Minara

Léčba sekundární hyperparatyreózy (HPT) u dialyzovaných dětí ve věku 3 let a starších v konečném
stádiu onemocnění ledvin (ESRD), u kterých není sekundární HPT dostatečně kontrolována standardní
léčbou (viz bod 4.4).


Podle potřeby může být Minara součástí léčebného režimu spolu s vazači fosfátů a/nebo s deriváty
vitaminu D (viz bod 5.1).

Karcinom příštítných tělísek a primární hyperparatyreóza u dospělých

Léčba hyperkalcemie u dospělých pacientů:
• s karcinomem příštítných tělísek.
• s primární hyperparatyreózou (HPT), u kterých by byla na základě sérových hladin kalcia (podle
příslušného doporučení pro léčbu) indikována paratyroidektomie, ale u nichž je nevhodná
z klinického hlediska nebo je kontraindikována.

4.2 Dávkování a způsob podání

Sekundární hyperparatyreóza

Dospělí a starší pacienti (> 65 let)
Doporučovaná počáteční dávka pro dospělé je 30 mg jednou denně. Dávka cinakalcetu se má titrovat
každé 2 až 4 týdny do maximální dávky 180 mg jednou denně tak, aby bylo u dialyzovaných pacientů
dosaženo cílové hladiny parathormonu (PTH) 150-300 pg/ml (15,9-31,8 pmol/l) při vyšetřování
intaktního PTH (iPTH). Hladina PTH má být vyšetřena nejméně 12 hodin po podání cinakalcetu, viz
bod aktuální směrnice léčby.

Hladinu PTH je třeba vyšetřit 1 až 4 týdny po zahájení léčby nebo po úpravě dávky cinakalcetu. Dále
je třeba PTH kontrolovat přibližně každé 1-3 měsíce během udržovací léčby. Ke stanovení hladiny
PTH lze použít měření intaktního PTH (iPTH) nebo bio-intaktního PTH (biPTH); podávání
cinakalcetu nemění poměr mezi iPTH a biPTH.

Úprava dávky na základě hladin kalcia v séru
Hladiny korigovaného sérového kalcia mají být měřeny a monitorovány a mají být stejné nebo vyšší
než spodní hranice normálního rozmezí před podáním první dávky cinakalcetu (viz bod 4.4). Rozsah
normálních hladin kalcia se může lišit v závislosti na metodách, které používá místní laboratoř.

Hladinu kalcia v séru je třeba často kontrolovat při titraci dávky, kalcium v séru má být vyšetřeno do týdne po zahájení léčby cinakalcetem nebo po změně dávkování. Po dosažení udržovací dávky má být
hladina kalcia v séru kontrolována přibližně jednou za měsíc. V případě, že hladiny korigovaného
sérového kalcia klesnou pod 8,4 mg/dl (2,1 mmol/l) a/nebo se objeví příznaky hypokalcemie, je
doporučeno následující opatření:

Korigovaná sérová hodnota kalcia nebo
klinické příznaky hypokalcemie
Doporučení
< 8,4 mg/dl (2,1 mmol/l) a > 7,5 mg/dl
(1,9 mmol/l), nebo při klinických příznacích
hypokalcemie
Dle klinického posouzení mohou být použity na
zvýšení sérové hladiny kalcia vazače fosfátů
obsahující kalcium, steroly vitaminu D a/nebo
úprava koncentrace kalcia v dialyzačním roztoku.
< 8,4 mg/dl (2,1 mmol/l) a > 7,5 mg/dl
(1,9 mmol/l) nebo pokud příznaky hypokalcemie
přetrvávají i přes snahu zvýšit hladiny sérového
kalcia
Snižte nebo přerušte podávání cinakalcetu.
≤ 7,5 mg/dl (1,9 mmol/l) nebo pokud příznaky
hypokalcemie přetrvávají a dávku vitaminu D
není možné zvýšit
Přerušte podávání cinakalcetu dokud sérové
hladiny kalcia nedosáhnou 8,0 mg/dl
(2,0 mmol/l) a/nebo dokud neustoupí příznaky
hypokalcemie.
Léčba má být znovu zahájena použitím druhé
nejnižší dávky cinakalcetu.

Pediatrická populace

Korigovaná hodnota sérového kalcia má být před podáním první dávky cinakalcetu v horní hranici
referenčního intervalu specifikovaného podle věku nebo nad ní a pečlivě sledováno (viz bod 4.4).
Normální rozmezí kalcia se liší v závislosti na metodách používaných místní laboratoří a věku
dítěte/pacienta.

Doporučená zahajovací dávka u dětí ve věku od 3 let a starších až mladších 18 let je ≤ 0,20 mg/kg
jednou denně na základě suché hmotnosti pacienta (viz tabulka 1).

Dávka může být zvýšena, aby se dosáhlo požadovaného cílového rozsahu iPTH. Dávka má být
postupně zvyšována prostřednictvím dostupných úrovní dávek (viz tabulka 1), ne častěji než každé týdny. Dávka může být zvýšena až na maximální dávku 2,5 mg/kg/den, která nesmí překročit
celkovou denní dávku 180 mg.

Tabulka 1. Denní dávka cinakalcetu u pediatrických pacientů

Suchá hmotnost pacienta (kg) Úvodní dávka (mg) Dostupné úrovně dávek (mg)
10 až < 12,5 1 1; 2,5; 5; 7,5; 10 a ≥ 12,5 až < 25 2,5 2,5; 5; 7,5; 10; 15 a ≥ 25 až < 36 5 5; 10; 15; 30 a ≥ 36 až < 50 5; 10; 15; 30; 60 a ≥ 50 až < 75 10 10; 15; 30; 60; 90 a ≥ 75 15 15; 30; 60; 90; 120 a
Úprava dávky na základě hladin PTH
Hodnoty PTH mají být hodnoceny nejméně 12 hodin po podání cinakalcetu a hodnoty iPTH mají být
měřeny 1 až 4 týdny po zahájení léčby nebo úpravě dávky cinakalcetu.

Dávka má být upravena na základě iPTH, jak je uvedeno níže:
• Pokud je iPTH < 150 pg/ml (15,9 pmol/l) a ≥ 100 pg/ml (10,6 pmol/l), snižte dávku cinakalcetu
na další nižší dávku.
• Pokud je iPTH < 100 pg/ml (10,6 pmol/l), ukončete léčbu cinakalcetem, léčbu cinakalcetem
znovu zahajte další nižší dávkou, jakmile je iPTH > 150 pg/ml (15,9 pmol/l). Pokud byla léčba
cinakalcetem zastavena po dobu delší než 14 dní, léčbu znovu zahajte doporučenou počáteční
dávkou.

Úprava dávky na základě hladin kalcia v séru
Sérové kalcium má být měřeno do 1 týdne po zahájení léčby nebo úpravě dávky cinakalcetu.

Jakmile je stanovena udržovací dávka, doporučuje se týdenní měření sérového kalcia. Hodnoty kalcia
v séru u pediatrických pacientů mají být udržovány v normálním rozmezí. Pokud se hladina kalcia
v séru sníží pod normální rozmezí nebo se vyskytnou příznaky hypokalcemie, je třeba učinit vhodné
kroky pro úpravu dávky, jak je uvedeno v tabulce 2 níže:

Tabulka 2: Úprava dávky u pediatrických pacientů ve věku ≥ 3 až < 18 let

Korigovaná sérová hodnota kalcia
nebo klinické příznaky hypokalcemie
Doporučené dávkování
Korigovaná hladina kalcia v séru stejná
nebo nižší než normální hodnota
stanovená podle věku
nebo
pokud se objeví příznaky hypokalcemie
bez ohledu na hladinu kalcia.
Zastavte léčbu cinakalcetem.*

Podejte doplňky kalcia, fosfátové vazače obsahující
kalcium a/nebo steroly vitaminu D, jak je klinicky
indikováno.
Celkové korigované sérové kalcium je
vyšší než spodní limit normální hodnoty
stanovené dle věku,
a
Léčbu znovu zahajte další nižší dávkou. Pokud byla léčba
cinakalcetem zastavena po dobu delší než 14 dní, znovu
zahajte doporučenou počáteční dávkou.


Příznaky hypokalcemie se vyřešily. Pokud pacient před ukončením léčby dostával nejnižší
dávku (1 mg/den), léčbu znovu zahajte stejnou dávkou
(1 mg/den).
* Pokud byla léčba zastavena, má být korigované sérové kalcium měřeno během 5 až 7 dnů

Bezpečnost a účinnost cinakalcetu u dětí ve věku do 3 let k léčbě sekundární hyperparatyreózy nebyly
stanoveny. Nejsou dostupné dostatečné údaje.

Převedení z etelkalcetidu na cinakalcet
Převedení z etelkalcetidu na cinakalcet a odpovídající wash out perioda nebyly dosud u pacientů
studovány. U pacientů, kteří ukončili léčbu etelkalcetidem, se nemá cinakalcet nasazovat, dokud
neabsolvují alespoň tři následné hemodialýzy. Poté se změří hladina kalcia v séru.
Před zahájením léčby cinakalcetem se ujistěte, že hladiny kalcia v séru jsou v normálním rozmezí (viz
body 4.4 a 4.8).

Karcinom příštítných tělísek a primární hyperparatyreóza

Dospělí a starší pacienti (> 65 let)
Doporučovaná počáteční dávka cinakalcetu pro dospělé je 30 mg dvakrát denně. Dávka cinakalcetu
má být upravována postupným zvyšováním každé 2 až 4 týdny, od počátečních 30 mg dvakrát denně
na 60 mg dvakrát denně až po 90 mg dvakrát denně, případně 90 mg třikrát až čtyřikrát denně tak, aby
hladina sérového kalcia klesla k horní hranici normy nebo pod tuto horní hranici. Maximální dávka
užívaná v klinických studiích činila 90 mg čtyřikrát denně.

Hladina kalcia v séru má být vyšetřena během 1 týdne po zahájení léčby nebo změně dávky
cinakalcetu. Po dosažení udržovací dávky má být sérové kalcium kontrolováno každé 2 až 3 měsíce.
Při dávkování maximálních dávek cinakalcetu má být hladina kalcia v séru pravidelně kontrolována.
Jestliže se nepodařilo udržet klinicky relevantní snížení sérového kalcia, je třeba zvážit ukončení léčby
cinakalcetem (viz bod 5.1).

Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost cinakalcetu u dětí k léčbě karcinomu příštítných tělísek a primární
hyperparatyreózy nebyly stanoveny. Nejsou dostupné žádné údaje.

Porucha funkce jater
Zahajovací dávku není třeba měnit. U pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce jater má
být cinakalcet užíván s opatrností a během titrace dávky a při pokračující léčbě je třeba pacienty
pečlivě monitorovat (viz body 4.4 a 5.2).

Způsob podání

Perorální podání.
Tablety se mají užívat celé a nemají se žvýkat, drtit nebo dělit.

Přípravek Minara se doporučuje užívat při jídle nebo krátce po jídle, neboť studie prokázaly zvýšenou
biologickou dostupnost cinakalcetu, je-li užíván s jídlem (viz bod 5.2).

Děti, které potřebují dávku nižší než 30 mg, nebo pacienti, kteří mají problém s polykáním tablet, mají
dostat cinakalcet v jiné lékové formě dostupné na trhu (granule v tobolce k otevření).


4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Hypokalcemie (viz body 4.2 a 4.4).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití


Sérové kalcium

U dospělých a pediatrických pacientů léčených cinakalcetem byly zaznamenány život ohrožující
příhody a fatální následky související s hypokalcemií. Hypokalcemie se může projevit paresteziemi,
bolestmi svalů, svalovými záškuby, tetanií nebo křečemi. Pokles sérového kalcia může rovněž
prodloužit QT interval, což může vést ke komorové arytmii. U pacientů léčených cinakalcetem byly
sekundárně při hypokalcemii hlášeny případy prodloužení QT intervalu a komorové arytmie (viz bod
4.8). U pacientů s dalšími rizikovými faktory pro prodloužení QT intervalu, jako je například známý
vrozený syndrom dlouhého QT intervalu nebo užívání léků způsobujících prodloužení QT intervalu, je
třeba opatrnosti.

Vzhledem k tomu, že cinakalcet hladinu sérového kalcia snižuje, je třeba pacienty pečlivě sledovat
kvůli možnému výskytu hypokalcemie (viz bod 4.2). Sérové kalcium má být měřeno do 1 týdne po
zahájení léčby cinakalcetem nebo po úpravě dávky.

Dospělí
Léčba cinakalcetem nesmí být zahájena u pacientů s hladinou kalcia v séru pod spodní hranicí
normálního rozpětí (korigováno k albuminu).

U dialyzovaných pacientů s chronickým onemocněním ledvin, kterým byl podáván cinakalcet, mělo
přibližně 30 % pacientů minimálně jednu hodnotu sérového kalcia nižší než 7,5 mg/dl (1,9 mmol/l).

Pediatrická populace

Léčba sekundární HPT cinakalcetem má být zahájena pouze u dětí od 3 let a starších s ESRD na
udržovací dialyzační terapii, u kterých není sekundární HPT dostatečně kontrolována standardní
léčbou, a s hodnotou sérového kalcia v horní hranici referenčního intervalu specifikovaného dle věku
nebo nad ní.

Pečlivě sledujte hladiny kalcia v séru (viz bod 4.2) a dodržování léčby cinakalcetem pacientem. Pokud
máte podezření, že není léčba dodržována, léčbu cinakalcetem nezahajujte nebo nezvyšujte dávku.

Před zahájením podávání cinakalcetu a během léčby zvažte rizika a přínos léčby a schopnost pacienta
dodržovat doporučení pro sledování a řízení rizika hypokalcemie.

Informujte pediatrické pacienty a/nebo jejich pečovatele o příznacích hypokalcemie a o významu
dodržování pokynů týkajících se monitorování sérového kalcia a dávkování a způsobu podání.

Pacienti s chronickým onemocněním ledvin, kteří nejsou dialyzováni
Cinakalcet není určen pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin, kteří nejsou dialyzováni.
Klinické studie ukázaly, že u dospělých nedialyzovaných pacientů s chronickým onemocněním ledvin
léčených cinakalcetem je zvýšené riziko hypokalcemie (sérové hladiny kalcia < 8,4 mg/dl
[2,1 mmol/l]) v porovnání s dialyzovanými pacienty léčenými cinakalcetem, což může být způsobeno
nižšími počátečními hladinami kalcia a/nebo přítomností zbytkové ledvinné funkce.

Křečové stavy

Případy křečových stavů byly hlášeny u pacientů léčených cinakalcetem (viz bod 4.8). Prahový limit
pro vznik křečí se snižuje se signifikantním poklesem hladiny sérového kalcia. Proto mají být hladiny
sérového kalcia pečlivě monitorovány u pacientů léčených cinakalcetem, obzvlášť u pacientů s
křečemi v anamnéze.

Hypotenze a/nebo zhoršení srdečního selhání


Případy hypotenze a/nebo zhoršení srdečního selhání byly hlášeny u pacientů se zhoršenou srdeční
funkcí, u kterých nemohl být zcela vyloučen kauzální vztah k cinakalcetu a které mohly být vyvolány
snížením sérových hladin kalcia (viz bod 4.8).

Souběžné podávání s jinými léčivými přípravky

Cinakalcet podávejte opatrně pacientům, kteří dostávají další léky, o nichž je známo, že snižují
hladiny sérového kalcia. Pečlivě sledujte hladinu kalcia v séru (viz bod 4.5).

Pacientům, kterým je podáván cinakalcet, se nesmí podávat etelkalcetid. Souběžné podání může mít za
následek závažnou hypokalcemii.

Obecné

Jestliže jsou hladiny PTH trvale sníženy pod přibližně 1,5násobek horní hranice normy stanovené
analýzou iPTH, může vzniknout adynamická kostní choroba. Poklesne-li hladina PTH u pacientů
léčených cinakalcetem pod hranici cílových hodnot, je třeba dávku cinakalcetu a/nebo derivátů
vitaminu D snížit nebo léčbu vysadit.

Hladiny testosteronu

U pacientů v konečném stádiu onemocnění ledvin bývají hladiny testosteronu často snížené.
V klinické studii u dospělých dialyzovaných pacientů v konečném stádiu onemocnění ledvin byly
hladiny volného testosteronu, stanovené po 6 měsících léčby, sníženy průměrně o 31,3 % u pacientů
léčených cinakalcetem a o 16,3 % u pacientů užívajících placebo. V otevřené následné studii nebylo
během tříletého období u pacientů léčených cinakalcetem zjištěno žádné další snížení koncentrace
volného a celkového testosteronu. Klinický význam těchto poklesů sérového testosteronu není znám.

Porucha funkce jater

Vzhledem k možnosti 2 až 4násobného zvýšení plazmatických hladin cinakalcetu u pacientů se
středně těžkou až těžkou poruchou funkce jater (Child-Pughova klasifikace), je nezbytné, aby byl
cinakalcet u těchto pacientů podávána s opatrností a léčba byla pod přísným lékařským dohledem (viz
body 4.2 a 5.2).

Laktosa
Pacienti se vzácnými dědičnými poruchami intolerance galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento přípravek užívat.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.