Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Sasah 50 mg film dispergovatelný v ústech
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jeden film dispergovatelný v ústech obsahuje 50 mg sildenafilu, ve formě sildenafil-citrátu.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Film dispergovatelný v ústech.
Sasah 50 mg film dispergovatelný v ústech
Modrý obdélníkový, neprůhledný, nelepivý film dispergovatelný v ústech o rozměrech 30 x 40 mm.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek Sasah je indikován k léčbě erektilní dysfunkce u dospělých mužů, pod kterou se rozumí
neschopnost dosáhnout nebo udržet erekci dostatečnou k umožnění pohlavního styku.
Pro dosažení účinku přípravku Sasah je nezbytné sexuální dráždění.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Použití u dospělých
Doporučená dávka je 50 mg, kterou je třeba užít podle potřeby přibližně jednu hodinu před sexuální
aktivitou. Podle účinnosti a snášenlivosti lze dávku zvýšit na 100 mg nebo snížit na 25 mg (tato síla je
dostupná v jiných lékových formách). Maximální doporučená dávka je 100 mg. Maximální doporučená
četnost užití dávky je jedenkrát denně. Pokud je přípravek Sasah užit současně s jídlem, může dojít ke
zpoždění účinku ve srovnání se stavem na lačno (viz bod 5.2).
Zvláštní populace
Starší pacienti
U starších pacientů (≥ 65 let) není nutná úprava dávkování.
Pacienti s poruchou funkce ledvin
Dávkování popsané v odstavci “Použití u dospělých” se vztahuje na pacienty s lehkou nebo středně těžkou
poruchou ledvin (clearance kreatininu = 30-80 ml/min).
Protože clearance sildenafilu je u pacientů s těžkou poruchou ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min)
snížena, doporučuje se zahájit léčbu dávkou 25 mg (tato síla je dostupná v jiných lékových formách). Podle
účinnosti a snášenlivosti lze dle potřeby dávku postupně zvýšit až na 100 mg.
Pacienti s poruchou funkce jater
Protože clearance sildenafilu je u pacientů s poruchou jater (např. cirhóza) snížena, doporučuje se zahájit
léčbu dávkou 25 mg (tato síla je dostupná v jiných lékových formách). Podle účinnosti a snášenlivosti lze
dle potřeby dávku postupně zvýšit až na 100 mg.
Pediatrická populace
Přípravek Sasah není určen pro děti a dospívající do 18 let.
Použití s jinými léčivými přípravky
S výjimkou ritonaviru, jehož současné užití se sildenafilem není doporučeno (viz bod 4.4), má být u
pacientů, kteří současně užívají přípravky inhibující CYP3A4 jako počáteční dávka užita dávka 25 mg (tato
síla je dostupná v jiných lékových formách) (viz bod 4.5).
Předtím, než je zahájena léčba sildenafilem, mají být pacienti léčení alfa-blokátory stabilizováni na této
léčbě z důvodu minimalizace možného vzniku posturální hypotenze. Kromě toho je třeba zvážit zahájení
léčby sildenafilem dávkou 25 mg (viz body 4.4. a 4.5).
Způsob podání
Přípravek Sasah je ve formě 50mg filmu dispergovatelného v ústech. V případě potřeby může být také
užíván s vodou.
Film dispergovatelný v ústech je balen v třívrstvém laminovaném hliníkovém sáčku. Pacienti mají být
poučeni, aby film ze sáčku nerozbalovali dříve, než těsně před užitím. Sáček je třeba otevřít suchýma rukama
a film položit na jazyk, kde se rozpustí a poté polkne se slinami.
Pokyn pro použití
Důležité: Nedotýkejte se filmu mokrýma rukama.
Pokyny k použití:
Krok 1. Držte sáček zadní stranou k sobě. Najděte šipku v levém horním rohu sáčku a držte ji směrem
vzhůru. Sáček je z této strany pouze částečně zapečetěn mezi dvěma odchlíplými foliemi.
Krok 2. Uchopte dva odchlíplé rohy folie v místě šipky. Jemným pohybem začněte od sebe folie odtahovat,
a tím je oddělovat.
Krok 3. Pokračujte v jemném otevírání obou vrstev folie sáčku, až je od sebe téměř úplně oddělíte. Film
dispergovatelný v ústech je již uvnitř patrný. K vyjmutí filmu není nutné sáček zcela roztrhnout.
Krok 4, 5 a 6. Opatrně vyjměte film dispergovatelný v ústech ze sáčku a položte si jej na špičku jazyka.
Film se rozpustí během několika sekund.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Ve shodě se známými účinky na metabolismus oxidu dusnatého/cyklického guanosin monofosfátu (cGMP)
(viz bod 5.1), se ukázalo, že sildenafil je schopen potencovat hypotenzní účinky nitrátů. Jeho současné užití
s látkami schopnými uvolňovat oxid dusnatý (jako je amylnitrit) nebo nitráty v jakékoli formě je proto
kontraindikováno.
Současné podávání PDE5 inhibitorů, včetně sildenafilu, se stimulátory guanylátcyklázy, jako je riocigvát,
je kontraindikováno, protože může potenciálně vést k symptomatické hypotenzi (viz bod 4.5).
Přípravky k léčbě erektilní dysfunkce, mezi které patří sildenafil, nemají být užívány muži, pro které není
sexuální aktivita vhodná (např. pacienti se závažnými kardiovaskulárními poruchami, jako je nestabilní
angina pectoris nebo závažné srdeční selhání).
Sildenafil je kontraindikován u pacientů, kteří ztratili zrak v důsledku nearteritické přední ischemické
neuropatie optického nervu (NAION), bez ohledu na to, zda tato příhoda souvisela s předchozím užitím
inhibitoru fosfodiesterázy 5 (PDE5) či nikoli (viz bod 4.4).
Bezpečnost sildenafilu nebyla studována u následujících podskupin pacientů, proto je u nich použití
kontraindikováno: závažná porucha funkce jater, hypotenze (TK < 90/50 mmHg), cévní mozková příhoda
nebo infarkt myokardu v nedávné anamnéze a také známé hereditární degenerativní postižení sítnice, jako
je např. retinitis pigmentosa (malá část těchto pacientů má genetické postižení retinální fosfodiesterázy).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Aby bylo možno určit diagnózu erektilní dysfunkce a stanovit možné příčiny, je třeba u pacienta zjistit
anamnézu a provést fyzikální vyšetření dříve, než je rozhodnuto o farmakologické léčbě.
Kardiovaskulární rizikové faktory
Před zahájením jakékoli léčby erektilní dysfunkce lékař má posoudit kardiovaskulární funkce pacienta,
protože sexuální aktivita s sebou nese riziko srdečních příhod. Sildenafil má vazodilatační vlastnosti, jejichž
výsledkem je malé a přechodné snížení tlaku krve (viz bod 5.1). Před předepsáním sildenafilu mají lékaři
pečlivě zvážit, zda některé základní onemocnění u jejich pacientů nemůže být negativně ovlivněno těmito
vasodilatačními účinky, a to zejména v kombinaci se sexuální aktivitou. Mezi pacienty se zvýšenou
citlivostí na vasodilatancia patří pacienti s obstrukcí odtoku krve z levé komory (např. aortální stenóza,
hypertrofická obstrukční kardiomyopatie) nebo pacienti se vzácným syndromem mnohočetné systémové
atrofie manifestující se jako závažné zhoršení autonomní regulace krevního tlaku.
Sildenafil zvyšuje hypotenzivní účinek nitrátů (viz bod 4.3).
V období po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy závažných kardiovaskulárních příhod včetně
infarktu myokardu, nestabilní anginy pectoris, náhlé srdeční smrti, komorové arytmie, mozkové
hemorhagie, přechodných ischemických atak, hypertenze a hypotenze v časové souvislosti s užitím
sildenafilu. Většina, ale ne všichni pacienti, měli již dříve existující kardiovaskulární rizikové faktory. Řada
hlášených příhod vznikla během nebo krátce po pohlavním styku a několik hlášených příhod vzniklo krátce
po užití sildenafilu bez souvislosti se sexuální aktivitou. Není možné určit, zda tyto příhody přímo souvisejí
s těmito nebo jinými faktory.
Priapismus
Přípravky k léčbě erektilní dysfunkce, včetně sildenafilu, je třeba používat opatrně u pacientů s anatomickou
deformací penisu (jako je angulace, kavernózní fibróza nebo Peyronieho choroba) nebo u pacientů s
onemocněními, která je predisponují k priapismu (jako je srpkovitá anémie, vícečetný myelom nebo
leukémie).
Po uvedení přípravku na trh byla s použitím sildenafilu hlášena protrahovaná erekce a priapismus. V případě
erekce, která přetrvává déle než 4 hodiny, pacient má vyhledat okamžitou lékařskou pomoc. Pokud není
priapismus okamžitě léčen, mohl by vést k poškození tkáně penisu a trvalé ztrátě potence.
Současné použití s jinými inhibitory PDE5 či jinými typy léčby erektilní dysfunkce
Bezpečnost a účinnost nebyla studována u kombinace sildenafilu s jinými inhibitory PDE5 nebo s jinými
léčivými přípravky na plicní arteriální hypertenzi (PAH) obsahujícími sildenafil (přípravek REVATIO) či
s jinými léčbami erektilní dysfunkce. Proto se použití těchto kombinací nedoporučuje.
Účinky na zrak
V souvislosti s užitím sildenafilu i jiných inhibitorů PDE5 byly spontánně hlášeny případy poruchy zraku
(viz bod 4.8) a z observační studie byly hlášeny případy vzácného onemocnění nearteritické přední
ischemické neuropatie optického nervu (NAION) (viz bod 4.8). Pacienty je nutné poučit, aby v případě
náhlé poruchy zraku přestali přípravek Sasah užívat a okamžitě vyhledali svého lékaře (viz bod 4.3).
Současné užívání s ritonavirem
Současné užívání sildenafilu s ritonavirem není doporučeno (viz bod 4.5).
Současné užívání s alfa-blokátory
Při podání sildenafilu pacientům užívajícím alfa-blokátory je třeba opatrnosti, protože souběžné podání
může vést u citlivých jedinců k symptomatické hypotenzi (viz bod 4.5). Ta se může nejpravděpodobněji
objevit v průběhu 4 hodin po podání sildenafilu. Předtím, než je zahájena léčba sildenafilem, mají být
pacienti hemodynamicky stabilizováni na léčbě alfa-blokátory, z důvodu minimalizace možného vzniku
posturální hypotenze.
Je třeba zvážit zahájení léčby sildenafilem dávkou 25 mg (tato síla je dostupná v jiných lékových formách)
(viz bod 4.2). Pacienty je třeba poučit o tom, jak jednat, objeví-li se příznaky posturální hypotenze.
Účinek na krvácivost
Studie s lidskými trombocyty ukázaly, že sildenafil potencuje antiagregační účinek dihydrát nitroprussidu
sodného in vitro. K dispozici nejsou žádné informace o bezpečnosti podání sildenafilu pacientům s
poruchami srážlivosti krve nebo aktivní vředovou chorobou. Proto je podávání sildenafilu těmto pacientům
nutné pečlivě uvážit.
Ženy
Přípravek Sasah není indikován k použití u žen.
Informace o pomocných látkách
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jednom filmu, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.
Tento léčivý přípravek obsahuje 18 mg propylenglykolu (E 1520) v jednom filmu.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Účinky jiných léků na sildenafil
In vitro studie
Metabolismus sildenafilu je zprostředkován hlavně izoformou 3A4 (hlavní cesta) a izoformou 2C9 (vedlejší
cesta) cytochromu P-450 (CYP). Proto mohou inhibitory těchto izoenzymů snížit clearance sildenafilu a
induktory těchto izoenzymů mohou zvýšit clearance sildenafilu.
In vivo studie
Populační farmakokinetická analýza klinických studií zjistila snížení clearance sildenafilu při současném
podání s inhibitory CYP3A4 (jako jsou ketokonazol, erythromycin, cimetidin). Ačkoli nebylo pozorováno
zvýšení incidence nežádoucích účinků u těchto pacientů, při souběžném užití sildenafilu s inhibitory
CYP3A4 by měla být jako úvodní podána dávka 25 mg (tato síla je dostupná v jiných lékových formách).
Při současném podávání inhibitoru HIV proteázy ritonaviru (500 mg 2x denně), což je vysoce účinný
inhibitor P450, se sildenafilem (jednorázová dávka 100 mg), došlo v ustáleném stavu k 300% (4násobnému)
zvýšení Cmax sildenafilu a 1000% (11násobnému) zvýšení AUC sildenafilu v plazmě. Po 24 hodinách byly
plazmatické hladiny sildenafilu ještě přibližně 200 ng/ml, na rozdíl od hladiny 5 ng/ml, která je obvyklá,
pokud je sildenafil podáván samostatně. Tento nález je ve shodě s význačným účinkem ritonaviru na řadu
P450 substrátů. Sildenafil nemá žádný vliv na farmakokinetiku ritonaviru. Na základě těchto
farmakokinetických nálezů současné podávání sildenafilu s ritonavirem není doporučeno (viz bod 4.4) a za
žádných okolností nesmí nejvyšší dávka sildenafilu v průběhu 48 hodin přesáhnout 25 mg (tato síla je
dostupná v jiných lékových formách).
Při současném podávání inhibitoru HIV proteázy sachinaviru (1200 mg 3x denně), který je inhibitorem
CYP3A4, se sildenafilem (jednorázová dávka 100 mg), došlo ke 140% zvýšení Cmax sildenafilu a 210%
zvýšení AUC sildenafilu v plazmě. Sildenafil nemá žádný vliv na farmakokinetiku sachinaviru (viz bod
4.2). Lze očekávat, že účinnější inhibitory CYP3A4, jako je ketokonazol nebo itrakonazol, budou mít
výraznější účinky.
Při současném podání jednotlivé dávky 100 mg sildenafilu se středně silným inhibitorem CYP3Aerythromycinem došlo v ustáleném stavu (500 mg erythromycinu 2x denně po dobu 5 dní) ke zvýšení
systémové expozice sildenafilu o 182 % (AUC). U normálních zdravých dobrovolníků mužů nebyl prokázán
účinek azithromycinu (v dávce 500 mg denně po dobu 3 dnů) na AUC, Cmax, tmax, konstantu rychlosti
vylučování nebo následný poločas sildenafilu či jeho hlavního cirkulujícího metabolitu. Současné podávání
cimetidinu (800 mg), což je inhibitor cytochromu P-450 a nespecifický inhibitor CYP3A4, a sildenafilu (mg) zdravým dobrovolníkům vedlo k 56% zvýšení plazmatických hladin sildenafilu.
Grapefruitový džus, který je slabým inhibitorem metabolismu CYP3A4 ve střevní stěně, může způsobit
mírné zvýšení plazmatických hladin sildenafilu.
Jednorázové dávky antacida (hydroxid hořečnatý/ hydroxid hlinitý) neměly na biologickou dostupnost
sildenafilu vliv.
Ačkoli nebyly provedeny specifické interakční studie pro všechny léčivé přípravky, populační
farmakokinetická analýza neprokázala žádný účinek souběžné léčby na farmakokinetiku sildenafilu, pokud
se uvažovaly skupiny léků jako inhibitory CYP2C9 (např. tolbutamid, warfarin, fenytoin), inhibitory
CYP2D6 (např. selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, tricyklická antidepresiva), thiazid a
příbuzná diuretika, kličková a draslík šetřící diuretika, ACE inhibitory, blokátory kalciových kanálů,
antagonisté beta-adrenoreceptorů nebo induktory metabolismu CYP-450 (jako např. rifampicin,
barbituráty). Ve studii se zdravými mužskými dobrovolníky vedlo souběžné podání endotelinového
antagonisty bosentanu (induktor CYP3A4 [středně silný], CYP2C9 a zřejmě i CYP2C19) v ustáleném stavu
(125 mg 2x denně) se sildenafilem v ustáleném stavu (80 mg 3x denně) k 62,6% snížení AUC a 55,4%
snížení Cmax sildenafilu. Proto lze při souběžném podání se silnými induktory CYP3A4 jako je rifampicin,
očekávat větší snížení plazmatických koncentrací sildenafilu.
Nikorandil je sloučeninou složenou z aktivátoru draslíkového kanálu a nitrátu. Z důvodu přítomnosti
nitrátové složky existuje potenciál k závažným interakcím mezi sildenafilem a nikorandilem.
Účinky sildenafilu na jiné léky
In vitro studie
Sildenafil je slabý inhibitor isoforem 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 a 3A4 cytochromu P-450 (IC50 > μM). Za předpokladu maximálních plazmatických koncentrací cca 1 μM po doporučených dávkách není
pravděpodobné, že by sildenafil změnil clearance substrátů těchto isoenzymů.
Nejsou žádné údaje o interakci mezi sildenafilem a nespecifickými inhibitory fosfodiesterázy, jako je např.
theofylin nebo dipyridamol.
In vivo studie
Ve shodě se známými účinky na metabolismus oxidu dusnatého/cGMP (viz bod 5.1), se ukázalo, že
sildenafil je schopen potencovat hypotenzní účinky nitrátů. Jeho současné užití s látkami schopnými
uvolňovat oxid dusnatý nebo s nitráty v jakékoli formě je proto kontraindikováno (viz bod 4.3).
Riocigvát: Předklinické studie ukázaly aditivní systémový účinek při snižování krevního tlaku, když byly
inhibitory PDE5 kombinovány s riocigvátem. V klinických studiích bylo prokázáno, že riocigvát zesiluje
hypotenzní účinek inhibitorů PDE5. U sledované populace nebyl prokázán příznivý klinický účinek
kombinace. Současné užívání riocigvátu s PDE5 inhibitory, včetně sildenafilu, je kontraindikováno (viz bod
4.3).
Při souběžném podání sildenafilu pacientům užívajícím alfa-blokátory je třeba opatrnosti, protože souběžné
podání může vést u citlivých jedinců k symptomatické hypotenzi. Ta se může nejpravděpodobněji objevit
v průběhu 4 hodin po podání sildenafilu (viz body 4.2 a 4.4). Ve třech specifických studiích lékových
interakcí byl pacientům s benigní hyperplazií prostaty (BPH), kteří byli stabilizováni na léčbě doxazosinem,
současně podáván alfa-blokátor doxazosin (4 mg a 8 mg) a sildenafil (25 mg, 50 mg a 100 mg). Během
studie bylo u této populace pozorováno průměrné dodatečné snížení krevního tlaku vleže o 7/7 mmHg, mmHg resp. o 8/4 mmHg a průměrné dodatečné snížení krevního tlaku ve stoje o 6/6 mmHg, 11/4 mmHg
resp. o 4/5 mmHg. Při současném podání sildenafilu a doxazosinu pacientům stabilizovaným na léčbě
doxazosinem se vzácně objevila hlášení o pacientech, kteří prodělali symptomatickou posturální hypotenzi.
Tato hlášení zahrnovala závratě a pocit motání hlavy, nikoliv však synkopu.
Nebyly prokázány žádné podstatné interakce při současném podání sildenafilu (50 mg) s tolbutamidem (mg) nebo s warfarinem (40 mg), které jsou metabolizovány CYP2C9.
Sildenafil (50 mg) nepotencoval prodloužení času krvácivosti, způsobené kyselinou acetylsalicylovou (mg).
U zdravých dobrovolníků nepotencoval sildenafil (50 mg) hypotenzní účinky alkoholu, pokud průměrné
maximální hladiny alkoholu v krvi dosáhly hodnot 80 mg/dl.
Při rozboru následujících skupin antihypertenziv: diuretika, beta-blokátory a ACE inhibitory, blokátory
receptorů pro angiotensin II, antihypertenzní přípravky (vazodilatačně a centrálně účinkující), blokátory
adrenergních neuronů, blokátory kalciových kanálů a alfa-blokátory se neprokázal žádný rozdíl v profilu
nežádoucích účinků u pacientů užívajících sildenafil ve srovnání s pacienty užívajícími placebo. Ve
specifické interakční studii, ve které byl sildenafil (100 mg) současně podáván s amlodipinem pacientům s
hypertenzí, došlo k přídatnému snížení systolického krevního tlaku vleže o 8 mmHg. Odpovídající přídatné
snížení diastolického krevního tlaku vleže bylo 7 mmHg. Tyto hodnoty přídatného snížení krevního tlaku
měly stejný rozsah jako hodnoty, které byly pozorovány, pokud byl sildenafil podáván zdravým
dobrovolníkům samostatně (viz bod 5.1).
Sildenafil (100 mg) neovlivňoval farmakokinetiku v ustáleném stavu inhibitorů HIV proteázy sachinaviru
a ritonaviru, což jsou oba substráty CYP3A4.
U zdravých mužských dobrovolníků mělo souběžné podání sildenafilu v ustáleném stavu (80 mg 3x denně)
a bosentanu (125 mg 2x denně) za následek 49,8% nárůst AUC bosentanu a 42% nárůst Cmax bosentanu.
Přidání jedné dávky sildenafilu ke kombinaci sakubitril/valsartan v rovnovážném stavu u pacientů s
hypertenzí bylo spojeno s významně větším poklesem krevního tlaku v porovnání s podáváním samotné
kombinace sakubitril/valsartan. Proto je potřeba postupovat opatrně při zahájení podávání sildenafilu u
pacientů léčených kombinací sakubitril/valsartan.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Sildenafil není indikován k použití u žen.
Neexistují žádné adekvátní a dobře kontrolované studie u těhotných nebo kojících žen.
V reprodukčních studiích u potkanů a králíků nebyly po perorálním podání sildenafilu zjištěny žádné
významné nežádoucí účinky.
Neprojevil se žádný účinek na motilitu nebo morfologii spermií po jednorázových perorálních dávkách mg sildenafilu u zdravých dobrovolníků (viz bod 5.1).
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Sildenafil může mít malý vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.
Závratě a poruchy vidění byly hlášeny jako nežádoucí účinky v klinických studiích se sildenafilem. Pacienti
proto mají znát svoji reakci na sildenafil dříve, než budou řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu
Bezpečnostní profil sildenafilu byl vytvořen na základě zkušeností 9570 pacientů v 74 dvojitě zaslepených
klinických studiích kontrolovaných placebem. Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky u pacientů
užívajících sildenafil v klinických studiích byly bolest hlavy, návaly, dyspepsie, zduření nosní sliznice,
závratě, nauzea, nával horka, poruchy vidění, cyanopsie a rozmazané vidění.
Souhrn nežádoucích účinků v tabulce
V tabulce jsou podle orgánových systémů a četnosti seřazeny všechny klinicky významné nežádoucí účinky,
které se vyskytly v klinických studiích s četností vyšší než u placeba (velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 a
< 1/10), méně časté (≥ 1/1000 a < 1/100), vzácné (≥ 1/10000 a < 1/1000). V každé skupině četností jsou
nežádoucí účinky uvedeny v pořadí dle klesající závažnosti.
Tabulka 1: Klinicky významné nežádoucí účinky hlášené s četností vyšší než u placeba
z kontrolovaných klinických studií a klinicky významné nežádoucí účinky hlášené po uvedení
přípravku na trh
Třída
orgánových
systémů
Velmi
časté
(≥ 1/10)
Časté
(≥ 1/100 a <
1/10)
Méně časté
(≥ 1/1000 a <
1/100)
Vzácné ⠀≥ㄯ 〰〠
愠㰀 ㄯ〰⤀
Infekce a
infestace
Rinitida
Poruchy
Imunitního
systému
Hypersenzitivita
Poruchy
湥爀癯瘀桯
systému
Bolest
hlavy
Závrať Somnolence,
hypestezie
Cévní mozková
příhoda,
tranzitorní
ischemická ataka,
záchvat,*
opakovaný
záchvat,*
synkopa
Poruchy oka Změny
扡爀攀瘀滩桯
vidění**,
poruchy
vidění,
rozmazané
vidění
Poruchy
猀氀稀攀滭⨪⨬
扯氀攀猀琀欀愀Ⰰ
昀漀琀潦漀扩攀Ⰰ
fotopsie, oční
hyperemie,
zraková
percepce jasu,
konjunktivitida
Nearteritická
přední
ischemická
neuropatie
optického nervu
(NAION)*,
retinální cévní
okluze*,
retinální krvácení,
arteriosklerotická
retinopatie,
porucha sítnice,
glaukom,
defekt zorného
pole, diplopie,
snížená zraková
ostrost,
myopie, astenopie,
sklivcové
zákalky, porucha
duhovky,
mydriáza, halo
efekt, edém
oka, otok oka,
porucha oka,
hyperemie
spojivky,
podráždění oka,
abnormální
pocit v oku, edém
očního
víčka, změny
zabarvení skléry
3 R U X F K \ X F K D D
O D E \ U L Q W X
Vertigo, tinitus Hluchota
6 U G H þ Q t
S R U X F K \
Tachykardie,
palpitace
Náhlá srdeční
smrt*, infarkt
myokardu,
komorová
arytmie*, atriální
fibrilace,
nestabilní angina
pectoris
Cévní poruchy
Zrudnutí,
nával horka
Hypertenze,
hypotenze
Respirační,
桲畤渀
洀敤椀慳琀椀渀渀
poruchy
Zduření
湯猀滭
獬椀穮椀捥
Epistaxe,
zduření vedlejší
nosní dutiny
Pocit stažení hrdla,
敤 湯猀渀
獬椀穮椀捥Ⰰ甀捨漀猀琀⁶
湯猀攀
Gastrointestiná汮
poruchy
Nauzea,
dyspepsie
Refluxní
choroba jícnu,
zvracení, bolest
horní poloviny
břicha, sucho
v ústech
Orální hypestezie
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
Vyrážka Stevensův-
Johnsonův
syndrom
(SJS)*, toxická
epidermální
nekrolýza (TEN) ⨀
Poruchy
獶慬漀瘀愀
歯猀琀攀爀渀
soustavy a
pojivové tkáně
Myalgie, bolest
v končetině
Poruchy ledvin
a močových
cest
Hematurie
Poruchy
Reprodukčního
systému a prsu
Krvácení z penisu,
灲椀愀灩猀洀甀猀⨬
桥洀愀琀潳灥爀洀椀攀Ⰰ
zvýšená erekce
Celkové
poruchy a
reakce v místě
aplikace
Bolest na hrudi,
únava, pocit
horka
Podrážděnost
Vyšetření Zvýšená srdeční
frekvence
*Hlášeno pouze po uvedení přípravku na trh
**Distorze barevného vidění: chloropsie, chromatopsie, cyanopsie, erytropsie a xantopsie
***Poruchy slzení: suché oko, porucha slzení a zvýšené slzení
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích
účinků přímo na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Ve studiích u zdravých dobrovolníků s jednotlivou dávkou až 800 mg byly nežádoucí účinky podobné
nežádoucím účinkům pozorovaným při nižších dávkách, jejich incidence a závažnost však byla zvýšena.
Užitím dávky 200 mg nedocházelo ke zvýšené účinnosti, ale zvyšovalo se množství nežádoucích účinků
(bolest hlavy, návaly, závratě, dyspepsie, zduření nosní sliznice, porušené vidění).
V případech předávkování je nutno podle potřeby zavést standardní podpůrná opatření. Nelze předpokládat,
že by dialýza zrychlila clearance, protože sildenafil se váže ve vysoké míře na plazmatické proteiny a
nevylučuje se močí.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: urologika, léky používané při poruchách erekce. ATC kód: G04BE03.
Mechanismus účinku
Sildenafil představuje formu perorální léčby erektilní dysfunkce. V přirozených podmínkách, tj. při sexuální
stimulaci, obnovuje porušenou erektilní funkci zvýšením přítoku krve do penisu.
Fyziologickým mechanismem při erekci penisu je uvolňování oxidu dusnatého (NO) v corpus cavernosum
během sexuální stimulace. Oxid dusnatý aktivuje enzym guanylátcyklázu, výsledkem jsou zvýšené hladiny
cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP), vedoucí k uvolnění hladkého svalstva v corpus cavernosum, což
umožní přítok krve.
Sildenafil je účinný a selektivní inhibitor cGMP specifické fosfodiesterázy typu 5 (PDE5) v corpus
cavernosum, kde je PDE5 zodpovědná za degradaci cGMP. Sildenafil má periferní místo účinku na erekci.
Sildenafil nemá žádný přímý relaxační účinek na izolované lidské corpus cavernosum, avšak významně
zesiluje relaxační účinek NO na tuto tkáň. Při aktivaci dráhy NO/cGMP, k níž při sexuální stimulaci dochází,
má inhibice PDE5 sildenafilem za následek zvýšení hladin cGMP v corpus cavernosum. Proto je k zajištění
zamýšleného příznivého farmakologického účinku sildenafilu nutná sexuální stimulace.
Farmakodynamické účinky
Studie in vitro prokázaly, že sildenafil je selektivní k PDE5, která se účastní procesu erekce. Jeho účinek je
mnohem silnější na PDE5 než na jiné známé izoformy fosfodiesterázy. Má také 10x vyšší selektivitu k
PDE5 než k PDE6, která se účastní na kaskádě převodu světla v sítnici. Při maximálních doporučených
dávkách má 80x vyšší selektivitu k PDE5 než k PDE1 a více než 700x vyšší selektivitu k PDE5 než PDE2,
3, 4, 7, 8, 9, 10 a 11. Sildenafil má především vyšší (více než 4000x) selektivitu k PDE5 oproti PDE3, což
je cAMP-specifická izoforma fosfodiesterázy účastnící se kontroly srdeční kontraktility.
Klinická účinnost a bezpečnost
Pro zhodnocení doby nutné k dosažení erekce při adekvátní sexuální stimulaci byly provedeny dvě klinické
studie. Ve studii s penilní plethysmografií (RigiScan) u pacientů na lačno byl medián doby pro dosažení
erekce po užití sildenafilu o 60% rigiditě (dostatečné pro pohlavní styk) 25 min. (rozmezí 12-37 min.). V
další RigiScan studii byl sildenafil schopen umožnit erekci v odpověď na sexuální stimulaci ještě 4-5 hodin
po užití dávky.
Sildenafil působí mírné a přechodné snížení krevního tlaku, které ve většině případů nemá žádný klinický
efekt. Po dávce 100 mg per os sildenafilu bylo průměrné maximální snížení krevního tlaku vleže 8,4 mmHg.
Odpovídající změna diastolického krevního tlaku vleže byla 5,5 mmHg. Toto snížení krevního tlaku je ve
shodě s vazodilatačním účinkem sildenafilu, pravděpodobně následkem zvýšených hladin cGMP v cévní
hladké svalovině. Jednotlivé dávky sildenafilu až do 100 mg per os neměly žádný klinicky významný účinek
na EKG u zdravých dobrovolníků.
Ve studii sledující hemodynamické účinky jednorázové perorální dávky sildenafilu 100 mg u 14 pacientů s
těžkou formou ischemické choroby srdeční (ICHS) (stenóza větší než 70 % minimálně na jedné koronární
tepně) došlo k průměrnému poklesu systolického krevního tlaku v klidu o 7 % a diastolického krevního
tlaku o 6 % oproti výchozím hodnotám. Průměrný plicní systolický tlak poklesl o 9 %. Sildenafil neměl
žádný účinek na minutový objem a nezhoršoval průtok krve stenotickými koronárními tepnami.
Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie hodnotila odpověď na tělesnou zátěž u 144 pacientů s
erektilní dysfunkcí a chronickou stabilní anginou pectoris, kteří pravidelně užívali antianginózní léčbu
(kromě nitrátů). Výsledky při srovnání sildenafilu a placeba neprokázaly žádné klinicky významné rozdíly
v době do vzniku stenokardií znemožňujících další zátěž.
U některých jedinců byly 1 hodinu po podání dávky 100 mg pomocí Farnsworthova-Munsellova testu se
100 odstíny barev zjištěny mírné a přechodné změny v rozlišování barev (modrá/zelená), přičemž 2 hodiny
po podání již nebyly žádné účinky pozorovatelné. Předpokládaný mechanismus této změny v rozlišování
barev souvisí s inhibicí PDE6, která se podílí na kaskádě převodu světla na sítnici. Sildenafil nemá žádný
vliv na ostrost zraku ani na citlivost na kontrast. V malé placebem kontrolované studii u pacientů s
prokázanou věkem podmíněnou makulární degenerací (n=9) nebyly po sildenafilu (jednorázová dávka, mg) prokázány žádné signifikantní změny při provedených očních vyšetřeních (zraková ostrost, Amslerova
mřížka, test rozlišení barev simulující světla na semaforu, Humphreyův perimetr a fotostres).
Po jednorázové perorální dávce 100 mg sildenafilu u zdravých dobrovolníků nebyl pozorován žádný účinek
na motilitu nebo morfologii spermatu (viz bod 4.6).
Další informace o klinických studiích
V klinických studiích byl sildenafil podán více než 8000 pacientům ve věku 19-87 let. Byly zastoupeny
následující skupiny pacientů: starší pacienti (19,9 %), pacienti s hypertenzí (30,9 %), diabetes mellitus (20,%), s ischemickou chorobou srdeční (5,8 %), s hyperlipidemií (19,8 %), poraněním míchy (0,6 %), depresí
(5,2 %), pacienti po transuretrální resekci prostaty (3,7 %), radikální prostatektomií (3,3 %). Následující
skupiny byly buď vyloučeny z klinických studií, nebo nebyly dostatečně zastoupeny: pacienti po operaci v
malé pánvi, po radioterapii, pacienti se závažnou poruchou funkce ledvin nebo poruchou funkce jater a
pacienti s některými kardiovaskulárními potížemi (viz bod 4.3).
Ve studiích s fixní dávkou uvádělo zlepšení erekce díky léčbě 62 % pacientů s dávkou 25 mg, 74 %
s dávkou 50 mg a 82 % s dávkou 100 mg, a to ve srovnání s 25 % při použití placeba.
V kontrolovaných klinických studiích byl počet pacientů užívajících sildenafil, kteří odstoupili ze studie,
nízký a srovnatelný s placebem.
Ve všech studiích byl podíl pacientů uvádějících zlepšení při léčbě sildenafilem následující: erektilní
dysfunkce (ED) psychogenního původu (84 %), smíšené ED (77 %), organické ED (68 %), starší pacienti
(67 %), diabetici (59 %), ICHS (69 %), hypertenze (68 %), TURP (61 %), radikální prostatektomie (43 %),
poranění míchy (83 %), deprese (75 %). V dlouhodobých studiích přetrvávala bezpečnost a účinnost
sildenafilu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Sildenafil se rychle vstřebává. Maximálních pozorovaných plazmatických koncentrací se dosahuje za 30 -
120 minut (medián 60 minut) po podání perorální dávky ve stavu na lačno. Průměrná absolutní biologická
dostupnost po perorální dávce je 41 % (rozmezí 25-63 %). Po perorálním podání dávky sildenafilu se
hodnoty AUC a Cmax zvyšují úměrně s dávkou v celém rozsahu doporučených dávek (25-100 mg).
Při podání sildenafilu spolu s jídlem se rychlost absorpce snižuje s průměrným zpožděním Tmax o 60 minut
a průměrným snížením Cmax o 29 %.
Distribuce
Průměrný distribuční objem při ustáleném stavu (Vss) sildenafilu je 105 l, což naznačuje distribuci do tkání.
Po jednorázově podané perorální dávce 100 mg činí průměrná hodnota maximální celkové plazmatické
koncentrace sildenafilu přibližně 440 ng/ml (CV 40 %). Protože sildenafil a jeho hlavní cirkulující metabolit
N-desmethyl se váží na plazmatické proteiny z 96 %, má to za následek průměrnou hodnotu maximální
plazmatické koncentrace volného sildenafilu 18 ng/ml (38 nM). Vazba na proteiny nezávisí na celkové
koncentraci léku.
U zdravých dobrovolníků, jimž byl podán sildenafil (jednorázová dávka 100 mg), bylo v ejakulátu 90 minut
po podání dávky přítomno méně než 0,0002 % (průměr 188 ng) podané dávky.
Biotransformace
Sildenafil se vylučuje převážně pomocí jaterních mikrosomálních isoenzymů CYP3A4 (hlavní cesta) a
CYP2C9 (vedlejší cesta). Hlavní cirkulující metabolit je výsledkem N-demetylace sildenafilu. Tento
metabolit vykazuje profil selektivity vůči fosfodiesteráze podobný profilu sildenafilu a in vitro potenci vůči
PDE5 ve výši přibližně 50 % mateřské látky. Plazmatické koncentrace tohoto metabolitu dosahují přibližně
40 % hodnot zjištěných u sildenafilu. Metabolit N-desmetyl se dále biotransformuje s terminálním
poločasem přibližně 4 hodin.
Eliminace
Celková clearance sildenafilu z organismu je 41 l/hod s výsledným terminálním poločasem 3-5 hod. Po
perorálním nebo intravenózním podání se sildenafil vylučuje ve formě metabolitů převážně stolicí (přibližně
80 % perorálně podané dávky) a v menší míře močí (přibližně 13 % perorálně podané dávky).
Farmakokinetické vlastnosti u speciálních skupin pacientů
Starší pacienti
Zdraví starší pacienti (ve věku 65 let a více) vykazovali sníženou clearance sildenafilu, výsledkem byla
přibližně o 90 % vyšší plazmatická koncentrace sildenafilu a účinného N-desmethyl metabolitu ve srovnání
se zdravými mladými dobrovolníky (18-45 let). Vzhledem k rozdílu vazby na bílkoviny plazmy závislému
na věku byl odpovídající vzestup volné plazmatické koncentrace sildenafilu přibližně 40 %.
Porucha funkce ledvin
U dobrovolníků s lehkou až středně těžkou poruchou renální funkce (clearance kreatininu = 30-80 ml/min)
nebyla farmakokinetika sildenafilu po podání jednorázové dávky 50 mg změněna. Střední AUC a Cmax N-
desmethyl metabolitu vzrostla až o 126 %, resp. 73 % ve srovnání s hodnotami věkově srovnatelných
dobrovolníků bez poruchy renální funkce. Tyto odlišnosti ale nebyly vzhledem k vysoké mezisubjektové
variabilitě statisticky signifikantní. U dobrovolníků s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu
< 30 ml/min) byla snížena clearance sildenafilu. To mělo za následek vzestup AUC a Cmax o 100 %, resp.
88 % ve srovnání se stejně starými dobrovolníky bez poruchy funkce ledvin. Navíc došlo k podstatnému
zvýšení hodnot AUC a Cmax o 200 %, resp. 79 % pro N-desmetyl metabolit.
Porucha funkce jater
U dobrovolníků s lehkou až středně těžkou cirhózou jater (Child-Pugh klasifikace A a B) byla clearance
sildenafilu snížena, což vedlo ke zvýšení hodnot AUC (o 84 %) a Cmax (o 47 %) ve srovnání s hodnotami
věkově srovnatelných dobrovolníků bez poruchy funkce jater. Farmakokinetika sildenafilu u pacientů
s těžkou poruchou funkce jater nebyla studována.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po
opakovaném podávání, genotoxicity, hodnocení kancerogenního potenciálu, reprodukční a vývojové
toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Hypromelosa 50 cps (E 464)
Propylenglykol (E 1520)
Povidon (PVP K30)
Uhličitan sodný
Polysorbát Polyvinylalkohol
Sukralosa
Hypromelosa 15 cps (E 464)
Natrium-lauryl-sulfát
Neotam
Malinové aroma
Ochucovací aroma
Silice máty rolní částečně zbavená mentolu
Brilantní modř FCF (E133)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání a pro zacházení s ním
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Každý film dispergovatelný v ústech je zabalen v sáčku z trojvrstvé laminátové folie.
Velikost balení: 2, 4, 6, 8 nebo 10 filmů dispergovatelných v ústech v krabičce.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Novatin Limited
230, Second Floor
Eucharistic Congress Road
Mosta, MST Malta
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
83/488/21-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 24. 1.
10. DATUM REVIZE TEXTU
24. 1.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Sasah 50 mg film dispergovatelný v ústech
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jeden film dispergovatelný v ústech obsahuje 50 mg sildenafilu, ve formě sildenafil-citrátu.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Film dispergovatelný v ústech.
Sasah 50 mg film dispergovatelný v ústech
Modrý obdélníkový, neprůhledný, nelepivý film dispergovatelný v ústech o rozměrech 30 x 40 mm.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek Sasah je indikován k léčbě erektilní dysfunkce u dospělých mužů, pod kterou se rozumí
neschopnost dosáhnout nebo udržet erekci dostatečnou k umožnění pohlavního styku.
Pro dosažení účinku přípravku Sasah je nezbytné sexuální dráždění.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Použití u dospělých
Doporučená dávka je 50 mg, kterou je třeba užít podle potřeby přibližně jednu hodinu před sexuální
aktivitou. Podle účinnosti a snášenlivosti lze dávku zvýšit na 100 mg nebo snížit na 25 mg (tato síla je
dostupná v jiných lékových formách). Maximální doporučená dávka je 100 mg. Maximální doporučená
četnost užití dávky je jedenkrát denně. Pokud je přípravek Sasah užit současně s jídlem, může dojít ke
zpoždění účinku ve srovnání se stavem na lačno (viz bod 5.2).
Zvláštní populace
Starší pacienti
U starších pacientů (≥ 65 let) není nutná úprava dávkování.
Pacienti s poruchou funkce ledvin
Dávkování popsané v odstavci “Použití u dospělých” se vztahuje na pacienty s lehkou nebo středně těžkou
poruchou ledvin (clearance kreatininu = 30-80 ml/min).
Protože clearance sildenafilu je u pacientů s těžkou poruchou ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min)
snížena, doporučuje se zahájit léčbu dávkou 25 mg (tato síla je dostupná v jiných lékových formách). Podle
účinnosti a snášenlivosti lze dle potřeby dávku postupně zvýšit až na 100 mg.
Pacienti s poruchou funkce jater
Protože clearance sildenafilu je u pacientů s poruchou jater (např. cirhóza) snížena, doporučuje se zahájit
léčbu dávkou 25 mg (tato síla je dostupná v jiných lékových formách). Podle účinnosti a snášenlivosti lze
dle potřeby dávku postupně zvýšit až na 100 mg.
Pediatrická populace
Přípravek Sasah není určen pro děti a dospívající do 18 let.
Použití s jinými léčivými přípravky
S výjimkou ritonaviru, jehož současné užití se sildenafilem není doporučeno (viz bod 4.4), má být u
pacientů, kteří současně užívají přípravky inhibující CYP3A4 jako počáteční dávka užita dávka 25 mg (tato
síla je dostupná v jiných lékových formách) (viz bod 4.5).
Předtím, než je zahájena léčba sildenafilem, mají být pacienti léčení alfa-blokátory stabilizováni na této
léčbě z důvodu minimalizace možného vzniku posturální hypotenze. Kromě toho je třeba zvážit zahájení
léčby sildenafilem dávkou 25 mg (viz body 4.4. a 4.5).
Způsob podání
Přípravek Sasah je ve formě 50mg filmu dispergovatelného v ústech. V případě potřeby může být také
užíván s vodou.
Film dispergovatelný v ústech je balen v třívrstvém laminovaném hliníkovém sáčku. Pacienti mají být
poučeni, aby film ze sáčku nerozbalovali dříve, než těsně před užitím. Sáček je třeba otevřít suchýma rukama
a film položit na jazyk, kde se rozpustí a poté polkne se slinami.
Pokyn pro použití
Důležité: Nedotýkejte se filmu mokrýma rukama.
Pokyny k použití:
Krok 1. Držte sáček zadní stranou k sobě. Najděte šipku v levém horním rohu sáčku a držte ji směrem
vzhůru. Sáček je z této strany pouze částečně zapečetěn mezi dvěma odchlíplými foliemi.
Krok 2. Uchopte dva odchlíplé rohy folie v místě šipky. Jemným pohybem začněte od sebe folie odtahovat,
a tím je oddělovat.
Krok 3. Pokračujte v jemném otevírání obou vrstev folie sáčku, až je od sebe téměř úplně oddělíte. Film
dispergovatelný v ústech je již uvnitř patrný. K vyjmutí filmu není nutné sáček zcela roztrhnout.
Krok 4, 5 a 6. Opatrně vyjměte film dispergovatelný v ústech ze sáčku a položte si jej na špičku jazyka.
Film se rozpustí během několika sekund.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Ve shodě se známými účinky na metabolismus oxidu dusnatého/cyklického guanosin monofosfátu (cGMP)
(viz bod 5.1), se ukázalo, že sildenafil je schopen potencovat hypotenzní účinky nitrátů. Jeho současné užití
s látkami schopnými uvolňovat oxid dusnatý (jako je amylnitrit) nebo nitráty v jakékoli formě je proto
kontraindikováno.
Současné podávání PDE5 inhibitorů, včetně sildenafilu, se stimulátory guanylátcyklázy, jako je riocigvát,
je kontraindikováno, protože může potenciálně vést k symptomatické hypotenzi (viz bod 4.5).
Přípravky k léčbě erektilní dysfunkce, mezi které patří sildenafil, nemají být užívány muži, pro které není
sexuální aktivita vhodná (např. pacienti se závažnými kardiovaskulárními poruchami, jako je nestabilní
angina pectoris nebo závažné srdeční selhání).
Sildenafil je kontraindikován u pacientů, kteří ztratili zrak v důsledku nearteritické přední ischemické
neuropatie optického nervu (NAION), bez ohledu na to, zda tato příhoda souvisela s předchozím užitím
inhibitoru fosfodiesterázy 5 (PDE5) či nikoli (viz bod 4.4).
Bezpečnost sildenafilu nebyla studována u následujících podskupin pacientů, proto je u nich použití
kontraindikováno: závažná porucha funkce jater, hypotenze (TK < 90/50 mmHg), cévní mozková příhoda
nebo infarkt myokardu v nedávné anamnéze a také známé hereditární degenerativní postižení sítnice, jako
je např. retinitis pigmentosa (malá část těchto pacientů má genetické postižení retinální fosfodiesterázy).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Aby bylo možno určit diagnózu erektilní dysfunkce a stanovit možné příčiny, je třeba u pacienta zjistit
anamnézu a provést fyzikální vyšetření dříve, než je rozhodnuto o farmakologické léčbě.
Kardiovaskulární rizikové faktory
Před zahájením jakékoli léčby erektilní dysfunkce lékař má posoudit kardiovaskulární funkce pacienta,
protože sexuální aktivita s sebou nese riziko srdečních příhod. Sildenafil má vazodilatační vlastnosti, jejichž
výsledkem je malé a přechodné snížení tlaku krve (viz bod 5.1). Před předepsáním sildenafilu mají lékaři
pečlivě zvážit, zda některé základní onemocnění u jejich pacientů nemůže být negativně ovlivněno těmito
vasodilatačními účinky, a to zejména v kombinaci se sexuální aktivitou. Mezi pacienty se zvýšenou
citlivostí na vasodilatancia patří pacienti s obstrukcí odtoku krve z levé komory (např. aortální stenóza,
hypertrofická obstrukční kardiomyopatie) nebo pacienti se vzácným syndromem mnohočetné systémové
atrofie manifestující se jako závažné zhoršení autonomní regulace krevního tlaku.
Sildenafil zvyšuje hypotenzivní účinek nitrátů (viz bod 4.3).
V období po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy závažných kardiovaskulárních příhod včetně
infarktu myokardu, nestabilní anginy pectoris, náhlé srdeční smrti, komorové arytmie, mozkové
hemorhagie, přechodných ischemických atak, hypertenze a hypotenze v časové souvislosti s užitím
sildenafilu. Většina, ale ne všichni pacienti, měli již dříve existující kardiovaskulární rizikové faktory. Řada
hlášených příhod vznikla během nebo krátce po pohlavním styku a několik hlášených příhod vzniklo krátce
po užití sildenafilu bez souvislosti se sexuální aktivitou. Není možné určit, zda tyto příhody přímo souvisejí
s těmito nebo jinými faktory.
Priapismus
Přípravky k léčbě erektilní dysfunkce, včetně sildenafilu, je třeba používat opatrně u pacientů s anatomickou
deformací penisu (jako je angulace, kavernózní fibróza nebo Peyronieho choroba) nebo u pacientů s
onemocněními, která je predisponují k priapismu (jako je srpkovitá anémie, vícečetný myelom nebo
leukémie).
Po uvedení přípravku na trh byla s použitím sildenafilu hlášena protrahovaná erekce a priapismus. V případě
erekce, která přetrvává déle než 4 hodiny, pacient má vyhledat okamžitou lékařskou pomoc. Pokud není
priapismus okamžitě léčen, mohl by vést k poškození tkáně penisu a trvalé ztrátě potence.
Současné použití s jinými inhibitory PDE5 či jinými typy léčby erektilní dysfunkce
Bezpečnost a účinnost nebyla studována u kombinace sildenafilu s jinými inhibitory PDE5 nebo s jinými
léčivými přípravky na plicní arteriální hypertenzi (PAH) obsahujícími sildenafil (přípravek REVATIO) či
s jinými léčbami erektilní dysfunkce. Proto se použití těchto kombinací nedoporučuje.
Účinky na zrak
V souvislosti s užitím sildenafilu i jiných inhibitorů PDE5 byly spontánně hlášeny případy poruchy zraku
(viz bod 4.8) a z observační studie byly hlášeny případy vzácného onemocnění nearteritické přední
ischemické neuropatie optického nervu (NAION) (viz bod 4.8). Pacienty je nutné poučit, aby v případě
náhlé poruchy zraku přestali přípravek Sasah užívat a okamžitě vyhledali svého lékaře (viz bod 4.3).
Současné užívání s ritonavirem
Současné užívání sildenafilu s ritonavirem není doporučeno (viz bod 4.5).
Současné užívání s alfa-blokátory
Při podání sildenafilu pacientům užívajícím alfa-blokátory je třeba opatrnosti, protože souběžné podání
může vést u citlivých jedinců k symptomatické hypotenzi (viz bod 4.5). Ta se může nejpravděpodobněji
objevit v průběhu 4 hodin po podání sildenafilu. Předtím, než je zahájena léčba sildenafilem, mají být
pacienti hemodynamicky stabilizováni na léčbě alfa-blokátory, z důvodu minimalizace možného vzniku
posturální hypotenze.
Je třeba zvážit zahájení léčby sildenafilem dávkou 25 mg (tato síla je dostupná v jiných lékových formách)
(viz bod 4.2). Pacienty je třeba poučit o tom, jak jednat, objeví-li se příznaky posturální hypotenze.
Účinek na krvácivost
Studie s lidskými trombocyty ukázaly, že sildenafil potencuje antiagregační účinek dihydrát nitroprussidu
sodného in vitro. K dispozici nejsou žádné informace o bezpečnosti podání sildenafilu pacientům s
poruchami srážlivosti krve nebo aktivní vředovou chorobou. Proto je podávání sildenafilu těmto pacientům
nutné pečlivě uvážit.
Ženy
Přípravek Sasah není indikován k použití u žen.
Informace o pomocných látkách
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jednom filmu, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.
Tento léčivý přípravek obsahuje 18 mg propylenglykolu (E 1520) v jednom filmu.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Účinky jiných léků na sildenafil
In vitro studie
Metabolismus sildenafilu je zprostředkován hlavně izoformou 3A4 (hlavní cesta) a izoformou 2C9 (vedlejší
cesta) cytochromu P-450 (CYP). Proto mohou inhibitory těchto izoenzymů snížit clearance sildenafilu a
induktory těchto izoenzymů mohou zvýšit clearance sildenafilu.
In vivo studie
Populační farmakokinetická analýza klinických studií zjistila snížení clearance sildenafilu při současném
podání s inhibitory CYP3A4 (jako jsou ketokonazol, erythromycin, cimetidin). Ačkoli nebylo pozorováno
zvýšení incidence nežádoucích účinků u těchto pacientů, při souběžném užití sildenafilu s inhibitory
CYP3A4 by měla být jako úvodní podána dávka 25 mg (tato síla je dostupná v jiných lékových formách).
Při současném podávání inhibitoru HIV proteázy ritonaviru (500 mg 2x denně), což je vysoce účinný
inhibitor P450, se sildenafilem (jednorázová dávka 100 mg), došlo v ustáleném stavu k 300% (4násobnému)
zvýšení Cmax sildenafilu a 1000% (11násobnému) zvýšení AUC sildenafilu v plazmě. Po 24 hodinách byly
plazmatické hladiny sildenafilu ještě přibližně 200 ng/ml, na rozdíl od hladiny 5 ng/ml, která je obvyklá,
pokud je sildenafil podáván samostatně. Tento nález je ve shodě s význačným účinkem ritonaviru na řadu
P450 substrátů. Sildenafil nemá žádný vliv na farmakokinetiku ritonaviru. Na základě těchto
farmakokinetických nálezů současné podávání sildenafilu s ritonavirem není doporučeno (viz bod 4.4) a za
žádných okolností nesmí nejvyšší dávka sildenafilu v průběhu 48 hodin přesáhnout 25 mg (tato síla je
dostupná v jiných lékových formách).
Při současném podávání inhibitoru HIV proteázy sachinaviru (1200 mg 3x denně), který je inhibitorem
CYP3A4, se sildenafilem (jednorázová dávka 100 mg), došlo ke 140% zvýšení Cmax sildenafilu a 210%
zvýšení AUC sildenafilu v plazmě. Sildenafil nemá žádný vliv na farmakokinetiku sachinaviru (viz bod
4.2). Lze očekávat, že účinnější inhibitory CYP3A4, jako je ketokonazol nebo itrakonazol, budou mít
výraznější účinky.
Při současném podání jednotlivé dávky 100 mg sildenafilu se středně silným inhibitorem CYP3Aerythromycinem došlo v ustáleném stavu (500 mg erythromycinu 2x denně po dobu 5 dní) ke zvýšení
systémové expozice sildenafilu o 182 % (AUC). U normálních zdravých dobrovolníků mužů nebyl prokázán
účinek azithromycinu (v dávce 500 mg denně po dobu 3 dnů) na AUC, Cmax, tmax, konstantu rychlosti
vylučování nebo následný poločas sildenafilu či jeho hlavního cirkulujícího metabolitu. Současné podávání
cimetidinu (800 mg), což je inhibitor cytochromu P-450 a nespecifický inhibitor CYP3A4, a sildenafilu (mg) zdravým dobrovolníkům vedlo k 56% zvýšení plazmatických hladin sildenafilu.
Grapefruitový džus, který je slabým inhibitorem metabolismu CYP3A4 ve střevní stěně, může způsobit
mírné zvýšení plazmatických hladin sildenafilu.
Jednorázové dávky antacida (hydroxid hořečnatý/ hydroxid hlinitý) neměly na biologickou dostupnost
sildenafilu vliv.
Ačkoli nebyly provedeny specifické interakční studie pro všechny léčivé přípravky, populační
farmakokinetická analýza neprokázala žádný účinek souběžné léčby na farmakokinetiku sildenafilu, pokud
se uvažovaly skupiny léků jako inhibitory CYP2C9 (např. tolbutamid, warfarin, fenytoin), inhibitory
CYP2D6 (např. selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, tricyklická antidepresiva), thiazid a
příbuzná diuretika, kličková a draslík šetřící diuretika, ACE inhibitory, blokátory kalciových kanálů,
antagonisté beta-adrenoreceptorů nebo induktory metabolismu CYP-450 (jako např. rifampicin,
barbituráty). Ve studii se zdravými mužskými dobrovolníky vedlo souběžné podání endotelinového
antagonisty bosentanu (induktor CYP3A4 [středně silný], CYP2C9 a zřejmě i CYP2C19) v ustáleném stavu
(125 mg 2x denně) se sildenafilem v ustáleném stavu (80 mg 3x denně) k 62,6% snížení AUC a 55,4%
snížení Cmax sildenafilu. Proto lze při souběžném podání se silnými induktory CYP3A4 jako je rifampicin,
očekávat větší snížení plazmatických koncentrací sildenafilu.
Nikorandil je sloučeninou složenou z aktivátoru draslíkového kanálu a nitrátu. Z důvodu přítomnosti
nitrátové složky existuje potenciál k závažným interakcím mezi sildenafilem a nikorandilem.
Účinky sildenafilu na jiné léky
In vitro studie
Sildenafil je slabý inhibitor isoforem 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 a 3A4 cytochromu P-450 (IC50 > μM). Za předpokladu maximálních plazmatických koncentrací cca 1 μM po doporučených dávkách není
pravděpodobné, že by sildenafil změnil clearance substrátů těchto isoenzymů.
Nejsou žádné údaje o interakci mezi sildenafilem a nespecifickými inhibitory fosfodiesterázy, jako je např.
theofylin nebo dipyridamol.
In vivo studie
Ve shodě se známými účinky na metabolismus oxidu dusnatého/cGMP (viz bod 5.1), se ukázalo, že
sildenafil je schopen potencovat hypotenzní účinky nitrátů. Jeho současné užití s látkami schopnými
uvolňovat oxid dusnatý nebo s nitráty v jakékoli formě je proto kontraindikováno (viz bod 4.3).
Riocigvát: Předklinické studie ukázaly aditivní systémový účinek při snižování krevního tlaku, když byly
inhibitory PDE5 kombinovány s riocigvátem. V klinických studiích bylo prokázáno, že riocigvát zesiluje
hypotenzní účinek inhibitorů PDE5. U sledované populace nebyl prokázán příznivý klinický účinek
kombinace. Současné užívání riocigvátu s PDE5 inhibitory, včetně sildenafilu, je kontraindikováno (viz bod
4.3).
Při souběžném podání sildenafilu pacientům užívajícím alfa-blokátory je třeba opatrnosti, protože souběžné
podání může vést u citlivých jedinců k symptomatické hypotenzi. Ta se může nejpravděpodobněji objevit
v průběhu 4 hodin po podání sildenafilu (viz body 4.2 a 4.4). Ve třech specifických studiích lékových
interakcí byl pacientům s benigní hyperplazií prostaty (BPH), kteří byli stabilizováni na léčbě doxazosinem,
současně podáván alfa-blokátor doxazosin (4 mg a 8 mg) a sildenafil (25 mg, 50 mg a 100 mg). Během
studie bylo u této populace pozorováno průměrné dodatečné snížení krevního tlaku vleže o 7/7 mmHg, mmHg resp. o 8/4 mmHg a průměrné dodatečné snížení krevního tlaku ve stoje o 6/6 mmHg, 11/4 mmHg
resp. o 4/5 mmHg. Při současném podání sildenafilu a doxazosinu pacientům stabilizovaným na léčbě
doxazosinem se vzácně objevila hlášení o pacientech, kteří prodělali symptomatickou posturální hypotenzi.
Tato hlášení zahrnovala závratě a pocit motání hlavy, nikoliv však synkopu.
Nebyly prokázány žádné podstatné interakce při současném podání sildenafilu (50 mg) s tolbutamidem (mg) nebo s warfarinem (40 mg), které jsou metabolizovány CYP2C9.
Sildenafil (50 mg) nepotencoval prodloužení času krvácivosti, způsobené kyselinou acetylsalicylovou (mg).
U zdravých dobrovolníků nepotencoval sildenafil (50 mg) hypotenzní účinky alkoholu, pokud průměrné
maximální hladiny alkoholu v krvi dosáhly hodnot 80 mg/dl.
Při rozboru následujících skupin antihypertenziv: diuretika, beta-blokátory a ACE inhibitory, blokátory
receptorů pro angiotensin II, antihypertenzní přípravky (vazodilatačně a centrálně účinkující), blokátory
adrenergních neuronů, blokátory kalciových kanálů a alfa-blokátory se neprokázal žádný rozdíl v profilu
nežádoucích účinků u pacientů užívajících sildenafil ve srovnání s pacienty užívajícími placebo. Ve
specifické interakční studii, ve které byl sildenafil (100 mg) současně podáván s amlodipinem pacientům s
hypertenzí, došlo k přídatnému snížení systolického krevního tlaku vleže o 8 mmHg. Odpovídající přídatné
snížení diastolického krevního tlaku vleže bylo 7 mmHg. Tyto hodnoty přídatného snížení krevního tlaku
měly stejný rozsah jako hodnoty, které byly pozorovány, pokud byl sildenafil podáván zdravým
dobrovolníkům samostatně (viz bod 5.1).
Sildenafil (100 mg) neovlivňoval farmakokinetiku v ustáleném stavu inhibitorů HIV proteázy sachinaviru
a ritonaviru, což jsou oba substráty CYP3A4.
U zdravých mužských dobrovolníků mělo souběžné podání sildenafilu v ustáleném stavu (80 mg 3x denně)
a bosentanu (125 mg 2x denně) za následek 49,8% nárůst AUC bosentanu a 42% nárůst Cmax bosentanu.
Přidání jedné dávky sildenafilu ke kombinaci sakubitril/valsartan v rovnovážném stavu u pacientů s
hypertenzí bylo spojeno s významně větším poklesem krevního tlaku v porovnání s podáváním samotné
kombinace sakubitril/valsartan. Proto je potřeba postupovat opatrně při zahájení podávání sildenafilu u
pacientů léčených kombinací sakubitril/valsartan.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Sildenafil není indikován k použití u žen.
Neexistují žádné adekvátní a dobře kontrolované studie u těhotných nebo kojících žen.
V reprodukčních studiích u potkanů a králíků nebyly po perorálním podání sildenafilu zjištěny žádné
významné nežádoucí účinky.
Neprojevil se žádný účinek na motilitu nebo morfologii spermií po jednorázových perorálních dávkách mg sildenafilu u zdravých dobrovolníků (viz bod 5.1).
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Sildenafil může mít malý vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.
Závratě a poruchy vidění byly hlášeny jako nežádoucí účinky v klinických studiích se sildenafilem. Pacienti
proto mají znát svoji reakci na sildenafil dříve, než budou řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu
Bezpečnostní profil sildenafilu byl vytvořen na základě zkušeností 9570 pacientů v 74 dvojitě zaslepených
klinických studiích kontrolovaných placebem. Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky u pacientů
užívajících sildenafil v klinických studiích byly bolest hlavy, návaly, dyspepsie, zduření nosní sliznice,
závratě, nauzea, nával horka, poruchy vidění, cyanopsie a rozmazané vidění.
Souhrn nežádoucích účinků v tabulce
V tabulce jsou podle orgánových systémů a četnosti seřazeny všechny klinicky významné nežádoucí účinky,
které se vyskytly v klinických studiích s četností vyšší než u placeba (velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 a
< 1/10), méně časté (≥ 1/1000 a < 1/100), vzácné (≥ 1/10000 a < 1/1000). V každé skupině četností jsou
nežádoucí účinky uvedeny v pořadí dle klesající závažnosti.
Tabulka 1: Klinicky významné nežádoucí účinky hlášené s četností vyšší než u placeba
z kontrolovaných klinických studií a klinicky významné nežádoucí účinky hlášené po uvedení
přípravku na trh
Třída
orgánových
systémů
Velmi
časté
(≥ 1/10)
Časté
(≥ 1/100 a <
1/10)
Méně časté
(≥ 1/1000 a <
1/100)
Vzácné ⠀≥ㄯ 〰〠
愠㰀 ㄯ〰⤀
Infekce a
infestace
Rinitida
Poruchy
Imunitního
systému
Hypersenzitivita
Poruchy
湥爀癯瘀桯
systému
Bolest
hlavy
Závrať Somnolence,
hypestezie
Cévní mozková
příhoda,
tranzitorní
ischemická ataka,
záchvat,*
opakovaný
záchvat,*
synkopa
Poruchy oka Změny
扡爀攀瘀滩桯
vidění**,
poruchy
vidění,
rozmazané
vidění
Poruchy
猀氀稀攀滭⨪⨬
扯氀攀猀琀欀愀Ⰰ
昀漀琀潦漀扩攀Ⰰ
fotopsie, oční
hyperemie,
zraková
percepce jasu,
konjunktivitida
Nearteritická
přední
ischemická
neuropatie
optického nervu
(NAION)*,
retinální cévní
okluze*,
retinální krvácení,
arteriosklerotická
retinopatie,
porucha sítnice,
glaukom,
defekt zorného
pole, diplopie,
snížená zraková
ostrost,
myopie, astenopie,
sklivcové
zákalky, porucha
duhovky,
mydriáza, halo
efekt, edém
oka, otok oka,
porucha oka,
hyperemie
spojivky,
podráždění oka,
abnormální
pocit v oku, edém
očního
víčka, změny
zabarvení skléry
3 R U X F K \ X F K D D
O D E \ U L Q W X
Vertigo, tinitus Hluchota
6 U G H þ Q t
S R U X F K \
Tachykardie,
palpitace
Náhlá srdeční
smrt*, infarkt
myokardu,
komorová
arytmie*, atriální
fibrilace,
nestabilní angina
pectoris
Cévní poruchy
Zrudnutí,
nával horka
Hypertenze,
hypotenze
Respirační,
桲畤渀
洀敤椀慳琀椀渀渀
poruchy
Zduření
湯猀滭
獬椀穮椀捥
Epistaxe,
zduření vedlejší
nosní dutiny
Pocit stažení hrdla,
敤 湯猀渀
獬椀穮椀捥Ⰰ甀捨漀猀琀⁶
湯猀攀
Gastrointestiná汮
poruchy
Nauzea,
dyspepsie
Refluxní
choroba jícnu,
zvracení, bolest
horní poloviny
břicha, sucho
v ústech
Orální hypestezie
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
Vyrážka Stevensův-
Johnsonův
syndrom
(SJS)*, toxická
epidermální
nekrolýza (TEN) ⨀
Poruchy
獶慬漀瘀愀
歯猀琀攀爀渀
soustavy a
pojivové tkáně
Myalgie, bolest
v končetině
Poruchy ledvin
a močových
cest
Hematurie
Poruchy
Reprodukčního
systému a prsu
Krvácení z penisu,
灲椀愀灩猀洀甀猀⨬
桥洀愀琀潳灥爀洀椀攀Ⰰ
zvýšená erekce
Celkové
poruchy a
reakce v místě
aplikace
Bolest na hrudi,
únava, pocit
horka
Podrážděnost
Vyšetření Zvýšená srdeční
frekvence
*Hlášeno pouze po uvedení přípravku na trh
**Distorze barevného vidění: chloropsie, chromatopsie, cyanopsie, erytropsie a xantopsie
***Poruchy slzení: suché oko, porucha slzení a zvýšené slzení
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích
účinků přímo na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Ve studiích u zdravých dobrovolníků s jednotlivou dávkou až 800 mg byly nežádoucí účinky podobné
nežádoucím účinkům pozorovaným při nižších dávkách, jejich incidence a závažnost však byla zvýšena.
Užitím dávky 200 mg nedocházelo ke zvýšené účinnosti, ale zvyšovalo se množství nežádoucích účinků
(bolest hlavy, návaly, závratě, dyspepsie, zduření nosní sliznice, porušené vidění).
V případech předávkování je nutno podle potřeby zavést standardní podpůrná opatření. Nelze předpokládat,
že by dialýza zrychlila clearance, protože sildenafil se váže ve vysoké míře na plazmatické proteiny a
nevylučuje se močí.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: urologika, léky používané při poruchách erekce. ATC kód: G04BE03.
Mechanismus účinku
Sildenafil představuje formu perorální léčby erektilní dysfunkce. V přirozených podmínkách, tj. při sexuální
stimulaci, obnovuje porušenou erektilní funkci zvýšením přítoku krve do penisu.
Fyziologickým mechanismem při erekci penisu je uvolňování oxidu dusnatého (NO) v corpus cavernosum
během sexuální stimulace. Oxid dusnatý aktivuje enzym guanylátcyklázu, výsledkem jsou zvýšené hladiny
cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP), vedoucí k uvolnění hladkého svalstva v corpus cavernosum, což
umožní přítok krve.
Sildenafil je účinný a selektivní inhibitor cGMP specifické fosfodiesterázy typu 5 (PDE5) v corpus
cavernosum, kde je PDE5 zodpovědná za degradaci cGMP. Sildenafil má periferní místo účinku na erekci.
Sildenafil nemá žádný přímý relaxační účinek na izolované lidské corpus cavernosum, avšak významně
zesiluje relaxační účinek NO na tuto tkáň. Při aktivaci dráhy NO/cGMP, k níž při sexuální stimulaci dochází,
má inhibice PDE5 sildenafilem za následek zvýšení hladin cGMP v corpus cavernosum. Proto je k zajištění
zamýšleného příznivého farmakologického účinku sildenafilu nutná sexuální stimulace.
Farmakodynamické účinky
Studie in vitro prokázaly, že sildenafil je selektivní k PDE5, která se účastní procesu erekce. Jeho účinek je
mnohem silnější na PDE5 než na jiné známé izoformy fosfodiesterázy. Má také 10x vyšší selektivitu k
PDE5 než k PDE6, která se účastní na kaskádě převodu světla v sítnici. Při maximálních doporučených
dávkách má 80x vyšší selektivitu k PDE5 než k PDE1 a více než 700x vyšší selektivitu k PDE5 než PDE2,
3, 4, 7, 8, 9, 10 a 11. Sildenafil má především vyšší (více než 4000x) selektivitu k PDE5 oproti PDE3, což
je cAMP-specifická izoforma fosfodiesterázy účastnící se kontroly srdeční kontraktility.
Klinická účinnost a bezpečnost
Pro zhodnocení doby nutné k dosažení erekce při adekvátní sexuální stimulaci byly provedeny dvě klinické
studie. Ve studii s penilní plethysmografií (RigiScan) u pacientů na lačno byl medián doby pro dosažení
erekce po užití sildenafilu o 60% rigiditě (dostatečné pro pohlavní styk) 25 min. (rozmezí 12-37 min.). V
další RigiScan studii byl sildenafil schopen umožnit erekci v odpověď na sexuální stimulaci ještě 4-5 hodin
po užití dávky.
Sildenafil působí mírné a přechodné snížení krevního tlaku, které ve většině případů nemá žádný klinický
efekt. Po dávce 100 mg per os sildenafilu bylo průměrné maximální snížení krevního tlaku vleže 8,4 mmHg.
Odpovídající změna diastolického krevního tlaku vleže byla 5,5 mmHg. Toto snížení krevního tlaku je ve
shodě s vazodilatačním účinkem sildenafilu, pravděpodobně následkem zvýšených hladin cGMP v cévní
hladké svalovině. Jednotlivé dávky sildenafilu až do 100 mg per os neměly žádný klinicky významný účinek
na EKG u zdravých dobrovolníků.
Ve studii sledující hemodynamické účinky jednorázové perorální dávky sildenafilu 100 mg u 14 pacientů s
těžkou formou ischemické choroby srdeční (ICHS) (stenóza větší než 70 % minimálně na jedné koronární
tepně) došlo k průměrnému poklesu systolického krevního tlaku v klidu o 7 % a diastolického krevního
tlaku o 6 % oproti výchozím hodnotám. Průměrný plicní systolický tlak poklesl o 9 %. Sildenafil neměl
žádný účinek na minutový objem a nezhoršoval průtok krve stenotickými koronárními tepnami.
Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie hodnotila odpověď na tělesnou zátěž u 144 pacientů s
erektilní dysfunkcí a chronickou stabilní anginou pectoris, kteří pravidelně užívali antianginózní léčbu
(kromě nitrátů). Výsledky při srovnání sildenafilu a placeba neprokázaly žádné klinicky významné rozdíly
v době do vzniku stenokardií znemožňujících další zátěž.
U některých jedinců byly 1 hodinu po podání dávky 100 mg pomocí Farnsworthova-Munsellova testu se
100 odstíny barev zjištěny mírné a přechodné změny v rozlišování barev (modrá/zelená), přičemž 2 hodiny
po podání již nebyly žádné účinky pozorovatelné. Předpokládaný mechanismus této změny v rozlišování
barev souvisí s inhibicí PDE6, která se podílí na kaskádě převodu světla na sítnici. Sildenafil nemá žádný
vliv na ostrost zraku ani na citlivost na kontrast. V malé placebem kontrolované studii u pacientů s
prokázanou věkem podmíněnou makulární degenerací (n=9) nebyly po sildenafilu (jednorázová dávka, mg) prokázány žádné signifikantní změny při provedených očních vyšetřeních (zraková ostrost, Amslerova
mřížka, test rozlišení barev simulující světla na semaforu, Humphreyův perimetr a fotostres).
Po jednorázové perorální dávce 100 mg sildenafilu u zdravých dobrovolníků nebyl pozorován žádný účinek
na motilitu nebo morfologii spermatu (viz bod 4.6).
Další informace o klinických studiích
V klinických studiích byl sildenafil podán více než 8000 pacientům ve věku 19-87 let. Byly zastoupeny
následující skupiny pacientů: starší pacienti (19,9 %), pacienti s hypertenzí (30,9 %), diabetes mellitus (20,%), s ischemickou chorobou srdeční (5,8 %), s hyperlipidemií (19,8 %), poraněním míchy (0,6 %), depresí
(5,2 %), pacienti po transuretrální resekci prostaty (3,7 %), radikální prostatektomií (3,3 %). Následující
skupiny byly buď vyloučeny z klinických studií, nebo nebyly dostatečně zastoupeny: pacienti po operaci v
malé pánvi, po radioterapii, pacienti se závažnou poruchou funkce ledvin nebo poruchou funkce jater a
pacienti s některými kardiovaskulárními potížemi (viz bod 4.3).
Ve studiích s fixní dávkou uvádělo zlepšení erekce díky léčbě 62 % pacientů s dávkou 25 mg, 74 %
s dávkou 50 mg a 82 % s dávkou 100 mg, a to ve srovnání s 25 % při použití placeba.
V kontrolovaných klinických studiích byl počet pacientů užívajících sildenafil, kteří odstoupili ze studie,
nízký a srovnatelný s placebem.
Ve všech studiích byl podíl pacientů uvádějících zlepšení při léčbě sildenafilem následující: erektilní
dysfunkce (ED) psychogenního původu (84 %), smíšené ED (77 %), organické ED (68 %), starší pacienti
(67 %), diabetici (59 %), ICHS (69 %), hypertenze (68 %), TURP (61 %), radikální prostatektomie (43 %),
poranění míchy (83 %), deprese (75 %). V dlouhodobých studiích přetrvávala bezpečnost a účinnost
sildenafilu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Sildenafil se rychle vstřebává. Maximálních pozorovaných plazmatických koncentrací se dosahuje za 30 -
120 minut (medián 60 minut) po podání perorální dávky ve stavu na lačno. Průměrná absolutní biologická
dostupnost po perorální dávce je 41 % (rozmezí 25-63 %). Po perorálním podání dávky sildenafilu se
hodnoty AUC a Cmax zvyšují úměrně s dávkou v celém rozsahu doporučených dávek (25-100 mg).
Při podání sildenafilu spolu s jídlem se rychlost absorpce snižuje s průměrným zpožděním Tmax o 60 minut
a průměrným snížením Cmax o 29 %.
Distribuce
Průměrný distribuční objem při ustáleném stavu (Vss) sildenafilu je 105 l, což naznačuje distribuci do tkání.
Po jednorázově podané perorální dávce 100 mg činí průměrná hodnota maximální celkové plazmatické
koncentrace sildenafilu přibližně 440 ng/ml (CV 40 %). Protože sildenafil a jeho hlavní cirkulující metabolit
N-desmethyl se váží na plazmatické proteiny z 96 %, má to za následek průměrnou hodnotu maximální
plazmatické koncentrace volného sildenafilu 18 ng/ml (38 nM). Vazba na proteiny nezávisí na celkové
koncentraci léku.
U zdravých dobrovolníků, jimž byl podán sildenafil (jednorázová dávka 100 mg), bylo v ejakulátu 90 minut
po podání dávky přítomno méně než 0,0002 % (průměr 188 ng) podané dávky.
Biotransformace
Sildenafil se vylučuje převážně pomocí jaterních mikrosomálních isoenzymů CYP3A4 (hlavní cesta) a
CYP2C9 (vedlejší cesta). Hlavní cirkulující metabolit je výsledkem N-demetylace sildenafilu. Tento
metabolit vykazuje profil selektivity vůči fosfodiesteráze podobný profilu sildenafilu a in vitro potenci vůči
PDE5 ve výši přibližně 50 % mateřské látky. Plazmatické koncentrace tohoto metabolitu dosahují přibližně
40 % hodnot zjištěných u sildenafilu. Metabolit N-desmetyl se dále biotransformuje s terminálním
poločasem přibližně 4 hodin.
Eliminace
Celková clearance sildenafilu z organismu je 41 l/hod s výsledným terminálním poločasem 3-5 hod. Po
perorálním nebo intravenózním podání se sildenafil vylučuje ve formě metabolitů převážně stolicí (přibližně
80 % perorálně podané dávky) a v menší míře močí (přibližně 13 % perorálně podané dávky).
Farmakokinetické vlastnosti u speciálních skupin pacientů
Starší pacienti
Zdraví starší pacienti (ve věku 65 let a více) vykazovali sníženou clearance sildenafilu, výsledkem byla
přibližně o 90 % vyšší plazmatická koncentrace sildenafilu a účinného N-desmethyl metabolitu ve srovnání
se zdravými mladými dobrovolníky (18-45 let). Vzhledem k rozdílu vazby na bílkoviny plazmy závislému
na věku byl odpovídající vzestup volné plazmatické koncentrace sildenafilu přibližně 40 %.
Porucha funkce ledvin
U dobrovolníků s lehkou až středně těžkou poruchou renální funkce (clearance kreatininu = 30-80 ml/min)
nebyla farmakokinetika sildenafilu po podání jednorázové dávky 50 mg změněna. Střední AUC a Cmax N-
desmethyl metabolitu vzrostla až o 126 %, resp. 73 % ve srovnání s hodnotami věkově srovnatelných
dobrovolníků bez poruchy renální funkce. Tyto odlišnosti ale nebyly vzhledem k vysoké mezisubjektové
variabilitě statisticky signifikantní. U dobrovolníků s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu
< 30 ml/min) byla snížena clearance sildenafilu. To mělo za následek vzestup AUC a Cmax o 100 %, resp.
88 % ve srovnání se stejně starými dobrovolníky bez poruchy funkce ledvin. Navíc došlo k podstatnému
zvýšení hodnot AUC a Cmax o 200 %, resp. 79 % pro N-desmetyl metabolit.
Porucha funkce jater
U dobrovolníků s lehkou až středně těžkou cirhózou jater (Child-Pugh klasifikace A a B) byla clearance
sildenafilu snížena, což vedlo ke zvýšení hodnot AUC (o 84 %) a Cmax (o 47 %) ve srovnání s hodnotami
věkově srovnatelných dobrovolníků bez poruchy funkce jater. Farmakokinetika sildenafilu u pacientů
s těžkou poruchou funkce jater nebyla studována.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po
opakovaném podávání, genotoxicity, hodnocení kancerogenního potenciálu, reprodukční a vývojové
toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Hypromelosa 50 cps (E 464)
Propylenglykol (E 1520)
Povidon (PVP K30)
Uhličitan sodný
Polysorbát Polyvinylalkohol
Sukralosa
Hypromelosa 15 cps (E 464)
Natrium-lauryl-sulfát
Neotam
Malinové aroma
Ochucovací aroma
Silice máty rolní částečně zbavená mentolu
Brilantní modř FCF (E133)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání a pro zacházení s ním
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Každý film dispergovatelný v ústech je zabalen v sáčku z trojvrstvé laminátové folie.
Velikost balení: 2, 4, 6, 8 nebo 10 filmů dispergovatelných v ústech v krabičce.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Novatin Limited
230, Second Floor
Eucharistic Congress Road
Mosta, MST Malta
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
83/488/21-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 24. 1.
10. DATUM REVIZE TEXTU
24. 1.
Více o léku Sasah
Sasah
हमारे फार्मेसी से हमारे प्रस्ताव में उत्पादों का चयन
|
स्टॉक में | से शिपिंग है 79 CZK 135 CZK |
|
स्टॉक में | से शिपिंग है 79 CZK 69 CZK |