Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
TIFAY 14 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna potahovaná tableta obsahuje 14 mg teriflunomidu.
Pomocná látka se známým účinkem
Jedna tableta obsahuje 48 mg monohydrátu laktózy (to odpovídá 45 mg bezvodé laktózy).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta (tableta)
Kulatá, světle modrá potahovaná tableta s půlicí rýhou o průměru přibližně 7 mm.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek TIFAY je indikován k léčbě dospělých a pediatrických pacientů ve věku 10 let a starších
s relaps-remitentní roztroušenou sklerózou (RS) (důležité informace týkající se skupin pacientů, pro
které byla stanovena účinnost, jsou uvedeny v bodě 5.1).
4.2 Dávkování a způsob podání
Léčba má být zahájena a prováděna pod dohledem lékaře se zkušenostmi s léčbou roztroušené
sklerózy.
Dávkování
Dospělí
U dospělých je doporučená dávka teriflunomidu 14 mg jednou denně.
Pediatrická populace (10 let a starší)
U pediatrických pacientů (ve věku 10 let a více) závisí doporučená dávka na tělesné hmotnosti:
- Pediatričtí pacienti s tělesnou hmotností > 40 kg: 14 mg jednou denně.
- Pediatričtí pacienti s tělesnou hmotností ≤ 40 kg: 7 mg jednou denně.
U pediatrických pacientů s tělesnou hmotností ≤ 40 kg, lze potahovanou tabletu přípravku TIFAY
rozdělit do dvou stejných dávek, aby se dosáhlo dávky 7 mg, nebo aby se usnadnilo podání.
Pediatričtí pacienti, kteří dosáhnou stabilní tělesné hmotnosti nad 40 kg, mají být převedeni na dávku
14 mg jednou denně.
Potahované tablety lze užívat s jídlem nebo bez jídla.
Zvláštní skupiny pacientů
Starší pacienti
Vzhledem k nedostatečným údajům o účinnosti a bezpečnosti má být přípravek TIFAY používán
s opatrností u pacientů ve věku 65 a více let.
Porucha funkce ledvin
U pacientů s lehkou, středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce ledvin, kteří nejsou léčeni dialýzou,
není nutné provádět žádné úpravy dávkování.
Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin léčení dialýzou nebyli hodnoceni. Teriflunomid je v této
skupině pacientů kontraindikován (viz bod 4.3).
Porucha funkce jater
U pacientů s lehkou nebo středně těžkou poruchou funkce jater není nutné provádět žádnou úpravu
dávkování. Teriflunomid je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (viz bod 4.3).
Pediatrická populace (méně než 10 let)
Bezpečnost a účinnost teriflunomidu u dětí ve věku do 10 let nebyla stanovena.
Nejsou dostupné žádné údaje.
Způsob podání
Potahované tablety jsou určeny k perorálnímu podání. Tablety je třeba zapít vodou.
V případě potřeby lze potahovanou tabletu s půlicí rýhou rozdělit do dvou stejných dávek, aby se
dosáhlo požadované dávky, nebo aby se usnadnilo podání.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Pacienti s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh třídy C).
Těhotné ženy nebo ženy ve fertilním věku, které během léčby teriflunomidem nepoužívají spolehlivou
antikoncepci. Po ukončení léčby je nutné používat antikoncepci, dokud plazmatické hladiny neklesnou
pod 0,02 mg/l (viz bod 4.6). Před začátkem léčby je nutné vyloučit těhotenství (viz bod 4.6).
Kojící ženy (viz bod 4.6).
Pacienti se závažnými imunodeficitními stavy, např. syndromem získané imunodeficience (AIDS).
Pacienti s významně narušenou funkcí kostní dřeně nebo s významnou anemií, leukopenií, neutropenií
nebo trombocytopenií.
Pacienti se závažnou aktivní infekcí, a to až do vyléčení tohoto stavu (viz bod 4.4).
Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin podstupující dialýzu, neboť u této skupiny pacientů nejsou
k dispozici dostatečné klinické údaje.
Pacienti se závažnou hypoproteinemií, např. s nefrotickým syndromem.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Monitorování
Před léčbou
Před zahájením léčby teriflunomidem je zapotřebí vyšetřit:
• krevní tlak
• alaninaminotransferázu / sérovou glutamát-pyruvát transaminázu (ALT/SGPT)
• úplný krevní obraz včetně diferenciálního počtu leukocytů a počtu trombocytů.
Během léčby
Během léčby teriflunomidem je zapotřebí monitorovat:
• krevní tlak
o kontrolovat pravidelně
• alaninaminotransferázu / sérovou glutamát-pyruvát transaminázu (ALT/SGPT)
o Hladinu jaterních enzymů je nutné zkontrolovat minimálně každé čtyři týdny v prvních
měsících léčby a poté pravidelně.
o Zvážit další sledování, pokud se teriflunomid podává pacientům s již existující poruchou
funkce jater spolu s jinými potenciálně hepatotoxickými léky nebo pokud je indikováno na
základě klinických známek a příznaků, jakými může být např. nevysvětlená nauzea,
zvracení, bolest břicha, únava, anorexie nebo ikterus a/nebo tmavá moč. Hladina jaterních
enzymů musí být zkontrolována každé dva týdny během prvních 6 měsíců léčby a poté
minimálně každých 8 týdnů, po dobu alespoň 2 let od zahájení léčby.
o Při 2 až 3násobném zvýšení ALT (SGPT) nad horní hranici normy musí být hladina
monitorována každý týden.
• úplný krevní obraz dle klinických známek a příznaků (např. infekcí), které se vyskytly v průběhu
léčby.
Zrychlená eliminace
Teriflunomid se z plazmy eliminuje pomalu. Bez zrychlení eliminace trvá dosažení plazmatických
koncentrací nižších než 0,02 mg/l v průměru 8 měsíců. V důsledku individuálních rozdílů v clearance
látky může však tento proces trvat až 2 roky. Po ukončení léčby teriflunomidem lze kdykoli použít
zrychlenou eliminaci (detailní postup je uveden v bodech 4.6 a 5.2).
Účinky na játra
U pacientů léčených teriflunomidem byly pozorovány zvýšené hladiny jaterních enzymů (viz bod 4.8).
Tyto zvýšené hladiny se většinou objevovaly v průběhu prvních 6 měsíců od začátku léčby.
Během léčby teriflunomidem byly pozorovány případy polékového poškození jater (drug-induced
liver injury, DILI), někdy i život ohrožujícího. Většina případů DILI se vyskytla za několik týdnů
nebo měsíců po zahájení léčby teriflunomidem, nicméně DILI se může vyskytnout i po dlouhodobém
užívání.
Riziko zvýšených hodnot jaterních enzymů a DILI při užívaní teriflunomidu může být vyšší u pacientů
s již existující poruchou funkce jater, léčených současně jinými hepatotoxickými léky a/nebo
konzumujících velké množství alkoholu. Pacienty je proto nutné kvůli známkám a příznakům
poškození jater pečlivě monitorovat.
V případě podezření na poškození jater je nutné léčbu teriflunomidem ukončit a zvážit zrychlenou
eliminaci. Pokud je potvrzena zvýšená hladina jaterních enzymů (více než 3násobek ULN), má být
léčba teriflunomidem ukončena.
V případě ukončení léčby teriflunomidem je nutné provádět kontrolu jaterních testů až do normalizace
hladin transamináz.
Hypoproteinemie
Jelikož se teriflunomid ve značné míře váže na proteiny a míra navázání závisí na koncentracích
albuminu, u pacientů s hypoproteinemií (např. u nefrotického syndromu) se očekávají vyšší
koncentrace nevázaného plazmatického teriflunomidu. Teriflunomid se nemá používat u pacientů se
závažnou hypoproteinemií.
Krevní tlak
Během léčby teriflunomidem může dojít ke zvýšení krevního tlaku (viz bod 4.8). Krevní tlak je nutné
zkontrolovat před zahájením léčby teriflunomidem a poté pravidelně v jejím průběhu. Zvýšený krevní
tlak je třeba řešit příslušným způsobem před zahájením i v průběhu léčby teriflunomidem.
Infekce
U pacientů se závažnou aktivní infekcí je nutné zahájení léčby teriflunomidem odložit až do vyléčení.
V placebem kontrolovaných studiích nebyl pozorován žádný nárůst výskytu závažných infekcí ve
skupině užívající teriflunomid (viz bod 4.8). Pokud se však u pacienta rozvine závažná infekce, je
vzhledem k imunomodulačnímu účinku teriflunomidu nutné zvážit pozastavení léčby a před
obnovením léčby opět posoudit poměr přínosů a rizik pro daného pacienta. Vzhledem
k prodlouženému poločasu vylučování může být vhodné zvážit zrychlení eliminace pomocí
kolestyraminu nebo aktivního uhlí.
Pacienty užívající teriflunomid je nutné poučit, aby všechny příznaky infekcí hlásili lékaři. Pacienti
s aktivními akutními nebo chronickými infekcemi nemají zahajovat léčbu teriflunomidem, dokud není
infekce vyléčena.
Bezpečnost teriflunomidu u jedinců s latentní tuberkulózní infekcí není známa, jelikož se screeningová
vyšetření na tuberkulózu v klinických studiích systematicky neprováděla. Pacienty pozitivně testované
na tuberkulózu při screeningovém vyšetření je nutné léčit standardními postupy před zahájením léčby.
Respirační reakce
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy intersticiálního plicního onemocnění (ILD) a plicní
hypertenze související s teriflunomidem.
Riziko ILD může být zvýšené u pacientů s ILD v anamnéze.
ILD se může s variabilním klinickým projevem akutně vyskytnout kdykoliv během léčby.
ILD může být fatální. Nový vznik nebo zhoršení plicních příznaků, jako perzistující kašel nebo
dyspnoe, mohou být v závislosti na konkrétní situaci důvodem k přerušení léčby a dalšímu vyšetření.
Je-li nutné léčivý přípravek vysadit, je třeba zvážit zahájení zrychlené eliminace.
Hematologické účinky
Byl zjištěn mírný pokles počtu leukocytů o méně než 15 % od výchozích hodnot (viz bod 4.8).
V rámci preventivních opatření je nutné mít při zahájení léčby k dispozici aktuální kompletní krevní
obraz, včetně diferenciálního počtu leukocytů a trombocytů. Kompletní krevní obraz je nutné dle
případných klinických známek a příznaků (např. infekce) kontrolovat také v průběhu léčby.
U pacientů s již existující anemií, leukopenií a/nebo trombocytopenií a u pacientů s narušenou funkcí
kostní dřeně nebo pacientů s rizikem útlumu funkce kostní dřeně existuje zvýšené riziko rozvoje
hematologických poruch. Pokud dojde k těmto komplikacím, je nutné zvážit použití zrychlené
eliminace (viz výše) pro snížení plazmatické hladiny teriflunomidu.
U závažných hematologických reakcí včetně pancytopenie je nutné léčbu teriflunomidem a veškerou
přídatnou myelosupresivní léčbu ukončit a zvážit zrychlenou eliminaci teriflunomidu.
Kožní reakce
U teriflunomidu byly hlášeny případy závažných kožních reakcí, někdy fatálních, včetně Stevensova-
Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN) a lékové reakce s eozinofilií
a systémovými příznaky (DRESS).
Objeví-li se kožní a/nebo slizniční reakce (ulcerózní stomatitida), které vyvolají podezření na závažné
generalizované kožní reakce (Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza – Lyellův
syndrom nebo léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky), podávání teriflunomidu a další
eventuální související léčbu je nutné ukončit a ihned zahájit zrychlenou eliminaci. V takových
případech pacienti nesmí být opět vystaveni účinkům teriflunomidu (viz bod 4.3).
Během užívání teriflunomidu byl hlášen nový výskyt psoriázy (včetně pustulózní psoriázy) a zhoršení
preexistující psoriázy. S ohledem na onemocnění pacienta a jeho anamnézu lze zvážit ukončení léčby
a zahájit postup zrychlené eliminace.
Periferní neuropatie
Ve skupině pacientů léčených teriflunomidem byly hlášeny případy periferní neuropatie (viz bod 4.8).
Stav většiny pacientů se po přerušení léčby teriflunomidem zlepšil. Celkový výsledek však byl značně
variabilní, tj. u některých pacientů neuropatie vymizela a u některých příznaky přetrvávaly. Pokud se
u pacienta užívajícího přípravek TIFAY rozvine potvrzená periferní neuropatie, je třeba zvážit
ukončení léčby přípravkem TIFAY a provedení zrychlené eliminace.
Vakcinace
Dvě klinické studie ukázaly, že vakcinace inaktivovaným neoantigenem (první vakcinace), nebo recall
antigenem (opětovná expozice) byly bezpečné a účinné v průběhu léčby teriflunomidem. Používání
živých atenuovaných vakcín je spojené s rizikem infekcí, a proto je vhodné se mu vyhnout.
Imunosupresivní nebo imunomodulační léčba
Jelikož je leflunomid výchozí sloučeninou teriflunomidu, konkomitantní podávání teriflunomidu
s leflunomidem není doporučováno.
Kombinované použití s antineoplastickou nebo imunosupresivní léčbou sloužící k léčbě RS nebylo
hodnoceno. Studie bezpečnosti, ve kterých byl teriflunomid podáván konkomitantně s interferonem
beta nebo glatiramer-acetátem po dobu až jednoho roku, neodhalily žádné specifické bezpečnostní
problémy, frekvence nežádoucích účinků však byla ve srovnání s monoterapií teriflunomidem vyšší.
Dlouhodobá bezpečnost těchto kombinací při léčbě roztroušené sklerózy nebyla stanovena.
Převedení na léčbu teriflunomidem nebo převedení z teriflunomidu na jiný přípravek
Na základě klinických údajů spojených s konkomitantním podáváním teriflunomidu s interferonem
beta nebo s glatiramer-acetátem není vyžadováno žádné čekací období při zahájení léčby
teriflunomidem po přechodu z interferonu beta nebo glatiramer-acetátu, ani při zahájení léčby
interferonem beta či glatiramer-acetátem po přechodu z teriflunomidu.
Vzhledem k dlouhému poločasu natalizumabu může v případě okamžitého zahájení léčby
teriflunomidem v období 2–3 měsíců od ukončení léčby natalizumabem docházet ke konkomitantní
expozici, a tudíž ke konkomitantním imunitním účinkům. Z toho důvodu je při přechodu pacientů
z natalizumabu na teriflunomid nutné postupovat opatrně.
Na základě poločasu fingolimodu je třeba pacienta ponechat 6 týdnů bez léčby. Za tuto dobu se
přípravek eliminuje z oběhu. Lymfocyty se vrací do normálního rozpětí 1 až 2 měsíce po ukončení
léčby fingolimodem. Při zahájení léčby teriflunomidem v tomto období dojde ke konkomitantní
expozici s fingolimodem. To může mít aditivní účinek na imunitní systém, a proto je třeba postupovat
opatrně.
U pacientů s RS byl medián poločasu t1/2z z přibližně 19 dnů po ukončení opakovaného podávání
dávky 14 mg. Pokud je rozhodnuto ukončit léčbu teriflunomidem, dojde při zahájení jiné léčby
v intervalu 5 poločasů (přibližně 3,5 měsíce, u některých pacientů eventuálně i déle) ke konkomitantní
expozici s teriflunomidem. To může mít aditivní účinek na imunitní systém, a proto je třeba
postupovat opatrně.
Interference při stanovování hladin ionizovaného vápníku
Měření hladin ionizovaného vápníku při léčbě leflunomidem a/nebo teriflunomidem (aktivním
metabolitem leflunomidu) může v závislosti na typu použitého analyzátoru ionizovaného vápníku
(např. analyzátoru krevních plynů) vykazovat falešně snížené hodnoty. Proto je třeba pozorované
snížení hladin ionizovaného vápníku u pacientů podstupujících léčbu leflunomidem nebo
teriflunomidem interpretovat s opatrností. V případě nejistoty ohledně naměřených hodnot se
doporučuje stanovit celkovou koncentraci vápníku v séru po korekci na sérový albumin.
Pediatrická populace
Pankreatitida
V pediatrické klinické studii byly u pacientů užívajících teriflunomid pozorovány případy
pankreatitidy, některé akutní (viz bod 4.8). Klinické příznaky zahrnovaly bolest břicha, nauzeu a/nebo
zvracení. U těchto pacientů byla zvýšená sérová hladina amylázy a lipázy. Doba nástupu se
pohybovala od několika měsíců do tří let. Pacienty je nutné informovat o charakteristických příznacích
pankreatitidy. Při podezření na pankreatitidu, je nutné stanovit hladiny pankreatických enzymů
a související laboratorní parametry. Pokud je pankreatitida potvrzena, je nutné léčbu teriflunomidem
ukončit a zahájit zrychlenou eliminaci (viz bod 5.2).
Pomocné látky
Přípravek TIFAY obsahuje laktózu a sodík.
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakokinetické interakce jiných látek s teriflunomidem
Primární cesta biotransformace teriflunomidu je hydrolýza; oxidace představuje pouze minoritní
způsob.
Silné induktory cytochromu P450 (CYP) a transportérů
Konkomitantní podávání opakovaných dávek (600 mg jednou denně po dobu 22 dnů) rifampicinu
(induktor cytochromů CYP2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 3A), induktoru efluxních transportérů P-
glykoproteinu [P-gp] a proteinu rezistentního proti rakovině prsu [BCRP] s teriflunomidem (70 mg
v jedné dávce) vedlo k přibližně 40% snížení expozice teriflunomidem. Rifampicin a jiné známé silné
induktory cytochromu CYP a transportérů, jako je např. karbamazepin, fenobarbital, fenytoin
a třezalka tečkovaná, je nutné během léčby teriflunomidem používat opatrně.
Kolestyramin nebo aktivní uhlí
Doporučuje se, aby pacienti léčení teriflunomidem neužívali kolestyramin ani aktivní uhlí, pokud není
přímo vyžadována urychlená eliminace. Tyto látky totiž způsobují rychlé a významné snížení
plazmatické koncentrace. Za základ tohoto mechanismu je považováno přerušení enterohepatální
recyklace a/nebo gastrointestinální dialýza teriflunomidu.
Farmakokinetické interakce teriflunomidu s jinými látkami
Účinek teriflunomidu na substrát cytochromu CYP2C8: repaglinid
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke zvýšení průměrné hodnoty Cmax repaglinidu
(1,7násobně) a AUC (2,4násobně), což naznačuje, že teriflunomid je in vivo inhibitorem cytochromu
CYP2C8. Z tohoto důvodu je během léčby teriflunomidem nutné používat opatrně léčivé přípravky
metabolizované cytochromem CYP2C8, jako je např. repaglinid, paklitaxel, pioglitazon nebo
rosiglitazon.
Účinek teriflunomidu na perorální antikoncepci: 0,03 mg ethinylestradiolu a 0,15 mg levonorgestrelu
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke zvýšení průměrné hodnoty Cmax ethinylestradiolu
(1,58násobně) a AUC0–24 (1,54násobně) a hodnot Cmax levonorgestrelu (1,33násobně) a AUC0–(1,41násobně). I když se neočekává, že interakce s teriflunomidem nepříznivým způsobem ovlivní
účinnost perorální antikoncepce, je nutné zvážit výběr nebo upravení léčby perorální antikoncepcí, jež
se bude v kombinaci s teriflunomidem užívat.
Účinek teriflunomidu na substrát cytochromu CYP1A2: kofein
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke snížení průměrné hodnoty Cmax kofeinu (substrát
cytochromu CYP1A2) o 18 % a AUC o 55 %. Z výše uvedeného vyplývá, že teriflunomid může být
in vivo slabým induktorem cytochromu CYP1A2. Z toho důvodu je během léčby teriflunomidem
nutné používat opatrně léčivé přípravky metabolizované cytochromem CYP1A2 (např. duloxetin,
alosetron, theofylin a tizanidin), neboť teriflunomid může snižovat jejich účinnost.
Účinek teriflunomidu na warfarin
Opakované dávky teriflunomidu neměly žádný účinek na farmakokinetiku S-warfarinu. Z výše
uvedeného vyplývá, že teriflunomid není inhibitorem ani induktorem cytochromu CYP2C9. Při
podávání teriflunomidu v kombinaci s warfarinem však došlo ve srovnání se samostatným podáváním
warfarinu ke 25% snížení maximálního mezinárodně normalizovaného poměru (international
normalised ratio, INR). Z tohoto důvodu se doporučuje pečlivě monitorovat INR při kombinované
léčbě warfarinem a teriflunomidem.
Účinek teriflunomidu na substráty organického aniontového transportéru 3 (OAT3)
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke zvýšení průměrné hodnoty Cmax cefakloru
(1,43násobně) a AUC (1,54násobně). Z výše uvedeného vyplývá, že teriflunomid je in vivo
inhibitorem OAT3. Z tohoto důvodu se doporučuje postupovat opatrně při podávání teriflunomidu
v kombinaci se substráty OAT3, jako je např. cefaklor, benzylpenicilin, ciprofloxacin, indometacin,
ketoprofen, furosemid, cimetidin, methotrexát nebo zidovudin.
Účinek teriflunomidu na BCRP a/nebo substráty organického aniontového transportního polypeptidu
B1 a B3 (OATP1B1/B3)
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke zvýšení průměrné hodnoty Cmax rosuvastatinu
(2,65násobně) a AUC (2,51násobně). Toto zvýšení expozice plazmatickému rosuvastatinu však
nemělo žádný zjevný vliv na aktivitu HMG-CoA reduktázy. Při podávání rosuvastatinu v kombinaci
s teriflunomidem se doporučuje snížit dávku rosuvastatinu na 50 %. Při podávání jiných substrátů
BCRP (např. methotrexátu, topotekanu, sulfasalazinu, daunorubicinu nebo doxorubicinu) a inhibitorů
HMG-CoA reduktázy, zejména ze skupiny OATP (např. simvastatinu, atorvastatinu, pravastatinu,
methotrexátu, nateglinidu, repaglinidu či rifampicinu) v kombinaci s teriflunomidem je také nutné
postupovat opatrně. Je zapotřebí u pacientů pečlivě monitorovat známky a příznaky nadměrné
expozice léčivými přípravky, a v případě potřeby zvážit snížení dávek těchto léčivých přípravků.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Použití u mužů
Je-li muž léčen teriflunomidem, riziko embryofetální toxicity je považováno za nízké (viz bod 5.3).
Těhotenství
Údaje o podávání teriflunomidu těhotným ženám jsou omezené. Studie na zvířatech prokázaly
reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).
Teriflunomid může při podávání během těhotenství způsobit u dítěte závažné vrozené vady.
Teriflunomid je v těhotenství kontraindikován (viz bod 4.3).
Ženy ve fertilním věku musí během léčby teriflunomidem a po ní (dokud plazmatické hladiny
neklesnou pod úroveň 0,02 mg/l) používat účinnou antikoncepci. Během tohoto období mají ženy
jakékoli plány spojené se zastavením užívání nebo změnou antikoncepce prodiskutovat s ošetřujícím
lékařem. Mladé dívky a/nebo rodiče/opatrovníci mladých dívek musí být informováni o nutnosti
kontaktovat ošetřujícího lékaře, jakmile se u mladé dívky podstupující léčbu teriflunomidem poprvé
objeví menstruace. Novým pacientkám ve fertilním věku má být poskytnuto poradenství ohledně
antikoncepce a potenciálního rizika pro plod. Je třeba zvážit doporučení k návštěvě gynekologa.
Pacientky je nutné upozornit, že pokud dojde k opožděnému nástupu menstruace, nebo budou-li mít
jakýkoli jiný důvod domnívat se, že jsou těhotné, musí teriflunomid ihned přestat užívat a uvědomit
lékaře, který provede těhotenský test. V případě pozitivního výsledku musí lékař s pacientkou probrat
rizika spojená s těhotenstvím. Je možné, že rychlé snížení hladiny teriflunomidu v krvi zrychlenou
eliminací (viz níže) při první opožděné menstruaci sníží riziko pro plod.
Ženy, které užívají teriflunomid a chtějí otěhotnět, mají léčbu ukončit a doporučuje se provést
zrychlenou eliminaci, aby se rychleji dosáhlo koncentrace nižší než 0,02 mg/l (viz níže):
Pokud pacientky nepodstoupí zrychlenou eliminaci, plazmatické hladiny teriflunomidu mohou být
vyšší než 0,02 mg/l v průměru dalších 8 měsíců, u některých pacientů však může klesání plazmatické
koncentrace pod úroveň 0,02 mg/l trvat až 2 roky. Z tohoto důvodu je vhodné změřit plazmatickou
koncentraci teriflunomidu dříve, než se žena pokusí otěhotnět. Jakmile je jisté, že je plazmatická
koncentrace teriflunomidu nižší než 0,02 mg/l, je nutné ji opět zkontrolovat po uplynutí alespoň
14 dnů. Pokud jsou výsledky obou měření plazmatické koncentrace nižší než 0,02 mg/l, neočekává se
žádné riziko pro plod.
Zrychlená eliminace
Po ukončení léčby teriflunomidem:
po dobu 11 dnů se podává kolestyramin v dávce 8 g třikrát denně; pokud pacientka dávku 8 g
třikrát denně špatně toleruje, lze použít dávkování 4 g třikrát denně;
také lze podávat každých 12 hodin 50 g aktivního uhlí ve formě prášku po dobu 11 dnů.
Po dokončení jednoho z postupů zrychlené eliminace je třeba provést kontrolu 2 samostatnými testy
v intervalu alespoň 14 dnů a po prvním dosažení plazmatické koncentrace nižší než 0,02 mg/l je nutné
počkat jeden a půl měsíce. Až poté se lze pokoušet o otěhotnění.
Kolestyramin i aktivní uhlí ve formě prášku mohou ovlivňovat absorpci estrogenů a progestogenů,
a tudíž nelze při používání perorální antikoncepce zaručit spolehlivou antikoncepci během zrychlené
eliminace pomocí kolestyraminu nebo aktivní uhlí ve formě prášku. Doporučuje se používat
alternativní metody antikoncepce.
Kojení
Studie na zvířatech prokázaly vylučování teriflunomidu do mléka. Teriflunomid je kontraindikován
v období kojení (viz bod 4.3).
Fertilita
Výsledky studií na zvířatech neprokázaly účinek na fertilitu (viz bod 5.3). I když nejsou k dispozici
údaje specifické pro člověka, neočekává se u mužů ani u žen žádný účinek na fertilitu.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Teriflunomid nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.
V případě výskytu nežádoucích účinků, které byly hlášeny u leflunomidu, tj. výchozí sloučeniny
(např. závratě), může být narušena pacientova schopnost koncentrovat se a správně reagovat.
V takových případech pacienti nemají řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu
U pacientů léčených teriflunomidem (7 mg a 14 mg) byly nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky:
bolest hlavy (17,8 %, 15,7 %), průjem (13,1 %, 13,6 %), zvýšená hladina ALT (13 %, 15 %), nauzea
(8 %, 10,7 %) a alopecie (9,8 %, 13,5 %). Bolest hlavy, průjem, nauzea a alopecie měly obecně
mírnou až střední závažnost, přechodný charakter a pouze zřídka vedly k přerušení léčby.
Teriflunomid je hlavním metabolitem leflunomidu. Bezpečnostní profil leflunomidu u pacientů
s revmatoidní artritidou nebo psoriatickou artritidou může být relevantní při předepisování
teriflunomidu pacientům s RS.
Tabulkový přehled nežádoucích účinků
Teriflunomid byl hodnocen u celkem 2267 pacientů vystavených účinkům teriflunomidu
(1155 užívalo teriflunomid v dávce 7 mg a 1112 v dávce 14 mg) jednou denně s mediánem trvání
léčby přibližně 672 dní ve čtyřech placebem kontrolovaných studiích (1045 pacientů léčených
teriflunomidem v dávce 7 mg a 1002 pacientů dávkou 14 mg) a v jedné srovnávací studii s aktivní
léčbou (110 pacientů v každé ze skupin léčených teriflunomidem) u dospělých pacientů s relabujícími
formami RS (relabující roztroušená skleróza, RRS).
Níže jsou uvedeny nežádoucí účinky hlášené u teriflunomidu v placebem kontrolovaných studiích
u dospělých pacientů, které byly hlášeny v klinických studiích u dospělých pacientů pro teriflunomid
mg nebo 14 mg. Frekvence jsou definovány dle následující konvence: velmi časté (≥1/10), časté
(≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1000 až <1/100), vzácné (≥1/10000 až <1/1000), velmi vzácné
(<1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé skupině jsou nežádoucí účinky
seřazeny podle klesající závažnosti.
Třída
orgánových
systémů
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné Velmi
vzácné
Není
známo
Infekce
a infestace
Chřipka
Infekce horních
cest dýchacích
Infekce
močových cest
Bronchitida
Sinusitida
Faryngitida
Cystitida
Virová
gastroenteritida
Herpes úst
Zubní infekce
Laryngitida
Tinea pedis
Těžké infekce
včetně sepsea
Poruchy krve
a lymfatického
systému
Neutropenieb
Anemie
Mírná
trombocyto-
penie
(trombocyty
<100 g/l)
Poruchy
imunitního
systému
Mírné alergické
reakce
Hypersenzitiv
ní reakce
(okamžité
nebo
opožděné)
včetně
anafylaxe a
angioedému
Psychiatrické
poruchy
Úzkost
Poruchy
nervového
systému
Bolest hlavy Parestezie
Ischias
Syndrom
karpálního
tunelu
Hyperestezie
Neuralgie
Periferní
neuropatie
Srdeční poruchy Palpitace
Cévní poruchy Hypertenzeb
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
Intersticiální
plicní
onemocnění
Plicní
hypertenze
Gastrointestinál
ní poruchy
Průjem
Nauzea
Pankreatitidab,c,
Bolest horní
části břicha
Zvracení
Bolest zubů
Stomatitida
Kolitida
Poruchy jater
a žlučových cest
Zvýšená
hladina
alaninamino-
transferázyb
(ALT)
Gamaglutamyl-
transferáza
zvýšenáb (GGT)
Aspartátamino-
transferáza
zvýšenáb
Akutní
hepatiti-
da
Polékové
poškození
jater (DILI)
10
Třída
orgánových
systémů
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné Velmi
vzácné
Není
známo
Poruchy
metabolismu
a výživy
Dyslipidemie
Poruchy kůže
a podkožní
tkáně
Alopecie Vyrážka
Akné
Poruchy nehtů
Psoriáza
(včetně
pustulózní
psoriázy)a,b
Závažné
kožní reakcea
Poruchy svalové
a kosterní
soustavy
a pojivové tkáně
Muskuloskeletál
ní bolest
Myalgie
Artralgie
Poruchy ledvin
a močových cest
Polakisurie
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu
Menoragie
Celkové
poruchy
a reakce v místě
aplikace
Bolest
Astenie
Vyšetření Snížení tělesné
hmotnosti
Snížený počet
neutrofilůb
Snížený počet
leukocytůb
Kreatinfosfokiná
-za v krvi
zvýšená
Poranění, otravy
a procedurální
komplikace
Bolest po
traumatu
a naleznete v podrobném popisu
b viz bod 4.c s frekvencí „časté” u dětí na základě kontrolovaných klinických studií u pediatrických pacientů;
s frekvencí „méně časté” u dospělých
Popis vybraných nežádoucích účinků
Alopecie
Alopecie byla hlášena ve formě řídnutí vlasů, snížení hustoty vlasů a vypadávání vlasů (spojeného
i nespojeného se změnou textury vlasů) u 13,9 % pacientů léčených teriflunomidem v dávce 14 mg ve
srovnání se 5,1 % pacientů léčených placebem. Většina případů byla popisována jako difuzní nebo
generalizovaná po celém skalpu (nebyla hlášena žádná kompletní ztráta vlasů); případy se nejčastěji
objevovaly během prvních 6 měsíců a u 121 ze 139 (87,1 %) pacientů léčených teriflunomidem
v dávce 14 mg došlo k ústupu problému. K přerušení léčby v důsledku alopecie došlo u 1,3 % pacientů
ve skupině léčené teriflunomidem v dávce 14 mg, ve srovnání s 0,1 % ve skupině užívající placebo.
11
Účinky na játra
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů byly zjištěny následující skutečnosti:
Zvýšení hladiny ALT (na základě laboratorních údajů) dle výchozího stavu – bezpečnostní
populace v placebem kontrolovaných studiích
Placebo (n = 997) Teriflunomid 14 mg
(n = 1002)
> 3 ULN 66/994 (6,6 %) 80/999 (8,0 %)
> 5 ULN 37/994 (3,7 %) 31/999 (3,1 %)
> 10 ULN 16/994 (1,6 %) 9/999 (0,9 %)
> 20 ULN 4/994 (0,4 %) 3/999 (0,3 %)
ALT > 3 ULN a TBILI > 2 ULN 5/994 (0,5 %) 3/999 (0,3 %)
Mírné zvýšení aminotransferáz, hodnota ALT nižší nebo rovnající se 3násobku ULN byla častěji
pozorována ve skupině léčené teriflunomidem než ve skupině s placebem. Frekvence zvýšení nad
3násobek ULN a více byla v léčebných skupinách vyrovnaná. K tomuto zvýšení hladiny transaminázy
docházelo nejčastěji během prvních 6 měsíců léčby; po ukončení léčby se hladina vrátila na původní
úroveň. Doba návratu byla různá, v horizontu měsíců i let.
Účinky na krevní tlak
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů byly zjištěny následující skutečnosti:
- systolický krevní tlak byl > 140 mmHg u 19,9 % pacientů léčených dávkou 14 mg
teriflunomidu denně ve srovnání se 15,5 % pacientů užívajících placebo;
- systolický krevní tlak byl > 160 mmHg u 3,8 % pacientů léčených dávkou 14 mg teriflunomidu
denně ve srovnání s 2,0 % pacientů užívajících placebo;
- diastolický krevní tlak byl > 90 mmHg u 21,4 % pacientů léčených dávkou 14 mg teriflunomidu
denně ve srovnání se 13,6 % pacientů užívajících placebo.
Infekce
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů nebylo u pacientů léčených teriflunomidem
v dávce 14 mg pozorováno zvýšení výskytu závažných infekcí (2,7 %) oproti placebu (2,2 %).
Závažné oportunní infekce se v obou skupinách vyskytly s frekvencí 0,2 %. V průběhu sledování po
uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy závažných infekcí včetně sepse, která byla v některých
případech fatální.
Hematologické účinky
V placebem kontrolovaných klinických studiích s teriflunomidem u dospělých pacientů byl pozorován
mírný pokles počtu leukocytů (< 15 % od výchozích hodnot, především šlo o pokles počtu neutrofilů
a lymfocytů), přestože u některých pacientů byl pokles větší. K poklesu průměrného počtu od
výchozích hodnot došlo během prvních 6 týdnů léčby a poté se stav v průběhu léčby stabilizoval na
nižších hladinách (méně než 15% snížení oproti výchozím hodnotám). Účinek na erytrocyty (RBC)
(<2 %) a trombocyty (<10 %) byl méně výrazný.
Periferní neuropatie
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů byla periferní neuropatie, včetně
polyneuropatie i mononeuropatie (např. syndrom karpálního tunelu), hlášena častěji u pacientů
užívajících teriflunomid než u pacientů užívajících placebo. V pivotních placebem kontrolovaných
studiích byla incidence periferní neuropatie potvrzena vyšetřením vedení nervem u 1,9 % pacientů
(tzn. 17 z 898) léčených dávkou 14 mg, ve srovnání s 0,4 % pacientů (tzn. 4 z 898) léčených
placebem. Léčba byla přerušena u 5 pacientů s periferní neuropatií léčených teriflunomidem v dávce
14 mg. Ústup potíží po ukončení léčby byl nahlášen u 4 pacientů z této skupiny.
Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (zahrnující cysty a polypy)
Dle zkušeností v klinických studiích zřejmě teriflunomid není spojen se zvýšeným rizikem malignity.
Riziko malignity, zejména riziko lymfoproliferativních poruch, se zvyšuje při použití některých jiných
látek ovlivňujících imunitní systém (efekt třídy).
12
Závažné kožní reakce
V průběhu sledování po uvedení přípravku na trh byly v souvislosti s teriflunomidem hlášeny případy
závažných kožních reakcí (viz bod 4.4).
Astenie
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů se astenie vyskytovala s frekvencí 2,0 % ve
skupině s placebem, 1,6 % ve skupině s teriflunomidem 7 mg a 2,2 % ve skupině s teriflunomidem
14 mg.
Psoriáza
Frekvence psoriázy v placebem kontrolovaných studiích byla 0,3 %, 0,3 % a 0,4 % ve skupině
s placebem, teriflunomidem 7 mg, resp. teriflunomidem 14 mg.
Gastrointestinální poruchy
Pankreatitida byla v postmarketingových hlášeních u teriflunomidu u dospělých hlášena vzácně, a to
včetně případů nekrotizující pankreatitidy a pseudocysty pankreatu. Případy pankreatitidy se mohou
vyskytnout kdykoliv během léčby teriflunomidem, což může vést k hospitalizaci a/nebo potřebě
korigující léčby.
Pediatrická populace
U pediatrických pacientů (od 10 do 17 let) užívajících teriflunomid denně, byl pozorován celkově
podobný bezpečnostní profil jako u dospělých pacientů. Nicméně v pediatrické studii (166 pacientů:
109 ve skupině s teriflunomidem a 57 ve skupině s placebem) byly ve dvojitě zaslepené fázi hlášeny
případy pankreatitidy u 1,8 % (2/109) pacientů léčených teriflunomidem ve srovnání s 0 případy ve
skupině s placebem. Jeden z těchto případů vedl k hospitalizaci a vyžadoval korigující léčbu.
U pediatrických pacientů léčených teriflunomidem byly v otevřené fázi studie hlášeny 2 další případy
pankreatitidy (jeden byl hlášen jako závažný, druhý byl mírné intenzity a nebyl závažný) a jeden
případ závažné akutní pankreatitidy (s pseudopapilomem). U dvou z těchto tří pacientů vedla
pankreatitida k hospitalizaci. Klinické příznaky zahrnovaly bolest břicha, nauzeu a/nebo zvracení
a dále byly u těchto pacientů zvýšené sérové hladiny amylázy a lipázy. Všichni pacienti se po
ukončení léčby a zrychlené eliminaci (viz bod 4.4) a korigující léčbě uzdravili.
Následující nežádoucí účinky byly častěji hlášeny u pediatrické populace než u dospělých:
Alopecie byla hlášena u 22,0 % pacientů léčených teriflunomidem oproti 12,3 % pacientů
léčených placebem.
Infekce byly hlášeny u 66,1 % pacientů léčených teriflunomidem oproti 45,6 % pacientů
léčených placebem. Mezi nimi byly u teriflunomidu častěji hlášeny nasofaryngitida a infekce
horních cest dýchacích.
Zvýšení kreatinfosfokinázy (CPK) bylo hlášeno u 5,5 % pacientů léčených teriflunomidem
oproti 0 % pacientů léčených placebem. Většina případů byla spojena se zdokumentovaným
tělesným cvičením.
Parestezie byla hlášena u 11,0 % pacientů léčených teriflunomidem oproti 1,8 % pacientů
léčených placebem.
Bolest břicha byla hlášena u 11,0 % pacientů léčených teriflunomidem oproti 1,8 % pacientů
léčených placebem.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
13
4.9 Předávkování
Příznaky
Nejsou k dispozici žádné údaje o předávkování či intoxikaci teriflunomidem u lidí. Teriflunomid byl
v denní dávce 70 mg podáván zdravým subjektům po dobu 14 dnů. Nežádoucí účinky odpovídaly
bezpečnostnímu profilu teriflunomidu u pacientů s RS.
Léčba
Pokud dojde k relevantnímu předávkování nebo toxické reakci, doporučuje se podání kolestyraminu
nebo aktivního uhlí, které urychlí eliminaci. Doporučovaný postup eliminace spočívá v podávání
kolestyraminu v dávce 8 g třikrát denně po dobu 11 dnů. Pokud pacient toto dávkování netoleruje, lze
použít 4 g kolestyraminu třikrát denně po dobu 11 dnů. Pokud není k dispozici kolestyramin, lze
podávat aktivní uhlí v dávce 50 g dvakrát denně po dobu 11 dnů. Kolestyramin ani aktivní uhlí není
navíc nutné podávat v po sobě následujících dnech, pokud pacient tyto látky špatně toleruje (viz bod
5.2).
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: imunosupresiva, selektivní imunosupresiva, ATC kód: L04AA
Mechanismus účinku
Teriflunomid je imunomodulační látka s protizánětlivými účinky, která selektivně a reverzibilně
inhibuje mitochondriální enzym dihydroorotátdehydrogenázu (DHO-DH), který funkčně souvisí
s dýchacím řetězcem. Teriflunomid následkem inhibice obecně redukuje proliferaci rychle se dělících
buněk, které jsou závislé na de novo syntéze pyrimidinu potřebného k růstu. Přesný mechanismus, na
kterém je založen terapeutický účinek teriflunomidu u RS, není zcela znám, je však založen na snížení
počtu lymfocytů.
Farmakodynamické účinky
Imunitní systém
Účinky na počet imunitních buněk v krvi: V placebem kontrolovaných studiích vedlo podávání
teriflunomidu v dávce 14 mg jednou denně k mírnému průměrnému snížení počtu lymfocytů o méně
než 0,3 x 109/l, které se vyskytlo v průběhu prvních 3 měsíců léčby a hladiny byly udržovány až do
konce léčby.
Potenciál způsobit prodloužení QT intervalu
V placebem kontrolované komplexní studii QT intervalu na zdravých subjektech nevykazoval
teriflunomid při průměrných koncentracích v ustáleném stavu ve srovnání s placebem žádný potenciál
k prodloužení QTcF intervalu: nejvýraznější průměrný časový rozdíl mezi teriflunomidem a placebem
byl 3,45 ms, horní hranice 90% CI byla 6,45 ms.
Účinek na renální tubulární funkce
V placebem kontrolovaných studiích byla u pacientů léčených teriflunomidem pozorována ve srovnání
s placebem průměrná snížení hladiny kyseliny močové v séru v rozmezí 20 až 30 %. Průměrné snížení
hladiny fosforu v séru bylo ve skupině léčené teriflunomidem ve srovnání s placebem kolem 10 %.
Tyto účinky jsou považovány za důsledek zvýšené renální tubulární exkrece; neměly by být spojeny se
změnami v glomerulární filtraci.
Klinická účinnost a bezpečnost
Účinnost teriflunomidu byla prokázána ve dvou placebem kontrolovaných studiích, TEMSO a
TOWER, které u dospělých pacientů s RRS hodnotily účinek teriflunomidu v dávkách 7 mg a 14 mg
podávaných jednou denně.
Ve studii TEMSO bylo randomizováno celkem 1088 pacientů s RRS do následujících skupin: 7 mg
14
(n = 366) nebo 14 mg (n = 359) teriflunomidu nebo placebo (n = 363) po dobu 108 týdnů. Všichni
pacienti měli definitivně stanovenou diagnózu RS (kritérium dle McDonalda (2001)), vykazovali
relabující klinický průběh s progresí nebo bez ní a došlo u nich alespoň k 1 relapsu za rok
předcházející studii nebo alespoň ke 2 relapsům za 2 roky předcházející studii. Při vstupu do studie
měli pacienti skóre v EDSS škále (Expanded Disability Status Scale) ≤ 5,5. Průměrný věk studované
populace byl 37,9 roku. Většina pacientů měla relabující-remitující roztroušenou sklerózu (91,5 %),
ale podskupina pacientů měla sekundárně progredující (4,7 %) nebo progresivně relabující (3,9 %)
roztroušenou sklerózu. Průměrný počet relapsů během roku před zařazením do studie byl 1,4, přičemž
36,2 % pacientů měly na snímcích sytících se gadoliniem léze ve výchozím bodě studie. Medián
EDSS skóre byl 2,50 ve výchozím bodě studie; 249 pacientů (22,9 %) mělo na počátku studie EDSS
skóre > 3,5. Průměrná doba trvání onemocnění od prvních příznaků byla 8,7 roku. Většina pacientů
(73 %) nepodstoupila během 2 let před vstupem do studie žádnou léčbu modifikující onemocnění.
Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 1.
Následné dlouhodobé výsledky z prodloužené dlouhodobé studie bezpečnosti TEMSO (celkový
medián délky léčby přibližně 5 let, maximální doba léčby přibližně 8,5 roku) neprokázaly žádná nová
nebo neočekávaná zjištění.
Ve studii TOWER bylo randomizováno celkem 1169 pacientů s RRS do následujících skupin: 7 mg
(n = 408) nebo 14 mg (n = 372) teriflunomidu nebo placebo (n = 389) po variabilní dobu léčby končící
48 týdnů po randomizaci posledního pacienta. Všichni pacienti měli definitivně stanovenou diagnózu
RS (kritérium dle McDonalda (2005)), vykazovali relabující klinický průběh, s progresí nebo bez ní
a došlo u nich alespoň k 1 relapsu za rok předcházející studii nebo alespoň ke 2 relapsům za 2 roky
předcházející studii. Při vstupu do studie měli pacienti skóre v EDSS škále ≤ 5,5.
Průměrný věk studované populace byl 37,9 let. Většina pacientů měla relabující-remitující
roztroušenou sklerózu (97,5 %), ale podskupina pacientů měla sekundárně progredující (0,8 %) nebo
progresivně relabující (1,7 %) roztroušenou sklerózu. Průměrný počet relapsů během roku před
zařazením do studie byl 1,4. Údaje o lézích ze snímků sytících se gadoliniem nejsou k dispozici. Na
začátku studie byl medián skóre EDSS 2,50; 298 pacientů (25,5 %) mělo na počátku studie EDSS
skóre >3,5. Průměrná doba trvání onemocnění od prvních příznaků byla 8,0 let. Většina pacientů
(67,2 %) nepodstoupila během 2 let před vstupem do studie žádnou léčbu modifikující onemocnění.
Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 1.
Tabulka 1. Hlavní výsledky (pro schválenou dávku, ITT populace)
Studie TEMSO Studie TOWER
Teriflunomid
14 mg
Placebo Teriflunomid
14 mg
Placebo
n 358 363 370 Klinické cílové parametry
Roční míra relapsů 0,37 0,54 0,32 0,Rozdíl rizik (95% CI) -0,17 (-0,26; -0,08)*** -0,18 (-0,27; -0,09)****
Bez relapsu týden 108 56,5 % 45,6 % 57,1 % 46,8 %
Poměr rizika (95% CI) 0,72, (0,58; 0,89) 0,63, (0,50; 0,79)
Progrese 3měsíční trvalé invalidity
týden 20,2 % 27,3 % 15,8 % 19,7 %
Poměr rizika (95% CI) 0,70 (0,51; 0,97) 0,68 (0,47; 1,00)
Progrese 6měsíční trvalé invalidity
týden 13,8 % 18,7 % 11,7 % 11,9 %
Poměr rizika (95% CI) 0,75 (0,50; 1,11) 0,84 (0,53; 1,33)
Cílové parametry na MR
Změna BOD týden 108 (1) 0,72 2,Změna oproti placebu 67 %***
15
Průměrný počet Gd zvýrazněných
lézí v týdnu 0,38 1,18
Nebylo měřeno
Změna oproti placebu
(95% CI)
-0,80 (-1,20; -0,39)****
Počet ohraničených aktivních lézí /
sken
0,75 2,Změna oproti placebu
(95% CI)
69 %, (59 %; 77 %)****
****p<0,0001 ***p<0,001 **p<0,01 *p<0,05 ve srovnání s placebem
(1) BOD: zátěž onemocnění (burden of disease): celkový objem lézí (T2 a T1 hypointenzní) v ml
Účinnost u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění:
Ve studii TEMSO byl v podskupině pacientů s vysokou aktivitou onemocnění (n = 127) pozorován
konzistentní léčebný efekt na relapsy a dobu do 3měsíční progrese trvalé invalidity. Vzhledem
k designu studie byla vysoká aktivita onemocnění definována jako 2 nebo více relapsů během jednoho
roku a jedna nebo více Gd-zvýrazněných lézí na MR mozku. Ve studii TOWER nebyla podobná
analýza podskupin provedena, proto nejsou MR data dostupná. Nejsou k dispozici data od pacientů,
kteří nedokončili úplný a adekvátní cyklus léčby interferonem beta (obvykle alespoň jeden rok léčby),
měli alespoň 1 relaps během předchozího roku a během léčby a alespoň 9 T2 hyperintenzních lézí na
MR mozku nebo alespoň 1 Gd-zvýrazněnou lézi, nebo měli nezměněný či zvýšený počet relapsů
v předchozím roce při srovnání předchozími 2 roky.
Studie TOPIC je dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie hodnotící dávky teriflunomidu 7 mg
a 14 mg jednou denně až po 108 týdnů u pacientů s první příhodou demyelinizace (průměrný věk
32,1 roku). Primární cílový parametr byl čas k dosažení druhé klinické epizody (do relapsu). Celkem
618 pacientů bylo randomizováno do následujících skupin: 7 mg (n = 205) nebo 14 mg (n = 216)
teriflunomidu nebo placebo (n = 197). Riziko druhé klinické epizody po více než 2 letech bylo 35,9 %
ve skupině placeba a 24,0 % ve skupině 14 mg teriflunomidu (poměr rizika: 0,57; 95% interval
spolehlivosti: 0,38 až 0,87; p = 0,0087). Výsledky ze studie TOPIC potvrzují účinnost teriflunomidu
u RRMS (zahrnující časnou RRMS s první klinickou příhodou demyelinizace a MRI lézí rozšířených
v čase a prostoru).
Účinnost teriflunomidu oproti interferonu beta-1a podávanému subkutánně (v doporučované dávce
44 μg třikrát týdně) byla srovnávána ve studii (TENERE) zahrnující 324 randomizovaných pacientů,
přičemž léčba trvala minimálně 48 týdnů (maximálně 114 týdnů). Primárním cílovým parametrem
bylo riziko selhání (potvrzený relaps nebo trvalé ukončení léčby, dle toho, k čemu došlo dříve). Ve
skupině léčené teriflunomidem v dávce 14 mg byla léčba trvale ukončena u 22 pacientů ze (19,8 %), a to z důvodu nežádoucích účinků (10,8 %), ztráty účinnosti (3,6 %), z jiných důvodů
(4,5 %) nebo kvůli nedokončenému sledování po léčbě (0,9 %). Ve skupině léčené subkutánním
interferonem beta-1a byla léčba trvale ukončena u 30 ze 104 pacientů (28,8 %) a to z důvodu
nežádoucích účinků (21,2 %), ztráty účinnosti (1,9 %), z jiných důvodů (4,8 %) nebo kvůli
nedostatečné spolupráci v rámci protokolu studie (1 %). Teriflunomid v dávce 14 mg denně
nedosahoval v primárním cílovém parametru statisticky významně vyšší hodnoty než interferon beta-
1a: odhadovaný procentuální podíl pacientů se selháním léčby v 96. týdnu pomocí Kaplanovy-
Meierovy metody byl 41,1 % ve srovnání se 44,4 % (skupina teriflunomidu v dávce 14 mg ve
srovnání se skupinou s interferonem beta-1a, p = 0,595).
Pediatrická populace
Děti a dospívající (ve věku 10 až 17 let)
Studie EFC11759/TERIKIDS byla mezinárodní dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie
u pediatrických pacientů ve věku 10 až 17 let s relaps-remitentní RS, která hodnotila dávky
teriflunomidu podávané jednou denně (upravené tak, aby dosáhly expozice ekvivalentní dávce 14 mg
u dospělých) po dobu až 96 týdnů s následným otevřeným prodloužením. Všichni pacienti
zaznamenali před zařazením do studie alespoň 1 relaps v průběhu 1 roku nebo alespoň 2 relapsy
v průběhu 2 let. Neurologická vyhodnocení byla prováděna při screeningu a každých 24 týdnů až do
ukončení a při neplánovaných návštěvách pro podezření na relaps. Pacienti s klinickým relapsem nebo
16
vysokou MR aktivitou s minimálně 5 novými nebo zvětšujícími se T2 lézemi na 2 následných
snímcích byli před 96. týdnem převedeni do následného otevřeného prodloužení, aby byla zajištěna
aktivní léčba. Primárním cílovým parametrem byl čas do prvního klinického relapsu po randomizaci.
Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu nebo vysoké aktivity MR, podle toho, co nastalo
dříve, byla předem definována jako analýza citlivosti, protože zahrnuje klinické i MR podmínky,
umožňující přechod do otevřené části studie.
Celkem 166 pacientů bylo randomizováno v poměru 2:1 k podávání teriflunomidu (n = 109) nebo
placeba (n = 57). Při vstupu do studie měli pacienti EDSS skóre ≤ 5,5; průměrný věk činil 14,6 roku;
průměrná tělesná hmotnost činila 58,1 kg; průměrná doba trvání onemocnění od stanovení diagnózy
byla 1,4 roku; a průměr T1 u Gd-zvýrazněných lézí na snímku MR byl 3,9 lézí na počátku léčby.
Všichni pacienti měli relaps-remitentní RS s mediánem skóre EDSS 1,5 při zahájení léčby. Průměrná
doba léčby s placebem byla 362 dní a u léčby teriflunomidem 488 dní. Přechod z dvojitě zaslepené
fáze do otevřené fáze léčby z důvodu vysoké aktivity při MR byl častější, než se očekávalo a ještě
častější a dřívější ve skupině s placebem než ve skupině s teriflunomidem (26 % u placeba, 13 %
u teriflunomidu).
Teriflunomid snižoval riziko klinického relapsu o 34 % oproti placebu, bez dosažení statistické
významnosti (p = 0,29) (tabulka 2). V předem definované analýze citlivosti teriflunomid dosáhl
statisticky významného snížení kombinovaného rizika klinického relapsu nebo vysoké aktivity při MR
o 43 % oproti placebu (p = 0,04) (tabulka 2).
Teriflunomid významně snižoval počet nových a zvětšujících se T2 lézí na 1 snímek o 55 %
(p = 0,0006) (post-hoc analýza také upravená pro výchozí hodnoty počtu T2: 34 %, p = 0,0446)
a počet T1 lézí se zvýšením kontrastu pomocí gadolinia na 1 snímek o 75 % (p <0,0001) (tabulka 2).
Tabulka 2. Klinické výsledky a výsledky MR u EFC11759/TERIKIDS
EFC11759 ITT populace Teriflunomid
(n = 109)
Placebo
(n = 57)
Klinické cílové parametry
Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu v 96. týdnu
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu v 48. týdnu
0,39 (0,29; 0,48)
0,30 (0,21; 0,39)
0,53 (0,36; 0,68)
0,39 (0,30; 0,52)
Poměr rizika (95% CI) 0,66 (0,39; 1,11)^
Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu nebo
vysoké aktivity při MR, Pravděpodobnost (95% CI)
potvrzeného relapsu nebo
vysoké aktivity při MR v 96. týdnu
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu nebo
vysoké aktivity při MR ve 48. týdnu
0,51 (0,41; 0,60)
0,38 (0,29; 0,47)
0,72 (0,58; 0,82)
0,56 (0,42; 0,68)
Poměr rizika (95% CI 0,57 (0,37; 0,87)*
Klíčové cílové parametry MR
Upravený počet nových nebo zvětšených T2 lézí,
Odhad (95% CI)
Odhad (95% CI), post-hoc analýza také upravená pro
výchozí hodnoty počtu T
4,74 (2,12; 10,57)
3,57 (1,97; 6,46)
10,52 (4,71; 23,50)
5,37 (2,84; 10,16)
Relativní riziko (95% CI)
Relativní riziko (95% CI), post-hoc analýza také upravená
pro výchozí hodnoty počtu T0,45 (0,29; 0,71)**
0,67 (0,45; 0,99)*
Upravený počet T1 Gd-obohacených lézí, Odhad (95% CI) 1,90 (0,66; 5,49) 7,51 (2,48; 22,70)
Relativní riziko (95% CI) 0,25 (0,13; 0,51)***
17
^p≥0,05 ve srovnání s placebem, *p<0,05, **p<0,001, ***p<0,Pravděpodobnost je založena na Kaplan-Meierově odhadu a 96. týdnem skončila léčebná studie (EOT).
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií
s referenčním léčivým přípravkem obsahujícím teriflunomid u dětí od narození do 10 let v léčbě
roztroušené sklerózy (informace o použití u dětí viz bod 4.2).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Medián doby potřebné k dosažení maximálních plazmatických koncentrací je 1 až 4 hodiny po podání
dávky při opakovaném perorálním podávání teriflunomidu, s vysokou biologickou dostupností
(přibližně 100 %).
Jídlo nemá na farmakokinetiku teriflunomidu klinicky relevantní účinek.
Dle průměrných předpokládaných farmakokinetických parametrů vypočtených z populační
farmakokinetické analýzy (PopPK) pomocí údajů od zdravých dobrovolníků a pacientů s RS nastává
ustálená koncentrace pomalu (trvá přibližně 100 dnů (3,5 měsíce), než se dosáhne 95% koncentrace
v ustáleném stavu).
Odhadovaný poměr akumulace AUC je přibližně 34násobek.
Distribuce
Teriflunomid se extenzivně váže na bílkovinu v plazmě (> 99 %), pravděpodobně albumin,
a distribuuje se zejména v plazmě. Distribuční objem po jednom intravenózním (i.v.) podání je
11 litrů. Tento údaj je však pravděpodobně podhodnocený, jelikož u potkanů byla pozorována výrazná
orgánová distribuce.
Biotransformace
Teriflunomid je v určité míře metabolizován a je jedinou složkou detekovanou v plazmě. Primární
cestou biotransformace teriflunomidu je hydrolýza; oxidace představuje pouze minoritní způsob. Mezi
sekundární cesty patří oxidace, N-acetylace a sulfátová konjugace.
Eliminace
Teriflunomid se vylučuje gastrointestinálním traktem, hlavně žlučí, ve formě nezměněné léčivé látky,
nejpravděpodobněji přímou sekrecí. Teriflunomid je substrátem efluxního transportéru BCRP, který se
může přímé sekrece účastnit. Za 21 dnů se vyloučí 60,1 % podané dávky, a to stolicí (37,5 %) a močí
(22,6 %). Po zrychlené eliminaci pomocí kolestyraminu bylo vyloučeno dalších 23,1 % (hlavně ve
stolici). Na základě individuálních odhadů farmakokinetických parametrů pomocí modelu PopPK
teriflunomidu u zdravých dobrovolníků a pacientů s RS byl t1/2z přibližně 19 dnů po opakovaných
dávkách 14 mg. Po jednom intravenózním podání byla celková tělesná clearance teriflunomidu
30,5 ml/h.
Zrychlená eliminace: kolestyramin a aktivní uhlí
Eliminaci teriflunomidu z oběhu lze zrychlit podáním kolestyraminu nebo aktivního uhlí. Za základ
tohoto procesu se předpokládá přerušení reabsorpce na úrovni střeva. Měření koncentrací
teriflunomidu v průběhu 11denního postupu s cílem zrychlit eliminaci teriflunomidu, kdy se po
ukončení léčby teriflunomidem podával kolestyramin v dávce 8 g nebo 4 g třikrát denně nebo aktivní
uhlí v dávce 50 g dvakrát denně, prokázalo, že tyto režimy jsou schopny zrychlit eliminaci
teriflunomidu a vedou k více než 98% snížení plazmatických koncentrací teriflunomidu, přičemž při
použití kolestyraminu se výsledek dostavil rychleji než při použití aktivního uhlí. Po ukončení léčby
teriflunomidem a podání kolestyraminu v dávce 8 g třikrát denně se plazmatická koncentrace
teriflunomidu snížila o 52 % na konci dne 1, o 91 % na konci dne 3, o 99,2 % na konci dne 7 a
o 99,9 % po dokončení zrychlené eliminace v den 11. Volba jednoho ze tří postupů eliminace by měla
záležet na toleranci pacienta. Pokud pacient špatně toleruje kolestyramin v dávce 8 g třikrát denně, lze
použít kolestyramin v dávce 4 g třikrát denně. Také lze použít aktivní uhlí (zmiňovaných 11 dnů
18
nemusí následovat přímo po sobě, pokud není vyžadováno rychlé snížení plazmatické koncentrace
teriflunomidu).
Linearita/nelinearita
Systémová expozice se po perorálním podání teriflunomidu v rozmezí 7 až 14 mg zvyšuje úměrně
dávce.
Charakteristika specifických skupin pacientů
Pohlaví a starší pacienti
U zdravých subjektů a u pacientů s RS bylo na základě analýzy PopPK identifikováno několik zdrojů
specifické variability: věk, tělesná hmotnost, pohlaví, rasa a hladiny albuminu a bilirubinu. Vliv těchto
parametrů je však pouze omezený (≤31 %).
Porucha funkce jater
Lehká a středně těžká porucha funkce jater neměla na farmakokinetiku teriflunomidu žádný vliv.
U pacientů s lehkou a středně těžkou poruchou funkce jater není nutné upravovat dávku. Teriflunomid
je však kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (viz body 4.2 a 4.3).
Porucha funkce ledvin
Těžká porucha funkce ledvin neměla na farmakokinetiku teriflunomidu žádný vliv. U pacientů se
středně těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin není nutné upravovat dávku.
Pediatrická populace
U pediatrických pacientů s tělesnou hmotností > 40 kg léčených dávkou 14 mg jednou denně, byly
expozice v ustáleném stavu ve stejném rozmezí, jako bylo pozorováno u dospělých pacientů léčených
stejným dávkovacím režimem.
U pediatrických pacientů s tělesnou hmotností ≤ 40 kg, léčených dávkou 7 mg jednou denně (na
základě omezených klinických dat a simulací) bylo docíleno expozice v ustáleném stavu ve stejném
rozsahu, jako bylo pozorováno u dospělých pacientů léčených dávkou 14 mg jednou denně.
Jak bylo pozorováno u dospělých pacientů s RS, sledované koncentrace v ustáleném stavu byly mezi
jednotlivci vysoce variabilní.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Toxicita po opakované dávce
Opakované perorální podávání teriflunomidu myším, potkanům a psům po dobu až 3, 6 a 12 měsíců
vedlo k odhalení hlavních míst toxické reakce; těmito jsou kostní dřeň, lymfatické orgány, ústní dutina
/gastrointestinální trakt, reprodukční orgány a pankreas. Byly pozorovány také známky oxidačního
účinku na erytrocyty. Anemie, snížený počet trombocytů a účinky na imunitní systém, včetně
leukopenie, lymfopenie a sekundárních infekcí, souvisely s účinkem na kostní dřeň a/nebo lymfatické
orgány. Většina těchto vlivů odráží základní mechanismus účinku sloučeniny (inhibice dělení buněk).
Zvířata jsou citlivější na farmakologické účinky teriflunomidu, a tudíž i na toxicitu, než lidé.
V důsledku toho byla zjištěna toxicita u zvířat při expozicích odpovídajících terapeutickým nebo
i nižším dávkám u člověka.
Genotoxický a karcinogenní potenciál
Teriflunomid nebyl mutagenní in vitro ani klastogenní in vivo. Klastogenita pozorovaná in vitro byla
považována za nepřímý účinek spojený s nerovnováhou zásoby nukleotidů vznikající v důsledku
farmakologie inhibice DHO-DH. Minoritní metabolit TFMA (4-trifluoromethylanilin) měl mutagenní
a klastogenní účinky in vitro, in vivo však nikoli.
U potkanů a myší nebyly pozorovány žádné známky kancerogenity.
Reprodukční toxicita
U potkanů nedošlo k ovlivnění fertility, přestože byly sledovány nežádoucí účinky teriflunomidu na
samčí reprodukční orgány, včetně sníženého počtu spermií. V potomstvu samců potkanů, kteří před
pářením s neléčenými samicemi dostali teriflunomid, se neobjevily žádné vnější malformace.
19
Teriflunomid v dávkách odpovídajících terapeutickému rozpětí u člověka měl u potkanů a králíků
embryotoxické a teratogenní účinky. Nežádoucí účinky na mláďata se objevily také při podání
teriflunomidu březím potkanům během gestace a laktace. Riziko embryofetální toxicity přenášené
mužem léčeným teriflunomidem je považováno za nízké. Odhadovaná plazmatická expozice ženy při
přenosu látky semenem léčeného pacienta je 100krát nižší než plazmatická koncentrace při podání
14 mg teriflunomidu perorálně.
Juvenilní toxicita
U mladých potkanů, kteří dostávali perorálně teriflunomid po dobu 7 týdnů od narození po dosažení
sexuální dospělosti se neprojevily žádné nežádoucí účinky mající vliv na růst, tělesný a duševní vývoj,
učení se a paměť, pohybovou aktivitu, sexuální vývoj nebo fertilitu. Nežádoucí účinky zahrnovaly
anémii, sníženou citlivost lymfoidních buněk, v závislosti na dávce sníženou protilátkovou odpověď
závislou na T buňkách a významně snížené koncentrace IgM a IgG, které se obecně shodovaly
s pozorováním ve studiích toxicity po opakovaném podávání u dospělých potkanů. Zvýšení počtu B-
buněk, pozorované u mladých potkanů, však nebylo pozorováno u dospělých potkanů. Význam tohoto
rozdílu není znám, ale byla prokázána úplná reverzibilita jako u většiny ostatních nálezů. Mladí
potkani byli z důvodu vysoké citlivosti zvířat na teriflunomid vystaveni nižším dávkám než činily
dávky u dětí a dospívajících podle maximální doporučené humánní dávky (MRHD).
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety
monohydrát laktózy
kukuřičný škrob
mikrokrystalická celulóza
hyprolóza
sodná sůl karboxymethylškrobu
mastek
kalcium-stearát
Potahová vrstva tablety
hypromelóza
oxid titaničitý (E 171)
makrogol hlinitý lak indigokarmínu (E 132)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
30 měsíců
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Krabička s Al/PVC/AL/OPA blistry, z nichž každý obsahuje 14 potahovaných tablet.
Velikost balení 28 nebo 84 potahovaných tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
20
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
STADA Arzneimittel AG
Stadastrasse 2-61118 Bad Vilbel
Německo
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
59/391/21-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 12. 1.
10. DATUM REVIZE TEXTU
12. 1.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
TIFAY 14 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna potahovaná tableta obsahuje 14 mg teriflunomidu.
Pomocná látka se známým účinkem
Jedna tableta obsahuje 48 mg monohydrátu laktózy (to odpovídá 45 mg bezvodé laktózy).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta (tableta)
Kulatá, světle modrá potahovaná tableta s půlicí rýhou o průměru přibližně 7 mm.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek TIFAY je indikován k léčbě dospělých a pediatrických pacientů ve věku 10 let a starších
s relaps-remitentní roztroušenou sklerózou (RS) (důležité informace týkající se skupin pacientů, pro
které byla stanovena účinnost, jsou uvedeny v bodě 5.1).
4.2 Dávkování a způsob podání
Léčba má být zahájena a prováděna pod dohledem lékaře se zkušenostmi s léčbou roztroušené
sklerózy.
Dávkování
Dospělí
U dospělých je doporučená dávka teriflunomidu 14 mg jednou denně.
Pediatrická populace (10 let a starší)
U pediatrických pacientů (ve věku 10 let a více) závisí doporučená dávka na tělesné hmotnosti:
- Pediatričtí pacienti s tělesnou hmotností > 40 kg: 14 mg jednou denně.
- Pediatričtí pacienti s tělesnou hmotností ≤ 40 kg: 7 mg jednou denně.
U pediatrických pacientů s tělesnou hmotností ≤ 40 kg, lze potahovanou tabletu přípravku TIFAY
rozdělit do dvou stejných dávek, aby se dosáhlo dávky 7 mg, nebo aby se usnadnilo podání.
Pediatričtí pacienti, kteří dosáhnou stabilní tělesné hmotnosti nad 40 kg, mají být převedeni na dávku
14 mg jednou denně.
Potahované tablety lze užívat s jídlem nebo bez jídla.
Zvláštní skupiny pacientů
Starší pacienti
Vzhledem k nedostatečným údajům o účinnosti a bezpečnosti má být přípravek TIFAY používán
s opatrností u pacientů ve věku 65 a více let.
Porucha funkce ledvin
U pacientů s lehkou, středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce ledvin, kteří nejsou léčeni dialýzou,
není nutné provádět žádné úpravy dávkování.
Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin léčení dialýzou nebyli hodnoceni. Teriflunomid je v této
skupině pacientů kontraindikován (viz bod 4.3).
Porucha funkce jater
U pacientů s lehkou nebo středně těžkou poruchou funkce jater není nutné provádět žádnou úpravu
dávkování. Teriflunomid je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (viz bod 4.3).
Pediatrická populace (méně než 10 let)
Bezpečnost a účinnost teriflunomidu u dětí ve věku do 10 let nebyla stanovena.
Nejsou dostupné žádné údaje.
Způsob podání
Potahované tablety jsou určeny k perorálnímu podání. Tablety je třeba zapít vodou.
V případě potřeby lze potahovanou tabletu s půlicí rýhou rozdělit do dvou stejných dávek, aby se
dosáhlo požadované dávky, nebo aby se usnadnilo podání.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Pacienti s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh třídy C).
Těhotné ženy nebo ženy ve fertilním věku, které během léčby teriflunomidem nepoužívají spolehlivou
antikoncepci. Po ukončení léčby je nutné používat antikoncepci, dokud plazmatické hladiny neklesnou
pod 0,02 mg/l (viz bod 4.6). Před začátkem léčby je nutné vyloučit těhotenství (viz bod 4.6).
Kojící ženy (viz bod 4.6).
Pacienti se závažnými imunodeficitními stavy, např. syndromem získané imunodeficience (AIDS).
Pacienti s významně narušenou funkcí kostní dřeně nebo s významnou anemií, leukopenií, neutropenií
nebo trombocytopenií.
Pacienti se závažnou aktivní infekcí, a to až do vyléčení tohoto stavu (viz bod 4.4).
Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin podstupující dialýzu, neboť u této skupiny pacientů nejsou
k dispozici dostatečné klinické údaje.
Pacienti se závažnou hypoproteinemií, např. s nefrotickým syndromem.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Monitorování
Před léčbou
Před zahájením léčby teriflunomidem je zapotřebí vyšetřit:
• krevní tlak
• alaninaminotransferázu / sérovou glutamát-pyruvát transaminázu (ALT/SGPT)
• úplný krevní obraz včetně diferenciálního počtu leukocytů a počtu trombocytů.
Během léčby
Během léčby teriflunomidem je zapotřebí monitorovat:
• krevní tlak
o kontrolovat pravidelně
• alaninaminotransferázu / sérovou glutamát-pyruvát transaminázu (ALT/SGPT)
o Hladinu jaterních enzymů je nutné zkontrolovat minimálně každé čtyři týdny v prvních
měsících léčby a poté pravidelně.
o Zvážit další sledování, pokud se teriflunomid podává pacientům s již existující poruchou
funkce jater spolu s jinými potenciálně hepatotoxickými léky nebo pokud je indikováno na
základě klinických známek a příznaků, jakými může být např. nevysvětlená nauzea,
zvracení, bolest břicha, únava, anorexie nebo ikterus a/nebo tmavá moč. Hladina jaterních
enzymů musí být zkontrolována každé dva týdny během prvních 6 měsíců léčby a poté
minimálně každých 8 týdnů, po dobu alespoň 2 let od zahájení léčby.
o Při 2 až 3násobném zvýšení ALT (SGPT) nad horní hranici normy musí být hladina
monitorována každý týden.
• úplný krevní obraz dle klinických známek a příznaků (např. infekcí), které se vyskytly v průběhu
léčby.
Zrychlená eliminace
Teriflunomid se z plazmy eliminuje pomalu. Bez zrychlení eliminace trvá dosažení plazmatických
koncentrací nižších než 0,02 mg/l v průměru 8 měsíců. V důsledku individuálních rozdílů v clearance
látky může však tento proces trvat až 2 roky. Po ukončení léčby teriflunomidem lze kdykoli použít
zrychlenou eliminaci (detailní postup je uveden v bodech 4.6 a 5.2).
Účinky na játra
U pacientů léčených teriflunomidem byly pozorovány zvýšené hladiny jaterních enzymů (viz bod 4.8).
Tyto zvýšené hladiny se většinou objevovaly v průběhu prvních 6 měsíců od začátku léčby.
Během léčby teriflunomidem byly pozorovány případy polékového poškození jater (drug-induced
liver injury, DILI), někdy i život ohrožujícího. Většina případů DILI se vyskytla za několik týdnů
nebo měsíců po zahájení léčby teriflunomidem, nicméně DILI se může vyskytnout i po dlouhodobém
užívání.
Riziko zvýšených hodnot jaterních enzymů a DILI při užívaní teriflunomidu může být vyšší u pacientů
s již existující poruchou funkce jater, léčených současně jinými hepatotoxickými léky a/nebo
konzumujících velké množství alkoholu. Pacienty je proto nutné kvůli známkám a příznakům
poškození jater pečlivě monitorovat.
V případě podezření na poškození jater je nutné léčbu teriflunomidem ukončit a zvážit zrychlenou
eliminaci. Pokud je potvrzena zvýšená hladina jaterních enzymů (více než 3násobek ULN), má být
léčba teriflunomidem ukončena.
V případě ukončení léčby teriflunomidem je nutné provádět kontrolu jaterních testů až do normalizace
hladin transamináz.
Hypoproteinemie
Jelikož se teriflunomid ve značné míře váže na proteiny a míra navázání závisí na koncentracích
albuminu, u pacientů s hypoproteinemií (např. u nefrotického syndromu) se očekávají vyšší
koncentrace nevázaného plazmatického teriflunomidu. Teriflunomid se nemá používat u pacientů se
závažnou hypoproteinemií.
Krevní tlak
Během léčby teriflunomidem může dojít ke zvýšení krevního tlaku (viz bod 4.8). Krevní tlak je nutné
zkontrolovat před zahájením léčby teriflunomidem a poté pravidelně v jejím průběhu. Zvýšený krevní
tlak je třeba řešit příslušným způsobem před zahájením i v průběhu léčby teriflunomidem.
Infekce
U pacientů se závažnou aktivní infekcí je nutné zahájení léčby teriflunomidem odložit až do vyléčení.
V placebem kontrolovaných studiích nebyl pozorován žádný nárůst výskytu závažných infekcí ve
skupině užívající teriflunomid (viz bod 4.8). Pokud se však u pacienta rozvine závažná infekce, je
vzhledem k imunomodulačnímu účinku teriflunomidu nutné zvážit pozastavení léčby a před
obnovením léčby opět posoudit poměr přínosů a rizik pro daného pacienta. Vzhledem
k prodlouženému poločasu vylučování může být vhodné zvážit zrychlení eliminace pomocí
kolestyraminu nebo aktivního uhlí.
Pacienty užívající teriflunomid je nutné poučit, aby všechny příznaky infekcí hlásili lékaři. Pacienti
s aktivními akutními nebo chronickými infekcemi nemají zahajovat léčbu teriflunomidem, dokud není
infekce vyléčena.
Bezpečnost teriflunomidu u jedinců s latentní tuberkulózní infekcí není známa, jelikož se screeningová
vyšetření na tuberkulózu v klinických studiích systematicky neprováděla. Pacienty pozitivně testované
na tuberkulózu při screeningovém vyšetření je nutné léčit standardními postupy před zahájením léčby.
Respirační reakce
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy intersticiálního plicního onemocnění (ILD) a plicní
hypertenze související s teriflunomidem.
Riziko ILD může být zvýšené u pacientů s ILD v anamnéze.
ILD se může s variabilním klinickým projevem akutně vyskytnout kdykoliv během léčby.
ILD může být fatální. Nový vznik nebo zhoršení plicních příznaků, jako perzistující kašel nebo
dyspnoe, mohou být v závislosti na konkrétní situaci důvodem k přerušení léčby a dalšímu vyšetření.
Je-li nutné léčivý přípravek vysadit, je třeba zvážit zahájení zrychlené eliminace.
Hematologické účinky
Byl zjištěn mírný pokles počtu leukocytů o méně než 15 % od výchozích hodnot (viz bod 4.8).
V rámci preventivních opatření je nutné mít při zahájení léčby k dispozici aktuální kompletní krevní
obraz, včetně diferenciálního počtu leukocytů a trombocytů. Kompletní krevní obraz je nutné dle
případných klinických známek a příznaků (např. infekce) kontrolovat také v průběhu léčby.
U pacientů s již existující anemií, leukopenií a/nebo trombocytopenií a u pacientů s narušenou funkcí
kostní dřeně nebo pacientů s rizikem útlumu funkce kostní dřeně existuje zvýšené riziko rozvoje
hematologických poruch. Pokud dojde k těmto komplikacím, je nutné zvážit použití zrychlené
eliminace (viz výše) pro snížení plazmatické hladiny teriflunomidu.
U závažných hematologických reakcí včetně pancytopenie je nutné léčbu teriflunomidem a veškerou
přídatnou myelosupresivní léčbu ukončit a zvážit zrychlenou eliminaci teriflunomidu.
Kožní reakce
U teriflunomidu byly hlášeny případy závažných kožních reakcí, někdy fatálních, včetně Stevensova-
Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN) a lékové reakce s eozinofilií
a systémovými příznaky (DRESS).
Objeví-li se kožní a/nebo slizniční reakce (ulcerózní stomatitida), které vyvolají podezření na závažné
generalizované kožní reakce (Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza – Lyellův
syndrom nebo léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky), podávání teriflunomidu a další
eventuální související léčbu je nutné ukončit a ihned zahájit zrychlenou eliminaci. V takových
případech pacienti nesmí být opět vystaveni účinkům teriflunomidu (viz bod 4.3).
Během užívání teriflunomidu byl hlášen nový výskyt psoriázy (včetně pustulózní psoriázy) a zhoršení
preexistující psoriázy. S ohledem na onemocnění pacienta a jeho anamnézu lze zvážit ukončení léčby
a zahájit postup zrychlené eliminace.
Periferní neuropatie
Ve skupině pacientů léčených teriflunomidem byly hlášeny případy periferní neuropatie (viz bod 4.8).
Stav většiny pacientů se po přerušení léčby teriflunomidem zlepšil. Celkový výsledek však byl značně
variabilní, tj. u některých pacientů neuropatie vymizela a u některých příznaky přetrvávaly. Pokud se
u pacienta užívajícího přípravek TIFAY rozvine potvrzená periferní neuropatie, je třeba zvážit
ukončení léčby přípravkem TIFAY a provedení zrychlené eliminace.
Vakcinace
Dvě klinické studie ukázaly, že vakcinace inaktivovaným neoantigenem (první vakcinace), nebo recall
antigenem (opětovná expozice) byly bezpečné a účinné v průběhu léčby teriflunomidem. Používání
živých atenuovaných vakcín je spojené s rizikem infekcí, a proto je vhodné se mu vyhnout.
Imunosupresivní nebo imunomodulační léčba
Jelikož je leflunomid výchozí sloučeninou teriflunomidu, konkomitantní podávání teriflunomidu
s leflunomidem není doporučováno.
Kombinované použití s antineoplastickou nebo imunosupresivní léčbou sloužící k léčbě RS nebylo
hodnoceno. Studie bezpečnosti, ve kterých byl teriflunomid podáván konkomitantně s interferonem
beta nebo glatiramer-acetátem po dobu až jednoho roku, neodhalily žádné specifické bezpečnostní
problémy, frekvence nežádoucích účinků však byla ve srovnání s monoterapií teriflunomidem vyšší.
Dlouhodobá bezpečnost těchto kombinací při léčbě roztroušené sklerózy nebyla stanovena.
Převedení na léčbu teriflunomidem nebo převedení z teriflunomidu na jiný přípravek
Na základě klinických údajů spojených s konkomitantním podáváním teriflunomidu s interferonem
beta nebo s glatiramer-acetátem není vyžadováno žádné čekací období při zahájení léčby
teriflunomidem po přechodu z interferonu beta nebo glatiramer-acetátu, ani při zahájení léčby
interferonem beta či glatiramer-acetátem po přechodu z teriflunomidu.
Vzhledem k dlouhému poločasu natalizumabu může v případě okamžitého zahájení léčby
teriflunomidem v období 2–3 měsíců od ukončení léčby natalizumabem docházet ke konkomitantní
expozici, a tudíž ke konkomitantním imunitním účinkům. Z toho důvodu je při přechodu pacientů
z natalizumabu na teriflunomid nutné postupovat opatrně.
Na základě poločasu fingolimodu je třeba pacienta ponechat 6 týdnů bez léčby. Za tuto dobu se
přípravek eliminuje z oběhu. Lymfocyty se vrací do normálního rozpětí 1 až 2 měsíce po ukončení
léčby fingolimodem. Při zahájení léčby teriflunomidem v tomto období dojde ke konkomitantní
expozici s fingolimodem. To může mít aditivní účinek na imunitní systém, a proto je třeba postupovat
opatrně.
U pacientů s RS byl medián poločasu t1/2z z přibližně 19 dnů po ukončení opakovaného podávání
dávky 14 mg. Pokud je rozhodnuto ukončit léčbu teriflunomidem, dojde při zahájení jiné léčby
v intervalu 5 poločasů (přibližně 3,5 měsíce, u některých pacientů eventuálně i déle) ke konkomitantní
expozici s teriflunomidem. To může mít aditivní účinek na imunitní systém, a proto je třeba
postupovat opatrně.
Interference při stanovování hladin ionizovaného vápníku
Měření hladin ionizovaného vápníku při léčbě leflunomidem a/nebo teriflunomidem (aktivním
metabolitem leflunomidu) může v závislosti na typu použitého analyzátoru ionizovaného vápníku
(např. analyzátoru krevních plynů) vykazovat falešně snížené hodnoty. Proto je třeba pozorované
snížení hladin ionizovaného vápníku u pacientů podstupujících léčbu leflunomidem nebo
teriflunomidem interpretovat s opatrností. V případě nejistoty ohledně naměřených hodnot se
doporučuje stanovit celkovou koncentraci vápníku v séru po korekci na sérový albumin.
Pediatrická populace
Pankreatitida
V pediatrické klinické studii byly u pacientů užívajících teriflunomid pozorovány případy
pankreatitidy, některé akutní (viz bod 4.8). Klinické příznaky zahrnovaly bolest břicha, nauzeu a/nebo
zvracení. U těchto pacientů byla zvýšená sérová hladina amylázy a lipázy. Doba nástupu se
pohybovala od několika měsíců do tří let. Pacienty je nutné informovat o charakteristických příznacích
pankreatitidy. Při podezření na pankreatitidu, je nutné stanovit hladiny pankreatických enzymů
a související laboratorní parametry. Pokud je pankreatitida potvrzena, je nutné léčbu teriflunomidem
ukončit a zahájit zrychlenou eliminaci (viz bod 5.2).
Pomocné látky
Přípravek TIFAY obsahuje laktózu a sodík.
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakokinetické interakce jiných látek s teriflunomidem
Primární cesta biotransformace teriflunomidu je hydrolýza; oxidace představuje pouze minoritní
způsob.
Silné induktory cytochromu P450 (CYP) a transportérů
Konkomitantní podávání opakovaných dávek (600 mg jednou denně po dobu 22 dnů) rifampicinu
(induktor cytochromů CYP2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 3A), induktoru efluxních transportérů P-
glykoproteinu [P-gp] a proteinu rezistentního proti rakovině prsu [BCRP] s teriflunomidem (70 mg
v jedné dávce) vedlo k přibližně 40% snížení expozice teriflunomidem. Rifampicin a jiné známé silné
induktory cytochromu CYP a transportérů, jako je např. karbamazepin, fenobarbital, fenytoin
a třezalka tečkovaná, je nutné během léčby teriflunomidem používat opatrně.
Kolestyramin nebo aktivní uhlí
Doporučuje se, aby pacienti léčení teriflunomidem neužívali kolestyramin ani aktivní uhlí, pokud není
přímo vyžadována urychlená eliminace. Tyto látky totiž způsobují rychlé a významné snížení
plazmatické koncentrace. Za základ tohoto mechanismu je považováno přerušení enterohepatální
recyklace a/nebo gastrointestinální dialýza teriflunomidu.
Farmakokinetické interakce teriflunomidu s jinými látkami
Účinek teriflunomidu na substrát cytochromu CYP2C8: repaglinid
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke zvýšení průměrné hodnoty Cmax repaglinidu
(1,7násobně) a AUC (2,4násobně), což naznačuje, že teriflunomid je in vivo inhibitorem cytochromu
CYP2C8. Z tohoto důvodu je během léčby teriflunomidem nutné používat opatrně léčivé přípravky
metabolizované cytochromem CYP2C8, jako je např. repaglinid, paklitaxel, pioglitazon nebo
rosiglitazon.
Účinek teriflunomidu na perorální antikoncepci: 0,03 mg ethinylestradiolu a 0,15 mg levonorgestrelu
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke zvýšení průměrné hodnoty Cmax ethinylestradiolu
(1,58násobně) a AUC0–24 (1,54násobně) a hodnot Cmax levonorgestrelu (1,33násobně) a AUC0–(1,41násobně). I když se neočekává, že interakce s teriflunomidem nepříznivým způsobem ovlivní
účinnost perorální antikoncepce, je nutné zvážit výběr nebo upravení léčby perorální antikoncepcí, jež
se bude v kombinaci s teriflunomidem užívat.
Účinek teriflunomidu na substrát cytochromu CYP1A2: kofein
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke snížení průměrné hodnoty Cmax kofeinu (substrát
cytochromu CYP1A2) o 18 % a AUC o 55 %. Z výše uvedeného vyplývá, že teriflunomid může být
in vivo slabým induktorem cytochromu CYP1A2. Z toho důvodu je během léčby teriflunomidem
nutné používat opatrně léčivé přípravky metabolizované cytochromem CYP1A2 (např. duloxetin,
alosetron, theofylin a tizanidin), neboť teriflunomid může snižovat jejich účinnost.
Účinek teriflunomidu na warfarin
Opakované dávky teriflunomidu neměly žádný účinek na farmakokinetiku S-warfarinu. Z výše
uvedeného vyplývá, že teriflunomid není inhibitorem ani induktorem cytochromu CYP2C9. Při
podávání teriflunomidu v kombinaci s warfarinem však došlo ve srovnání se samostatným podáváním
warfarinu ke 25% snížení maximálního mezinárodně normalizovaného poměru (international
normalised ratio, INR). Z tohoto důvodu se doporučuje pečlivě monitorovat INR při kombinované
léčbě warfarinem a teriflunomidem.
Účinek teriflunomidu na substráty organického aniontového transportéru 3 (OAT3)
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke zvýšení průměrné hodnoty Cmax cefakloru
(1,43násobně) a AUC (1,54násobně). Z výše uvedeného vyplývá, že teriflunomid je in vivo
inhibitorem OAT3. Z tohoto důvodu se doporučuje postupovat opatrně při podávání teriflunomidu
v kombinaci se substráty OAT3, jako je např. cefaklor, benzylpenicilin, ciprofloxacin, indometacin,
ketoprofen, furosemid, cimetidin, methotrexát nebo zidovudin.
Účinek teriflunomidu na BCRP a/nebo substráty organického aniontového transportního polypeptidu
B1 a B3 (OATP1B1/B3)
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke zvýšení průměrné hodnoty Cmax rosuvastatinu
(2,65násobně) a AUC (2,51násobně). Toto zvýšení expozice plazmatickému rosuvastatinu však
nemělo žádný zjevný vliv na aktivitu HMG-CoA reduktázy. Při podávání rosuvastatinu v kombinaci
s teriflunomidem se doporučuje snížit dávku rosuvastatinu na 50 %. Při podávání jiných substrátů
BCRP (např. methotrexátu, topotekanu, sulfasalazinu, daunorubicinu nebo doxorubicinu) a inhibitorů
HMG-CoA reduktázy, zejména ze skupiny OATP (např. simvastatinu, atorvastatinu, pravastatinu,
methotrexátu, nateglinidu, repaglinidu či rifampicinu) v kombinaci s teriflunomidem je také nutné
postupovat opatrně. Je zapotřebí u pacientů pečlivě monitorovat známky a příznaky nadměrné
expozice léčivými přípravky, a v případě potřeby zvážit snížení dávek těchto léčivých přípravků.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Použití u mužů
Je-li muž léčen teriflunomidem, riziko embryofetální toxicity je považováno za nízké (viz bod 5.3).
Těhotenství
Údaje o podávání teriflunomidu těhotným ženám jsou omezené. Studie na zvířatech prokázaly
reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).
Teriflunomid může při podávání během těhotenství způsobit u dítěte závažné vrozené vady.
Teriflunomid je v těhotenství kontraindikován (viz bod 4.3).
Ženy ve fertilním věku musí během léčby teriflunomidem a po ní (dokud plazmatické hladiny
neklesnou pod úroveň 0,02 mg/l) používat účinnou antikoncepci. Během tohoto období mají ženy
jakékoli plány spojené se zastavením užívání nebo změnou antikoncepce prodiskutovat s ošetřujícím
lékařem. Mladé dívky a/nebo rodiče/opatrovníci mladých dívek musí být informováni o nutnosti
kontaktovat ošetřujícího lékaře, jakmile se u mladé dívky podstupující léčbu teriflunomidem poprvé
objeví menstruace. Novým pacientkám ve fertilním věku má být poskytnuto poradenství ohledně
antikoncepce a potenciálního rizika pro plod. Je třeba zvážit doporučení k návštěvě gynekologa.
Pacientky je nutné upozornit, že pokud dojde k opožděnému nástupu menstruace, nebo budou-li mít
jakýkoli jiný důvod domnívat se, že jsou těhotné, musí teriflunomid ihned přestat užívat a uvědomit
lékaře, který provede těhotenský test. V případě pozitivního výsledku musí lékař s pacientkou probrat
rizika spojená s těhotenstvím. Je možné, že rychlé snížení hladiny teriflunomidu v krvi zrychlenou
eliminací (viz níže) při první opožděné menstruaci sníží riziko pro plod.
Ženy, které užívají teriflunomid a chtějí otěhotnět, mají léčbu ukončit a doporučuje se provést
zrychlenou eliminaci, aby se rychleji dosáhlo koncentrace nižší než 0,02 mg/l (viz níže):
Pokud pacientky nepodstoupí zrychlenou eliminaci, plazmatické hladiny teriflunomidu mohou být
vyšší než 0,02 mg/l v průměru dalších 8 měsíců, u některých pacientů však může klesání plazmatické
koncentrace pod úroveň 0,02 mg/l trvat až 2 roky. Z tohoto důvodu je vhodné změřit plazmatickou
koncentraci teriflunomidu dříve, než se žena pokusí otěhotnět. Jakmile je jisté, že je plazmatická
koncentrace teriflunomidu nižší než 0,02 mg/l, je nutné ji opět zkontrolovat po uplynutí alespoň
14 dnů. Pokud jsou výsledky obou měření plazmatické koncentrace nižší než 0,02 mg/l, neočekává se
žádné riziko pro plod.
Zrychlená eliminace
Po ukončení léčby teriflunomidem:
po dobu 11 dnů se podává kolestyramin v dávce 8 g třikrát denně; pokud pacientka dávku 8 g
třikrát denně špatně toleruje, lze použít dávkování 4 g třikrát denně;
také lze podávat každých 12 hodin 50 g aktivního uhlí ve formě prášku po dobu 11 dnů.
Po dokončení jednoho z postupů zrychlené eliminace je třeba provést kontrolu 2 samostatnými testy
v intervalu alespoň 14 dnů a po prvním dosažení plazmatické koncentrace nižší než 0,02 mg/l je nutné
počkat jeden a půl měsíce. Až poté se lze pokoušet o otěhotnění.
Kolestyramin i aktivní uhlí ve formě prášku mohou ovlivňovat absorpci estrogenů a progestogenů,
a tudíž nelze při používání perorální antikoncepce zaručit spolehlivou antikoncepci během zrychlené
eliminace pomocí kolestyraminu nebo aktivní uhlí ve formě prášku. Doporučuje se používat
alternativní metody antikoncepce.
Kojení
Studie na zvířatech prokázaly vylučování teriflunomidu do mléka. Teriflunomid je kontraindikován
v období kojení (viz bod 4.3).
Fertilita
Výsledky studií na zvířatech neprokázaly účinek na fertilitu (viz bod 5.3). I když nejsou k dispozici
údaje specifické pro člověka, neočekává se u mužů ani u žen žádný účinek na fertilitu.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Teriflunomid nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.
V případě výskytu nežádoucích účinků, které byly hlášeny u leflunomidu, tj. výchozí sloučeniny
(např. závratě), může být narušena pacientova schopnost koncentrovat se a správně reagovat.
V takových případech pacienti nemají řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu
U pacientů léčených teriflunomidem (7 mg a 14 mg) byly nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky:
bolest hlavy (17,8 %, 15,7 %), průjem (13,1 %, 13,6 %), zvýšená hladina ALT (13 %, 15 %), nauzea
(8 %, 10,7 %) a alopecie (9,8 %, 13,5 %). Bolest hlavy, průjem, nauzea a alopecie měly obecně
mírnou až střední závažnost, přechodný charakter a pouze zřídka vedly k přerušení léčby.
Teriflunomid je hlavním metabolitem leflunomidu. Bezpečnostní profil leflunomidu u pacientů
s revmatoidní artritidou nebo psoriatickou artritidou může být relevantní při předepisování
teriflunomidu pacientům s RS.
Tabulkový přehled nežádoucích účinků
Teriflunomid byl hodnocen u celkem 2267 pacientů vystavených účinkům teriflunomidu
(1155 užívalo teriflunomid v dávce 7 mg a 1112 v dávce 14 mg) jednou denně s mediánem trvání
léčby přibližně 672 dní ve čtyřech placebem kontrolovaných studiích (1045 pacientů léčených
teriflunomidem v dávce 7 mg a 1002 pacientů dávkou 14 mg) a v jedné srovnávací studii s aktivní
léčbou (110 pacientů v každé ze skupin léčených teriflunomidem) u dospělých pacientů s relabujícími
formami RS (relabující roztroušená skleróza, RRS).
Níže jsou uvedeny nežádoucí účinky hlášené u teriflunomidu v placebem kontrolovaných studiích
u dospělých pacientů, které byly hlášeny v klinických studiích u dospělých pacientů pro teriflunomid
mg nebo 14 mg. Frekvence jsou definovány dle následující konvence: velmi časté (≥1/10), časté
(≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1000 až <1/100), vzácné (≥1/10000 až <1/1000), velmi vzácné
(<1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé skupině jsou nežádoucí účinky
seřazeny podle klesající závažnosti.
Třída
orgánových
systémů
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné Velmi
vzácné
Není
známo
Infekce
a infestace
Chřipka
Infekce horních
cest dýchacích
Infekce
močových cest
Bronchitida
Sinusitida
Faryngitida
Cystitida
Virová
gastroenteritida
Herpes úst
Zubní infekce
Laryngitida
Tinea pedis
Těžké infekce
včetně sepsea
Poruchy krve
a lymfatického
systému
Neutropenieb
Anemie
Mírná
trombocyto-
penie
(trombocyty
<100 g/l)
Poruchy
imunitního
systému
Mírné alergické
reakce
Hypersenzitiv
ní reakce
(okamžité
nebo
opožděné)
včetně
anafylaxe a
angioedému
Psychiatrické
poruchy
Úzkost
Poruchy
nervového
systému
Bolest hlavy Parestezie
Ischias
Syndrom
karpálního
tunelu
Hyperestezie
Neuralgie
Periferní
neuropatie
Srdeční poruchy Palpitace
Cévní poruchy Hypertenzeb
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
Intersticiální
plicní
onemocnění
Plicní
hypertenze
Gastrointestinál
ní poruchy
Průjem
Nauzea
Pankreatitidab,c,
Bolest horní
části břicha
Zvracení
Bolest zubů
Stomatitida
Kolitida
Poruchy jater
a žlučových cest
Zvýšená
hladina
alaninamino-
transferázyb
(ALT)
Gamaglutamyl-
transferáza
zvýšenáb (GGT)
Aspartátamino-
transferáza
zvýšenáb
Akutní
hepatiti-
da
Polékové
poškození
jater (DILI)
10
Třída
orgánových
systémů
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné Velmi
vzácné
Není
známo
Poruchy
metabolismu
a výživy
Dyslipidemie
Poruchy kůže
a podkožní
tkáně
Alopecie Vyrážka
Akné
Poruchy nehtů
Psoriáza
(včetně
pustulózní
psoriázy)a,b
Závažné
kožní reakcea
Poruchy svalové
a kosterní
soustavy
a pojivové tkáně
Muskuloskeletál
ní bolest
Myalgie
Artralgie
Poruchy ledvin
a močových cest
Polakisurie
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu
Menoragie
Celkové
poruchy
a reakce v místě
aplikace
Bolest
Astenie
Vyšetření Snížení tělesné
hmotnosti
Snížený počet
neutrofilůb
Snížený počet
leukocytůb
Kreatinfosfokiná
-za v krvi
zvýšená
Poranění, otravy
a procedurální
komplikace
Bolest po
traumatu
a naleznete v podrobném popisu
b viz bod 4.c s frekvencí „časté” u dětí na základě kontrolovaných klinických studií u pediatrických pacientů;
s frekvencí „méně časté” u dospělých
Popis vybraných nežádoucích účinků
Alopecie
Alopecie byla hlášena ve formě řídnutí vlasů, snížení hustoty vlasů a vypadávání vlasů (spojeného
i nespojeného se změnou textury vlasů) u 13,9 % pacientů léčených teriflunomidem v dávce 14 mg ve
srovnání se 5,1 % pacientů léčených placebem. Většina případů byla popisována jako difuzní nebo
generalizovaná po celém skalpu (nebyla hlášena žádná kompletní ztráta vlasů); případy se nejčastěji
objevovaly během prvních 6 měsíců a u 121 ze 139 (87,1 %) pacientů léčených teriflunomidem
v dávce 14 mg došlo k ústupu problému. K přerušení léčby v důsledku alopecie došlo u 1,3 % pacientů
ve skupině léčené teriflunomidem v dávce 14 mg, ve srovnání s 0,1 % ve skupině užívající placebo.
11
Účinky na játra
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů byly zjištěny následující skutečnosti:
Zvýšení hladiny ALT (na základě laboratorních údajů) dle výchozího stavu – bezpečnostní
populace v placebem kontrolovaných studiích
Placebo (n = 997) Teriflunomid 14 mg
(n = 1002)
> 3 ULN 66/994 (6,6 %) 80/999 (8,0 %)
> 5 ULN 37/994 (3,7 %) 31/999 (3,1 %)
> 10 ULN 16/994 (1,6 %) 9/999 (0,9 %)
> 20 ULN 4/994 (0,4 %) 3/999 (0,3 %)
ALT > 3 ULN a TBILI > 2 ULN 5/994 (0,5 %) 3/999 (0,3 %)
Mírné zvýšení aminotransferáz, hodnota ALT nižší nebo rovnající se 3násobku ULN byla častěji
pozorována ve skupině léčené teriflunomidem než ve skupině s placebem. Frekvence zvýšení nad
3násobek ULN a více byla v léčebných skupinách vyrovnaná. K tomuto zvýšení hladiny transaminázy
docházelo nejčastěji během prvních 6 měsíců léčby; po ukončení léčby se hladina vrátila na původní
úroveň. Doba návratu byla různá, v horizontu měsíců i let.
Účinky na krevní tlak
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů byly zjištěny následující skutečnosti:
- systolický krevní tlak byl > 140 mmHg u 19,9 % pacientů léčených dávkou 14 mg
teriflunomidu denně ve srovnání se 15,5 % pacientů užívajících placebo;
- systolický krevní tlak byl > 160 mmHg u 3,8 % pacientů léčených dávkou 14 mg teriflunomidu
denně ve srovnání s 2,0 % pacientů užívajících placebo;
- diastolický krevní tlak byl > 90 mmHg u 21,4 % pacientů léčených dávkou 14 mg teriflunomidu
denně ve srovnání se 13,6 % pacientů užívajících placebo.
Infekce
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů nebylo u pacientů léčených teriflunomidem
v dávce 14 mg pozorováno zvýšení výskytu závažných infekcí (2,7 %) oproti placebu (2,2 %).
Závažné oportunní infekce se v obou skupinách vyskytly s frekvencí 0,2 %. V průběhu sledování po
uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy závažných infekcí včetně sepse, která byla v některých
případech fatální.
Hematologické účinky
V placebem kontrolovaných klinických studiích s teriflunomidem u dospělých pacientů byl pozorován
mírný pokles počtu leukocytů (< 15 % od výchozích hodnot, především šlo o pokles počtu neutrofilů
a lymfocytů), přestože u některých pacientů byl pokles větší. K poklesu průměrného počtu od
výchozích hodnot došlo během prvních 6 týdnů léčby a poté se stav v průběhu léčby stabilizoval na
nižších hladinách (méně než 15% snížení oproti výchozím hodnotám). Účinek na erytrocyty (RBC)
(<2 %) a trombocyty (<10 %) byl méně výrazný.
Periferní neuropatie
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů byla periferní neuropatie, včetně
polyneuropatie i mononeuropatie (např. syndrom karpálního tunelu), hlášena častěji u pacientů
užívajících teriflunomid než u pacientů užívajících placebo. V pivotních placebem kontrolovaných
studiích byla incidence periferní neuropatie potvrzena vyšetřením vedení nervem u 1,9 % pacientů
(tzn. 17 z 898) léčených dávkou 14 mg, ve srovnání s 0,4 % pacientů (tzn. 4 z 898) léčených
placebem. Léčba byla přerušena u 5 pacientů s periferní neuropatií léčených teriflunomidem v dávce
14 mg. Ústup potíží po ukončení léčby byl nahlášen u 4 pacientů z této skupiny.
Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (zahrnující cysty a polypy)
Dle zkušeností v klinických studiích zřejmě teriflunomid není spojen se zvýšeným rizikem malignity.
Riziko malignity, zejména riziko lymfoproliferativních poruch, se zvyšuje při použití některých jiných
látek ovlivňujících imunitní systém (efekt třídy).
12
Závažné kožní reakce
V průběhu sledování po uvedení přípravku na trh byly v souvislosti s teriflunomidem hlášeny případy
závažných kožních reakcí (viz bod 4.4).
Astenie
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů se astenie vyskytovala s frekvencí 2,0 % ve
skupině s placebem, 1,6 % ve skupině s teriflunomidem 7 mg a 2,2 % ve skupině s teriflunomidem
14 mg.
Psoriáza
Frekvence psoriázy v placebem kontrolovaných studiích byla 0,3 %, 0,3 % a 0,4 % ve skupině
s placebem, teriflunomidem 7 mg, resp. teriflunomidem 14 mg.
Gastrointestinální poruchy
Pankreatitida byla v postmarketingových hlášeních u teriflunomidu u dospělých hlášena vzácně, a to
včetně případů nekrotizující pankreatitidy a pseudocysty pankreatu. Případy pankreatitidy se mohou
vyskytnout kdykoliv během léčby teriflunomidem, což může vést k hospitalizaci a/nebo potřebě
korigující léčby.
Pediatrická populace
U pediatrických pacientů (od 10 do 17 let) užívajících teriflunomid denně, byl pozorován celkově
podobný bezpečnostní profil jako u dospělých pacientů. Nicméně v pediatrické studii (166 pacientů:
109 ve skupině s teriflunomidem a 57 ve skupině s placebem) byly ve dvojitě zaslepené fázi hlášeny
případy pankreatitidy u 1,8 % (2/109) pacientů léčených teriflunomidem ve srovnání s 0 případy ve
skupině s placebem. Jeden z těchto případů vedl k hospitalizaci a vyžadoval korigující léčbu.
U pediatrických pacientů léčených teriflunomidem byly v otevřené fázi studie hlášeny 2 další případy
pankreatitidy (jeden byl hlášen jako závažný, druhý byl mírné intenzity a nebyl závažný) a jeden
případ závažné akutní pankreatitidy (s pseudopapilomem). U dvou z těchto tří pacientů vedla
pankreatitida k hospitalizaci. Klinické příznaky zahrnovaly bolest břicha, nauzeu a/nebo zvracení
a dále byly u těchto pacientů zvýšené sérové hladiny amylázy a lipázy. Všichni pacienti se po
ukončení léčby a zrychlené eliminaci (viz bod 4.4) a korigující léčbě uzdravili.
Následující nežádoucí účinky byly častěji hlášeny u pediatrické populace než u dospělých:
Alopecie byla hlášena u 22,0 % pacientů léčených teriflunomidem oproti 12,3 % pacientů
léčených placebem.
Infekce byly hlášeny u 66,1 % pacientů léčených teriflunomidem oproti 45,6 % pacientů
léčených placebem. Mezi nimi byly u teriflunomidu častěji hlášeny nasofaryngitida a infekce
horních cest dýchacích.
Zvýšení kreatinfosfokinázy (CPK) bylo hlášeno u 5,5 % pacientů léčených teriflunomidem
oproti 0 % pacientů léčených placebem. Většina případů byla spojena se zdokumentovaným
tělesným cvičením.
Parestezie byla hlášena u 11,0 % pacientů léčených teriflunomidem oproti 1,8 % pacientů
léčených placebem.
Bolest břicha byla hlášena u 11,0 % pacientů léčených teriflunomidem oproti 1,8 % pacientů
léčených placebem.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
13
4.9 Předávkování
Příznaky
Nejsou k dispozici žádné údaje o předávkování či intoxikaci teriflunomidem u lidí. Teriflunomid byl
v denní dávce 70 mg podáván zdravým subjektům po dobu 14 dnů. Nežádoucí účinky odpovídaly
bezpečnostnímu profilu teriflunomidu u pacientů s RS.
Léčba
Pokud dojde k relevantnímu předávkování nebo toxické reakci, doporučuje se podání kolestyraminu
nebo aktivního uhlí, které urychlí eliminaci. Doporučovaný postup eliminace spočívá v podávání
kolestyraminu v dávce 8 g třikrát denně po dobu 11 dnů. Pokud pacient toto dávkování netoleruje, lze
použít 4 g kolestyraminu třikrát denně po dobu 11 dnů. Pokud není k dispozici kolestyramin, lze
podávat aktivní uhlí v dávce 50 g dvakrát denně po dobu 11 dnů. Kolestyramin ani aktivní uhlí není
navíc nutné podávat v po sobě následujících dnech, pokud pacient tyto látky špatně toleruje (viz bod
5.2).
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: imunosupresiva, selektivní imunosupresiva, ATC kód: L04AA
Mechanismus účinku
Teriflunomid je imunomodulační látka s protizánětlivými účinky, která selektivně a reverzibilně
inhibuje mitochondriální enzym dihydroorotátdehydrogenázu (DHO-DH), který funkčně souvisí
s dýchacím řetězcem. Teriflunomid následkem inhibice obecně redukuje proliferaci rychle se dělících
buněk, které jsou závislé na de novo syntéze pyrimidinu potřebného k růstu. Přesný mechanismus, na
kterém je založen terapeutický účinek teriflunomidu u RS, není zcela znám, je však založen na snížení
počtu lymfocytů.
Farmakodynamické účinky
Imunitní systém
Účinky na počet imunitních buněk v krvi: V placebem kontrolovaných studiích vedlo podávání
teriflunomidu v dávce 14 mg jednou denně k mírnému průměrnému snížení počtu lymfocytů o méně
než 0,3 x 109/l, které se vyskytlo v průběhu prvních 3 měsíců léčby a hladiny byly udržovány až do
konce léčby.
Potenciál způsobit prodloužení QT intervalu
V placebem kontrolované komplexní studii QT intervalu na zdravých subjektech nevykazoval
teriflunomid při průměrných koncentracích v ustáleném stavu ve srovnání s placebem žádný potenciál
k prodloužení QTcF intervalu: nejvýraznější průměrný časový rozdíl mezi teriflunomidem a placebem
byl 3,45 ms, horní hranice 90% CI byla 6,45 ms.
Účinek na renální tubulární funkce
V placebem kontrolovaných studiích byla u pacientů léčených teriflunomidem pozorována ve srovnání
s placebem průměrná snížení hladiny kyseliny močové v séru v rozmezí 20 až 30 %. Průměrné snížení
hladiny fosforu v séru bylo ve skupině léčené teriflunomidem ve srovnání s placebem kolem 10 %.
Tyto účinky jsou považovány za důsledek zvýšené renální tubulární exkrece; neměly by být spojeny se
změnami v glomerulární filtraci.
Klinická účinnost a bezpečnost
Účinnost teriflunomidu byla prokázána ve dvou placebem kontrolovaných studiích, TEMSO a
TOWER, které u dospělých pacientů s RRS hodnotily účinek teriflunomidu v dávkách 7 mg a 14 mg
podávaných jednou denně.
Ve studii TEMSO bylo randomizováno celkem 1088 pacientů s RRS do následujících skupin: 7 mg
14
(n = 366) nebo 14 mg (n = 359) teriflunomidu nebo placebo (n = 363) po dobu 108 týdnů. Všichni
pacienti měli definitivně stanovenou diagnózu RS (kritérium dle McDonalda (2001)), vykazovali
relabující klinický průběh s progresí nebo bez ní a došlo u nich alespoň k 1 relapsu za rok
předcházející studii nebo alespoň ke 2 relapsům za 2 roky předcházející studii. Při vstupu do studie
měli pacienti skóre v EDSS škále (Expanded Disability Status Scale) ≤ 5,5. Průměrný věk studované
populace byl 37,9 roku. Většina pacientů měla relabující-remitující roztroušenou sklerózu (91,5 %),
ale podskupina pacientů měla sekundárně progredující (4,7 %) nebo progresivně relabující (3,9 %)
roztroušenou sklerózu. Průměrný počet relapsů během roku před zařazením do studie byl 1,4, přičemž
36,2 % pacientů měly na snímcích sytících se gadoliniem léze ve výchozím bodě studie. Medián
EDSS skóre byl 2,50 ve výchozím bodě studie; 249 pacientů (22,9 %) mělo na počátku studie EDSS
skóre > 3,5. Průměrná doba trvání onemocnění od prvních příznaků byla 8,7 roku. Většina pacientů
(73 %) nepodstoupila během 2 let před vstupem do studie žádnou léčbu modifikující onemocnění.
Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 1.
Následné dlouhodobé výsledky z prodloužené dlouhodobé studie bezpečnosti TEMSO (celkový
medián délky léčby přibližně 5 let, maximální doba léčby přibližně 8,5 roku) neprokázaly žádná nová
nebo neočekávaná zjištění.
Ve studii TOWER bylo randomizováno celkem 1169 pacientů s RRS do následujících skupin: 7 mg
(n = 408) nebo 14 mg (n = 372) teriflunomidu nebo placebo (n = 389) po variabilní dobu léčby končící
48 týdnů po randomizaci posledního pacienta. Všichni pacienti měli definitivně stanovenou diagnózu
RS (kritérium dle McDonalda (2005)), vykazovali relabující klinický průběh, s progresí nebo bez ní
a došlo u nich alespoň k 1 relapsu za rok předcházející studii nebo alespoň ke 2 relapsům za 2 roky
předcházející studii. Při vstupu do studie měli pacienti skóre v EDSS škále ≤ 5,5.
Průměrný věk studované populace byl 37,9 let. Většina pacientů měla relabující-remitující
roztroušenou sklerózu (97,5 %), ale podskupina pacientů měla sekundárně progredující (0,8 %) nebo
progresivně relabující (1,7 %) roztroušenou sklerózu. Průměrný počet relapsů během roku před
zařazením do studie byl 1,4. Údaje o lézích ze snímků sytících se gadoliniem nejsou k dispozici. Na
začátku studie byl medián skóre EDSS 2,50; 298 pacientů (25,5 %) mělo na počátku studie EDSS
skóre >3,5. Průměrná doba trvání onemocnění od prvních příznaků byla 8,0 let. Většina pacientů
(67,2 %) nepodstoupila během 2 let před vstupem do studie žádnou léčbu modifikující onemocnění.
Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 1.
Tabulka 1. Hlavní výsledky (pro schválenou dávku, ITT populace)
Studie TEMSO Studie TOWER
Teriflunomid
14 mg
Placebo Teriflunomid
14 mg
Placebo
n 358 363 370 Klinické cílové parametry
Roční míra relapsů 0,37 0,54 0,32 0,Rozdíl rizik (95% CI) -0,17 (-0,26; -0,08)*** -0,18 (-0,27; -0,09)****
Bez relapsu týden 108 56,5 % 45,6 % 57,1 % 46,8 %
Poměr rizika (95% CI) 0,72, (0,58; 0,89) 0,63, (0,50; 0,79)
Progrese 3měsíční trvalé invalidity
týden 20,2 % 27,3 % 15,8 % 19,7 %
Poměr rizika (95% CI) 0,70 (0,51; 0,97) 0,68 (0,47; 1,00)
Progrese 6měsíční trvalé invalidity
týden 13,8 % 18,7 % 11,7 % 11,9 %
Poměr rizika (95% CI) 0,75 (0,50; 1,11) 0,84 (0,53; 1,33)
Cílové parametry na MR
Změna BOD týden 108 (1) 0,72 2,Změna oproti placebu 67 %***
15
Průměrný počet Gd zvýrazněných
lézí v týdnu 0,38 1,18
Nebylo měřeno
Změna oproti placebu
(95% CI)
-0,80 (-1,20; -0,39)****
Počet ohraničených aktivních lézí /
sken
0,75 2,Změna oproti placebu
(95% CI)
69 %, (59 %; 77 %)****
****p<0,0001 ***p<0,001 **p<0,01 *p<0,05 ve srovnání s placebem
(1) BOD: zátěž onemocnění (burden of disease): celkový objem lézí (T2 a T1 hypointenzní) v ml
Účinnost u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění:
Ve studii TEMSO byl v podskupině pacientů s vysokou aktivitou onemocnění (n = 127) pozorován
konzistentní léčebný efekt na relapsy a dobu do 3měsíční progrese trvalé invalidity. Vzhledem
k designu studie byla vysoká aktivita onemocnění definována jako 2 nebo více relapsů během jednoho
roku a jedna nebo více Gd-zvýrazněných lézí na MR mozku. Ve studii TOWER nebyla podobná
analýza podskupin provedena, proto nejsou MR data dostupná. Nejsou k dispozici data od pacientů,
kteří nedokončili úplný a adekvátní cyklus léčby interferonem beta (obvykle alespoň jeden rok léčby),
měli alespoň 1 relaps během předchozího roku a během léčby a alespoň 9 T2 hyperintenzních lézí na
MR mozku nebo alespoň 1 Gd-zvýrazněnou lézi, nebo měli nezměněný či zvýšený počet relapsů
v předchozím roce při srovnání předchozími 2 roky.
Studie TOPIC je dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie hodnotící dávky teriflunomidu 7 mg
a 14 mg jednou denně až po 108 týdnů u pacientů s první příhodou demyelinizace (průměrný věk
32,1 roku). Primární cílový parametr byl čas k dosažení druhé klinické epizody (do relapsu). Celkem
618 pacientů bylo randomizováno do následujících skupin: 7 mg (n = 205) nebo 14 mg (n = 216)
teriflunomidu nebo placebo (n = 197). Riziko druhé klinické epizody po více než 2 letech bylo 35,9 %
ve skupině placeba a 24,0 % ve skupině 14 mg teriflunomidu (poměr rizika: 0,57; 95% interval
spolehlivosti: 0,38 až 0,87; p = 0,0087). Výsledky ze studie TOPIC potvrzují účinnost teriflunomidu
u RRMS (zahrnující časnou RRMS s první klinickou příhodou demyelinizace a MRI lézí rozšířených
v čase a prostoru).
Účinnost teriflunomidu oproti interferonu beta-1a podávanému subkutánně (v doporučované dávce
44 μg třikrát týdně) byla srovnávána ve studii (TENERE) zahrnující 324 randomizovaných pacientů,
přičemž léčba trvala minimálně 48 týdnů (maximálně 114 týdnů). Primárním cílovým parametrem
bylo riziko selhání (potvrzený relaps nebo trvalé ukončení léčby, dle toho, k čemu došlo dříve). Ve
skupině léčené teriflunomidem v dávce 14 mg byla léčba trvale ukončena u 22 pacientů ze (19,8 %), a to z důvodu nežádoucích účinků (10,8 %), ztráty účinnosti (3,6 %), z jiných důvodů
(4,5 %) nebo kvůli nedokončenému sledování po léčbě (0,9 %). Ve skupině léčené subkutánním
interferonem beta-1a byla léčba trvale ukončena u 30 ze 104 pacientů (28,8 %) a to z důvodu
nežádoucích účinků (21,2 %), ztráty účinnosti (1,9 %), z jiných důvodů (4,8 %) nebo kvůli
nedostatečné spolupráci v rámci protokolu studie (1 %). Teriflunomid v dávce 14 mg denně
nedosahoval v primárním cílovém parametru statisticky významně vyšší hodnoty než interferon beta-
1a: odhadovaný procentuální podíl pacientů se selháním léčby v 96. týdnu pomocí Kaplanovy-
Meierovy metody byl 41,1 % ve srovnání se 44,4 % (skupina teriflunomidu v dávce 14 mg ve
srovnání se skupinou s interferonem beta-1a, p = 0,595).
Pediatrická populace
Děti a dospívající (ve věku 10 až 17 let)
Studie EFC11759/TERIKIDS byla mezinárodní dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie
u pediatrických pacientů ve věku 10 až 17 let s relaps-remitentní RS, která hodnotila dávky
teriflunomidu podávané jednou denně (upravené tak, aby dosáhly expozice ekvivalentní dávce 14 mg
u dospělých) po dobu až 96 týdnů s následným otevřeným prodloužením. Všichni pacienti
zaznamenali před zařazením do studie alespoň 1 relaps v průběhu 1 roku nebo alespoň 2 relapsy
v průběhu 2 let. Neurologická vyhodnocení byla prováděna při screeningu a každých 24 týdnů až do
ukončení a při neplánovaných návštěvách pro podezření na relaps. Pacienti s klinickým relapsem nebo
16
vysokou MR aktivitou s minimálně 5 novými nebo zvětšujícími se T2 lézemi na 2 následných
snímcích byli před 96. týdnem převedeni do následného otevřeného prodloužení, aby byla zajištěna
aktivní léčba. Primárním cílovým parametrem byl čas do prvního klinického relapsu po randomizaci.
Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu nebo vysoké aktivity MR, podle toho, co nastalo
dříve, byla předem definována jako analýza citlivosti, protože zahrnuje klinické i MR podmínky,
umožňující přechod do otevřené části studie.
Celkem 166 pacientů bylo randomizováno v poměru 2:1 k podávání teriflunomidu (n = 109) nebo
placeba (n = 57). Při vstupu do studie měli pacienti EDSS skóre ≤ 5,5; průměrný věk činil 14,6 roku;
průměrná tělesná hmotnost činila 58,1 kg; průměrná doba trvání onemocnění od stanovení diagnózy
byla 1,4 roku; a průměr T1 u Gd-zvýrazněných lézí na snímku MR byl 3,9 lézí na počátku léčby.
Všichni pacienti měli relaps-remitentní RS s mediánem skóre EDSS 1,5 při zahájení léčby. Průměrná
doba léčby s placebem byla 362 dní a u léčby teriflunomidem 488 dní. Přechod z dvojitě zaslepené
fáze do otevřené fáze léčby z důvodu vysoké aktivity při MR byl častější, než se očekávalo a ještě
častější a dřívější ve skupině s placebem než ve skupině s teriflunomidem (26 % u placeba, 13 %
u teriflunomidu).
Teriflunomid snižoval riziko klinického relapsu o 34 % oproti placebu, bez dosažení statistické
významnosti (p = 0,29) (tabulka 2). V předem definované analýze citlivosti teriflunomid dosáhl
statisticky významného snížení kombinovaného rizika klinického relapsu nebo vysoké aktivity při MR
o 43 % oproti placebu (p = 0,04) (tabulka 2).
Teriflunomid významně snižoval počet nových a zvětšujících se T2 lézí na 1 snímek o 55 %
(p = 0,0006) (post-hoc analýza také upravená pro výchozí hodnoty počtu T2: 34 %, p = 0,0446)
a počet T1 lézí se zvýšením kontrastu pomocí gadolinia na 1 snímek o 75 % (p <0,0001) (tabulka 2).
Tabulka 2. Klinické výsledky a výsledky MR u EFC11759/TERIKIDS
EFC11759 ITT populace Teriflunomid
(n = 109)
Placebo
(n = 57)
Klinické cílové parametry
Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu v 96. týdnu
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu v 48. týdnu
0,39 (0,29; 0,48)
0,30 (0,21; 0,39)
0,53 (0,36; 0,68)
0,39 (0,30; 0,52)
Poměr rizika (95% CI) 0,66 (0,39; 1,11)^
Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu nebo
vysoké aktivity při MR, Pravděpodobnost (95% CI)
potvrzeného relapsu nebo
vysoké aktivity při MR v 96. týdnu
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu nebo
vysoké aktivity při MR ve 48. týdnu
0,51 (0,41; 0,60)
0,38 (0,29; 0,47)
0,72 (0,58; 0,82)
0,56 (0,42; 0,68)
Poměr rizika (95% CI 0,57 (0,37; 0,87)*
Klíčové cílové parametry MR
Upravený počet nových nebo zvětšených T2 lézí,
Odhad (95% CI)
Odhad (95% CI), post-hoc analýza také upravená pro
výchozí hodnoty počtu T
4,74 (2,12; 10,57)
3,57 (1,97; 6,46)
10,52 (4,71; 23,50)
5,37 (2,84; 10,16)
Relativní riziko (95% CI)
Relativní riziko (95% CI), post-hoc analýza také upravená
pro výchozí hodnoty počtu T0,45 (0,29; 0,71)**
0,67 (0,45; 0,99)*
Upravený počet T1 Gd-obohacených lézí, Odhad (95% CI) 1,90 (0,66; 5,49) 7,51 (2,48; 22,70)
Relativní riziko (95% CI) 0,25 (0,13; 0,51)***
17
^p≥0,05 ve srovnání s placebem, *p<0,05, **p<0,001, ***p<0,Pravděpodobnost je založena na Kaplan-Meierově odhadu a 96. týdnem skončila léčebná studie (EOT).
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií
s referenčním léčivým přípravkem obsahujícím teriflunomid u dětí od narození do 10 let v léčbě
roztroušené sklerózy (informace o použití u dětí viz bod 4.2).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Medián doby potřebné k dosažení maximálních plazmatických koncentrací je 1 až 4 hodiny po podání
dávky při opakovaném perorálním podávání teriflunomidu, s vysokou biologickou dostupností
(přibližně 100 %).
Jídlo nemá na farmakokinetiku teriflunomidu klinicky relevantní účinek.
Dle průměrných předpokládaných farmakokinetických parametrů vypočtených z populační
farmakokinetické analýzy (PopPK) pomocí údajů od zdravých dobrovolníků a pacientů s RS nastává
ustálená koncentrace pomalu (trvá přibližně 100 dnů (3,5 měsíce), než se dosáhne 95% koncentrace
v ustáleném stavu).
Odhadovaný poměr akumulace AUC je přibližně 34násobek.
Distribuce
Teriflunomid se extenzivně váže na bílkovinu v plazmě (> 99 %), pravděpodobně albumin,
a distribuuje se zejména v plazmě. Distribuční objem po jednom intravenózním (i.v.) podání je
11 litrů. Tento údaj je však pravděpodobně podhodnocený, jelikož u potkanů byla pozorována výrazná
orgánová distribuce.
Biotransformace
Teriflunomid je v určité míře metabolizován a je jedinou složkou detekovanou v plazmě. Primární
cestou biotransformace teriflunomidu je hydrolýza; oxidace představuje pouze minoritní způsob. Mezi
sekundární cesty patří oxidace, N-acetylace a sulfátová konjugace.
Eliminace
Teriflunomid se vylučuje gastrointestinálním traktem, hlavně žlučí, ve formě nezměněné léčivé látky,
nejpravděpodobněji přímou sekrecí. Teriflunomid je substrátem efluxního transportéru BCRP, který se
může přímé sekrece účastnit. Za 21 dnů se vyloučí 60,1 % podané dávky, a to stolicí (37,5 %) a močí
(22,6 %). Po zrychlené eliminaci pomocí kolestyraminu bylo vyloučeno dalších 23,1 % (hlavně ve
stolici). Na základě individuálních odhadů farmakokinetických parametrů pomocí modelu PopPK
teriflunomidu u zdravých dobrovolníků a pacientů s RS byl t1/2z přibližně 19 dnů po opakovaných
dávkách 14 mg. Po jednom intravenózním podání byla celková tělesná clearance teriflunomidu
30,5 ml/h.
Zrychlená eliminace: kolestyramin a aktivní uhlí
Eliminaci teriflunomidu z oběhu lze zrychlit podáním kolestyraminu nebo aktivního uhlí. Za základ
tohoto procesu se předpokládá přerušení reabsorpce na úrovni střeva. Měření koncentrací
teriflunomidu v průběhu 11denního postupu s cílem zrychlit eliminaci teriflunomidu, kdy se po
ukončení léčby teriflunomidem podával kolestyramin v dávce 8 g nebo 4 g třikrát denně nebo aktivní
uhlí v dávce 50 g dvakrát denně, prokázalo, že tyto režimy jsou schopny zrychlit eliminaci
teriflunomidu a vedou k více než 98% snížení plazmatických koncentrací teriflunomidu, přičemž při
použití kolestyraminu se výsledek dostavil rychleji než při použití aktivního uhlí. Po ukončení léčby
teriflunomidem a podání kolestyraminu v dávce 8 g třikrát denně se plazmatická koncentrace
teriflunomidu snížila o 52 % na konci dne 1, o 91 % na konci dne 3, o 99,2 % na konci dne 7 a
o 99,9 % po dokončení zrychlené eliminace v den 11. Volba jednoho ze tří postupů eliminace by měla
záležet na toleranci pacienta. Pokud pacient špatně toleruje kolestyramin v dávce 8 g třikrát denně, lze
použít kolestyramin v dávce 4 g třikrát denně. Také lze použít aktivní uhlí (zmiňovaných 11 dnů
18
nemusí následovat přímo po sobě, pokud není vyžadováno rychlé snížení plazmatické koncentrace
teriflunomidu).
Linearita/nelinearita
Systémová expozice se po perorálním podání teriflunomidu v rozmezí 7 až 14 mg zvyšuje úměrně
dávce.
Charakteristika specifických skupin pacientů
Pohlaví a starší pacienti
U zdravých subjektů a u pacientů s RS bylo na základě analýzy PopPK identifikováno několik zdrojů
specifické variability: věk, tělesná hmotnost, pohlaví, rasa a hladiny albuminu a bilirubinu. Vliv těchto
parametrů je však pouze omezený (≤31 %).
Porucha funkce jater
Lehká a středně těžká porucha funkce jater neměla na farmakokinetiku teriflunomidu žádný vliv.
U pacientů s lehkou a středně těžkou poruchou funkce jater není nutné upravovat dávku. Teriflunomid
je však kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (viz body 4.2 a 4.3).
Porucha funkce ledvin
Těžká porucha funkce ledvin neměla na farmakokinetiku teriflunomidu žádný vliv. U pacientů se
středně těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin není nutné upravovat dávku.
Pediatrická populace
U pediatrických pacientů s tělesnou hmotností > 40 kg léčených dávkou 14 mg jednou denně, byly
expozice v ustáleném stavu ve stejném rozmezí, jako bylo pozorováno u dospělých pacientů léčených
stejným dávkovacím režimem.
U pediatrických pacientů s tělesnou hmotností ≤ 40 kg, léčených dávkou 7 mg jednou denně (na
základě omezených klinických dat a simulací) bylo docíleno expozice v ustáleném stavu ve stejném
rozsahu, jako bylo pozorováno u dospělých pacientů léčených dávkou 14 mg jednou denně.
Jak bylo pozorováno u dospělých pacientů s RS, sledované koncentrace v ustáleném stavu byly mezi
jednotlivci vysoce variabilní.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Toxicita po opakované dávce
Opakované perorální podávání teriflunomidu myším, potkanům a psům po dobu až 3, 6 a 12 měsíců
vedlo k odhalení hlavních míst toxické reakce; těmito jsou kostní dřeň, lymfatické orgány, ústní dutina
/gastrointestinální trakt, reprodukční orgány a pankreas. Byly pozorovány také známky oxidačního
účinku na erytrocyty. Anemie, snížený počet trombocytů a účinky na imunitní systém, včetně
leukopenie, lymfopenie a sekundárních infekcí, souvisely s účinkem na kostní dřeň a/nebo lymfatické
orgány. Většina těchto vlivů odráží základní mechanismus účinku sloučeniny (inhibice dělení buněk).
Zvířata jsou citlivější na farmakologické účinky teriflunomidu, a tudíž i na toxicitu, než lidé.
V důsledku toho byla zjištěna toxicita u zvířat při expozicích odpovídajících terapeutickým nebo
i nižším dávkám u člověka.
Genotoxický a karcinogenní potenciál
Teriflunomid nebyl mutagenní in vitro ani klastogenní in vivo. Klastogenita pozorovaná in vitro byla
považována za nepřímý účinek spojený s nerovnováhou zásoby nukleotidů vznikající v důsledku
farmakologie inhibice DHO-DH. Minoritní metabolit TFMA (4-trifluoromethylanilin) měl mutagenní
a klastogenní účinky in vitro, in vivo však nikoli.
U potkanů a myší nebyly pozorovány žádné známky kancerogenity.
Reprodukční toxicita
U potkanů nedošlo k ovlivnění fertility, přestože byly sledovány nežádoucí účinky teriflunomidu na
samčí reprodukční orgány, včetně sníženého počtu spermií. V potomstvu samců potkanů, kteří před
pářením s neléčenými samicemi dostali teriflunomid, se neobjevily žádné vnější malformace.
19
Teriflunomid v dávkách odpovídajících terapeutickému rozpětí u člověka měl u potkanů a králíků
embryotoxické a teratogenní účinky. Nežádoucí účinky na mláďata se objevily také při podání
teriflunomidu březím potkanům během gestace a laktace. Riziko embryofetální toxicity přenášené
mužem léčeným teriflunomidem je považováno za nízké. Odhadovaná plazmatická expozice ženy při
přenosu látky semenem léčeného pacienta je 100krát nižší než plazmatická koncentrace při podání
14 mg teriflunomidu perorálně.
Juvenilní toxicita
U mladých potkanů, kteří dostávali perorálně teriflunomid po dobu 7 týdnů od narození po dosažení
sexuální dospělosti se neprojevily žádné nežádoucí účinky mající vliv na růst, tělesný a duševní vývoj,
učení se a paměť, pohybovou aktivitu, sexuální vývoj nebo fertilitu. Nežádoucí účinky zahrnovaly
anémii, sníženou citlivost lymfoidních buněk, v závislosti na dávce sníženou protilátkovou odpověď
závislou na T buňkách a významně snížené koncentrace IgM a IgG, které se obecně shodovaly
s pozorováním ve studiích toxicity po opakovaném podávání u dospělých potkanů. Zvýšení počtu B-
buněk, pozorované u mladých potkanů, však nebylo pozorováno u dospělých potkanů. Význam tohoto
rozdílu není znám, ale byla prokázána úplná reverzibilita jako u většiny ostatních nálezů. Mladí
potkani byli z důvodu vysoké citlivosti zvířat na teriflunomid vystaveni nižším dávkám než činily
dávky u dětí a dospívajících podle maximální doporučené humánní dávky (MRHD).
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety
monohydrát laktózy
kukuřičný škrob
mikrokrystalická celulóza
hyprolóza
sodná sůl karboxymethylškrobu
mastek
kalcium-stearát
Potahová vrstva tablety
hypromelóza
oxid titaničitý (E 171)
makrogol hlinitý lak indigokarmínu (E 132)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
30 měsíců
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Krabička s Al/PVC/AL/OPA blistry, z nichž každý obsahuje 14 potahovaných tablet.
Velikost balení 28 nebo 84 potahovaných tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
20
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
STADA Arzneimittel AG
Stadastrasse 2-61118 Bad Vilbel
Německo
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
59/391/21-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 12. 1.
10. DATUM REVIZE TEXTU
12. 1.
Více o léku Tifay
Tifay
انتخاب محصولات موجود در داروخانه ما
|
در انبار | حمل از 79 CZK 609 CZK |
|
در انبار | حمل از 79 CZK 135 CZK |
|
در انبار | حمل از 79 CZK 15 CZK |
|
در انبار | حمل از 79 CZK 69 CZK |
|
در انبار | حمل از 79 CZK 839 CZK |