Cigenta

Bezpečnost a účinnost přípravku Cigenta u předčasně narozených novorozenců nebyla dosud
stanovena. K dispozici není dostatek údajů (viz bod 4.4).

Přípravek Cigenta lze použít u dětí všech věkových skupin (donošení novorozenci až dospívající),
pokud je citrátová zátěž pacienta dostatečně nízká. Za zmínku stojí, že u nejmladších pacientů jsou k
dispozici pouze omezené údaje. Použité vybavení musí podporovat pediatrickou aplikaci pro danou
tělesnou hmotnost, včetně požadovaných nízkých průtoků krve.

Průtok krve a pokyny pro dávkování citrátu podle věkové kategorie
• Děti (2 až 11 let): průtok krve nemá překročit 5 až 6 ml/kg/min; dávkování citrátu lze zahájit při
přibližně 4 mmol/l krve podle protokolu.
• Dospívající (12 až 17 let): průtok krve má být dostatečný k dosažení cílových hodnot léčby a
obecně nemá přesahovat průtok krve u dospělých osob s podobnou tělesnou hmotností.
Dávkování citrátu může být zahájeno při přibližně 4 mmol/l krve podle protokolu.
• Novorozenci až batolata (0 až 23 měsíců): pokud je podle použitého zařízení požadován průtok
krve 7-8 ml/kg/min (nebo vyšší), má být zahájeno dávkování citrátu při přibližně 3 mmol/l
krve.

Dávkování citrátu může být nutné snížit při jasných známkách akumulace citrátu (viz bod 4.4). Při
léčbě pomocí CVVHD nebo CVVHDF je přednostně cílem koncentrace ionizovaného vápníku za
filtrem pod 0,3-0,35 mmol/l, ale tento cíl závisí na proveditelné dávce citrátu.

U novorozenců až batolat je nutné intenzivnější sledování, aby se zabránilo vzniku přetížení citráty a
jejich akumulaci (viz bod 4.4), u dětí a dospívajících se doporučuje.
Dále se prosím řiďte výše uvedenými dávkovacími pokyny pro pacienty s poruchou metabolismu
citrátu. K omezení citrátové zátěže pacienta je v případě, že je indikována výměna za čerstvě
zmrazenou plazmu, nutná mírná rychlost výměny spolu s paralelní substitucí vápníku doporučenou k
udržení normální systémové koncentrace ionizovaného vápníku.

Maximální infuzní objemy pro vzorové tělesné hmotnosti donošených novorozenců až dospívajících
jsou uvedeny v následující tabulce. Je třeba poznamenat, že typické denní aplikační objemy zůstávají
zřetelně pod těmito limity v důsledku použití mírných průtoků krve, jak je popsáno výše.

Tělesná hmotnost (kg) Maximální aplikační objem (litr/den)
2,5 1,3 1,5 2,10 3,20 4,


30 6,40 8,50 a více 10,
Způsob podání
Mimotělní podání. K infuzi pouze do mimotělního krevního oběhu.

Infuze pouze pomocí integrované pumpy v zařízení pro mimotělní očišťování krve, která je výrobcem
určena k infuzi koncentrovaného roztoku citrátu v segmentu přístupového systému setů před krevní
pumpou ("krevní set přístupový"), aby se snížilo riziko neúmyslného předávkování (viz bod 4.9).
Přístroj má také odstraňovat objem dodaný přípravkem Cigenta do odpadního roztoku, aby se
zabránilo přetížení tekutinami (viz bod 4.8)

Je třeba vzít v úvahu zvláštní upozornění a opatření uvedená v bodě 4.4, zejména ta, která se týkají
monitorování a potřeby dalších substitucí.

Kromě toho:
- Přípravek Cigenta se musí používat pouze v souladu s příslušným protokolem pro regionální
citrátovou antikoagulaci (RCA). Může být používán pouze lékařem kompetentním pro aplikaci
RCA nebo pod jeho vedením a zdravotnickými pracovníky, kteří jsou dostatečně vyškoleni v
indikované terapii a v aplikaci příslušných přípravků.
- Je třeba dodržovat pokyny výrobce pro manipulaci s použitým přístrojem pro mimotělní očišťování
krve a systémem setů.
- Přípravek Cigenta lze použít pro RCA na jednotce intenzivní péče nebo za podobných podmínek,
kde musí být používán pod přísným lékařským dohledem a nepřetržitým monitorováním.

Pokyny pro zacházení s léčivým přípravkem před podáním viz bod 6.6.

4.3 Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivou látku
- Známá závažná porucha metabolismu citrátů (viz bod 4.4 Akumulace citrátů v důsledku
poruchy metabolismu).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Upozornění

Sledování četnosti výskytu ovlivněných hodnot v séru pacienta
Indikované terapie vyžadují pečlivé sledování hemodynamického stavu pacienta, bilance tekutin,
hladiny glukózy, elektrolytů a acidobazické rovnováhy před léčbou a během ní. Přesná frekvence
závisí na stavu pacienta a na tom, jak rychle může léčba vyvolat změny objemu a složení krve
pacienta: např. léčba TPE může tyto změny vyvolat rychleji než CVVHD. Protokol léčby a RCA musí
tuto skutečnost zohledňovat.

Při použití přípravku Cigenta mohou tyto údaje zahrnovat následující frekvence a detaily
monitorování:
- Ionizovaný vápník, pH a bikarbonát, sodík a laktát pacienta mají být sledovány podle klinické
potřeby a musí být stanoveny na začátku nebo alespoň do 1 hodiny po zahájení léčby. Další
příkladné frekvence měření jsou 1 hodina pro TPE, 3-4 hodiny pro SLEDD, až 6-8 hodin pro
CVVHD a CVVHDF.
- Při použití vyvážených roztoků může stačit měření hořčíku a celkového vápníku před a po léčbě
(TPE, SLEDD) nebo denní měření (CVVHD, CVVHDF).
- Intenzivnější monitorování obvykle vyžaduje 2-4krát vyšší frekvenci.



- Analyzátor krevních plynů musí být snadno přístupný.
- Jako místo odběru vzorků se preferuje samostatný arteriální cévní přístup. Často je k dispozici
odběrový port v přístupové lince, jeho použití však může vést k falešným výsledkům měření v
případě recirkulace na hrotu katétru.

Pokud je součástí použitého protokolu RCA monitorování ionizovaného vápníku v okruhu, je
vyžadován příslušný port pro odběr vzorků. Protokol RCA může požadovat první měření do 20-minut po zahájení léčby k potvrzení správného nastavení okruhu a následná měření po každé úpravě
dávky přípravku Cigenta (po nastavení vyčkejte >5 minut před odběrem vzorku pro stanovení nové
koncentrace ionizovaného vápníku).

Hromadění citrátu v důsledku poruchy metabolismu
U dětí a dospělých pacientů se sníženým metabolismem citrátů, jako například u pacientů se sníženou
funkcí jater, hypoxií (hypoxémií) nebo poruchou metabolismu kyslíku, může RCA vést ke kumulaci
citrátu. Příznaky jsou ionizovaná hypokalcemie, zvýšená potřeba substituce vápníkem, poměr
celkového a ionizovaného vápníku nad 2,25 a/nebo metabolická acidóza. Mezi časné příznaky může
patřit snížená clearance laktátu během léčby. Pak může být nutné zvýšit průtok dialyzátu, snížit průtok
krve, snížit dávkování citrátu nebo přestat používat přípravek Cigenta k antikoagulaci. Doporučuje se
intenzivnější sledování.

Přetížení citráty
Cigenta je hypernatremický a po metabolizaci je zdrojem bikarbonátu. Při rozhodování o složení
dalších roztoků v rámci protokolu RCA se upřednostňují koncentrace s nízkým obsahem sodíku a
bikarbonátu (viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání). Přesto může dojít k rozvoji iatrogenní
metabolické alkalózy a hypernatremie, které lze zvládnout snížením průtoku krve nebo, pokud se na
ně vztahuje použitý protokol RCA, zvýšením průtoku dialyzátu. Tyto zásahy snižují zátěž pacienta
natrium-citrátem. Dále lze zvážit podání 0,9% roztoku chloridu sodného při metabolické alkalóze. .
Podobně lze při hypernatremii zvážit řízenou infuzi např. 5% roztokem glukózy. V obou případech
musí ošetřující lékař zvážit dodatečnou objemovou zátěž.

Alternativně může dojít k ucpání filtru (tj. snížené propustnosti filtru), což může mít za následek
přetížení citráty. Ucpání filtru může snížit odstraňování vápníku, citrátu, sodíku a dalších látek a vést k
hyperkalcemii, metabolické alkalóze, hypernatremii a dalším odchylkám od očekávaného účinku
terapie. V takové situaci již pravděpodobně nebude možné odchylky korigovat výše uvedenými
intervencemi. Filtr je pak třeba vyměnit.

Při neúmyslném předávkování léčivým přípravkem viz bod 4.9.

Nedostatečná citrátová zátěž
Pokud ostatní roztoky použité v protokolu RCA nadměrně kompenzují sodíkový a bikarbonátový pufr
poskytnutý přípravkem Cigenta, může dojít k rozvoji iatrogenní metabolické acidózy a hyponatremie.
Tyto nerovnováhy v séru lze zvládnout zvýšením průtoku krve nebo, pokud se na ně vztahuje protokol
RCA, snížením průtoku dialyzátu. Tyto zásahy zvyšují zátěž pacienta natrium-citrátem. Dále lze
přetrvávající metabolickou acidózu a hyponatremii zvládnout řízenou infuzí roztoku
hydrogenuhličitanu sodného.

Dlouhodobá imobilizace pacienta
Při RCA mohou být časné příznaky ionizované hyperkalcemie maskovány snížením rychlosti infuze
kalcia. Zejména u dlouhodobě imobilizovaných pacientů může docházet k remodelaci/demineralizaci
kostí, což má za následek uvolňování vápníku z kostí. To může v konečném důsledku vést ke
zlomeninám kostí. U pacientů, kteří jsou pod RCA nepřetržitě déle než 2 týdny nebo u nichž se
rychlost infuze vápníku postupně snižuje, mají být pečlivě sledovány markery kostního obratu.

Časná srážlivost navzdory RCA



U pacientů, kteří jsou v hyperkoagulačním stavu nebo je na něj u nich podezření (např. heparinem
indukovaná trombocytopenie II. typu), může dojít k časnému srážení krve i přes adekvátní RCA. V
takovém případě může být nutné použít vhodně zvolené systémové antikoagulans. K dalšímu zlepšení
průchodnosti filtru lze navíc použít RCA.

Opatření

Intoxikace, které vedou k mitochondriální dysfunkci
Pacienti se známou závažnou mitochondriální dysfunkcí (např. intoxikace paracetamolem a
metforminem) mohou být přednostně léčeni alternativním antikoagulačním protokolem, aby se
zmírnilo riziko akumulace citrátu (viz výše v tomto bodě 4.4). Pokud je léčba přípravkem Cigenta
zahájena, je třeba dodržovat dávkování pro zvláštní populace uvedené v bodě 4.2.

Preexistující hypokalcemie
U kriticky nemocných pacientů se může vyskytnout hypokalcemie. Při RCA může během prvních
hodin léčby dojít k poklesu systémové koncentrace ionizovaného vápníku, která se následně obnoví.
Proto se před zahájením zákroku přednostně léčí již existující hypokalcemie, aby se snížilo riziko, že
po zahájení léčby dojde k jakékoli klinicky významné hypokalcemii.

Tvorba komplexů a clearance vápníku a hořčíku
Citrát chelatuje ionty vápníku a hořčíku, které následnou eliminací ve filtru mohou způsobit
hypokalcemii (viz body 4.8 a 4.9) a/nebo hypomagnezemii (viz bod 4.8). Infuze vápníku ke
kompenzaci ztrát je často standardní praxí a stejně tak může být nutná suplementace hořčíkem.
Potřeba kompenzace musí být součástí protokolu RCA.

Náhrada krevními přípravky (TPE)
Přípravky z krevní plazmy obsahující citrát, např. čerstvá mražená plazma, jsou pravidelně součástí
výměnného protokolu pro TPE u kriticky nemocných pacientů. Kromě toho, že poskytují citrátovou
zátěž, mohou být krevní produkty také hypernatremické. Proto se zvyšuje riziko akumulace citrátů i
přetížení citráty (viz výše). Postup musí být součástí protokolu RCA.