Mirtor

Pediatrická populace
Mirtazapin by neměl být použit k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování (pokus o
sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly
v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy
v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně jestliže je na základě klinické potřeby přesto
rozhodnuto o léčbě, pak by měl být pacient pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů.
Navíc údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívání a
rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí jsou omezené.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy (se
sebevraždou související události). Riziko přetrvává až do objevení se prokazatelné remise. Jelikož se
zlepšení nemusí objevit během několika prvních a více týdnů léčby, pacienti musí být pečlivě
monitorováni, dokud k takovému zlepšení nedojde. Je obecnou klinickou zkušeností, že riziko
sebevraždy se může v časných stádiích léčby zvýšit.
Pacienti s anamnézou sebevražedného chování v minulosti, nebo ti, kteří projeví významnou míru
sebevražedných představ před začátkem léčby, mají zvýšené riziko sebevražedných myšlenek a
pokusů a měli by být během léčby pečlivě sledováni. Z meta-analýz placebem kontrolovaných studií s
použitím antidepresiv u psychiatrických poruch vyplývá zvýšené riziko sebevražd u antidepresiv v
porovnání s placebem u pacientů mladších 25 let.

Je nutný bedlivý dohled nad pacienty, a zvláště nad těmi, u kterých může doprovázet terapii
antidepresivy vysoké riziko, zvláště v počátcích léčby a po změnách dávkování. Pacienti (a

ošetřovatelé pacientů) by měli být upozorněni na nutnost sledovat jakékoli klinické zhoršení,
sebevražedné chování nebo myšlenky a nezvyklé změny v chování a okamžitě vyhledat lékařskou
pomoc, pokud se tyto příznaky objeví.
Vzhledem k riziku sebevraždy by zvláště v počátcích léčby mělo být vydáno pacientovi, v souladu se
správnou péčí o pacienta, pouze malé množství tablet přípravku Mirtor, aby se snížilo riziko
předávkování

Útlum kostní dřeně
V průběhu léčby mirtazapinem byl hlášen útlum kostní dřeně, který se obvykle projevoval
granulocytopénií či agranulocytózou. Reverzibilní agranulocytóza byla také ve vzácných případech
zaznamenána v průběhu klinických studií s mirtazapinem. V postmarketingovém období byl u
mirtazapinu velmi vzácně hlášen výskyt agranulocytózy, většinou reverzibilní, ale v některých
případech fatální. Většina případů fatální agranulocytózy se týkala pacientů starších 65 let. Lékaři by
měli věnovat pozornost výskytu příznaků jako je horečka, bolest v krku, stomatitida nebo jiné
příznaky infekce; při výskytu těchto příznaků je třeba léčbu ukončit a vyšetřit krevní obraz.

Žloutenka
Při výskytu žloutenky je třeba léčbu přerušit.

Stavy, které vyžadují sledování
Opatrné dávkování, stejně jako pravidelné a pečlivé sledování, je nezbytné u pacientů s:
- epilepsií a organickým poškozením mozku: přestože klinická zkušenost ukazuje, že epileptické
záchvaty jsou během léčby mirtazapinem, stejně jako u jiných antidepresiv, vzácné, měl by být
mirtazapin u pacientů s anamnézou záchvatů nasazován s opatrností. Léčba by měla být
přerušena u pacientů, u kterých se záchvaty objevily, nebo u kterých došlo ke zvýšení počtu
záchvatů.
- poruchou funkce jater: po jednorázové perorální dávce 15 mg mirtazapinu byla u pacientů
s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater clearance mirtazapinu snížena přibližně o
35 %, v porovnání s osobami s normální jaterní funkcí. Průměrná plazmatická koncentrace
mirtazapinu byla zvýšena, okolo 55 %.
- porucha funkce ledvin: po jednorázové perorální dávce 15 mg mirtazapinu pacientům se
středně těžkou (clearance kreatininu < 40 ml/min) a těžkou (clearance kreatininu ≤ 10 ml/min)
poruchou funkce ledvin byla clearance kreatininu snížena přibližně o 30 % a 50 % v porovnání s
normálními pacienty. Průměrná plazmatická koncentrace mirtazapinu byla zvýšena přibližně o
55 % a 115 %. Nebyly nalezeny žádné signifikantní rozdíly mezi pacienty s mírnou poruchou
funkce ledvin (clearance kreatininu < 80 ml/min) v porovnání s kontrolní skupinou.
- onemocněním srdce, jako např. převodní poruchy, angina pectoris a infarkt myokardu v
nedávné době, v tom případě je třeba učinit běžná opatření a současně užívané léky podávat s
opatrností.
- nízkým krevním tlakem.
- diabetes mellitus: U pacientů s diabetem mohou antidepresiva změnit kontrolu glykémie.
Dávka insulinu a/nebo perorálních antidiabetik může vyžadovat úpravu a je doporučováno
pečlivé monitorování.

Stejně jako v případě jiných antidepresiv je třeba vzít v úvahu následující:
- Při podání antidepresiv pacientům se schizofrenií nebo jinou psychotickou poruchou, neboť
může dojít ke zhoršení psychotických příznaků; možný je nárůst intenzity paranoidních
myšlenek.
- Při léčbě depresivní fáze bipolární poruchy může dojít k přechodu do manické fáze. Pacienti s
anamnézou mánie/hypománie by měli být pečlivě monitorováni. U pacientů, kteří vstoupí do
manické fáze, má být léčba mirtazapinem ukončena.
- Přestože mirtazapin není návykový, postmarketingová zkušenost ukázala, že náhlé ukončení
léčby po dlouhodobém podávání může někdy vést k příznakům z vysazení. Většina příznaků z
vysazení je mírná a spontánně mizí. Mezi nejčastěji hlášené příznaky z vysazení patří závrať,
agitovanost, úzkost, bolest hlavy a nauzea. Přestože byly označeny za příznaky z vysazení, mělo
by být na paměti, že to mohou být i příznaky probíhajícího onemocnění. Jak bylo uvedeno v
bodě 4.2, je doporučováno vysazovat léčbu mirtazapinem postupně.

- Pozornost má být věnována pacientům s poruchami močení, jako je hypertrofie prostaty, a
pacientům s akutním glaukomem s uzavřeným úhlem a zvýšeným intraokulárním tlakem (ačkoli
je zde malá šance výskytu potíží, protože mirtazapin má jen velmi slabé anticholinergní účinky).
- Akatizie/psychomotorický neklid: Užívání antidepresiv je spojováno s vývojem akatizie,
charakterizované subjektivně nepříjemným nebo úzkostným neklidem a potřebou pohybu často
doprovázenou neschopností vydržet sedět nebo stát v klidu. Toto se často vyskytuje během
několika prvních týdnů léčby. U pacientů, u kterých se objeví tyto příznaky, může být zvýšení
dávky škodlivé.
- Po uvedení mirtazapinu na trh byly hlášeny případy prodloužení intervalu QT, torsades de
pointes, ventrikulární tachykardie a náhlé smrti. Většina těchto hlášení se objevila v souvislosti
s předávkováním nebo u pacientů s dalšími rizikovými faktory pro prodloužení intervalu QT,
včetně současného podávání přípravků prodlužujících interval QTc (viz body