Amlodipin vitabalans

Farmakoterapeutická skupina: blokátory kalciových kanálů, selektivní blokátory kalciových kanálů
s převážně vaskulárním účinkem
ATC kód: C08CA
Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů dihydropyridinové skupiny (blokátor pomalých
kalciových kanálů neboli antagonista kalciových iontů) - inhibuje tedy transmembránový transport
kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cév.

Mechanismus antihypertenzního působení amlodipinu vyplývá z jeho přímého relaxačního účinku na
hladké svalstvo cévních stěn. Přesný mechanismus, jímž amlodipin vede k ústupu anginy pectoris,

nebyl dosud zcela poznán, avšak je známo, že amlodipin snižuje celkovou ischemickou zátěž
následujícími dvěma mechanismy:

1) Amlodipin rozšiřuje periferní arterioly a tím snižuje celkový periferní odpor (afterload), proti
kterému srdce pracuje. Jelikož srdeční tep zůstává stabilní, toto snížení zátěže srdce vede ke snížení
spotřeby energie a požadavků myokardu na kyslík.

2) Mechanismus účinku amlodipinu pravděpodobně zahrnuje dilataci hlavních koronárních cév
a koronárních arteriol jak v normálních, tak v ischemických oblastech. Tato dilatace zvyšuje dodávku
kyslíku do myokardu u pacientů se spasmem koronárních arterií (Prinzmetalova neboli variantní
angina).

U pacientů s hypertenzí při dávkování jednou denně klinicky významně snížuje krevní tlak vleže
i vestoje po dobu celých 24 hodin. Vzhledem k pomalému nástupu účinku však podání amlodipinu
nevede k akutní hypotenzi.

U pacientů s anginou pectoris zvyšuje jedna denní dávka amlodipinu celkovou dobu tolerance fyzické
zátěže, oddaluje nástup anginózních bolestí a dobu do vzniku 1mm depresí úseku ST, a snižuje jak
frekvenci anginózních atak, tak spotřebu nitroglycerinu.

Při podání amlodipinu nebyly zjištěny žádné nežádoucí metabolické účinky ani změny koncentrací
lipidů v plazmě; podávání amlodipinu je vhodné i u pacientů s astmatem, diabetem a dnou.

Použití u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS)
Účinnost amlodipinu v prevenci klinických příhod u pacientů s ischemickou chorobou srdeční byla
hodnocena v nezávislé multicentrické randomizované dvojitě slepé studii kontrolované placebem
u 1997 pacientů (Comparison of Amlodipine vs. Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis
(CAMELOT)). Po dobu 2 let bylo léčeno 663 pacientů amlodipinem v dávce 5-10 mg, 673 pacientů
enalaprilem v dávce 10-20 mg a 655 pacientů užívalo placebo, navíc ke standardní léčbě statiny,
betablokátory, diuretiky a acetylsalicylovou kyselinou. Klíčové výsledky účinnosti jsou uvedeny
v Tabulce 1. Výsledky indikují, že léčba amlodipinem vedla k menšímu počtu hospitalizací kvůli
angině pectoris a revaskularizačních operací u pacientů s ICHS.

Tabulka 1. Incidence významných klinických výstupů studie CAMELOT

Poměr kardiovaskulárních příhod,
počet (%)
amlodipin vs. placebo
Výstup amlodipin placebo enalapril Poměr rizik
(HR) (95% CI)
Hodnota
p
Primární cílový parametr
Kardiovaskulární
nežádoucí příhoda

110 (16,6)

151 (23,1)

136 (20,2)

0,69 (0,54-0,88)

0,Jednotlivé složky
Koronární revaskularizace 78 (11,8) 103 (15,7) 95 (14,1) 0,73 (0,54-0,98) 0,Hospitalizace kvůli angině 51 (7,7) 84 (12,8) 86 (12,8) 0,58 (0,41-0,82) 0,Nefatální IM 14 (2,1) 19 (2,9) 11 (1,6) 0,73 (0,37-1,46) 0,Cévní mozková příhoda
nebo tranzitorní ischemická
ataka
(0,9) 12 (1,8) 8 (1,2) 0,50 (0,19-1,32) 0,Kardiovaskulární úmrtí 5 (0,8) 2 (0,3) 5 (0,7) 2,46 (0,48-12,7) 0,Hospitalizace kvůli MSS 3 (0,5) 5 (0,8) 4 (0,6) 0,59 (0,14-2,47) 0,Resuscitovaná srdeční
zástava
4 (0,6) 1 (0,1) NA 0,Nový výskyt onemocnění
periferních cév

(0,8)

(0,3)

(1,2)

2,6 (0,50-13,4)

0,

Zkratky: CI - konfidenční interval, IM – infarkt myokardu, MSS – městnavé srdeční selhání.

Použití u pacientů se srdečním selháním
Hemodynamické studie a kontrolované klinické studie u pacientů se srdečním selháním třídy II až IV
dle NYHA prokázaly, že amlodipin nevedl ke klinickému zhoršení měřeno tolerancí námahy, ejekční
frakcí levé komory a klinickou symptomatologií.

Z placebem kontrolované studie (PRAISE) navržená pro hodnocení srdečního selhání u pacientů třídy
III až IV dle NYHA léčených digoxinem, diuretiky a inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu
(ACE) ukázala, že nedošlo po podání amlodipinu ke zvýšení rizika mortality nebo rizika kombinované
mortality a morbidity u pacientů se srdečním selháním.

Následná dlouhodobá, placebem kontrolovaná studie (PRAISE 2) amlodipinu u pacientů se srdečním
selháním třídy III a IV dle NYHA bez klinických příznaků nebo objektivního zjištění poukazujícího na
probíhající ischemickou chorobu, kteří užívají stabilní dávky ACE inhibitorů, digitalisu a diuretik,
prokázala, že amlodipin nemá žádný vliv na celkovou kardiovaskulární mortalitu. U té samé populace
byla léčba amlodipinem spojena se zvýšeným výskytem edému plic.

Studie hodnotící preventivní léčbu infarktu myokardu (ALLHAT)

Randomizovaná dvojitě zaslepená morbiditně - mortalitní studie nazvaná „Antihypertensive and
Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) byla provedena za účelem
srovnání léčby novějšími léčivými přípravky: amlodipin 2,5-10 mg/den (blokátor kalciového kanálu)
nebo lisinopril 10-40 mg/den (ACE inhibitor), podávanými jako terapie první linie, s léčbou
thiazidovým diuretikem, chlortalidonem 12,5-25 mg/den při léčbě mírné až středně těžké hypertenze.

Celkem 33 357 pacientů s hypertenzí ve věku 55 či více let bylo randomizováno a následně sledováno
průměrně po dobu 4,9 let. Pacienti měli minimálně jeden další rizikový faktor ICHS, včetně: infarktu
myokardu nebo cévní mozkové příhody v anamnéze (> 6 měsíců před vstupem do studie) nebo jiného
dokumentovaného aterosklerotického onemocnění (celkem 51,5 %), diabetu 2. typu (36,1 %), HDL
cholesterolu < 35 mg/dl (11,6 %), hypertrofie levé komory diagnostikované na EKG či
echokardiografií (20,9 %), kouření cigaret (21,9 %).

Primární cílový parametr byl souborem fatálních koronárních příhod či nefatálních infarktů myokardu.
V tomto sledovaném parametru nebyl zjištěn významný rozdíl mezi léčbou amlodipinem
a chlortalidonem: RR 0,98 95 % CI [0,90-1,07] p=0,65. Mezi sekundárními cílovými parametry byla
incidence srdečního selhání (součást kombinovaného kardiovaskulárního cílového parametru)
významně vyšší ve skupině užívající amlodipin v porovnání se skupinou užívající chlortalidon (10,2 %
vs. 7,7 %, RR 1,38, 95 % CI [1,25-1,52] p<0,001). Nicméně, nebyl zjištěn žádný významný rozdíl
v celkové mortalitě při léčbě amlodipinem a chlortalidonem. RR 0,96 95 % CI [0,89-1,02] p=0,20.

Použití u dětí (ve věku 6 let a starších)
Ve studii zahrnující 268 dětí ve věku 6 až 17 let s převážně sekundární hypertenzí ukázalo porovnání
dávky 2,5 mg a 5,0 mg amlodipinu s placebem, že obě dávky snížily systolický krevní tlak významně
více než placebo. Rozdíl mezi těmito dvěma dávkami nebyl statisticky významný.
Dlouhodobé účinky amlodipinu na růst, pubertu a celkový vývoj nebyly studovány. Dlouhodobá
účinnost amlodipinu při léčbě v dětství pro snížení kardiovaskulární morbidity a mortality v dospělosti
rovněž nebyla stanovena.