Micalcet

Léčba sekundární hyperparatyreózy (HPT) u dialyzovaných dětí ve věku 3 let a starších v konečném stádiu
onemocnění ledvin (ESRD), u kterých není sekundární HPT dostatečně kontrolována standardní léčbou (viz
bod 4.4).

Podle potřeby může být přípravek Micalcet součástí léčebného režimu spolu s vazači fosfátů a/nebo s
deriváty vitaminu D (viz bod 5.1).

Karcinom příštítných tělísek a primární hyperparatyreóza u dospělých pacientů
Léčba hyperkalcemie u dospělých pacientů:
- s karcinomem příštítných tělísek.
- s primární hyperparatyreózou (HPT), u kterých by byla na základě sérových hladin vápníku
(podle příslušného doporučení pro léčbu) indikována paratyreoidektomie, ale u nichž je
nevhodná z klinického hlediska nebo je kontraindikována.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Sekundární hyperparatyreóza

Dospělí a starší pacienti (> 65 let)
Doporučovaná počáteční dávka pro dospělé je 30 mg jednou denně. Dávka přípravku Micalcet má být
upravována každé 2 až 4 týdny do maximální dávky 180 mg jednou denně tak, aby bylo u dialyzovaných
pacientů dosaženo cílové hladiny parathormonu (PTH) 150-300 pg/ml (15,9 ‒31,8 pmol/l) při vyšetřování
intaktního PTH (iPTH assay). Hladina PTH má být vyšetřena nejméně 12 hodin po podání přípravku
Micalcet, viz bod aktuální směrnice léčby.
Hladinu PTH je třeba vyšetřit 1 až 4 týdny po zahájení léčby nebo po úpravě dávky přípravku Micalcet. Dále
je třeba PTH kontrolovat přibližně každé 1-3 měsíce během udržovací léčby. Ke stanovení hladiny PTH lze
použít měření intaktního PTH (iPTH) nebo bio-intaktního PTH (biPTH); podávání přípravku Micalcet
nemění poměr mezi iPTH a biPTH.

Úprava dávkování na základě hladin kalcia v séru
Hladiny korigovaného kalcia v séru mají být měřeny a monitorovány a mají být stejné nebo vyšší než spodní
hranice normálního rozmezí před podáním první dávky přípravku Micalcet (viz bod 4.4). Rozsah normálních
hladin kalcia se může lišit v závislosti na metodách, které používá místní laboratoř.
Hladinu kalcia v séru je třeba často kontrolovat při titraci dávky, kalcium v séru má být vyšetřeno do 1 týdne
po zahájení léčby přípravkem Micalcet nebo po změně dávkování. Po dosažení udržovací dávky má být
hladina kalcia v séru kontrolována přibližně jednou za měsíc. V případě, že hladiny korigovaného sérového
kalcia klesnou pod 8,4 mg/dl (2,1 mmol/l) a/nebo se objeví příznaky hypokalcemie, je doporučeno
následující opatření:


Korigovaná hladina kalcia v séru nebo
klinické příznaky hypokalcemie
Doporučení
< 8,4 mg/dl (2,1 mmol/l) a > 7,5 mg/dl (1,mmol/l), nebo při klinických příznacích
hypokalcemie
Dle klinického posouzení mohou být použity
na zvýšení sérové koncentrace hladiny kalcia
vazače fosfátů obsahující kalcium, steroly
vitamínu D a/nebo úprava koncentrace kalcia
v dialyzačním roztoku.
< 8,4 mg/dl (2,1 mmol/l) a > 7,5 mg/dl (1,mmol/l) nebo pokud příznaky hypokalcemie
přetrvávají i přes snahu zvýšit hladiny
sérového kalcia
Snižte nebo přerušte podávání přípravku
Micalcet.
≤ 7,5 mg/dl (1,9 mmol/l) nebo pokud příznaky
hypokalcemie přetrvávají a dávku vitamínu D
Přerušte podávání přípravku Micalcet, dokud
sérové hladiny kalcia nedosáhnou 8,0 mg/dl


není možné zvýšit (2,0 mmol/l) a/nebo dokud neustoupí příznaky
hypokalcemie.
Léčba má být znovu zahájena užitím druhé
nejnižší dávky přípravku Micalcet.

Pediatrická populace
Korigovaná hladina kalcia v séru má být před podáním první dávky přípravku Micalcet v horní hranici
referenčního intervalu specifikovaného podle věku nebo nad ní a pečlivě sledována (viz bod 4.4). Normální
rozmezí kalcia se liší v závislosti na metodách používaných místní laboratoří a věku dítěte/pacienta.
Doporučená zahajovací dávka u dětí ve věku od 3 let a starších až mladších 18 let je ≤ 0,20 mg/kg jednou
denně na základě suché tělesné hmotnosti pacienta (viz tabulka 1). Dávka může být zvýšena, aby se dosáhlo
požadovaného cílového rozsahu iPTH. Dávka má být zvyšována postupně prostřednictvím dostupných
úrovní dávek (viz tabulka 1) ne častěji než každé 4 týdny. Dávka může být zvýšena až na maximální dávku
2,5 mg/kg/den, která nesmí překročit celkovou denní dávku 180 mg.

Tabulka 1: Denní dávka přípravku Micalcet u pediatrických pacientů
Suchá hmotnost
pacienta(kg)
Úvodní dávka (mg) Dostupné sekvenční úrovně dávek (mg)
10 až < 12,5 1 1; 2,5; 5; 7,5; 10 a ≥ 12,5 až < 25 2,5 2,5; 5; 7,5; 10; 15 a ≥ 25 až < 36 5 5; 10; 15; 30 a ≥ 36 až < 50 5; 10; 15; 30; 60 a ≥ 50 až < 75 10 10; 15; 30; 60; 90 a ≥ 75 15 15; 30; 60; 90; 120 a
Úprava dávky na základě hladin PTH
Hladiny PTH mají být hodnoceny nejméně 12 hodin po podání přípravku Micalcet a hodnoty iPTH mají být
měřeny 1 až 4 týdny po zahájení léčby nebo úpravě dávkování přípravku Micalcet.
Dávka má být upravena na základě i PTH, jak je uvedeno níže:
- Jestliže je iPTH < 150 pg/ml (15,9 pmol/l) a ≥ 100 pg/ml (10,6 pmol/l), snižte dávku přípravku
Micalcet na další nižší dávku.
- Jestliže je iPTH < 100 pg/ml (10,6 pmol/l), ukončete léčbu přípravkem Micalcet, léčbu
přípravkem Micalcet znovu zahajte další nižší dávkou, jakmile je iPTH > 150 pg/ml (15,pmol/l). Jestliže byla léčba přípravkem Micalcet zastavena po dobu delší než 14 dní, léčbu opět
zahajte doporučenou počáteční dávkou.

Úprava dávky na základě hladin kalcia v séru
Hodnota kalcia v séru má být změřena do 1 týdne po zahájení léčby nebo úpravě dávky přípravku Micalcet.

Jakmile je stanovena udržovací dávka, doporučuje se týdenní měření kalcia v séru. Hodnoty kalcia v séru u
pediatrických pacientů mají být udržovány v normálním rozmezí. Jestliže se hladiny kalcia v séru sníží pod
normální rozmezí nebo se vyskytnou příznaky hypokalcemie, je potřeba učinit vhodné kroky pro úpravu
dávkování, jak je uvedeno níže v tabulce 2:

Tabulka 2: Úprava dávkování u pediatrických pacientů ve věku ≥ 3 až < 18 let
Korigovaná hodnota kalcia v séru nebo
klinické příznaky hypokalcemie
Doporučené dávkování
Korigovaná hodnota kalcia v séru stejná nebo
nižší než normální hodnota stanovená podle
věku, nebo pokud se objeví příznaky
hypokalcemie bez ohledu na hladinu kalcia.
Zastavte léčbu přípravkem Micalcet.*
Podávejte doplňky kalcia, fosfátové vazače
obsahující vápník a/nebo steroly vitamínu D,
podle klinické indikace.
Celkové korigované sérové kalcium je vyšší
než spodní limit normální hodnoty stanovené
podle věku a příznaky hypokalcemie se
Léčbu znovu zahajte další nižší dávkou. Pokud
byla léčba přípravkem Micalcet zastavena po
dobu delší než 14 dní, léčbu znovu zahajte


vyřešily. doporučenou počáteční dávkou.
Jestliže pacient před ukončením léčby dostával
nejnižší dávku (1 mg/den), léčbu znovu zahajte
stejnou dávkou (1 mg/den).
* Jestliže byla léčba zastavena, má být korigované kalcium v séru měřeno během 5 až 7 dnů.

Bezpečnost a účinnost cinakalcetu nebyly u dětí ve věku do 3 let pro léčbu sekundární hyperparatyreózy
stanoveny. Nejsou dostupné dostatečné údaje.

Převedení z etelkalcetidu na přípravek Micalcet

Převedení z etelkalcetidu na přípravek Micalcet a odpovídající wash out perioda nebyly dosud u
pacientů studovány. U pacientů, kteří ukončili léčbu etelkalcetidem, se nemá přípravek Micalcet
nasazovat, dokud neabsolvují alespoň tři následné hemodialýzy. Poté se změří hladina vápníku v séru.
Před zahájením léčby přípravkem Micalcet se ujistěte, že hladiny vápníku v séru jsou v normálním
rozmezí (viz body 4.4 a 4.8).

Karcinom příštítných tělísek a primární hyperparatyreóza

Dospělí a starší pacienti (> 65 let)
Doporučovaná počáteční dávka přípravku Micalcet pro dospělé je 30 mg dvakrát denně. Dávka přípravku
Micalcet má být upravována postupným zvyšováním každé 2 až 4 týdny, od počátečních 30 mg dvakrát
denně na 60 mg dvakrát denně až po 90 mg dvakrát denně, případně 90 mg třikrát až čtyřikrát denně tak, aby
hladina sérového kalcia klesla k horní hranici normy nebo pod tuto horní hranici. Maximální dávka užívaná v
klinických studiích činila 90 mg čtyřikrát denně.
Hladina kalcia v séru má být vyšetřena během 1 týdne po zahájení léčby nebo změně dávky přípravku
Micalcet. Po dosažení udržovací dávky má být sérové kalcium kontrolováno každé 2 až 3 měsíce. Při
dávkování maximálních dávek přípravku Micalcet má být hladina kalcia v séru pravidelně kontrolována.
Jestliže se nepodařilo udržet klinicky relevantní snížení sérového kalcia, je třeba zvážit ukončení léčby
přípravkem Micalcet (viz bod 5.1).

Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost cinakalcetu nebyly u dětí pro léčbu karcinomu příštítných tělísek a primární
hyperparatyreózy stanoveny. Nejsou dostupné žádné údaje.

Porucha funkce jater
Zahajovací dávku není třeba měnit. U pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce jater má být
přípravek Micalcet užíván s opatrností a během titrace dávky a při pokračující léčbě je třeba pacienty pečlivě
monitorovat (viz bod 4.4 a 5.2).

Způsob podání
Přípravek je určen k perorálnímu podání.
Tablety se mají užívat celé, nemají se žvýkat, drtit nebo dělit.
Přípravek Micalcet se doporučuje užívat při jídle nebo krátce po jídle, neboť studie prokázaly zvýšenou
biologickou dostupnost cinakalcetu, je-li užíván se stravou (viz bod 5.2).

Děti, které vyžadují nižší dávky než 30 mg, nebo pacienti, kteří nejsou schopní polykat tablety, mají dostat
jinou vhodnou lékovou formu, která je dostupná na trhu.

4.3 Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Hypokalcemie (viz body 4.2 a 4.4).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití



Sérové kalcium

U dospělých a pediatrických pacientů léčených cinakalcetem byly zaznamenány život ohrožující příhody a
fatální následky související s hypokalcemií. Hypokalcemie se může projevit paresteziemi, bolestmi svalů,
svalovými záškuby, tetanií nebo křečemi. Pokles sérového kalcia může rovněž prodloužit QT interval, což
může vést ke komorové arytmii sekundárně vzhledem k hypokalcemii. U pacientů léčených cinakalcetem
byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a komorové arytmie (viz bod 4.8). U pacientů s dalšími
rizikovými faktory pro prodloužení QT intervalu, jako je například známý vrozený syndrom dlouhého QT
intervalu nebo užívání léků způsobujících prodloužení QT intervalu, je třeba opatrnosti.
Vzhledem k tomu, že cinakalcet hladinu sérového kalcia snižuje, je třeba pacienty pečlivě sledovat kvůli
možnému výskytu hypokalcemie (viz bod 4.2). Sérové kalcium má být měřeno do 1 týdne po zahájení léčby
cinakalcetem nebo po úpravě dávky.

Dospělí pacienti
Léčba cinakalcetem nesmí být zahájena u pacientů s hladinou sérového kalcia (korigováno k albuminu) pod
spodní hranicí normálního rozmezí.

U dialyzovaných pacientů s chronickým onemocněním ledvin, kterým byl podáván cinakalcet, mělo
přibližně 30 % pacientů minimálně jednu hodnotu sérového kalcia nižší než 7,5 mg/dl (1,9 mmol/l).

Pediatrická populace
Léčba sekundární HPT cinakalcetem má být zahájena pouze u dětí ve věku od 3 let a starších s ESRD na
udržovací dialyzační terapii, u nichž sekundární HPT není dostatečně kontrolována standardní léčbou, a s
hodnotou sérového kalcia v horní hranici referenčního intervalu specifikovaného podle věku nebo nad ní.
Během léčby cinakalcetem pečlivě sledujte hladiny kalcia v séru (viz bod 4.2) a dodržování léčby
cinakalcetem pacientem. Nezahajujte léčbu cinakalcetem, nebo nezvyšujte dávku, jestliže máte podezření, že
není léčba dodržována.
Před zahájením podávání cinakalcetu a během léčby zvažte rizika a přínosy léčby a schopnost pacienta
dodržovat doporučení pro sledování a řízení rizika hypokalcemie.
Informujte pediatrické pacienty a/nebo jejich pečovatele o příznacích hypokalcemie a o významu dodržování
pokynů týkajících se sledování sérového kalcia, dávkování a způsobu podání.

Nedialyzovaní pacienti s chronickým onemocněním ledvin
Cinakalcet není určen pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin, kteří nejsou dialyzováni. Klinické
studie ukázaly, že u nedialyzovaných dospělých pacientů s chronickým onemocněním ledvin léčených
cinakalcetem je zvýšené riziko hypokalcemie (sérové hladiny kalcia < 8,4 mg/dl [2,1 mmol/l]) v porovnání s
dialyzovanými pacienty léčenými cinakalcetem, což může být způsobeno nižšími počátečními hladinami
kalcia a/nebo přítomností zbytkové ledvinné funkce.

Křeče
U pacientů léčených cinakalcetem byly hlášeny případy křečí (viz bod 4.8). Prahový limit pro vznik křečí se
snižuje se signifikantním poklesem hladiny sérového kalcia. Proto mají být hladiny sérového kalcia pečlivě
monitorovány u pacientů léčených cinakalcetem, zvláště u pacientů s křečemi v anamnéze.

Hypotenze a/nebo zhoršení srdečního selhání
U pacientů se zhoršenou srdeční funkcí užívajících cinakalcet byly hlášeny případy hypotenze a/nebo
zhoršení srdečního selhání, u kterých nemůže být zcela vyloučen kauzální vztah k cinakalcetu a které mohly
být vyvolány snížením sérových hladin kalcia (viz bod 4.8).

Současné podávání s jinými léčivými přípravky
Cinakalcet podávejte s opatrností pacientům, kteří dostávají další léčivé přípravky, o nichž je známo, že
snižují hladiny sérového kalcia. Pečlivě sledujte hladinu sérového kalcia (viz bod 4.5).
Pacientům, kterým je podáván cinakalcet, se nesmí podávat etelkalcetid. Současné podání může mít za
následek závažnou hypokalcemii.

Obecné


Jestliže jsou hladiny PTH trvale sníženy pod přibližně 1,5 násobek horní hranice normy stanovené analýzou
iPTH, může vzniknout adynamická kostní choroba. Poklesne-li hladina PTH u pacientů léčených přípravkem
Micalcet pod hranici cílových hodnot, je třeba dávku cinakalcetu a/nebo derivátů vitaminu D snížit nebo
léčbu vysadit.

Hladiny testosteronu
U pacientů v konečném stádiu onemocnění ledvin bývají hladiny testosteronu často snížené. V klinické studii
dialyzovaných dospělých pacientů v konečném stádiu onemocnění ledvin byly hladiny volného testosteronu,
stanovené po 6 měsících léčby, sníženy průměrně o 31,3% u pacientů léčených cinakalcetem a o 16,3 % u
pacientů užívajících placebo. V otevřené následné studii nebylo během tříletého období u pacientů léčených
cinakalcetem zjištěno žádné další snížení koncentrace volného a celkového testosteronu. Klinický význam
tohoto poklesu sérového testosteronu není znám.

Porucha jaterních funkcí
Vzhledem k možnosti 2 až 4násobného zvýšení plazmatických hladin cinakalcetu u pacientů se středně
těžkou až těžkou poruchou funkce jater (Child-Pughova klasifikace), je nezbytné, aby byl přípravek Micalcet
u těchto pacientů užívána s opatrností a léčba byla pod přísným lékařským dohledem (viz bod 4.2 a 5.2).

Monohydrát laktosy
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento léčivý přípravek užívat.