Arava

Současné podávání hepatotoxických nebo hematotoxických DMARD nedoporučuje.

Aktivní metabolit leflunomidu A771726 má dlouhý poločas, obvykle 1 až 4 týdny. Závažné nežádoucí
účinky ukončení léčby leflunomidem. V případech výskytu těchto toxických reakcí, nebo pokud je třeba
z jiných důvodů A771726 rychle odstranit z těla, je nutné podstoupit eliminační kůru. Eliminační kůra
může být podle klinické potřeby opakována.

Postup eliminační procedury a další doporučené postupy pro případ plánovaného nebo nechtěného
těhotenství viz bod 4.6.

Jaterní reakce

Vzácně byly hlášeny během léčby leflunomidem případy těžkého poškození jater, včetně případů s
fatálními následky. Většina případů se objevila během prvních 6 měsíců léčby. Obvykle se
vyskytovala současná léčba jinými hepatotoxickými léky. Považuje se za nezbytné, že jsou přísně
dodržována monitorovací doporučení.

Před zahájením léčby leflunomidem je nutno zkontrolovat ALT enzymy kontrolovat ve stejných intervalech jako úplné vyšetření krevního obrazu během prvních šesti měsíců léčby a dále pak každých 8 týdnů.

Při zvýšení ALT snížení dávky z 20 mg na 10 mg a monitorování musí být prováděno v týdenních intervalech. Pokud
zvýšení ALT zvýšení ALT na více než trojnásobek horní hranice normy, podávání leflunomidu musí být ukončeno a
zahájena eliminační procedura. Doporučuje se, aby se v monitorování jaterních enzymů pokračovalo i
po ukončení léčby leflunomidem, dokud hladiny jaterních enzymů neklesnou na normální hodnoty.

Při léčbě leflunomidem je doporučeno vyvarovat se konzumace alkoholu, který může mít aditivní
hepatotoxický účinek.

U pacientů s hypoproteinemií lze očekávat zvýšené plazmatické hladiny aktivního metabolitu
leflunomidu A771726, protože tento metabolit A771726 se vysoce váže na bílkoviny a je v játrech
metabolizován a vylučován žlučí. Přípravek Arava je kontraindikován u pacientů s těžkou
hypoproteinemií nebo poškozením jaterních funkcí
Hematologické reakce

Před začátkem léčby leflunomidem, dále každé 2 týdny během prvních 6 měsíců léčby a potom každý
8. týden je nutno provést společně s ALT úplné vyšetření krevního obrazu, včetně stanovení
diferenciálního počtu leukocytů a krevních destiček.

U pacientů s anemií, leukopenií a/nebo trombocytopenií a u pacientů s porušenou funkcí kostní dřeně
stejně jako u pacientů s rizikem útlumu kostní dřeně existuje zvýšené riziko vzniku hematologických
poruch. V případě výskytu takových nežádoucích účinků je vhodné zvážit provedení eliminační
procedury
Vyskytne-li se vážná hematologická reakce, např. pancytopenie, podávání přípravku Arava a případně
další myelosupresivní léčby musí být přerušeno a je třeba zahájit eliminační proceduru leflunomidu.

Kombinace s jinou léčbou

Podávání leflunomidu s antimalariky užívanými u revmatických chorob hydroxychlorochinazathioprinem a jinými imunosupresivy studováno. Nejsou proto známá rizika spojená s kombinovanou, zejména dlouhodobou, léčbou.
Kombinace s jinými DMARD vést k aditivní nebo dokonce synergické toxicitě
Současné podávání teriflunomidu s leflunomidem se nedoporučuje, protože leflunomid je parentní
látka teriflunomidu.

Převádění na jinou léčbu

V důsledku dlouhodobého přetrvávání leflunomidu v těle může změna na jiné DMARD metotrexátvzniku nežádoucích účinků, dokonce i dlouhou dobu po převedení toxicita
Podobně předcházející léčba hepatotoxickými nebo hematotoxickými přípravky může vést ke zvýšení vzniku nežádoucích účinků; proto musí být zahájení léčby vždy zváženo
s ohledem na poměr očekávaného přínosu a možných rizik a v počáteční fázi po převedení se
doporučuje důsledné monitorování.

Kožní reakce

Při výskytu ulcerózní stomatitidy se musí podávání leflunomidu ukončit.

U pacientů léčených leflunomidem byly jen velmi vzácně hlášeny případy Stevens-Johnsonova
syndromu nebo toxické epidermální nekrolýzy a lékové reakce s eozinofilií a systémovými příznaky
závažné nežádoucí účinky, je nutno podávání přípravku Arava a případně veškeré další léčby, která by
mohla tyto reakce vyvolat, okamžitě ukončit a zahájit eliminační proceduru leflunomidu. V takových
případech je nutné, aby vyloučení bylo úplné. Opětovné zahájení léčby leflunomidem je v těchto
případech kontraindikováno
Po použití leflunomidu byla hlášena pustulózní psoriáza a zhoršení psoriázy. Je možné zvážit ukončení
léčby s ohledem na pacientovo onemocnění a anamnézu.

Během léčby leflunomidem se u pacientů mohou vyskytnout kožní vředy. Pokud existuje podezření,
že kožní vřed vznikl v souvislosti s leflunomidem nebo pokud kožní vředy přetrvávají i přes vhodnou
léčbu, je třeba zvážit vysazení leflunomidu a provedení kompletní vymývací Rozhodnutí o pokračování v léčbě leflunomidem po výskytu kožních vředů má být založeno na
klinickém posouzení adekvátního hojení ran.

Infekční onemocnění

Je známo, že léčivé přípravky s imunosupresivními vlastnostmi - stejně jako leflunomid - mohou
způsobit vyšší vnímavost pacientů k infekcím, včetně oportunních infekcí. Infekce mohou mít těžší
průběh a mohou proto vyžadovat včasnou a důraznou léčbu. V případě rozvinutí těžké nezvladatelné
infekce může být nezbytné léčbu leflunomidem přerušit a provést eliminační proceduru, jak je
popsáno dále.

U pacientů, kteří dostávali leflunomid spolu s jinými imunosupresivy, se vzácně vyskytly případy
progresivní multifokální leukoencefalopatie
Před zahájením léčby mají být všichni pacienti testováni v souladu s lokálními doporučeními na
aktivní a inaktivní s tuberkulózou a/nebo příslušné vyšetření jako například rentgen plic, tuberkulinový test a/nebo test
založený na detekci uvolněného interferonu gama, podle toho, co je vhodné. Předepisujícím lékařům
se připomíná riziko falešně negativních výsledků tuberkulinového kožního testu především u pacientů,
kteří jsou vážně nemocní nebo mají sníženou imunitu. Pacienty s tuberkulózou v anamnéze je třeba
pečlivě sledovat z důvodu možné reaktivace infekce.

Respirační reakce

Během léčby leflunomidem bylo zaznamenáno intersticiální plicní onemocnění a také vzácné případy
plicní hypertenze plicním onemocněním v anamnéze. Intersticiální plicní onemocnění je potenciálně smrtelné
onemocnění, které může vzniknout náhle během léčby. Plicní symptomy jako kašel a dušnost mohou
být důvodem pro přerušení léčby a případné další odpovídající vyšetření.

Periferní neuropatie

U pacientů léčených přípravkem Arava byly hlášeny případy periferní neuropatie. U většiny pacientů
se stav po přerušení léčby přípravkem Arava zlepšil. Přesto byla v konečném výsledku značná
variabilita, tj. u některých pacientů neuropatie odezněla, u některých však příznaky přetrvávaly. Riziko
periferní neuropatie se také může zvýšit, pokud je pacient starší 60 let, pokud má souběžně jinou
neurotoxickou léčbu anebo pokud má diabetes. Jestliže se u pacienta užívajícího přípravek Arava
objeví periferní neuropatie, je zapotřebí zvážit ukončení léčby přípravkem Arava a zahájení eliminační
procedury
Kolitida

U pacientů léčených leflunomidem byla hlášena kolitida, včetně mikroskopické kolitidy. U pacientů
léčených leflunomidem, kteří trpí neobjasněným chronickým průjmem, je třeba provést náležitá
diagnostická vyšetření.

Krevní tlak

Před zahájením léčby leflunomidem a dále pravidelně v jejím průběhu je nutno kontrolovat krevní
tlak.

Plodnost
Pacienti mužského pohlaví by si měli být vědomi možné fetální toxicity přenášené muži. Během léčby
leflunomidem by měla být zajištěna spolehlivá antikoncepce.

O riziku možné fetální toxicity přenášené jedinci mužského pohlaví nejsou dostupné žádné konkrétní
informace. Testy na zvířatech, které by zjistily toto specifické riziko, nebyly provedeny. Aby se
minimalizovalo jakékoliv možné riziko, doporučuje se mužům, kteří plánují otcovství, nejprve
podávání leflunomidu přerušit a užívat buď 8 g cholestyraminu třikrát denně po dobu 11 dní nebo 50 g
práškového aktivního uhlí čtyřikrát denně po dobu 11 dní.

Potom je třeba v obou případech nejprve stanovit koncentraci A771726 v plazmě a plazmatická
koncentrace A771726 musí být znovu stanovena v intervalu nejméně 14 dní. Jsou-li obě naměřené
koncentrace pod hodnotou 0,02 mg/l, je riziko fetální toxicity po následném vyčkávacím období
dalších 3 měsíců velmi nízké.

Eliminační procedura

Podává se cholestyramin 8 g třikrát denně. Alternativně je možné podat 50 g aktivního uhlí v prášku
čtyřikrát denně. Délka kompletní eliminační procedury je obvykle 11 dní. Délka může být upravena
v závislosti na klinickém vyšetření a laboratorních hodnotách.

Laktosa

Přípravek Arava obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnou vrozenou intolerancí galaktosy, vrozeným
deficitem laktasy nebo glukoso-galaktosovou malabsorbcí by neměli tento léčivý přípravek užívat.

Interference při stanovování hladin ionizovaného kalcia
Měření hladin ionizovaného kalcia při léčbě leflunomidem a/nebo teriflunomidem metabolitem leflunomiduanalyzátoru krevních plynůhladin ionizovaného kalcia u pacientů podstupujících léčbu leflunomidem nebo teriflunomidem
interpretovat s opatrností. V případě nejistoty ohledně naměřených hodnot se doporučuje stanovit
celkovou koncentraci kalcia v séru po korekci na sérový albumin.