Vancomycin kabi Farmakodynamické vlastnosti

Intravenózní podání: antiinfektiva pro systémovou aplikaci, glykopeptidové antibiotika; ATC kód:
J01XA01
Perorální podání: Antidiaroika, střevní antiinfektiva, antibiotika; ATC kód: A07AA09

Mechanismus účinku
Vankomycin je tricyklické glykopeptidové antibiotikum, které inhibuje syntézu buněčné stěny u
citlivých bakterií vysoce afinitní vazbou na D-alanyl-D-alaninové zakončení jednotky prekurzoru
buněčné stěny. Léčivo je baktericidní pro dělící se mikroorganizmy. Navíc narušuje permeabilitu
bakteriální buněčné membrány a syntézu RNA.

Farmakokinetický/farmakodynamický vztah (PK/PD)
Vankomycin vykazuje aktivitu nezávislou na dávce s plochou pod křivkou koncentrací (AUC)
rozdělenou minimální inhibiční koncentrací (MIC) cílového organismu jako primární prediktivní
ukazatel účinnosti. Na základě údajů in vitro, zvířecích a v omezené míře dostupných údajů u lidí byl
stanoven poměr AUC/MIC s hodnotou 400 jako cílový PK/PD pro dosažení klinické účinnosti
vankomycinu. Pro dosažení tohoto cíle tam, kde MIC je ≥ 1,0 mg/l, je požadováno dávkování v horním
rozmezí a vysoké sérové koncentrace (15-20 mg/l) (viz bod 4.2).

Mechanismus rezistence
Získaná rezistence na glykopeptidy je nejčastější u enterokoků a je založená na získání různých „van“
genových komplexů, které modifikují cílový D-alanyl-D-alanin na D-alanyl-D-laktát nebo D-alanyl-
D-serin, které vážou vankomycin slabě. V některých zemích je pozorován vzrůstající počet případů
rezistence, zvláště u enterokoků; zvláště alarmující jsou multirezistentní kmeny Enterococcus faecium.
„Van“ geny byly vzácně nalezeny u bakterie Staphylococcus aureus, kde změny buněčné stěny mají za
následek „střední” citlivost, která je nejčastěji heterogenní. Rovněž byly hlášeny meticilin-rezistentní
kmeny stafylokoka (MRSA) se sníženou citlivostí na vankomycin. Snížená citlivost nebo rezistence na
vankomycin u rodu Staphylococcus není dobře pochopena. Je vyžadováno několik genetických prvků a
mnohočetné mutace.

Neexistuje zkřížená rezistence mezi vankomycinem a jinými třídami antibiotik. Objevuje se zkřížená
rezistence s jinými glykopeptidovými antibiotiky, jako je teikoplanin. Sekundární rozvoj rezistence v
průběhu léčby je vzácný.

Synergismus
Kombinace vankomycinu s aminoglykosidovým antibiotikem má synergický účinek proti mnoha
kmenům Staphylococcus aureus, non-enterokokové skupině D-streptokoků, enterokokům a viridujícím
streptokokům. Kombinace vankomycinu s cefalosporinem má synergický účinek proti
některým oxacilin-rezistentním kmenům Staphylococcus epidermidis, a kombinace vankomycinu s
rifampicinem má synergický účinek proti Staphylococcus epidermidis a částečně synergický účinek
proti některým kmenům Staphylococcus aureus. Jelikož vankomycin v kombinaci s cefalosporinem
může mít rovněž antagonistický účinek proti některým kmenům Staphylococcus epidermidis a v
kombinaci s rifampicinem proti některým kmenům Staphylococcus aureus, je vhodné testování
předchozího synergismu.
Mají být získány vzorky pro bakteriální kultury, aby bylo možno izolovat a identifikovat vyvolávající
organismy a stanovit jejich citlivost na vankomycin.

Hraniční hodnoty testů citlivosti
Vankomycin je aktivní vůči grampozitivním bakteriím jako stafylokokům, streptokokům, enterokokům,
pneumokokům a klostridiím. Gramnegativní bakterie jsou rezistentní.
Prevalence získané rezistence pro vybrané druhy se může geograficky a v čase měnit a jsou žádoucí
lokální informace o vybraných druzích, zvláště při léčbě závažných infekcí. Pokud je to potřebné, má
být vyhledána rada specialisty, jestliže lokální prevalence rezistence je taková, že užitečnost léčiva
alespoň u některých typů infekcí je sporná. Tato informace pouze poskytuje přibližné vodítko ke
zhodnocení, zda jsou mikroorganismy citlivé na vankomycin.
Hraniční hodnoty minimální inhibiční koncentrace (MIC) stanovené Evropskou komisí pro testování
antimikrobiální citlivosti (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing -
EUCAST) jsou následující:

Citlivý Rezistentní
Staphylococcus aureus1 ≤ 2 mg/l > 2 mg/l
Koaguláza-negativní stafylokoky1 ≤ 4 mg/l > 4 mg/l
Enterococcus spp. ≤ 4 mg/l > 4 mg/l
Streptokoky skupiny A, B, C a G1 ≤ 2 mg/l > 2 mg/l
Streptococcus pneumoniae1 ≤ 2 mg/l > 2 mg/l
Grampozitivní anaerobní bakterie ≤ 2 mg/l > 2 mg/l
Viridující streptokoky1 ≤ 2 mg/l ≤ 2 mg/l
Clostridioides difficile2 ≤ 2 mg/l ≤ 2 mg/l
Corynebacterium spp. ≤ 2 mg/l ≤ 2 mg/l

1Necitlivé izoláty jsou vzácné nebo dosud nebyly hlášeny. Výsledek testu identifikace a antimikrobiální citlivosti
na každém takovém izolátu musí být potvrzen a izolát musí být zaslán do referenční laboratoře.
Hraniční hodnoty jsou založeny na epidemiologických mezních hodnotách (ECOFF) a vztahují se na perorální
léčbu infekcí bakterií C. difficile vancomycinem. Neexistují žádné přesvědčivé klinické údaje týkající se vztahu
mezi MIC a výsledky.

Obvykle citlivé druhy
Grampozitivní druhy
Enterococcus faecalis
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus meticilin-rezistentní
koaguláza-negativní stafylokoky
Streptococcus spp.
Streptococcus pneumoniae
Enterococcus spp.
Staphylococcus spp.

Anaerobní druhy
Clostridium spp. kromě Clostridium innocuum
Eubacterium spp.
Peptostreptococcus spp.
Druhy, u kterých může být problémem získaná rezistence
Enterococcus faecium
Přirozeně rezistentní druhy
Všechny gramnegativní bakterie

Grampozitivní aerobní druhy
Erysipelothrix rhusiopathiae
Heterofermentative Lactobacillus
Leuconostoc spp.
Pediococcus spp.

Anaerobní druhy
Clostridium innocuum
Rezistence na vankomycin se v rámci nemocnic liší, a proto je nezbytné
kontaktovat lokální mikrobiologickou laboratoř pro získání relevantní
lokální informace.