Sunitinib krka

Je třeba se vyhnout souběžnému podávání se silnými induktory CYP3A4, protože to může vést
ke snížení koncentrace sunitinibu v plazmě (viz body 4.2 a 4.5).

Je třeba se vyhnout souběžnému podávání se silnými inhibitory CYP3A4, protože to může vést
ke zvýšení koncentrace sunitinibu v plazmě (viz body 4.2 a 4.5).

Poruchy kůže a tkáně
Pacienti mají být upozorněni, že v průběhu léčby sunitinibem může dojít k depigmentaci kůže nebo
vlasů. Další možné dermatologické účinky mohou zahrnovat suchou kůži, ztluštění nebo popraskání
kůže, puchýře nebo vyrážku na dlaních a chodidlech.

Výše uvedené reakce nebyly kumulativní, byly typicky reverzibilní a obecně nevedly k přerušení léčby.
Byly hlášeny případy pyoderma gangrenosum, obecně reverzibilní po přerušení podávání sunitinibu.
Byly hlášeny závažné kožní reakce včetně případů erythema multiforme (EM), případů připomínajících
Stevensův-Johnsonův syndrom (SJS) a toxickou epidermální nekrolýzu (TEN), z nichž byly některé
fatální. Objeví-li se známky nebo příznaky SJS, TEN, nebo EM (např. progresivní kožní vyrážka často
doprovázená puchýři nebo slizničními lézemi), má být léčba sunitinibem přerušena. Je-li diagnóza SJS
nebo TEN potvrzena, léčba nesmí být znovu zahájena. V některých případech podezření na EM pacienti
po vymizení kožních reakcí tolerovali znovuzahájení léčby sunitinibem v nižší dávce; někteří z těchto
pacientů dostávali rovněž souběžnou léčbu kortikoidy nebo antihistaminiky (viz bod 4.8).

Krvácení a krvácení do tumoru
Případy krvácení, některé fatální, hlášené v klinických studiích sunitinibu a během sledování po uvedení
přípravku na trh zahrnovaly gastrointestinální, respirační a močový trakt a mozkové krvácení (viz bod
4.8).

Obvyklé zhodnocení případů krvácení má zahrnovat úplný krevní obraz a fyzikální vyšetření.

Epistaxe byla nejčastějším nežádoucím případem krvácení, byla hlášena přibližně u poloviny pacientů
se solidními tumory, kteří prodělali hemoragickou příhodu. Některé z těchto případů epistaxe byly
závažné, ale velmi vzácně fatální.

Byly hlášeny případy krvácení do tumoru, někdy dávané do souvislosti s nekrózou tumoru. Některé
z těchto případů krvácení měly fatální průběh.


Krvácení do tumoru se může objevit náhle a v případě plicních tumorů se může projevit jako závažná a
život ohrožující hemoptýza nebo plicní krvácení. Případy plicního krvácení, někdy fatální, byly
pozorovány v klinických studiích a byly hlášeny i během sledování po uvedení přípravku na trh
u pacientů léčených sunitinibem v indikaci MRCC, GIST a karcinom plic. Sunitinib není schválen
k užití u pacientů s karcinomem plic.

U pacientů užívajících souběžně antikoagulancia (např. warfarin, acenokumarol) se má pravidelně
sledovat kompletní krevní obraz (trombocyty), koagulační faktory (PT/INR) a provádět fyzikální
vyšetření.

Gastrointestinální poruchy
Průjem, nauzea/zvracení, bolest břicha, dyspepsie a stomatitida/bolest v ústech byly nejčastěji hlášené
gastrointestinální nežádoucí účinky, hlášeny byly rovněž případy ezofagitidy (viz bod 4.8).

Podpůrná péče při vzniku gastrointestinálních nežádoucích účinků vyžadujících léčbu může zahrnovat
podávání léčivých přípravků s antiemetickými a antidiarrhoickými účinky nebo antacid.

Závažné, někdy fatální gastrointestinální komplikace, včetně gastrointestinální perforace, byly hlášeny
u pacientů s intraabdominálními malignitami, kteří byli léčeni sunitinibem.

Hypertenze
V souvislosti s užíváním sunitinibu byla hlášena hypertenze, včetně těžké hypertenze (> 200 mm Hg
systolického nebo 110 mm Hg diastolického tlaku). U pacientů má být prováděn screening hypertenze
a v případě potřeby léčba hypertenze. Dočasné přerušení léčby je doporučeno u pacientů s těžkou
hypertenzí, která není kontrolována farmakologicky. V léčbě je možné pokračovat, jakmile je
hypertenze patřičně zvládnuta (viz bod 4.8).

Hematologické poruchy
Poklesy celkového počtu neutrofilů a pokles trombocytů byly hlášeny v souvislosti se sunitinibem (viz
bod 4.8). Výše uvedené případy nebyly kumulativní, byly typicky reverzibilní a obecně nevedly
k přerušení léčby. Žádná z těchto příhod v rámci klinických studií fáze 3 nebyla fatální, nicméně v rámci
sledování po uvedení přípravku na trh byly vzácně hlášeny fatální hematologické příhody, ke kterým
patřila hemoragie spojená s trombocytopenií a infekcemi v důsledku neutropenie.

Bylo pozorováno, že anémie se může objevit časně i pozdně během léčby sunitinibem.

U pacientů užívajících sunitinib se má provádět vyšetření kompletního krevního obrazu na začátku
každého léčebného cyklu (viz bod 4.8).

Srdeční poruchy
Případy kardiovaskulárních příhod, zahrnující srdeční selhání, kardiomyopatii, snížení ejekční frakce
levé komory pod dolní hranici normálních hodnot, myokarditidu, ischemii myokardu a infarkt
myokardu, některé fatální, byly hlášeny u pacientů léčených sunitinibem. Tyto údaje naznačují, že
sunitinib zvyšuje riziko kardiomyopatie. Pro sunitinibem indukovanou kardiomyopatii nebyly u
léčených pacientů zjištěny žádné další specifické rizikové faktory kromě účinku specifického pro léčivo.
U pacientů, kteří jsou vystaveni riziku těchto příhod, nebo je mají v anamnéze, je třeba používat sunitinib
s opatrností (viz bod 4.8).

Pacienti, kteří během 12 měsíců předtím, než začali užívat sunitinib, prodělali příhody, jako jsou infarkt
myokardu (včetně závažné/nestabilní anginy pectoris), bypass koronární nebo periferní arterie,
symptomatické městnavé srdeční selhání, cerebrovaskulární příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku
nebo plicní embolii, byli ze všech klinických studií se sunitinibem vyřazeni. Není známo, zda u pacientů
s těmito doprovodnými stavy je riziko rozvoje dysfunkce levé komory spojené s léčbou zvýšeno.

Lékařům se doporučuje zvážit toto riziko proti očekávanému přínosu léčby. U pacientů mají být pečlivě
monitorovány klinické známky a příznaky městnavého srdečního selhání během užívání sunitinibu,
zejména u pacientů s kardiálními rizikovými faktory a/nebo s onemocněním koronárních arterií v

anamnéze. U pacientů užívajících sunitinib je třeba také zvážit výchozí hodnoty a pravidelné
vyhodnocování LVEF. U pacientů bez kardiálních rizikových faktorů je třeba zvážit vyhodnocení
výchozích hodnot ejekční frakce.

Při klinicky manifestním městnavém srdečním selhání se doporučuje přerušit léčbu sunitinibem.
Podávání sunitinibu má být přerušeno a/nebo jeho dávka snížena u pacientů bez klinicky prokázaného
městnavého srdečního selhání, ale s ejekční frakcí < 50 % a > 20 % pod výchozí hodnotou.

Prodloužení QT intervalu
U pacientů užívajících sunitinib bylo pozorováno prodloužení QT intervalu a torsades de pointes.
Prodloužení QT intervalu může vést ke zvýšenému riziku komorových arytmií včetně torsades de
pointes.

Pacientům s prodloužením QT intervalu v anamnéze, pacientům užívajícím antiarytmika nebo léčivé
přípravky, které mohou prodloužit QT interval, nebo pacientům s významnou preexistující srdeční
chorobou, bradykardií nebo poruchou elektrolytové rovnováhy má být sunitinib podáván s opatrností.
Souběžné podávání sunitinibu se silnými inhibitory CYP3A4 je třeba omezit z důvodů možného zvýšení
koncentrace sunitinibu v plazmě (viz body 4.2,