1/12
sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Nimbex 2 mg/ml injekční/infuzní roztok
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jeden ml injekčního/infuzního roztoku obsahuje cisatracurium 2 mg, ve formě cisatracurii
besilas 2,68 mg.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Injekční/infuzní roztok.
Bezbarvý až slabě žlutý nebo zelenožlutý roztok bez viditelných částic.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek Nimbex je středně dlouho působící nedepolarizující blokátor nervosvalového
přenosu určený k nitrožilnímu (i.v.) podávání. Je indikován k použití při chirurgických a
jiných výkonech a v rámci intenzivní péče. Používá se jako doplněk celkové anestezie nebo
sedace na jednotce intenzivní péče, k relaxaci kosterního svalstva a k usnadnění
endotracheální intubace a mechanické ventilace.
4.2 Dávkování a způsob podání
Přípravek Nimbex se nesmí mísit ve stejné injekční stříkačce ani podávat souběžně stejnou
jehlou jako injekční emulze propofolu nebo alkalické roztoky jako např. sodná sůl thiopentalu
(viz bod 6.2).
Přípravek Nimbex neobsahuje žádné protimikrobní konzervační přísady a je určen
k jednorázovému podání.
Doporučení k monitoraci
Aby bylo možné individualizovat dávkování podle potřeb pacienta, doporučuje se (stejně jako
u ostatních blokátorů nervosvalového přenosu) během použití přípravku Nimbex pravidelně
sledovat neuromuskulární funkce.
Aplikace nitrožilní bolusovou injekcí
Dávkování u dospělých
Endotracheální intubace: Doporučená dávka přípravku Nimbex k endotracheální intubaci
u dospělých činí 0,15 mg/kg a má se podat rychle, během 5 až 10 sekund. Po indukci
anestézie propofolem navodí tato dávka za 120 sekund po injekci dobré až výborné podmínky
pro endotracheální intubaci.
2/12
Vyšší dávky urychlují nástup nervosvalové blokády. Průměrné farmakodynamické údaje
získané od „zdravých“ dospělých pacientů během opioidní (thiopental/fentanyl/midazolam)
nebo propofolové anestezie při aplikaci přípravku Nimbex v dávkách 0,1 až 0,4 mg/kg
shrnuje Tabulka 1:
Tabulka 1: Průměrné farmakodynamické údaje po podání různých dávek cisatrakuria
Iniciální dávka
cisatrakuria
[mg/kg]
Typ anestezie Doba do dosažení
90% suprese T1*
[minuty]
Doba do dosažení
maximální
suprese T1*
[minuty]
Doba do 25%
spontánního
zotavení T1*
[minuty]
0,1 Opioidní 3,4 4,8 0,15 Propofolová 2,6 3,5 0,2 Opioidní 2,4 2,9 0,4 Opioidní 1,5 1,9 * T1 = záškubová odezva musculus adductor pollicis na jednorázovou stimulaci nervus ulnaris, popř.
záškubová odezva musculus adductor pollicis na první ze čtyř opakovaných supramaximálních
elektrostimulací („train-of-four“) nervus ulnaris.
Enfluranová nebo isofluranová anestezie může prodloužit klinicky účinné působení iniciální
dávky přípravku Nimbex až o 15 %.
Udržování relaxace: Blokádu nervosvalového přenosu lze prodlužovat opakovanými
udržovacími dávkami přípravku Nimbex. Dávka 0,03 mg/kg prodlouží klinicky účinnou
nervosvalovou blokádu při opioidní nebo propofolové anestezii asi o 20 minut.
Opakované udržovací dávky nevedou k progresivní prolongaci účinku.
Spontánní zotavení: Jakmile začne být patrné spontánní zotavování z nervosvalové blokády,
je jeho další rychlost nezávislá na velikosti podané dávky přípravku Nimbex. Při opioidní
nebo propofolové anestezii činí medián doby od 25% do 75% zotavení asi 13 minut a od 5%
do 95% zotavení asi 30 minut.
Zrušení nervosvalové blokády: Nervosvalovou blokádu navozenou přípravkem Nimbex lze
snadno zrušit standardními dávkami inhibitorů cholinesteráz. Po podání inhibitoru
cholinesteráz při přibližně 13% zotavení T1 činí průměrná doba od 25% zotavení do 75%
zotavení přibližně 2 minuty a doba do plného klinického zotavení (T4 : T1 0,7) přibližně
minut.
Dávkování u dětí
Endotracheální intubace (u dětí od 1 měsíce do 12 let): Doporučená úvodní dávka přípravku
Nimbex k endotracheální intubaci činí, stejně jako u dospělých, 0,15 mg/kg. Dávka se má
podat rychle, během 5 až 10 sekund. Tato dávka navodí dobré až výborné podmínky pro
endotracheální intubaci za 120 sekund po injekci přípravku Nimbex. Farmakodynamické
údaje pro tuto dávku jsou shrnuty v Tabulkách 2 a 3. Jestliže je požadována kratší doba trvání
klinického účinku, je možné, jak vyplývá z farmakodynamických údajů, použít dávku
0,1 mg/kg, která navodí srovnatelné podmínky pro intubaci za 120 až 150 sekund.
U dětí ve věku od 1 měsíce do 12 let trvá klinicky účinné působení přípravku Nimbex kratší
dobu a spontánní zotavení je rychlejší než u dospělých při anestezii za podobných podmínek.
Byly pozorovány malé rozdíly mezi věkovou skupinou od 1 měsíce do 11 měsíců a věkovou
skupinou od 1 roku do 12 let. Tyto rozdíly jsou patrné z Tabulek 2 a 3:
3/12
Tabulka 2: Děti ve věku od 1 měsíce do 11 měsíců
Iniciální dávka
cisatrakuria
[mg/kg]
Typ anestezie Doba do dosažení
90% suprese
[minuty]
Doba do dosažení
maximální
suprese
[minuty]
Doba do 25%
spontánního
zotavení T[minuty]
0,15 Halotanová 1,4 2,0 0,15 Opioidní 1,4 2,0
Tabulka 3: Děti ve věku od 1 roku do 12 let
Iniciální dávka
cisatrakuria
[mg/kg]
Typ anestezie Doba do dosažení
90% suprese
[minuty]
Doba do dosažení
maximální
suprese
[minuty]
Doba do 25%
spontánního
zotavení T[minuty]
0,08 Halotanová 1,7 2,5 0,1 Opioidní 1,7 2,8 0,15 Halotanová 2,3 3,0 0,15 Opioidní 2,6 3,6
Lze očekávat, že halotan prodlouží klinicky účinné působení přípravku Nimbex až o 20 %.
Nejsou dostupné informace o použití přípravku Nimbex při isofluranové nebo enfluranové
anestezii u dětí, ale i u těchto léčiv lze očekávat, že prodlouží klinicky účinné působení dávky
přípravku Nimbex až o 20 %.
Udržování relaxace: Blokádu nervosvalového přenosu lze prodlužovat opakovanými
udržovacími dávkami přípravku Nimbex. Dávka 0,02 mg/kg prodlouží klinicky účinnou
nervosvalovou blokádu při halotanové anestezii asi o 9 minut. Opakované udržovací dávky
nevedou k progresivní prolongaci účinku.
Spontánní zotavení: Jakmile začne být patrné spontánní zotavování z nervosvalové blokády,
je jeho další rychlost nezávislá na velikosti podané dávky přípravku Nimbex. Při opioidní
nebo halotanové anestezii činí medián doby od 25% do 75% zotavení asi 11 minut a od 5%
do 95% zotavení asi 28 minut.
Zrušení nervosvalové blokády: Nervosvalovou blokádu navozenou přípravkem Nimbex lze
snadno zrušit standardními dávkami inhibitorů cholinesteráz. Po podání inhibitoru
cholinesteráz při přibližně 13% zotavení T1 činí průměrná doba od 25% zotavení do 75%
zotavení v průměru přibližně 2 minuty, do plného klinického zotavení (T4 : T1 0,7)
přibližně 5 minut.
Aplikace nitrožilní infuzí
Dávkování u dospělých, dospívajících a dětí ve věku od 1 měsíce do 12 let
Nervosvalová blokáda může být udržována infuzí přípravku Nimbex. Po prvních známkách
spontánního zotavování se k obnovení 89% až 99% suprese T1 doporučuje iniciální rychlost
infuze 3 g/kg/min (0,18 mg/kg/h). Po iniciálním období stabilizace nervosvalové blokády by
u většiny pacientů měla být k udržení blokády v tomto rozmezí dostačující rychlost 1 až
g/kg/min (0,06 až 0,12 mg/kg/h).
Je-li přípravek Nimbex podáván v průběhu isofluranové nebo enfluranové anestezie, může
být zapotřebí snížení rychlosti infuze až o 40 % (viz bod 4.5).
Rychlost infuze závisí na koncentraci cisatrakuria v infuzním roztoku, na požadovaném
stupni nervosvalové blokády a na tělesné hmotnosti pacienta. Doporučené podání
nezředěného roztoku přípravku Nimbex (o koncentraci 2 mg/ml) udává Tabulka 4:
4/12
Tabulka 4: Rychlost podávání injekčního/infuzního roztoku cisatrakuria 2 mg/ml
Tělesná
hmotnost
[kg]
Dávka (μg/kg/min) Rychlost
infuze 1,0 1,5 2,0 3,20 0,6 0,9 1,2 1,8 ml/hod
70 2,1 3,2 4,2 6,3 ml/hod
100 3,0 4,5 6,0 9,0 ml/hod
Kontinuální infuze konstantní rychlostí není spojena s progresivním vzestupem ani poklesem
účinku blokujícího nervosvalový přenos.
Po zastavení infuze přípravku Nimbex probíhá spontánní zotavování z nervosvalové blokády
srovnatelnou rychlostí jako po podání bolusové dávky.
Podávání cisatrakuria dětem mladším 2 let nebylo specificky studováno, extrapolace
farmakodynamických dat pro bolusové dávky však naznačuje, že rychlost infuze cisatrakuria
má být obdobná.
Dávkování u novorozenců ve věku do 1 měsíce
Pro dávkování přípravku Nimbex u novorozenců nelze dát žádné doporučení, protože u této
skupiny pacientů nebylo jeho podávání studováno.
Dávkování u starších pacientů
U starších pacientů nejsou změny v dávkování zapotřebí. Farmakodynamický profil přípravku
Nimbex u starších pacientů je podobný jako u mladších dospělých pacientů, avšak u starších
pacientů může být nástup účinku poněkud opožděn.
Dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin
Porucha funkce ledvin není důvodem pro změny v dávkování. Farmakodynamický profil
cisatrakuria u pacientů s poruchou funkce ledvin je podobný jako u pacientů s normální
funkcí ledvin, avšak u pacientů s poruchou funkce ledvin může být nástup účinku poněkud
opožděn.
Dávkování u pacientů s poruchou funkce jater
Důvodem pro změny v dávkování není ani terminální hepatopatie. Farmakodynamický profil
přípravku Nimbex u pacientů s terminální hepatopatií je podobný jako u pacientů s normální
funkcí jater, avšak u pacientů s poruchou funkce jater může být nástup účinku poněkud
urychlen.
Dávkování u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním
Cisatrakurium bylo účinné v navození nervosvalové blokády u pacientů podstupujících
kardiochirurgický výkon. Při podání rychlou bolusovou injekcí (trvající 5 až 10 sekund)
dospělým pacientům s těžkým kardiovaskulárním onemocněním nebyla zaznamenána
spojitost s klinicky významným kardiovaskulárním účinkem v žádné ze zkoumaných dávek
[do dávky 0,4 mg/kg včetně (8x ED 95)].
Dávkování u pacientů na jednotce intenzivní péče
Dospělým pacientům na jednotce intenzivní péče může být Nimbex podáván v bolusových
dávkách a/nebo kontinuální infuzí.
U dospělých pacientů na jednotce intenzivní péče se doporučuje iniciální rychlost infuze
g/kg/min (0,18 mg/kg/h). Požadavky na dávkování u jednotlivých pacientů mohou být
interindividuálně značně rozdílné a postupem času se mohou měnit (stoupat nebo klesat).
5/12
Průměrná rychlost infuze v klinických studiích byla 3 g/kg/min (rozmezí od 0,5 do
10,2 g/kg/min, tj. 0,03 až 0,6 mg/kg/h).
Medián doby do plného zotavení po dlouhodobé (až šestidenní) infuzi přípravku Nimbex
u pacientů v intenzivní péči činila přibližně 50 minut.
Průběh zotavování po infuzích přípravku Nimbex u pacientů v intenzivní péči nezávisí na
délce trvání infuze.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku, atrakurium nebo kyselinu besylovou.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Údaje specifické pro tento přípravek
Cisatrakurium paralyzuje spolu s ostatními kosterními svaly také svaly dýchací, ale
pokud je známo, nemá účinky na vědomí ani na práh vnímání bolesti. Nimbex má být
podáván pouze pod dozorem anesteziologa nebo jiného lékaře dobře obeznámeného
s aplikací a působením blokátorů nervosvalového přenosu. Přitom musí být k dispozici
náležité vybavení pro tracheální intubaci a pro udržování plicní ventilace a adekvátní
oxygenace arteriální krve.
Podává-li se Nimbex pacientům, u kterých se v minulosti vyskytla reakce přecitlivělosti na
jiné blokátory nervosvalového přenosu, je nutné zachovávat zvláštní opatrnost, protože mezi
blokátory nervosvalového přenosu byla popsána zkřížená senzitivita ve zvýšené míře (více
než 50 %) (viz bod 4.3).
Cisatrakurium nemá významné vagolytické ani ganglioplegické vlastnosti, a proto Nimbex
nemá klinicky významný účinek na srdeční frekvenci a nepůsobí proti bradykardii
vyvolávané mnohými anestetiky nebo vagovou stimulací během chirurgického výkonu.
Pacienti s myasthenia gravis nebo s jinými onemocněními postihujícími nervosvalový přenos
se vyznačují výrazně zvýšenou citlivostí vůči nedepolarizujícím blokátorům nervosvalového
přenosu. Doporučuje se, aby u těchto pacientů nebyla iniciální dávka přípravku Nimbex větší
než 0,02 mg/kg.
Citlivost pacientů vůči blokátorům nervosvalového přenosu může být větší nebo menší
v důsledku přítomnosti silných acidobazických a/nebo elektrolytových dysbalancí v krevním
séru.
Neexistují žádné informace o použití přípravku Nimbex u novorozenců mladších než jeden
měsíc, neboť podání přípravku Nimbex nebylo u této věkové skupiny hodnoceno.
Nebyla studována aplikace přípravku Nimbex u pacientů s maligní hypertermií v anamnéze.
Studie u prasat náchylných k maligní hypertermii naznačují, že cisatrakurium nepůsobí jako
spouštěč tohoto syndromu.
Nebyly provedeny žádné studie hodnotící podání cisatrakuria pacientům podstupujícím
chirurgické výkony v řízené hypotermii (25 až 28 °C). Lze očekávat, že rychlost infuze
potřebná k udržení adekvátní chirurgické relaxace bude (podobně jako je tomu u jiných
blokátorů nervosvalového přenosu) významně nižší.
6/12
Nebyla studována aplikace cisatrakuria u popálených pacientů; nicméně (stejně jako u jiných
nedepolarizujících blokátorů nervosvalového přenosu) podává-li se Nimbex těmto pacientům,
je nutné brát v úvahu možnost potřeby vyšších nároků na dávkování a kratšího trvání účinku.
Nimbex je hypotonický roztok, a nesmí se proto podávat stejným žilním přístupem jako
krevní transfuze.
Pacienti na jednotkách intenzivní péče
Podání laudanosinu, metabolitu cisatrakuria a atrakuria, ve vysokých dávkách laboratorním
zvířatům bylo spojeno s tranzitorní hypotenzí a u některých živočišných druhů s excitačními
účinky na CNS. U nejcitlivějších druhů zvířat se tyto účinky objevily při plazmatických
koncentracích laudanosinu podobných koncentracím zaznamenaným u některých pacientů po
dlouhodobé infuzi atrakuria.
Ve shodě s menšími nároky na rychlost infuze cisatrakuria v porovnání s atrakuriem jsou
plazmatické koncentrace laudanosinu po infuzi cisatrakuria přibližně třetinové v porovnání
s těmito koncentracemi po infuzi atrakuria.
U pacientů na jednotkách intenzivní péče, kteří dostávali atrakurium spolu s jinými léčivy, byl
vzácně hlášen výskyt křečí. U těchto pacientů obvykle byla přítomna jedna nebo více
okolností predisponujících ke křečím (např. kraniální trauma, hypoxická encefalopatie, edém
mozku, virová encefalitida, urémie). Příčinná souvislost s laudanosinem nebyla dokázána.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Ovlivnění intenzity a/nebo trvání účinku nedepolarizujících blokátorů nervosvalového
přenosu bylo zjištěno u mnoha léčiv, mezi něž patří:
Zesílení účinku
– anestetika:
- inhalační, jako enfluran, isofluran a halothan (viz bod 4.2);
- ketamin;
– jiné nedepolarizující blokátory nervosvalového přenosu;
– další léčiva:
- antibiotika, včetně aminoglykosidů, polymyxinů, spektinomycinu, tetracyklinů,
linkomycinu a klindamycinu;
- antiarytmika, včetně propranololu, blokátorů vápníkových kanálů, lidokainu,
prokainamidu a chinidinu;
- diuretika, včetně furosemidu a možná thiazidů, mannitolu a acetazolamidu;
- hořečnaté soli;
- lithné soli;
– ganglioplegika: trimetafan, hexamethonium.
Vzácně mohou některé léčivé přípravky zhoršit nebo odhalit latentní myasthenia gravis nebo
dokonce navodit myastenický syndrom; může dojít ke zvýšení citlivosti na nedepolarizující
blokátory nervosvalového přenosu. Takové léčivé přípravky zahrnují různá antibiotika,
betablokátory (propranolol, oxprenolol), antiarytmika (prokainamid, chinidin), antirevmatika
(chlorochin, D-penicilamin), trimetafan, chlorpromazin, steroidy, fenytoin a lithium.
Podání suxamethonia k prodloužení účinku nedopolarizujících blokátorů nervosvalového
přenosu může vést k prodloužení a komplexní blokádě, která může být obtížně odstranitelná
inhibitory cholinesteráz.
Zeslabení účinku
7/12
– předchozí chronická aplikace fenytoinu nebo karbamazepinu.
– Inhibitory cholinesteráz, které se běžně používají k léčbě Alzheimerovy choroby (např.
donepezil), mohou zkracovat délku trvání nebo snižovat nervosvalovou blokádu vyvolanou
cisatrakuriem.
Bez účinku
– Předchozí podání suxamethonia nemělo vliv na trvání nervosvalové blokády po
bolusových dávkách přípravku Nimbex, ani na nároky na rychlost jeho infuze.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Ferilita
Studie fertility nebyly provedeny.
Těhotenství
Nejsou k dispozici adekvátní informace o použití přípravku Nimbex u těhotných žen. Studie
prováděné na zvířatech nejsou dostatečné z pohledu vlivu na těhotenství, embryonální/fetální
vývoj, porod a postnatální vývoj (viz bod 5.3). Možné riziko pro člověka není známo.
Přípravek Nimbex by neměl být v těhotenství podáván.
Kojení
Není známo, zda se cisatrakurium/jeho metabolity vylučují do lidského mateřského mléka.
Nelze vyloučit riziko pro kojené dítě. Vzhledem ke krátkému poločasu se však neočekává
vliv na kojené dítě, pokud matka znovu zahájí kojení až po odeznění účinků látky. Jako
preventivní opatření má být kojení během léčby přerušeno a doporučuje se zdržet se dalšího
kojení po dobu pěti eliminačních poločasů cisatrakuria, tj. přibližně 3 hodiny po poslední
dávce nebo po ukončení infuze cisatrakuria.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Řízení vozidel ani obsluha strojů nepřipadají při použití přípravku Nimbex v úvahu. Nimbex
je vždy podáván při celkové anestézii, a proto je nutné dodržovat obvyklá bezpečnostní
opatření při vykonávání všech činností po celkové anestezii.
4.8 Nežádoucí účinky
Při určování frekvence velmi častých až méně častých nežádoucích účinků se vycházelo
z údajů získaných v klinických studiích.
K určování frekvence se užívá následující klasifikace: velmi časté ≥ 1/10, časté ≥ 1/100 a
< 1/10, méně časté ≥ 1/1 000 a < 1/100, vzácné ≥ 1/10 000 a < 1/1 000, velmi vzácné
< 1/10 000.
Údaje z klinických studií
Srdeční poruchy
Časté bradykardie
Cévní poruchy
Časté hypotenze
Méně časté prchavý erytém (flush)
8/12
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Méně časté bronchospasmus
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Méně časté vyrážka
Údaje získané po uvedení přípravku na trh
Poruchy imunitního systému
Velmi vzácné anafylaktická reakce, anafylaktický šok
Po podání blokátorů nervosvalového přenosu byly pozorovány anafylaktické reakce různé
závažnosti, anafylaktický šok. Byly hlášeny velmi vzácné případy závažných anafylaktických
reakcí u pacientů, kteří dostali Nimbex spolu s jedním nebo více anestetiky.
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Velmi vzácné myopatie, svalová slabost
Existují hlášení o svalové slabosti a/nebo myopatii po prolongované aplikaci myorelaxancií
u těžce nemocných pacientů na jednotkách intenzivní péče. Většina těchto pacientů byla
souběžně léčena kortikosteroidy. Ve spojitosti s přípravkem Nimbex byly tyto příhody
hlášeny zřídka a příčinná souvislost nebyla prokázána.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité.
Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme
zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím
národního systému hlášení nežádoucích účinků na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Příznaky
Jako hlavní příznak předávkování cisatrakuriem lze očekávat prolongovanou svalovou
paralýzu a její následky.
Terapie
Dokud se neobnoví dostatečné spontánní dýchání, je nezbytné udržovat plicní ventilaci a
oxygenaci arteriální krve. Protože Nimbex nenarušuje vědomí, je nutná plná sedace. Jakmile
se objeví známky spontánního zotavování, lze jej urychlit podáním inhibitoru cholinesteráz.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Periferní myorelaxancia ze skupiny kvarterních amoniových
sloučenin, ATC kód: M03AC
Mechanismus účinku
Cisatrakurium je středně dlouho působící nedepolarizující relaxans kosterního svalstva ze
skupiny benzylisochinolinových derivátů.
9/12
Farmakodynamické účinky
Klinické studie u lidí ukázaly, že při podávání přípravku Nimbex není uvolňování histaminu
závislé na velikosti dávky ani při dávkách odpovídajících osminásobku ED95.
Cisatrakurium se váže na cholinergní receptory motorické nervosvalové ploténky, čímž
antagonizuje působení acetylcholinu a kompetitivně blokuje nervosvalový přenos. Výsledkem
je kompetitivní blokáda nervosvalového přenosu. Tento účinek lze snadno zrušit inhibitory
cholinesteráz, např. neostigminem nebo edrofoniem.
ED95 (dávka potřebná k vyvolání 95% suprese záškubové reakce musculus adductor pollicis
na stimulaci nervus ulnaris) cisatrakuria při opioidní anestezii
(thiopental/fentanyl/midazolam) se odhaduje na 0,05 mg/kg tělesné hmotnosti.
ED95 cisatrakuria u dětí při halotanové anestezii je 0,04 mg/kg tělesné hmotnosti.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Nekompartmentová farmakokinetika cisatrakuria je ve studovaném dávkovém rozmezí (0,až 0,2 mg/kg, tj. dvojnásobek až čtyřnásobek ED95) nezávislá na velikosti dávky.
Populační farmakokinetické modelování potvrzuje a rozšiřuje tato zjištění až na dávky
0,4 mg/kg (osminásobek ED95).
Distribuce
Po injekčním podání cisatrakuria v dávkách 0,1 a 0,2 mg/kg „zdravým“ dospělým
chirurgickým pacientům byl distribuční objem v ustáleném stavu 121 až 161 ml/kg.
Biotransformace
Cisatrakurium se za fyziologického pH a fyziologické teploty v organismu odbourává
chemickým pochodem – Hofmannovou eliminací – za vzniku laudanosinu a monokvarterního
akrylátového metabolitu. Tento monokvarterní akrylát podléhá hydrolýze nespecifickými
plazmatickými esterázami za vzniku monokvarterního alkoholového metabolitu.
Tyto metabolity nejsou účinné v blokádě nervosvalového přenosu.
Eliminace
Eliminace cisatrakuria je z valné části orgánově nezávislá, ovšem jeho metabolity jsou
vylučovány hlavně játry a ledvinami.
Aplikace nitrožilní bolusovou injekcí
Farmakokinetické parametry po podání injekčního roztoku přípravku Nimbex „zdravým“
dospělým chirurgickým pacientům v dávkách 0,1 a 0,2 mg/kg shrnuje Tabulka 5:
Tabulka 5: Průměrné farmakokinetické údaje po podání cisatrakuria
Parametr
Rozmezí průměrných hodnot
Clearance 4,7 až 5,7 ml/min/kg
Eliminační poločas 22 až 29 minut
Farmakokinetika při infuzích
Farmakokinetika cisatrakuria po podání přípravku Nimbex nitrožilní infuzí je podobná jako
po jeho podání jednorázovou bolusovou injekcí. Farmakokinetika byla studována
u „zdravých“ chirurgických pacientů, kteří dostali úvodní bolusovou dávku cisatrakuria
0,1 mg/kg, po které následovala udržovací infuze cisatrakuria k udržení 89 až 99% suprese
T1. Průměrná clearance cisatrakuria byla 6,9 ml/kg/min a eliminační poločas byl 28 minut.
10/12
Průběh zotavování po infuzi přípravku Nimbex nezávisí na délce trvání infuze a je podobný
jako po jednorázových bolusových injekcích.
Zvláštní skupiny pacientů
Farmakokinetika u starších pacientů
Ve farmakokinetice cisatrakuria nejsou klinicky významné rozdíly mezi staršími a mladšími
dospělými pacienty. Ve srovnávací studii nebyla plazmatická clearance ovlivněna věkem.
Malé rozdíly v distribučním objemu (+ 17 %) a poločasu (+ 4 minuty) neovlivnily průběh
zotavování (viz bod 4.2).
Farmakokinetika u pacientů s poruchou funkce ledvin
Ve farmakokinetice cisatrakuria nejsou klinicky významné rozdíly mezi pacienty
s terminálním selháním ledvin a „zdravými“ dospělými pacienty. Ve srovnávací studii nebyly
pozorovány statisticky signifikantní nebo klinicky významné rozdíly ve farmakokinetických
parametrech cisatrakuria. Průběh zotavování zůstává nezměněn (viz bod 4.2).
Farmakokinetika u pacientů s poruchou funkce jater
Ve farmakokinetice cisatrakuria nejsou klinicky významné rozdíly mezi pacienty s terminální
hepatopatií a „zdravými“ dospělými pacienty. Ve srovnávací studii u pacientů podstupujících
transplantaci jater a zdravých dospělých byly pozorovány malé rozdíly v distribučním objemu
(+ 21 %) a clearance (+ 16 %), ale žádný rozdíl v terminálním eliminačním poločase
cisatrakuria. Průběh zotavování zůstává nezměněn (viz bod 4.2).
Farmakokinetika u pacientů na jednotkách intenzivní péče
Farmakokinetika cisatrakuria u pacientů v intenzivní péči dostávajících prolongované infuze
je podobná jako farmakokinetika u „zdravých“ dospělých chirurgických pacientů
dostávajících infuze nebo jednorázové bolusové injekce. Průměrná clearance cisatrakuria byla
7,5 ml/kg/min a eliminační poločas byl 27 minut. Průběh zotavování po infuzích přípravku
Nimbex u pacientů na jednotkách intenzivní péče nezávisí na délce trvání infuze.
U těch pacientů na jednotkách intenzivní péče, kteří mají abnormální renální a/nebo hepatální
funkci, jsou přítomny vyšší koncentrace metabolitů (viz bod 4.4). Tyto metabolity se
nepodílejí na blokádě nervosvalového přenosu.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Mutagenita
Mutagenní riziko u pacientů podstupujících myorelaxaci přípravkem Nimbex je považováno
za zanedbatelné.
Kancerogenita
Testy na kancerogenitu nebyly provedeny.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Roztok kyseliny besylové
Voda pro injekci
6.2 Inkompatibility
Při ředění s Ringerovým infuzním roztokem s mléčnanem sodným (Ringeri infusio cum natrii
lactate, tzv. Ringer-laktát) nebo s Ringer-laktátem s 5% glukózou je degradace
11/12
cisatrakurium-besylátu rychlejší než při ředění roztoky uvedenými v bodě 6.6. Ringer laktát a
Ringer-laktát s 5% glukózou se tedy nedoporučuje používat k ředění přípravku Nimbex,
protože cisatrakurium v nich není chemicky stabilní.
Protože injekční/infuzní roztok Nimbex je stabilní jen v kyselých roztocích, nesmí se mísit ve
stejné stříkačce ani podávat souběžně stejnou jehlou s alkalickými roztoky, např. s roztokem
sodné soli thiopentalu (thiopentalum natricum). Nimbex je inkompatibilní
s injekčními/infuzními emulzemi obsahujícími trometamolovou sůl ketorolaku (ketorolacum
trometamolum) nebo propofol (propofolum).
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě 2 °C - 8 °C.
Chraňte před mrazem.
Uchovávejte ampulky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.
6.5. Druh obalu a obsah balení
Ampulky z bezbarvého skla, plastová nebo papírová vanička, krabička.
Velikost balení:
5x 10 ml; 5x 2,5 ml.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a zacházení s ním
Zředěný injekční/infuzní roztok přípravku Nimbex je fyzikálně a chemicky stabilní po dobu
nejméně 24 hodin při teplotě 5 °C až 25 °C v koncentracích 0,1 až 2,0 mg/ml při uchovávání
v obalu z polyvinylchloridu nebo polypropylenu, a to v těchto nosných infuzních roztocích:
- izotonický infuzní roztok chloridu sodného (0,9 % m/V)
- izotonický infuzní roztok glukózy (5 % m/V)
- izotonický infuzní roztok chloridu sodného (0,18 % m/V) s glukózou (4 % m/V)
- izotonický infuzní roztok chloridu sodného (0,45 % m/V) s glukózou (2,5 %
m/V)
Protože Nimbex neobsahuje protimikrobní konzervační přísady, má se přidávat do nosného
roztoku bezprostředně před použitím, zředěný infuzní roztok má být podán co nejdříve po
přípravě a neupotřebené zbytky roztoku se mají zlikvidovat.
Mísením za podmínek simulujících podání do běžící nitrožilní infuze spojkou Y bylo
prokázáno, že přípravek Nimbex je kompatibilní s těmito perioperačně běžně používanými
léčivy: alfentanil-hydrochlorid (alfentanili hydrochloridum), droperidol (droperidolum),
fentanyl-citrát (fentanyli dihydrogenocitras), midazolam-hydrochlorid (midazolami
hydrochloridum) a sufentanil-citrát (sufentanili dihydrogenocitras). Podávají-li se spolu
s roztokem přípravku Nimbex stejnou zavedenou jehlou nebo kanylou jiná léčiva, doporučuje
se po aplikaci každého léčiva propláchnutí dostatečným objemem vhodného infuzního
roztoku, např. izotonického infuzního roztoku chloridu sodného (0,9 % m/V).
Je-li za místo injekce vybrána malá žíla, má se (podobně jako při nitrožilním podávání jiných
léčiv) po podání injekčního/infuzního roztoku Nimbex propláchnout vhodným infuzním
roztokem, např. izotonickým infuzním roztokem chloridu sodného (0,9 % m/V).
12/12
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Aspen Pharma Trading Limited,
3016 Lake Drive,
Citywest Business Campus,
Dublin 24, Irsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
63/140/00-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 1.3.Datum posledního prodloužení registrace: 31.10.
10. DATUM REVIZE TEXTU
5. 8.
sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Nimbex 2 mg/ml injekční/infuzní roztok
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jeden ml injekčního/infuzního roztoku obsahuje cisatracurium 2 mg, ve formě cisatracurii
besilas 2,68 mg.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Injekční/infuzní roztok.
Bezbarvý až slabě žlutý nebo zelenožlutý roztok bez viditelných částic.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek Nimbex je středně dlouho působící nedepolarizující blokátor nervosvalového
přenosu určený k nitrožilnímu (i.v.) podávání. Je indikován k použití při chirurgických a
jiných výkonech a v rámci intenzivní péče. Používá se jako doplněk celkové anestezie nebo
sedace na jednotce intenzivní péče, k relaxaci kosterního svalstva a k usnadnění
endotracheální intubace a mechanické ventilace.
4.2 Dávkování a způsob podání
Přípravek Nimbex se nesmí mísit ve stejné injekční stříkačce ani podávat souběžně stejnou
jehlou jako injekční emulze propofolu nebo alkalické roztoky jako např. sodná sůl thiopentalu
(viz bod 6.2).
Přípravek Nimbex neobsahuje žádné protimikrobní konzervační přísady a je určen
k jednorázovému podání.
Doporučení k monitoraci
Aby bylo možné individualizovat dávkování podle potřeb pacienta, doporučuje se (stejně jako
u ostatních blokátorů nervosvalového přenosu) během použití přípravku Nimbex pravidelně
sledovat neuromuskulární funkce.
Aplikace nitrožilní bolusovou injekcí
Dávkování u dospělých
Endotracheální intubace: Doporučená dávka přípravku Nimbex k endotracheální intubaci
u dospělých činí 0,15 mg/kg a má se podat rychle, během 5 až 10 sekund. Po indukci
anestézie propofolem navodí tato dávka za 120 sekund po injekci dobré až výborné podmínky
pro endotracheální intubaci.
2/12
Vyšší dávky urychlují nástup nervosvalové blokády. Průměrné farmakodynamické údaje
získané od „zdravých“ dospělých pacientů během opioidní (thiopental/fentanyl/midazolam)
nebo propofolové anestezie při aplikaci přípravku Nimbex v dávkách 0,1 až 0,4 mg/kg
shrnuje Tabulka 1:
Tabulka 1: Průměrné farmakodynamické údaje po podání různých dávek cisatrakuria
Iniciální dávka
cisatrakuria
[mg/kg]
Typ anestezie Doba do dosažení
90% suprese T1*
[minuty]
Doba do dosažení
maximální
suprese T1*
[minuty]
Doba do 25%
spontánního
zotavení T1*
[minuty]
0,1 Opioidní 3,4 4,8 0,15 Propofolová 2,6 3,5 0,2 Opioidní 2,4 2,9 0,4 Opioidní 1,5 1,9 * T1 = záškubová odezva musculus adductor pollicis na jednorázovou stimulaci nervus ulnaris, popř.
záškubová odezva musculus adductor pollicis na první ze čtyř opakovaných supramaximálních
elektrostimulací („train-of-four“) nervus ulnaris.
Enfluranová nebo isofluranová anestezie může prodloužit klinicky účinné působení iniciální
dávky přípravku Nimbex až o 15 %.
Udržování relaxace: Blokádu nervosvalového přenosu lze prodlužovat opakovanými
udržovacími dávkami přípravku Nimbex. Dávka 0,03 mg/kg prodlouží klinicky účinnou
nervosvalovou blokádu při opioidní nebo propofolové anestezii asi o 20 minut.
Opakované udržovací dávky nevedou k progresivní prolongaci účinku.
Spontánní zotavení: Jakmile začne být patrné spontánní zotavování z nervosvalové blokády,
je jeho další rychlost nezávislá na velikosti podané dávky přípravku Nimbex. Při opioidní
nebo propofolové anestezii činí medián doby od 25% do 75% zotavení asi 13 minut a od 5%
do 95% zotavení asi 30 minut.
Zrušení nervosvalové blokády: Nervosvalovou blokádu navozenou přípravkem Nimbex lze
snadno zrušit standardními dávkami inhibitorů cholinesteráz. Po podání inhibitoru
cholinesteráz při přibližně 13% zotavení T1 činí průměrná doba od 25% zotavení do 75%
zotavení přibližně 2 minuty a doba do plného klinického zotavení (T4 : T1 0,7) přibližně
minut.
Dávkování u dětí
Endotracheální intubace (u dětí od 1 měsíce do 12 let): Doporučená úvodní dávka přípravku
Nimbex k endotracheální intubaci činí, stejně jako u dospělých, 0,15 mg/kg. Dávka se má
podat rychle, během 5 až 10 sekund. Tato dávka navodí dobré až výborné podmínky pro
endotracheální intubaci za 120 sekund po injekci přípravku Nimbex. Farmakodynamické
údaje pro tuto dávku jsou shrnuty v Tabulkách 2 a 3. Jestliže je požadována kratší doba trvání
klinického účinku, je možné, jak vyplývá z farmakodynamických údajů, použít dávku
0,1 mg/kg, která navodí srovnatelné podmínky pro intubaci za 120 až 150 sekund.
U dětí ve věku od 1 měsíce do 12 let trvá klinicky účinné působení přípravku Nimbex kratší
dobu a spontánní zotavení je rychlejší než u dospělých při anestezii za podobných podmínek.
Byly pozorovány malé rozdíly mezi věkovou skupinou od 1 měsíce do 11 měsíců a věkovou
skupinou od 1 roku do 12 let. Tyto rozdíly jsou patrné z Tabulek 2 a 3:
3/12
Tabulka 2: Děti ve věku od 1 měsíce do 11 měsíců
Iniciální dávka
cisatrakuria
[mg/kg]
Typ anestezie Doba do dosažení
90% suprese
[minuty]
Doba do dosažení
maximální
suprese
[minuty]
Doba do 25%
spontánního
zotavení T[minuty]
0,15 Halotanová 1,4 2,0 0,15 Opioidní 1,4 2,0
Tabulka 3: Děti ve věku od 1 roku do 12 let
Iniciální dávka
cisatrakuria
[mg/kg]
Typ anestezie Doba do dosažení
90% suprese
[minuty]
Doba do dosažení
maximální
suprese
[minuty]
Doba do 25%
spontánního
zotavení T[minuty]
0,08 Halotanová 1,7 2,5 0,1 Opioidní 1,7 2,8 0,15 Halotanová 2,3 3,0 0,15 Opioidní 2,6 3,6
Lze očekávat, že halotan prodlouží klinicky účinné působení přípravku Nimbex až o 20 %.
Nejsou dostupné informace o použití přípravku Nimbex při isofluranové nebo enfluranové
anestezii u dětí, ale i u těchto léčiv lze očekávat, že prodlouží klinicky účinné působení dávky
přípravku Nimbex až o 20 %.
Udržování relaxace: Blokádu nervosvalového přenosu lze prodlužovat opakovanými
udržovacími dávkami přípravku Nimbex. Dávka 0,02 mg/kg prodlouží klinicky účinnou
nervosvalovou blokádu při halotanové anestezii asi o 9 minut. Opakované udržovací dávky
nevedou k progresivní prolongaci účinku.
Spontánní zotavení: Jakmile začne být patrné spontánní zotavování z nervosvalové blokády,
je jeho další rychlost nezávislá na velikosti podané dávky přípravku Nimbex. Při opioidní
nebo halotanové anestezii činí medián doby od 25% do 75% zotavení asi 11 minut a od 5%
do 95% zotavení asi 28 minut.
Zrušení nervosvalové blokády: Nervosvalovou blokádu navozenou přípravkem Nimbex lze
snadno zrušit standardními dávkami inhibitorů cholinesteráz. Po podání inhibitoru
cholinesteráz při přibližně 13% zotavení T1 činí průměrná doba od 25% zotavení do 75%
zotavení v průměru přibližně 2 minuty, do plného klinického zotavení (T4 : T1 0,7)
přibližně 5 minut.
Aplikace nitrožilní infuzí
Dávkování u dospělých, dospívajících a dětí ve věku od 1 měsíce do 12 let
Nervosvalová blokáda může být udržována infuzí přípravku Nimbex. Po prvních známkách
spontánního zotavování se k obnovení 89% až 99% suprese T1 doporučuje iniciální rychlost
infuze 3 g/kg/min (0,18 mg/kg/h). Po iniciálním období stabilizace nervosvalové blokády by
u většiny pacientů měla být k udržení blokády v tomto rozmezí dostačující rychlost 1 až
g/kg/min (0,06 až 0,12 mg/kg/h).
Je-li přípravek Nimbex podáván v průběhu isofluranové nebo enfluranové anestezie, může
být zapotřebí snížení rychlosti infuze až o 40 % (viz bod 4.5).
Rychlost infuze závisí na koncentraci cisatrakuria v infuzním roztoku, na požadovaném
stupni nervosvalové blokády a na tělesné hmotnosti pacienta. Doporučené podání
nezředěného roztoku přípravku Nimbex (o koncentraci 2 mg/ml) udává Tabulka 4:
4/12
Tabulka 4: Rychlost podávání injekčního/infuzního roztoku cisatrakuria 2 mg/ml
Tělesná
hmotnost
[kg]
Dávka (μg/kg/min) Rychlost
infuze 1,0 1,5 2,0 3,20 0,6 0,9 1,2 1,8 ml/hod
70 2,1 3,2 4,2 6,3 ml/hod
100 3,0 4,5 6,0 9,0 ml/hod
Kontinuální infuze konstantní rychlostí není spojena s progresivním vzestupem ani poklesem
účinku blokujícího nervosvalový přenos.
Po zastavení infuze přípravku Nimbex probíhá spontánní zotavování z nervosvalové blokády
srovnatelnou rychlostí jako po podání bolusové dávky.
Podávání cisatrakuria dětem mladším 2 let nebylo specificky studováno, extrapolace
farmakodynamických dat pro bolusové dávky však naznačuje, že rychlost infuze cisatrakuria
má být obdobná.
Dávkování u novorozenců ve věku do 1 měsíce
Pro dávkování přípravku Nimbex u novorozenců nelze dát žádné doporučení, protože u této
skupiny pacientů nebylo jeho podávání studováno.
Dávkování u starších pacientů
U starších pacientů nejsou změny v dávkování zapotřebí. Farmakodynamický profil přípravku
Nimbex u starších pacientů je podobný jako u mladších dospělých pacientů, avšak u starších
pacientů může být nástup účinku poněkud opožděn.
Dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin
Porucha funkce ledvin není důvodem pro změny v dávkování. Farmakodynamický profil
cisatrakuria u pacientů s poruchou funkce ledvin je podobný jako u pacientů s normální
funkcí ledvin, avšak u pacientů s poruchou funkce ledvin může být nástup účinku poněkud
opožděn.
Dávkování u pacientů s poruchou funkce jater
Důvodem pro změny v dávkování není ani terminální hepatopatie. Farmakodynamický profil
přípravku Nimbex u pacientů s terminální hepatopatií je podobný jako u pacientů s normální
funkcí jater, avšak u pacientů s poruchou funkce jater může být nástup účinku poněkud
urychlen.
Dávkování u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním
Cisatrakurium bylo účinné v navození nervosvalové blokády u pacientů podstupujících
kardiochirurgický výkon. Při podání rychlou bolusovou injekcí (trvající 5 až 10 sekund)
dospělým pacientům s těžkým kardiovaskulárním onemocněním nebyla zaznamenána
spojitost s klinicky významným kardiovaskulárním účinkem v žádné ze zkoumaných dávek
[do dávky 0,4 mg/kg včetně (8x ED 95)].
Dávkování u pacientů na jednotce intenzivní péče
Dospělým pacientům na jednotce intenzivní péče může být Nimbex podáván v bolusových
dávkách a/nebo kontinuální infuzí.
U dospělých pacientů na jednotce intenzivní péče se doporučuje iniciální rychlost infuze
g/kg/min (0,18 mg/kg/h). Požadavky na dávkování u jednotlivých pacientů mohou být
interindividuálně značně rozdílné a postupem času se mohou měnit (stoupat nebo klesat).
5/12
Průměrná rychlost infuze v klinických studiích byla 3 g/kg/min (rozmezí od 0,5 do
10,2 g/kg/min, tj. 0,03 až 0,6 mg/kg/h).
Medián doby do plného zotavení po dlouhodobé (až šestidenní) infuzi přípravku Nimbex
u pacientů v intenzivní péči činila přibližně 50 minut.
Průběh zotavování po infuzích přípravku Nimbex u pacientů v intenzivní péči nezávisí na
délce trvání infuze.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku, atrakurium nebo kyselinu besylovou.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Údaje specifické pro tento přípravek
Cisatrakurium paralyzuje spolu s ostatními kosterními svaly také svaly dýchací, ale
pokud je známo, nemá účinky na vědomí ani na práh vnímání bolesti. Nimbex má být
podáván pouze pod dozorem anesteziologa nebo jiného lékaře dobře obeznámeného
s aplikací a působením blokátorů nervosvalového přenosu. Přitom musí být k dispozici
náležité vybavení pro tracheální intubaci a pro udržování plicní ventilace a adekvátní
oxygenace arteriální krve.
Podává-li se Nimbex pacientům, u kterých se v minulosti vyskytla reakce přecitlivělosti na
jiné blokátory nervosvalového přenosu, je nutné zachovávat zvláštní opatrnost, protože mezi
blokátory nervosvalového přenosu byla popsána zkřížená senzitivita ve zvýšené míře (více
než 50 %) (viz bod 4.3).
Cisatrakurium nemá významné vagolytické ani ganglioplegické vlastnosti, a proto Nimbex
nemá klinicky významný účinek na srdeční frekvenci a nepůsobí proti bradykardii
vyvolávané mnohými anestetiky nebo vagovou stimulací během chirurgického výkonu.
Pacienti s myasthenia gravis nebo s jinými onemocněními postihujícími nervosvalový přenos
se vyznačují výrazně zvýšenou citlivostí vůči nedepolarizujícím blokátorům nervosvalového
přenosu. Doporučuje se, aby u těchto pacientů nebyla iniciální dávka přípravku Nimbex větší
než 0,02 mg/kg.
Citlivost pacientů vůči blokátorům nervosvalového přenosu může být větší nebo menší
v důsledku přítomnosti silných acidobazických a/nebo elektrolytových dysbalancí v krevním
séru.
Neexistují žádné informace o použití přípravku Nimbex u novorozenců mladších než jeden
měsíc, neboť podání přípravku Nimbex nebylo u této věkové skupiny hodnoceno.
Nebyla studována aplikace přípravku Nimbex u pacientů s maligní hypertermií v anamnéze.
Studie u prasat náchylných k maligní hypertermii naznačují, že cisatrakurium nepůsobí jako
spouštěč tohoto syndromu.
Nebyly provedeny žádné studie hodnotící podání cisatrakuria pacientům podstupujícím
chirurgické výkony v řízené hypotermii (25 až 28 °C). Lze očekávat, že rychlost infuze
potřebná k udržení adekvátní chirurgické relaxace bude (podobně jako je tomu u jiných
blokátorů nervosvalového přenosu) významně nižší.
6/12
Nebyla studována aplikace cisatrakuria u popálených pacientů; nicméně (stejně jako u jiných
nedepolarizujících blokátorů nervosvalového přenosu) podává-li se Nimbex těmto pacientům,
je nutné brát v úvahu možnost potřeby vyšších nároků na dávkování a kratšího trvání účinku.
Nimbex je hypotonický roztok, a nesmí se proto podávat stejným žilním přístupem jako
krevní transfuze.
Pacienti na jednotkách intenzivní péče
Podání laudanosinu, metabolitu cisatrakuria a atrakuria, ve vysokých dávkách laboratorním
zvířatům bylo spojeno s tranzitorní hypotenzí a u některých živočišných druhů s excitačními
účinky na CNS. U nejcitlivějších druhů zvířat se tyto účinky objevily při plazmatických
koncentracích laudanosinu podobných koncentracím zaznamenaným u některých pacientů po
dlouhodobé infuzi atrakuria.
Ve shodě s menšími nároky na rychlost infuze cisatrakuria v porovnání s atrakuriem jsou
plazmatické koncentrace laudanosinu po infuzi cisatrakuria přibližně třetinové v porovnání
s těmito koncentracemi po infuzi atrakuria.
U pacientů na jednotkách intenzivní péče, kteří dostávali atrakurium spolu s jinými léčivy, byl
vzácně hlášen výskyt křečí. U těchto pacientů obvykle byla přítomna jedna nebo více
okolností predisponujících ke křečím (např. kraniální trauma, hypoxická encefalopatie, edém
mozku, virová encefalitida, urémie). Příčinná souvislost s laudanosinem nebyla dokázána.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Ovlivnění intenzity a/nebo trvání účinku nedepolarizujících blokátorů nervosvalového
přenosu bylo zjištěno u mnoha léčiv, mezi něž patří:
Zesílení účinku
– anestetika:
- inhalační, jako enfluran, isofluran a halothan (viz bod 4.2);
- ketamin;
– jiné nedepolarizující blokátory nervosvalového přenosu;
– další léčiva:
- antibiotika, včetně aminoglykosidů, polymyxinů, spektinomycinu, tetracyklinů,
linkomycinu a klindamycinu;
- antiarytmika, včetně propranololu, blokátorů vápníkových kanálů, lidokainu,
prokainamidu a chinidinu;
- diuretika, včetně furosemidu a možná thiazidů, mannitolu a acetazolamidu;
- hořečnaté soli;
- lithné soli;
– ganglioplegika: trimetafan, hexamethonium.
Vzácně mohou některé léčivé přípravky zhoršit nebo odhalit latentní myasthenia gravis nebo
dokonce navodit myastenický syndrom; může dojít ke zvýšení citlivosti na nedepolarizující
blokátory nervosvalového přenosu. Takové léčivé přípravky zahrnují různá antibiotika,
betablokátory (propranolol, oxprenolol), antiarytmika (prokainamid, chinidin), antirevmatika
(chlorochin, D-penicilamin), trimetafan, chlorpromazin, steroidy, fenytoin a lithium.
Podání suxamethonia k prodloužení účinku nedopolarizujících blokátorů nervosvalového
přenosu může vést k prodloužení a komplexní blokádě, která může být obtížně odstranitelná
inhibitory cholinesteráz.
Zeslabení účinku
7/12
– předchozí chronická aplikace fenytoinu nebo karbamazepinu.
– Inhibitory cholinesteráz, které se běžně používají k léčbě Alzheimerovy choroby (např.
donepezil), mohou zkracovat délku trvání nebo snižovat nervosvalovou blokádu vyvolanou
cisatrakuriem.
Bez účinku
– Předchozí podání suxamethonia nemělo vliv na trvání nervosvalové blokády po
bolusových dávkách přípravku Nimbex, ani na nároky na rychlost jeho infuze.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Ferilita
Studie fertility nebyly provedeny.
Těhotenství
Nejsou k dispozici adekvátní informace o použití přípravku Nimbex u těhotných žen. Studie
prováděné na zvířatech nejsou dostatečné z pohledu vlivu na těhotenství, embryonální/fetální
vývoj, porod a postnatální vývoj (viz bod 5.3). Možné riziko pro člověka není známo.
Přípravek Nimbex by neměl být v těhotenství podáván.
Kojení
Není známo, zda se cisatrakurium/jeho metabolity vylučují do lidského mateřského mléka.
Nelze vyloučit riziko pro kojené dítě. Vzhledem ke krátkému poločasu se však neočekává
vliv na kojené dítě, pokud matka znovu zahájí kojení až po odeznění účinků látky. Jako
preventivní opatření má být kojení během léčby přerušeno a doporučuje se zdržet se dalšího
kojení po dobu pěti eliminačních poločasů cisatrakuria, tj. přibližně 3 hodiny po poslední
dávce nebo po ukončení infuze cisatrakuria.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Řízení vozidel ani obsluha strojů nepřipadají při použití přípravku Nimbex v úvahu. Nimbex
je vždy podáván při celkové anestézii, a proto je nutné dodržovat obvyklá bezpečnostní
opatření při vykonávání všech činností po celkové anestezii.
4.8 Nežádoucí účinky
Při určování frekvence velmi častých až méně častých nežádoucích účinků se vycházelo
z údajů získaných v klinických studiích.
K určování frekvence se užívá následující klasifikace: velmi časté ≥ 1/10, časté ≥ 1/100 a
< 1/10, méně časté ≥ 1/1 000 a < 1/100, vzácné ≥ 1/10 000 a < 1/1 000, velmi vzácné
< 1/10 000.
Údaje z klinických studií
Srdeční poruchy
Časté bradykardie
Cévní poruchy
Časté hypotenze
Méně časté prchavý erytém (flush)
8/12
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Méně časté bronchospasmus
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Méně časté vyrážka
Údaje získané po uvedení přípravku na trh
Poruchy imunitního systému
Velmi vzácné anafylaktická reakce, anafylaktický šok
Po podání blokátorů nervosvalového přenosu byly pozorovány anafylaktické reakce různé
závažnosti, anafylaktický šok. Byly hlášeny velmi vzácné případy závažných anafylaktických
reakcí u pacientů, kteří dostali Nimbex spolu s jedním nebo více anestetiky.
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Velmi vzácné myopatie, svalová slabost
Existují hlášení o svalové slabosti a/nebo myopatii po prolongované aplikaci myorelaxancií
u těžce nemocných pacientů na jednotkách intenzivní péče. Většina těchto pacientů byla
souběžně léčena kortikosteroidy. Ve spojitosti s přípravkem Nimbex byly tyto příhody
hlášeny zřídka a příčinná souvislost nebyla prokázána.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité.
Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme
zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím
národního systému hlášení nežádoucích účinků na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Příznaky
Jako hlavní příznak předávkování cisatrakuriem lze očekávat prolongovanou svalovou
paralýzu a její následky.
Terapie
Dokud se neobnoví dostatečné spontánní dýchání, je nezbytné udržovat plicní ventilaci a
oxygenaci arteriální krve. Protože Nimbex nenarušuje vědomí, je nutná plná sedace. Jakmile
se objeví známky spontánního zotavování, lze jej urychlit podáním inhibitoru cholinesteráz.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Periferní myorelaxancia ze skupiny kvarterních amoniových
sloučenin, ATC kód: M03AC
Mechanismus účinku
Cisatrakurium je středně dlouho působící nedepolarizující relaxans kosterního svalstva ze
skupiny benzylisochinolinových derivátů.
9/12
Farmakodynamické účinky
Klinické studie u lidí ukázaly, že při podávání přípravku Nimbex není uvolňování histaminu
závislé na velikosti dávky ani při dávkách odpovídajících osminásobku ED95.
Cisatrakurium se váže na cholinergní receptory motorické nervosvalové ploténky, čímž
antagonizuje působení acetylcholinu a kompetitivně blokuje nervosvalový přenos. Výsledkem
je kompetitivní blokáda nervosvalového přenosu. Tento účinek lze snadno zrušit inhibitory
cholinesteráz, např. neostigminem nebo edrofoniem.
ED95 (dávka potřebná k vyvolání 95% suprese záškubové reakce musculus adductor pollicis
na stimulaci nervus ulnaris) cisatrakuria při opioidní anestezii
(thiopental/fentanyl/midazolam) se odhaduje na 0,05 mg/kg tělesné hmotnosti.
ED95 cisatrakuria u dětí při halotanové anestezii je 0,04 mg/kg tělesné hmotnosti.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Nekompartmentová farmakokinetika cisatrakuria je ve studovaném dávkovém rozmezí (0,až 0,2 mg/kg, tj. dvojnásobek až čtyřnásobek ED95) nezávislá na velikosti dávky.
Populační farmakokinetické modelování potvrzuje a rozšiřuje tato zjištění až na dávky
0,4 mg/kg (osminásobek ED95).
Distribuce
Po injekčním podání cisatrakuria v dávkách 0,1 a 0,2 mg/kg „zdravým“ dospělým
chirurgickým pacientům byl distribuční objem v ustáleném stavu 121 až 161 ml/kg.
Biotransformace
Cisatrakurium se za fyziologického pH a fyziologické teploty v organismu odbourává
chemickým pochodem – Hofmannovou eliminací – za vzniku laudanosinu a monokvarterního
akrylátového metabolitu. Tento monokvarterní akrylát podléhá hydrolýze nespecifickými
plazmatickými esterázami za vzniku monokvarterního alkoholového metabolitu.
Tyto metabolity nejsou účinné v blokádě nervosvalového přenosu.
Eliminace
Eliminace cisatrakuria je z valné části orgánově nezávislá, ovšem jeho metabolity jsou
vylučovány hlavně játry a ledvinami.
Aplikace nitrožilní bolusovou injekcí
Farmakokinetické parametry po podání injekčního roztoku přípravku Nimbex „zdravým“
dospělým chirurgickým pacientům v dávkách 0,1 a 0,2 mg/kg shrnuje Tabulka 5:
Tabulka 5: Průměrné farmakokinetické údaje po podání cisatrakuria
Parametr
Rozmezí průměrných hodnot
Clearance 4,7 až 5,7 ml/min/kg
Eliminační poločas 22 až 29 minut
Farmakokinetika při infuzích
Farmakokinetika cisatrakuria po podání přípravku Nimbex nitrožilní infuzí je podobná jako
po jeho podání jednorázovou bolusovou injekcí. Farmakokinetika byla studována
u „zdravých“ chirurgických pacientů, kteří dostali úvodní bolusovou dávku cisatrakuria
0,1 mg/kg, po které následovala udržovací infuze cisatrakuria k udržení 89 až 99% suprese
T1. Průměrná clearance cisatrakuria byla 6,9 ml/kg/min a eliminační poločas byl 28 minut.
10/12
Průběh zotavování po infuzi přípravku Nimbex nezávisí na délce trvání infuze a je podobný
jako po jednorázových bolusových injekcích.
Zvláštní skupiny pacientů
Farmakokinetika u starších pacientů
Ve farmakokinetice cisatrakuria nejsou klinicky významné rozdíly mezi staršími a mladšími
dospělými pacienty. Ve srovnávací studii nebyla plazmatická clearance ovlivněna věkem.
Malé rozdíly v distribučním objemu (+ 17 %) a poločasu (+ 4 minuty) neovlivnily průběh
zotavování (viz bod 4.2).
Farmakokinetika u pacientů s poruchou funkce ledvin
Ve farmakokinetice cisatrakuria nejsou klinicky významné rozdíly mezi pacienty
s terminálním selháním ledvin a „zdravými“ dospělými pacienty. Ve srovnávací studii nebyly
pozorovány statisticky signifikantní nebo klinicky významné rozdíly ve farmakokinetických
parametrech cisatrakuria. Průběh zotavování zůstává nezměněn (viz bod 4.2).
Farmakokinetika u pacientů s poruchou funkce jater
Ve farmakokinetice cisatrakuria nejsou klinicky významné rozdíly mezi pacienty s terminální
hepatopatií a „zdravými“ dospělými pacienty. Ve srovnávací studii u pacientů podstupujících
transplantaci jater a zdravých dospělých byly pozorovány malé rozdíly v distribučním objemu
(+ 21 %) a clearance (+ 16 %), ale žádný rozdíl v terminálním eliminačním poločase
cisatrakuria. Průběh zotavování zůstává nezměněn (viz bod 4.2).
Farmakokinetika u pacientů na jednotkách intenzivní péče
Farmakokinetika cisatrakuria u pacientů v intenzivní péči dostávajících prolongované infuze
je podobná jako farmakokinetika u „zdravých“ dospělých chirurgických pacientů
dostávajících infuze nebo jednorázové bolusové injekce. Průměrná clearance cisatrakuria byla
7,5 ml/kg/min a eliminační poločas byl 27 minut. Průběh zotavování po infuzích přípravku
Nimbex u pacientů na jednotkách intenzivní péče nezávisí na délce trvání infuze.
U těch pacientů na jednotkách intenzivní péče, kteří mají abnormální renální a/nebo hepatální
funkci, jsou přítomny vyšší koncentrace metabolitů (viz bod 4.4). Tyto metabolity se
nepodílejí na blokádě nervosvalového přenosu.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Mutagenita
Mutagenní riziko u pacientů podstupujících myorelaxaci přípravkem Nimbex je považováno
za zanedbatelné.
Kancerogenita
Testy na kancerogenitu nebyly provedeny.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Roztok kyseliny besylové
Voda pro injekci
6.2 Inkompatibility
Při ředění s Ringerovým infuzním roztokem s mléčnanem sodným (Ringeri infusio cum natrii
lactate, tzv. Ringer-laktát) nebo s Ringer-laktátem s 5% glukózou je degradace
11/12
cisatrakurium-besylátu rychlejší než při ředění roztoky uvedenými v bodě 6.6. Ringer laktát a
Ringer-laktát s 5% glukózou se tedy nedoporučuje používat k ředění přípravku Nimbex,
protože cisatrakurium v nich není chemicky stabilní.
Protože injekční/infuzní roztok Nimbex je stabilní jen v kyselých roztocích, nesmí se mísit ve
stejné stříkačce ani podávat souběžně stejnou jehlou s alkalickými roztoky, např. s roztokem
sodné soli thiopentalu (thiopentalum natricum). Nimbex je inkompatibilní
s injekčními/infuzními emulzemi obsahujícími trometamolovou sůl ketorolaku (ketorolacum
trometamolum) nebo propofol (propofolum).
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě 2 °C - 8 °C.
Chraňte před mrazem.
Uchovávejte ampulky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.
6.5. Druh obalu a obsah balení
Ampulky z bezbarvého skla, plastová nebo papírová vanička, krabička.
Velikost balení:
5x 10 ml; 5x 2,5 ml.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a zacházení s ním
Zředěný injekční/infuzní roztok přípravku Nimbex je fyzikálně a chemicky stabilní po dobu
nejméně 24 hodin při teplotě 5 °C až 25 °C v koncentracích 0,1 až 2,0 mg/ml při uchovávání
v obalu z polyvinylchloridu nebo polypropylenu, a to v těchto nosných infuzních roztocích:
- izotonický infuzní roztok chloridu sodného (0,9 % m/V)
- izotonický infuzní roztok glukózy (5 % m/V)
- izotonický infuzní roztok chloridu sodného (0,18 % m/V) s glukózou (4 % m/V)
- izotonický infuzní roztok chloridu sodného (0,45 % m/V) s glukózou (2,5 %
m/V)
Protože Nimbex neobsahuje protimikrobní konzervační přísady, má se přidávat do nosného
roztoku bezprostředně před použitím, zředěný infuzní roztok má být podán co nejdříve po
přípravě a neupotřebené zbytky roztoku se mají zlikvidovat.
Mísením za podmínek simulujících podání do běžící nitrožilní infuze spojkou Y bylo
prokázáno, že přípravek Nimbex je kompatibilní s těmito perioperačně běžně používanými
léčivy: alfentanil-hydrochlorid (alfentanili hydrochloridum), droperidol (droperidolum),
fentanyl-citrát (fentanyli dihydrogenocitras), midazolam-hydrochlorid (midazolami
hydrochloridum) a sufentanil-citrát (sufentanili dihydrogenocitras). Podávají-li se spolu
s roztokem přípravku Nimbex stejnou zavedenou jehlou nebo kanylou jiná léčiva, doporučuje
se po aplikaci každého léčiva propláchnutí dostatečným objemem vhodného infuzního
roztoku, např. izotonického infuzního roztoku chloridu sodného (0,9 % m/V).
Je-li za místo injekce vybrána malá žíla, má se (podobně jako při nitrožilním podávání jiných
léčiv) po podání injekčního/infuzního roztoku Nimbex propláchnout vhodným infuzním
roztokem, např. izotonickým infuzním roztokem chloridu sodného (0,9 % m/V).
12/12
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Aspen Pharma Trading Limited,
3016 Lake Drive,
Citywest Business Campus,
Dublin 24, Irsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
63/140/00-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 1.3.Datum posledního prodloužení registrace: 31.10.
10. DATUM REVIZE TEXTU
5. 8.
Více o léku Nimbex
Nimbex
Izbor proizvoda u našoj ponudi iz naše ljekarne
|
Na lageru | Dostava od 79 CZK 135 CZK |
|
Na lageru | Dostava od 79 CZK 69 CZK |