Uno Vedlejší a nežádoucí účinky

Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální operaci se
doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.

Jaterní účinky:
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je diklofenak předepsán pacientům se zhoršenou jaterní
funkcí, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.

Stejně tak jako u jiných NSAID může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více) jaterních enzymů. Z
bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě diklofenakem pravidelně monitorovat jaterní funkce.
Diklofenak je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají nebo se zhoršují abnormální hodnoty
jaterních testů, objeví se známky a příznaky vznikajícího jaterního onemocnění nebo se objeví další
příznaky (jako např. eozinofilie, exantém). Hepatitida může vzniknout bez prodromálních příznaků.

Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají diklofenak, protože léčbou u nich
může dojít k vyvolání záchvatu. Pouze s opatrností je možno diklofenak podávat u systémového lupus
erythematodes a smíšených kolagenóz.

Renální účinky:
Jelikož byly u pacientů léčených NSAID hlášeny otoky a retence tekutin, je třeba věnovat zvláštní
pozornost a péči pacientům s poruchou srdečních nebo renálních funkcí, hypertenzí, starším pacientům
a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které mohou významně poškodit funkci ledvin a
pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k depleci extracelulární tekutiny, např. před většími
chirurgickými výkony a po těchto výkonech (viz bod 4.3 Kontraindikace). V těchto případech je nutné
z bezpečnostních důvodů monitorování renálních funkcí. Po přerušení léčby dochází obvykle
k návratu do stavu před léčbou.

Kožní účinky:
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky hlášeny závažné kožní reakce,
z nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní dermatitidy, Stevens-Johnsonova syndromu a toxické
epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Těmito reakcemi jsou nejvíc ohroženi pacienti
na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního měsíce léčby.
Při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků
hypersenzitivity musí být léčba diklofenakem přerušena.

Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky:
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo mírného až středně těžkého
srdečního selhání, protože v souvislosti s léčbou NSAID byly hlášeny případy retence tekutin a
edémů.

Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že podávání diklofenaku, obzvláště ve
vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným zvýšením rizika
arteriálních trombotických příhod (např. infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda).
Podávání diklofenaku je třeba pečlivě zvážit u pacientů se špatně kompenzovanou hypertenzí,
kongestivním srdečním selháním, prokázanou ischemickou chorobou srdeční, onemocněním
periferních tepen a/nebo cerebrovaskulárním onemocněním.
Pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze,
hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je nutno

podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu symptomatické úlevy a
jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.

Hematologické účinky:
Diklofenak může dočasně inhibovat agregaci trombocytů. Pacienti s poruchami srážlivosti krve musí
být pečlivě sledováni. Obzvláštní opatrnost se doporučuje u pacientů užívajících konkomitantní léčbu,
která by mohla zvyšovat riziko ulcerací nebo krvácení (např. orálně podávané kortikosteroidy,
antikoagulancia jako warfarin, SSRI nebo antiagregancia jako kyselina acetylsalicylová) (viz bod 4.5).

Astma:
Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům trpícím astmatem, sezónní alergickou rhinitidou,
zduřením nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční plicní nemocí nebo chronickými
respiračními infekcemi (zvláště jsou-li spojeny s příznaky podobnými alergické rhinitidě), reakcemi na
NSAID jako je exacerbace astmatu (takzvané analgetické astma), Quinckeho edémem nebo kopřivkou,
u kterých jsou tyto obtíže častější než u ostatních pacientů. Toto se vztahuje také na pacienty, kteří
jsou alergičtí na některou pomocnou látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo kopřivkou.
Těmto pacientům se smí diklofenak podávat jen za určitých bezpečnostních opatření (připravenost k
zásahu) a pod přímým lékařským dohledem. Totéž platí pro pacienty, kteří reagují také na jiné látky
přecitlivělostí (alergicky), jako např. kožními reakcemi, svěděním a kopřivkou.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Lithium: Při současném podávání může diklofenak zvyšovat plazmatické koncentrace lithia.
Doporučuje se monitorování sérových hladin lithia.

Digoxin: Při současném podávání může diklofenak zvyšovat plazmatické koncentrace dioxinu.
Doporučuje se monitorování sérových hladin digoxinu.

Diuretika a antihypertenziva: Tak jako u jiných NSAID může současné podávání diklofenaku s
diuretiky nebo antihypertenzivy (např. betablokátory, ACE inhibitory) snížit jejich antihypertenzní
účinek. Z tohoto důvodu je potřebná opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je
třeba pravidelně provádět kontrolu krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je
třeba zvážit sledování renálních funkcí po zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a
ACE inhibitorů z důvodů zvýšeného rizika nefrotoxicity. Současná léčba kalium šetřícími diuretiky
může být spojena se zvýšením hladin draslíku, které by proto měly být často monitorovány (viz bod
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Další NSAID a kortikosteroidy: současné podávání diklofenaku a kortikosteroidů nebo jiných
NSAID se systémovým účinkem může zvýšit frekvenci výskytu gastrointestinálních nežádoucích
účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Kyselina acetylosalicylová snižuje plazmatické hladiny diklofenaku, terapeutická účinnost diklofenaku
klesá, ale počet nežádoucích účinků je spíš vyšší. Současné užívání obou léčiv je proto nevhodné.

Antikoagulancia a antiagregancia: Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože
současné podávání může zvýšit riziko krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by
diklofenak ovlivňoval účinek antikoagulancií, existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů
léčených současně diklofenakem a antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto
pacientů.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI): Současné podávání NSAID se
systémovým účinkem, včetně diklofenaku, a SSRI může zvýšit riziko gastrointestinálního krvácení
(viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Antidiabetika: Klinické studie ukázaly, že je možno podávat diklofenak spolu s antidiabetickými
přípravky bez ovlivnění jejich klinického účinku. Během léčby diklofenakem však byly popsány

izolované případy jak hypoglykemických, tak hyperglykemických účinků, které si vyžádaly změny
v dávkování antidiabetik. Během současné léčby je proto jako preventivní opatření doporučeno
monitorování glykémie.

Methotrexát: Diklofenak může inhibovat renální tubulární clearance methotrexátu a zvyšovat tak jeho
hladiny. Jsou-li NSAID včetně diklofenaku podávána během 24 hodin před nebo po podání
methotrexátu doporučuje se opatrnost, protože může dojít ke zvýšení koncentrace methotrexátu v krvi
a tak ke zvýšení jeho toxicity.

Cyklosporin: Díky účinku na renální prostaglandiny mohou NSAID včetně diklofenaku zvýšit
nefrotoxicitu cyklosporinu. Měly by být podávány nižší dávky diklofenaku než u pacientů, kteří
nejsou léčeni cyklosporinem.

Chinolonová antibiotika: Existují izolovaná hlášení o křečích, které mohly být způsobené současným
užívání chinolinů a NSAID.

Fenytoin: Je-li fenytoin podáván současně s diklofenakem, je vzhledem k očekávanému zvýšení
expozice doporučeno monitorování plazmatických koncentrací fenytoinu.

Colestipol a cholestyramin: Tyto přípravky mohou indukovat opoždění nebo snížení absorpce
diklofenaku. Proto se doporučuje podávat diklofenak alespoň 1 hodinu před nebo 4 až 6 hodin po
podání colestipolu/cholestyraminu.

Silné inhibitory CYP2C9: Při současném podání diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C9 (jako je
sulfinpyrazon a vorikonazol) je doporučena opatrnost. Díky inhibici metabolismu diklofenaku totiž
může dojít k signifikantnímu zvýšení jeho maximální plazmatické koncentrace a expozice.

Zpomalené vylučování diklofenaku může být způsobeno léky obsahujícími probenecid nebo
sulfinpyrazon.

Diklofenak resinát: Vzhledem k tomu, že je resinát základní iontoměnič, měla by být vzata v úvahu
inhibice absorpce dalších perorálně podávaných léčivých přípravků.


4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Fertilita
Stejně jako při užívání jiných NSAID, může diklofenak díky inhibici cyklooxygenázy/syntézy
prostaglandinů ovlivnit ovulaci a způsobovat poškození ženské plodnosti. Nedoporučuje se ženám,
které chtějí otěhotnět. Poškození je reverzibilní a odezní po ukončení terapie. U žen, které mají
problémy s otěhotněním, nebo podstupují vyšetření na infertilitu, je třeba zvážit vysazení diklofenaku.

Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální vývoj.
Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a kardiálních malformací po užívání
inhibitorů syntézy prostaglandinů v počátku těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních
malformací se zvýšilo z méně než 1 % na přibližně 1,5 %.
Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že podání
inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k
fetální/embryonální letalitě.
Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně kardiovaskulárních po podání
inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogenetické periody.
Od 20. týdne těhotenství může užívání diklofenaku způsobit oligohydramnion v důsledku poruchy
funkce ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po jejím ukončení tento stav
obvykle odezní. Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru hlášeny případy konstrikce ductus

arteriosus, z nichž většina po ukončení léčby odezněla. Z těchto důvodů nemá být v průběhu prvního a
druhého trimestru diklofenak podán, pokud to není zcela nezbytné.
Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru
těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší. Při podávání diklofenaku po dobu
několika dnů od 20. gestačního týdne je třeba zvážit předporodní monitorování z důvodu možného
výskytu oligohydramnia a konstrikce ductus arteriosus. V případě nálezu oligohydramnia nebo
konstrikce ductus arteriosus má být podávání diklofenaku ukončeno.

Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou vystavovat
plod:
- kardiopulmonální toxicitě (předčasná konstrikce/uzávěr ductus arteriosus a pulmonální
hypertenze);
- renální dysfunkci (viz výše);

matku a novorozence na konci těhotenství:
- potenciálnímu prodloužení krvácení;
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu.

Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství (viz body 4.3 a 5.3).

Kojení
Stejně tak jako jiné NSAID, tak i diklofenak prostupuje v malém množství do mateřského mléka., Aby
se předešlo nežádoucím účinkům u dítěte, neměl by být diklofenak podáván během kojení. Jestliže je
nutné, aby kojící matka diklofenak užívala, měla by jej užívat jen krátkodobě, vždy po posledním,
večerním kojení před nejdelším spánkem dítěte. Po dobu léčby je třeba pečlivě sledovat možné změny
v projevech dítěte.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Pacienti, u nichž se během léčby diklofenakem objeví nežádoucí účinky jako je ospalost, poruchy
vidění, závratě, vertigo nebo jiné poruchy centrálního nervového systému, by neměli řídit motorová
vozidla ani obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky (viz tabulka 1) jsou řazeny podle systémů z hlediska frekvence výskytu s použitím
následujícího pravidla: časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až, <1/100); vzácné (≥1/10 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo: nelze stanovit z dostupných údajů. V každé
skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Následující nežádoucí účinky zahrnují dlouhodobé i krátkodobé použití diklofenaku.


Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi vzácné: Trombocytopenie, leukopenie, hemolytická anemie,
aplastická anemie, agranulocytóza.
Poruchy imunitního systému
Vzácné: Hypersenzitivita, anafylaktické a anafylaktoidní
reakce včetně hypotenze a šoku.
Velmi vzácné: Angioneurotický edém zahrnující otoky obličeje.
Psychiatrické poruchy
Velmi vzácné: Dezorientace, deprese, nespavost, noční děsy,
podrážděnost, psychotické reakce.
Poruchy nervového systému

Časté: Bolesti hlavy, závratě.
Vzácné: Ospalost.
Velmi vzácné: Parestezie, poruchy paměti, křeče, úzkost, třes,
aseptická meningitida, poruchy chuti, mozková
příhoda.
Poruchy oka
Velmi vzácné: Poruchy zraku, rozmazané vidění, diplopie.
Poruchy ucha a labyrintu
Časté: Závratě.
Velmi vzácné: Tinitus, porucha sluchu.
Srdeční poruchy
Velmi vzácné: Palpitace, bolest na hrudi, srdeční selhání, infarkt
myokardu.
Není známo: Kounisův syndrom.
Cévní poruchy
Velmi vzácné: Hypertenze, vaskulitida.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné: Astma včetně dušnosti.
Velmi vzácné: Pneumonie.
Gastrointestinální poruchy
Časté: Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, epigastrická
bolest, plynatost, nechutenství.
Vzácné: Gastritida, gastrointestinální krvácení, hemateméza,
krvavý průjem, melena, peptický vřed s nebo bez
krvácení nebo perforací.
Velmi vzácné: Kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace
ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby), zácpa,
stomatitida, glositida, poškození jícnu, diafragma-
like střevní striktury, pankreatitida.
Není známo Ischemická kolitida
Poruchy jater a žlučových cest
Časté: Zvýšení hodnot aminotransferáz.
Vzácné: Hepatitida, žloutenka, poškození jater.
Velmi vzácné: Fulminantní hepatitida, nekróza jater, selhání jater.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté: Vyrážka.
Vzácné: Kopřivka.
Velmi vzácné: Bulózní erupce, ekzém, erytém, multiformní erytém,
Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální
nekrolýza (Leyellův syndrom), exfoliativní
dermatitida, vypadávání vlasů, fotosenzitivní reakce,
purpura, alergická purpura, pruritus.
Poruchy ledvin a močových cest
Velmi vzácné: Akutní selhání ledvin, hematurie, proteinurie,
nefrotický syndrom, intersticiální nefritida, papilární
nekróza.

V souvislosti s léčbou NSAID byly hlášeny edémy, hypertenze a srdeční selhání.
Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko arteriálních
trombotických příhod (například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) spojené s užíváním
diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě (viz body 4.3 a
4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích
účinků na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, webové stránky:
www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.