-rank p = 0,Medián přežití: azacitidin = 10,4 (8,0; 12,7), CCR = 6,5 (5,0; 8,6)
Příhody n (%): azacitidin = 193 (80,1), CCR = 201 (81,4)
Cenzorováno n (%): azacitidin = 48 (19,9), CCR = 46 (18,6)
Nestratifikovaný HR = 0,84 [95%CI: 0,69-1,02 ], stratifikovaný HR = 0,85 [95%CI: 0,69-1,03]
0.6
0.
0.4
0.3
0.
0.1
0.Počet s rizikem
CCR
Azacitidin
Doba (měsíce) od randomizace
Pravděpodobnost přežití
15
Z pacientů ve skupině léčené azacitidinem, kteří byli na počátku studie závislí na transfuzi erytrocytů,
se 38,5 % (95% CI = 31,1; 46,2) z těchto pacientů stalo během léčby nezávislými na transfuzi
erytrocytů, v porovnání s 27,6 % (95% CI = 20,9; 35,1) pacientů v kombinovaných skupinách CCR.
U pacientů, kteří byli na počátku studie závislí na transfuzi erytrocytů a stali se v průběhu léčby
nezávislými, byl medián doby trvání nezávislosti na transfuzi erytrocytů ve skupině s azacitidinem
13,9 měsíce a nebyl dosažen ve skupině CCR.
Z pacientů ve skupině léčené azacitidinem, kteří byli na počátku studie závislí na transfuzi
trombocytů, se 40,6 % (95% CI = 30,9; 50,8) z těchto pacientů stalo během léčby nezávislými na
transfuzi trombocytů, v porovnání s 29,3 % (95% CI = 19,7; 40,4) pacientů v kombinovaných
skupinách CCR. U pacientů, kteří byli na počátku studie závislí na transfuzi trombocytů a stali se
v průběhu léčby nezávislými, byl medián doby trvání nezávislosti na transfuzi trombocytů ve skupině
s azacitidinem 10,8 měsíce a ve skupině CCR 19,2 měsíce.
Byla posuzována kvalita života v souvislosti se zdravím (health-related quality of life, HRQoL) za
pomoci dotazníku týkajícího se kvality života Evropské organizace pro výzkum a léčbu onkologických
onemocnění (European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life
Questionnaire, EORTC QLQ-C30). Údaje HRQoL bylo možné analyzovat na podskupině celé
populace studie. Přestože je analýza omezená, dostupné údaje naznačují, že pacienti v průběhu léčby
azacitidinem nepozorují významné zhoršení kvality života.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po subkutánním podání jednorázové dávky 75 mg/m2 se azacitidin rychle vstřebával s maximální
plazmatickou koncentrací 750 ± 403 ng/ml po 0,5 h po aplikaci (první odběrový bod). Absolutní
biologická dostupnost azacitidinu po subkutánním podání v porovnání s intravenózním podáním
(jednorázové dávky 75 mg/m2) byla přibližně 89 % na základě plochy pod křivkou (AUC).
Plocha pod křivkou a maximální plazmatická koncentrace (Cmax) po subkutánním podání
azacitidinu byly přibližně proporcionální v dávkovém rozmezí 25 až 100 mg/m2.
Distribuce
Po intravenózně podané dávce byl průměrný objem distribuce 76 ± 26 l a systémová clearance
byla 147 ± 47 l/hod.
Biotransformace
Na základě in vitro údajů se metabolismus azacitidinu nezdá být zprostředkován izoenzymy
cytochromu P450 (CYP), UDP-glukuronosyltransferázou (UGT), sulfotransferázou (SULT) ani
glutathiontransferázou (GST).
Azacitidin podléhá spontánní hydrolýze a deaminaci zprostředkované cytidindeaminázou. U Sfrakcí z lidských jater probíhala tvorba metabolitů nezávisle na NADPH, což naznačuje, že
metabolismus azacitidinu nebyl zprostředkován izoenzymy cytochromu P450. In vitro studie
azacitidinu s kultivovanými lidskými hepatocyty naznačuje, že v koncentracích 1,0 μM až 100 μM
(tj. až asi 30násobně vyšší než klinicky dosažitelné koncentrace) azacitidin neindukuje CYP 1A2,
2C19, 3A4 ani 3A5. Ve studiích hodnotících inhibici sady izoenzymů P450 (CYP 1A2, 2B6, 2C8,
2C9, 2C19, 2D6, 2E1 a 3A4) azacitidin v koncentracích až do 100 μM nezpůsoboval inhibici.
Z tohoto důvodu je indukce či inhibice CYP enzymů azacitidinem v klinicky dosažitelných
plazmatických koncentracích nepravděpodobná.
Eliminace
Azacitidin se rychle ztrácí z plazmy s průměrným poločasem eliminace (t1/2) 41 ± 8 minut po
subkutánním podání. Po subkutánním podání 75 mg azacitidinu/m2 jednou denně po dobu 7 dní
nedochází k žádné kumulaci. Hlavní cestou eliminace azacitidinu a/nebo jeho metabolitů je
vylučování močí. Po intravenózním a subkutánním podání 14C-azacitidinu bylo 85, resp. 50 %
podané radioaktivity zjištěno v moči, zatímco ve stolici to bylo < 1 %.
16
Zvláštní populace
Vlivy poruch funkce jater (viz bod 4.2), pohlaví, věku nebo rasy na farmakokinetické vlastnosti
azacitidinu nebyly formálně zkoumány.
Porucha funkce ledvin
Porucha funkce ledvin nemá žádný výrazný vliv na farmakokinetickou expozici azacitidinu po
jednorázovém ani po opakovaném subkutánním podání. Po subkutánním jednorázovém podání
dávky 75 mg/m2 byly průměrné hodnoty expozice (AUC a Cmax) u pacientů s lehkou, středně
těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin zvýšené o 11-21 %, 15-27 %, respektive 41-66 %, ve
srovnání s pacienty s normální funkcí ledvin. Expozice se však pohybovala ve stejném celkovém
rozmezí expozic, jaké byly pozorovány u pacientů s normální funkcí ledvin. Azacitidin lze podávat
pacientům s poruchou funkce ledvin bez počáteční úpravy dávek, pokud je u těchto pacientů
sledována toxicita, protože azacitidin a/nebo jeho metabolity jsou vylučovány zejména ledvinami.
Farmakogenomika
Účinek známého polymorfismu cytidindeaminázy na metabolismus azacitidinu nebyl formálně
zkoumán.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Azacitidin indukuje genové mutace a chromozomální aberace v bakteriálních a savčích buněčných
systémech in vitro. Potenciální kancerogenita azacitidinu byla hodnocena u myší a potkanů.
Azacitidin indukoval nádory hematopoetického systému u samic myší po intraperitoneálním podání
3krát týdně po dobu 52 týdnů. U myší, kterým byl podáván azacitidin intraperitoneálně po dobu
50 týdnů, byl pozorován zvýšený výskyt nádorů v lymforetikulárním systému, plících, mléčné žláze
a kůži. Studie tumorogenity u potkanů odhalila zvýšený výskyt nádorů varlat.
Studie časné embryotoxicity u myší odhalily 44% četnost intrauterinního embryonálního úmrtí
(zvýšená resorpce) po jedné intraperitoneální injekci azacitidinu během organogeneze. Byly zjištěny
vývojové abnormality mozku u myší po podání azacitidinu během uzavírání nebo před uzavřením
tvrdého patra. U potkanů nezpůsobil azacitidin žádné nežádoucí účinky při podání v období před
implantací, avšak v případě podání během organogeneze byl zřetelně embryotoxický. Fetální
abnormality během organogeneze u potkanů zahrnují: anomálie CNS (exencefalie/encefalokéla),
anomálie končetin (mikromelie, pes equinovarus, syndaktylie, oligodaktylie) a další (mikroftalmie,
mikrognatie, gastroschiza, edém, abnormality žeber).
Podání azacitidinu myším samcům před pářením s neléčenými samicemi mělo za následek snížení
fertility a ztrátu potomstva během následného embryonálního a postnatálního vývoje. Léčba samců
potkanů způsobila snížení hmotnosti varlat a nadvarlat, snížení počtu spermií, snížení počtu březostí,
zvýšení počtu abnormálních embryí a zvýšení ztráty embryí u oplodněných samic (viz bod 4.4).
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Mannitol (E 421)
6.2 Inkompatibility
Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou
uvedeny v bodě 6.6.
6.3 Doba použitelnosti
Neotevřená injekční lahvička s práškem: 3 roky
17
Po rekonstituci
Jestliže je azacitidin rekonstituován nechlazenou vodou pro injekci, pak byla prokázána
chemická a fyzikální stabilita po otevření před použitím rekonstituovaného léčivého
přípravku při teplotě 25 °C na dobu 45 minut a při teplotě 2 °C až 8 °C na dobu 8 hodin.
Dobu použitelnosti rekonstituovaného léčivého přípravku je možné prodloužit rekonstitucí
chlazenou (2 °C až 8 °C) vodou pro injekci. Jestliže se azacitidin rekonstituoval chlazenou (2 °C
až 8 °C) vodou pro injekci, byla prokázána chemická a fyzikální stabilita po otevření před
použitím rekonstituovaného léčivého přípravku při teplotě 2 °C až 8 °C na dobu 32 hodin.
Z mikrobiologického hlediska má být rekonstituovaný přípravek použit okamžitě. Není-li použit
okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti
uživatele a normálně doba nesmí být delší než 8 hodin při teplotě 2 °C až 8 °C po rekonstituci
nechlazenou vodou pro injekci, nebo 32 hodin po rekonstituci chlazenou (2 °C až 8 °C) vodou pro
injekci.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Neotevřené injekční lahvičky
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
Rekonstituovaná suspenze
Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho rekonstituci jsou uvedeny v bodě 6.3.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Injekční lahvička z bezbarvého skla se zátkou z brombutylové pryže a ETFE potahem,
opatřená hliníkovým uzávěrem (bílý uzávěr pro 100mg lahvičku a oranžový uzávěr pro
150mg lahvičku).
Balení:
injekční lahvička obsahující 100 mg azacitidinu
injekční lahvička obsahující 150 mg azacitidinu
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Doporučení pro bezpečné zacházení
Azacitidin je cytotoxický léčivý přípravek a jako u jiných potenciálně toxických látek je třeba
při manipulaci a přípravě azacitidinové suspenze postupovat opatrně. Musí být aplikovány
postupy ke správné manipulaci a likvidaci protinádorových léčivých přípravků.
Jestliže se rekonstituovaný azacitidin dostane do kontaktu s kůží, okamžitě postižené místo pečlivě
omyjte mýdlem a vodou. Pokud přijde do kontaktu se sliznicemi, opláchněte je pečlivě vodou.
S tímto léčivým přípravkem nesmí manipulovat těhotné ženy.
Postup rekonstituce
Azacitidin je nutno rekonstituovat vodou pro injekci. Dobu použitelnosti rekonstituovaného
léčivého přípravku je možné prodloužit rekonstitucí chlazenou (2 °C až 8 °C) vodou pro injekci.
Podrobnosti o uchovávání rekonstituovaného přípravku jsou uvedeny v bodě 6.3.
1. Je třeba si připravit následující pomůcky:
Injekční lahvičku (lahvičky) azacitidinu, injekční lahvičku (lahvičky) s vodou pro injekci,
nesterilní chirurgické rukavice, alkoholové tampony, injekční stříkačku (stříkačky)
s jehlou (jehlami).
2. Natáhněte odpovídající objem vody pro injekci do stříkačky (viz tabulka níže), ujistěte se, že
jste nenasáli žádný vzduch.
18
Obsah injekční
lahvičky
Objem vody pro
injekci Výsledná koncentrace
100 mg 4 ml 25 mg/ml
150 mg 6 ml 25 mg/ml
3. Vsuňte jehlu se stříkačkou obsahující vodu pro injekci skrz pryžový uzávěr
injekční lahvičky s azacitidinem a vstříkněte vodu pro injekci do injekční lahvičky.
4. Vyjměte stříkačku a jehlu. Injekční lahvičku je třeba rázně protřepat, až se utvoří
rovnoměrná kalná suspenze. Po rekonstituci obsahuje jeden ml suspenze 25 mg
azacitidinu. Rekonstituovaný přípravek je homogenní, kalná suspenze, bez sraženin.
Pokud suspenze obsahuje velké částice nebo sraženiny, musí se zlikvidovat. Po
rekonstituci suspenzi nefiltrujte, mohlo by dojít k odstranění léčivé látky. Je potřeba vzít
v úvahu, že v některých adaptérech, jehlách a uzavřených systémech jsou obsaženy
filtry; proto se tyto systémy nesmí používat pro podání léčivého přípravku po
rekonstituci.
5. Očistěte pryžový uzávěr a vsuňte do injekční lahvičky novou stříkačku s jehlou.
Injekční lahvičku je potom třeba otočit dnem vzhůru. Ujistěte se, že špička jehly je pod
hladinou kapaliny. Natáhněte píst zpět a odeberte množství léčivého přípravku
potřebné pro jednu dávku. Ujistěte se, že jste nenasáli do stříkačky žádný vzduch.
Vytáhněte jehlu se stříkačkou z injekční lahvičky a jehlu zlikvidujte.
6. Pevně připojte novou subkutánní jehlu (doporučuje se velikost 25 G) ke stříkačce. Do
jehly se před injekcí nemá nasát žádná suspenze, aby se snížil výskyt lokálních reakcí v
místě aplikace.
7. Pokud je třeba více než jedna injekční lahvička, zopakujte všechny výše uvedené kroky
pro přípravu suspenze. Vzhledem k retenci v injekční lahvičce a v jehle nemusí být
možné nasát veškerou suspenzi z injekční lahvičky.
8. Obsah stříkačky s dávkou se musí těsně před podáním resuspendovat. Před podáním se
má stříkačka naplněná rekonstituovanou suspenzí nechat vytemperovat po dobu až minut, aby dosáhla teplotu přibližně 20 ºC - 25 ºC. Pokud je uplynulá doba delší než minut, suspenze se musí vhodně zlikvidovat a připravit nová. Při resuspendaci otáčejte
rázně stříkačku mezi dlaněmi, až vznikne kalná suspenze. Pokud suspenze obsahuje
velké částice nebo sraženiny, musí se zlikvidovat.
Výpočet jednotlivé dávky
Celková dávka podle plochy povrchu těla (body surface area, BSA) se vypočte následujícím
způsobem:
Celková dávka (mg) = dávka (mg/m2) x BSA (m2)
Následující tabulka je uvedena pouze jako příklad výpočtu jednotlivé dávky azacitidinu na
základě průměrné hodnoty BSA 1,8 m2.
Dávka mg/m2
(% doporučené
počáteční dávky)
Celková
dávka
vycházející z
BSA 1,8 mPotřebný počet
injekčních lahviček
Celkové
potřebné
množství
rekonstituované
suspenze
100mg
injekční
lahvička
150mg
injekční
lahvička
75 mg/m2 (100 %) 135 mg 2 injekční
lahvičky
injekční
lahvička
5,4 ml
19
37,5 mg/m2 (50 %) 67,5 mg 1 injekční
lahvička
injekční
lahvička
2,7 ml
25 mg/m2 (33 %) 45 mg 1 injekční
lahvička
injekční
lahvička
1,8 ml
Způsob podání
Rekonstituovaný azacitidin se podává subkutánní injekcí (jehlu vsunout pod úhlem 45-90°), za
použití jehly o velikosti 25 G, do horní části paže, do stehna nebo do břicha.
Dávky větší než 4 ml se mají aplikovat do dvou různých míst.
Místa vpichu injekce je třeba střídat. Další injekce je třeba podávat nejméně 2,5 cm od
předchozího místa a nikdy ne do citlivého místa, do podlitiny, do zarudlého nebo zatvrdlého
místa.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
EVER Valinject GmbH
Oberburgau 4866 Unterach am Attersee
Rakousko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
44/120/19-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 30.03.
10. DATUM REVIZE TEXTU
6. 1.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Azacitidine EVER Pharma 25 mg/ml prášek pro injekční suspenzi
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
100mg injekční lahvička:
Jedna injekční lahvička obsahuje azacitidinum 100 mg. Po rekonstituci obsahuje jeden ml suspenze
azacitidinum 25 mg.
150mg injekční lahvička:
Jedna injekční lahvička obsahuje azacitidinum 150 mg. Po rekonstituci obsahuje jeden ml suspenze
azacitidinum 25 mg.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Prášek pro injekční suspenzi.
Bílý lyofilizovaný prášek.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Azacitidin je indikován k léčbě dospělých pacientů, kteří nejsou způsobilí k transplantaci
hematopoetických kmenových buněk (haematopoietic stem cell transplantation, HSCT):
− s myelodysplastickými syndromy (MDS) intermediárního rizika 2. stupně a vysokého rizika
podle Mezinárodního prognostického skórovacího systému (International Prognostic Scoring
System, IPSS),
− s chronickou myelomonocytární leukemií (CMML) s 10-29 % blastů v kostní dřeni bez
myeloproliferativního onemocnění,
− s akutní myeloidní leukemií (AML) s 20-30 % blastů a dysplazií ve více buněčných liniích,
podle klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO),
− s AML s > 30 % blastů v kostní dřeni podle klasifikace WHO.
4.2 Dávkování a způsob podání
Léčba azacitidinem má být zahájena a sledována lékařem zkušeným v používání
chemoterapeutických látek. Pacienti musí být premedikováni antiemetiky kvůli nauzee a zvracení.
Dávkování
Doporučená počáteční dávka pro první léčebný cyklus pro všechny pacienty bez ohledu na výchozí
hematologické laboratorní hodnoty je 75 mg/m2 plochy povrchu těla, podávaná denně subkutánní
injekcí po dobu 7 dnů, po kterých následuje období 21 dnů bez podávání přípravku (28denní léčebný
cyklus).
Doporučuje se, aby byli pacienti léčeni minimálně 6 cykly. Léčba má trvat tak dlouho, dokud je
přínosem pro pacienta, nebo do progrese onemocnění.
Pacienty je třeba sledovat ohledně hematologické odpovědi/toxicity a renální toxicity (viz bod 4.4).
Může být třeba odložit zahájení dalšího cyklu nebo snížit dávku, jak je popsáno níže.
Laboratorní testy
Před zahájením léčby a před každým léčebným cyklem se mají provést jaterní testy, stanovit hladina
sérového kreatininu a sérového bikarbonátu. Kompletní krevní obraz se má vyšetřit před zahájením
léčby a podle potřeby ke sledování odpovědi a toxicity, nejméně však před každým léčebným cyklem.
Úprava dávky z důvodu hematologické toxicity
Hematologická toxicita je definována jako nejnižší krevní obraz dosažený za daný cyklus (nadir),
jestliže je počet trombocytů ≤ 50,0 x 109/l a/nebo absolutní počet neutrofilů (absolute neutrophil
count, ANC) ≤ 1 x 109/l.
Úprava počtu je definována jako zvýšení počtu v buněčné linii (buněčných liniích), ve které (kterých)
byla pozorována hematologická toxicita, o nejméně polovinu rozdílu mezi hodnotou nadir a výchozím
počtem plus hodnota nadir (tj. krevní obraz při úpravě ≥ hodnota nadir + (0,5 x [výchozí hodnota –
hodnota nadir]).
Pacienti bez snížených výchozích hodnot krevního obrazu (tj. počet leukocytů ≥ 3,0 x 109/l a ANC ≥
1,5 x 109/l a počet trombocytů ≥ 75,0 x 109/l) před první léčbou
Jestliže je po léčbě azacitidinem pozorována hematologická toxicita, má být následující cyklus léčby
odložen až do doby, kdy se obnoví počet trombocytů a ANC. Jestliže je úprava dosažena do 14 dnů,
není třeba snížit dávku. Pokud však úprava nebyla dosažena do 14 dnů, musí být dávka snížena podle
následující tabulky. Po úpravě dávky je třeba obnovit trvání cyklu na dobu 28 dnů.
Hodnota nadir % dávky v dalším cyklu, jestliže úprava*
nebyla dosažena do 14 dnů ANC (x 109/l) Trombocyty (x 109/l)
≤ 1,0 ≤ 50,0 50 %
> 1,0 > 50,0 100 %
*Úprava = krevní obraz ≥ hodnota nadir + (0,5 x [výchozí hodnota – hodnota nadir])
Pacienti se sníženými výchozími hodnotami krevního obrazu (tj. počet leukocytů < 3,0 x 109/l nebo
ANC < 1,5 x 109/l nebo počet trombocytů < 75,0 x 109/l) před první léčbou
Jestliže je po léčbě azacitidinem snížen počet leukocytů nebo ANC nebo trombocytů oproti
původnímu počtu před léčbou ≤ 50 % nebo o více než 50 %, ale se zlepšením v diferenciaci některé
buněčné linie, není třeba následující cyklus odkládat ani upravit dávku.
Jestliže je snížení počtu leukocytů nebo ANC nebo trombocytů větší než 50 % oproti původnímu
počtu před léčbou a nedojde ke zlepšení v diferenciaci buněčných linií, má být následující cyklus
léčby azacitidinem odložen až do doby, kdy se obnoví počet trombocytů a ANC. Jestliže je úprava
dosažena do 14 dnů, není třeba snížit dávku. Pokud však úprava nebyla dosažena do 14 dnů, má být
stanovena celularita kostní dřeně. Jestliže je celularita kostní dřeně > 50 %, není třeba upravit dávku.
Jestliže je celularita kostní dřeně ≤ 50 %, je třeba odložit léčbu a snížit dávku podle následující
tabulky:
Celularita kostní dřeně % dávky v dalším cyklu, jestliže úprava nebyla dosažena do 14 dnů
Úprava* ≤ 21 dnů Úprava* > 21 dnů
15-50 % 100 % 50 %
< 15 % 100 % 33 %
*Úprava = krevní obraz ≥ hodnota nadir + (0,5 x [výchozí hodnota – hodnota nadir])
Po úpravě dávky je třeba obnovit trvání cyklu na dobu 28 dnů.
Zvláštní populace
Starší pacienti
Pro starší pacienty není doporučena žádná specifická úprava dávky. Protože u starších pacientů je
vyšší pravděpodobnost snížené funkce ledvin, může být u nich vhodné sledovat funkci ledvin.
Pacienti s poruchou funkce ledvin
Pacientům s poruchou funkce ledvin lze azacitidin podávat bez úpravy úvodní dávky (viz bod 5.2).
Jestliže dojde k nevysvětlitelnému snížení hladin sérového bikarbonátu na méně než 20 mmol/l, je
třeba v dalším cyklu snížit dávku o 50 %. Jestliže dojde k nevysvětlitelnému zvýšení sérového
kreatininu nebo dusíku močoviny v krvi (blood urea nitrogen, BUN) na ≥ 2krát více, než jsou výchozí
hodnoty a nad horní hranici normy (upper limit of normal, ULN), má být další cyklus odložen až do
doby návratu k normálním nebo výchozím hodnotám a dávka v dalším léčebném cyklu se má snížit o
50 % (viz bod 4.4).
Pacienti s poruchou funkce jater
Formální studie u pacientů s poruchou funkce jater nebyly provedeny (viz bod 4.4). Pacienti s těžkou
poruchou funkce jater mají být pozorně sledováni ohledně výskytu nežádoucích účinků. U pacientů
s poruchou funkce jater není před začátkem léčby doporučena žádná specifická úprava počáteční
dávky; následné úpravy dávky mají být provedeny v závislosti na hematologických laboratorních
hodnotách. Azacitidin je kontraindikován u pacientů s pokročilými maligními nádory jater (viz body
4.3 a 4.4).
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost azacitidinu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. Nejsou
dostupné žádné údaje.
Způsob podání
Rekonstituovaný azacitidin se podává subkutánní injekcí do horní části paže, do stehna nebo do
břicha. Místa vpichu injekce je třeba střídat. Další injekce je třeba podávat nejméně
2,5 cm od předchozího místa a nikdy ne do citlivého místa, do podlitiny, do zarudlého nebo zatvrdlého
místa.
Suspenze se nesmí po rekonstituci filtrovat. Návod k rekonstituci tohoto léčivého přípravku před jeho
podáním je uveden v bodě 6.6.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Pokročilé maligní nádory jater (viz bod 4.4).
Kojení (viz bod 4.6).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Hematologická toxicita
Léčba azacitidinem je spojena s výskytem anémie, neutropenie a trombocytopenie, zejména během
prvních 2 cyklů (viz bod 4.8). Kompletní krevní obraz je třeba provádět podle potřeby ke sledování
odpovědi a toxicity, nejméně však před každým léčebným cyklem. Po podání doporučené dávky pro
první cyklus se další dávka pro následující cykly může snížit nebo se její podání může odložit
v závislosti na hodnotách nadir a hematologické odpovědi (viz bod 4.2). Pacienti musí být upozorněni,
aby okamžitě hlásili výskyt horečky. Pacientům i lékařům se také doporučuje, aby si všímali
jakýchkoli známek a příznaků krvácení.
Porucha funkce jater
Formální studie u pacientů s poruchou funkce jater nebyly provedeny. U pacientů s vysokou
nádorovou zátěží z důvodu metastazujícího onemocnění bylo během léčby azacitidinem hlášeno
progresivní hepatální kóma i úmrtí, a to obzvlášť u pacientů s výchozí hodnotou sérového albuminu
< 30 g/l. Azacitidin je kontraindikován u pacientů s pokročilými maligními nádory jater (viz bod 4.3).
Porucha funkce ledvin
U pacientů léčených intravenózně azacitidinem v kombinaci s dalšími chemoterapeutickými přípravky
byly hlášeny renální abnormality počínaje zvýšenou hladinou sérového kreatininu až po selhání ledvin a
úmrtí. U 5 pacientů s chronickou myeloidní leukemií (CML), léčených azacitidinem a etoposidem,
se navíc vyvinula tubulární acidóza, definovaná jako pokles hladiny sérového bikarbonátu na < mmol/l ve spojení s alkalickou močí a hypokalemií (sérový draslík < 3 mmol/l). Jestliže dojde k
nevysvětlitelnému snížení hladiny sérového bikarbonátu (< 20 mmol/l) nebo ke zvýšení hladiny
sérového kreatininu nebo BUN, je třeba dávku snížit nebo její podání odložit (viz bod 4.2).
Pacienti mají být poučeni, že je nezbytné neprodleně nahlásit vznik oligurie a anurie ošetřujícímu
lékaři.
Přestože nebyly zaznamenány žádné klinicky významné rozdíly ve frekvenci nežádoucích účinků
u pacientů s normální funkcí ledvin ve srovnání s pacienty s poruchou funkce ledvin, je nutné
u pacientů s poruchou funkce ledvin pozorně sledovat toxicitu, protože azacitidin a/nebo jeho
metabolity jsou vylučovány zejména ledvinami (viz bod 4.2).
Laboratorní testy
Před zahájením léčby a před každým léčebným cyklem se mají provést jaterní testy, stanovit hladina
sérového kreatininu a sérového bikarbonátu. Kompletní krevní obraz se má provádět před zahájením
léčby a podle potřeby ke sledování odpovědi a toxicity, nejméně však před každým léčebným cyklem,
viz také bod 4.8.
Onemocnění srdce a plic
Pacienti s anamnézou těžkého městnavého srdečního selhání, klinicky nestabilního srdečního
onemocnění nebo onemocnění plic byli z pivotních registračních studií (AZA PH GL 2003 CL a AZA-AML-001) vyřazeni, a proto nebyla u těchto pacientů stanovena bezpečnost a účinnost
azacitidinu. Nedávné údaje z klinického hodnocení u pacientů se známou anamnézou
kardiovaskulárního nebo plicního onemocnění prokázaly významně zvýšený výskyt srdečních příhod
v souvislosti s azacitidinem (viz bod 4.8). Z toho důvodu je doporučeno při předepisování azacitidinu
těmto pacientům postupovat opatrně. Před léčbou a v průběhu léčby je třeba zvážit kardiopulmonální
vyšetření.
Nekrotizující fasciitida
U pacientů léčených azacitidinem byla hlášena nekrotizující fasciitida včetně případů s fatálním
průběhem. U pacientů, u kterých se rozvine nekrotizující fasciitida, se má ukončit terapie azacitidinem
a má se urychleně zahájit vhodná léčba.
Syndrom nádorového rozpadu
U pacientů s vysokou nádorovou zátěží před započetím léčby je riziko vzniku syndromu
nádorového rozpadu. Tyto pacienty je třeba pozorně sledovat a přijmout příslušná opatření.
Diferenciační syndrom
U pacientů dostávajících injekční azacitidin byly hlášeny případy diferenciačního syndromu (také
známého jako syndrom kyseliny retinové). Diferenciační syndrom může být fatální a příznaky a
klinické nálezy zahrnují respirační tíseň, plicní infiltráty, horečku, vyrážku, plicní edém, periferní
edém, rychlý přírůstek tělesné hmotnosti, pleurální výpotky, perikardiální výpotky, hypotenzi a
poruchu funkce ledvin (viz bod 4.8). Při prvním výskytu příznaků nebo známek naznačujících
diferenciační syndrom má být zvážena léčba vysokými dávkami i.v. kortikosteroidů a
monitorování hemodynamiky. Má být zváženo dočasné vysazení injekčního azacitidinu do
vymizení příznaků, a pokud je léčba obnovena, doporučuje se opatrnost.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Na základě in vitro údajů se metabolismus azacitidinu nezdá být zprostředkován izoenzymy
cytochromu P450 (CYP), UDP-glukuronosyltransferázou (UGT), sulfotransferázou (SULT) a
glutathiontransferázou (GST); interakce spojené s těmito metabolickými enzymy in vivo se proto
považují za nepravděpodobné.
Klinicky významné inhibiční nebo indukční účinky azacitidinu na enzymy cytochromu P450 jsou
nepravděpodobné (viz bod 5.2).
Nebyly provedeny žádné formální klinické studie lékových interakcí s azacitidinem.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Ženy ve fertilním věku / Antikoncepce u mužů a žen
Ženy ve fertilním věku a muži musí používat během léčby a ještě 3 měsíce po ukončení terapie
účinnou antikoncepci.
Těhotenství
Adekvátní údaje o podávání azacitidinu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na myších
prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známé. Na základě
výsledků studií na zvířatech a mechanismu účinku se azacitidin nemá používat během těhotenství,
zejména během prvního trimestru, pokud to není nezbytně nutné. V každém individuálním případě je
nutné zvážit přínos léčby oproti možnému riziku pro plod.
Kojení
Není známo, zda se azacitidin nebo jeho metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Z důvodu
potenciálních závažných nežádoucích účinků na kojené dítě je kojení během léčby azacitidinem
kontraindikováno.
Fertilita
Údaje o účincích azacitidinu na fertilitu člověka nejsou k dispozici. U zvířat byly při použití
azacitidinu zdokumentovány nežádoucí reakce na plodnost samců (viz bod 5.3). Muže je třeba
upozornit, aby po dobu léčby nepočali dítě a používali během léčby a ještě 3 měsíce po ukončení
terapie účinnou antikoncepci. Před zahájením léčby se má mužům doporučit, aby se informovali o
možnosti uchování spermatu.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Azacitidin má malý nebo mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Při používání
azacitidinu byla hlášena únava. Z tohoto důvodu je doporučena při řízení nebo obsluhování strojů
opatrnost.
4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu
Dospělá populace s MDS, CMML a AML (20-30 % blastů v kostní dřeni)
Nežádoucí účinky považované za možné nebo pravděpodobně související s podáváním azacitidinu se
objevily u 97 % pacientů.
Nejčastěji zaznamenané závažné nežádoucí účinky v pivotní studii (AZA PH GL 2003 CL 001), které
byly rovněž hlášeny v podpůrných studiích (CALGB 9221 a CALGB 8921), zahrnují febrilní
neutropenii (8 %) a anémii (2,3 %). Další závažné nežádoucí účinky z těchto 3 studií zahrnují infekce,
jako je neutropenická sepse (0,8 %) a pneumonie (2,5 %) (některé s fatálními následky),
trombocytopenii (3,5 %), hypersenzitivní reakce (0,25 %) a případy krvácení (např. cerebrální krvácení
[0,5 %], gastrointestinální krvácení [0,8 %] a intrakraniální krvácení [0,5 %]).
Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky v souvislosti s léčbou azacitidinem byly hematologické reakce
(71,4 %) zahrnující trombocytopenii, neutropenii a leukopenii (obvykle stupně 3-4), gastrointestinální
příhody (60,6 %) zahrnující nauzeu, zvracení (obvykle stupně 1-2) nebo reakce v místě aplikace injekce
(77,1 %, obvykle stupně 1-2).
Dospělá populace ve věku 65 let nebo více s AML s > 30 % blastů v kostní dřeni
Nejčastěji zaznamenané závažné nežádoucí účinky (≥ 10 %) ve studii AZA-AML-001 v léčebném
ramenu s azacitidinem zahrnují febrilní neutropenii (25,0 %), pneumonii (20,3 %) a pyrexii (10,6 %).
Další, méně často hlášené závažné nežádoucí účinky v léčebném ramenu s azacitidinem zahrnují sepsi
(5,1 %), anémii (4,2 %), neutropenickou sepsi (3,0 %), infekci močových cest (3,0 %), trombocytopenii
(2,5 %), neutropenii (2,1 %), celulitidu (2,1 %), závrať (2,1 %) a dyspnoe (2,1 %).
Nejčastěji hlášené (≥ 30 %) nežádoucí účinky v souvislosti s léčbou azacitidinem byly
gastrointestinální nežádoucí účinky zahrnující zácpu (41,9 %), nauzeu (39,8 %) a průjem (36,9 %),
(obvykle stupně 1-2), celkové poruchy a reakce v místě aplikace zahrnující pyrexii (37,7 %; obvykle
stupně 1-2) a hematologické nežádoucí účinky zahrnující febrilní neutropenii (32,2 %) a neutropenii
(30,1 %), (obvykle stupně 3-4).
Tabulkový přehled nežádoucích účinků
Tabulka 1 níže obsahuje nežádoucí účinky související s léčbou azacitidinem zaznamenané v hlavních
klinických studiích s MDS a AML a během sledování po uvedení přípravku na trh.
Četnosti jsou definovány následujícím způsobem: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10),
méně časté (≥ 1/1 000 až < 1 /100), vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000), není
známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny
podle klesající závažnosti. Nežádoucí účinky jsou v níže uvedené tabulce zařazeny podle nejvyšší
frekvence, ve které byly pozorovány v kterékoli z hlavních klinických studií.
Tabulka 1: Nežádoucí účinky hlášené u pacientů s MDS nebo AML léčených azacitidinem
(v klinických studiích a po uvedení přípravku na trh)
Třídy
orgánových
systémů
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné Není známo
Infekce a
infestace
pneumonie*
(zahrnující
bakteriální, virovou
a mykotickou),
nasofaryngitida
sepse*
(zahrnující
bakteriální,
virovou
a mykotickou),
neutropenická
sepse*,
infekce
respiračního
traktu (zahrnuje
infekci horních
cest dýchacích a
bronchitidu),
infekce
močových cest,
celulitida
(flegmóna),
divertikulitida,
orální
mykotická
infekce,
sinusitida,
faryngitida,
rinitida,
herpes simplex,
kožní infekce
nekrotizující
fasciitida*
Novotvary
benigní, maligní
a blíže neurčené
(zahrnující
cysty a polypy)
diferenciační
syndrom*,a
Poruchy krve a
lymfatického
systému
febrilní
neutropenie*,
neutropenie,
leukopenie,
trombocytopenie,
anémie
pancytopenie*,
selhání kostní
dřeně
Poruchy
imunitního
systému
hypersenzitivní
reakce
Poruchy
metabolismu a
výživy
anorexie,
snížená chuť
k jídlu,
hypokalemie
dehydratace syndrom
nádorového
rozpadu
Psychiatrické
poruchy
insomnie stav zmatenosti,
úzkost
Poruchy
nervového
systému
závrať,
bolest hlavy
intrakraniální
krvácení*,
synkopa,
somnolence,
letargie
Poruchy oka krvácení do oka,
krvácení do
spojivky
Srdeční
poruchy
perikardiální
výpotek
perikarditida
Cévní poruchy hypotenze*,
hypertenze,
ortostatická
hypotenze,
hematom
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
dyspnoe,
epistaxe
pleurální efuze,
námahová
dyspnoe,
faryngo-
laryngeální
bolest
intersticiální
plicní
onemocnění
Gastro-
intestinální
poruchy
průjem,
zvracení,
zácpa,
nauzea,
bolest břicha
(zahrnuje
epigastrium
a abdominální
diskomfort)
gastro-
intestinální
krvácení*
(včetně krvácení
z dutiny ústní),
hemoroidální
krvácení,
stomatitida,
krvácení dásní,
dyspepsie
Poruchy jater
a žlučových
cest
selhání jater*,
progresivní
hepatální kóma
Poruchy kůže
a podkožní
tkáně
petechie,
svědění (včetně
generalizovaného),
vyrážka,
ekchymóza
purpura,
alopecie,
kopřivka,
erytém,
makulózní
vyrážka
akutní febrilní
neutrofilní
dermatóza,
pyoderma
gangrenosum
Poruchy
svalové
a kosterní
soustavy a
pojivové
tkáně
artralgie,
muskuloskeletální
bolest (zahrnuje
bolest zad, kostí a
bolest v končetině)
svalové spazmy,
myalgie
Poruchy
ledvin
a močových
cest
selhání ledvin*,
hematurie,
zvýšená hladina
sérového
kreatininu
renální tubulární
acidóza
Celkové
poruchy a
reakce v
místě
aplikace
pyrexie*,
únava,
astenie,
bolest na hrudi,
erytém v místě
aplikace injekce,
bolest v místě
aplikace injekce,
reakce v místě
aplikace injekce
(nespecifikovaná)
podlitina,
hematom,
indurace,
vyrážka,
pruritus,
zánět,
změny barvy
kůže,
uzlíky a
krvácení
(v místě
aplikace),
malátnost,
zimnice,
krvácení v místě
katetru
nekróza v
místě
aplikace
Vyšetření pokles tělesné
hmotnosti
* = vzácně byly hlášeny fatální případy
a = viz bod 4.Popis vybraných nežádoucích účinků
Hematologické nežádoucí účinky
Nejčastěji hlášené (≥ 10 %) hematologické nežádoucí účinky související s léčbou azacitidinem
zahrnují anémii, trombocytopenii, neutropenii, febrilní neutropenii a leukopenii, obvykle stupně nebo 4. Větší riziko vzniku těchto nežádoucích účinků je během prvních 2 cyklů, potom se u pacientů
s úpravou hematologické funkce objevují s menší četností. Většina hematologických nežádoucích
účinků byla kontrolována rutinním sledováním kompletního krevního obrazu a podle potřeby
pozdějším podáním azacitidinu v dalším cyklu, profylaktickými antibiotiky a/nebo podpůrnou léčbou
růstovým faktorem (např. G-CSF) v případě neutropenie a transfuzemi v případě anémie nebo
trombocytopenie.
Infekce
Myelosuprese může vést k neutropenii a zvýšenému riziku infekce. U pacientů léčených azacitidinem
byly hlášeny závažné nežádoucí účinky, jako například sepse zahrnující neutropenickou sepsi,
a pneumonie, některé s fatálními následky. Infekce mohou být léčeny pomocí antiinfektiv spolu
s podpůrnou léčbou růstovým faktorem (např. G-CSF) v případě neutropenie.
Krvácení
U pacientů používajících azacitidin se může objevit krvácení. Byly hlášeny závažné nežádoucí účinky,
jako například gastrointestinální krvácení a intrakraniální krvácení. U pacientů je nutné sledovat
známky a příznaky krvácení, a to zejména u pacientů s dříve existující nebo s léčbou související
trombocytopenií.
Hypersenzitivita
U pacientů léčených azacitidinem byly hlášeny závažné hypersenzitivní reakce. V případě reakcí
podobných anafylaktickým reakcím je třeba léčbu azacitidinem okamžitě přerušit a zahájit příslušnou
symptomatickou léčbu.
Nežádoucí účinky týkající se kůže a podkoží
Většina nežádoucích účinků týkajících se kůže a podkoží souvisela s místem aplikace injekce. Žádný z
těchto nežádoucích účinků nevedl v pivotních studiích k přerušení léčby azacitidinem, nebo ke snížení
dávek azacitidinu. Většina nežádoucích účinků se objevila v prvních 2 cyklech s tendencí snižování
četnosti v dalších cyklech. Subkutánní nežádoucí účinky, jako je pruritus/zánět/svědění v místě
aplikace injekce, vyrážka, erytém a kožní léze, mohou vyžadovat doprovodnou léčbu dalšími léčivými
přípravky, například antihistaminiky, kortikosteroidy a nesteroidními protizánětlivými léčivými
10
přípravky (NSAID). Tyto kožní reakce je nutné odlišit od infekcí měkkých tkání, které se občas
vyskytnou v místě aplikace injekce. Po uvedení přípravku na trh byly při podávání azacitidinu hlášeny
infekce měkkých tkání, zahrnující infekční celulitidu (flegmónu) a nekrotizující fasciitidu, které ve
vzácných případech vedly k úmrtí. Informace o klinické léčbě nežádoucích účinků infekčního
charakteru jsou uvedeny v bodě 4.8 Infekce.
Gastrointestinální nežádoucí účinky
Nejčastěji hlášené gastrointestinální nežádoucí účinky v souvislosti s léčbou azacitidinem zahrnují
zácpu, průjem, nauzeu a zvracení. Tyto nežádoucí účinky byly léčeny symptomaticky antiemetiky
v případě nauzey a zvracení, protiprůjmovými přípravky v případě průjmu a laxativy a/nebo přípravky
na změkčení stolice v případě zácpy.
Renální nežádoucí účinky
U pacientů léčených azacitidinem byly hlášeny renální abnormality v rozsahu od zvýšení hladiny
sérového kreatininu a hematurie po renální tubulární acidózu, selhání ledvin a úmrtí (viz bod 4.4).
Hepatální nežádoucí účinky
U pacientů s rozsáhlou nádorovou zátěží způsobenou metastazujícím onemocněním byl vzácně v
průběhu léčby azacitidinem zaznamenán výskyt jaterního selhání, progresivního jaterního kómatu a
úmrtí (viz bod 4.4).
Srdeční příhody
Údaje z klinické studie umožňující účast pacientů se známou anamnézou kardiovaskulárního nebo
plicního onemocnění prokázaly statisticky významný nárůst srdečních příhod u pacientů s nově
diagnostikovanou akutní myeloidní leukemií léčenou azacitidinem (viz bod 4.4).
Starší populace
K dispozici je pouze omezené množství informací o použití azacitidinu u pacientů ve věku ≥85 let (se
14 [5,9 %] pacienty ve věku ≥85 let ve studii AZA-AML-001).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Během klinických studií byl hlášen jeden případ předávkování azacitidinem. Po jedné intravenózní
dávce přibližně 290 mg/m2, tj. téměř po 4násobku doporučené počáteční dávky, se u pacienta vyskytly
průjem, nauzea a zvracení.
V případě předávkování je potřeba u pacienta sledovat krevní obraz a je-li to nezbytné, podat
podpůrnou léčbu. Na předávkování azacitidinem není známo žádné specifické antidotum.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Cytostatika, analoga pyrimidinu; ATC kód: L01BC07.
Mechanismus účinku
11
Předpokládá se, že cytostatické účinky azacitidinu se uskutečňují pomocí mnoha mechanismů
zahrnujících cytotoxicitu na abnormální hematopoetické buňky v kostní dřeni a hypometylaci DNA.
Cytotoxický účinek azacitidinu může být výsledkem řady mechanismů, včetně inhibice DNA, RNA a
proteinové syntézy, inkorporace do RNA a DNA a aktivace drah vedoucích k poškození DNA.
Neproliferující buňky jsou na azacitidin relativně necitlivé. Inkorporace azacitidinu do DNA má za
následek deaktivaci DNA metyltransferáz, což vede k hypometylaci DNA. Hypometylace DNA
aberantně metylovaných genů zapojených do regulace normálního buněčného cyklu, diferenciace a
dráhy buněčné smrti mohou mít za následek opětovnou exprimaci genů a obnovení funkcí
potlačujících tvorbu nádorů u nádorových buněk. Relativní význam hypometylace DNA oproti
cytotoxicitě nebo jiným účinkům azacitidinu na klinické výsledky nebyl stanoven.
Klinická účinnost a bezpečnost
Dospělá populace (MDS, CMML a AML [20-30 % blastů v kostní dřeni])
Účinnost a bezpečnost azacitidinu byly studovány v mezinárodní, multicentrické, kontrolované,
otevřené, randomizované, komparativní studii fáze 3 s paralelními skupinami (AZA PH GL 2003 CL
001) u dospělých pacientů s: myelodysplastickými syndromy (MDS) intermediárního rizika 2. stupně
a vysokého rizika podle mezinárodního prognostického skórovacího systému (IPSS), refrakterní
anémií s nadbytkem blastů (refractory anaemia with excess blasts, RAEB), refrakterní anémií
s nadbytkem blastů v transformaci (refractory anaemia with excess blasts in transformation, RAEB-T)
a modifikovanou chronickou myelomonocytární leukemií (mCMML) podle francouzsko-americko-
britského klasifikačního systému (FAB). Pacienti s RAEB-T (21-30 % blastů) jsou nyní podle
aktuálního klasifikačního systému WHO považováni za pacienty s akutní myeloidní leukemií (AML).
Léčba azacitidinem spolu s nejlepší podpůrnou léčbou (best supportive care, BSC) (n = 179) byla
porovnávána s konvenčními režimy léčby (conventional care regimens, CCR). CCR se skládaly ze
samostatné BSC (n = 105), léčby cytarabinem v nízkých dávkách spolu s BSC (n = 49) nebo
standardní indukční chemoterapie spolu s BSC (n = 25). Před randomizací byli pacienti svými lékaři
předem přiděleni do jedné ze tří skupin CCR. Pokud nebyli pacienti randomizováni do skupiny
s azacitidinem, obdrželi tuto předem zvolenou léčbu. Jedním z kritérií pro zařazení do studie byl
požadavek, aby pacienti měli výkonnostní stav ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group
performance status) 0-2. Pacienti se sekundárním MDS byli ze studie vyloučeni. Primárním cílovým
parametrem účinnosti ve studii byla celková doba přežití. Azacitidin byl podáván v subkutánní dávce
75 mg/m2 denně po dobu 7 dnů, po kterých následovalo období bez podávání přípravku 21 dnů
(28denní léčebný cyklus), s mediánem 9 cyklů (rozmezí 1-39) a průměrem 10,2 cyklu. Medián věku
populace všech randomizovaných pacientů (intent to treat, ITT) byl 69 let (rozmezí 38 až 88 let).
V ITT analýze 358 pacientů (179 léčených azacitidinem a 179 CCR) byla léčba azacitidinem spojena
s mediánem doby přežití 24,46 měsíců oproti 15,02 měsíce u pacientů léčených CCR, rozdíl byl
9,4 měsíce, se stratifikovanou log-rank p-hodnotou 0,0001. Poměr rizika pro léčebný efekt byl 0,(95% CI: 0,43; 0,77). Četnost dvouletého přežití byla 50,8 % u pacientů léčených azacitidinem oproti
26,2 % u pacientů léčených CCR (p < 0,0001).
12
Legenda: AZA = azacitidin; CCR = konvenční režimy léčby; CI = interval spolehlivosti; HR = poměr
rizik
Přínosy léčby azacitidinem k době přežití byly konzistentní bez ohledu na druh léčby CCR (samotná
BSC, léčba cytarabinem v nízkých dávkách spolu s BSC nebo standardní indukční chemoterapie spolu
s BSC) v kontrolním ramenu.
Při analýze cytogenetických podskupin podle IPSS byly pozorovány podobné výsledky mediánu
celkové doby přežití ve všech skupinách (s příznivou, intermediální, nepříznivou cytogenetikou, včetně
monozomie 7).
V analýzách věkových podskupin bylo ve všech skupinách (< 65 let, ≥ 65 let a ≥ 75 let) pozorováno
zvýšení mediánu celkové doby přežití.
Léčba azacitidinem byla spojena s mediánem doby do úmrtí nebo transformace na AML 13,0 měsíců
oproti 7,6 měsíce u pacientů s léčbou CCR, tj. zlepšení o 5,4 měsíce se stratifikovanou log-rank p-
hodnotou 0,0025.
Léčba azacitidinem byla také spojena se snížením výskytu cytopenie a s ní souvisejících příznaků.
Léčba azacitidinem vedla ke snížení potřeby transfuzí erytrocytů a trombocytů. Z pacientů ve skupině
léčené azacitidinem, kteří byli na počátku studie závislí na transfuzi erytrocytů, se 45 % z těchto
pacientů stalo během léčby nezávislými na transfuzi, v porovnání s 11,4 % pacientů v kombinovaných
skupinách CCR (statisticky významný (p < 0,0001) rozdíl 33,6 % (95% CI: 22,4; 44,6). U pacientů
zpočátku závislých na transfuzi erytrocytů, kteří se stali nezávislými, byl medián doby trvání
nezávislosti na transfuzi ve skupině s azacitidinem 13 měsíců.
Odpověď na léčbu byla hodnocena zkoušejícím nebo nezávislou hodnotící komisí (independent review
committee, IRC). Celková odpověď (kompletní remise [CR] + částečná remise [PR]) stanovená
zkoušejícím byla 29 % ve skupině s azacitidinem a 12 % v kombinované skupině CCR (p = 0,0001).
Celková odpověď (CR + PR) ve studii AZA PH GL 2003 CL 001, stanovená IRC, byla 7 % (12/179)
ve skupině s azacitidinem a 1 % (2/179) v kombinované skupině CCR (p = 0,0113). Rozdíly v
hodnocení odpovědi mezi IRC a zkoušejícím jsou následkem kritérii mezinárodní pracovní skupiny
13
(International Working Group, IWG), které požadují zlepšení počtu buněk v periferní krvi a udržení
tohoto zlepšení po dobu alespoň 56 dnů. Přínos k době přežití byl prokázán i u pacientů, u kterých
nebyla docílena kompletní/částečná odpověď na léčbu azacitidinem. Zlepšení hematologických hodnot
(větší nebo menší) bylo dosaženo podle hodnocení IRC u 49 % pacientů léčených azacitidinem
v porovnání s 29 % pacientů v kombinované skupině CCR (p < 0,0001).
U pacientů s jednou nebo více cytogenetickými abnormalitami na počátku studie bylo procentuální
zastoupení pacientů s velkou cytogenetickou odpovědí podobné ve skupině s azacitidinem a
v kombinované skupině CCR. Malá cytogenetická odpověď byla statisticky významně (p = 0,0015)
vyšší ve skupině s azacitidinem (34 %) v porovnání s kombinovanou skupinou CCR (10 %).
Dospělá populace ve věku 65 let nebo více s AML s > 30 % blastů v kostní dřeni
Níže uvedené výsledky představují populaci všech pacientů se záměrem léčit (ITT) ve studii AZA-
AML-001 (pro schválenou indikaci viz bod 4.1).
Účinnost a bezpečnost azacitidinu byly studovány v mezinárodní, multicentrické, kontrolované,
otevřené studii fáze 3 s paralelními skupinami u pacientů ve věku 65 let a více, u kterých byla nově
diagnostikovaná AML de novo nebo sekundární AML s > 30 % blastů v kostní dřeni podle klasifikace
WHO, kteří nebyli vhodní k HSCT. Azacitidin spolu s BSC (n = 241) byly srovnávány s CCR. CCR
se skládaly ze samostatné BSC (n = 45), léčby cytarabinem v nízkých dávkách spolu s BSC (n = 158)
nebo standardní intenzivní chemoterapie cytarabinem a antracyklinem spolu s BSC (n = 44). Před
randomizací byli pacienti svými lékaři předem přiděleni do jedné ze tří skupin CCR. Pokud nebyli
pacienti randomizováni do skupiny s azacitidinem, dostávali předem zvolenou léčbu. Jedním z kritérií
pro zařazení do studie byl požadavek, aby pacienti měli výkonnostní stav ECOG 0-2 a střední nebo
nízké riziko cytogenetických abnormalit. Primárním cílovým parametrem účinnosti ve studii byla
celková doba přežití.
Azacitidin byl podáván v subkutánní dávce 75 mg/m2/den po dobu 7 dnů, po kterých následovalo
období 21 dnů bez podávání přípravku (28denní léčebný cyklus), s mediánem 6 cyklů (rozmezí: 1 až
28), u pacientů se samostatnou BSC byl medián 3 cykly (rozmezí: 1 až 20), u pacientů s cytarabinem
v nízkých dávkách byl medián 4 cykly (rozmezí: 1 až 25) a u pacientů podstupujících standardní
intenzivní chemoterapii byl medián 2 cykly (rozmezí: 1 až 3, indukční cyklus spolu s 1 nebo konsolidačními cykly).
Jednotlivé parametry na počátku studie byly u skupiny s azacitidinem a u skupiny s CCR srovnatelné.
Medián věku subjektů byl 75,0 let (rozmezí: 64 až 91 let), 75,2 % byli běloši a 59,0 % byli muži. Na
počátku studie bylo 60,7 % klasifikováno jako AML jinak nespecifikovaná, 32,4 % jako AML se
změnami spojenými s myelodysplazií, 4,1 % jako myeloidní novotvary spojené s terapií a 2,9 % jako
AML s rekurentními genetickými abnormalitami podle klasifikace WHO.
V ITT analýze 488 pacientů (241 léčených azacitidinem a 247 CCR) byla léčba azacitidinem spojena
s mediánem doby přežití 10,4 měsíce oproti 6,5 měsícům u pacientů léčených CCR, rozdíl byl
3,8 měsíce, se stratifikovanou log-rank p-hodnotou 0,1009 (dvoustrannou). Poměr rizik pro léčebný
efekt byl 0,85 (95% CI = 0,69; 1,03). Výskyt jednoletého přežití byl 46,5 % u pacientů léčených
azacitidinem oproti 34,3 % u pacientů léčených CCR.
14
C
Coxův model proporcionálních rizik upravený pro předem specifikované výchozí prognostické faktory
definovaný jako HR azacitidinu oproti CCR 0,80 (95% CI= 0,66; 0,99; p = 0,0355).
Kromě toho, i když cílem studie nebylo prokázat statisticky významný rozdíl při porovnání skupin
léčených azacitidinem a předem vybraných skupin léčených CCR, bylo přežití pacientů léčených
azacitidinem delší ve srovnání se zvolenou léčbou CCR - BSC samostatně, nízkou dávkou cytarabinu
spolu s BSC a bylo podobné ve srovnání se standardní intenzivní chemoterapií spolu s BSC.
Ve všech předem specifikovaných podskupinách [věk (< 75 let a ≥ 75 let), pohlaví, rasa, výkonnostní
stav ECOG (0 nebo 1 a 2), cytogenetické riziko na počátku studie (střední a nízké), geografický
region, klasifikace AML podle WHO (včetně AML se změnami souvisejícími s myelodysplazií), počet
leukocytů na počátku studie (≤ 5 x 109/l a > 5 x 109/l), počet blastů v kostní dřeni na počátku studie
(≤ 50 % a > 50 %) a MDS v anamnéze] byla zjištěna tendence k přínosu k celkovému přežití ve
prospěch azacitidinu. V několika předem specifikovaných podskupinách dosáhl poměr rizika celkové
doby přežití statistické významnosti, včetně pacientů s nízkým cytogenetickým rizikem, pacientů
s AML se změnami spojenými s myelodysplazií, pacientů ve věku < 75 let, pacientek a pacientů bílé
rasy.
Hematologická a cytogenetická odpověď na léčbu byla hodnocena zkoušejícím a IRC s podobnými
výsledky. Výskyt celkové odpovědi (kompletní remise [CR] + kompletní remise s nekompletní
úpravou krevního obrazu [CRi]) stanovená IRC byl 27,8 % ve skupině s azacitidinem a 25,1 % v
kombinované skupině CCR (p = 0,5384). U pacientů, kteří dosáhli CR nebo CRi, byl medián doby
remise 10,4 měsíce (95% CI = 7,2; 15,2) u subjektů s azacitidinem a 12,3 měsíce (95% CI = 9,0; 17,0)
u subjektů s CCR. Přínos přežití byl také prokázán u pacientů, kteří nedosáhli úplné odpovědi u
azacitidinu ve srovnání s CCR.
Léčba azacitidinem vedla ke zlepšení krevního obrazu v periferní krvi a ke snížení potřeby transfuzí
erytrocytů a trombocytů. Pokud subjekt podstoupil jednu transfuzi nebo více transfuzí erytrocytů, resp.
trombocytů v průběhu 56 dnů (8 týdnů) před randomizací nebo v průběhu randomizace, byl na
počátku studie považován za pacienta závislého na transfuzi erytrocytů nebo trombocytů. Pokud
subjekt nepodstoupil žádnou transfuzi erytrocytů, resp. trombocytů v průběhu kterýchkoli z 56 po sobě
následujících dnů období hlášení, byl v průběhu léčby považován za pacienta nezávislého na infuzi
erytrocytů nebo trombocytů.
1.0 Léčba Azacitidin CCR Cenzorováno
0.9
0.8
0.Nestratifikovaný log-rank = 0,0829, stratifikovaný log-rank p = 0,Medián přežití: azacitidin = 10,4 (8,0; 12,7), CCR = 6,5 (5,0; 8,6)
Příhody n (%): azacitidin = 193 (80,1), CCR = 201 (81,4)
Cenzorováno n (%): azacitidin = 48 (19,9), CCR = 46 (18,6)
Nestratifikovaný HR = 0,84 [95%CI: 0,69-1,02 ], stratifikovaný HR = 0,85 [95%CI: 0,69-1,03]
0.6
0.
0.4
0.3
0.
0.1
0.Počet s rizikem
CCR
Azacitidin
Doba (měsíce) od randomizace
Pravděpodobnost přežití
15
Z pacientů ve skupině léčené azacitidinem, kteří byli na počátku studie závislí na transfuzi erytrocytů,
se 38,5 % (95% CI = 31,1; 46,2) z těchto pacientů stalo během léčby nezávislými na transfuzi
erytrocytů, v porovnání s 27,6 % (95% CI = 20,9; 35,1) pacientů v kombinovaných skupinách CCR.
U pacientů, kteří byli na počátku studie závislí na transfuzi erytrocytů a stali se v průběhu léčby
nezávislými, byl medián doby trvání nezávislosti na transfuzi erytrocytů ve skupině s azacitidinem
13,9 měsíce a nebyl dosažen ve skupině CCR.
Z pacientů ve skupině léčené azacitidinem, kteří byli na počátku studie závislí na transfuzi
trombocytů, se 40,6 % (95% CI = 30,9; 50,8) z těchto pacientů stalo během léčby nezávislými na
transfuzi trombocytů, v porovnání s 29,3 % (95% CI = 19,7; 40,4) pacientů v kombinovaných
skupinách CCR. U pacientů, kteří byli na počátku studie závislí na transfuzi trombocytů a stali se
v průběhu léčby nezávislými, byl medián doby trvání nezávislosti na transfuzi trombocytů ve skupině
s azacitidinem 10,8 měsíce a ve skupině CCR 19,2 měsíce.
Byla posuzována kvalita života v souvislosti se zdravím (health-related quality of life, HRQoL) za
pomoci dotazníku týkajícího se kvality života Evropské organizace pro výzkum a léčbu onkologických
onemocnění (European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life
Questionnaire, EORTC QLQ-C30). Údaje HRQoL bylo možné analyzovat na podskupině celé
populace studie. Přestože je analýza omezená, dostupné údaje naznačují, že pacienti v průběhu léčby
azacitidinem nepozorují významné zhoršení kvality života.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po subkutánním podání jednorázové dávky 75 mg/m2 se azacitidin rychle vstřebával s maximální
plazmatickou koncentrací 750 ± 403 ng/ml po 0,5 h po aplikaci (první odběrový bod). Absolutní
biologická dostupnost azacitidinu po subkutánním podání v porovnání s intravenózním podáním
(jednorázové dávky 75 mg/m2) byla přibližně 89 % na základě plochy pod křivkou (AUC).
Plocha pod křivkou a maximální plazmatická koncentrace (Cmax) po subkutánním podání
azacitidinu byly přibližně proporcionální v dávkovém rozmezí 25 až 100 mg/m2.
Distribuce
Po intravenózně podané dávce byl průměrný objem distribuce 76 ± 26 l a systémová clearance
byla 147 ± 47 l/hod.
Biotransformace
Na základě in vitro údajů se metabolismus azacitidinu nezdá být zprostředkován izoenzymy
cytochromu P450 (CYP), UDP-glukuronosyltransferázou (UGT), sulfotransferázou (SULT) ani
glutathiontransferázou (GST).
Azacitidin podléhá spontánní hydrolýze a deaminaci zprostředkované cytidindeaminázou. U Sfrakcí z lidských jater probíhala tvorba metabolitů nezávisle na NADPH, což naznačuje, že
metabolismus azacitidinu nebyl zprostředkován izoenzymy cytochromu P450. In vitro studie
azacitidinu s kultivovanými lidskými hepatocyty naznačuje, že v koncentracích 1,0 μM až 100 μM
(tj. až asi 30násobně vyšší než klinicky dosažitelné koncentrace) azacitidin neindukuje CYP 1A2,
2C19, 3A4 ani 3A5. Ve studiích hodnotících inhibici sady izoenzymů P450 (CYP 1A2, 2B6, 2C8,
2C9, 2C19, 2D6, 2E1 a 3A4) azacitidin v koncentracích až do 100 μM nezpůsoboval inhibici.
Z tohoto důvodu je indukce či inhibice CYP enzymů azacitidinem v klinicky dosažitelných
plazmatických koncentracích nepravděpodobná.
Eliminace
Azacitidin se rychle ztrácí z plazmy s průměrným poločasem eliminace (t1/2) 41 ± 8 minut po
subkutánním podání. Po subkutánním podání 75 mg azacitidinu/m2 jednou denně po dobu 7 dní
nedochází k žádné kumulaci. Hlavní cestou eliminace azacitidinu a/nebo jeho metabolitů je
vylučování močí. Po intravenózním a subkutánním podání 14C-azacitidinu bylo 85, resp. 50 %
podané radioaktivity zjištěno v moči, zatímco ve stolici to bylo < 1 %.
16
Zvláštní populace
Vlivy poruch funkce jater (viz bod 4.2), pohlaví, věku nebo rasy na farmakokinetické vlastnosti
azacitidinu nebyly formálně zkoumány.
Porucha funkce ledvin
Porucha funkce ledvin nemá žádný výrazný vliv na farmakokinetickou expozici azacitidinu po
jednorázovém ani po opakovaném subkutánním podání. Po subkutánním jednorázovém podání
dávky 75 mg/m2 byly průměrné hodnoty expozice (AUC a Cmax) u pacientů s lehkou, středně
těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin zvýšené o 11-21 %, 15-27 %, respektive 41-66 %, ve
srovnání s pacienty s normální funkcí ledvin. Expozice se však pohybovala ve stejném celkovém
rozmezí expozic, jaké byly pozorovány u pacientů s normální funkcí ledvin. Azacitidin lze podávat
pacientům s poruchou funkce ledvin bez počáteční úpravy dávek, pokud je u těchto pacientů
sledována toxicita, protože azacitidin a/nebo jeho metabolity jsou vylučovány zejména ledvinami.
Farmakogenomika
Účinek známého polymorfismu cytidindeaminázy na metabolismus azacitidinu nebyl formálně
zkoumán.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Azacitidin indukuje genové mutace a chromozomální aberace v bakteriálních a savčích buněčných
systémech in vitro. Potenciální kancerogenita azacitidinu byla hodnocena u myší a potkanů.
Azacitidin indukoval nádory hematopoetického systému u samic myší po intraperitoneálním podání
3krát týdně po dobu 52 týdnů. U myší, kterým byl podáván azacitidin intraperitoneálně po dobu
50 týdnů, byl pozorován zvýšený výskyt nádorů v lymforetikulárním systému, plících, mléčné žláze
a kůži. Studie tumorogenity u potkanů odhalila zvýšený výskyt nádorů varlat.
Studie časné embryotoxicity u myší odhalily 44% četnost intrauterinního embryonálního úmrtí
(zvýšená resorpce) po jedné intraperitoneální injekci azacitidinu během organogeneze. Byly zjištěny
vývojové abnormality mozku u myší po podání azacitidinu během uzavírání nebo před uzavřením
tvrdého patra. U potkanů nezpůsobil azacitidin žádné nežádoucí účinky při podání v období před
implantací, avšak v případě podání během organogeneze byl zřetelně embryotoxický. Fetální
abnormality během organogeneze u potkanů zahrnují: anomálie CNS (exencefalie/encefalokéla),
anomálie končetin (mikromelie, pes equinovarus, syndaktylie, oligodaktylie) a další (mikroftalmie,
mikrognatie, gastroschiza, edém, abnormality žeber).
Podání azacitidinu myším samcům před pářením s neléčenými samicemi mělo za následek snížení
fertility a ztrátu potomstva během následného embryonálního a postnatálního vývoje. Léčba samců
potkanů způsobila snížení hmotnosti varlat a nadvarlat, snížení počtu spermií, snížení počtu březostí,
zvýšení počtu abnormálních embryí a zvýšení ztráty embryí u oplodněných samic (viz bod 4.4).
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Mannitol (E 421)
6.2 Inkompatibility
Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou
uvedeny v bodě 6.6.
6.3 Doba použitelnosti
Neotevřená injekční lahvička s práškem: 3 roky
17
Po rekonstituci
Jestliže je azacitidin rekonstituován nechlazenou vodou pro injekci, pak byla prokázána
chemická a fyzikální stabilita po otevření před použitím rekonstituovaného léčivého
přípravku při teplotě 25 °C na dobu 45 minut a při teplotě 2 °C až 8 °C na dobu 8 hodin.
Dobu použitelnosti rekonstituovaného léčivého přípravku je možné prodloužit rekonstitucí
chlazenou (2 °C až 8 °C) vodou pro injekci. Jestliže se azacitidin rekonstituoval chlazenou (2 °C
až 8 °C) vodou pro injekci, byla prokázána chemická a fyzikální stabilita po otevření před
použitím rekonstituovaného léčivého přípravku při teplotě 2 °C až 8 °C na dobu 32 hodin.
Z mikrobiologického hlediska má být rekonstituovaný přípravek použit okamžitě. Není-li použit
okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti
uživatele a normálně doba nesmí být delší než 8 hodin při teplotě 2 °C až 8 °C po rekonstituci
nechlazenou vodou pro injekci, nebo 32 hodin po rekonstituci chlazenou (2 °C až 8 °C) vodou pro
injekci.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Neotevřené injekční lahvičky
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
Rekonstituovaná suspenze
Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho rekonstituci jsou uvedeny v bodě 6.3.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Injekční lahvička z bezbarvého skla se zátkou z brombutylové pryže a ETFE potahem,
opatřená hliníkovým uzávěrem (bílý uzávěr pro 100mg lahvičku a oranžový uzávěr pro
150mg lahvičku).
Balení:
injekční lahvička obsahující 100 mg azacitidinu
injekční lahvička obsahující 150 mg azacitidinu
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Doporučení pro bezpečné zacházení
Azacitidin je cytotoxický léčivý přípravek a jako u jiných potenciálně toxických látek je třeba
při manipulaci a přípravě azacitidinové suspenze postupovat opatrně. Musí být aplikovány
postupy ke správné manipulaci a likvidaci protinádorových léčivých přípravků.
Jestliže se rekonstituovaný azacitidin dostane do kontaktu s kůží, okamžitě postižené místo pečlivě
omyjte mýdlem a vodou. Pokud přijde do kontaktu se sliznicemi, opláchněte je pečlivě vodou.
S tímto léčivým přípravkem nesmí manipulovat těhotné ženy.
Postup rekonstituce
Azacitidin je nutno rekonstituovat vodou pro injekci. Dobu použitelnosti rekonstituovaného
léčivého přípravku je možné prodloužit rekonstitucí chlazenou (2 °C až 8 °C) vodou pro injekci.
Podrobnosti o uchovávání rekonstituovaného přípravku jsou uvedeny v bodě 6.3.
1. Je třeba si připravit následující pomůcky:
Injekční lahvičku (lahvičky) azacitidinu, injekční lahvičku (lahvičky) s vodou pro injekci,
nesterilní chirurgické rukavice, alkoholové tampony, injekční stříkačku (stříkačky)
s jehlou (jehlami).
2. Natáhněte odpovídající objem vody pro injekci do stříkačky (viz tabulka níže), ujistěte se, že
jste nenasáli žádný vzduch.
18
Obsah injekční
lahvičky
Objem vody pro
injekci Výsledná koncentrace
100 mg 4 ml 25 mg/ml
150 mg 6 ml 25 mg/ml
3. Vsuňte jehlu se stříkačkou obsahující vodu pro injekci skrz pryžový uzávěr
injekční lahvičky s azacitidinem a vstříkněte vodu pro injekci do injekční lahvičky.
4. Vyjměte stříkačku a jehlu. Injekční lahvičku je třeba rázně protřepat, až se utvoří
rovnoměrná kalná suspenze. Po rekonstituci obsahuje jeden ml suspenze 25 mg
azacitidinu. Rekonstituovaný přípravek je homogenní, kalná suspenze, bez sraženin.
Pokud suspenze obsahuje velké částice nebo sraženiny, musí se zlikvidovat. Po
rekonstituci suspenzi nefiltrujte, mohlo by dojít k odstranění léčivé látky. Je potřeba vzít
v úvahu, že v některých adaptérech, jehlách a uzavřených systémech jsou obsaženy
filtry; proto se tyto systémy nesmí používat pro podání léčivého přípravku po
rekonstituci.
5. Očistěte pryžový uzávěr a vsuňte do injekční lahvičky novou stříkačku s jehlou.
Injekční lahvičku je potom třeba otočit dnem vzhůru. Ujistěte se, že špička jehly je pod
hladinou kapaliny. Natáhněte píst zpět a odeberte množství léčivého přípravku
potřebné pro jednu dávku. Ujistěte se, že jste nenasáli do stříkačky žádný vzduch.
Vytáhněte jehlu se stříkačkou z injekční lahvičky a jehlu zlikvidujte.
6. Pevně připojte novou subkutánní jehlu (doporučuje se velikost 25 G) ke stříkačce. Do
jehly se před injekcí nemá nasát žádná suspenze, aby se snížil výskyt lokálních reakcí v
místě aplikace.
7. Pokud je třeba více než jedna injekční lahvička, zopakujte všechny výše uvedené kroky
pro přípravu suspenze. Vzhledem k retenci v injekční lahvičce a v jehle nemusí být
možné nasát veškerou suspenzi z injekční lahvičky.
8. Obsah stříkačky s dávkou se musí těsně před podáním resuspendovat. Před podáním se
má stříkačka naplněná rekonstituovanou suspenzí nechat vytemperovat po dobu až minut, aby dosáhla teplotu přibližně 20 ºC - 25 ºC. Pokud je uplynulá doba delší než minut, suspenze se musí vhodně zlikvidovat a připravit nová. Při resuspendaci otáčejte
rázně stříkačku mezi dlaněmi, až vznikne kalná suspenze. Pokud suspenze obsahuje
velké částice nebo sraženiny, musí se zlikvidovat.
Výpočet jednotlivé dávky
Celková dávka podle plochy povrchu těla (body surface area, BSA) se vypočte následujícím
způsobem:
Celková dávka (mg) = dávka (mg/m2) x BSA (m2)
Následující tabulka je uvedena pouze jako příklad výpočtu jednotlivé dávky azacitidinu na
základě průměrné hodnoty BSA 1,8 m2.
Dávka mg/m2
(% doporučené
počáteční dávky)
Celková
dávka
vycházející z
BSA 1,8 mPotřebný počet
injekčních lahviček
Celkové
potřebné
množství
rekonstituované
suspenze
100mg
injekční
lahvička
150mg
injekční
lahvička
75 mg/m2 (100 %) 135 mg 2 injekční
lahvičky
injekční
lahvička
5,4 ml
19
37,5 mg/m2 (50 %) 67,5 mg 1 injekční
lahvička
injekční
lahvička
2,7 ml
25 mg/m2 (33 %) 45 mg 1 injekční
lahvička
injekční
lahvička
1,8 ml
Způsob podání
Rekonstituovaný azacitidin se podává subkutánní injekcí (jehlu vsunout pod úhlem 45-90°), za
použití jehly o velikosti 25 G, do horní části paže, do stehna nebo do břicha.
Dávky větší než 4 ml se mají aplikovat do dvou různých míst.
Místa vpichu injekce je třeba střídat. Další injekce je třeba podávat nejméně 2,5 cm od
předchozího místa a nikdy ne do citlivého místa, do podlitiny, do zarudlého nebo zatvrdlého
místa.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
EVER Valinject GmbH
Oberburgau 4866 Unterach am Attersee
Rakousko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
44/120/19-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 30.03.
10. DATUM REVIZE TEXTU
6. 1.
Více o léku Azacitidine ever pharma
Azacitidine ever pharma
Selection of products in our offer from our pharmacy
|
In stock | Shipping from 79 CZK 375 CZK |
|
In stock | Shipping from 79 CZK 1 290 CZK |
|
In stock | Shipping from 79 CZK 19 CZK |
