Voltaren rapid

• Stávající městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV), ischemická choroba srdeční, periferní arteriální
onemocnění a/nebo cerebrovaskulární onemocnění.
• Závažné srdeční selhání.
• Selhání jater.
• Selhání ledvin (GFR <15 ml/min/1,73m2)(viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
• Stejně tak jako u ostatních nesteroidních antirevmatik (NSA) je také Voltaren Rapid
kontraindikován u pacientů, u nichž podávání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných NSA
vyvolalo astma, angioedém, kopřivku nebo akutní rinitidu (tj. NSA indukovaná zkřížená reakce)
(viz bod 4.4 a 4.8).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech
nesteroidních antirevmatik kdykoli během léčby, s varujícími příznaky ale i bez nich, i bez předchozí
anamnézy závažných gastrointestinálních příhod.
Obecně mají vážnější následky u starších pacientů. Jestliže se u pacientů léčených přípravkem Voltaren
Rapid vyskytne krvácení z gastrointestinálního traktu nebo vředová choroba, musí být léčivý přípravek
ihned vysazen.

Jako u všech NSA, tak i u diklofenaku, je nařízena přísná pravidelná kontrola zdravotního stavu a zvláštní
opatrnost zejména při podávání přípravku Voltaren Rapid pacientům se symptomy svědčícími o
gastrointestinálním onemocnění, s příznaky gastrointestinální ulcerace nebo s anamnézou vředové
choroby žaludku nebo střeva, krvácení nebo perforace (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Riziko
gastrointestinálního krvácení vzrůstá se zvýšením dávky NSA a u pacientů s ulcerací v anamnéze, zvláště
je-li komplikováno krvácením nebo perforací a u starších osob. U starších osob je vyšší četnost
nežádoucích účinků NSA, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být fatální. Ke
snížení rizika gastrointestinální toxicity u těchto pacientů je zapotřebí, aby léčba byla zahájena a
udržována s dávkováním na minimální účinné úrovni.
U těchto pacientů a také u pacientů užívajících současně přípravky obsahující nízké dávky kyseliny
acetylsalicylové a jiné léčivé přípravky, pravděpodobně zvyšující riziko gastrointestinálních obtíží, by
měla být zvážena kombinovaná léčba s protektivními látkami (např. inhibitory protonové pumpy nebo
deriváty prostaglandinu jako misoprostol).
U pacientů s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak u starších osob, je nutno sledovat jakékoli
neobvyklé abdominální symptomy (zejména gastrointestinální krvácení). Opatrnost je doporučována u
pacientů užívajících současně léky, které by mohly zvyšovat riziko ulcerace nebo krvácení, jako jsou
systémové kortikosteroidy, antikoagulancia, léky proti srážlivosti krve nebo selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).

Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální operaci se
doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.

Lékařský dohled je naprosto nutný u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou nemocí, protože
může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).

Astma
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím bronchiálním astmatem, sezónní alergickou
rhinitidou, vyklenutím nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční plicní nemocí nebo
chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky podobnými alergické rhinitidě),
reakcemi na NSA jako je exacerbace astmatu (takzvané analgetické astma), Quinckeho edémem nebo
kopřivkou, u kterých jsou tyto obtíže četnější než u ostatních pacientů. Toto se vztahuje také na pacienty,
kteří jsou alergičtí na některou pomocnou látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo
kopřivkou.

Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky, včetně přípravku Voltaren Rapid,
hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní dermatitidy, Stevens-
Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Těmito reakcemi
jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního
měsíce léčby.
Voltaren Rapid musí být vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli
jiných příznaků hypersenzitivity.

Jaterní účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je Voltaren Rapid předepsán pacientům s poruchou funkce
jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.

Stejně tak jako u jiných NSA, tak i u diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více)
jaterních enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě přípravkem Voltaren Rapid pravidelně
monitorovat jaterní funkce. Voltaren Rapid je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají nebo se zhoršují
abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se známky a příznaky vznikajícího jaterního onemocnění nebo
se objeví další příznaky (jako např. eozinofilie, exantém). Hepatitida může vzniknout v souvislosti
s užíváním diklofenaku bez prodromálních příznaků. Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní
porfyrií, kteří užívají Voltaren Rapid, protože léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.

Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSA včetně diklofenaku hlášeny otoky a retence tekutin, je třeba
věnovat zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční a renální funkce, hypertenzí, starším
pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které mohou významně poškodit funkci
ledvin a pacientům, kde z jakéhokoli důvodu dochází k depleci extracelulární tekutiny, např. před většími
chirurgickými výkony a po těchto výkonech (viz bod 4.3 Kontraindikace). V těchto případech je nutné z
bezpečnostních důvodů monitorování renálních funkcí. Po přerušení léčby následuje návrat do
předléčebného období.

Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo srdečního selhání (NYHA-I),
protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů.

Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na to, že podávání diklofenaku, obzvláště
ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným zvýšením rizika
arteriálních trombotických příhod (např. infarktu myokardu nebo iktu).

Pacienti s městnavým srdečním selháním (NYHA-I) a pacienti s významnými rizikovými faktory pro
vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být
léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je nutno podávat
nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu symptomatické úlevy a jeho odezvu
na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.

Pacienti musí sledovat známky a příznaky závažných arteriálních trombotických příhod (např. bolest na
hrudi, dýchavičnost, slabost, špatná artikulace), které se mohou objevit bez varování. Pacienti musí být
poučeni, aby v takových případech neprodleně vyhledali lékaře.

Hematologické účinky
Voltaren Rapid se doporučuje jen pro krátkodobou léčbu. Jestliže je Voltaren Rapid i přesto užíván
dlouhodobě, je nutné stejně tak jako i u jiných NSA, kontrolovat krevní obraz.
Jako jiná NSA, může i Voltaren Rapid přechodně inhibovat krevní srážlivost. Pacienti s poruchami
hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.

Starší pacienti
Pozornost je třeba věnovat starším pacientům vzhledem k jejich zdravotnímu stavu, zejména pokud se
jedná o pacienty ve špatném zdravotním stavu nebo o pacienty s nízkou tělesnou hmotností.

Interakce s NSA
Je nutné se vyvarovat současného použití přípravku Voltaren Rapid se systémovými NSA vč. selektivních
inhibitorů COX-2 vzhledem k nežádoucím účinkům (viz bod 4.5).

Alergické reakce
Vzácně se mohou vyskytnout u diklofenaku, stejně tak jako u jiných NSA, alergické reakce, včetně
anafylaktické/anafylaktoidní reakce, a to i bez předchozí expozice léku. Hypersenzitivní reakce může
rovněž přejít do Kounisova syndromu, což je závažná alergická reakce, která může vést k infarktu
myokardu. Mezi symptomy takové reakce patří bolest na hrudi spolu s výskytem alergické reakce na
diklofenak.
Překrývání příznaků a projevů infekčních onemocnění
Podobně jako jiná NSA může diklofenak vzhledem ke svým farmakodynamickým vlastnostem překrývat
příznaky a projevy infekčních onemocnění.

Pomocné látky se známým účinkem
Přípravek Voltaren Rapid obsahuje sacharózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
fruktózy, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo se sacharázo-izomaltázovou deficiencí nemají tento
přípravek užívat.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Následující interakce zahrnují ty, které byly pozorovány při užívání přípravku Voltaren Rapid a /nebo
jiných přípravků obsahujících diklofenak.

Pozorované interakce, které je nutno vzít v úvahu

Inhibitory CYP2COpatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku s inhibitory CYP2C9 (jako vorikonazol),
které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických koncentrací a expozice diklofenaku.

Induktory CYP2COpatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku s induktory CYP2C9 (jako rifampicin),
které může způsobit významný pokles plazmatických koncentrací a expozice diklofenaku.

Lithium
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími lithium, může zvýšit jejich plazmatickou
koncentraci. Hladinu lithia v séru je třeba monitorovat.

Digoxin
Pokud je Voltaren Rapid podáván s přípravky obsahujícími digoxin, může diklofenak zvýšit jejich
plazmatickou koncentraci. Hladinu digoxinu v séru je třeba monitorovat.

Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSA současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy (např.
betablokátory, ACE inhibitory) může snížit jejich antihypertenzivní účinek. Z tohoto důvodu je potřebná
opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je třeba pravidelně provádět kontrolu
krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je třeba zvážit sledování renálních funkcí po
zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a ACE inhibitorů z důvodů zvýšeného rizika
nefrotoxicita (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Cyklosporin
Působením diklofenaku tak jako i jiných NSA na renální prostaglandiny může dojít ke zvýšení
nefrotoxicity cyklosporinu. U pacientů užívajících cyklosporin by mělo být zvoleno nižší dávkování
diklofenaku.

Přípravky působící hyperkalemii
Současná léčba kalium šetřícími diuretiky, cyklosporinem, takrolimem nebo trimetoprimem může být
spojena se vzestupem hladin draslíku v séru. Proto je tedy třeba opakovaně sledovat hladiny draslíku v
séru (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Chinolony
Existují ojedinělé případy křečí, které mohly být způsobeny současným podáváním chinolonů s NSA.

Předpokládané interakce, které je nutno vzít v úvahu

Ostatní NSA a kortikosteroidy
Současné podávání diklofenaku a jiných systémových NSA nebo kortikosteroidů může zvýšit výskyt
nežádoucích gastrointestinálních účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Antikoagulancia a přípravky proti srážení krve
Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože současné podávání může zvýšit riziko krvácení.
I když klinická vyšetření nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek antikoagulancií, existují hlášení
o zvýšeném riziku krvácení u pacientů léčených současně diklofenakem a antikoagulancii. Doporučuje se
proto pečlivé monitorování těchto pacientů.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání systémových nesteroidních antirevmatik, včetně diklofenaku, spolu s inhibitory
zpětného selektivního vychytávání serotoninu může zvýšit riziko gastrointestinálního krvácení (viz bod
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Antidiabetika
Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními antidiabetiky, aniž by
ovlivnil jejich klinický účinek. V ojedinělých případech se však můžeme setkat s údaji, že jak
hypoglykemické, tak hyperglykemické účinky vyžadují změnu dávky antidiabetik během léčby
diklofenakem. Proto je doporučeno preventivní monitorování hladiny cukru v krvi při současné léčbě
těmito přípravky.

Fenytoin
Při současném podávání fenytoinu a diklofenaku se doporučuje monitorování plazmatických hladin
fenytoinu vzhledem k očekávanému zvýšení expozice fenytoinu.

Methotrexat
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance methotrexatu, čímž může zvyšovat hladinu
methotrexatu. Opatrnost je nutná pokud se NSA, včetně diklofenaku, podávají méně než 24 hodin před
nebo po léčbě methotrexatem, jelikož může dojít ke zvýšení koncentrace methotrexatu v krvi a tím i jeho
toxicity.

Cholestipol a cholestyramin
Tyto látky mohou způsobit opožděnou nebo sníženou absorpci diklofenaku. Proto se doporučuje podávat
diklofenak nejméně hodinu před nebo 4-6 hodin po podání cholestipolu/cholestyraminu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální vývoj. Data
z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů
(jako jsou NSA) v počátku těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně
než 1% na přibližně 1,5%. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se
prokázalo, že podání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k
fetální/embryonální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně
kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogenetické
periody.
Od 20. týdne těhotenství může užívání diklofenaku způsobit oligohydramnion v důsledku poruchy funkce
ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po jejím ukončení tento stav obvykle odezní.
Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru těhotenství hlášeny případy konstrikce ductus arteriosus,
z nichž většina po ukončení léčby odezněla.
Z těchto důvodů nemá být diklofenak podán v průběhu prvního a druhého trimestru těhotenství, pokud to
není zcela nezbytné.
Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru těhotenství,
musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší.
Při podávání diklofenaku po dobu několika dnů je od 20. gestačního týdne třeba zvážit předporodní
monitorování z důvodu možného výskytu oligohydramnia a konstrikce ductus arteriosus. V případě nálezu
oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus má být podávání diklofenaku ukončeno.

Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou vystavovat
plod:
-kardiopulmonální toxicitě (předčasná konstrikce/předčasný uzávěr ductus arteriosus a pulmonální
hypertenze)
-renální dysfunkci (viz výše)

matku a novorozence na konci těhotenství:
- potenciálnímu prodloužení krvácení, (antiagregační účinek na trombocyty, který se může projevit
i při velmi nízkých dávkách),
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k oddálenému nebo prodlouženému porodu

Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství (viz body 4.3 a 5.3).

Kojení
Stejně tak jako jiná NSA, tak i diklofenak prostupuje v malém množství do mateřského mléka. Z důvodu
vyloučení možných nežádoucích účinků na kojence by přípravek Voltaren Rapid neměl být během kojení
užíván (viz také bod 5.2).

Fertilita
Použití přípravku Voltaren Rapid, jakož i ostatních NSA, může poškodit fertilitu ženy a není
doporučováno ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají potíže s otěhotněním nebo jsou léčeny pro
neplodnost, je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Voltaren Rapid.