Lisipril

4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Těhotenství
ACE inhibitory se nesmějí v těhotenství nasazovat. Kromě případů, kdy je pokračování v léčbě ACE
inhibitory nezbytné, musí být pacientky plánující otěhotnění převedeny na alternativní antihypertenzní
léčbu se zavedeným bezpečnostním profilem pro použití v těhotenství. Pokud se zjistí těhotenství,
musí se ACE inhibitory ihned vysadit a pokud je to vhodné, musí se zahájit alternativní léčba (viz
body 4.3 a 4.6).

Symptomatická hypotenze
Symptomatická hypotenze byla u nekomplikovaných hypertoniků pozorována vzácně.
U hypertonických pacientů, kteří dostávají lisinopril, dochází k hypotenzi s větší pravděpodobností,
pokud je pacient v objemové depleci, např. při diuretické terapii, dietním omezení soli, dialýze,
zvracení nebo průjmu, nebo má vážnou reninovou hypertenzi (viz bod 4.5 a bod 4.8). Symptomatická
hypotenze byla pozorována u pacientů se srdečním selháním s přidruženou nebo bez přidružené
renální insuficience. Nejpravděpodobněji nastává u pacientů se závažnějším stupněm srdečního
selhání, jak bylo pozorováno při užití vysokých dávek kličkových diuretik, hyponatrémii nebo
zhoršení renálních funkcí. U pacientů se zvýšeným rizikem symptomatické hypotenze se léčba musí
zahájit a dávky upravovat pod lékařským dohledem. Podobná opatření platí pro pacienty s
ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, u kterých by nadměrný pokles
krevního tlaku mohl mít za následek infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu.
Jestliže nastane hypotenze, pacient se musí uložit do polohy naznak, a pokud je to nutné, musí se
aplikovat intravenózní infúze fyziologického roztoku. Přechodná hypotenzní reakce není
kontraindikací pro další dávky, které mohou být obvykle podány bez obtíží, pokud po zvýšení objemu
již došlo k vzestupu krevního tlaku.
U některých pacientů se srdečním selháním, kteří mají normální nebo nízký krevní tlak, může po
podání lisinoprilu dojít k dalšímu poklesu systémového krevního tlaku. Tento účinek lze očekávat a
není obvykle důvodem k přerušení léčby. Pokud se hypotenze stane symptomatickou, může být
nezbytné redukovat dávku nebo lisinopril vysadit.

Hypotenze při akutním infarktu myokardu
Léčba lisinoprilem se nesmí zahájit u pacientů s akutním infarktem myokardu, u kterých je po léčbě
vazodilatancii riziko dalšího vážného zhoršení hemodynamiky. Jsou to pacienti se systolickým
krevním tlakem 100 mm Hg nebo nižším nebo v kardiogenním šoku. Během prvních tří dnů po
infarktu myokardu se dávka musí snížit, pokud je systolický krevní tlak 120 mm Hg nebo nižší.
Udržovací dávka se musí snížit na 5 mg, přechodně na 2,5 mg, pokud je systolický krevní tlak
100 mm Hg nebo nižší. Pokud hypotenze přetrvává (systolický krevní tlak je nižší než 90 mm Hg déle
než 1 hodinu), musí se lisinopril vysadit.

Aortální a mitrální stenóza / hypertrofická kardiomyopatie
Stejně jako u ostatních ACE inhibitorů vyžaduje podávání lisinoprilu u pacientů s mitrální stenózou a
s obstrukcí výtokové části levé komory, jako je aortální stenóza nebo hypertrofická kardiomyopatie,
opatrnost.

Poškození funkce ledvin
V případech poškození ledvin (clearance kreatininu < 80 ml/min) se počáteční dávka lisinoprilu musí
upravit podle clearance kreatininu pacienta a dále pak podle pacientovy reakce na léčbu. Pravidelné
sledování draslíku a kreatininu je u těchto pacientů součástí běžné lékařské praxe.
U pacientů se srdečním selháním může hypotenze, která následuje po zahájení léčby ACE inhibitory,
vést k dalšímu zhoršení renálních funkcí. V této situaci byly hlášeny případy akutního selhání ledvin,
které bylo obvykle reverzibilní.
U některých pacientů s oboustrannou stenózou renálních tepen nebo stenózou arterie solitární ledviny,
kteří byli léčeni ACE inhibitory, byl pozorován vzestup sérové močoviny a sérového kreatininu, který
je obvykle reverzibilní po přerušení terapie. K tomuto dochází především u pacientů s renální
insuficiencí. Pokud dojde i k výskytu renovaskulární hypertenze, zvyšuje se také riziko vážné
hypotenze a renální insuficience. U těchto pacientů se léčba musí zahajovat pod přísným lékařským
dohledem malými dávkami a opatrnou titrací dávky. Jelikož léčba diuretiky může přispět k výše
uvedeným obtížím, musí se vysadit a během prvních týdnů léčby lisinoprilem se musí sledovat renální
funkce.
U některých hypertoniků bez předchozí zjevné renovaskulární choroby došlo k vzestupu hladiny
močoviny v krvi a sérového kreatininu, obvykle mírnému a přechodnému, zvláště pokud se lisinopril
podával současně s diuretiky. Toto je pravděpodobnější u pacientů se stávajícím poškozením ledvin.
Situace si může vyžádat redukci dávky a/nebo vysazení diuretika a/nebo lisinoprilu.
Při akutním infarktu myokardu se nesmí léčba lisinoprilem zahajovat u pacientů s renální dysfunkcí s
hodnotami sérového kreatininu překračujícími 177 μmol/l a/nebo proteinurií převyšující
500 mg/24 hod. Pokud se renální insuficience rozvine během léčby lisinoprilem (sérová koncentrace
kreatininu převyšuje 265 μmol/l nebo se její hodnota oproti stavu před léčbou zdvojnásobí), pak lékař
musí zvážit vysazení lisinoprilu.

Hypersenzitivita / angioedém
Vzácně byl u pacientů léčených ACE inhibitory, včetně lisinoprilu, hlášen angioedém obličeje,
končetin, rtů, jazyka, hlasivkové štěrbiny, a/nebo hrtanu. K tomu může dojít kdykoli během léčby. V
takovém případě se musí léčba lisinoprilem okamžitě přerušit a musí se zajistit přiměřené sledování,
aby před propuštěním pacienta byla jistota úplného odeznění příznaků. Dokonce i v těch případech,
kdy dojde pouze k otoku jazyka bez respiračních potíží, může být nutné delší pozorování pacienta,
jelikož léčba antihistaminiky a kortikosteroidy nemusí být dostatečná.
Velmi vzácně byly hlášeny případy, kdy angioedém sdružený s edémem hrtanu nebo jazyka vedl
k úmrtí. U pacientů s postižením jazyka, hlasivkové štěrbiny nebo hrtanu je pravděpodobná obstrukce
dýchacích cest, zvlášť u pacientů s operací dýchacích cest v anamnéze. V takových případech je třeba
urychleně poskytnout příslušnou léčbu. Ta může zahrnovat aplikaci adrenalinu a/nebo zajištění
průchodnosti dýchacích cest. Pacient musí být pod přísnou lékařskou kontrolou, dokud přetrvávající
příznaky zcela nezmizí.
ACE inhibitory vedou v porovnání s příslušníky jiných ras u černošských pacientů k vyššímu výskytu
angioedému.
Pacienti s angioedémem v anamnéze bez vztahu k terapii ACE inhibitory mohou být při užívání ACE
inhibitoru angioedémem ohroženi více (viz bod 4.3).

Souběžné užívání ACE inhibitorů s racekatodrilem, inhibitory mTOR a vidagliptinem
Pacienti podstupující souběžnou léčbu s racekatodrilem, inhibitory mTOR (např. sirolimus,
everolimus, temsirolimus) a vildagliptinem mohou mít zvýšené riziko angioedému (např. otok
dýchacích cest nebo jazyka se zhoršením dýchání nebo bez něj) (viz bod 4.5). U pacientů, kteří již
užívají ACE inhibitor, je třeba opatrnosti při počátečním podání racekadotrilu, mTOR inhibitorů (např.
sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptinu.

Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu / valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného
rizika angioedému. Léčbu sakubitrilem / valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední
dávce enalaprilu. Léčbu enalaprilem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu /
valsartanu (viz body 4.3 a 4.5).

Anafylaktoidní reakce u hemodialyzovaných pacientů
U pacientů dialyzovaných za použití membrán s vysokým průtokem (např. AN 69) a současně
léčených ACE inhibitory byly hlášeny anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů se musí zvážit použití
jiného typu dialyzační membrány nebo jiné skupiny antihypertenzních látek.

Anafylaktoidní reakce během aferézy lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL)
U pacientů užívajících ACE inhibitory se během aferézy lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL) se
síranem dextranu vzácně vyskytly anafylaktoidní reakce, které vedly k ohrožení života. Těmto
reakcím se lze vyhnout přechodným vysazením ACE inhibitorů před každou aferézou.

Desenzitizace
U pacientů užívajících ACE inhibitory během desenzitizační léčby (např. hymenoptera venom) došlo
k anafylaktoidním reakcím. Těmto reakcím se lze vyhnout přechodným vysazením ACE inhibitorů,
nicméně při nezamýšleném opakovaném podání léků se reakce objevily znovu.

Selhání jater
ACE inhibitory jsou velmi vzácně spojovány se syndromem, který začíná cholestatickou žloutenkou,
přechází do fulminantní nekrózy a (občas) končí smrtí. Mechanizmus tohoto syndromu nebyl dosud
objasněn. Pacienti, kteří užívají lisinopril a onemocní žloutenkou nebo se u nich znatelně zvýší hladiny
jaterních enzymů, musí léčbu lisinoprilem ukončit a musí podstoupit příslušná lékařská vyšetření.

Neutropenie / agranulocytóza
U pacientů léčených ACE inhibitory byla hlášena neutropenie/agranulocytóza, trombocytopenie a
anémie. U pacientů s normální renální funkcí a bez dalších komplikujících faktorů se neutropenie
vyskytuje vzácně. Neutropenie a agranulocytóza jsou reverzibilní po vysazení ACE inhibitorů.
Lisinopril se musí podávat s extrémní opatrností pacientům s kolagenním vaskulárním onemocněním,
imunosupresivní léčbou, léčbou alopurinolem nebo prokainamidem nebo v případě kombinace těchto
komplikujících faktorů, zvlášť v případě stávajícího poškození ledvin. U některých z těchto pacientů
došlo ke vzniku vážných infekcí, které v některých případech nereagovaly na intenzivní léčbu
antibiotiky. Pokud tito pacienti užívají lisinopril, doporučuje se pravidelné sledování počtu bílých
krvinek a pacient musí být poučen, že v případě jakýchkoli příznaků infekce musí informovat lékaře.

Rasa
ACE inhibitory vedou v porovnání s příslušníky jiných ras u černošských pacientů k vyššímu výskytu
angioedému. Stejně jako další ACE inhibitory, lisinopril může být u černošských pacientů méně
účinný při snižování krevního tlaku než u pacientů jiné rasy, pravděpodobně v důsledku vyšší
prevalence snížených hladin reninu u hypertenzní populace černé rasy.

Kašel
Při užití ACE inhibitorů byl hlášen kašel. Charakteristický je trvalý neproduktivní kašel odeznívající
po přerušení léčby. Kašel vyvolaný ACE inhibitory je třeba vzít v úvahu při diferenciální diagnóze.

Chirurgický zákrok / anestézie
U pacientů podstupujících velký chirurgický zákrok nebo během anestézie za použití látek
vyvolávajících hypotenzi může lisinopril sekundárně blokovat tvorbu angiotensinu II tím, že ovlivňuje
uvolňování reninu. Pokud nastane hypotenze a předpokládá se, že je vyvolána tímto mechanizmem,
lze ji upravit zvýšením objemu.

Hyperkalémie
ACE inhibitory mohou vyvolat hyperkalémii, protože brání uvolňování aldosteronu. U pacientů s
normální funkcí ledvin není účinek obvykle významný. U pacientů s poruchou funkce ledvin a/nebo u
pacientů užívajících doplňky stravy obsahující kalium (včetně náhražek soli), kalium šetřící diuretika,
trimethoprim nebo kotrimoxazol (trimethoprim / sulfamethoxazol), a zejména antagonisty aldosteronu
nebo blokátory receptorů angiotensinu se ale hyperkalémie může objevit. U pacientů užívajících ACE
inhibitory mají být proto diuretika a blokátory receptorů angiotensinu užívány opatrně a má být
kontrolována hladina draslíku v séru a funkce ledvin (viz bod 4.5).

Diabetičtí pacienti
U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulínem se během prvního měsíce léčby ACE
inhibitorem musí přísně sledovat kontrola glykémie (viz bod 4.5 „Interakce s jinými léčivými
přípravky a jiné formy interakce“).

Lithium
Souběžné užívání lithia a lisinoprilu se všeobecně nedoporučuje (viz bod 4.5).

Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo
aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání
ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů
pro angiotensin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem
specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány současně u pacientů s
diabetickou nefropatií.

Sodík
Přípravek Lisipril obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.


4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Jiné antihypertenzní látky
Souběžné užívání těchto látek může zvýšit hypotenzní účinek lisinoprilu. Souběžné užití glycerol-
trinitrátu a dalších nitrátů nebo jiných vazodilatancií může ještě více snížit krevní tlak.

Léky zvyšující riziko angioedému
Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu / valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného
rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.4).
Souběžné užívání ACE inhibitorů s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus,
temsirolimus) a vildagliptinem může vést ke zvýšenému riziku angioedému (viz bod 4.4).

Kalium šetřící diuretika, doplňky stravy obsahující kalium nebo náhražky soli obsahující
kalium
Hladina draslíku v séru obvykle zůstává v normálu, ale u některých pacientů se může při léčbě
enalaprilem objevit hyperkalémie. Kalium šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren nebo
amilorid), doplňky stravy obsahující kalium nebo náhražky soli obsahující kalium mohou vést k
významnému zvýšení hladiny draslíku v séru. Při podávání enalaprilu společně s dalšími látkami,
které zvyšují sérové kalium, jako je trimethoprim a kotrimoxazol (trimethoprim / sulfamethoxazol), je
zapotřebí opatrnost, protože o trimethoprimu je známo, že se chová jako kalium šetřící diuretikum
jako amilorid. Proto není kombinace lisiprilu s výše zmíněnými přípravky doporučena. Pokud je
současné podávání indikováno, je třeba je podávat s opatrností a s pravidelnými kontrolami hladin
draslíku v séru.

Cyklosporin
Při souběžném užívání ACE inhibitorů a cyklosporinu se může objevit hyperkalémie. Doporučuje se
kontrolovat hladinu draslíku v séru.

Heparin
Při souběžném užívání ACE inhibitorů a heparinu se může objevit hyperkalémie. Doporučuje se
kontrolovat hladinu draslíku v séru.

Diuretika
Pokud se k terapii pacienta užívajícího lisinopril přidá diuretikum, antihypertenzní účinek je obvykle
aditivní.
U pacientů, kteří jsou již na diuretické léčbě, a zvláště u těch, u kterých byla diuretická terapie
zavedena nedávno, může v některých případech po zavedení léčby lisinoprilem dojít k nadměrnému
poklesu krevního tlaku. Možný výskyt symptomatické hypotenze po lisinoprilu lze minimalizovat
přerušením terapie diuretiky před zahájením terapie lisinoprilem (viz bod 4.4 a bod 4.2).

Lithium
Při souběžném užívání lithia s ACE inhibitory bylo hlášeno reverzibilní zvýšení koncentrací sérového
lithia a toxicita. Souběžné užívání thiazidových diuretik může zvýšit riziko toxicity lithia a zesílit
toxicitu lithia již tak zvýšenou ACE inhibitory. Užití lisinoprilu s lithiem se nedoporučuje, ale pokud
je jejich společné užití nutné, musí se pečlivě sledovat hladiny sérového lithia (viz bod 4.4).

Nesteroidní antirevmatika včetně kyseliny acetylsalicylové v dávce  3g/den
Chronické užívání nesteroidních antirevmatik může snižovat antihypertenzní účinek ACE inhibitorů.
Nesteroidní antirevmatika a ACE inhibitory mají aditivní účinek na zvýšení sérového draslíku a
mohou způsobit zhoršení renálních funkcí. Tyto účinky jsou obvykle reverzibilní. Ve vzácných
případech může dojít k akutnímu renálnímu selhání, zvláště u pacientů s omezenou renální funkcí,
jako jsou starší osoby nebo dehydratovaní pacienti.

Zlato
U pacientů léčených ACE inhibitory byly častěji hlášeny nitritoidní reakce (symptomy vazodilatace
včetně zarudnutí, nauzey, točení hlavy a hypotenze, které mohou být velmi silné) po injekčním zlatu
(například aurothiomalátu sodném).


Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) inhibitory ACE, blokátory
receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenem
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo
aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená
funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující
RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Tricyklická antidepresiva / antipsychotika / anestetika
Souběžné užívání určitých anestetik, tricyklických antidepresiv a antipsychotik spolu s ACE inhibitory
může způsobit další snížení krevního tlaku (viz bod 4.).

Sympatomimetika
Sympatomimetika mohou oslabit antihypertenzní účinek ACE inhibitorů.

Antidiabetika
Epidemiologické studie naznačují, že souběžné užívání ACE inhibitorů a antidiabetik (inzulín,
perorální antidiabetika) může zesílit hypoglykemizující účinky s rizikem hypoglykémie. Tento jev se
zdál pravděpodobnější v prvních týdnech kombinované léčby a u pacientů s poškozením ledvin.

Kyselina acetylsalicylová, trombolytika, betablokátory, nitráty
Lisinopril lze užívat spolu s kyselinou acetylsalicylovou (v kardiologických dávkách), trombolytiky,
betablokátory a/nebo nitráty.


4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Lisinopril je kontraindikován v těhotenství (viz bod 4.3 Kontraindikace).
Inhibitory ACE mohou vyvolat morbiditu a úmrtí plodu a novorozence při podávání těhotným ženám.
V celosvětové literatuře bylo publikováno několik desítek případů.

Použití inhibitorů ACE během druhého a třetího trimestru těhotenství bylo spojeno s poškozením
plodu a novorozence včetně hypotenze, hypoplázie lebky novorozence, anurie, reverzibilního či
nereverzibilního selhání ledvin a smrti. Dále byl hlášen oligohydramnion, zřejmě v důsledku
poškození renální funkce plodu; v tomto případě byl oligohydramnion spojen s kontrakcemi končetin
plodu, kraniofaciálními deformitami a vývojem hypoplastické plíce. Dále byl zaznamenán předčasný
porod, retardace nitroděložního růstu a otevřený ductus arteriosus, ačkoli nebylo zcela jasné, jestli tyto
účinky byly důsledkem expozice inhibitoru ACE. Kromě toho bylo použití inhibitorů ACE během
prvního trimestru těhotenství spojeno s potenciálně zvýšeným rizikem vrozených vad.

Pokud je zjištěno těhotenství, inhibitory ACE by měly být co nejdříve vysazeny a je třeba pravidelně
sledovat vývoj plodu. U žen, které plánují těhotenství, by inhibitory ACE (včetně lisinoprilu) neměly
být používány. Ženy v plodném věku by měly být seznámeny s potenciálním rizikem a inhibitory ACE
(včetně lisinoprilu) by měly být podávány až po pečlivém instruování pacientky a zvážení
individuálních rizik a přínosů.

Kojení
Jelikož o použití přípravku Lisipril během kojení nejsou k dispozici žádné informace, přípravek
Lisipril se nedoporučuje a přednost se dává alternativním způsobům léčby se zavedenějšími
bezpečnostními profily v těhotenství, zvláště při kojení novorozence nebo předčasně narozeného
dítěte. Není známo, zda se lisinopril vylučuje do lidského mléka. Lisinopril se vylučuje do mléka
kojících potkanů. Užívání lisinoprilu se kojícím matkám nedoporučuje.