Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Fentalis 12,5 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Fentalis 25 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Fentalis 50 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Fentalis 75 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Fentalis 100 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Fentalis 12,5 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Jedna transdermální náplast (plocha absorpčního povrchu 5,25 cm2) obsahuje fentanylum 2,89 mg,
což odpovídá rychlosti uvolňování léčivé látky 12,5 μg/h.
Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna transdermální náplast obsahuje 2,89 mg čištěného sójového oleje.
Fentalis 25 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Jedna transdermální náplast (plocha absorpčního povrchu 10,5 cm2) obsahuje fentanylum 5,78 mg,
což odpovídá rychlosti uvolňování léčivé látky 25 g/h.
Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna transdermální náplast obsahuje 5,78 mg čištěného sójového oleje.
Fentalis 50 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Jedna transdermální náplast (plocha absorpčního povrchu 21 cm2) obsahuje fentanylum 11,56 mg,
což odpovídá rychlosti uvolňování léčivé látky 50 g/h.
Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna transdermální náplast obsahuje 11,56 mg čištěného sójového oleje.
Fentalis 75 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Jedna transdermální náplast (plocha absorpčního povrchu 31,5 cm2) obsahuje fentanylum 17,34 mg,
což odpovídá rychlosti uvolňování léčivé látky 75 g/h.
Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna transdermální náplast obsahuje 17,34 mg čištěného sójového oleje.
Fentalis 100 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Jedna transdermální náplast (plocha absorpčního povrchu 42 cm2) obsahuje fentanylum 23,12 mg,
což odpovídá rychlosti uvolňování léčivé látky 100 g/h.
Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna transdermální náplast obsahuje 23,12 mg čištěného sójového oleje.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Transdermální náplast
Průhledná, kulatá, podlouhlá transdermální náplast tvořená ochranným filmem (který se odstraní
před aplikací náplasti) a dvěma funkčními vrstvami: jedna samolepící vrstva matrice obsahující
fentanyl a podkladový film nepropustný pro vodu.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Dospělí
Přípravek Fentalis je indikován k tlumení silné chronické bolesti vyžadující dlouhodobé
kontinuální podávání opioidních analgetik.
Děti
Dlouhodobé tlumení silné chronické bolesti u dětí od 2 let, které jsou léčeny opioidy.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Dávky fentanylových náplastí je zapotřebí určovat individuálně dle stavu pacienta a v pravidelných
intervalech po aplikaci vyhodnocovat účinek. Je nutno používat nejnižší účinnou dávku. Náplasti
jsou navrženy tak, že do systémového oběhu uvolňují přibližně 12,5; 25; 50; 75 a 100 mikrogramů
fentanylu za hodinu, což ve stejném pořadí odpovídá přibližně 0,3; 0,6; 1,2; 1,8 a 2,4 miligramů za
den.
Stanovení počáteční dávky
Vhodná počáteční dávka fentanylové náplasti musí být stanovena na základě pacientova současného
užívání opioidů. Použití fentanylových náplastí se doporučuje u pacientů, kteří prokázali toleranci k
opioidům. Dalšími faktory, které je třeba vzít v úvahu, jsou současná kondice a zdravotní stav
pacienta, včetně hmotnosti, věku a rozsahu oslabení a rovněž stupeň tolerance opioidů.
Dospělí
Pacienti s tolerancí k opioidům
Pro převedení pacientů s tolerancí k opioidům z perorálních nebo parenterálních opioidů na přípravek
Fentalis se řiďte přepočtem ekvianalgetických dávek uvedených níže. Dávka může být následně dle
potřeby titrována směrem k vyšším nebo nižším hodnotám pomocí náplastí 12,5 nebo 25 mikrogramů
za hodinu s cílem dosáhnout nejnižší vhodné dávky fentanylové náplasti v závislosti na léčebné
odezvě a potřebě suplementární analgezie.
Opioid-naivní pacienti
Obecně platí, že u opioid-naivních pacientů se transdermální cesta podání nedoporučuje. Je vhodné
zvážit alternativní cesty podání (perorální, parenterální). Aby se u opiod- naivních pacientů
zabránilo předávkování, doporučuje se podávat nízké dávky opioidů s okamžitým uvolňováním
(např. morfin, hydromorfon, oxykodon, tramadol a kodein), které je nutno titrovat do dosažení
ekvianalgetického dávkování fentanylové náplasti s rychlostí uvolňování 12,5 nebo 25 mikrogramů
za hodinu. Potom mohou být pacienti převedeni na přípravek Fentalis.
Za okolností, kdy se zahájení léčby perorálními opioidy u opioid-naivních pacientů nepovažuje za
možné a má se za to, že fentanylové náplasti jsou jedinou vhodnou možností léčby, lze uvažovat
pouze o nejnižší počáteční dávce (tj. 12,5 mikrogramů za hodinu). Za takovýchto okolností je nutno
pacienta pečlivě sledovat. Při zahajování léčby u opioid-naivních pacientů existuje možnost vzniku
závažné nebo život ohrožující hypoventilace i při použití nejnižší dávky přípravku Fentalis (viz
body 4.4 a 4.9).
Ekvianalgetický přepočet
U pacientů v současnosti užívajících opioidní analgetika je nutno počáteční dávku přípravku
Fentalis založit na denní dávce předchozího opioidu. Při výpočtu vhodné počáteční dávky
přípravku Fentalis postupujte dle následujících kroků.
1. Vypočítejte 24hodinovou dávku (miligram/den) právě užívaného opioidu.
2. Za použití násobících faktorů uvedených v tabulce 1 pro odpovídající cestu podání převeďte
toto množství na ekvianalgetickou 24hodinovou perorální dávku morfinu.
3. K odvození dávkování přípravku Fentalis odpovídajícímu vypočítané 24hodinové
ekvianalgetické dávce morfinu použijte převodní tabulku 2 nebo 3, a to následovně:
a. Tabulka 2 je určena pro dospělé pacienty, kteří potřebují střídání opioidů nebo kteří
jsou klinicky méně stabilní (převodní poměr perorálního morfinu na transdermální
fentanyl se přibližně rovná 150:1).
b. Tabulka 3 je určena pro dospělé pacienty, kteří jsou na stabilním a dobře snášeném
režimu podávání opioidů (převodní poměr perorálního morfinu na transdermální
fentanyl se přibližně rovná 100:1).
Tabulka 1: Převodní tabulka – násobící faktory k převodu denní dávky předchozího opioidu na
ekvianalgetickou 24hodinovu perorální dávku morfinu
(miligram/den předchozího opioidu x faktor = ekvianalgetická 24hodinová perorální dávka
morfinu)
Předchozí opioid Cesta podání Násobící faktor
morfin perorální 1a
parenterální buprenorfin sublingvální parenterální kodein perorální 0,parenterální 0,23b
diamorfin perorální 0,parenterální 6b
fentanyl perorální -
parenterální hydromorfon perorální parenterální 20b
ketobemidon perorální parenterální levorfanol perorální 7,parenterální 15b
methadon perorální 1,parenterální 3b
oxykodon perorální 1,parenterální oxymorfon rektální parenterální 30b
pethidin perorální -
parenterální 0,4b
tapentadol perorální 0,parenterální -
tramadol perorální 0,parenterální 0,a Perorální/i.m. účinek morfinu je založen na klinických zkušenostech u pacientů s chronickými bolestmi.
b Založeno na jednodávkových studiích, kdy i.m. dávka každé uvedené léčivé látky byla porovnána s
morfinem s cílem stanovit relativní účinnost. Perorálními dávkami jsou dávky doporučené při přechodu
z parenterální na perorální cestu.
Odkazy: převzato z 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): 84-95 a 2)
McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid
Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of
Health-System Pharmacists; 2010:1-15.
Tabulka 2: Doporučené počáteční dávkování přípravku Fentalis založené na denní perorální dávce
morfinu (u pacientů, kteří potřebují střídání opioidů nebo u klinicky méně stabilních
pacientů: převodní poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl je přibližně roven
150:1)
Perorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování přípravku
Fentalis (mikrogram za
hodinu)
<90- 12,135-224 225-314 315-404 405-494 495-584 585-674 675-764 765-854 855-944 945-1034 1035-1124 1 V klinických studiích bylo jako základ pro převod na fentanyl transdermální náplasti použito toto rozmezí
denních dávek perorálního morfinu.
Tabulka 3: Doporučené počáteční dávkování přípravku Fentalis založené na denní perorální dávce
morfinu (u pacientů na stabilní a dobře snášené léčbě opioidy: převodní poměr perorálního
morfinu na transdermální fentanyl je přibližně roven 100:1)
Perorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování přípravku
Fentalis (mikrogram za
hodinu)
≤ 44 12,45-89 90-149 150-209 210-269 270-329 330-389 390-449 450-509 510-569 570-629 630-689 690-749 300
Počáteční vyhodnocení maximálního analgetického účinku přípravku Fentalis není možné dříve
než po 24hodinové aplikaci náplasti. Tento odstup je nutný vzhledem k postupnému nárůstu
sérových koncentrací fentanylu během 24 hodin po první aplikaci náplasti.
Předchozí analgetickou terapii je tedy zapotřebí redukovat postupně, dokud nedojde po aplikaci
úvodní dávky k plnému rozvinutí analgetického účinku přípravku Fentalis
Titrace dávky a udržovací léčba
Náplast přípravku Fentalis se musí měnit každých 72 hodin.
Dávka se titruje individuálně na základě průměrného denního užívání doplňkových analgetik až do
dosažení rovnováhy mezi analgetickým účinkem a tolerancí. Titraci dávky se obvykle doporučuje
provádět zvyšováním o 12,5 mikrogramů za hodinu nebo 25 mikrogramů za hodinu, s
přihlédnutím k požadavku suplementární analgezie (perorální morfin 45/90 mg/den ≈ Fentalis
12,5/25 μg/h) dle intenzity pacientovy bolesti. Po zvýšení dávky může trvat až 6 dní, než pacient
dosáhne rovnováhy na nové dávkovací úrovni. Proto musí mít pacient po zvýšení dávky nalepeny
náplasti s vyšší dávkou po dobu dvou 72 hodin předtím, než dojde k dalšímu zvýšení dávky.
Při dávkách vyšších než 100 mikrogramů za hodinu lze použít více než jednu náplast přípravku
Fentalis. Pacienti mohou při „průlomové“ bolesti vyžadovat pravidelné doplňkové dávky
krátkodobě působících analgetik. Pokud dávka fentanylové náplasti přesáhne 300 mikrogramů za
hodinu, mohou někteří pacienti vyžadovat doplňkové nebo alternativní metody podávání opioidů.
Při nedostatečné kontrole bolestí se má zvážit možnost hyperalgezie, tolerance a progrese základního
onemocnění (viz bod 4.4).
Pokud je analgezie nedostačující pouze během první aplikace, lze fentanylovou náplast po
48 hodinách nahradit náplastí se stejnou dávkou nebo lze dávku po 72 hodinách zvýšit.
Pokud je třeba náplast nahradit (např. když se odlepí) dříve, než uplyne 72 hodin, musí se na jiné
místo kůže aplikovat náplast o stejné síle. To může vést ke zvýšeným sérovým koncentracím (viz
bod 5.2) a pacienta je nutno pečlivě sledovat.
Vysazování fentanylové transdermální náplasti
Při nutnosti přerušení aplikace fentanylové náplasti, musí být její náhrada jinými opioidy
postupná, počínaje nízkou dávkou, kterou pomalu zvyšujeme. Je tomu tak proto, že koncentrace
fentanylu po odstranění fentanylové náplasti klesají postupně. Může trvat 20 či více hodin, než se
sérové koncentrace fentanylu sníží o 50 %. Obecně platí, že přerušení analgezie opioidy musí být
postupné, aby se zabránilo abstinenčním příznakům (viz bod 4.8). Existují hlášení, že rychlé
vysazení opioidních analgetik u pacientů, kteří jsou na opioidech fyzicky závislí, vedlo k
závažným abstinenčním příznakům a nekontrolovaným bolestem. Vysazování má být založeno na
individuální dávce, trvání léčby a odpovědi pacienta s ohledem na bolesti a abstinenční příznaky.
Pacienti na dlouhodobé léčbě budou možná potřebovat postupnější vysazování. U pacientů, kteří
byli léčeni po krátkou dobu, lze zvážit rychlejší schéma snižování dávek.
Opioidní abstinenční příznaky jsou u některých pacientů možné po přechodu na jinou látku nebo
při úpravě dávky.
Tabulky 1, 2 a 3 se smějí používat pouze k převodu z jiných opioidů na přípravek Fentalis, nikoli
při přechodu z přípravku Fentalis na jiné způsoby léčby, aby se zamezilo nadhodnocení nové
analgetické dávky a potenciálnímu předávkování.
Zvláštní populace
Starší pacienti
Starší pacienty je nutno pečlivě sledovat a dávku je nutno stanovit individuálně dle jejich stavu (viz
body 4.4 a 5.2).
U opioid-naivních starších pacientů lze o léčbě uvažovat, pouze pokud přínosy převáží nad
riziky. V těchto případech lze pro počáteční léčbu uvažovat pouze o dávce 12,5 mikrogramů
za hodinu fentanylové náplasti.
Porucha funkce ledvin a jater
Pacienti s poruchou funkce ledvin nebo jater musí být pečlivě sledováni a dávku je nutno
stanovit individuálně dle jejich stavu (viz body 4.4 a 5.2).
U opioid-naivních pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater lze o léčbě uvažovat, pouze
pokud přínosy převáží nad riziky. V těchto případech lze pro počáteční léčbu uvažovat pouze
o dávce 12,5 mikrogramů za hodinu fentanylové náplasti.
Pediatrická populace
Dospívající ve věku 16 let a starší
Dodržujte dávkování dospělých.
Děti a dospívající ve věku 2 až 16 let
Fentanylové transdermální náplasti se smí podávat pouze těm pediatrickým pacientům (ve věku až 16 let), kteří snášejí opioidy, kteří již dostávají ekvivalenty nejméně 30 mg perorálního
morfinu za den. K převedení pediatrických pacientů z perorálních nebo parenterálních opioidů na
fentanylové náplasti se řiďte přepočtem ekvianalgetických dávek (Tabulka 1) a doporučeným
dávkováním fentanylové náplasti založeném na denní perorální dávce morfinu (Tabulka 4).
Tabulka 4: Doporučené dávkování fentanylové náplasti u pediatrických pacientů1 založené na denní
perorální dávce morfinuPerorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování přípravku Fentalis
(mikrogram za hodinu)
30-44 12,45-134 1 Převod na dávkování fentanylové náplasti vyšší než 25 mikrogramů za hodinu je u pediatrických pacientů
stejný jako u dospělých (viz Tabulka 2).
V klinických studiích byla jako základ pro převod na fentanylové náplasti použita tato rozmezí denních dávek
perorálního morfinu.
Ve dvou pediatrických studiích byla potřebná dávka fentanylu v transdermální náplasti
vypočítána konzervativně: 30 až 44 miligramů perorálního morfinu za den nebo jemu ekvivalentní
dávka opioidu byla nahrazena jednou fentanylovou náplastí o síle 12,5 mikrogramů za hodinu. Je
nutno poznamenat, že toto převodní schéma pro děti se týká pouze přechodu z perorálního
morfinu (nebo jeho ekvivalentu) na fentanylové náplasti. Toto převodní schéma se nesmí používat
k přechodu z fantynylových náplastí na jiné opioidy, protože by pak mohlo dojít k předávkování.
Analgetický účinek první dávky fentanylových náplastí nebude během prvních 24 hodin
optimální. Proto by se pacientovi během prvních 12 hodin po přechodu na fentanylové náplasti
měla podávat předchozí pravidelná dávka analgetik. V dalších 12 hodinách se tato analgetika
musí poskytnout dle klinické potřeby.
Nejméně 48 hodin po zahájení léčby fentanylovou náplastí nebo po vzestupné titraci dávky se
doporučuje sledování pacienta s ohledem na nežádoucí příhody, které mohou zahrnovat
hypoventilaci (viz bod 4.4).
Přípravek Fentalis se nesmí používat u dětí mladších než 2 roky, protože jeho bezpečnost a
účinnost dosud nebyly stanoveny.
Titrace dávky a udržovací dávka u dětí
Náplasti přípravku Fentalis se musí měnit každých 72 hodin. Dávka se titruje individuálně až do
dosažení rovnováhy mezi analgetickým účinkem a tolerancí. Dávka se nesmí zvyšovat v intervalech
kratších než 72 hodin. Pokud je analgetický účinek fentanylových náplastí nedostačující, musí se
podat doplňkový morfin nebo jiný krátkodobě působící opioid. V závislosti na dodatečných
analgetických potřebách a stavu bolesti dítěte lze rozhodnout, že se dávka zvýší. Úpravy dávky se
provádějí v krocích po 12,5 mikrogramech za hodinu.
Způsob podání
Přípravek Fentalis je určen k transdermálnímu podání.
Fentanylové transdermální náplasti se musí aplikovat na nepodrážděnou a neozářenou kůži na plochý
povrch trupu nebo nadloktí.
U malých dětí je vhodným místem aplikace horní část zad, čímž se minimalizuje možnost, že si dítě
náplast sundá.
Ochlupení v místě aplikace (vhodnější je neochlupená oblast) se před aplikací musí ostříhat (nikoli
oholit). Pokud místo aplikace fentanylové náplasti vyžaduje před nalepením náplasti očištění, musí se
to provést čistou vodou. Mýdla, oleje, mléka nebo jakákoli jiná činidla, která mohou kůži podráždit
nebo narušit její charakteristiky, se používat nesmějí. Kůže musí být před nalepením náplasti úplně
suchá. Náplasti se musí před použitím zkontrolovat. Nastřižené, rozdělené nebo jakkoli poškozené
náplasti se nesmějí používat.
Přípravek Fentalis se po vyjmutí z uzavřeného obalu musí ihned aplikovat. K vyjmutí náplasti z
ochranného sáčku najděte nastřižený okraj (označený na štítku náplasti šipkou). Sáček u nastřižení
přeložte a poté jej opatrně roztrhněte. Sáček dále otevřete podél obou stran, přičemž jej otevíráte
jako knihu. Ochranná fólie náplasti je nastřižena. Ohněte náplast uprostřed a oddělte obě části jednu
po druhé. Nedotýkejte se lepivé plochy náplasti. Náplast nalepte lehkým tlakem dlaně trvajícím asi
30 sekund. Přesvědčte se, že okraje náplasti jsou řádně přilepeny. Poté si umyjte ruce čistou vodou.
Přípravek Fentalis lze mít nalepen nepřetržitě 72 hodin. Novou náplast je po odlepení předchozí
transdermální náplasti nutno nalepit na jiné místo kůže. Než se na stejné místo kůže nalepí nová
náplast, musí uplynout několik dní.
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku, kalafunovou pryskyřici (hydrogenovanou), sóju, arašídy nebo na
kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Akutní nebo pooperační bolest, protože během krátkodobého používání není žádná možnost titrace
dávky, a protože může dojít k závažné nebo život ohrožující hypoventilaci.
- Závažná respirační deprese.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Pacienti, u kterých došlo k závažným nežádoucím příhodám, musí být po odstranění
fentanylové náplasti sledováni nejméně 24 hodin nebo déle, podle klinických příznaků, protože
sérové koncentrace fentanylu klesají postupně a po 20 až 27 hodinách jsou sníženy asi o 50 %.
Pacienti a jejich pečovatelé musí být informováni, že přípravek Fentalis obsahuje léčivou látku
v množství, které může mít smrtelné následky, zejména u dětí. Z tohoto důvodu musí být
všechny náplasti, jak použité, tak nepoužité, uchovávány mimo dohled a dosah dětí.
Vzhledem k rizikům spojeným s náhodným požitím, nesprávným použitím a zneužitím, které
zahrnují i smrtelné následky, je nutno pacienty a osoby o ně pečující poučit, aby transdermální
náplasti přípravku Fentalis uchovávali na bezpečném a zajištěném místě, které není pro ostatní
přístupné.
Opioid-naivní a opioidy netolerující stavy
Používání fentanylových náplastí u opioid-naivních pacientů je spojeno s velmi vzácnými případy
výrazného útlumu dechu a/nebo úmrtí, pokud se jedná o opioidní léčbu první volby, zvláště u
pacientů s bolestmi nenádorového původu. Možnost závažné nebo život ohrožující hypoventilace
existuje i když se při zahajování léčby u opioid-naivních pacientů použije nejnižší dávka přípravku
Fentalis, zvláště u starších pacientů nebo u pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin. Sklon k
rozvoji tolerance se u jednotlivců výrazně liší. Doporučuje se, aby byly fentanylové náplasti
používány u pacientů, u kterých se prokázalo, že opioidy snášejí (viz bod 4.2).
Respirační deprese
U některých pacientů může při používání fentanylových náplastí dojít k výraznému útlumu dechu;
pacienti musí být s ohledem na tento účinek sledováni. Dechová deprese může přetrvávat i po
odstranění fentanylové náplasti. Incidence útlumu dechu se zvyšuje se zvyšující se dávkou
fentanylové náplasti (viz bod 4.9).
Opioidy mohou vyvolávat poruchy dýchání související se spánkem, včetně centrální spánkové
apnoe (CSA) a hypoxie související se spánkem. Užívání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na
dávce. U pacientů, kteří mají CSA, zvažte snížení celkové dávky opioidů.
Riziko souběžného užívání s látkami tlumícími centrální systém (CNS), jako jsou benzodiazepiny,
včetně alkoholu a omamných látek tlumících CNS
Současné užívání transdermálních náplastí fentanylu s látkami tlumícími CNS, jako jsou
benzodiazepiny nebo příbuzné léčivé přípravky včetně alkoholu a omamných látek tlumících CNS,
může zvýšit nežádoucí účinky transdermálních náplastí fentanylu a může tak vést k sedaci,
respirační depresi, kómatu a smrti. Vzhledem k těmto rizikům by se mělo předcházet souběžnému
užívání.
Pokud je klinicky nutné současné užívání transdermálních náplastí fentanyl s látkou tlumící CNS,
mají být užity nejnižší účinné dávky pro oba léčivé přípravky a trvání léčby má být co nejkratší.
Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a
sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o
těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).
Chronická plicní nemoc
U pacientů s chronickou obstrukční nebo jinou plicní nemocí mohou fentanylové náplasti vyvolat
závažnější nežádoucí účinky. U takových pacientů mohou opioidy snížit dechovou pohotovost a
zvýšit odpor v dýchacích cestách.
Účinky dlouhodobé léčby a tolerance
U všech pacientů se po opakovaném podání opioidů může vyvinout tolerance k analgetickým
účinkům, hyperalgezie, fyzická a psychická závislost, zatímco u některých nežádoucích účinků, jako
je zácpa vyvolaná opioidy, se vyvine neúplná tolerance. Zejména u pacientů s chronickou bolestí
nenádorového původu bylo zaznamenáno, že u kontinuální dlouhodobé léčby opioidy nemusí dojít k
smysluplnému zmírnění intenzity bolesti. Při opakovaném předepisování pacientům se doporučuje
pravidelně znovu vyhodnocovat vhodnost dalšího používání fentanylových náplastí. Pokud se dojde k
rozhodnutí, že pokračování léčby nemá žádný přínos, je nutno dávku snižovat postupně, aby se
zamezilo vzniku abstinenčních příznaků.
U pacienta fyzicky závislého na opioidech nevysazujte fentanylové náplasti náhle. Při náhlém
ukončení léčby nebo snížení dávky se mohou objevit abstinenční příznaky. Byly hlášeny případy, kdy
rychlé vysazování fentanylových náplastí u pacienta s fyzickou závislostí na opioidech může vést k
závažným abstinenčním příznakům a nekontrolované bolesti (viz bod 4.2 a bod 4.8). Pokud pacient
léčbu již nepotřebuje, je vhodné dávku snižovat postupně, aby se minimalizovaly abstinenční
příznaky. Vysazování z vysokých dávek může trvat týdny až měsíce.
Abstinenční syndrom z vysazování opioidů se vyznačuje některými nebo všemi následujícími
příznaky: neklid, slzení, rinorea, zívání, pocení, zimnice, myalgie, mydriáza a palpitace. Mohou se
rovněž rozvinout další příznaky, včetně podrážděnosti, agitovanosti, úzkosti, hyperkineze, třesu,
slabosti, nespavosti, nechutenství, křečí v břiše, nauzey, zvracení, průjmu, zvýšeného krevního tlaku,
zrychleného dýchání nebo zrychleného tepu.
Porucha z užívání opioidů (zneužívání a závislost)
Při opakovaném podávání opioidů se může vyvinout tolerance a fyzická a psychická závislost.
Fentanyl může být zneužíván podobným způsobem jako ostatní opioidy.
Opakované používání přípravku Fentalis může vést k poruše z užívání opioidů (OUD). Při zneužití
nebo záměrném špatném použití přípravku Fentalis může dojít k předávkování a/nebo k úmrtí. Riziko
vzniku OUD je zvýšeno u pacientů se zneužíváním látek (včetně zneužívání alkoholu) v osobní nebo
rodinné anamnéze (rodiče nebo sourozenci), u současných uživatelů tabáku nebo u pacientů s jinými
duševními poruchami (např. velké deprese, úzkosti a poruchy osobnosti) v osobní anamnéze. Pacienti
léčení opioidy mají být sledování na známky OUD, jako je jednání s cílem získat tento lék (např.
předčasná žádost o opakované předepsání), zejména u pacientů se zvýšeným rizikem. To zahrnuje
kontrolu současně podávaných opioidů a psychoaktivních léčiv (jako jsou benzodiazepiny). U pacientů
se známkami a příznaky OUD je nutno zvážit poradu s adiktologem. Pokud se má opioid vysadit (viz
bod 4.4).
Nemoci centrálního nervového systému včetně zvýšeného nitrolebního tlaku
U pacientů, kteří mohou být zvláště citliví na nitrolební účinky retence CO2 , jako jsou pacienti s
prokázaným zvýšením nitrolebního tlaku, narušeným vědomím nebo kómatem, se fentanylové
náplasti musí používat s opatrností.
Fentanylové náplasti se musí používat s opatrností u pacientů s mozkovými nádory.
Srdeční choroba
Fentanyl může navodit bradykardii, a proto se pacientům s bradyarytmiemi musí podávat s opatrností.
Hypotenze
Opioidy mohou vyvolat hypotenzi, zvláště u pacientů s akutní hypovolemií. Základní,
symptomatická hypotenze a/nebo hypovolémie se musí před zahájením léčby fentanylovými
transdermálními náplastmi upravit.
Porucha funkce jater
Jelikož se fentanyl metabolizuje na neaktivní metabolity v játrech, mohla by porucha funkce jater
zpozdit jeho eliminaci. Pokud jsou pacienti s poruchou funkce jater léčeni fentanylovými náplastmi,
musí být pečlivě sledováni na známky toxicity fentanylu a v případě potřeby se dávka fentanylové
náplasti musí snížit (viz bod 5.2).
Porucha funkce ledvin
I když se nepředpokládá, že by porucha funkce ledvin mohla eliminaci fentanylu ovlivnit klinicky
významnou měrou, doporučuje se opatrnost, protože farmakokinetika fentanylu nebyla u této
populace pacientů hodnocena (viz bod 5.2). Pokud jsou pacienti s poruchou funkce ledvin léčeni
fentanylovými náplastmi, musí být pečlivě sledováni na známky toxicity fentanylu a v případě
potřeby se dávka musí snížit. Na pacienty s poruchou funkce ledvin opioidy dosud neléčené se
vztahují další omezení (viz bod 4.2).
Horečka/aplikace vnějšího tepla
Při zvýšení teploty kůže se mohou koncentrace fentanylu zvýšit (viz bod 5.2). Proto musí být pacienti
s horečkou sledováni s ohledem na nežádoucí účinky opioidů a v případě potřeby je nutno dávku
fentanylové náplasti upravit. Existuje možnost zvýšeného uvolňování fentanylu ze systému v
závislosti na teplotě, což může případně vést k předávkování a úmrtí.
Všechny pacienty je nutno poučit, aby místo aplikace fentanylové náplasti nevystavovali vnějším
zdrojům tepla, jako jsou nahřívací podušky, elektrické deky, vyhřívaná vodní lůžka, zahřívací nebo
opalovací lampy, intenzivní opalování, ohřívací lahve, dlouhé horké koupele, sauny a horké vířivé
koupele.
Serotoninový syndrom
Pokud se fentanylová transdermální náplast podává současně s léčivými přípravky, které ovlivňují
serotonergní neurotransmiterové systémy, doporučuje se opatrnost.
Interakce s jinými léčivými přípravky
Při současném podávání serotonergních léčivých látek, jako jsou selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI),
a s léčivými látkami, které narušují metabolizaci serotoninu (včetně inhibitorů monoaminooxidázy
[IMAO]), může dojít k rozvoji potenciálně život ohrožujícího serotoninového syndromu. K tomu
může dojít i při doporučené dávce.
Serotoninový syndrom může zahrnovat změny duševního stavu (např. agitovanost, halucinace, kóma),
autonomní nestabilitu (např. tachykardii, labilní krevní tlak, hypertermii), neuromuskulární
abnormality (např. hyperreflexi, nekoordinovanost pohybů, rigiditu) a/nebo gastrointestinální
symptomy (např. nauzeu, zvracení, průjem).
Při podezření na serotoninový syndrom se musí léčba přípravkem Fentalis vysadit.
Inhibitory CYP3ASoučasné podávání fentanylových náplastí s inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) může vést
ke zvýšeným plasmatickým koncentracím fentanylu, což by mohlo zesílit nebo prodloužit jak
terapeutické, tak nežádoucí účinky, a může vyvolat závažnou respirační depresi. Proto se současné
používání přípravku Fentalis a inhibitorů CYP3A4 nedoporučuje, ledaže by přínosy převažovaly nad
zvýšeným rizikem nežádoucích účinků. Obecně platí, že pacient musí po ukončení léčby inhibitorem
CYP3A4 vyčkat 2 dny, než si aplikuje první náplast přípravku Fentalis. Trvání inhibice se nicméně
liší u některých inhibitorů CYP3A4 s dlouhým biologickým poločasem, jako je amiodaron, nebo u
časově dependentních inhibitorů, jako je erythromycin, idelalisib, nikardipin a ritonavir, může být
toto období delší. Proto se před aplikací první náplasti přípravku Fentalis musí v informaci o
přípravku, který je inhibitorem CYP3A4, vyhledat biologický poločas léčivé látky a trvání
inhibičního účinku. Pacient, který je léčen fentanylovou náplastí, musí po odstranění poslední
náplasti vyčkat nejméně 1 týden, než zahájí léčbu inhibitorem CYP3A4. Pokud se současnému
používání fentanylové náplasti s inhibitorem CYP3A4 nelze vyhnout, je nutné pečlivé sledování s
ohledem na známky nebo příznaky zesíleného nebo prodlouženého terapeutického účinku a
nežádoucích účinků fentanylu (zejména útlumu dechu), přičemž dávkování fentanylové náplasti se
musí podle nezbytnosti snížit nebo přerušit (viz bod 4.5).
Současné užívání smíšených agonistů/antagonistů
Současné užívání buprenorfinu, nalbufinu nebo pentazocinu se nedoporučuje (viz bod 4.5).
Náhodná expozice přenosem náplasti
Náhodný přenos fentanylové náplasti na kůži osoby, která náplast nepoužívá (především dítěte), ale
sdílí lůžko nebo je v těsném fyzickém kontaktu s osobou používající fentanylové náplasti, může u
osoby náplast nepoužívající vést k předávkování opiáty. Pacienty je třeba upozornit na to, že pokud
dojde k náhodnému přenosu náplasti na kůži jiné osoby, musí být náplast okamžitě odstraněna (viz
bod 4.9).
Použití u starších pacientů
Údaje ze studií s intravenózně aplikovaným fentanylem naznačují, že starší pacienti mohou vykazovat
sníženou clearance, prodloužený biologický poločas a mohou být k léčivé látce citlivější než mladší
pacienti. Dostávají-li starší pacienti fentanylové náplasti, je nutno je pečlivě sledovat s ohledem
na možné známky toxicity fentanylu a v případě potřeby dávku snížit (viz bod 5.2).
Gastrointestinální trakt
Opioidy zvyšují tonus a snižují propulsivní kontrakce hladkého svalstva gastrointestinálního traktu.
Výsledné prodloužení doby průchodu gastrointestinálním traktem může být odpovědné za konstipační
účinky fentanylu. Pacienty je nutno poučit o opatřeních k prevenci zácpy, přičemž v některých
případech je možné zvážit profylaktické užívání laxativ. Zvláštní opatrnost je nutná u pacientů
s chronickou zácpou. Je-li přítomen paralytický ileus nebo je-li na něj podezření, je nutno léčbu
přípravkem Fentalis ukončit.
Pacienti s myastenií gravis
Mohou se objevit neepileptické (myo)klonické reakce. Při léčbě pacientů s myastenií gravis je nutná
opatrnost.
Pediatrická populace
Přípravek Fentalis se pediatrickým pacientům dosud neléčeným opioidy podávat nesmí (viz bod
4.2). Možnost vzniku závažné život ohrožující hypoventilace existuje bez ohledu na dávku použité
fentanylové transdermální náplasti.
Fentanylové transdermální náplasti nebyly studovány u dětí do 2 let. Přípravek Fentalis by měl být
podáván pouze dětem ve věku 2 let nebo starším, které opioidy snášejí (viz bod 4.2).
Při ochraně proti náhodnému požití dětmi buďte při volbě místa aplikace fentanylové náplasti
opatrný(á) (viz body 4.2 a 6.6) a pečlivě sledujte, zda náplast těsně přiléhá.
Opioidy navozená hyperalgezie
Opioidy navozená hyperalgezie (OIH) je paradoxní odpověď na opioid, u které dochází ke zvýšenému
čití bolesti navzdory stabilní nebo zvýšené expozici opioidu. Liší se od tolerance, kdy jsou k dosažení
stejného analgetického účinku nebo léčbě recidivující bolesti potřebné vyšší dávky opioidu. OIH se
může projevovat zvýšenou úrovní bolestí, generalizovanějšími bolestmi (tj. méně fokálními) nebo
bolestmi při obyčejných (tj. nebolestivých) stimulech (allodynie) bez průkazu progrese onemocnění.
Při podezření na OIH se má dávka opioidu pokud možno snížit nebo vysadit.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Interakce související s farmakodynamikou
Léčivé přípravky působící na CNS, látky tlumící centrální nervový systém, včetně alkoholu a
omamných látek
Současným užíváním fentanylových transdermálních náplastí s jinými látkami tlumícími centrální
nervový systém (včetně benzodiazepinů a jiných sedativ/hypnotik, opioidů, celkových anestetik,
fenothiazinů, trankvilizérů, sedativních antihistaminik, alkoholu a omamných látek), myorelaxancií a
gabapentinoidů (gabapentin a pregabalin) může nepřiměřeně zvýšit tlumivé účinky na CNS, jako je
respirační deprese, hypotenze, silná sedace, kóma nebo úmrtí. Proto použití kteréhokoli z těchto
léčivých přípravků současně s přípravkem Fentalis vyžaduje zvláštní péči o pacienta a sledování.
Dávkování a délka souběžného užívání musí být omezena (viz bod 4.4).
Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)
Použití fentanylových transdermálních náplastí u pacientů, kteří jsou současně léčeni IMAO, se
nedoporučuje. Byly hlášeny závažné a nepředvídatelné interakce s IMAO, včetně zesílení opioidních
nebo serotonergních účinků. Proto se přípravek Fentalis nesmí používat ještě 14 dní po ukončení
léčby IMAO.
Serotonergní léčivé přípravky
Současné podávání fentanylu se serotonergními léčivými přípravky, jako jsou selektivní inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a
noradrenalinu (SNRI) nebo inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), může zvyšovat riziko
serotoninového syndromu, což je potenciálně život ohrožující stav (viz též bod 4.4).
Současné užívání smíšených agonistů/antagonistů
Současné užívání buprenorfinu, nalbufinu nebo pentazocinu se nedoporučuje. Mají vysokou afinitu
k opioidním receptorům s relativně nízkou vnitřní aktivitou, a proto částečně antagonizují analgetický
účinek fentanylu a u pacientů závislých na opioidech mohou navodit abstinenční příznaky (viz též
bod 4.4).
Interakce související s farmakokinetikou
Inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4)
Fentanyl, což je léčivá látka s vysokou clearance, se rychle a rozsáhle metabolizuje hlavně
prostřednictvím CYP3A4.
Současné používání fentanylových náplastí s inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) může vést
ke zvýšení plasmatických koncentrací fentanylu, což by mohlo zesílit nebo prodloužit jak terapeutické,
tak nežádoucí účinky, a může vyvolat závažnou respirační depresi. Předpokládá se, že rozsah interakce
se silnými inhibitory CYP3A4 je větší, než se slabými nebo středně silnými inhibitory CYP3A4. Po
současném podání inhibitorů CYP3A4 s transdermálním fentanylem byly hlášeny případy závažné
dechové deprese, včetně smrtelného případu po současném podání se středně silným inhibitorem
CYP3A4. Současné užití inhibitorů CYP3A4 a přípravku FENTALIS se nedoporučuje, ledaže by
pacient byl pečlivě sledován (viz bod 4.4). Příklady léčivých látek, které mohou koncentrace fentanylu
zvýšit, zahrnují: amiodaron, cimetidin, klarithromycin, diltiazem, erythromycin, flukonazol,
itrakonazol, ketokonazol, nefazodon, ritonavir, verapamil a vorikonazol (tento výčet není
vyčerpávající). Po současném podání slabých, středně silných nebo silných inhibitorů CYP3A4 s
krátkodobým intravenózním podáním fentanylu byly poklesy clearance fentanylu obecně ≤25 %,
nicméně u ritonaviru (silný inhibitor CYP3A4) poklesla clearance fentanylu v průměru o 67 %.
Rozsah interakcí inhibitorů CYP3A4 s dlouhodobým transdermálním podáváním fentanylu není znám,
může však být větší, než při krátkodobém intravenózním podání (viz též bod 4.4).
Induktory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4)
Současné používání transdermálního fentanylu s induktory CYP3A4 může vést k poklesu
plasmatických koncentrací fentanylu a k oslabení terapeutického účinku. Při současném používání
induktorů CYP3A4 a přípravku Fentalis se doporučuje opatrnost. Dávku přípravku Fentalis může být
potřeba zvýšit nebo může být potřeba přejít na jinou analgetickou léčivou látku. Při předpokládaném
ukončení současné léčby induktorem CYP3A4 je nutné snížení dávky fentanylu a pečlivé sledování.
Účinky induktoru klesají postupně a mohou vést ke zvýšeným plasmatickým koncentracím
fentanylu, což by mohlo zesílit nebo prodloužit jak, terapeutické, tak nežádoucí účinky a může to
vyvolat závažnou dechovou depresi. V pečlivém sledování je nutno pokračovat do dosažení
stabilního účinku léčiva. Příklady léčivých látek, které mohou plasmatické koncentrace fentanylu
snížit, zahrnují: karbamazepin, fenobarbital, fenytoin a rifampicin (tento výčet není vyčerpávající).
Pediatrická populace
Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
O používání fentanylových transdermálních náplastí u těhotných žen nejsou k dispozici dostatečné
údaje. Studie na zvířatech prokázaly určitou reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro
lidi není známo, i když bylo zjištěno, že fentanyl jako i.v. anestetikum u lidských těhotenství
prostupuje placentou. U novorozenců a kojenců, jejichž matky chronicky v těhotenství používaly
fentanylové transdermální náplasti, byl hlášen novorozenecký abstinenční syndrom. Přípravek
Fentalis se v těhotenství nemá užívat, pokud to není nezbytné.
Používání přípravku Fentalis během porodu se nedoporučuje, protože se nesmí používat k léčbě
akutních ani pooperačních bolestí (viz bod 4.3). Navíc, protože fentanyl prostupuje placentou,
mohlo by použití přípravku Fentalis během porodu vést k útlumu dechu novorozence.
Kojení
Fentanyl se vylučuje do lidského mléka a může u kojence vyvolat sedaci/útlum dechu. Proto je
nutno kojení během léčby přípravkem Fentalis a nejméně 72 hodin po odstranění náplasti přerušit.
Fertilita
O účincích fentanylu na fertilitu nejsou k dispozici žádné klinické údaje. Jisté studie na potkanech při
dávkách toxických pro matku odhalily sníženou fertilitu a zvýšenou mortalitu embryí (viz bod 5.3).
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Fentanylové transdermální náplasti mohou zhoršit duševní a/nebo tělesné schopnosti
potřebné k výkonu potenciálně nebezpečných úkolů, jako je řízení nebo obsluha strojů.
4.8 Nežádoucí účinky
Bezpečnost fentanylových transdermálních náplastí byla hodnocena u 1565 dospělých a pediatrických subjektů, které se účastnily 11 klinických studií (1 dvojitě zaslepená, placebem
kontrolovaná; 7 otevřených, aktivním komparátorem kontrolovaných; 3 otevřené, nekontrolované),
kde se přípravek používal ke zvládání chronických maligních nebo nemaligních bolestí. Tyto
subjekty dostaly nejméně jednu dávku fentanylové náplasti a poskytly bezpečnostní údaje. Na
základě souhrnných bezpečnostních údajů z těchto klinických studií, byly nejčastěji hlášenými (tj.
≥10% incidence) nežádoucími účinky: nauzea (35,7 %), zvracení (23,2 %), zácpa (23,1 %),
somnolence (15,0 %), točení hlavy (13,1 %) a bolest hlavy (11,8 %).
Nežádoucí účinky hlášené při používání fentanylových náplastí v těchto klinických studiích, včetně
výše uvedených nežádoucích účinků, a hlášené po uvedení na trh, jsou uvedeny dále v tabulce 5.
Pro vyjádření frekvence výskytu je použito následující pravidlo: velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až
<1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<000); není známo (z dostupných klinických údajů nelze určit). Nežádoucí účinky jsou v každé
frekvenci výskytu uvedeny podle třídy orgánových systémů a podle klesající závažnosti.
Tabulka 5: Nežádoucí účinky u dospělých a pediatrických pacientů
Třída orgánových
systémů
Frekvence výskytu
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné Není
známo
Poruchy imunitního
systému
Hypersenzitivita Anafylakti
cký šok,
anafylaktic
ká reakce,
anafylakto
idní reakce
Edokrinní poruchy Androgenní
deficit
Poruchy
metabolismu a
výživy
Anorexie
Psychiatrické
poruchy
Insomnie,
deprese, úzkost,
stav zmatenosti,
halucinace
Agitovanost,
dezorientovanost,
euforická nálada
Delirium
Poruchy nervového
systému
Somnolence,
závratě,
bolest hlavy
Třes, parestezie Hypestezie, křeče
(včetně klonických
křečí a křečí typu
grand mal),
amnezie, snížená
úroveň vědomí,
ztráta vědomí
Poruchy oka Rozmazané vidění Mióza
Poruchy ucha a
labyrintu
Vertigo
Srdeční poruchy Palpitace,
tachykardie
Bradykardie,
cyanóza
Cévní poruchy Hypertenze Hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální
poruchy
Dušnost Útlum dechu,
dechová tíseň
Apnoe,
hypoventilace
Bradypnoe
Gastrointestinální
poruchy
Nauzea,
zvracení,
zácpa
Průjem, sucho v
ústech, bolest
břicha, bolest
nadbřišku,
dyspepsie
Ileus Subileus
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
Hyperhidróza,
svědění, vyrážka,
erytém
Ekzém, alergická
dermatitida,
porucha kůže,
dermatitida,
kontaktní
dermatitida
Poruchy svalové a
kosterní soustavy a
pojivové tkáně
Svalové spasmy Svalové záškuby
Poruchy ledvin a
močových cest
Retence moči
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu
Erektilní
dysfunkce, sexuální
dysfunkce
Celkové poruchy a
reakce v místě
aplikace
Únava, periferní
edém, slabost,
malátnost, pocit
chladu
Reakce v místě
aplikace,
onemocnění
podobné chřipce,
pocit změn tělesné
teploty,
hypersenzitivita
v místě aplikace,
abstinenční
syndrom, pyrexie*
Dermatitida
v místě
aplikace,
ekzém
v místě
aplikace
* Přiřazená frekvence (méně časté) je založena na analýzách incidence zahrnujících pouze studie u
dospělých a pediatrických subjektů s bolestmi nenádorového původu.
Pediatrická populace
Bezpečnost fentanylových transdermálních náplastí byla hodnocena u 289 pediatrických pacientů
(<18 let), kteří se účastnili 3 klinických studií léčby chronických nebo trvalých bolestí maligního
nebo nemaligního původu. Tito pacienti dostali nejméně jednu dávku fentanylové náplasti a
poskytli údaje o bezpečnosti (viz bod 5.1).
Bezpečnostní profil u dětí a dospívajících léčených fentanylovými náplastmi byl podobný
bezpečnostnímu profilu pozorovanému u dospělých. U pediatrické populace nebylo zjištěno žádné
riziko přesahující očekávané riziko spojené s používáním opioidů k úlevě od bolestí souvisejících se
závažným onemocněním, přičemž se zdá, že neexistuje žádné riziko specifické pro děti, které by
bylo spojeno s používáním fentanylových náplastí u dětí mladších 2 let, pokud se používá podle
pokynů.
Na základě souhrnných bezpečnostních údajů z těchto 3 klinických studií u pediatrických
pacientů, nejčastěji hlášenými (tj. ≥10 % incidence) nežádoucími účinky bylo zvracení (33,9 %),
nauzea (23,5 %), bolest hlavy (16,3 %), zácpa (13,5 %), průjem (12,8 %) a svědění (12,8 %).
Při opakovaném použití fentanylových náplastí se může vyvinout tolerance, tělesná závislost a
psychická závislost (viz bod 4.4).
U některých pacientů jsou po převodu z předchozí opioidní analgetické léčby na fentanylové
náplasti nebo při náhlém ukončení léčby možné opioidní abstinenční příznaky (jako je nauzea,
zvracení, průjem, úzkost a třes) (viz bod 4.2).
Existují velmi vzácná hlášení u novorozenců, u kterých se vyskytl novorozenecký abstinenční
syndrom, pokud jejich matky během těhotenství chronicky používaly fentanylové náplasti (viz
bod 4.6).
Pokud se fentanyl podával současně se silně serotonergními léčivy, byly hlášeny případy
serotoninového syndromu (viz body 4.4. a 4.5).
Ve velmi vzácných případech může alergické reakce vyvolat čištěný sojový olej.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Příznaky a známky
Projevy předávkování fentanylem spočívají v rozšíření jeho farmakologických účinků,
přičemž nejzávažnějším je respirační deprese.
Léčba
Při léčbě respirační deprese zahrnují okamžitá protiopatření odstranění fentanylové náplasti a
fyzickou nebo verbální stimulaci pacienta. Po těchto krocích může následovat podání specifického
opioidního antagonisty, jako je naloxon. Respirační deprese po předávkování může trvat déle, než je
doba působení účinku opioidního antagonisty. Interval mezi i.v. dávkami antagonisty je nutno volit
pečlivě vzhledem k možnosti renarkotizace po odstranění náplasti; může být potřebné opakované
podání nebo kontinuální infuze naloxonu. Zvrat narkotického účinku může vést k nástupu bolesti a
uvolnění katecholaminů.
Pokud to klinický stav vyžaduje, je nutno nastavit a udržovat průchodné dýchací cesty, případně
pomocí orofaryngeální nebo endotracheální trubice, a podávat kyslík a podle potřeby zavést
podpůrné nebo kontrolované dýchání. Je nutno udržovat odpovídající tělesnou teplotu a příjem
tekutin.
Pokud dojde k závažné nebo přetrvávající hypotenzi, je nutno uvažovat o hypovolémii, přičemž tento
stav lze zvládnout pomocí vhodné parenterální aplikace tekutin.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: analgetika, opioidní analgetika (anodyna), deriváty
fenylpiperidinu, ATC kód: N02AB
Mechanismus účinku
Fentanyl je opioidní analgetikum působící převážně na opioidní μ-receptor. Jeho hlavními
terapeutickými účinky jsou analgezie a sedace.
Pediatrická populace
Bezpečnost fentanylových náplastí byla hodnocena ve 3 otevřených studiích u 289 pediatrických
subjektů s chronickými bolestmi, ve věku 2 až 17 let, včetně. Osmdesát dětí bylo ve věku 2 až let, včetně. Z 289 subjektů zařazených do těchto 3 studií 110 zahájilo léčbu fentanylovými
náplastmi dávkováním 12,5 mikrogramů za hodinu. Z těchto 110 subjektů 23 (20,9 %) předtím
dostávalo <30 miligramů ekvivalentů perorálního morfinu za den, 66 (60,0 %) dostávalo 30 až miligramů ekvivalentů perorálního morfinu za den a 12 (10,9 %) dostávalo nejméně 45 miligramů
ekvivalentů perorálního morfinu za den (u 9 [8,2 %] subjektů nejsou údaje k dispozici). U
zbývajících 179 subjektů bylo použito zahajovací dávkování 25 mikrogramů za hodinu a vyšší, z
nichž 174 (97,2 %) bylo léčeno dávkami opioidů nejméně 45 miligramů ekvivalentů perorálního
morfinu za den. U zbývajících 5 subjektů se zahajovací dávkou nejméně 25 μg/h, jejichž předchozí
dávky opioidů byly <45 miligramů ekvivalentů perorálního morfinu za den, 1 (0,6 %) předtím
dostával <30 miligramů ekvivalentů perorálního morfinu za den a 4 (2,2 %) dostávaly 30 až miligramů ekvivalentů perorálního morfinu za den (viz bod 4.8).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Přípravek Fentalis poskytuje po dobu 72hodinové aplikace kontinuální systémovou dodávku
fentanylu. Po aplikaci fentanylové transdermální náplasti absorbuje kůže pod systémem fentanyl,
přičemž v horních vrstvách kůže se koncentruje depo fentanylu. Fentanyl je poté přístupný
systémovému oběhu. Polymerová matrice a difuze fentanylu přes vrstvy kůže zajišťují, že rychlost
uvolňování je relativně konstantní. Uvolňování léčiva řídí koncentrační gradient existující mezi
systémem a nižšími koncentracemi v kůži. Průměrná biologická dostupnost fentanylu po aplikaci
transdermální náplasti je 92 %.
Po první aplikaci přípravku Fentalis se sérové koncentrace fentanylu postupně zvyšují a obvykle se
ustálí mezi 12 a 24 hodinami a po zbytek 72hodinového období aplikace zůstanou relativně
konstantní. Na konci druhé 72hodinové aplikace se dosáhne ustálených koncentrací a ty se během
následných aplikací náplasti o stejné velikosti udrží. V důsledku kumulace jsou v průběhu
dávkovacího intervalu hodnoty AUC a Cmax v ustáleném stavu o přibližně 40 % vyšší než po jediné
aplikaci. Pacienti dosáhnou a udrží ustálené sérové koncentrace, které jsou určeny individuálními
odchylkami v permeabilitě kůže a tělesné clearance fentanylu. Byla pozorována vysoká
interindividuální variabilita plasmatických koncentrací.
Farmakokinetický model naznačil, že sérové koncentrace fentanylu se mohou zvýšit o 14 % (rozmezí až 26 %), pokud se nová náplast aplikuje po 24 hodinách, než při doporučené 72hodinové aplikaci.
Zvýšení teploty kůže může absorpci transdermálně aplikovaného fentanylu zvýšit (viz bod 4.4).
Zvýšení teploty kůže prostřednictvím aplikace nahřívací podušky při nízkém nastavení po dobu
aplikace fentanylové náplasti během prvních 10 hodin jednorázové aplikace zvýšilo střední
hodnotu AUC fentanylu 2,2násobně a střední hodnotu koncentrace na konci aplikace tepla o %.
Distribuce
Fentanyl se rychle distribuuje do různých tkání a orgánů, jak naznačuje velký distribuční objem (3 až
10 litrů na kilogram po intravenózním podání pacientům). Fentanyl se kumuluje v kosterních svalech a
tuku a pomalu se uvolňuje do krve.
Ve studii u pacientů s rakovinou léčených transdermálním fentanylem byla vazba na plasmatické
proteiny v průměru 95 % (rozmezí 77 až 100 %). Fentanyl snadno prostupuje hematoencefalickou
bariérou. Rovněž prostupuje placentou a vylučuje se do mateřského mléka.
Biotransformace
Fentanyl je léčivá látka s vysokou clearance, která se v játrech rychle a rozsáhle metabolizuje hlavně
prostřednictvím CYP3A4. Hlavní metabolit, norfentanyl, a další metabolity jsou neaktivní. Nezdá se,
že by kůže transdermálně aplikovaný fentanyl metabolizovala. To bylo stanoveno v testu na lidských
keratinocytech a v klinických studiích, kde 92 % dávky dodané ze systému bylo určeno jako
nezměněný fentanyl, který se objevil v systémovém oběhu.
Eliminace
Po 72hodinové aplikaci náplasti se střední hodnoty biologického poločasu fentanylu pohybují od do 27 hodin. V důsledku kontinuální absorpce fentanylu z kožního depa po odstranění náplasti je
biologický poločas fentanylu po transdermálním podání asi 2 až 3krát delší, než po intravenózním
podání.
Po intravenózním podání se střední hodnoty celkové clearance fentanylu ve studiích pohybovaly
obecně mezi 34 a 66 litry za hodinu.
Během 72 hodin po i.v. podání fentanylu se přibližně 75 % dávky vyloučí do moči a přibližně 9 %
dávky do stolice. K vylučování dochází primárně ve formě metabolitů, přičemž méně než 10 % dávky
se vyloučí jako nezměněná léčivá látka.
Linearita/nelinearita
Dosažené sérové koncentrace fentanylu jsou úměrné velikosti náplasti přípravku Fentalis.
Farmakokinetika transdermálního fentanylu se při opakované aplikaci nemění.
Farmakokinetické/farmakodynamické vztahy
Ve farmakokinetice fentanylu existuje vysoká interindividuální variabilita, pokud jde o vztah mezi
koncentracemi fentanylu, terapeutickými a nežádoucími účinky a snášenlivostí opioidů. Minimální
účinná koncentrace fentanylu závisí na intenzitě bolesti a předchozím používání opioidní léčby. Jak
minimální účinné koncentrace, tak toxické koncentrace se zvyšují se snášenlivostí. Optimální
terapeutické rozmezí koncentrací fentanylu se proto nedá stanovit. Úprava individuální dávky
fentanylu musí být založena na pacientově odpovědi a míře snášenlivosti. V potaz se musí vzít
prodleva 12 až 24 hodin po aplikaci první náplasti a po zvýšení dávky.
Zvláštní populace
Starší pacienti
Údaje z intravenózních studií s fentanylem naznačují, že starší pacienti mohou mít sníženou clearance
a prodloužený biologický poločas a mohou být k léčivu citlivější než mladší pacienti. Ve studii s
fentanylovými náplastmi se farmakokinetika fentanylu u zdravých starších subjektů od
farmakokinetiky u zdravých mladších subjektů významně nelišila, i když maximální koncentrace v
séru měly tendenci být nižší a střední hodnoty biologického poločasu byly prodlouženy na přibližně hodin. Starší pacienty je nutno důkladně monitorovat na známky toxicity fentanylu a je-li to nutné,
snížit dávku (viz bod 4.4).
Porucha funkce ledvin
Předpokládá se, že vliv poruchy funkce ledvin na farmakokinetiku fentanylu je omezený, protože
vylučování nezměněného fentanylu do moči je nižší než 10 %, přičemž nejsou známy žádné aktivní
metabolity, které by se vylučovaly ledvinami. Jelikož však vliv poruchy funkce ledvin na
farmakokinetiku fentanylu nebyl hodnocen, doporučuje se opatrnost (viz body 4.2 a 4.4).
Porucha funkce jater
Pacienti s poruchou funkce jater musí být pečlivě sledováni na známky toxicity fentanylu a v
případě potřeby se dávka přípravku Fentalis musí snížit (viz bod 4.4). Údaje získané u subjektů s
cirhózou a simulované údaje získané u subjektů s různými stupni poruchy jaterních funkcí léčených
transdermálním fentanylem naznačují, že koncentrace fentanylu mohou být zvýšeny, přičemž
clearance fentanylu může být v porovnání se subjekty s normální funkcí jater snížena. Tyto simulace
naznačují, že AUC v ustáleném stavu u pacientů s onemocněním jater stupně B dle Child-Pughovy
stupnice (Child-Pughovo skóre = 8) by byly přibližně 1,36krát větší v porovnání s AUC v ustáleném
stavu u pacientů s normální funkcí jater (stupeň A; Child-Pughovo skóre = 5,5). Pokud jde o
pacienty s onemocněním jater stupně C (Child-Pughovo skóre = 12,5), výsledky ukazují, že se
koncentrace fentanylu s každým podáním kumulují, což vede k tomu, že tito pacienti mají v
ustáleném stavu AUC přibližně 3,72krát větší.
Pediatrická populace
Koncentrace fentanylu byly měřeny u více než 250 dětí a dospívajících ve věku 2 až 17 let, kterým
se fentanylové náplasti aplikovaly v dávkovém rozmezí 12,5 až 300 mikrogramů za hodinu. Při
přizpůsobení podle tělesné hmotnosti se u dětí ve věku 2 až 5 let clearance (l/h/kg) jeví o přibližně
80 % vyšší a u dětí ve věku 6 až 10 let o 25 % vyšší ve srovnání s dětmi a dospívajícími ve věku až 16 let, u nichž se předpokládá podobná clearance jako u dospělých, Tato zjištění byla vzata v
potaz při stanovování dávkovacích doporučení u pediatrických pacientů (viz body 4.2 a 4.4).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Neklinické údaje získané na základě konvenčních studií toxicity po opakovaném podávání neodhalily
žádné zvláštní riziko pro člověka.
Standardní studie reprodukční a vývojové toxicity byly provedeny za využití parenterálního podání
fentanylu. Ve studii provedené na potkanech fentanyl samčí fertilitu neovlivňoval. Některé studie
se samicemi potkanů odhalily sníženou fertilitu a zvýšenou embryonální mortalitu.
Účinky na embryo nastaly v důsledku toxicity pro matku a nikoli v důsledku přímého vlivu látky na
vyvíjející se embryo. Ve studiích na dvou druzích (potkani a králíci) nebyly žádné náznaky
teratogenních účinků. Ve studii pre- a postnatálního vývoje byla při dávkách, které lehce snižovaly
hmotnost matek, míra přežití u potomstva významně snížena. Tento účinek může být důsledkem
buď zhoršené mateřské péče, nebo přímým účinkem fentanylu na mláďata. Účinky na somatický
vývoj a chování potomstva pozorovány nebyly.
Testování mutagenity na bakteriích a u hlodavců dalo negativní výsledky. Fentanyl indukoval
mutagenní účinky v savčích buňkách in vitro, srovnatelné s jinými opioidními analgetiky. Mutagenní
riziko se při používání terapeutických dávek nezdá pravděpodobné, protože účinky se projevily
pouze při vysokých koncentracích.
Studie karcinogenity (denní subkutánní injekce fentanyl hydrochloridu po dobu dvou let potkanům
kmene Sprague Dawley) nevedla k žádným zjištěním, která by ukazovala na onkogenní potenciál.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Ochranná fólie: silikonizovaná pegoterátová fólie
Samolepící vrstva obsahující léčivou látku: hydrogenovaná kalafuna, adhezivní akrylátový kopolymer
387-4098, čištěný sojový olej
Krycí voděodolná fólie: pegoterátová fólie
Inkoust k potisku
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte přípravek v původním obalu.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Transdermální náplasti jsou jednotlivě zabaleny v sáčcích - papír/ PE/Al/PE.
Balení obsahující 3, 5, 7, 10, 14, 16 a 20 transdermálních náplastí.
Balení pro nemocnice s 5 transdermálními náplastmi.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Použité náplasti je nutné přeložit tak, aby došlo ke slepení lepivé plochy a poté je nezbytné je
bezpečně zlikvidovat. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu
s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Sandoz s.r.o., Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 - Nusle, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
Fentalis 12,5 mikrogramů/hodinu transdermální náplast: 65/417/07-C
Fentalis 25 mikrogramů/hodinu transdermální náplast: 65/418/07-C
Fentalis 50 mikrogramů/hodinu transdermální náplast: 65/419/07-C
Fentalis 75 mikrogramů/hodinu transdermální náplast: 65/420/07-C
Fentalis 100 mikrogramů/hodinu transdermální náplast: 65/421/07-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 4. 7. Datum posledního prodloužení registrace: 22. 7.
10. DATUM REVIZE TEXTU
5. 9.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Fentalis 12,5 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Fentalis 25 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Fentalis 50 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Fentalis 75 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Fentalis 100 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Fentalis 12,5 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Jedna transdermální náplast (plocha absorpčního povrchu 5,25 cm2) obsahuje fentanylum 2,89 mg,
což odpovídá rychlosti uvolňování léčivé látky 12,5 μg/h.
Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna transdermální náplast obsahuje 2,89 mg čištěného sójového oleje.
Fentalis 25 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Jedna transdermální náplast (plocha absorpčního povrchu 10,5 cm2) obsahuje fentanylum 5,78 mg,
což odpovídá rychlosti uvolňování léčivé látky 25 g/h.
Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna transdermální náplast obsahuje 5,78 mg čištěného sójového oleje.
Fentalis 50 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Jedna transdermální náplast (plocha absorpčního povrchu 21 cm2) obsahuje fentanylum 11,56 mg,
což odpovídá rychlosti uvolňování léčivé látky 50 g/h.
Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna transdermální náplast obsahuje 11,56 mg čištěného sójového oleje.
Fentalis 75 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Jedna transdermální náplast (plocha absorpčního povrchu 31,5 cm2) obsahuje fentanylum 17,34 mg,
což odpovídá rychlosti uvolňování léčivé látky 75 g/h.
Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna transdermální náplast obsahuje 17,34 mg čištěného sójového oleje.
Fentalis 100 mikrogramů/hodinu transdermální náplast
Jedna transdermální náplast (plocha absorpčního povrchu 42 cm2) obsahuje fentanylum 23,12 mg,
což odpovídá rychlosti uvolňování léčivé látky 100 g/h.
Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna transdermální náplast obsahuje 23,12 mg čištěného sójového oleje.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Transdermální náplast
Průhledná, kulatá, podlouhlá transdermální náplast tvořená ochranným filmem (který se odstraní
před aplikací náplasti) a dvěma funkčními vrstvami: jedna samolepící vrstva matrice obsahující
fentanyl a podkladový film nepropustný pro vodu.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Dospělí
Přípravek Fentalis je indikován k tlumení silné chronické bolesti vyžadující dlouhodobé
kontinuální podávání opioidních analgetik.
Děti
Dlouhodobé tlumení silné chronické bolesti u dětí od 2 let, které jsou léčeny opioidy.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Dávky fentanylových náplastí je zapotřebí určovat individuálně dle stavu pacienta a v pravidelných
intervalech po aplikaci vyhodnocovat účinek. Je nutno používat nejnižší účinnou dávku. Náplasti
jsou navrženy tak, že do systémového oběhu uvolňují přibližně 12,5; 25; 50; 75 a 100 mikrogramů
fentanylu za hodinu, což ve stejném pořadí odpovídá přibližně 0,3; 0,6; 1,2; 1,8 a 2,4 miligramů za
den.
Stanovení počáteční dávky
Vhodná počáteční dávka fentanylové náplasti musí být stanovena na základě pacientova současného
užívání opioidů. Použití fentanylových náplastí se doporučuje u pacientů, kteří prokázali toleranci k
opioidům. Dalšími faktory, které je třeba vzít v úvahu, jsou současná kondice a zdravotní stav
pacienta, včetně hmotnosti, věku a rozsahu oslabení a rovněž stupeň tolerance opioidů.
Dospělí
Pacienti s tolerancí k opioidům
Pro převedení pacientů s tolerancí k opioidům z perorálních nebo parenterálních opioidů na přípravek
Fentalis se řiďte přepočtem ekvianalgetických dávek uvedených níže. Dávka může být následně dle
potřeby titrována směrem k vyšším nebo nižším hodnotám pomocí náplastí 12,5 nebo 25 mikrogramů
za hodinu s cílem dosáhnout nejnižší vhodné dávky fentanylové náplasti v závislosti na léčebné
odezvě a potřebě suplementární analgezie.
Opioid-naivní pacienti
Obecně platí, že u opioid-naivních pacientů se transdermální cesta podání nedoporučuje. Je vhodné
zvážit alternativní cesty podání (perorální, parenterální). Aby se u opiod- naivních pacientů
zabránilo předávkování, doporučuje se podávat nízké dávky opioidů s okamžitým uvolňováním
(např. morfin, hydromorfon, oxykodon, tramadol a kodein), které je nutno titrovat do dosažení
ekvianalgetického dávkování fentanylové náplasti s rychlostí uvolňování 12,5 nebo 25 mikrogramů
za hodinu. Potom mohou být pacienti převedeni na přípravek Fentalis.
Za okolností, kdy se zahájení léčby perorálními opioidy u opioid-naivních pacientů nepovažuje za
možné a má se za to, že fentanylové náplasti jsou jedinou vhodnou možností léčby, lze uvažovat
pouze o nejnižší počáteční dávce (tj. 12,5 mikrogramů za hodinu). Za takovýchto okolností je nutno
pacienta pečlivě sledovat. Při zahajování léčby u opioid-naivních pacientů existuje možnost vzniku
závažné nebo život ohrožující hypoventilace i při použití nejnižší dávky přípravku Fentalis (viz
body 4.4 a 4.9).
Ekvianalgetický přepočet
U pacientů v současnosti užívajících opioidní analgetika je nutno počáteční dávku přípravku
Fentalis založit na denní dávce předchozího opioidu. Při výpočtu vhodné počáteční dávky
přípravku Fentalis postupujte dle následujících kroků.
1. Vypočítejte 24hodinovou dávku (miligram/den) právě užívaného opioidu.
2. Za použití násobících faktorů uvedených v tabulce 1 pro odpovídající cestu podání převeďte
toto množství na ekvianalgetickou 24hodinovou perorální dávku morfinu.
3. K odvození dávkování přípravku Fentalis odpovídajícímu vypočítané 24hodinové
ekvianalgetické dávce morfinu použijte převodní tabulku 2 nebo 3, a to následovně:
a. Tabulka 2 je určena pro dospělé pacienty, kteří potřebují střídání opioidů nebo kteří
jsou klinicky méně stabilní (převodní poměr perorálního morfinu na transdermální
fentanyl se přibližně rovná 150:1).
b. Tabulka 3 je určena pro dospělé pacienty, kteří jsou na stabilním a dobře snášeném
režimu podávání opioidů (převodní poměr perorálního morfinu na transdermální
fentanyl se přibližně rovná 100:1).
Tabulka 1: Převodní tabulka – násobící faktory k převodu denní dávky předchozího opioidu na
ekvianalgetickou 24hodinovu perorální dávku morfinu
(miligram/den předchozího opioidu x faktor = ekvianalgetická 24hodinová perorální dávka
morfinu)
Předchozí opioid Cesta podání Násobící faktor
morfin perorální 1a
parenterální buprenorfin sublingvální parenterální kodein perorální 0,parenterální 0,23b
diamorfin perorální 0,parenterální 6b
fentanyl perorální -
parenterální hydromorfon perorální parenterální 20b
ketobemidon perorální parenterální levorfanol perorální 7,parenterální 15b
methadon perorální 1,parenterální 3b
oxykodon perorální 1,parenterální oxymorfon rektální parenterální 30b
pethidin perorální -
parenterální 0,4b
tapentadol perorální 0,parenterální -
tramadol perorální 0,parenterální 0,a Perorální/i.m. účinek morfinu je založen na klinických zkušenostech u pacientů s chronickými bolestmi.
b Založeno na jednodávkových studiích, kdy i.m. dávka každé uvedené léčivé látky byla porovnána s
morfinem s cílem stanovit relativní účinnost. Perorálními dávkami jsou dávky doporučené při přechodu
z parenterální na perorální cestu.
Odkazy: převzato z 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): 84-95 a 2)
McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid
Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of
Health-System Pharmacists; 2010:1-15.
Tabulka 2: Doporučené počáteční dávkování přípravku Fentalis založené na denní perorální dávce
morfinu (u pacientů, kteří potřebují střídání opioidů nebo u klinicky méně stabilních
pacientů: převodní poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl je přibližně roven
150:1)
Perorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování přípravku
Fentalis (mikrogram za
hodinu)
<90- 12,135-224 225-314 315-404 405-494 495-584 585-674 675-764 765-854 855-944 945-1034 1035-1124 1 V klinických studiích bylo jako základ pro převod na fentanyl transdermální náplasti použito toto rozmezí
denních dávek perorálního morfinu.
Tabulka 3: Doporučené počáteční dávkování přípravku Fentalis založené na denní perorální dávce
morfinu (u pacientů na stabilní a dobře snášené léčbě opioidy: převodní poměr perorálního
morfinu na transdermální fentanyl je přibližně roven 100:1)
Perorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování přípravku
Fentalis (mikrogram za
hodinu)
≤ 44 12,45-89 90-149 150-209 210-269 270-329 330-389 390-449 450-509 510-569 570-629 630-689 690-749 300
Počáteční vyhodnocení maximálního analgetického účinku přípravku Fentalis není možné dříve
než po 24hodinové aplikaci náplasti. Tento odstup je nutný vzhledem k postupnému nárůstu
sérových koncentrací fentanylu během 24 hodin po první aplikaci náplasti.
Předchozí analgetickou terapii je tedy zapotřebí redukovat postupně, dokud nedojde po aplikaci
úvodní dávky k plnému rozvinutí analgetického účinku přípravku Fentalis
Titrace dávky a udržovací léčba
Náplast přípravku Fentalis se musí měnit každých 72 hodin.
Dávka se titruje individuálně na základě průměrného denního užívání doplňkových analgetik až do
dosažení rovnováhy mezi analgetickým účinkem a tolerancí. Titraci dávky se obvykle doporučuje
provádět zvyšováním o 12,5 mikrogramů za hodinu nebo 25 mikrogramů za hodinu, s
přihlédnutím k požadavku suplementární analgezie (perorální morfin 45/90 mg/den ≈ Fentalis
12,5/25 μg/h) dle intenzity pacientovy bolesti. Po zvýšení dávky může trvat až 6 dní, než pacient
dosáhne rovnováhy na nové dávkovací úrovni. Proto musí mít pacient po zvýšení dávky nalepeny
náplasti s vyšší dávkou po dobu dvou 72 hodin předtím, než dojde k dalšímu zvýšení dávky.
Při dávkách vyšších než 100 mikrogramů za hodinu lze použít více než jednu náplast přípravku
Fentalis. Pacienti mohou při „průlomové“ bolesti vyžadovat pravidelné doplňkové dávky
krátkodobě působících analgetik. Pokud dávka fentanylové náplasti přesáhne 300 mikrogramů za
hodinu, mohou někteří pacienti vyžadovat doplňkové nebo alternativní metody podávání opioidů.
Při nedostatečné kontrole bolestí se má zvážit možnost hyperalgezie, tolerance a progrese základního
onemocnění (viz bod 4.4).
Pokud je analgezie nedostačující pouze během první aplikace, lze fentanylovou náplast po
48 hodinách nahradit náplastí se stejnou dávkou nebo lze dávku po 72 hodinách zvýšit.
Pokud je třeba náplast nahradit (např. když se odlepí) dříve, než uplyne 72 hodin, musí se na jiné
místo kůže aplikovat náplast o stejné síle. To může vést ke zvýšeným sérovým koncentracím (viz
bod 5.2) a pacienta je nutno pečlivě sledovat.
Vysazování fentanylové transdermální náplasti
Při nutnosti přerušení aplikace fentanylové náplasti, musí být její náhrada jinými opioidy
postupná, počínaje nízkou dávkou, kterou pomalu zvyšujeme. Je tomu tak proto, že koncentrace
fentanylu po odstranění fentanylové náplasti klesají postupně. Může trvat 20 či více hodin, než se
sérové koncentrace fentanylu sníží o 50 %. Obecně platí, že přerušení analgezie opioidy musí být
postupné, aby se zabránilo abstinenčním příznakům (viz bod 4.8). Existují hlášení, že rychlé
vysazení opioidních analgetik u pacientů, kteří jsou na opioidech fyzicky závislí, vedlo k
závažným abstinenčním příznakům a nekontrolovaným bolestem. Vysazování má být založeno na
individuální dávce, trvání léčby a odpovědi pacienta s ohledem na bolesti a abstinenční příznaky.
Pacienti na dlouhodobé léčbě budou možná potřebovat postupnější vysazování. U pacientů, kteří
byli léčeni po krátkou dobu, lze zvážit rychlejší schéma snižování dávek.
Opioidní abstinenční příznaky jsou u některých pacientů možné po přechodu na jinou látku nebo
při úpravě dávky.
Tabulky 1, 2 a 3 se smějí používat pouze k převodu z jiných opioidů na přípravek Fentalis, nikoli
při přechodu z přípravku Fentalis na jiné způsoby léčby, aby se zamezilo nadhodnocení nové
analgetické dávky a potenciálnímu předávkování.
Zvláštní populace
Starší pacienti
Starší pacienty je nutno pečlivě sledovat a dávku je nutno stanovit individuálně dle jejich stavu (viz
body 4.4 a 5.2).
U opioid-naivních starších pacientů lze o léčbě uvažovat, pouze pokud přínosy převáží nad
riziky. V těchto případech lze pro počáteční léčbu uvažovat pouze o dávce 12,5 mikrogramů
za hodinu fentanylové náplasti.
Porucha funkce ledvin a jater
Pacienti s poruchou funkce ledvin nebo jater musí být pečlivě sledováni a dávku je nutno
stanovit individuálně dle jejich stavu (viz body 4.4 a 5.2).
U opioid-naivních pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater lze o léčbě uvažovat, pouze
pokud přínosy převáží nad riziky. V těchto případech lze pro počáteční léčbu uvažovat pouze
o dávce 12,5 mikrogramů za hodinu fentanylové náplasti.
Pediatrická populace
Dospívající ve věku 16 let a starší
Dodržujte dávkování dospělých.
Děti a dospívající ve věku 2 až 16 let
Fentanylové transdermální náplasti se smí podávat pouze těm pediatrickým pacientům (ve věku až 16 let), kteří snášejí opioidy, kteří již dostávají ekvivalenty nejméně 30 mg perorálního
morfinu za den. K převedení pediatrických pacientů z perorálních nebo parenterálních opioidů na
fentanylové náplasti se řiďte přepočtem ekvianalgetických dávek (Tabulka 1) a doporučeným
dávkováním fentanylové náplasti založeném na denní perorální dávce morfinu (Tabulka 4).
Tabulka 4: Doporučené dávkování fentanylové náplasti u pediatrických pacientů1 založené na denní
perorální dávce morfinuPerorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování přípravku Fentalis
(mikrogram za hodinu)
30-44 12,45-134 1 Převod na dávkování fentanylové náplasti vyšší než 25 mikrogramů za hodinu je u pediatrických pacientů
stejný jako u dospělých (viz Tabulka 2).
V klinických studiích byla jako základ pro převod na fentanylové náplasti použita tato rozmezí denních dávek
perorálního morfinu.
Ve dvou pediatrických studiích byla potřebná dávka fentanylu v transdermální náplasti
vypočítána konzervativně: 30 až 44 miligramů perorálního morfinu za den nebo jemu ekvivalentní
dávka opioidu byla nahrazena jednou fentanylovou náplastí o síle 12,5 mikrogramů za hodinu. Je
nutno poznamenat, že toto převodní schéma pro děti se týká pouze přechodu z perorálního
morfinu (nebo jeho ekvivalentu) na fentanylové náplasti. Toto převodní schéma se nesmí používat
k přechodu z fantynylových náplastí na jiné opioidy, protože by pak mohlo dojít k předávkování.
Analgetický účinek první dávky fentanylových náplastí nebude během prvních 24 hodin
optimální. Proto by se pacientovi během prvních 12 hodin po přechodu na fentanylové náplasti
měla podávat předchozí pravidelná dávka analgetik. V dalších 12 hodinách se tato analgetika
musí poskytnout dle klinické potřeby.
Nejméně 48 hodin po zahájení léčby fentanylovou náplastí nebo po vzestupné titraci dávky se
doporučuje sledování pacienta s ohledem na nežádoucí příhody, které mohou zahrnovat
hypoventilaci (viz bod 4.4).
Přípravek Fentalis se nesmí používat u dětí mladších než 2 roky, protože jeho bezpečnost a
účinnost dosud nebyly stanoveny.
Titrace dávky a udržovací dávka u dětí
Náplasti přípravku Fentalis se musí měnit každých 72 hodin. Dávka se titruje individuálně až do
dosažení rovnováhy mezi analgetickým účinkem a tolerancí. Dávka se nesmí zvyšovat v intervalech
kratších než 72 hodin. Pokud je analgetický účinek fentanylových náplastí nedostačující, musí se
podat doplňkový morfin nebo jiný krátkodobě působící opioid. V závislosti na dodatečných
analgetických potřebách a stavu bolesti dítěte lze rozhodnout, že se dávka zvýší. Úpravy dávky se
provádějí v krocích po 12,5 mikrogramech za hodinu.
Způsob podání
Přípravek Fentalis je určen k transdermálnímu podání.
Fentanylové transdermální náplasti se musí aplikovat na nepodrážděnou a neozářenou kůži na plochý
povrch trupu nebo nadloktí.
U malých dětí je vhodným místem aplikace horní část zad, čímž se minimalizuje možnost, že si dítě
náplast sundá.
Ochlupení v místě aplikace (vhodnější je neochlupená oblast) se před aplikací musí ostříhat (nikoli
oholit). Pokud místo aplikace fentanylové náplasti vyžaduje před nalepením náplasti očištění, musí se
to provést čistou vodou. Mýdla, oleje, mléka nebo jakákoli jiná činidla, která mohou kůži podráždit
nebo narušit její charakteristiky, se používat nesmějí. Kůže musí být před nalepením náplasti úplně
suchá. Náplasti se musí před použitím zkontrolovat. Nastřižené, rozdělené nebo jakkoli poškozené
náplasti se nesmějí používat.
Přípravek Fentalis se po vyjmutí z uzavřeného obalu musí ihned aplikovat. K vyjmutí náplasti z
ochranného sáčku najděte nastřižený okraj (označený na štítku náplasti šipkou). Sáček u nastřižení
přeložte a poté jej opatrně roztrhněte. Sáček dále otevřete podél obou stran, přičemž jej otevíráte
jako knihu. Ochranná fólie náplasti je nastřižena. Ohněte náplast uprostřed a oddělte obě části jednu
po druhé. Nedotýkejte se lepivé plochy náplasti. Náplast nalepte lehkým tlakem dlaně trvajícím asi
30 sekund. Přesvědčte se, že okraje náplasti jsou řádně přilepeny. Poté si umyjte ruce čistou vodou.
Přípravek Fentalis lze mít nalepen nepřetržitě 72 hodin. Novou náplast je po odlepení předchozí
transdermální náplasti nutno nalepit na jiné místo kůže. Než se na stejné místo kůže nalepí nová
náplast, musí uplynout několik dní.
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku, kalafunovou pryskyřici (hydrogenovanou), sóju, arašídy nebo na
kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Akutní nebo pooperační bolest, protože během krátkodobého používání není žádná možnost titrace
dávky, a protože může dojít k závažné nebo život ohrožující hypoventilaci.
- Závažná respirační deprese.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Pacienti, u kterých došlo k závažným nežádoucím příhodám, musí být po odstranění
fentanylové náplasti sledováni nejméně 24 hodin nebo déle, podle klinických příznaků, protože
sérové koncentrace fentanylu klesají postupně a po 20 až 27 hodinách jsou sníženy asi o 50 %.
Pacienti a jejich pečovatelé musí být informováni, že přípravek Fentalis obsahuje léčivou látku
v množství, které může mít smrtelné následky, zejména u dětí. Z tohoto důvodu musí být
všechny náplasti, jak použité, tak nepoužité, uchovávány mimo dohled a dosah dětí.
Vzhledem k rizikům spojeným s náhodným požitím, nesprávným použitím a zneužitím, které
zahrnují i smrtelné následky, je nutno pacienty a osoby o ně pečující poučit, aby transdermální
náplasti přípravku Fentalis uchovávali na bezpečném a zajištěném místě, které není pro ostatní
přístupné.
Opioid-naivní a opioidy netolerující stavy
Používání fentanylových náplastí u opioid-naivních pacientů je spojeno s velmi vzácnými případy
výrazného útlumu dechu a/nebo úmrtí, pokud se jedná o opioidní léčbu první volby, zvláště u
pacientů s bolestmi nenádorového původu. Možnost závažné nebo život ohrožující hypoventilace
existuje i když se při zahajování léčby u opioid-naivních pacientů použije nejnižší dávka přípravku
Fentalis, zvláště u starších pacientů nebo u pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin. Sklon k
rozvoji tolerance se u jednotlivců výrazně liší. Doporučuje se, aby byly fentanylové náplasti
používány u pacientů, u kterých se prokázalo, že opioidy snášejí (viz bod 4.2).
Respirační deprese
U některých pacientů může při používání fentanylových náplastí dojít k výraznému útlumu dechu;
pacienti musí být s ohledem na tento účinek sledováni. Dechová deprese může přetrvávat i po
odstranění fentanylové náplasti. Incidence útlumu dechu se zvyšuje se zvyšující se dávkou
fentanylové náplasti (viz bod 4.9).
Opioidy mohou vyvolávat poruchy dýchání související se spánkem, včetně centrální spánkové
apnoe (CSA) a hypoxie související se spánkem. Užívání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na
dávce. U pacientů, kteří mají CSA, zvažte snížení celkové dávky opioidů.
Riziko souběžného užívání s látkami tlumícími centrální systém (CNS), jako jsou benzodiazepiny,
včetně alkoholu a omamných látek tlumících CNS
Současné užívání transdermálních náplastí fentanylu s látkami tlumícími CNS, jako jsou
benzodiazepiny nebo příbuzné léčivé přípravky včetně alkoholu a omamných látek tlumících CNS,
může zvýšit nežádoucí účinky transdermálních náplastí fentanylu a může tak vést k sedaci,
respirační depresi, kómatu a smrti. Vzhledem k těmto rizikům by se mělo předcházet souběžnému
užívání.
Pokud je klinicky nutné současné užívání transdermálních náplastí fentanyl s látkou tlumící CNS,
mají být užity nejnižší účinné dávky pro oba léčivé přípravky a trvání léčby má být co nejkratší.
Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a
sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o
těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).
Chronická plicní nemoc
U pacientů s chronickou obstrukční nebo jinou plicní nemocí mohou fentanylové náplasti vyvolat
závažnější nežádoucí účinky. U takových pacientů mohou opioidy snížit dechovou pohotovost a
zvýšit odpor v dýchacích cestách.
Účinky dlouhodobé léčby a tolerance
U všech pacientů se po opakovaném podání opioidů může vyvinout tolerance k analgetickým
účinkům, hyperalgezie, fyzická a psychická závislost, zatímco u některých nežádoucích účinků, jako
je zácpa vyvolaná opioidy, se vyvine neúplná tolerance. Zejména u pacientů s chronickou bolestí
nenádorového původu bylo zaznamenáno, že u kontinuální dlouhodobé léčby opioidy nemusí dojít k
smysluplnému zmírnění intenzity bolesti. Při opakovaném předepisování pacientům se doporučuje
pravidelně znovu vyhodnocovat vhodnost dalšího používání fentanylových náplastí. Pokud se dojde k
rozhodnutí, že pokračování léčby nemá žádný přínos, je nutno dávku snižovat postupně, aby se
zamezilo vzniku abstinenčních příznaků.
U pacienta fyzicky závislého na opioidech nevysazujte fentanylové náplasti náhle. Při náhlém
ukončení léčby nebo snížení dávky se mohou objevit abstinenční příznaky. Byly hlášeny případy, kdy
rychlé vysazování fentanylových náplastí u pacienta s fyzickou závislostí na opioidech může vést k
závažným abstinenčním příznakům a nekontrolované bolesti (viz bod 4.2 a bod 4.8). Pokud pacient
léčbu již nepotřebuje, je vhodné dávku snižovat postupně, aby se minimalizovaly abstinenční
příznaky. Vysazování z vysokých dávek může trvat týdny až měsíce.
Abstinenční syndrom z vysazování opioidů se vyznačuje některými nebo všemi následujícími
příznaky: neklid, slzení, rinorea, zívání, pocení, zimnice, myalgie, mydriáza a palpitace. Mohou se
rovněž rozvinout další příznaky, včetně podrážděnosti, agitovanosti, úzkosti, hyperkineze, třesu,
slabosti, nespavosti, nechutenství, křečí v břiše, nauzey, zvracení, průjmu, zvýšeného krevního tlaku,
zrychleného dýchání nebo zrychleného tepu.
Porucha z užívání opioidů (zneužívání a závislost)
Při opakovaném podávání opioidů se může vyvinout tolerance a fyzická a psychická závislost.
Fentanyl může být zneužíván podobným způsobem jako ostatní opioidy.
Opakované používání přípravku Fentalis může vést k poruše z užívání opioidů (OUD). Při zneužití
nebo záměrném špatném použití přípravku Fentalis může dojít k předávkování a/nebo k úmrtí. Riziko
vzniku OUD je zvýšeno u pacientů se zneužíváním látek (včetně zneužívání alkoholu) v osobní nebo
rodinné anamnéze (rodiče nebo sourozenci), u současných uživatelů tabáku nebo u pacientů s jinými
duševními poruchami (např. velké deprese, úzkosti a poruchy osobnosti) v osobní anamnéze. Pacienti
léčení opioidy mají být sledování na známky OUD, jako je jednání s cílem získat tento lék (např.
předčasná žádost o opakované předepsání), zejména u pacientů se zvýšeným rizikem. To zahrnuje
kontrolu současně podávaných opioidů a psychoaktivních léčiv (jako jsou benzodiazepiny). U pacientů
se známkami a příznaky OUD je nutno zvážit poradu s adiktologem. Pokud se má opioid vysadit (viz
bod 4.4).
Nemoci centrálního nervového systému včetně zvýšeného nitrolebního tlaku
U pacientů, kteří mohou být zvláště citliví na nitrolební účinky retence CO2 , jako jsou pacienti s
prokázaným zvýšením nitrolebního tlaku, narušeným vědomím nebo kómatem, se fentanylové
náplasti musí používat s opatrností.
Fentanylové náplasti se musí používat s opatrností u pacientů s mozkovými nádory.
Srdeční choroba
Fentanyl může navodit bradykardii, a proto se pacientům s bradyarytmiemi musí podávat s opatrností.
Hypotenze
Opioidy mohou vyvolat hypotenzi, zvláště u pacientů s akutní hypovolemií. Základní,
symptomatická hypotenze a/nebo hypovolémie se musí před zahájením léčby fentanylovými
transdermálními náplastmi upravit.
Porucha funkce jater
Jelikož se fentanyl metabolizuje na neaktivní metabolity v játrech, mohla by porucha funkce jater
zpozdit jeho eliminaci. Pokud jsou pacienti s poruchou funkce jater léčeni fentanylovými náplastmi,
musí být pečlivě sledováni na známky toxicity fentanylu a v případě potřeby se dávka fentanylové
náplasti musí snížit (viz bod 5.2).
Porucha funkce ledvin
I když se nepředpokládá, že by porucha funkce ledvin mohla eliminaci fentanylu ovlivnit klinicky
významnou měrou, doporučuje se opatrnost, protože farmakokinetika fentanylu nebyla u této
populace pacientů hodnocena (viz bod 5.2). Pokud jsou pacienti s poruchou funkce ledvin léčeni
fentanylovými náplastmi, musí být pečlivě sledováni na známky toxicity fentanylu a v případě
potřeby se dávka musí snížit. Na pacienty s poruchou funkce ledvin opioidy dosud neléčené se
vztahují další omezení (viz bod 4.2).
Horečka/aplikace vnějšího tepla
Při zvýšení teploty kůže se mohou koncentrace fentanylu zvýšit (viz bod 5.2). Proto musí být pacienti
s horečkou sledováni s ohledem na nežádoucí účinky opioidů a v případě potřeby je nutno dávku
fentanylové náplasti upravit. Existuje možnost zvýšeného uvolňování fentanylu ze systému v
závislosti na teplotě, což může případně vést k předávkování a úmrtí.
Všechny pacienty je nutno poučit, aby místo aplikace fentanylové náplasti nevystavovali vnějším
zdrojům tepla, jako jsou nahřívací podušky, elektrické deky, vyhřívaná vodní lůžka, zahřívací nebo
opalovací lampy, intenzivní opalování, ohřívací lahve, dlouhé horké koupele, sauny a horké vířivé
koupele.
Serotoninový syndrom
Pokud se fentanylová transdermální náplast podává současně s léčivými přípravky, které ovlivňují
serotonergní neurotransmiterové systémy, doporučuje se opatrnost.
Interakce s jinými léčivými přípravky
Při současném podávání serotonergních léčivých látek, jako jsou selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI),
a s léčivými látkami, které narušují metabolizaci serotoninu (včetně inhibitorů monoaminooxidázy
[IMAO]), může dojít k rozvoji potenciálně život ohrožujícího serotoninového syndromu. K tomu
může dojít i při doporučené dávce.
Serotoninový syndrom může zahrnovat změny duševního stavu (např. agitovanost, halucinace, kóma),
autonomní nestabilitu (např. tachykardii, labilní krevní tlak, hypertermii), neuromuskulární
abnormality (např. hyperreflexi, nekoordinovanost pohybů, rigiditu) a/nebo gastrointestinální
symptomy (např. nauzeu, zvracení, průjem).
Při podezření na serotoninový syndrom se musí léčba přípravkem Fentalis vysadit.
Inhibitory CYP3ASoučasné podávání fentanylových náplastí s inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) může vést
ke zvýšeným plasmatickým koncentracím fentanylu, což by mohlo zesílit nebo prodloužit jak
terapeutické, tak nežádoucí účinky, a může vyvolat závažnou respirační depresi. Proto se současné
používání přípravku Fentalis a inhibitorů CYP3A4 nedoporučuje, ledaže by přínosy převažovaly nad
zvýšeným rizikem nežádoucích účinků. Obecně platí, že pacient musí po ukončení léčby inhibitorem
CYP3A4 vyčkat 2 dny, než si aplikuje první náplast přípravku Fentalis. Trvání inhibice se nicméně
liší u některých inhibitorů CYP3A4 s dlouhým biologickým poločasem, jako je amiodaron, nebo u
časově dependentních inhibitorů, jako je erythromycin, idelalisib, nikardipin a ritonavir, může být
toto období delší. Proto se před aplikací první náplasti přípravku Fentalis musí v informaci o
přípravku, který je inhibitorem CYP3A4, vyhledat biologický poločas léčivé látky a trvání
inhibičního účinku. Pacient, který je léčen fentanylovou náplastí, musí po odstranění poslední
náplasti vyčkat nejméně 1 týden, než zahájí léčbu inhibitorem CYP3A4. Pokud se současnému
používání fentanylové náplasti s inhibitorem CYP3A4 nelze vyhnout, je nutné pečlivé sledování s
ohledem na známky nebo příznaky zesíleného nebo prodlouženého terapeutického účinku a
nežádoucích účinků fentanylu (zejména útlumu dechu), přičemž dávkování fentanylové náplasti se
musí podle nezbytnosti snížit nebo přerušit (viz bod 4.5).
Současné užívání smíšených agonistů/antagonistů
Současné užívání buprenorfinu, nalbufinu nebo pentazocinu se nedoporučuje (viz bod 4.5).
Náhodná expozice přenosem náplasti
Náhodný přenos fentanylové náplasti na kůži osoby, která náplast nepoužívá (především dítěte), ale
sdílí lůžko nebo je v těsném fyzickém kontaktu s osobou používající fentanylové náplasti, může u
osoby náplast nepoužívající vést k předávkování opiáty. Pacienty je třeba upozornit na to, že pokud
dojde k náhodnému přenosu náplasti na kůži jiné osoby, musí být náplast okamžitě odstraněna (viz
bod 4.9).
Použití u starších pacientů
Údaje ze studií s intravenózně aplikovaným fentanylem naznačují, že starší pacienti mohou vykazovat
sníženou clearance, prodloužený biologický poločas a mohou být k léčivé látce citlivější než mladší
pacienti. Dostávají-li starší pacienti fentanylové náplasti, je nutno je pečlivě sledovat s ohledem
na možné známky toxicity fentanylu a v případě potřeby dávku snížit (viz bod 5.2).
Gastrointestinální trakt
Opioidy zvyšují tonus a snižují propulsivní kontrakce hladkého svalstva gastrointestinálního traktu.
Výsledné prodloužení doby průchodu gastrointestinálním traktem může být odpovědné za konstipační
účinky fentanylu. Pacienty je nutno poučit o opatřeních k prevenci zácpy, přičemž v některých
případech je možné zvážit profylaktické užívání laxativ. Zvláštní opatrnost je nutná u pacientů
s chronickou zácpou. Je-li přítomen paralytický ileus nebo je-li na něj podezření, je nutno léčbu
přípravkem Fentalis ukončit.
Pacienti s myastenií gravis
Mohou se objevit neepileptické (myo)klonické reakce. Při léčbě pacientů s myastenií gravis je nutná
opatrnost.
Pediatrická populace
Přípravek Fentalis se pediatrickým pacientům dosud neléčeným opioidy podávat nesmí (viz bod
4.2). Možnost vzniku závažné život ohrožující hypoventilace existuje bez ohledu na dávku použité
fentanylové transdermální náplasti.
Fentanylové transdermální náplasti nebyly studovány u dětí do 2 let. Přípravek Fentalis by měl být
podáván pouze dětem ve věku 2 let nebo starším, které opioidy snášejí (viz bod 4.2).
Při ochraně proti náhodnému požití dětmi buďte při volbě místa aplikace fentanylové náplasti
opatrný(á) (viz body 4.2 a 6.6) a pečlivě sledujte, zda náplast těsně přiléhá.
Opioidy navozená hyperalgezie
Opioidy navozená hyperalgezie (OIH) je paradoxní odpověď na opioid, u které dochází ke zvýšenému
čití bolesti navzdory stabilní nebo zvýšené expozici opioidu. Liší se od tolerance, kdy jsou k dosažení
stejného analgetického účinku nebo léčbě recidivující bolesti potřebné vyšší dávky opioidu. OIH se
může projevovat zvýšenou úrovní bolestí, generalizovanějšími bolestmi (tj. méně fokálními) nebo
bolestmi při obyčejných (tj. nebolestivých) stimulech (allodynie) bez průkazu progrese onemocnění.
Při podezření na OIH se má dávka opioidu pokud možno snížit nebo vysadit.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Interakce související s farmakodynamikou
Léčivé přípravky působící na CNS, látky tlumící centrální nervový systém, včetně alkoholu a
omamných látek
Současným užíváním fentanylových transdermálních náplastí s jinými látkami tlumícími centrální
nervový systém (včetně benzodiazepinů a jiných sedativ/hypnotik, opioidů, celkových anestetik,
fenothiazinů, trankvilizérů, sedativních antihistaminik, alkoholu a omamných látek), myorelaxancií a
gabapentinoidů (gabapentin a pregabalin) může nepřiměřeně zvýšit tlumivé účinky na CNS, jako je
respirační deprese, hypotenze, silná sedace, kóma nebo úmrtí. Proto použití kteréhokoli z těchto
léčivých přípravků současně s přípravkem Fentalis vyžaduje zvláštní péči o pacienta a sledování.
Dávkování a délka souběžného užívání musí být omezena (viz bod 4.4).
Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)
Použití fentanylových transdermálních náplastí u pacientů, kteří jsou současně léčeni IMAO, se
nedoporučuje. Byly hlášeny závažné a nepředvídatelné interakce s IMAO, včetně zesílení opioidních
nebo serotonergních účinků. Proto se přípravek Fentalis nesmí používat ještě 14 dní po ukončení
léčby IMAO.
Serotonergní léčivé přípravky
Současné podávání fentanylu se serotonergními léčivými přípravky, jako jsou selektivní inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a
noradrenalinu (SNRI) nebo inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), může zvyšovat riziko
serotoninového syndromu, což je potenciálně život ohrožující stav (viz též bod 4.4).
Současné užívání smíšených agonistů/antagonistů
Současné užívání buprenorfinu, nalbufinu nebo pentazocinu se nedoporučuje. Mají vysokou afinitu
k opioidním receptorům s relativně nízkou vnitřní aktivitou, a proto částečně antagonizují analgetický
účinek fentanylu a u pacientů závislých na opioidech mohou navodit abstinenční příznaky (viz též
bod 4.4).
Interakce související s farmakokinetikou
Inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4)
Fentanyl, což je léčivá látka s vysokou clearance, se rychle a rozsáhle metabolizuje hlavně
prostřednictvím CYP3A4.
Současné používání fentanylových náplastí s inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) může vést
ke zvýšení plasmatických koncentrací fentanylu, což by mohlo zesílit nebo prodloužit jak terapeutické,
tak nežádoucí účinky, a může vyvolat závažnou respirační depresi. Předpokládá se, že rozsah interakce
se silnými inhibitory CYP3A4 je větší, než se slabými nebo středně silnými inhibitory CYP3A4. Po
současném podání inhibitorů CYP3A4 s transdermálním fentanylem byly hlášeny případy závažné
dechové deprese, včetně smrtelného případu po současném podání se středně silným inhibitorem
CYP3A4. Současné užití inhibitorů CYP3A4 a přípravku FENTALIS se nedoporučuje, ledaže by
pacient byl pečlivě sledován (viz bod 4.4). Příklady léčivých látek, které mohou koncentrace fentanylu
zvýšit, zahrnují: amiodaron, cimetidin, klarithromycin, diltiazem, erythromycin, flukonazol,
itrakonazol, ketokonazol, nefazodon, ritonavir, verapamil a vorikonazol (tento výčet není
vyčerpávající). Po současném podání slabých, středně silných nebo silných inhibitorů CYP3A4 s
krátkodobým intravenózním podáním fentanylu byly poklesy clearance fentanylu obecně ≤25 %,
nicméně u ritonaviru (silný inhibitor CYP3A4) poklesla clearance fentanylu v průměru o 67 %.
Rozsah interakcí inhibitorů CYP3A4 s dlouhodobým transdermálním podáváním fentanylu není znám,
může však být větší, než při krátkodobém intravenózním podání (viz též bod 4.4).
Induktory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4)
Současné používání transdermálního fentanylu s induktory CYP3A4 může vést k poklesu
plasmatických koncentrací fentanylu a k oslabení terapeutického účinku. Při současném používání
induktorů CYP3A4 a přípravku Fentalis se doporučuje opatrnost. Dávku přípravku Fentalis může být
potřeba zvýšit nebo může být potřeba přejít na jinou analgetickou léčivou látku. Při předpokládaném
ukončení současné léčby induktorem CYP3A4 je nutné snížení dávky fentanylu a pečlivé sledování.
Účinky induktoru klesají postupně a mohou vést ke zvýšeným plasmatickým koncentracím
fentanylu, což by mohlo zesílit nebo prodloužit jak, terapeutické, tak nežádoucí účinky a může to
vyvolat závažnou dechovou depresi. V pečlivém sledování je nutno pokračovat do dosažení
stabilního účinku léčiva. Příklady léčivých látek, které mohou plasmatické koncentrace fentanylu
snížit, zahrnují: karbamazepin, fenobarbital, fenytoin a rifampicin (tento výčet není vyčerpávající).
Pediatrická populace
Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
O používání fentanylových transdermálních náplastí u těhotných žen nejsou k dispozici dostatečné
údaje. Studie na zvířatech prokázaly určitou reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro
lidi není známo, i když bylo zjištěno, že fentanyl jako i.v. anestetikum u lidských těhotenství
prostupuje placentou. U novorozenců a kojenců, jejichž matky chronicky v těhotenství používaly
fentanylové transdermální náplasti, byl hlášen novorozenecký abstinenční syndrom. Přípravek
Fentalis se v těhotenství nemá užívat, pokud to není nezbytné.
Používání přípravku Fentalis během porodu se nedoporučuje, protože se nesmí používat k léčbě
akutních ani pooperačních bolestí (viz bod 4.3). Navíc, protože fentanyl prostupuje placentou,
mohlo by použití přípravku Fentalis během porodu vést k útlumu dechu novorozence.
Kojení
Fentanyl se vylučuje do lidského mléka a může u kojence vyvolat sedaci/útlum dechu. Proto je
nutno kojení během léčby přípravkem Fentalis a nejméně 72 hodin po odstranění náplasti přerušit.
Fertilita
O účincích fentanylu na fertilitu nejsou k dispozici žádné klinické údaje. Jisté studie na potkanech při
dávkách toxických pro matku odhalily sníženou fertilitu a zvýšenou mortalitu embryí (viz bod 5.3).
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Fentanylové transdermální náplasti mohou zhoršit duševní a/nebo tělesné schopnosti
potřebné k výkonu potenciálně nebezpečných úkolů, jako je řízení nebo obsluha strojů.
4.8 Nežádoucí účinky
Bezpečnost fentanylových transdermálních náplastí byla hodnocena u 1565 dospělých a pediatrických subjektů, které se účastnily 11 klinických studií (1 dvojitě zaslepená, placebem
kontrolovaná; 7 otevřených, aktivním komparátorem kontrolovaných; 3 otevřené, nekontrolované),
kde se přípravek používal ke zvládání chronických maligních nebo nemaligních bolestí. Tyto
subjekty dostaly nejméně jednu dávku fentanylové náplasti a poskytly bezpečnostní údaje. Na
základě souhrnných bezpečnostních údajů z těchto klinických studií, byly nejčastěji hlášenými (tj.
≥10% incidence) nežádoucími účinky: nauzea (35,7 %), zvracení (23,2 %), zácpa (23,1 %),
somnolence (15,0 %), točení hlavy (13,1 %) a bolest hlavy (11,8 %).
Nežádoucí účinky hlášené při používání fentanylových náplastí v těchto klinických studiích, včetně
výše uvedených nežádoucích účinků, a hlášené po uvedení na trh, jsou uvedeny dále v tabulce 5.
Pro vyjádření frekvence výskytu je použito následující pravidlo: velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až
<1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<000); není známo (z dostupných klinických údajů nelze určit). Nežádoucí účinky jsou v každé
frekvenci výskytu uvedeny podle třídy orgánových systémů a podle klesající závažnosti.
Tabulka 5: Nežádoucí účinky u dospělých a pediatrických pacientů
Třída orgánových
systémů
Frekvence výskytu
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné Není
známo
Poruchy imunitního
systému
Hypersenzitivita Anafylakti
cký šok,
anafylaktic
ká reakce,
anafylakto
idní reakce
Edokrinní poruchy Androgenní
deficit
Poruchy
metabolismu a
výživy
Anorexie
Psychiatrické
poruchy
Insomnie,
deprese, úzkost,
stav zmatenosti,
halucinace
Agitovanost,
dezorientovanost,
euforická nálada
Delirium
Poruchy nervového
systému
Somnolence,
závratě,
bolest hlavy
Třes, parestezie Hypestezie, křeče
(včetně klonických
křečí a křečí typu
grand mal),
amnezie, snížená
úroveň vědomí,
ztráta vědomí
Poruchy oka Rozmazané vidění Mióza
Poruchy ucha a
labyrintu
Vertigo
Srdeční poruchy Palpitace,
tachykardie
Bradykardie,
cyanóza
Cévní poruchy Hypertenze Hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální
poruchy
Dušnost Útlum dechu,
dechová tíseň
Apnoe,
hypoventilace
Bradypnoe
Gastrointestinální
poruchy
Nauzea,
zvracení,
zácpa
Průjem, sucho v
ústech, bolest
břicha, bolest
nadbřišku,
dyspepsie
Ileus Subileus
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
Hyperhidróza,
svědění, vyrážka,
erytém
Ekzém, alergická
dermatitida,
porucha kůže,
dermatitida,
kontaktní
dermatitida
Poruchy svalové a
kosterní soustavy a
pojivové tkáně
Svalové spasmy Svalové záškuby
Poruchy ledvin a
močových cest
Retence moči
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu
Erektilní
dysfunkce, sexuální
dysfunkce
Celkové poruchy a
reakce v místě
aplikace
Únava, periferní
edém, slabost,
malátnost, pocit
chladu
Reakce v místě
aplikace,
onemocnění
podobné chřipce,
pocit změn tělesné
teploty,
hypersenzitivita
v místě aplikace,
abstinenční
syndrom, pyrexie*
Dermatitida
v místě
aplikace,
ekzém
v místě
aplikace
* Přiřazená frekvence (méně časté) je založena na analýzách incidence zahrnujících pouze studie u
dospělých a pediatrických subjektů s bolestmi nenádorového původu.
Pediatrická populace
Bezpečnost fentanylových transdermálních náplastí byla hodnocena u 289 pediatrických pacientů
(<18 let), kteří se účastnili 3 klinických studií léčby chronických nebo trvalých bolestí maligního
nebo nemaligního původu. Tito pacienti dostali nejméně jednu dávku fentanylové náplasti a
poskytli údaje o bezpečnosti (viz bod 5.1).
Bezpečnostní profil u dětí a dospívajících léčených fentanylovými náplastmi byl podobný
bezpečnostnímu profilu pozorovanému u dospělých. U pediatrické populace nebylo zjištěno žádné
riziko přesahující očekávané riziko spojené s používáním opioidů k úlevě od bolestí souvisejících se
závažným onemocněním, přičemž se zdá, že neexistuje žádné riziko specifické pro děti, které by
bylo spojeno s používáním fentanylových náplastí u dětí mladších 2 let, pokud se používá podle
pokynů.
Na základě souhrnných bezpečnostních údajů z těchto 3 klinických studií u pediatrických
pacientů, nejčastěji hlášenými (tj. ≥10 % incidence) nežádoucími účinky bylo zvracení (33,9 %),
nauzea (23,5 %), bolest hlavy (16,3 %), zácpa (13,5 %), průjem (12,8 %) a svědění (12,8 %).
Při opakovaném použití fentanylových náplastí se může vyvinout tolerance, tělesná závislost a
psychická závislost (viz bod 4.4).
U některých pacientů jsou po převodu z předchozí opioidní analgetické léčby na fentanylové
náplasti nebo při náhlém ukončení léčby možné opioidní abstinenční příznaky (jako je nauzea,
zvracení, průjem, úzkost a třes) (viz bod 4.2).
Existují velmi vzácná hlášení u novorozenců, u kterých se vyskytl novorozenecký abstinenční
syndrom, pokud jejich matky během těhotenství chronicky používaly fentanylové náplasti (viz
bod 4.6).
Pokud se fentanyl podával současně se silně serotonergními léčivy, byly hlášeny případy
serotoninového syndromu (viz body 4.4. a 4.5).
Ve velmi vzácných případech může alergické reakce vyvolat čištěný sojový olej.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Příznaky a známky
Projevy předávkování fentanylem spočívají v rozšíření jeho farmakologických účinků,
přičemž nejzávažnějším je respirační deprese.
Léčba
Při léčbě respirační deprese zahrnují okamžitá protiopatření odstranění fentanylové náplasti a
fyzickou nebo verbální stimulaci pacienta. Po těchto krocích může následovat podání specifického
opioidního antagonisty, jako je naloxon. Respirační deprese po předávkování může trvat déle, než je
doba působení účinku opioidního antagonisty. Interval mezi i.v. dávkami antagonisty je nutno volit
pečlivě vzhledem k možnosti renarkotizace po odstranění náplasti; může být potřebné opakované
podání nebo kontinuální infuze naloxonu. Zvrat narkotického účinku může vést k nástupu bolesti a
uvolnění katecholaminů.
Pokud to klinický stav vyžaduje, je nutno nastavit a udržovat průchodné dýchací cesty, případně
pomocí orofaryngeální nebo endotracheální trubice, a podávat kyslík a podle potřeby zavést
podpůrné nebo kontrolované dýchání. Je nutno udržovat odpovídající tělesnou teplotu a příjem
tekutin.
Pokud dojde k závažné nebo přetrvávající hypotenzi, je nutno uvažovat o hypovolémii, přičemž tento
stav lze zvládnout pomocí vhodné parenterální aplikace tekutin.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: analgetika, opioidní analgetika (anodyna), deriváty
fenylpiperidinu, ATC kód: N02AB
Mechanismus účinku
Fentanyl je opioidní analgetikum působící převážně na opioidní μ-receptor. Jeho hlavními
terapeutickými účinky jsou analgezie a sedace.
Pediatrická populace
Bezpečnost fentanylových náplastí byla hodnocena ve 3 otevřených studiích u 289 pediatrických
subjektů s chronickými bolestmi, ve věku 2 až 17 let, včetně. Osmdesát dětí bylo ve věku 2 až let, včetně. Z 289 subjektů zařazených do těchto 3 studií 110 zahájilo léčbu fentanylovými
náplastmi dávkováním 12,5 mikrogramů za hodinu. Z těchto 110 subjektů 23 (20,9 %) předtím
dostávalo <30 miligramů ekvivalentů perorálního morfinu za den, 66 (60,0 %) dostávalo 30 až miligramů ekvivalentů perorálního morfinu za den a 12 (10,9 %) dostávalo nejméně 45 miligramů
ekvivalentů perorálního morfinu za den (u 9 [8,2 %] subjektů nejsou údaje k dispozici). U
zbývajících 179 subjektů bylo použito zahajovací dávkování 25 mikrogramů za hodinu a vyšší, z
nichž 174 (97,2 %) bylo léčeno dávkami opioidů nejméně 45 miligramů ekvivalentů perorálního
morfinu za den. U zbývajících 5 subjektů se zahajovací dávkou nejméně 25 μg/h, jejichž předchozí
dávky opioidů byly <45 miligramů ekvivalentů perorálního morfinu za den, 1 (0,6 %) předtím
dostával <30 miligramů ekvivalentů perorálního morfinu za den a 4 (2,2 %) dostávaly 30 až miligramů ekvivalentů perorálního morfinu za den (viz bod 4.8).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Přípravek Fentalis poskytuje po dobu 72hodinové aplikace kontinuální systémovou dodávku
fentanylu. Po aplikaci fentanylové transdermální náplasti absorbuje kůže pod systémem fentanyl,
přičemž v horních vrstvách kůže se koncentruje depo fentanylu. Fentanyl je poté přístupný
systémovému oběhu. Polymerová matrice a difuze fentanylu přes vrstvy kůže zajišťují, že rychlost
uvolňování je relativně konstantní. Uvolňování léčiva řídí koncentrační gradient existující mezi
systémem a nižšími koncentracemi v kůži. Průměrná biologická dostupnost fentanylu po aplikaci
transdermální náplasti je 92 %.
Po první aplikaci přípravku Fentalis se sérové koncentrace fentanylu postupně zvyšují a obvykle se
ustálí mezi 12 a 24 hodinami a po zbytek 72hodinového období aplikace zůstanou relativně
konstantní. Na konci druhé 72hodinové aplikace se dosáhne ustálených koncentrací a ty se během
následných aplikací náplasti o stejné velikosti udrží. V důsledku kumulace jsou v průběhu
dávkovacího intervalu hodnoty AUC a Cmax v ustáleném stavu o přibližně 40 % vyšší než po jediné
aplikaci. Pacienti dosáhnou a udrží ustálené sérové koncentrace, které jsou určeny individuálními
odchylkami v permeabilitě kůže a tělesné clearance fentanylu. Byla pozorována vysoká
interindividuální variabilita plasmatických koncentrací.
Farmakokinetický model naznačil, že sérové koncentrace fentanylu se mohou zvýšit o 14 % (rozmezí až 26 %), pokud se nová náplast aplikuje po 24 hodinách, než při doporučené 72hodinové aplikaci.
Zvýšení teploty kůže může absorpci transdermálně aplikovaného fentanylu zvýšit (viz bod 4.4).
Zvýšení teploty kůže prostřednictvím aplikace nahřívací podušky při nízkém nastavení po dobu
aplikace fentanylové náplasti během prvních 10 hodin jednorázové aplikace zvýšilo střední
hodnotu AUC fentanylu 2,2násobně a střední hodnotu koncentrace na konci aplikace tepla o %.
Distribuce
Fentanyl se rychle distribuuje do různých tkání a orgánů, jak naznačuje velký distribuční objem (3 až
10 litrů na kilogram po intravenózním podání pacientům). Fentanyl se kumuluje v kosterních svalech a
tuku a pomalu se uvolňuje do krve.
Ve studii u pacientů s rakovinou léčených transdermálním fentanylem byla vazba na plasmatické
proteiny v průměru 95 % (rozmezí 77 až 100 %). Fentanyl snadno prostupuje hematoencefalickou
bariérou. Rovněž prostupuje placentou a vylučuje se do mateřského mléka.
Biotransformace
Fentanyl je léčivá látka s vysokou clearance, která se v játrech rychle a rozsáhle metabolizuje hlavně
prostřednictvím CYP3A4. Hlavní metabolit, norfentanyl, a další metabolity jsou neaktivní. Nezdá se,
že by kůže transdermálně aplikovaný fentanyl metabolizovala. To bylo stanoveno v testu na lidských
keratinocytech a v klinických studiích, kde 92 % dávky dodané ze systému bylo určeno jako
nezměněný fentanyl, který se objevil v systémovém oběhu.
Eliminace
Po 72hodinové aplikaci náplasti se střední hodnoty biologického poločasu fentanylu pohybují od do 27 hodin. V důsledku kontinuální absorpce fentanylu z kožního depa po odstranění náplasti je
biologický poločas fentanylu po transdermálním podání asi 2 až 3krát delší, než po intravenózním
podání.
Po intravenózním podání se střední hodnoty celkové clearance fentanylu ve studiích pohybovaly
obecně mezi 34 a 66 litry za hodinu.
Během 72 hodin po i.v. podání fentanylu se přibližně 75 % dávky vyloučí do moči a přibližně 9 %
dávky do stolice. K vylučování dochází primárně ve formě metabolitů, přičemž méně než 10 % dávky
se vyloučí jako nezměněná léčivá látka.
Linearita/nelinearita
Dosažené sérové koncentrace fentanylu jsou úměrné velikosti náplasti přípravku Fentalis.
Farmakokinetika transdermálního fentanylu se při opakované aplikaci nemění.
Farmakokinetické/farmakodynamické vztahy
Ve farmakokinetice fentanylu existuje vysoká interindividuální variabilita, pokud jde o vztah mezi
koncentracemi fentanylu, terapeutickými a nežádoucími účinky a snášenlivostí opioidů. Minimální
účinná koncentrace fentanylu závisí na intenzitě bolesti a předchozím používání opioidní léčby. Jak
minimální účinné koncentrace, tak toxické koncentrace se zvyšují se snášenlivostí. Optimální
terapeutické rozmezí koncentrací fentanylu se proto nedá stanovit. Úprava individuální dávky
fentanylu musí být založena na pacientově odpovědi a míře snášenlivosti. V potaz se musí vzít
prodleva 12 až 24 hodin po aplikaci první náplasti a po zvýšení dávky.
Zvláštní populace
Starší pacienti
Údaje z intravenózních studií s fentanylem naznačují, že starší pacienti mohou mít sníženou clearance
a prodloužený biologický poločas a mohou být k léčivu citlivější než mladší pacienti. Ve studii s
fentanylovými náplastmi se farmakokinetika fentanylu u zdravých starších subjektů od
farmakokinetiky u zdravých mladších subjektů významně nelišila, i když maximální koncentrace v
séru měly tendenci být nižší a střední hodnoty biologického poločasu byly prodlouženy na přibližně hodin. Starší pacienty je nutno důkladně monitorovat na známky toxicity fentanylu a je-li to nutné,
snížit dávku (viz bod 4.4).
Porucha funkce ledvin
Předpokládá se, že vliv poruchy funkce ledvin na farmakokinetiku fentanylu je omezený, protože
vylučování nezměněného fentanylu do moči je nižší než 10 %, přičemž nejsou známy žádné aktivní
metabolity, které by se vylučovaly ledvinami. Jelikož však vliv poruchy funkce ledvin na
farmakokinetiku fentanylu nebyl hodnocen, doporučuje se opatrnost (viz body 4.2 a 4.4).
Porucha funkce jater
Pacienti s poruchou funkce jater musí být pečlivě sledováni na známky toxicity fentanylu a v
případě potřeby se dávka přípravku Fentalis musí snížit (viz bod 4.4). Údaje získané u subjektů s
cirhózou a simulované údaje získané u subjektů s různými stupni poruchy jaterních funkcí léčených
transdermálním fentanylem naznačují, že koncentrace fentanylu mohou být zvýšeny, přičemž
clearance fentanylu může být v porovnání se subjekty s normální funkcí jater snížena. Tyto simulace
naznačují, že AUC v ustáleném stavu u pacientů s onemocněním jater stupně B dle Child-Pughovy
stupnice (Child-Pughovo skóre = 8) by byly přibližně 1,36krát větší v porovnání s AUC v ustáleném
stavu u pacientů s normální funkcí jater (stupeň A; Child-Pughovo skóre = 5,5). Pokud jde o
pacienty s onemocněním jater stupně C (Child-Pughovo skóre = 12,5), výsledky ukazují, že se
koncentrace fentanylu s každým podáním kumulují, což vede k tomu, že tito pacienti mají v
ustáleném stavu AUC přibližně 3,72krát větší.
Pediatrická populace
Koncentrace fentanylu byly měřeny u více než 250 dětí a dospívajících ve věku 2 až 17 let, kterým
se fentanylové náplasti aplikovaly v dávkovém rozmezí 12,5 až 300 mikrogramů za hodinu. Při
přizpůsobení podle tělesné hmotnosti se u dětí ve věku 2 až 5 let clearance (l/h/kg) jeví o přibližně
80 % vyšší a u dětí ve věku 6 až 10 let o 25 % vyšší ve srovnání s dětmi a dospívajícími ve věku až 16 let, u nichž se předpokládá podobná clearance jako u dospělých, Tato zjištění byla vzata v
potaz při stanovování dávkovacích doporučení u pediatrických pacientů (viz body 4.2 a 4.4).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Neklinické údaje získané na základě konvenčních studií toxicity po opakovaném podávání neodhalily
žádné zvláštní riziko pro člověka.
Standardní studie reprodukční a vývojové toxicity byly provedeny za využití parenterálního podání
fentanylu. Ve studii provedené na potkanech fentanyl samčí fertilitu neovlivňoval. Některé studie
se samicemi potkanů odhalily sníženou fertilitu a zvýšenou embryonální mortalitu.
Účinky na embryo nastaly v důsledku toxicity pro matku a nikoli v důsledku přímého vlivu látky na
vyvíjející se embryo. Ve studiích na dvou druzích (potkani a králíci) nebyly žádné náznaky
teratogenních účinků. Ve studii pre- a postnatálního vývoje byla při dávkách, které lehce snižovaly
hmotnost matek, míra přežití u potomstva významně snížena. Tento účinek může být důsledkem
buď zhoršené mateřské péče, nebo přímým účinkem fentanylu na mláďata. Účinky na somatický
vývoj a chování potomstva pozorovány nebyly.
Testování mutagenity na bakteriích a u hlodavců dalo negativní výsledky. Fentanyl indukoval
mutagenní účinky v savčích buňkách in vitro, srovnatelné s jinými opioidními analgetiky. Mutagenní
riziko se při používání terapeutických dávek nezdá pravděpodobné, protože účinky se projevily
pouze při vysokých koncentracích.
Studie karcinogenity (denní subkutánní injekce fentanyl hydrochloridu po dobu dvou let potkanům
kmene Sprague Dawley) nevedla k žádným zjištěním, která by ukazovala na onkogenní potenciál.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Ochranná fólie: silikonizovaná pegoterátová fólie
Samolepící vrstva obsahující léčivou látku: hydrogenovaná kalafuna, adhezivní akrylátový kopolymer
387-4098, čištěný sojový olej
Krycí voděodolná fólie: pegoterátová fólie
Inkoust k potisku
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte přípravek v původním obalu.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Transdermální náplasti jsou jednotlivě zabaleny v sáčcích - papír/ PE/Al/PE.
Balení obsahující 3, 5, 7, 10, 14, 16 a 20 transdermálních náplastí.
Balení pro nemocnice s 5 transdermálními náplastmi.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Použité náplasti je nutné přeložit tak, aby došlo ke slepení lepivé plochy a poté je nezbytné je
bezpečně zlikvidovat. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu
s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Sandoz s.r.o., Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 - Nusle, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
Fentalis 12,5 mikrogramů/hodinu transdermální náplast: 65/417/07-C
Fentalis 25 mikrogramů/hodinu transdermální náplast: 65/418/07-C
Fentalis 50 mikrogramů/hodinu transdermální náplast: 65/419/07-C
Fentalis 75 mikrogramů/hodinu transdermální náplast: 65/420/07-C
Fentalis 100 mikrogramů/hodinu transdermální náplast: 65/421/07-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 4. 7. Datum posledního prodloužení registrace: 22. 7.
10. DATUM REVIZE TEXTU
5. 9.
Více o léku Fentalis
Fentalis
Selección de productos en nuestra oferta de nuestra farmacia
|
En stock | Envío desde 79 CZK 135 CZK |
|
En stock | Envío desde 79 CZK 69 CZK |
|
En stock | Envío desde 79 CZK 839 CZK |
|
En stock | Envío desde 79 CZK 305 CZK |