Midazolam accord

STANDARDNÍ DÁVKOVÁNÍ:

Midazolam je účinným sedativem vyžadujícím titraci a pomalé podávání. Titrace je přísně
doporučována k bezpečnému dosažení požadované úrovně sedace, která odpovídá klinické potřebě,
fyzickému stavu, věku a souběžné medikaci. U pacientů nad 60 let, oslabených nebo chronicky
nemocných pacientů a dětí by dávka měla být stanovena opatrně s ohledem na rizikové faktory u
každého pacienta. Standardní dávkování je uvedeno v tabulce 1. Další detaily jsou uvedeny v textu
následujícím pod tabulkou 1.

Tabulka 1: Standardní dávkování midazolamu
Indikace Dospělí do 60 let Dospělí nad let/oslabení nebo
chronicky nemocní
Děti
Sedace při
zachovaném
vědomí
i.v.
Počáteční dávka: 2–2,mg
Titrační dávka: 1 mg
Celková dávka: 3,5–7,mg
i.v.
Počáteční dávka: 0,5–1 mg
Titrační dávka: 0,5–1 mg
Celková dávka: do 3,5 mg
i.v. u pacientů od 6 měsíců
do 5 let
Počáteční dávka: 0,05–0,mg/kg
Celková dávka: < 6 mg
i.v. u pacientů 6-12 let
Počáteční dávka: 0,025–0,mg/kg
Celková dávka: < 10 mg
rektální podání, pacienti od
měsíců
0,3–0,5 mg/kg
i.m. 1–15 let
0,05–0,15 mg/kg
Premedikace
před anestézií
i.v.
1-2 mg opakovaně
i.m.
0,07–0,1 mg/kg
i.v.
Počáteční dávka: 0,5 mg
Pomalá vzestupná titrace
dle potřeby
i.m.
0,025–0,05 mg/kg
rektální podání, pacienti od
měsíců
0,3–0,5 mg/kg
i.m. 1–15 let
0,08–0,2 mg/kg
Úvod do
anestézie
i.v.
0,15–0,2 mg/kg
(0,3–0,35 bez
premedikace)
i.v.
0,05-0,15 mg/kg
(0,15–0,3 bez
premedikace)

Sedativní
složka v
kombinované
anestézii
i.v.
Přerušované dávky
0,03–0,1 mg/kg nebo
kontinuální infuze 0,0,1 mg/kg/h
i.v.
nižší dávky, než jaké jsou
doporučovány u
dospělých do 60 let


Sedace na
jednotkách
intenzivní péče
i.v.
Počáteční dávka: 0,03–0,3 mg/kg v dílčích dávkách
1–2,5 mg
Udržovací dávka: 0,03–0,2 mg/kg/h
i.v. u novorozenců pod týdnů gestačního věku
0,03 mg/kg/h
i.v. u novorozenců nad týdnů gestačního věku a u
dětí do 6 měsíců
0,06 mg/kg/h
i.v. u pacientů nad 6 měsíců
věku
Počáteční dávka: 0,05–0,mg/kg
Udržovací dávka: 0,06–0,mg/kg/h

DÁVKOVÁNÍ PŘI SEDACI SE ZACHOVÁNÍM VĚDOMÍ
Pro sedaci se zachováním vědomí před diagnostickými a chirurgickými zákroky se midazolam podává
i.v. Dávka musí být zvolena a titrována individuálně, neměla by být podávána rychle nebo
jednorázově injekcí s velkou dávkou. Nástup sedace se může individuálně lišit v závislosti na
fyzickém stavu pacienta a konkrétním způsobu dávkování (např. rychlost dávkování, množství v
dávce). Je-li třeba, další dávky mohou být podávány podle individuální potřeby. Nástup účinku je
přibližně 2 minuty po injekci. Maximálního účinku je dosaženo přibližně po 5 až 10 minutách.

Dospělí
Intravenózní injekce midazolamu by měla být podávána pomalu, přibližně rychlostí 1 mg/30 sekund.

U dospělých pod 60 let věku je počáteční dávka 2 až 2,5 mg podávána 5 až 10 minut před začátkem
zákroku. Další dávky po 1 mg mohou být podány podle potřeby. Průměrná celková dávka je v
rozmezí 3,5 až 7,5 mg. Celková dávka vyšší než 5 mg obvykle není nutná.

U dospělých nad 60 let věku, oslabených nebo chronicky nemocných pacientů musí být počáteční
dávka snížena na 0,5-1,0 mg a podávána 5-10 minut před začátkem zákroku. Další dávky po 0,5 až mg mohou být podány podle potřeby. Protože u těchto pacientů může být maximálního účinku
dosaženo pomaleji, další midazolam by měl být titrován velmi pomalu a opatrně. Celková dávka vyšší
než 3,5 mg obvykle není nutná.

Děti
Podávání i.v.: midazolam by měl být pomalu titrován do dosažení požadovaného klinického účinku.
Počáteční dávka midazolamu by měla být podávána v průběhu 2 až 3 minut. Před započetím zákroku
nebo podáním další dávky je nutné vyčkat dalších 2 až 5 minut, aby bylo možné úplně vyhodnotit
sedativní účinek. Je-li nutná další sedace, pokračujte v titraci v malých dávkách, dokud není dosaženo
odpovídající úrovně sedace. Novorozenci a malé děti do 5 let mohou vyžadovat podstatně vyšší dávky
(mg/kg) než starší děti a dospívající.

• Pediatričtí pacienti mladší 6 měsíců: pediatričtí pacienti mladší 6 měsíců jsou obzvlášť náchylní k
obstrukci dýchacích cest a hypoventilaci. Z tohoto důvodu se použití sedace při zachování vědomí
u dětí pod 6 měsíců nedoporučuje.
• Pediatričtí pacienti od 6 měsíců do 5 let věku: počáteční dávka 0,05 až 0,1 mg/kg. Celková dávka
až 0,6 mg/kg může být nutná k dosažení požadovaného výsledku, ale celková dávka by neměla
přesáhnout 6 mg. S vyššími dávkami se pojí prodloužení sedace a riziko hypoventilace.
• Pediatričtí pacienti ve věku 6 až 12 let: počáteční dávka 0,025 až 0,05 mg/kg. Může být nutná
celková dávka až 0,4 mg/kg, s maximem 10 mg. S vyššími dávkami se pojí prodloužení sedace a
riziko hypoventilace.
• Pediatričtí pacienti ve věku 12-16 let: dávkování by mělo být jako u dospělých.

Rektální podávání: celková dávka midazolamu se obvykle pohybuje mezi 0,3 až 0,5 mg/kg. Rektální
podávání ampule roztoku se uskutečňuje pomocí plastového aplikátoru upevněného na stříkačce. Je-li
podávaný objem příliš malý, lze přidat vodu až do celkového objemu 10 ml. Celková dávka by měla
být podávána najednou, aby se předešlo opakovanému rektálnímu podávání.
Použití u dětí do 6 měsíců věku se nedoporučuje, protože informace o této věkové kategorii jsou
omezené.

Hluboké i.m. podávání: dávky se pohybují v rozmezí 0,05 až 0,15 mg/kg. Celková dávka vyšší než
10,0 mg obvykle není zapotřebí. Tato cesta by měla být používána pouze ve výjimečných případech.
Rektální podávání by mělo být upřednostňováno, protože i.m. injekce je bolestivá.
U dětí s méně než 15 kg tělesné váhy nejsou doporučovány roztoky midazolamu s koncentrací vyšší
než 1 mg/ml. Vyšší koncentrace by měly být naředěny na 1 mg/ml.

DÁVKOVÁNÍ PRO ANESTÉZII

Premedikace

Premedikace midazolamem podávána krátce před zákrokem zajistí sedaci (nástup spánku nebo
ospalost a úlevu od obav) a eliminuje vzpomínky na předoperační období.
Midazolam může být také podáván v kombinaci s anticholinergiky. Pro tuto indikaci se aplikuje i.v.
nebo i.m hluboko do velkého svalu 20-60 minut před zahájením anestézie nebo u dětí raději rektální
cestou (viz níže). Po podání premedikace je nutné důkladné a kontinuální sledování pacienta, citlivost
na látku je individuální a mohou se vyskytnout příznaky předávkování.

Dospělí
K předoperační sedaci a k oslabení vzpomínek na předoperační období je u dospělých v dobré fyzické
kondici (ASA - hodnocení fyzického stavu I & II) a ve věku do 60 let doporučena dávka 1-2 mg i.v.,
opakovaná dle potřeby, nebo 0,07 až 0,1 mg/kg podávaná intramuskulárně, hluboko do svalu. Dávka
musí být snížena a individualizována, je-li midazolam podáván dospělým starším 60 let, oslabeným
nebo chronicky nemocným. Doporučená počáteční dávka i.v. je 0,5 mg by měla být pomalu titrována
vzhůru podle potřeby. Pro i.m. podání je doporučená dávka 0,025 až 0,05 mg/kg podávaná hluboko
do svalu. V případě souběžného podávání narkotik by měla být dávka midazolamu snížena. Obvyklá
dávka je 2 až 3 mg.

Pediatričtí pacienti
Novorozenci a děti do 6 měsíců věku:
Použití u dětí mladších 6 měsíců není doporučeno, protože není k dispozici dostatek informací.

Děti nad 6 měsíců věku
Rektální podávání: Celková dávka midazolamu, která se obvykle pohybuje v rozpětí mezi 0,3 až 0,mg/kg, by měla být podávána 15 až 30 minut před započetím anestézie. Rektální podávání ampule
roztoku je prováděno pomocí plastového aplikátoru připevněného na konec injekční stříkačky. Je-li
podávané množství příliš malé, lze přidat vodu až do celkového obsahu 10 ml.

i.m. podávání hluboko do svalu: Protože injekce hluboko do svalu je bolestivá, měla by být tato cesta
využívána pouze ve výjimečných případech. Rektální podávání by mělo být upřednostňováno.
Nicméně dávka v rozmezí od 0,08 do 0,2 mg/kg midazolamu podávána hluboko i.m. je stanovená
jako efektivní a bezpečná. U dětí ve věku od 1 do 15 let jsou nutné proporčně vyšší dávky ve vztahu k
tělesné váze než u dospělých.

U dětí s méně než 15 kg tělesné váhy se nedoporučuje roztok midazolamu ve vyšší koncentraci než
mg/ml. Vyšší koncentrace by měly být naředěny na 1 mg/ml.

NAVOZENÍ ANESTÉZIE

Dospělí

Je-li midazolam používán k navození anestézie před aplikací dalších anestetik, individuální odezva se
různí. Dávka by měla být titrována až do požadovaného účinku podle pacientova věku a klinického
stavu. Je-li midazolam používán před nebo v kombinaci s dalšími i.v. nebo inhalačními látkami k
navození anestézie, počáteční dávka každé látky by měla být výrazně snížena, občas až na 25 %
obvyklých počátečních dávek daných látek.
Požadované úrovně anestézie je dosaženo postupnou titrací. Dávka midazolamu pro navození
anestézie i.v. by měla být podávána pomalu po dílčích částech. Každá část, obsahující ne více než mg, by měla být vstřikována v průběhu 20 až 30 sekund; počítáme s 2minutovými intervaly mezi
následnými dílčími částmi.

U premedikovaných dospělých mladších 60 let obvykle postačí intravenózní dávka 0,15-0,mg/kg.
U dospělých mladších 60 let, kteří nebyli premedikováni, může být dávka vyšší (0,3 až 0,mg/kg i.v.). Je-li to nutné pro dokončení navození anestézie mohou být použity další dílčí dávky
(přibližně o 25 % vyšší než pacientova počáteční dávka). Navození anestézie může být namísto
toho dokončeno inhalačními anestetiky. U odolných případů může být pro navození anestezie
použita celková dávka až do 0,6 mg/kg, ale tak vysoké dávky mohou prodloužit rekonvalescenci.
• U premedikovaných dospělích nad 60 let, oslabenýc nebo chronicky nemocných pacientů
Dávka by měla být výrazně snížena, např. až na 0,05-0,15 mg/kg podávané i.v. v průběhu 20-sekund s 2minutovými intervaly pro účinek.
•
Dospělí bez premedikace starší 60 let obvykle vyžadují pro navození anestézie více midazolamu;
je doporučena počáteční dávka 0,15 až 0,3 mg/kg. Pacienti bez premedikace s těžkými
systémovými onemocněními nebo jiným oslabením obvykle vyžadují pro navození anestézie
méně midazolamu. Počáteční dávka 0,15 až 0,25 mg/kg je obvykle dostatečná.

SEDATIVNÍ SLOŽKA PŘI KOMBINOVANÉ ANESTÉZII

Dospělí
Midazolam může být podáván jako sedativní složka kombinované anestézie buď dalšími
přerušovanými malými i.v. dávkami (v rozmezí od 0,03 do 0,1 mg/kg), nebo kontinuální intravenózní
infuzí midazolamu (v rozmezí od 0,03 do 0,1 mg/kg/h) obvykle v kombinaci s analgetiky. Dávka a
interval mezi dávkami se liší v závislosti na pacientově individuální reakci.
U dospělých nad 60 let, oslabených nebo chronicky nemocných pacientů jsou nutné nižší udržovací
dávky.

SEDACE NA JEDNOTKÁCH INTENZIVNÍ PÉČE
Požadované úrovně sedace je dosaženo postupnou titrací midazolamu, následovanou buď kontinuální
infuzí, nebo intermitentním podáváním bolusu, podle klinické potřeby, fyzického stavu, věku a
souběžné léčby (viz bod 4.5).

Dospělí

Úvodní i.v. dávka: měla by být podávána dávka 0,03 až 0,3 mg/kg pomalu v dílčích částech. Každá
dílčí část od 1 do 2,5 mg by měla být vstřikována po dobu 20-30 sekund s 2minutovými intervaly
mezi dalšími částmi dávky. U pacientů s hypovolémií, vazokonstrikcí nebo hypotermií by se měla
úvodní dávka snížit nebo vynechat.

Je-li midazolam podáván se silně účinnými analgetiky, měla by být analgetika podána jako první tak,
aby sedativní účinky midazolamu mohly být bezpečně titrovány nad jakoukoli sedaci způsobenou
analgetiky.

Udržovací i.v. dávka: dávky se mohou pohybovat v rozmezí od 0,03 do 0,2 mg/kg/h.
U pacientů s hypovolémií, vazokonstrikcí nebo hypotermií by se měla udržovací dávka snížit. Úroveň
sedace by měla být pravidelně vyhodnocována. U dlouhotrvající sedace se může rozvinout tolerance a
dávka bude muset být zvýšena.

Novorozenci a děti do 6 měsíců věku
Midazolam by měl být podáván jako kontinuální i.v. infuze, začínající na 0,03 mg/kg/h (0,μg/kg/min) u novorozenců s gestačním věkem méně než 32 týdnů, 0,06 mg/kg/h (1 μg/kg/min) u
novorozenců s gestačním věkem nad 32 týdnů a dětí až do 6 měsíců věku.

Intravenózní úvodní dávka se nedoporučuje u novorozenců a dětí do 6 měsíců. Aby bylo dosaženo
terapeutických plazmatických hladin, může infuze probíhat rychleji během prvních několika hodin.
Rychlost infuze by měla být pečlivě a často přehodnocována, zejména během prvních 24 hodin, aby
byla podávána co nejnižší možná účinná dávka a snížilo se nebezpečí lékové kumulace.

Vyžaduje se pečlivé monitorování frekvence dechu a nasycení kyslíkem.

Děti starší 6 měsíců
U intubovaných a na dýchací přístroje napojených pediatrických pacientů by měla být úvodní dávka
0,05 až 0,2 mg/kg i.v. podávaná pomalu v průběhu 2 až 3 minut, aby byl dosažen požadovaný
klinický účinek. Midazolam by neměl být podáván jako rychlá intravenózní dávka. Úvodní dávka je
následována kontinuální i.v. infuzí s rychlostí 0,06 až 0,12 mg/kg/h
(1 až 2 μg/kg/min). Rychlost infuze může být podle potřeby zvýšena nebo snížena (obecně o 25 %
počáteční nebo následné rychlosti infuze) nebo mohou být podávány dodatečné i.v. dávky
midazolamu pro zvýšení nebo udržení požadovaného účinku.

Při započetí infuze s midazolamem u pacientů se sníženou hemodynamikou by měla být obvyklá
úvodní dávka titrována malými dílčími dávkami a pacient by měl být monitorován s ohledem na
hemodynamickou nestabilitu, např. hypotenzi. Tito pacienti jsou také citliví na účinky midazolamu,
na dechovou depresi a vyžadují pečlivé monitorování dechové frekvence a nasycení kyslíkem.

U novorozenců a dětí vážících méně než 15 kg tělesné váhy nejsou doporučeny koncentrace roztoku
midazolamu vyšší než 1 mg/ml. Vyšší koncentrace by měly být naředěny na 1 mg/ml.

Použití u zvláštních skupin pacientů

Porucha funkce ledvin
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu pod 30 ml/min) může být
midazolam doprovázen výraznější a prodlouženou sedací, která může zahrnovat klinicky relevantní
respirační a kardiovaskulární depresi. Midazolam by proto měl být u této populace pacientů podáván s
opatrností a titrován pro požadovaný účinek (viz bod 4.4).
U pacientů s poruchou funkce ledvin (kreatininová clearance < 10 ml/min) je farmakokinetika
nevázaného midazolamu po jedné i.v. dávce obdobná, jako byla zaznamenána u zdravých
dobrovolníků. Avšak po delší infuzi byla u pacientů s poruchou funkce ledvin na jednotce intenzivní
péče (JIP) výrazně prodloužena průměrná doba sedativního účinku, pravděpodobně způsobená
kumulací 1'-hydroxymidazolam glukuronidu (viz body 4.4 a 5.2).

Porucha funkce jater
Porucha funkce jater snižuje clearance i.v. midazolamu a následně zvyšuje koncový poločas. Klinické
účinky u pacientů s poruchou funkce jater proto mohou být silnější a delší. Potřebnou dávku
midazolamu může být nutné snížit a mělo by být zajištěno odpovídající monitorování životních
funkcí. (viz bod 4.4).

Pediatrická populace
Viz výše a bod 4.4.