Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Esoprex 10 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Esoprex 10 mg: jedna tableta obsahuje escitalopramum 10 mg (ve formě escitaloprami oxalas).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahované tablety.
Esoprex 10 mg: oválné (8,1 x 5,6 mm), bílé, potahované tablety s půlicí rýhou na jedné straně. Tabletu
lze rozdělit na dvě stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba depresivních epizod.
Léčba panické poruchy s nebo bez agorafobie.
Léčba sociální úzkostné poruchy (sociální fobie).
Léčba obsedantně kompulzivní poruchy.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Bezpečnost dávek vyšších než 20 mg denně nebyla prokázána.
Depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění
terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.
Panická porucha s nebo bez agorafobie
Doporučená úvodní dávka je 5 mg denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg denně.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Nejvyššího účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.
Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2-4 týdnů. Poté
může být dávka v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg denně nebo zvýšena na
20 mg denně.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem. Doporučená délka léčby
k upevnění terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba pacientů, kteří reagují na léčbu, se v
měsíců trvající studii ukázala jako účinná z hlediska prevence relapsu onemocnění a může být
individuálně zvážena. Prospěšnost léčby by měla být v pravidelných intervalech přehodnocována.
Sociální úzkostná porucha je dobře definované diagnostické označení pro specifické onemocnění,
které by nemělo být zaměněno s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie se doporučuje pouze tehdy,
pokud onemocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenském životě.
Význam farmakoterapie v porovnání s kognitivně-behaviorální terapií nebyl hodnocen.
Farmakoterapie je však součástí celkového léčebného přístupu k pacientovi.
Obsedantně kompulzivní porucha (OCD)
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
OCD patří mezi chronická onemocnění. Pacienti by měli být léčeni dostatečně dlouhou dobu, aby
došlo k plnému uzdravení.
Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Starší pacienti (nad 65 let)
Úvodní dávka je 5 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až
na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Účinnost přípravku Esoprex v léčbě sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů zjišťována.
Pediatrická populace
Přípravek Esoprex nemá být užíván k léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).
Snížená funkce ledvin
Dávkování není třeba upravovat u nemocných s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin.
U pacientů s vážnou poruchou funkce ledvin (CLCR do 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti (viz
bod 5.2).
Snížená funkce jater
Nemocní s mírnou a středně závažnou poruchou funkce jater by měli užívat úvodní dávku 5 mg denně
po dobu prvních 2 týdnů. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit až na
10 mg denně. Opatrnost a pečlivá titrace dávky jsou nezbytné u pacientů se závažnou poruchou funkce
jater (viz bod 5.2).
Pomalí metabolizátoři CYP2CU pacientů, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, se
doporučuje úvodní dávka 5 mg denně po dobu prvních dvou týdnů. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit maximálně na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby escitalopramem by měla být
dávka postupně snižována během nejméně 1-2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz
bod 4.4 a 4.8). Pokud se během ukončování léčby vyskytnou obtížně snesitelné příznaky, může být
zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky,
které by ale mělo probíhat mnohem pozvolněji.
Způsob podání
Přípravek Esoprex se užívá v jedné denní dávce a může být užíván společně s jídlem nebo bez jídla.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na escitalopram nebo na kteroukoliv pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Současná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (inhibitory MAO) je
kontraindikována z důvodů rizika výskytu serotoninového syndromu doprovázeného agitovaností,
třesem, hypertermií apod. (viz bod 4.5).
Současné užití escitalopramu a reverzibilních inhibitorů MAO-A (např. moklobemid) nebo
reverzibilního neselektivního inhibitoru MAO linezolidu je kontraindikováno z důvodu rizika vzniku
serotoninového syndromu (viz bod 4.5).
Escitalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intervalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Následující zvláštní upozornění a opatření se vztahují na celou skupinu SSRI (selektivní inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu).
Použití u dětí a dospívajících do 18 let
Přípravek Esoprex by neměl být použit k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování
(pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a
hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených
antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Pokud je přesto na základě klinické
potřeby rozhodnuto o léčbě, pak by měl být pacient pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných
symptomů.
Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících
týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit
symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke snížení
pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní dávkou (viz
bod 4.2).
Záchvaty křečí
Pokud se u pacienta poprvé objeví záchvat křečí, nebo se zvýší frekvence záchvatů (u pacientů
s diagnostikovanou epilepsií), léčba escitalopramem by měla být přerušena. Antidepresiva typu SSRI
by neměla být užívána pacienty s nestabilní epilepsií. Pacienti se stabilizovanou epilepsií musí být
pečlivě sledováni.
Mánie
Antidepresiva typu SSRI by měla být užívána s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie.
U pacientů, kteří vstoupí do manické fáze, je nutno antidepresiva typu SSRI vysadit.
Diabetes
U pacientů trpících diabetem může léčba antidepresivy typu SSRI narušit kontrolu glykémie (ve
smyslu hypoglykémie/hyperglykémie) do té míry, že je zapotřebí upravit dávkování inzulinu a/nebo
perorálních antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozováním a sebevražd
(příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud není dosaženo významné remise.
Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, měli by být
pacienti pečlivě monitorováni, dokud takové zlepšení nenastane. Z obecné klinické zkušenosti s
léčbou antidepresivy vyplývá, že v časných stadiích zotavování se může riziko sebevraždy zvýšit.
Také další psychické poruchy, u nichž je escitalopram předepisován, mohou být spojeny se zvýšeným
rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat společně
s depresivní poruchou. Proto by měla při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými poruchami platit
stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě depresivní poruchy.
Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, a ti, kteří vykazují
významný stupeň sebevražedné představivosti před začátkem léčby, jsou vystaveni vyššímu riziku
sebevražedných myšlenek nebo pokusů a měli by být během léčby pečlivě monitorováni. Meta-
analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování
u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko,
by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení
jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že
pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba přípravky ze skupiny SSRI/SNRI může být doprovázena rozvojem akatizie, charakterizované
subjektivně nepříjemným nebo úzkost způsobujícím neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s
neschopností zůstat sedět či stát. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů
léčby. U pacientů s těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.
Hyponatremie
Hyponatremie, patrně v důsledku nepřiměřeného uvolňování antidiuretického hormonu (syndrom
SIADH), byla vzácně pozorována při léčbě SSRI. Hyponatremie se obvykle upraví po ukončení léčby.
U pacientů se zvýšeným rizikem hyponatremie je zapotřebí opatrnosti (starší pacienti, nemocní
s cirhózou nebo při současné léčbě přípravky, které mohou způsobovat hyponatremii).
Krvácivost
Při léčbě antidepresivy typu SSRI bylo zaznamenáno několik hlášení o výskytu podkožního krvácení;
ekchymóz a purpur. SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).
Doporučuje se pečlivé sledování pacientů užívajících SSRI, obzvláště pokud současně užívají
perorální antikoagulancia nebo jiné přípravky ovlivňující funkci krevních destiček (např. atypická
antipsychotika, fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní
antirevmatika (NSAID), tiklopidin, dipyridamol) a v případě sklonu ke krvácivým stavům.
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinická zkušenost se současnou léčbou antidepresivy typu SSRI a ECT je omezená, je tedy zapotřebí
zvýšené opatrnosti.
Serotoninový syndrom
Při současné léčbě escitalopramem s přípravky, které mají serotonergní účinky, jako je buprenorfin,
sumatriptan a další triptany, tramadol, tryptofan, je zapotřebí zvýšené pozornosti.
Ve vzácných případech byl pozorován vznik serotoninového syndromu, potenciálně život ohrožujícího
stavu, při současném užívání SSRI a serotonergně působících léčivých přípravků. Na rozvoj tohoto
stavu může ukazovat kombinace symptomů, jako jsou změny duševního stavu, autonomní nestabilita,
agitovanost, neuromuskulární abnormality (např.: tremor, myoklonus), gastrointestinální symptomy a
hypertermie. Pokud je souběžná léčba klinicky opodstatněná, doporučuje se pacienta pečlivě sledovat,
a to zejména při zahájení léčby a zvýšení dávky. V takovém případě musí být léčba SSRI a
serotonergními přípravky neprodleně přerušena, nebo by měla být snížena dávka a zahájena
symptomatická léčba.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) může zvýšit riziko výskytu nežádoucích reakcí (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Příznaky z vysazení se při ukončování léčby vyskytují často, obzvláště pokud je přerušení náhlé (viz
bod 4.8). V klinických studiích se vyskytovaly nežádoucí účinky během ukončování léčby u 25 %
pacientů užívajících escitalopram a u 15 % pacientů užívajících placebo.
Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na několika faktorech: délka léčby, dávka užitá během
léčby a rychlost snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestézií a pocitů elektrických
výbojů), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo
zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a
poruchy zraku se vyskytly nejčastěji. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až střední, ale u některých
pacientů může být jejich intenzita závažná.
Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčby, ale byly též velmi vzácně hlášeny
u pacientů, kteří opomněli užít předepsanou dávku.
Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat po
delší dobu (2-3 měsíce či déle). Doporučuje se tedy při ukončování léčby vysazovat escitalopram
postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální potřeby pacienta
(viz bod 4.2 „Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby“).
Ischemická choroba srdeční
Z důvodu omezených zkušeností u pacientů s ischemickou chorobou srdeční se doporučuje zvýšená
opatrnost (viz bod 5.3).
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu.
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.5, 4.8 a 4.9 a 5.1).
Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalémie a hypomagnezémie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se v průběhu léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být
přerušena a mělo by být provedeno EKG vyšetření.
Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI včetně escitalopramu mohou ovlivnit velikost zornice s následnou mydriázou. Tento efekt
mydriázy má, zejména u predisponovaných pacientů, potenciál k zúžení očního (komorového) úhlu
s následkem zvýšeného nitroočního tlaku a vzniku glaukomu s uzavřeným úhlem.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakodynamické interakce
Kontraindikované kombinace léčiv
Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO
Vyskytly se závažné reakce při současné léčbě antidepresivy typu SSRI s ireverzibilními
neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), a to i v případě následné léčby inhibitory
monoaminooxidázy po předchozí nedávno ukončené léčbě SSRI (viz bod 4.3). V některých případech
došlo ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.8).
Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s ireverzibilními neselektivními IMAO. Léčba
escitalopramem může být zahájena 14 dní po ukončení léčby ireverzibilním IMAO. Mezi ukončením
léčby escitalopramem a začátkem léčby ireverzibilními neselektivními IMAO je třeba zachovat
interval alespoň 7 dní.
Reverzibilní selektivní inhibitory MAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu je kontraindikováno současné užívání inhibitorů
MAO-A (jako je moklobemid) a escitalopramu (viz bod 4.3). Pokud je však taková kombinace nutná,
je zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a pečlivě sledovat pacienta.
Reverzibilní neselektivní inhibitory MAO (linezolid)
Antibakteriální léčivo linezolid je reverzibilní neselektivní inhibitor MAO a neměl by být podáván
pacientům léčeným escitalopramem. V nezbytných případech se použije minimální dávkování
současně s pečlivým sledováním pacienta (viz bod 4.3).
Ireverzibilní selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)
Při současné léčbě s ireverzibilním inhibitorem MAO-B selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti
vzhledem k možnosti vzniku serotoninového syndromu. Dávky nepřesahující 10 mg selegilinu denně
byly bezpečně užívány s racemickým citalopramem.
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky,
které prodlužují QT interval nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých
přípravků nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které
prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové
deriváty, pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např.
sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá
antihistaminika (astemizol, mizolastin) kontraindikováno.
Kombinace vyžadující zvláštní pozornost
Serotonergně působící léčiva
Escitalopram by měl být užíván se zvýšenou opatrností, jestliže jsou souběžně podávány serotonergně
působící léčiva (např. buprenorfin, tramadol, sumatriptan a jiné triptany). Tato kombinace může vést
ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.4).
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
Antidepresiva typu SSRI mohou snížit práh pro vznik záchvatů. Při současném užití přípravků, které
též mohou snížit práh pro vznik záchvatů (např. antidepresiva (tricyklická či SSRI); neuroleptika
(fenothiaziny, thioxantény a butyrofenony); meflochin, bupropion a tramadol), je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.
Lithium, tryptofan
Jsou známy případy zvýšení účinku antidepresiv typu SSRI při současném užívání s lithiem nebo
tryptofanem, proto musí současná léčba takových přípravků se SSRI probíhat za zvýšené opatrnosti.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) může zvýšit výskyt nežádoucích reakcí (viz bod 4.4).
Krvácivost
Escitalopram může při současném užití ovlivnit účinek perorálních antikoagulancií. Pacienti užívající
perorální antikoagulancia by měli být při zahájení a ukončení léčby escitalopramem pečlivě sledováni
z hlediska srážlivosti krve (viz bod 4.4). Současné užívání nesteroidních protizánětlivých léčivých
přípravků (NSAIDs) může zvýšit sklon ke krvácení (viz bod 4.4).
Alkohol
Při současném požití alkoholu a escitalopramu se nepředpokládají farmakodynamické ani
farmakokinetické interakce, avšak podobně jako při užívání jiných psychofarmak se nedoporučuje
požívat alkohol během léčby.
Léčivé přípravky indukující hypokalémii/hypomagnesémii
Při současném podávání s léčivými přípravky indukujícími hypokalémii a hypomagnesémii se
doporučuje opatrnost, neboť za těchto podmínek může dojít ke zvýšení rizika maligní arytmie (viz bod
4.4).
Farmakokinetické interakce
Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku escitalopramu
Metabolismus escitalopramu je zprostředkován především systémem CYP2C19, menší měrou se
mohou též podílet systémy CYP3A4 a CYP2D6. Biotransformace hlavního metabolitu s-
demethylcitalopramu (S-DCT) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem CYP2D6.
Při současném užití escitalopramu a omeprazolu v dávce 30 mg denně (inhibitor systému CYP2C19)
došlo k mírnému zvýšení (přibližně 50%) plazmatických koncentrací escitalopramu.
Současné podávání escitalopramu s cimetidinem v dávce 400 mg dvakrát denně (středně silný
enzymatický inhibitor) došlo k mírnému (přibližně 70%) zvýšení plazmatických koncentrací
escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může
být nutné upravení dávky.
Při současném užívání s inhibitory systému CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, flukonazol,
fluvoxamin, lansoprazol a tiklopidin) nebo cimetidinem se proto doporučuje opatrnost. V závislosti na
výskytu nežádoucích účinků během konkomitantní léčby může být nezbytné snížení dávky
escitalopramu.
Ovlivnění farmakokinetiky jiných léčivých přípravků escitalopramem
Escitalopram je inhibitor enzymového systému CYP2D6. Doporučuje je se určitá opatrnost při
současném užití escitalopramu a léčiv s úzkým terapeutickým indexem, která jsou metabolizována
tímto enzymovým systémem (např. flekainid, propafenon, metoprolol – pokud je použit při srdečním
selhání) nebo některých psychofarmak metabolizovaných převážně systémem CYP2D(antidepresiva: desipramin, klomipramin a nortriptylin; antipsychotika: risperidon, thioridazin a
haloperidol). Někdy je zapotřebí upravit dávkování užívaných přípravků.
Při současném užití s desipraminem nebo metoprololem (substráty CYP2D6) se dvojnásobně zvýší
jejich plazmatické hladiny.
Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může též slabě inhibovat CYP2C19. V případě současného
užití léčivých přípravků, které jsou metabolizovány prostřednictvím systému CYP2C19, se doporučuje
obezřetnost.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Klinické zkušenosti s užitím escitalopramu u těhotných žen jsou pouze omezené.
Při reprodukčních toxikologických studiích u laboratorních potkanů byly pozorovány embryo-
fetotoxické účinky, avšak nebyl zaznamenán zvýšený výskyt malformací (viz bod 5.3).
Během těhotenství lze přípravek Esoprex užívat jen pokud je to nezbytné a pouze po pečlivém zvážení
přínosu a možného rizika.
Novorozenci matek, které užívaly přípravek Esoprex do pozdních stádií těhotenství a obzvláště v
posledním trimestru, by měli být pečlivě sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlému ukončení léčby
během těhotenství.
U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdních stádií těhotenství, se kromě výše
zmíněných mohou vyskytnout následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, křeče, nestabilní
tělesná teplota, obtíže při krmení, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie,
tremor, nervozita, podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto
symptomy mohou být vyvolány následkem serotonergního působení přípravku, nebo se jedná o
příznaky z vysazení. Tyto komplikace se většinou projeví okamžitě nebo velmi brzy (do 24 hodin) po
porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1 000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1 těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje mateřským mlékem.
Během léčby se proto kojení nedoporučuje.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Ačkoli nebyl prokázán vliv escitalopramu na intelektové funkce a psychomotorické schopnosti, je
třeba vzít v úvahu, že každé psychofarmakum může ovlivnit schopnost úsudku a obvyklých
dovedností. Pacienti by měli být upozorněni na možné ovlivnění schopnosti řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky se nejčastěji projevují během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a
četnost výskytu se zpravidla v průběhu léčby snižují.
Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky typické pro skupinu SSRI a hlášené také po užití escitalopramu v klinických
placebem kontrolovaných studiích nebo po uvedení přípravku na trh jsou uvedeny níže a jsou tříděny
dle tříd orgánových systémů a četnosti výskytu.
Četnosti jsou převzaty z klinických studií a nejsou upraveny na hladinu placeba. Četnosti jsou
charakterizovány jako: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až < 1/10); méně časté ( 1/1 000 až
1/100); vzácné ( 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných
údajů nelze určit).
Třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinek
Poruchy krve a lymfatického
systému
Není známo Trombocytopenie
Poruchy imunitního systému Vzácné Anafylaktická reakce
Endokrinní poruchy Není známo Nepřiměřená sekrece ADH
Poruchy metabolismu a výživy Časté Snížení nebo zvýšení chuti
k jídlu, váhový přírůstek
Méně časté Váhový úbytek
Není známo Hyponatremie, anorexie2
Psychiatrické poruchy Časté Úzkost, neklid, abnormální
sny, pokles libida u žen a
mužů, anorgasmie u žen
Méně časté Bruxismus, agitovanost,
nervozita, záchvaty paniky,
stav zmatenosti
Vzácné Agresivita, depersonalizace,
halucinace, sebevražedné
příhody (viz bod 4.4)
Není známo Mánie, sebevražedné představy
a chováníPoruchy nervového systému Velmi časté Bolest hlavy
Časté Nespavost, somnolence,
závratě, parestezie, tremor
Méně časté Poruchy chuti, poruchy spánku,
synkopa
Vzácné Serotoninový syndrom
Není známo Dyskineze, poruchy hybnosti,
křeče, psychomotorický
neklid/akatiziePoruchy oka Méně časté Mydriáza, zrakové poruchy
Poruchy ucha a labyrintu Méně časté Tinnitus
Srdeční poruchy Méně časté Tachykardie
Vzácné Bradykardie
Není známo Prodloužení QT intervalu,
ventrikulární arytmie včetně
torsade de pointes
Cévní poruchy Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Sinusitida, zívání
Méně časté Epistaxe
Gastrointestinální poruchy Velmi časté Nevolnost
Časté Průjem, zácpa, zvracení, sucho
v ústech
Méně časté Krvácení z trávicího traktu
(včetně krvácení z rekta)
Poruchy jater a žlučových cest Není známo Hepatitida, abnormální jaterní
testy
Poruchy kůže a podkožní tkáně Časté Zvýšené pocení
Méně časté Kopřivka, alopecie, vyrážka,
pruritus
Není známo Ekchymóza, angioedém
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Časté Artralgie, myalgie
Poruchy ledvin a močových
cest
Není známo Retence moči
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
Časté Poruchy ejakulace a impotence
u mužů
Méně časté Metroragie a menoragie u žen
Není známo Galaktorea, poporodní
krvácení3 priapismus u mužů
Celkové poruchy a reakce
v místě aplikace
Časté Únava, horečka
Méně časté Edém
1Během užívání escitalopramu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných
myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
2Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny pro celou terapeutickou skupinu SSRI.
3Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Skupinové účinky
Epidemiologické studie provedené především u pacientů ve věku 50 let a výše ukázaly zvýšené riziko
zlomenin kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Ukončení léčby SSRI/SNRI (obzvláště náhlé) často vede k objevení příznaků z vysazení. Závratě,
smyslové poruchy (včetně parestézií a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně insomnie
a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolest
hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy zraku se vyskytly nejčastěji. Tyto
symptomy jsou obvykle mírné a spontánně odezní. U některých pacientů ale mohou být závažnější
a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba escitalopramem dále nutná, doporučuje se její ukončování
postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Zkušenosti s předávkováním escitalopramem jsou omezené a mnoho případů zahrnovalo současné
předávkování jinými přípravky. Ve většině případů byly zaznamenány mírné nebo žádné příznaky.
Případy fatálního zakončení se při požití samotného escitalopramu vyskytly pouze vzácně. Ve většině
případů se jednalo o předávkování souběžně užívanými léčivými přípravky. Dávky v rozmezí 400 až
800 mg samotného escitalopramu byly požity bez závažných projevů.
Příznaky předávkování
Předávkování escitalopramem zahrnují příznaky ovlivnění funkce centrálního nervového systému
(počínaje závratí, tremorem, agitovaností až po vzácné případy serotoninového syndromu, křečí a
kómatu), gastrointestinálního traktu (nevolnost/zvracení), kardiovaskulárního systému (hypotenze,
tachykardie, prodloužení intervalu QT a arytmie) a porušení rovnováhy elektrolytů/tekutin
(hypokalémie, hyponatrémie).
Léčba předávkování
Specifické antidotum escitalopramu není k dispozici. Je nutno udržet průchodné dýchací cesty, zajistit
dostatečné okysličení a dýchání; může být zvážen výplach žaludku a použití aktivního uhlí. Výplach
žaludku je nutno provést co nejdříve po zjištěném perorálním předávkování. Je doporučeno průběžně
sledovat činnost srdce a ostatních životně důležitých orgánů společně s prováděním symptomatických
podpůrných opatření.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které
prodlužují QT interval, nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater, se
v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
ATC kód: N06AB
Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou k
primárnímu vazebnému místu. Escitalopram se též váže na alosterické vazebné místo, afinita je 1 000x
nižší.
Escitalopram nemá žádnou nebo jen nízkou afinitu k receptorům serotoninovým 5-HT1A, 5-HT2,
dopaminovým D1, D2, adrenergním 1, 2, , histaminovým H1, cholinergním muskarinovým,
benzodiazepinovým a opioidním.
Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je jediným pravděpodobným mechanismem, který objasňuje
farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
Klinická účinnost
Depresivní epizody
Účinnost escitalopramu v léčbě depresivních epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě
zaslepených, placebem kontrolovaných krátkodobých (8týdenních) studiích. Ve studii dlouhodobé
prevence relapsu bylo 274 pacientů léčeno úvodních 8 týdnů v otevřené fázi studie escitalopramem
v dávce 10–20 mg denně; následně byli náhodně rozděleni do dvou skupin. V jedné léčba pokračovala
escitalopramem ve stejné dávce, ve druhé placebem. Druhá fáze studie trvala 36 týdnů. Relaps
onemocnění nastal u pacientů léčených v průběhu celé studie escitalopramem významně později ve
srovnání s pacienty léčenými ve druhé fázi studie placebem.
Sociální úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu byla potvrzena u ve třech krátkodobých (12týdenních) studiích a
v dlouhodobé studii (6 měsíců) prevence relapsu onemocnění. Účinnost byla rovněž prokázána ve
studii (24 týdnů) prováděné za účelem nalezení optimální dávky escitalopramu (5, 10 a 20 mg).
Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizované, dvojitě zaslepené studii s 20 mg escitalopramu denně se celkové skóre na škále Y-
BOCS po 12 týdnech odlišovalo od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu
denně významně lepší než účinek placeba.
Prevence relapsu byla prokázána v randomizované, dvojitě zaslepené placebem kontrolované
24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v 16týdenní otevřené studii s 10 mg a 20 mg
escitalopramu.
Farmakodynamické účinky
V dvojitě zaslepené, placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti
počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 ms (90% CI: 2,2; 6,4) při dávce mg/den a 10,7 ms (90% CI: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/den (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.a 4.9).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. Po opakovaném podání se dosahuje maximální
hladiny (Tmax) přibližně za 4 hodiny. Absolutní biologická dostupnost racemického citalopramu je
zhruba kolem 80 %, pro escitalopram se uvažuje podobná hodnota.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,β/F) po perorálním podání je přibližně 12-26 l/kg. Escitalopram a jeho
hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 80 %.
Biotransformace
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demethylované a didemethylované metabolity. Oba jsou
farmakologicky účinné. Alternativně probíhá oxidace dusíku na N-oxid. Vlastní účinná látka i její
metabolity se částečně vylučují ve formě glukuronidů. Po opakované dávce dosahují koncentrace
demethylovaného metabolitu 28-31 % a didemethylovaného až 5 % koncentrace escitalopramu.
Biotransformace escitalopramu na demethylovaný metabolit je zprostředkována systémem CYP2C19.
Do určité míry se též může podílet systém CYP3A4 a CYP2D6.
Eliminace
Eliminační poločas po opakované dávce (t1/2) dosahuje hodnoty zhruba 30 hodin, perorální
plazmatická clearance (Cloral) hodnoty zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas
vylučování. Escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry (metabolicky) a ledvinami, přičemž
větší část požité dávky se vyloučí močí ve formě metabolitů.
Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1 týdne. Při
podávání denní dávky 10 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 50 nmol/l s rozmezím
20-125 nmol/l.
Starší pacienti (nad 65 let)
Escitalopram se u starších pacientů eliminuje pomaleji ve srovnání s mladšími. Plocha pod křivkou
představující systémovou expozici (AUC) je u starších pacientů asi o 50 % vyšší než u mladých
dobrovolníků (viz bod 4.2).
Snížená funkce jater
U pacientů s mírnou nebo středně závažnou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace
Child-Pugh) byl eliminační poločas přibližně dvojnásobný a expozice přibližně o 60 % vyšší než u
jedinců s normální funkcí jater (viz bod 4.2).
Snížená funkce ledvin
U racemického citalopramu byl u pacientů se sníženou funkcí ledvin (CLCR 10-53 ml/min) zjištěn delší
biologický poločas a mírné prodloužení expozice. Plazmatické koncentrace metabolitů nebyly
zjišťovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2).
Polymorfismus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje plazmatická koncentrace escitalopramu dvojnásobné
výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována
významná změna expozice (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Vzhledem k tomu, že toxikokinetické a toxikologické studie escitalopramu a citalopramu u
laboratorních potkanů prokázaly podobný profil obou zkoumaných látek, nebyla prováděna úplná
obvyklá série studií. Údaje o citalopramu mohou být též použity pro escitalopram.
Ve srovnávacích několikatýdenních toxikologických studiích s laboratorními potkany vykázaly
escitalopram a citalopram v obecně toxických dávkách kardiotoxicitu včetně kongestivního srdečního
selhání. Kardiotoxicita souvisí mnohem pravděpodobněji s hodnotou plazmatické koncentrace než se
systémovou expozicí (AUC). Ještě při plazmatické hladině 8x vyšší, než jaké je dosahováno v klinické
praxi, nedocházelo u pokusných zvířat k toxickým účinkům, hodnota AUC pro escitalopram byla 3 -
4x vyšší než v klinické praxi. Hodnoty AUC pro S-enantiomer citalopramu byly 6 - 7x vyšší než v
klinické praxi. Toto zjištění pravděpodobně vysvětluje zvýšený vliv biogenních aminů a následně
jejich druhotné farmakologické účinky – změny hemodynamiky ve smyslu snížení průtoku
koronárními cévami a ischemii. Přesný mechanismus kardiotoxicity u potkanů však není znám.
Klinické zkušenosti s citalopramem nenaznačují, že by uvedená zjištění měla vliv na klinické užití.
Po delším podávání escitalopramu a citalopramu laboratorním potkanům byl v některých tkáních
(plíce, nadvarlata, játra) pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly
zaznamenány též u mužů. Tento jev je vratný po ukončení podávání. Fosfolipidóza (hromadění
fosfolipidů) byla u zvířat pozorována při podávání mnoha léčiv typu amfifilních kationtů. Není známo,
zda je tento fenomén významný pro člověka.
V toxikologické studii zaměřené na sledování vlivu na vývoj plodu u laboratorních potkanů byl
pozorován embryotoxický účinek (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace kostí) při
hodnotách AUC přesahujících hodnoty dosahované v klinické praxi. Nebyl zaznamenán zvýšený
výskyt malformací. Pre- a postnatální studie prokázaly snížené přežívání v období laktace při
hodnotách AUC přesahujících hodnoty z klinické praxe.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je dosahováno při expozici u
lidí. Pro escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety:
mikrokrystalická celulosa (E460),
sodná sůl kroskarmelosy (E468),
koloidní bezvodý oxid křemičitý,
magnesium-stearát (E470b).
Potahová vrstva:
hypromelosa (E464),
makrogol 400,
oxid titaničitý (E171).
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
OPa/Al/PVC-Al blistr
30, 60 tablet (10 tablet v blistru)
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
Esoprex 10 mg: 30/520/09-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 1. 7. Datum posledního prodloužení registrace: 19. 2.
10. DATUM REVIZE TEXTU
19. 3.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Esoprex 10 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Esoprex 10 mg: jedna tableta obsahuje escitalopramum 10 mg (ve formě escitaloprami oxalas).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahované tablety.
Esoprex 10 mg: oválné (8,1 x 5,6 mm), bílé, potahované tablety s půlicí rýhou na jedné straně. Tabletu
lze rozdělit na dvě stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba depresivních epizod.
Léčba panické poruchy s nebo bez agorafobie.
Léčba sociální úzkostné poruchy (sociální fobie).
Léčba obsedantně kompulzivní poruchy.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Bezpečnost dávek vyšších než 20 mg denně nebyla prokázána.
Depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění
terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.
Panická porucha s nebo bez agorafobie
Doporučená úvodní dávka je 5 mg denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg denně.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Nejvyššího účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.
Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2-4 týdnů. Poté
může být dávka v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg denně nebo zvýšena na
20 mg denně.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem. Doporučená délka léčby
k upevnění terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba pacientů, kteří reagují na léčbu, se v
měsíců trvající studii ukázala jako účinná z hlediska prevence relapsu onemocnění a může být
individuálně zvážena. Prospěšnost léčby by měla být v pravidelných intervalech přehodnocována.
Sociální úzkostná porucha je dobře definované diagnostické označení pro specifické onemocnění,
které by nemělo být zaměněno s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie se doporučuje pouze tehdy,
pokud onemocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenském životě.
Význam farmakoterapie v porovnání s kognitivně-behaviorální terapií nebyl hodnocen.
Farmakoterapie je však součástí celkového léčebného přístupu k pacientovi.
Obsedantně kompulzivní porucha (OCD)
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
OCD patří mezi chronická onemocnění. Pacienti by měli být léčeni dostatečně dlouhou dobu, aby
došlo k plnému uzdravení.
Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Starší pacienti (nad 65 let)
Úvodní dávka je 5 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až
na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Účinnost přípravku Esoprex v léčbě sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů zjišťována.
Pediatrická populace
Přípravek Esoprex nemá být užíván k léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).
Snížená funkce ledvin
Dávkování není třeba upravovat u nemocných s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin.
U pacientů s vážnou poruchou funkce ledvin (CLCR do 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti (viz
bod 5.2).
Snížená funkce jater
Nemocní s mírnou a středně závažnou poruchou funkce jater by měli užívat úvodní dávku 5 mg denně
po dobu prvních 2 týdnů. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit až na
10 mg denně. Opatrnost a pečlivá titrace dávky jsou nezbytné u pacientů se závažnou poruchou funkce
jater (viz bod 5.2).
Pomalí metabolizátoři CYP2CU pacientů, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, se
doporučuje úvodní dávka 5 mg denně po dobu prvních dvou týdnů. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit maximálně na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby escitalopramem by měla být
dávka postupně snižována během nejméně 1-2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz
bod 4.4 a 4.8). Pokud se během ukončování léčby vyskytnou obtížně snesitelné příznaky, může být
zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky,
které by ale mělo probíhat mnohem pozvolněji.
Způsob podání
Přípravek Esoprex se užívá v jedné denní dávce a může být užíván společně s jídlem nebo bez jídla.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na escitalopram nebo na kteroukoliv pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Současná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (inhibitory MAO) je
kontraindikována z důvodů rizika výskytu serotoninového syndromu doprovázeného agitovaností,
třesem, hypertermií apod. (viz bod 4.5).
Současné užití escitalopramu a reverzibilních inhibitorů MAO-A (např. moklobemid) nebo
reverzibilního neselektivního inhibitoru MAO linezolidu je kontraindikováno z důvodu rizika vzniku
serotoninového syndromu (viz bod 4.5).
Escitalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intervalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Následující zvláštní upozornění a opatření se vztahují na celou skupinu SSRI (selektivní inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu).
Použití u dětí a dospívajících do 18 let
Přípravek Esoprex by neměl být použit k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování
(pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a
hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených
antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Pokud je přesto na základě klinické
potřeby rozhodnuto o léčbě, pak by měl být pacient pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných
symptomů.
Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících
týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit
symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke snížení
pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní dávkou (viz
bod 4.2).
Záchvaty křečí
Pokud se u pacienta poprvé objeví záchvat křečí, nebo se zvýší frekvence záchvatů (u pacientů
s diagnostikovanou epilepsií), léčba escitalopramem by měla být přerušena. Antidepresiva typu SSRI
by neměla být užívána pacienty s nestabilní epilepsií. Pacienti se stabilizovanou epilepsií musí být
pečlivě sledováni.
Mánie
Antidepresiva typu SSRI by měla být užívána s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie.
U pacientů, kteří vstoupí do manické fáze, je nutno antidepresiva typu SSRI vysadit.
Diabetes
U pacientů trpících diabetem může léčba antidepresivy typu SSRI narušit kontrolu glykémie (ve
smyslu hypoglykémie/hyperglykémie) do té míry, že je zapotřebí upravit dávkování inzulinu a/nebo
perorálních antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozováním a sebevražd
(příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud není dosaženo významné remise.
Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, měli by být
pacienti pečlivě monitorováni, dokud takové zlepšení nenastane. Z obecné klinické zkušenosti s
léčbou antidepresivy vyplývá, že v časných stadiích zotavování se může riziko sebevraždy zvýšit.
Také další psychické poruchy, u nichž je escitalopram předepisován, mohou být spojeny se zvýšeným
rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat společně
s depresivní poruchou. Proto by měla při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými poruchami platit
stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě depresivní poruchy.
Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, a ti, kteří vykazují
významný stupeň sebevražedné představivosti před začátkem léčby, jsou vystaveni vyššímu riziku
sebevražedných myšlenek nebo pokusů a měli by být během léčby pečlivě monitorováni. Meta-
analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování
u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko,
by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení
jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že
pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba přípravky ze skupiny SSRI/SNRI může být doprovázena rozvojem akatizie, charakterizované
subjektivně nepříjemným nebo úzkost způsobujícím neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s
neschopností zůstat sedět či stát. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů
léčby. U pacientů s těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.
Hyponatremie
Hyponatremie, patrně v důsledku nepřiměřeného uvolňování antidiuretického hormonu (syndrom
SIADH), byla vzácně pozorována při léčbě SSRI. Hyponatremie se obvykle upraví po ukončení léčby.
U pacientů se zvýšeným rizikem hyponatremie je zapotřebí opatrnosti (starší pacienti, nemocní
s cirhózou nebo při současné léčbě přípravky, které mohou způsobovat hyponatremii).
Krvácivost
Při léčbě antidepresivy typu SSRI bylo zaznamenáno několik hlášení o výskytu podkožního krvácení;
ekchymóz a purpur. SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).
Doporučuje se pečlivé sledování pacientů užívajících SSRI, obzvláště pokud současně užívají
perorální antikoagulancia nebo jiné přípravky ovlivňující funkci krevních destiček (např. atypická
antipsychotika, fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní
antirevmatika (NSAID), tiklopidin, dipyridamol) a v případě sklonu ke krvácivým stavům.
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinická zkušenost se současnou léčbou antidepresivy typu SSRI a ECT je omezená, je tedy zapotřebí
zvýšené opatrnosti.
Serotoninový syndrom
Při současné léčbě escitalopramem s přípravky, které mají serotonergní účinky, jako je buprenorfin,
sumatriptan a další triptany, tramadol, tryptofan, je zapotřebí zvýšené pozornosti.
Ve vzácných případech byl pozorován vznik serotoninového syndromu, potenciálně život ohrožujícího
stavu, při současném užívání SSRI a serotonergně působících léčivých přípravků. Na rozvoj tohoto
stavu může ukazovat kombinace symptomů, jako jsou změny duševního stavu, autonomní nestabilita,
agitovanost, neuromuskulární abnormality (např.: tremor, myoklonus), gastrointestinální symptomy a
hypertermie. Pokud je souběžná léčba klinicky opodstatněná, doporučuje se pacienta pečlivě sledovat,
a to zejména při zahájení léčby a zvýšení dávky. V takovém případě musí být léčba SSRI a
serotonergními přípravky neprodleně přerušena, nebo by měla být snížena dávka a zahájena
symptomatická léčba.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) může zvýšit riziko výskytu nežádoucích reakcí (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Příznaky z vysazení se při ukončování léčby vyskytují často, obzvláště pokud je přerušení náhlé (viz
bod 4.8). V klinických studiích se vyskytovaly nežádoucí účinky během ukončování léčby u 25 %
pacientů užívajících escitalopram a u 15 % pacientů užívajících placebo.
Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na několika faktorech: délka léčby, dávka užitá během
léčby a rychlost snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestézií a pocitů elektrických
výbojů), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo
zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a
poruchy zraku se vyskytly nejčastěji. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až střední, ale u některých
pacientů může být jejich intenzita závažná.
Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčby, ale byly též velmi vzácně hlášeny
u pacientů, kteří opomněli užít předepsanou dávku.
Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat po
delší dobu (2-3 měsíce či déle). Doporučuje se tedy při ukončování léčby vysazovat escitalopram
postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální potřeby pacienta
(viz bod 4.2 „Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby“).
Ischemická choroba srdeční
Z důvodu omezených zkušeností u pacientů s ischemickou chorobou srdeční se doporučuje zvýšená
opatrnost (viz bod 5.3).
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu.
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.5, 4.8 a 4.9 a 5.1).
Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalémie a hypomagnezémie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se v průběhu léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být
přerušena a mělo by být provedeno EKG vyšetření.
Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI včetně escitalopramu mohou ovlivnit velikost zornice s následnou mydriázou. Tento efekt
mydriázy má, zejména u predisponovaných pacientů, potenciál k zúžení očního (komorového) úhlu
s následkem zvýšeného nitroočního tlaku a vzniku glaukomu s uzavřeným úhlem.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakodynamické interakce
Kontraindikované kombinace léčiv
Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO
Vyskytly se závažné reakce při současné léčbě antidepresivy typu SSRI s ireverzibilními
neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), a to i v případě následné léčby inhibitory
monoaminooxidázy po předchozí nedávno ukončené léčbě SSRI (viz bod 4.3). V některých případech
došlo ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.8).
Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s ireverzibilními neselektivními IMAO. Léčba
escitalopramem může být zahájena 14 dní po ukončení léčby ireverzibilním IMAO. Mezi ukončením
léčby escitalopramem a začátkem léčby ireverzibilními neselektivními IMAO je třeba zachovat
interval alespoň 7 dní.
Reverzibilní selektivní inhibitory MAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu je kontraindikováno současné užívání inhibitorů
MAO-A (jako je moklobemid) a escitalopramu (viz bod 4.3). Pokud je však taková kombinace nutná,
je zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a pečlivě sledovat pacienta.
Reverzibilní neselektivní inhibitory MAO (linezolid)
Antibakteriální léčivo linezolid je reverzibilní neselektivní inhibitor MAO a neměl by být podáván
pacientům léčeným escitalopramem. V nezbytných případech se použije minimální dávkování
současně s pečlivým sledováním pacienta (viz bod 4.3).
Ireverzibilní selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)
Při současné léčbě s ireverzibilním inhibitorem MAO-B selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti
vzhledem k možnosti vzniku serotoninového syndromu. Dávky nepřesahující 10 mg selegilinu denně
byly bezpečně užívány s racemickým citalopramem.
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky,
které prodlužují QT interval nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých
přípravků nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které
prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové
deriváty, pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např.
sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá
antihistaminika (astemizol, mizolastin) kontraindikováno.
Kombinace vyžadující zvláštní pozornost
Serotonergně působící léčiva
Escitalopram by měl být užíván se zvýšenou opatrností, jestliže jsou souběžně podávány serotonergně
působící léčiva (např. buprenorfin, tramadol, sumatriptan a jiné triptany). Tato kombinace může vést
ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.4).
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
Antidepresiva typu SSRI mohou snížit práh pro vznik záchvatů. Při současném užití přípravků, které
též mohou snížit práh pro vznik záchvatů (např. antidepresiva (tricyklická či SSRI); neuroleptika
(fenothiaziny, thioxantény a butyrofenony); meflochin, bupropion a tramadol), je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.
Lithium, tryptofan
Jsou známy případy zvýšení účinku antidepresiv typu SSRI při současném užívání s lithiem nebo
tryptofanem, proto musí současná léčba takových přípravků se SSRI probíhat za zvýšené opatrnosti.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) může zvýšit výskyt nežádoucích reakcí (viz bod 4.4).
Krvácivost
Escitalopram může při současném užití ovlivnit účinek perorálních antikoagulancií. Pacienti užívající
perorální antikoagulancia by měli být při zahájení a ukončení léčby escitalopramem pečlivě sledováni
z hlediska srážlivosti krve (viz bod 4.4). Současné užívání nesteroidních protizánětlivých léčivých
přípravků (NSAIDs) může zvýšit sklon ke krvácení (viz bod 4.4).
Alkohol
Při současném požití alkoholu a escitalopramu se nepředpokládají farmakodynamické ani
farmakokinetické interakce, avšak podobně jako při užívání jiných psychofarmak se nedoporučuje
požívat alkohol během léčby.
Léčivé přípravky indukující hypokalémii/hypomagnesémii
Při současném podávání s léčivými přípravky indukujícími hypokalémii a hypomagnesémii se
doporučuje opatrnost, neboť za těchto podmínek může dojít ke zvýšení rizika maligní arytmie (viz bod
4.4).
Farmakokinetické interakce
Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku escitalopramu
Metabolismus escitalopramu je zprostředkován především systémem CYP2C19, menší měrou se
mohou též podílet systémy CYP3A4 a CYP2D6. Biotransformace hlavního metabolitu s-
demethylcitalopramu (S-DCT) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem CYP2D6.
Při současném užití escitalopramu a omeprazolu v dávce 30 mg denně (inhibitor systému CYP2C19)
došlo k mírnému zvýšení (přibližně 50%) plazmatických koncentrací escitalopramu.
Současné podávání escitalopramu s cimetidinem v dávce 400 mg dvakrát denně (středně silný
enzymatický inhibitor) došlo k mírnému (přibližně 70%) zvýšení plazmatických koncentrací
escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může
být nutné upravení dávky.
Při současném užívání s inhibitory systému CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, flukonazol,
fluvoxamin, lansoprazol a tiklopidin) nebo cimetidinem se proto doporučuje opatrnost. V závislosti na
výskytu nežádoucích účinků během konkomitantní léčby může být nezbytné snížení dávky
escitalopramu.
Ovlivnění farmakokinetiky jiných léčivých přípravků escitalopramem
Escitalopram je inhibitor enzymového systému CYP2D6. Doporučuje je se určitá opatrnost při
současném užití escitalopramu a léčiv s úzkým terapeutickým indexem, která jsou metabolizována
tímto enzymovým systémem (např. flekainid, propafenon, metoprolol – pokud je použit při srdečním
selhání) nebo některých psychofarmak metabolizovaných převážně systémem CYP2D(antidepresiva: desipramin, klomipramin a nortriptylin; antipsychotika: risperidon, thioridazin a
haloperidol). Někdy je zapotřebí upravit dávkování užívaných přípravků.
Při současném užití s desipraminem nebo metoprololem (substráty CYP2D6) se dvojnásobně zvýší
jejich plazmatické hladiny.
Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může též slabě inhibovat CYP2C19. V případě současného
užití léčivých přípravků, které jsou metabolizovány prostřednictvím systému CYP2C19, se doporučuje
obezřetnost.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Klinické zkušenosti s užitím escitalopramu u těhotných žen jsou pouze omezené.
Při reprodukčních toxikologických studiích u laboratorních potkanů byly pozorovány embryo-
fetotoxické účinky, avšak nebyl zaznamenán zvýšený výskyt malformací (viz bod 5.3).
Během těhotenství lze přípravek Esoprex užívat jen pokud je to nezbytné a pouze po pečlivém zvážení
přínosu a možného rizika.
Novorozenci matek, které užívaly přípravek Esoprex do pozdních stádií těhotenství a obzvláště v
posledním trimestru, by měli být pečlivě sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlému ukončení léčby
během těhotenství.
U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdních stádií těhotenství, se kromě výše
zmíněných mohou vyskytnout následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, křeče, nestabilní
tělesná teplota, obtíže při krmení, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie,
tremor, nervozita, podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto
symptomy mohou být vyvolány následkem serotonergního působení přípravku, nebo se jedná o
příznaky z vysazení. Tyto komplikace se většinou projeví okamžitě nebo velmi brzy (do 24 hodin) po
porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1 000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1 těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje mateřským mlékem.
Během léčby se proto kojení nedoporučuje.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Ačkoli nebyl prokázán vliv escitalopramu na intelektové funkce a psychomotorické schopnosti, je
třeba vzít v úvahu, že každé psychofarmakum může ovlivnit schopnost úsudku a obvyklých
dovedností. Pacienti by měli být upozorněni na možné ovlivnění schopnosti řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky se nejčastěji projevují během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a
četnost výskytu se zpravidla v průběhu léčby snižují.
Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky typické pro skupinu SSRI a hlášené také po užití escitalopramu v klinických
placebem kontrolovaných studiích nebo po uvedení přípravku na trh jsou uvedeny níže a jsou tříděny
dle tříd orgánových systémů a četnosti výskytu.
Četnosti jsou převzaty z klinických studií a nejsou upraveny na hladinu placeba. Četnosti jsou
charakterizovány jako: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až < 1/10); méně časté ( 1/1 000 až
1/100); vzácné ( 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných
údajů nelze určit).
Třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinek
Poruchy krve a lymfatického
systému
Není známo Trombocytopenie
Poruchy imunitního systému Vzácné Anafylaktická reakce
Endokrinní poruchy Není známo Nepřiměřená sekrece ADH
Poruchy metabolismu a výživy Časté Snížení nebo zvýšení chuti
k jídlu, váhový přírůstek
Méně časté Váhový úbytek
Není známo Hyponatremie, anorexie2
Psychiatrické poruchy Časté Úzkost, neklid, abnormální
sny, pokles libida u žen a
mužů, anorgasmie u žen
Méně časté Bruxismus, agitovanost,
nervozita, záchvaty paniky,
stav zmatenosti
Vzácné Agresivita, depersonalizace,
halucinace, sebevražedné
příhody (viz bod 4.4)
Není známo Mánie, sebevražedné představy
a chováníPoruchy nervového systému Velmi časté Bolest hlavy
Časté Nespavost, somnolence,
závratě, parestezie, tremor
Méně časté Poruchy chuti, poruchy spánku,
synkopa
Vzácné Serotoninový syndrom
Není známo Dyskineze, poruchy hybnosti,
křeče, psychomotorický
neklid/akatiziePoruchy oka Méně časté Mydriáza, zrakové poruchy
Poruchy ucha a labyrintu Méně časté Tinnitus
Srdeční poruchy Méně časté Tachykardie
Vzácné Bradykardie
Není známo Prodloužení QT intervalu,
ventrikulární arytmie včetně
torsade de pointes
Cévní poruchy Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Sinusitida, zívání
Méně časté Epistaxe
Gastrointestinální poruchy Velmi časté Nevolnost
Časté Průjem, zácpa, zvracení, sucho
v ústech
Méně časté Krvácení z trávicího traktu
(včetně krvácení z rekta)
Poruchy jater a žlučových cest Není známo Hepatitida, abnormální jaterní
testy
Poruchy kůže a podkožní tkáně Časté Zvýšené pocení
Méně časté Kopřivka, alopecie, vyrážka,
pruritus
Není známo Ekchymóza, angioedém
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Časté Artralgie, myalgie
Poruchy ledvin a močových
cest
Není známo Retence moči
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
Časté Poruchy ejakulace a impotence
u mužů
Méně časté Metroragie a menoragie u žen
Není známo Galaktorea, poporodní
krvácení3 priapismus u mužů
Celkové poruchy a reakce
v místě aplikace
Časté Únava, horečka
Méně časté Edém
1Během užívání escitalopramu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných
myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
2Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny pro celou terapeutickou skupinu SSRI.
3Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Skupinové účinky
Epidemiologické studie provedené především u pacientů ve věku 50 let a výše ukázaly zvýšené riziko
zlomenin kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Ukončení léčby SSRI/SNRI (obzvláště náhlé) často vede k objevení příznaků z vysazení. Závratě,
smyslové poruchy (včetně parestézií a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně insomnie
a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolest
hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy zraku se vyskytly nejčastěji. Tyto
symptomy jsou obvykle mírné a spontánně odezní. U některých pacientů ale mohou být závažnější
a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba escitalopramem dále nutná, doporučuje se její ukončování
postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Zkušenosti s předávkováním escitalopramem jsou omezené a mnoho případů zahrnovalo současné
předávkování jinými přípravky. Ve většině případů byly zaznamenány mírné nebo žádné příznaky.
Případy fatálního zakončení se při požití samotného escitalopramu vyskytly pouze vzácně. Ve většině
případů se jednalo o předávkování souběžně užívanými léčivými přípravky. Dávky v rozmezí 400 až
800 mg samotného escitalopramu byly požity bez závažných projevů.
Příznaky předávkování
Předávkování escitalopramem zahrnují příznaky ovlivnění funkce centrálního nervového systému
(počínaje závratí, tremorem, agitovaností až po vzácné případy serotoninového syndromu, křečí a
kómatu), gastrointestinálního traktu (nevolnost/zvracení), kardiovaskulárního systému (hypotenze,
tachykardie, prodloužení intervalu QT a arytmie) a porušení rovnováhy elektrolytů/tekutin
(hypokalémie, hyponatrémie).
Léčba předávkování
Specifické antidotum escitalopramu není k dispozici. Je nutno udržet průchodné dýchací cesty, zajistit
dostatečné okysličení a dýchání; může být zvážen výplach žaludku a použití aktivního uhlí. Výplach
žaludku je nutno provést co nejdříve po zjištěném perorálním předávkování. Je doporučeno průběžně
sledovat činnost srdce a ostatních životně důležitých orgánů společně s prováděním symptomatických
podpůrných opatření.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které
prodlužují QT interval, nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater, se
v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
ATC kód: N06AB
Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou k
primárnímu vazebnému místu. Escitalopram se též váže na alosterické vazebné místo, afinita je 1 000x
nižší.
Escitalopram nemá žádnou nebo jen nízkou afinitu k receptorům serotoninovým 5-HT1A, 5-HT2,
dopaminovým D1, D2, adrenergním 1, 2, , histaminovým H1, cholinergním muskarinovým,
benzodiazepinovým a opioidním.
Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je jediným pravděpodobným mechanismem, který objasňuje
farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
Klinická účinnost
Depresivní epizody
Účinnost escitalopramu v léčbě depresivních epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě
zaslepených, placebem kontrolovaných krátkodobých (8týdenních) studiích. Ve studii dlouhodobé
prevence relapsu bylo 274 pacientů léčeno úvodních 8 týdnů v otevřené fázi studie escitalopramem
v dávce 10–20 mg denně; následně byli náhodně rozděleni do dvou skupin. V jedné léčba pokračovala
escitalopramem ve stejné dávce, ve druhé placebem. Druhá fáze studie trvala 36 týdnů. Relaps
onemocnění nastal u pacientů léčených v průběhu celé studie escitalopramem významně později ve
srovnání s pacienty léčenými ve druhé fázi studie placebem.
Sociální úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu byla potvrzena u ve třech krátkodobých (12týdenních) studiích a
v dlouhodobé studii (6 měsíců) prevence relapsu onemocnění. Účinnost byla rovněž prokázána ve
studii (24 týdnů) prováděné za účelem nalezení optimální dávky escitalopramu (5, 10 a 20 mg).
Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizované, dvojitě zaslepené studii s 20 mg escitalopramu denně se celkové skóre na škále Y-
BOCS po 12 týdnech odlišovalo od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu
denně významně lepší než účinek placeba.
Prevence relapsu byla prokázána v randomizované, dvojitě zaslepené placebem kontrolované
24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v 16týdenní otevřené studii s 10 mg a 20 mg
escitalopramu.
Farmakodynamické účinky
V dvojitě zaslepené, placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti
počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 ms (90% CI: 2,2; 6,4) při dávce mg/den a 10,7 ms (90% CI: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/den (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.a 4.9).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. Po opakovaném podání se dosahuje maximální
hladiny (Tmax) přibližně za 4 hodiny. Absolutní biologická dostupnost racemického citalopramu je
zhruba kolem 80 %, pro escitalopram se uvažuje podobná hodnota.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,β/F) po perorálním podání je přibližně 12-26 l/kg. Escitalopram a jeho
hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 80 %.
Biotransformace
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demethylované a didemethylované metabolity. Oba jsou
farmakologicky účinné. Alternativně probíhá oxidace dusíku na N-oxid. Vlastní účinná látka i její
metabolity se částečně vylučují ve formě glukuronidů. Po opakované dávce dosahují koncentrace
demethylovaného metabolitu 28-31 % a didemethylovaného až 5 % koncentrace escitalopramu.
Biotransformace escitalopramu na demethylovaný metabolit je zprostředkována systémem CYP2C19.
Do určité míry se též může podílet systém CYP3A4 a CYP2D6.
Eliminace
Eliminační poločas po opakované dávce (t1/2) dosahuje hodnoty zhruba 30 hodin, perorální
plazmatická clearance (Cloral) hodnoty zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas
vylučování. Escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry (metabolicky) a ledvinami, přičemž
větší část požité dávky se vyloučí močí ve formě metabolitů.
Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1 týdne. Při
podávání denní dávky 10 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 50 nmol/l s rozmezím
20-125 nmol/l.
Starší pacienti (nad 65 let)
Escitalopram se u starších pacientů eliminuje pomaleji ve srovnání s mladšími. Plocha pod křivkou
představující systémovou expozici (AUC) je u starších pacientů asi o 50 % vyšší než u mladých
dobrovolníků (viz bod 4.2).
Snížená funkce jater
U pacientů s mírnou nebo středně závažnou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace
Child-Pugh) byl eliminační poločas přibližně dvojnásobný a expozice přibližně o 60 % vyšší než u
jedinců s normální funkcí jater (viz bod 4.2).
Snížená funkce ledvin
U racemického citalopramu byl u pacientů se sníženou funkcí ledvin (CLCR 10-53 ml/min) zjištěn delší
biologický poločas a mírné prodloužení expozice. Plazmatické koncentrace metabolitů nebyly
zjišťovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2).
Polymorfismus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje plazmatická koncentrace escitalopramu dvojnásobné
výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována
významná změna expozice (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Vzhledem k tomu, že toxikokinetické a toxikologické studie escitalopramu a citalopramu u
laboratorních potkanů prokázaly podobný profil obou zkoumaných látek, nebyla prováděna úplná
obvyklá série studií. Údaje o citalopramu mohou být též použity pro escitalopram.
Ve srovnávacích několikatýdenních toxikologických studiích s laboratorními potkany vykázaly
escitalopram a citalopram v obecně toxických dávkách kardiotoxicitu včetně kongestivního srdečního
selhání. Kardiotoxicita souvisí mnohem pravděpodobněji s hodnotou plazmatické koncentrace než se
systémovou expozicí (AUC). Ještě při plazmatické hladině 8x vyšší, než jaké je dosahováno v klinické
praxi, nedocházelo u pokusných zvířat k toxickým účinkům, hodnota AUC pro escitalopram byla 3 -
4x vyšší než v klinické praxi. Hodnoty AUC pro S-enantiomer citalopramu byly 6 - 7x vyšší než v
klinické praxi. Toto zjištění pravděpodobně vysvětluje zvýšený vliv biogenních aminů a následně
jejich druhotné farmakologické účinky – změny hemodynamiky ve smyslu snížení průtoku
koronárními cévami a ischemii. Přesný mechanismus kardiotoxicity u potkanů však není znám.
Klinické zkušenosti s citalopramem nenaznačují, že by uvedená zjištění měla vliv na klinické užití.
Po delším podávání escitalopramu a citalopramu laboratorním potkanům byl v některých tkáních
(plíce, nadvarlata, játra) pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly
zaznamenány též u mužů. Tento jev je vratný po ukončení podávání. Fosfolipidóza (hromadění
fosfolipidů) byla u zvířat pozorována při podávání mnoha léčiv typu amfifilních kationtů. Není známo,
zda je tento fenomén významný pro člověka.
V toxikologické studii zaměřené na sledování vlivu na vývoj plodu u laboratorních potkanů byl
pozorován embryotoxický účinek (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace kostí) při
hodnotách AUC přesahujících hodnoty dosahované v klinické praxi. Nebyl zaznamenán zvýšený
výskyt malformací. Pre- a postnatální studie prokázaly snížené přežívání v období laktace při
hodnotách AUC přesahujících hodnoty z klinické praxe.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je dosahováno při expozici u
lidí. Pro escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety:
mikrokrystalická celulosa (E460),
sodná sůl kroskarmelosy (E468),
koloidní bezvodý oxid křemičitý,
magnesium-stearát (E470b).
Potahová vrstva:
hypromelosa (E464),
makrogol 400,
oxid titaničitý (E171).
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
OPa/Al/PVC-Al blistr
30, 60 tablet (10 tablet v blistru)
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
Esoprex 10 mg: 30/520/09-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 1. 7. Datum posledního prodloužení registrace: 19. 2.
10. DATUM REVIZE TEXTU
19. 3.
Více o léku Esoprex
Esoprex
Auswahl von Produkten in unserem Angebot von unserer Apotheke
|
Auf Lager | Versand von 79 CZK 735 CZK |
|
Auf Lager | Versand von 79 CZK 135 CZK |
