Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Tezeo 40 mg tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tableta obsahuje telmisartanum 40 mg.
Pomocné látky se známým účinkem: Jedna tableta obsahuje 162,20 mg sorbitolu (E420).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta
Bílé až světle žluté bikonvexní tablety protáhlého tvaru s půlicí rýhou na jedné i druhé straně o délce
přibližně 12 mm, šířce přibližně 6 mm a tloušťce 3,2-3,8 mm.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Hypertenze
Léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů.
Kardiovaskulární prevence
Snížení kardiovaskulární morbidity u dospělých:
- s manifestním aterotrombotickým kardiovaskulárním onemocněním (anamnéza ischemické
choroby srdeční, cévní mozkové příhody nebo onemocnění periferních tepen) nebo
- s diabetem mellitem typu 2 s prokázaným orgánovým postižením.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Léčba esenciální hypertenze
Obvyklá účinná dávka je 40 mg jednou denně. U některých pacientů se příznivý výsledek dostavuje již
při denní dávce 20 mg. Podání dávky 20 mg může být dosaženo rozpůlením 40mg tablety. V
případech, kdy se nedosáhne požadovaných hodnot krevního tlaku, lze dávku telmisartanu zvýšit až na
80 mg jednou denně. Alternativně lze telmisartan použít v kombinaci s thiazidovými diuretiky jako
např. hydrochlorothiazidem, u něhož bylo prokázáno, že působí aditivně při snižování krevního tlaku
pomocí telmisartanu. Pokud se uvažuje o zvyšování dávek, je třeba přihlížet k okolnosti, že
maximálního antihypertenzního účinku se obvykle dosáhne po čtyřech až osmi týdnech terapie (viz
bod 5.1).
Kardiovaskulární prevence
Doporučená dávka je 80 mg jednou denně. Nejsou k dispozici údaje o tom, zda jsou dávky
telmisartanu nižší než 80 mg účinné při snižování kardiovaskulární morbidity.
Při zahájení léčby telmisartanem ke snížení kardiovaskulární morbidity se doporučuje pečlivé
sledování krevního tlaku. V některých případech může být nezbytné upravit léky snižující krevní tlak.
Zvláštní skupiny pacientů
Porucha funkce ledvin
U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin nebo podstupujících hemodialýzu jsou k dispozici jen
omezené zkušenosti. U těchto pacientů je doporučena nižší úvodní dávka 20 mg (viz bod 4.4). U
pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin není třeba přistupovat k úpravě
dávkování.
Současné podávání telmisartanu s aliskirenem je kontraindikováno u pacientů s poruchou funkce
ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz bod 4.3).
Porucha funkce jater
Přípravek Tezeo je kontraindikován u pacientů se závažnou poruchou funkce jater (viz bod 4.3).
U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater nemá dávka přesáhnout 40 mg jednou
denně (viz bod 4.4).
Starší pacienti
Úprava dávky u starších pacientů není nutná.
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Tezeo u dětí a dospívajících mladších 18 let nebyla stanovena.
Aktuálně dostupné údaje jsou popsány v bodech 5.1 a 5.2, ale doporučené dávkování stanovit nelze.
Způsob podání
Tablety přípravku Tezeo se užívají jednou denně perorálně a mají se podávat s tekutinami, s jídlem
nebo bez jídla.
Opatření při zacházení s léčivým přípravkem nebo před jeho podáním
Telmisartan musí být uchováván v uzavřeném blistru vzhledem k hygroskopickým vlastnostem tablet.
Tablety musí být vyjmuty z blistru krátce před podáním (viz bod 6.6).
Tablety přípravku Tezeo 40 mg lze rozdělit pomocí půliče tablet nebo stiskem či rozlomením v ruce
v místě půlicí rýhy (ruce musí být vždy čisté a suché). Nepoužitou polovinu tablety je nutno uchovávat
v původním obalu a lze ji užít v následující dávce (viz bod 6.4 a 6.6).
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6).
- Obstrukce žlučovodů.
- Závažná porucha funkce jater.
- Současné užívání přípravku Tezeo s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u
pacientů s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz
body 4.2, 4.4, 4.5 a 5.1).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Těhotenství
Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II (AIIRAs) nesmí být během těhotenství zahájena.
Pokud není pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II považováno za nezbytné,
pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, a to takovou, která má
ověřený bezpečnostní profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže je zjištěno těhotenství, léčba
pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné
zahájit jiný způsob léčby (viz body 4.3 a 4.6).
Porucha funkce jater
Vzhledem k tomu, že se telmisartan vylučuje především žlučí, nesmí být přípravek Tezeo podáván
pacientům s cholestázou, obstrukcí žlučovodů nebo závažnou poruchou funkce jater (viz bod 4.3). U
těchto pacientů se předpokládá snížená jaterní clearance telmisartanu. Pacientům s mírnou až středně
závažnou poruchou funkce jater se má přípravek Tezeo podávat se zvýšenou opatrností.
Renovaskulární hypertenze
Pacientům s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou funkční
ledvinu, kteří jsou léčeni přípravky ovlivňujícími renin-angiotenzin-aldosteronový systém, hrozí
zvýšené riziko těžké hypotenze a renální nedostatečnost.
Porucha funkce ledvin a transplantace ledvin
U pacientů s poruchou renálních funkcí, kteří užívají přípravek Tezeo, se doporučuje pravidelné
sledování sérových hladin draslíku a kreatininu. Nejsou žádné zkušenosti s podáváním telmisartanu
pacientům po transplantaci ledvin.
Intravaskulární hypovolemie
U pacientů s poklesem objemu a/nebo koncentrace sodíku v důsledku intenzivní diuretické terapie,
omezování soli v dietě, průjmů nebo zvracení se zejména po první dávce přípravku Tezeo může
objevit symptomatická hypotenze. Takové stavy se mají ještě před podáním telmisartanu korigovat,
stejně jako snížení intravaskulárního objemu a/nebo deplece sodíku.
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Kombinace telmisartanu s aliskirenem je kontraindikována u pacientů s diabetem mellitem nebo
poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz bod 4.3).
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání
ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů
pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem
specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů
s diabetickou nefropatií.
Ostatní stavy provázené stimulací renin-angiotenzin-aldosteronového systému
U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisejí převážně na aktivitě renin-angiotenzin-
aldosteronového systému (např. u pacientů se závažným městnavým srdečním selháním nebo s
průvodním onemocněním ledvin, včetně stenózy renální arterie), byla léčba přípravky, které ovlivňují
tento systém, jako je telmisartan, spojena s akutní hypotenzí, hyperazotemií, oligurií nebo vzácněji i s
akutním selháním ledvin (viz bod 4.8).
Primární aldosteronismus
Pacienti s primárním aldosteronismem obvykle nereagují na antihypertenziva působící mechanismem
inhibice renin-angiotenzinového systému. V těchto případech se proto léčba telmisartanem
nedoporučuje.
Stenóza aortální a mitrální chlopně, obstrukční hypertrofická kardiomyopatie
Stejně jako u ostatních vazodilatancií, je třeba věnovat zvlášť zvýšenou pozornost pacientům trpícím
stenózami aortální nebo mitrální chlopně nebo obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií.
Diabetičtí pacienti léčeni inzulínem nebo antidiabetiky
U těchto pacientů se může při léčbě telmisartanem objevit hypoglykemie. Proto je u nich vhodné
zvážit sledování hladiny glukózy v krvi; a pokud je indikováno, upravit dávky inzulínu nebo
antidiabetik.
Hyperkalemie
Podávání léčivých přípravků, které ovlivňují renin-angiotenzin-aldosteronový systém, může vést k
hyperkalemii.
U starších pacientů, u pacientů s poruchou funkce ledvin, u diabetiků, u pacientů současně léčených
jinými přípravky, které mohou zvyšovat hladinu draslíku, a/nebo u pacientů s určitými interkurentními
příhodami, může být hyperkalemie fatální.
Před zvažováním současného podávání léčivých přípravků, které ovlivňují renin-angiotenzin-
aldosteronový systém, je nutno zhodnotit poměr přínosu a rizika.
Hlavní rizikové faktory hyperkalemie, které je třeba zvažovat:
- Diabetes mellitus, porucha funkce ledvin, věk (>70 let).
- Kombinace s jedním nebo více léčivými přípravky, které ovlivňují renin-angiotenzin-
aldosteronový systém, a/nebo s přípravky doplňujícími draslík. Léčivé přípravky nebo
terapeutické třídy léčivých přípravků, které mohou vyvolat hyperkalemii jsou náhražky soli
obsahující draslík, draslík šetřící diuretika, ACE inhibitory, antagonisté receptoru angiotenzinu
II, nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSA, včetně selektivních COX-2 inhibitorů),
heparin, imunosupresiva (cyklosporin nebo takrolimus) a trimethoprim.
- Interkurentní příhody, zejména dehydratace, akutní kardiální dekompenzace, metabolická
acidóza, zhoršení funkce ledvin, náhlé zhoršení stavu ledvin (např. infekční onemocnění),
rozpad buněk (např. při akutní ischemii končetin, rhabdomyolýze, rozsáhlém traumatu).
U rizikových pacientů se doporučuje hladinu draslíku v séru pečlivě monitorovat (viz bod 4.5).
Etnické odlišnosti
Stejně jako inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin, také telmisartan a další antagonisté
receptoru angiotenzinu II zjevně navozují u černošské populace méně výrazné snížení krevního tlaku
než u jiných lidských ras, pravděpodobně v souvislosti s vyšší prevalencí stavů s nízkou hladinou
reninu v populaci hypertoniků černé pleti.
Další upozornění
Analogicky jako u kterýchkoli jiných antihypertenziv může dojít při nadměrném snížení krevního
tlaku u pacientů s ischemickou kardiopatií nebo s ischemickou chorobou srdeční k infarktu myokardu
nebo k cévní mozkové příhodě.
Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje 162,20 mg sorbitolu v jedné tabletě. Pacienti s hereditární intolerancí
fruktózy (HIF) nemají užívat tento léčivý přípravek.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Kontraindikováno (viz bod 4.3)
Duální blokáda renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS)
Kombinace telmisartanu s aliskirenem je kontraindikována u pacientů s diabetem mellitem nebo
poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) a nedoporučuje se ani u jiných pacientů (viz body
4.3, 4.4).
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená
funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující
RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).
Tak jako ostatní léčivé přípravky ovlivňující renin-angiotenzin-aldosteronový systém může
telmisartan vyvolat hyperkalemii (viz bod 4.4). Riziko se může zvýšit v případě kombinované léčby s
dalšími léčivými přípravky, které mohou také vyvolat hyperkalemii (náhražky soli obsahující draslík,
draslík šetřící diuretika, ACE inhibitory, antagonisté receptorů angiotenzinu II, nesteroidní
protizánětlivé léčivé přípravky (NSA, včetně selektivních COX-2 inhibitorů), heparin, imunosupresiva
(cyklosporin nebo takrolimus) a trimethoprim).
Výskyt hyperkalemie závisí na přidružených rizikových faktorech. Riziko se zvyšuje v případě výše
uvedených léčebných kombinací. Riziko je zvláště vysoké při kombinaci s draslík šetřícími diuretiky a
při kombinaci s náhražkami soli obsahujícími draslík. Kombinace např. s ACE inhibitory nebo s NSA
představují menší riziko za předpokladu, že jsou přesně dodržována opatření při podávání.
Digoxin
Při společném podávání telmisartanu s digoxinem bylo pozorováno zvýšení mediánu vrcholové
plazmatické koncentrace digoxinu (49 %) i minimální plazmatické koncentrace digoxinu v
rovnovážném stavu (20 %). Při zahájení léčby telmisartanem, při úpravách dávky a při ukončení léčby
telmisartanem je nutno monitorovat hladinu digoxinu, aby se udržela v terapeutickém rozmezí.
Současné podávání se nedoporučuje
Draslík šetřící diuretika nebo přípravky obsahující draslík
Antagonisté receptoru angiotenzinu II, jako telmisartan, zmenšují ztrátu draslíku navozenou diuretiky.
Draslík šetřící diuretika, například spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid, přípravky
obsahující draslík nebo náhražky soli obsahující draslík, mohou vést k významnému zvýšení hladiny
draslíku v séru. Pokud je indikováno současné podávání z důvodu prokázané hypokalemie, je nutno je
podávat opatrně a za častých kontrol hladin draslíku v séru.
Lithium
Při současném podávání lithia spolu s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a také při
současném podávání lithia a antagonistů receptoru angiotenzinu II, včetně telmisartanu, byl hlášen
reverzibilní nárůst koncentrací lithia v séru a jeho toxicita. Pokud se ukáže kombinované podávání
jako nezbytné, doporučuje se pečlivě monitorovat sérové hladiny lithia.
Současné podávání vyžadující opatrnost
Nesteroidní protizánětlivé léky (NSA)
NSA (např. kyselina acetylsalicylová v protizánětlivých dávkách, COX-2 inhibitory a neselektivní
přípravky skupiny NSA) mohou snižovat antihypertenzní účinek antagonistů receptoru angiotenzinu
II. U některých pacientů se sníženou funkcí ledvin (například u dehydratovaných pacientů nebo
starších pacientů s poruchou funkce ledvin) může mít současné podávání antagonistů receptoru
angiotenzinu II a přípravků, které blokují cyklooxygenázu, za následek další zhoršení funkce ledvin
včetně možného vzniku akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní. Z tohoto důvodu je
nutno podávat takovou kombinaci velmi opatrně, zejména u starších pacientů. Pacienti musí být
patřičně hydratováni a je třeba zvážit kontroly funkce ledvin po zahájení a také v pravidelných
intervalech během této kombinované terapie.
V jedné studii vedlo současné podávání telmisartanu a ramiprilu ke 2,5násobnému zvýšení AUC0-24 a
Cmax ramiprilu a ramiprilátu. Klinický význam tohoto zjištění není znám.
Diuretika (thiazidová nebo kličková diuretika)
Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik, jako je furosemid (kličkové diuretikum) a
hydrochlorothiazid (thiazidové diuretikum), může po zahájení léčby telmisartanem vést k
volumdepleci a k riziku vzniku hypotenze.
Současné podávání, které je nutno zvažovat
Jiná antihypertenziva
Účinek telmisartanu na snížení krevního tlaku může být zvýrazněn při současném podávání jiných
antihypertenziv.
Na podkladě farmakologických vlastností následně uvedených léčivých přípravků lze očekávat, že tyto
léčivé přípravky mohou zvýraznit hypotenzní účinek všech antihypertenziv, včetně telmisartanu:
baklofen, amifostin.
Vedle toho může být ortostatická hypotenze potencována alkoholem, barbituráty, narkotiky nebo
antidepresivy.
Kortikosteroidy (systémové podání)
Snížení antihypertenzního účinku.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje (viz
bod 4.4). Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru
těhotenství je kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.4).
Adekvátní údaje o podávání telmisartanu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech
poukázaly na reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).
Epidemiologické důkazy týkající se rizika teratogenity při podávání ACE inhibitorů během prvního
trimestru těhotenství nebyly nezvratné; malý nárůst rizika však nelze vyloučit. I když neexistují žádné
kontrolované epidemiologické údaje, pokud jde o riziko při podávání antagonistů receptoru
angiotenzinu II, pro tuto třídu léčiv může existovat riziko podobné. Pokud pokračování v léčbě
antagonisty receptoru angiotenzinu II není považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství
musí být převedeny na jinou léčbu vysokého krevního tlaku, a to takovou, která má ověřený
bezpečnostní profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže je diagnóza těhotenství stanovena,
léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je
nutné zahájit jiný způsob léčby.
Je známo, že expozice vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru
vede u lidí k fetotoxicitě (pokles funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a k
novorozenecké toxicitě (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalemie) (viz bod 5.3).
Pokud by došlo k expozici vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II od druhého trimestru
těhotenství, doporučuje se sonografická kontrola funkce ledvin a lebky.
Děti, jejichž matky užívaly antagonisty receptoru angiotenzinu II, musí být pečlivě sledovány, pokud
jde o hypotenzi (viz body 4.3 a 4.4).
Kojení
Protože nejsou k dispozici žádné údaje ohledně užívání přípravku Tezeo během kojení, přípravek
Tezeo se nedoporučuje a je vhodnější zvolit jinou léčbu s lépe stanoveným bezpečnostním profilem
během kojení, obzvláště během kojení novorozence nebo předčasně narozeného dítěte.
Fertilita
V předklinických studiích nebyly u telmisartanu pozorovány žádné účinky na samčí nebo samičí
plodnost.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Při řízení motorových vozidel nebo obsluze strojních zařízení je třeba vzít v úvahu, že léčba
antihypertenzivy, jako je přípravek Tezeo, může v některých případech způsobovat závratě nebo
ospalost.
4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu
Vzácně (≥ 1/10 000 až < 1/1 000) se mohou objevit závažné nežádoucí účinky včetně anafylaktické
reakce a angioedému, a akutní renální selhání.
V kontrolovaných studiích u pacientů s hypertenzí byl celkový výskyt nežádoucích účinků hlášených
při podávání telmisartanu obvykle srovnatelný s placebem (41,4 % vs. 43,9 %). Výskyt nežádoucích
účinků není závislý na dávce ani na pohlaví, věku nebo rase pacientů. Bezpečnostní profil telmisartanu
podávaného pacientům ke snížení kardiovaskulární morbidity byl shodný s bezpečnostním profilem
zjištěným u pacientů s hypertenzí.
Níže uvedené nežádoucí účinky byly shromážděny z kontrolovaných klinických studií u pacientů s
hypertenzí a z postmarketingových sledování. Dále se vycházelo z hlášení závažných nežádoucích
účinků a nežádoucích účinků vedoucích k přerušení léčby v rámci tří dlouhodobých klinických studií
s 21 642 pacienty, kterým byl podáván telmisartan ke snížení kardiovaskulární morbidity až po dobu
šesti let.
Tabulkový souhrn nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky jsou podle frekvence výskytu rozděleny za použití následujícího pravidla:
velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).
V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
Infekce a infestace
Méně časté: Infekce močových cest včetně zánětů močového měchýře, infekce horních cest
dýchacích včetně faryngitidy a sinusitidy
Vzácné: Sepse včetně případů vedoucích k úmrtí
Poruchy krve a lymfatického systému
Méně časté: Anemie
Vzácné: Eosinofilie, trombocytopenie
Poruchy imunitního systému
Vzácné: Anafylaktická reakce, přecitlivělost
Poruchy metabolismu a výživy
Méně časté: Hyperkalemie
Vzácné: Hypoglykemie (u diabetických pacientů)
Psychiatrické poruchy
Méně časté: Insomnie, deprese
Vzácné: Úzkost
Poruchy nervového systému
Méně časté: Synkopa
Vzácné: Somnolence
Poruchy oka
Vzácné: Poruchy zraku
Poruchy ucha a labyrintu
Méně časté: Vertigo
Srdeční poruchy
Méně časté: Bradykardie
Vzácné: Tachykardie
Cévní poruchy
Méně časté: Hypotenze2, ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Méně časté: Dyspnoe, kašel
Velmi vzácné: Intersticiální plicní nemoc
Gastrointestinální poruchy
Méně časté: Bolesti břicha, průjem, dyspepsie, plynatost, zvracení
Vzácné: Sucho v ústech, žaludeční nevolnost, dysgeuzie
Poruchy jater a žlučových cest
Vzácné: Abnormální jaterní funkce/jaterní poruchy
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Méně časté: Pruritus, zvýšené pocení, kožní vyrážka
Vzácné: Angioedém (včetně případů vedoucích k úmrtí), ekzém, erytém, urticaria, polékový
exantém, toxoalergický exantém
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Méně časté: Bolesti zad (například ischias), svalové spasmy, myalgie
Vzácné: Artralgie, bolesti končetin, bolesti šlach (příznaky podobné zánětu šlach)
Poruchy ledvin a močových cest
Méně časté: Porucha funkce ledvin včetně akutního renálního selhání
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Méně časté: Bolesti na hrudi, astenie (slabost)
Vzácné: Onemocnění připomínající chřipku
Vyšetření
Méně časté: Zvýšení hladiny kreatininu v krvi
Vzácné: Pokles hladin hemoglobinu, zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi, zvýšení hladin
jaterních enzymů, zvýšení hladiny kreatinfosfokinázy
1, 2, 3, 4: Pro další popis, viz část „Popis vybraných nežádoucích účinků“.
Popis vybraných nežádoucích účinků
Sepse
Ve studii PRoFESS byl pozorován zvýšený výskyt sepse po užití telmisartanu ve srovnání s placebem.
Příhoda může být náhodný nález nebo může souviset s dosud neznámým mechanismem (viz také bod
5.1).
Hypotenze
Tento nežádoucí účinek byl hlášen jako častý u pacientů s upraveným krevním tlakem, kterým byl
podáván telmisartan ke snížení kardiovaskulární morbidity nad rámec standardní péče.
Abnormální jaterní funkce/porucha funkce jater
Většina případů abnormální jaterní funkce/poruchy funkce jater z post-marketingových zkušeností se
vyskytla u japonských pacientů. U japonských pacientů se tyto nežádoucí účinky vyskytují s větší
pravděpodobností.
Intersticiální plicní nemoc
Na základě zkušeností po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy intersticiální plicní nemoci
v časové souvislosti s podáním telmisartanu. Příčinná souvislost ale nebyla stanovena.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
K dispozici jsou pouze omezené údaje týkající se předávkování u člověka.
Příznaky
Nejnápadnějšími projevy předávkování telmisartanem byly hypotenze a tachykardie; byla také hlášena
bradykardie, závrať, zvýšení sérového kreatininu a akutní renální selhání.
Terapie
Telmisartan nelze odstranit hemodialýzou. Pacient má být pečlivě monitorován, léčba má být
symptomatická a podpůrná. Léčba závisí na časovém úseku, který uplynul od požití a na závažnosti
příznaků. Navrhovaná opatření zahrnují navození zvracení a/nebo výplach žaludku. Vhodnou léčbou
předávkování může být použití aktivního uhlí. Hladiny elektrolytů a kreatininu v séru je nutno často
monitorovat. Pokud dojde k hypotenzi, je nutno pacienta uložit do polohy vleže na zádech a urychleně
podat soli a doplnit objem tekutin.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Léčiva ovlivňující renin-angiotenzinový systém, blokátory receptorů
pro angiotenzin II (ARB), samotní;
ATC kód: C09CA
Mechanismus účinku
Telmisartan je specifický antagonista receptoru angiotenzinu II (typ AT1) účinný po perorálním
podání. S velmi vysokou afinitou vytěsňuje angiotenzin II z jeho vazebného místa na subtypu
receptoru AT1, který odpovídá za známé působení angiotenzinu II. Telmisartan nemá na receptoru ATžádnou parciální agonistickou aktivitu a váže se selektivně na tento receptor. Vazba má dlouhodobý
charakter. Telmisartan nevykazuje afinitu k ostatním receptorům, včetně AT2 a ostatních méně
charakterizovaných receptorů AT. Funkční význam těchto receptorů není znám, stejně jako efekt
jejich možné zvýšené stimulace angiotenzinem II, jehož hladiny se podáváním telmisartanu zvyšují.
Plazmatické hladiny aldosteronu se podáváním telmisartanu snižují. Telmisartan neinhibuje u lidí
plazmatický renin ani neblokuje iontové kanály. Telmisartan neinhibuje enzym konvertující
angiotenzin (kininázu II), což je enzym, který rovněž rozkládá bradykinin. Proto se nepředpokládá, že
by telmisartan potencoval nežádoucí účinky zprostředkované bradykininem.
Dávka telmisartanu 80 mg u člověka téměř zcela inhibuje zvýšení krevního tlaku vyvolané
angiotenzinem II. Inhibiční účinek přetrvává déle než 24 hodin a je měřitelný po dobu až 48 hodin.
Klinická účinnost a bezpečnost
Léčba esenciální hypertenze:
Po první dávce telmisartanu dojde v průběhu tří hodin postupně k poklesu krevního tlaku. Maximální
redukce krevního tlaku se dosáhne obvykle v průběhu 4 až 8 týdnů od zahájení léčby a přetrvává
během dlouhodobé terapie.
Antihypertenzní účinek trvá 24 hodin po podání přípravku včetně posledních 4 hodin před podáním
následující dávky, jak bylo prokázáno ambulantním monitorováním krevního tlaku. Ve studiích
kontrolovaných placebem po dávce 40 a 80 mg telmisartanu je toto potvrzeno poměrem minimálních a
maximálních hodnot tlaku krve, který byl konzistentně nad 80 %.
Existuje zjevná závislost mezi podanou dávkou přípravku a časem potřebným k návratu systolického
krevního tlaku (STK) na původní hodnoty. Údaje týkající se diastolického krevního tlaku (DTK)
nejsou jednotné.
U pacientů s hypertenzí snižuje telmisartan jak systolický, tak i diastolický krevní tlak bez ovlivnění
tepové frekvence. Příspěvek diuretického a natriuretického efektu léčivého přípravku k jeho
hypotenznímu působení musí být ještě určen. Antihypertenzní účinnost telmisartanu je srovnatelná se
zástupci jiných tříd antihypertenziv (což bylo prokázáno v klinických studiích porovnávajících
telmisartan s amlodipinem, atenololem, enalaprilem, hydrochlorothiazidem a lisinoprilem).
Po náhlém přerušení léčby telmisartanem se během několika dnů krevní tlak postupně vrací k
hodnotám před léčbou bez vzniku „rebound“ fenoménu.
V klinických studiích přímo srovnávajících dvě antihypertenziva byl výskyt suchého kašle významně
nižší u pacientů léčených telmisartanem než u pacientů léčených inhibitory enzymu konvertujícího
angiotenzin.
Kardiovaskulární prevence
Klinická studie ONTARGET (z anglického ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with
Ramipril Global Endpoint Trial) srovnávala účinky telmisartanu, ramiprilu a kombinace telmisartanu
a ramiprilu na kardiovaskulární výsledky u 25 620 pacientů ve věku 55 let nebo starších s anamnézou
ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody, tranzitorní ischemické ataky, onemocnění
periferních tepen nebo diabetu mellitu 2. typu s prokázaným orgánovým postižením (např. retinopatie,
hypertrofie levé srdeční komory, makroalbuminurie nebo mikroalbuminurie), což je populace s
rizikem vzniku kardiovaskulárních příhod.
Pacienti byli náhodně zařazeni do jedné z 3 následujících léčebných skupin: telmisartan 80 mg (n =
542), ramipril 10 mg (n = 8 576) nebo kombinace telmisartan 80 mg plus ramipril 10 mg (n = 8 502)
a následně sledováni po dobu průměrně 4,5 roku.
Pokud jde o primární kombinovaný cílový parametr účinnosti klinické studie - snížení úmrtí z
kardiovaskulárních příčin, nefatálních srdečních infarktů, nefatálních cévních mozkových příhod nebo
hospitalizace z důvodu kongestivního srdečního selhání, telmisartan ukázal podobný účinek jako
ramipril. Výskyt primárního cílového parametru u skupiny užívající telmisartan (16,7 %) a ramipril
(16,5 %) byl podobný. Relativní riziko pro telmisartan ve srovnání s ramiprilem bylo 1,01 (97,5 % CI
0,93-1,10, p [non-inferiorita] = 0,0019, v rozpětí 1,13). Úmrtnost ze všech příčin byla u pacientů
léčených telmisartanem 11,6 %, u ramiprilu 11,8 %.
Telmisartan byl také podobně účinný jako ramipril, pokud se týká předem stanoveného sekundárního
cílového parametru účinnosti - úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkty myokardu a
nefatální cévní mozkové příhody (0,99 [97,5 % CI 0,90-1,08, p (non-inferiorita) = 0,0004]), které byly
primárním cílovým parametrem účinnosti referenční studie HOPE (z anglického Heart Outcomes
Prevention Evaluation), která zkoumala účinek ramiprilu ve srovnání s placebem.
Klinická studie TRANSCEND randomizovala pacienty netolerující ACE inhibitory, jinak byla vstupní
kritéria stejná jako ve studii ONTARGET. Pacienti užívali telmisartan 80 mg (n = 2 954) nebo placebo
(n = 2 972), obojí nad rámec standardní péče. Průměrná doba sledování byla 4 roky a 8 měsíců. Nebyl
prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu primárního kombinovaného cílového parametru
(úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální srdeční infarkty, nefatální cévní mozkové příhody nebo
hospitalizace z důvodu kongestivního srdečního selhání) - 15,7 % telmisartan, 17,0 % placebo s
relativním rizikem 0,92 (95 % CI 0,81-1,05; p = 0,22). Telmisartan byl účinnější než placebo v
předem stanoveném sekundárním kombinovaném cílovém parametru - úmrtí z kardiovaskulárních
příčin, nefatální srdeční infarkty a nefatální cévní mozkové příhody (0,87 [95 % CI 0,76-1,00; p =
0,048]). Prospěch nebyl prokázán u kardiovaskulární mortality (relativní riziko 1,03; 95 % CI 0,1,24).
U pacientů léčených telmisartanem byl méně často hlášen kašel a angioedém než u pacientů, kterým
byl podáván ramipril. Naopak v případě telmisartanu byla častěji hlášena hypotenze.
Kombinace telmisartanu s ramiprilem nepřinesla další prospěch ve srovnání se samotným ramiprilem
nebo samotným telmisartanem. Výskyt kardiovaskulární mortality a mortality ze všech příčin byl u
této kombinace vyšší. Navíc v této skupině došlo k významně vyššímu výskytu hyperkalemie,
renálního selhání, hypotenze a synkop. U této skupiny pacientů se proto používání kombinace
telmisartanu s ramiprilem nedoporučuje.
Ve studii „Účinná sekundární prevence cévních mozkových příhod“ (PRoFESS) u pacientů ve věku
50 let a starších, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, byl zaznamenán zvýšený výskyt sepse po
telmisartanu ve srovnání s placebem, 0,70 % vs. 0,49 % (RR 1,43 [95% interval spolehlivosti 1,2,06]); výskyt fatálních případů sepse byl zvýšen u pacientů léčených telmisartanem (0,33 %) vs.
pacienti léčení placebem (0,16 %) (RR 2,07 [95% interval spolehlivosti 1,14-3,76]). Pozorovaná
zvýšená míra výskytu sepse spojené s podáváním telmisartanu může být náhodný nález nebo může
souviset s dosud neznámým mechanismem.
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans
Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem
receptorů pro angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo
cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetem mellitem 2. typu se známkami poškození
cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetem mellitem 2. typu a
diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární
ukazatele a na mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie,
akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností
jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií
užívat současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease
Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu ke standardní terapii
inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetem mellitem 2. typu
a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla
předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní
mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a
zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální
dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost telmisartanu u dětí a dospívajících mladších 18 let nebyla stanovena.
Hypotenzní účinky dvou dávek telmisartanu byly hodnoceny u 76 pacientů s hypertenzí, převážně
s nadváhou, ve věku 6 až 18 let (tělesná hmotnost ≥ 20 kg a ≤ 120 kg, průměrně 74,6 kg) po podání
telmisartanu v dávce 1 mg/kg (n = 29 léčených pacientů) nebo 2 mg/kg (n = 31 léčených pacientů) po
dobu 4 týdnů léčby. Sekundární hypertenze nebyla do hodnocení zahrnuta. U některých sledovaných
pacientů byly užité dávky vyšší, než jsou doporučené k léčbě hypertenze u dospělé populace a dosáhly
denní dávky srovnatelné se 160 mg, která byla testována u dospělých pacientů. Průměrné změny
systolického krevního tlaku oproti výchozímu stavu (primární cíl), upravené s ohledem na věkovou
skupinu, byly -14,5 (1,7) mm Hg ve skupině s telmisartanem 2 mg/kg, -9,7 (1,7) mm Hg ve skupině s
telmisartanem 1 mg/kg a -6,0 (2,4) mm Hg ve skupině s placebem. Upravené změny diastolického
tlaku oproti výchozímu stavu byly -8,4 (1,5) mm Hg, -4,5 (1,6) mm Hg a -3,5 (2,1) mm Hg. Změna
byla závislá na dávce. Údaje o bezpečnosti z této studie u pacientů ve věku 6 až 18 let byly obecně
podobné jako u dospělých. Bezpečnost dlouhodobé léčby telmisartanem u dětí a dospívajících nebyla
hodnocena.
Zvýšení hladin eosinofilů hlášené v této skupině pacientů nebylo u dospělých zaznamenáno. Jeho
klinický význam a závažnost nejsou známy.
Tyto klinické údaje neumožňují stanovit účinnost a bezpečnost telmisartanu u pediatrické populace s
hypertenzí.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce telmisartanu je rychlá, i když rozsah jeho vstřebávání kolísá. Průměrná hodnota absolutní
biologické dostupnosti telmisartanu představuje asi 50 %.
Pokud se telmisartan podává spolu s jídlem, pohybuje se redukce plochy pod křivkou závislosti
plazmatických koncentrací na čase (AUC0-∞) přibližně od 6 % (dávka 40 mg) do 19 % (dávka 160 mg).
Od 3 hodin po podání telmisartanu nalačno nebo současně s jídlem se jeho plazmatické koncentrace
neliší.
Distribuce
Telmisartan se z velké části váže na plazmatické bílkoviny (> 99,5 %), především na albumin a alfa-kyselý glykoprotein. Distribuční objem v ustáleném stavu (Vdss) dosahuje přibližně 500 l.
Biotransformace
Telmisartan se metabolizuje konjugací na glukuronid výchozí látky. U konjugátu nebyla prokázána
žádná farmakologická aktivita.
Eliminace
Telmisartan je charakterizován biexponenciálním poklesem farmakokinetiky s terminálním poločasem
eliminace > 20 h. Maximální plazmatické koncentrace (Cmax) a v menší míře plocha pod křivkou
plazmatických koncentrací v závislosti na čase (AUC) rostou nerovnoměrně s dávkou. V
doporučovaných dávkách nebyla prokázána klinicky významná kumulace telmisartanu. Plazmatické
koncentrace byly u žen vyšší než u mužů, avšak bez významného vlivu na účinnost.
Po perorálním (a nitrožilním) podání se telmisartan téměř výhradně eliminuje stolicí, většinou jako
nezměněná substance. Kumulativní vylučování močí je < 1 % dávky. Celková plazmatická clearance
(Cltot) je vysoká (přibližně 1 000 ml/min.) v porovnání s průtokem krve játry (kolem 1 500 ml/min).
Linearita/nelinearita
Nepředpokládá se, že by menší redukce AUC mohla vést ke snížení terapeutické účinnosti.
Neexistuje lineární závislost mezi dávkami a plazmatickými hladinami. Hodnoty Cmax a v menší míře i
AUC rostou nerovnoměrně při dávkách překračujících 40 mg.
Zvláštní skupiny pacientů
Pediatrická populace
Farmakokinetika dvou dávek telmisartanu byla hodnocena jako sekundární cíl u pacientů s hypertenzí
(n = 57) ve věku od 6 do 18 let po podání telmisartanu 1 mg/kg nebo 2 mg/kg po dobu 4 týdnů léčby.
Farmakokinetické parametry zahrnovaly stanovení ustáleného stavu telmisartanu u dětí a dospívajících
a hodnocení rozdílů v závislosti na věku. Přestože studie byla příliš malá pro významné posouzení
farmakokinetiky u dětí mladších 12 let, výsledky jsou obecně v souladu s nálezy u dospělých a
potvrzují ne-linearitu telmisartanu, zejména pro Cmax.
Pohlaví
Byly pozorovány rozdíly v plazmatických koncentracích v závislosti na pohlaví, s hodnotami Cmax
přibližně třikrát a AUC přibližně dvakrát vyššími u žen než u mužů.
Starší pacienti
Farmakokinetika telmisartanu se u starších pacientů a pacientů mladších než 65 let neliší.
Porucha funkce ledvin
U pacientů s mírnou až středně závažnou a závažnou poruchou funkce ledvin byly pozorovány
dvojnásobné koncentrace v plazmě, avšak u pacientů s nedostatečností ledvin podstupujících
hemodialýzu byly pozorovány nižší plazmatické koncentrace. Telmisartan se u pacientů s ledvinnou
nedostatečností do vysoké míry váže na plazmatické bílkoviny a dialýzou jej nelze odstranit. Poločas
eliminace se u pacientů s poruchou funkce ledvin nemění.
Porucha funkce jater
Farmakokinetické studie u pacientů s poruchou funkce jater prokázaly zvýšení hodnot absolutní
biologické dostupnosti téměř na 100 %. Poločas eliminace se u pacientů s poruchou funkce jater
nemění.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
V předklinických studiích bezpečnosti po podání dávek, které vedly k expozici srovnatelné s
klinickým terapeutickým rozmezím, došlo u normotenzních zvířat ke snížení hodnot červeného
krevního obrazu (erytrocytů, hemoglobinu, hematokritu), změnám v renální hemodynamice (nárůst
dusíku močoviny a kreatininu) a zvýšení hladiny sérového draslíku. U psů byla pozorována dilatace
renálních tubulů a jejich atrofie. U potkanů a psů byly rovněž zaznamenány změny žaludeční sliznice
(eroze, vředy nebo zánět). Těmto farmakologicky vyvolaným nežádoucím účinkům, známým z
předklinického hodnocení jak inhibitorů enzymu konvertujícího angiotenzin, tak antagonistů receptoru
angiotenzinu II, bylo možné předejít perorálním podáním fyziologického roztoku.
U potkanů a psů byly rovněž pozorovány zvýšené hodnoty reninu v plazmě a hypertrofie/hyperplazie
ledvinových juxtaglomerulárních buněk. Tyto změny, představující rovněž skupinový účinek
inhibitorů enzymu konvertujícího angiotenzin a antagonistů angiotenzinu II, zřejmě nemají klinický
význam.
Nebyl zjištěn žádný jasný důkaz o teratogenním účinku, avšak podávání telmisartanu v toxických
dávkách má vliv na postnatální vývoj jedinců jako je nižší tělesná hmotnost a opožděné otevírání očí.
Testy in vitro neprokázaly mutagenní a významnou klastogenní aktivitu ani nebyl prokázán
kancerogenní účinek u potkanů a myší.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Meglumin
Sorbitol (E420)
Hydroxid sodný
Povidon Magnesium-stearát
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
V případě půlení tablety přípravku Tezeo 40 mg nepoužitou polovinu tablety vraťte zpět do
otevřeného místa blistru a uchovávejte v původní papírové krabičce (nejdéle však po dobu 1 dne).
6.5 Druh obalu a obsah balení
OPA/Aluminium/PVC/Aluminium blistr, papírová krabička.
Velikosti balení: 28, 30, 56, 90 tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Telmisartan musí být uchováván v uzavřeném blistru vzhledem k hygroskopickým vlastnostem tablet.
Tablety musí být vyjmuty z blistru krátce před podáním.
Tablety přípravku Tezeo 40 mg lze rozdělit pomocí půliče tablet nebo stiskem či rozlomením v ruce
v místě půlicí rýhy (ruce musí být vždy suché a čisté).
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
58/311/10-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 14. 4. Datum posledního prodloužení registrace: 12. 8.
10. DATUM REVIZE TEXTU
25. 2.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Tezeo 40 mg tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tableta obsahuje telmisartanum 40 mg.
Pomocné látky se známým účinkem: Jedna tableta obsahuje 162,20 mg sorbitolu (E420).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta
Bílé až světle žluté bikonvexní tablety protáhlého tvaru s půlicí rýhou na jedné i druhé straně o délce
přibližně 12 mm, šířce přibližně 6 mm a tloušťce 3,2-3,8 mm.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Hypertenze
Léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů.
Kardiovaskulární prevence
Snížení kardiovaskulární morbidity u dospělých:
- s manifestním aterotrombotickým kardiovaskulárním onemocněním (anamnéza ischemické
choroby srdeční, cévní mozkové příhody nebo onemocnění periferních tepen) nebo
- s diabetem mellitem typu 2 s prokázaným orgánovým postižením.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Léčba esenciální hypertenze
Obvyklá účinná dávka je 40 mg jednou denně. U některých pacientů se příznivý výsledek dostavuje již
při denní dávce 20 mg. Podání dávky 20 mg může být dosaženo rozpůlením 40mg tablety. V
případech, kdy se nedosáhne požadovaných hodnot krevního tlaku, lze dávku telmisartanu zvýšit až na
80 mg jednou denně. Alternativně lze telmisartan použít v kombinaci s thiazidovými diuretiky jako
např. hydrochlorothiazidem, u něhož bylo prokázáno, že působí aditivně při snižování krevního tlaku
pomocí telmisartanu. Pokud se uvažuje o zvyšování dávek, je třeba přihlížet k okolnosti, že
maximálního antihypertenzního účinku se obvykle dosáhne po čtyřech až osmi týdnech terapie (viz
bod 5.1).
Kardiovaskulární prevence
Doporučená dávka je 80 mg jednou denně. Nejsou k dispozici údaje o tom, zda jsou dávky
telmisartanu nižší než 80 mg účinné při snižování kardiovaskulární morbidity.
Při zahájení léčby telmisartanem ke snížení kardiovaskulární morbidity se doporučuje pečlivé
sledování krevního tlaku. V některých případech může být nezbytné upravit léky snižující krevní tlak.
Zvláštní skupiny pacientů
Porucha funkce ledvin
U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin nebo podstupujících hemodialýzu jsou k dispozici jen
omezené zkušenosti. U těchto pacientů je doporučena nižší úvodní dávka 20 mg (viz bod 4.4). U
pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin není třeba přistupovat k úpravě
dávkování.
Současné podávání telmisartanu s aliskirenem je kontraindikováno u pacientů s poruchou funkce
ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz bod 4.3).
Porucha funkce jater
Přípravek Tezeo je kontraindikován u pacientů se závažnou poruchou funkce jater (viz bod 4.3).
U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater nemá dávka přesáhnout 40 mg jednou
denně (viz bod 4.4).
Starší pacienti
Úprava dávky u starších pacientů není nutná.
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Tezeo u dětí a dospívajících mladších 18 let nebyla stanovena.
Aktuálně dostupné údaje jsou popsány v bodech 5.1 a 5.2, ale doporučené dávkování stanovit nelze.
Způsob podání
Tablety přípravku Tezeo se užívají jednou denně perorálně a mají se podávat s tekutinami, s jídlem
nebo bez jídla.
Opatření při zacházení s léčivým přípravkem nebo před jeho podáním
Telmisartan musí být uchováván v uzavřeném blistru vzhledem k hygroskopickým vlastnostem tablet.
Tablety musí být vyjmuty z blistru krátce před podáním (viz bod 6.6).
Tablety přípravku Tezeo 40 mg lze rozdělit pomocí půliče tablet nebo stiskem či rozlomením v ruce
v místě půlicí rýhy (ruce musí být vždy čisté a suché). Nepoužitou polovinu tablety je nutno uchovávat
v původním obalu a lze ji užít v následující dávce (viz bod 6.4 a 6.6).
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6).
- Obstrukce žlučovodů.
- Závažná porucha funkce jater.
- Současné užívání přípravku Tezeo s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u
pacientů s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz
body 4.2, 4.4, 4.5 a 5.1).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Těhotenství
Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II (AIIRAs) nesmí být během těhotenství zahájena.
Pokud není pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II považováno za nezbytné,
pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, a to takovou, která má
ověřený bezpečnostní profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže je zjištěno těhotenství, léčba
pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné
zahájit jiný způsob léčby (viz body 4.3 a 4.6).
Porucha funkce jater
Vzhledem k tomu, že se telmisartan vylučuje především žlučí, nesmí být přípravek Tezeo podáván
pacientům s cholestázou, obstrukcí žlučovodů nebo závažnou poruchou funkce jater (viz bod 4.3). U
těchto pacientů se předpokládá snížená jaterní clearance telmisartanu. Pacientům s mírnou až středně
závažnou poruchou funkce jater se má přípravek Tezeo podávat se zvýšenou opatrností.
Renovaskulární hypertenze
Pacientům s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou funkční
ledvinu, kteří jsou léčeni přípravky ovlivňujícími renin-angiotenzin-aldosteronový systém, hrozí
zvýšené riziko těžké hypotenze a renální nedostatečnost.
Porucha funkce ledvin a transplantace ledvin
U pacientů s poruchou renálních funkcí, kteří užívají přípravek Tezeo, se doporučuje pravidelné
sledování sérových hladin draslíku a kreatininu. Nejsou žádné zkušenosti s podáváním telmisartanu
pacientům po transplantaci ledvin.
Intravaskulární hypovolemie
U pacientů s poklesem objemu a/nebo koncentrace sodíku v důsledku intenzivní diuretické terapie,
omezování soli v dietě, průjmů nebo zvracení se zejména po první dávce přípravku Tezeo může
objevit symptomatická hypotenze. Takové stavy se mají ještě před podáním telmisartanu korigovat,
stejně jako snížení intravaskulárního objemu a/nebo deplece sodíku.
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Kombinace telmisartanu s aliskirenem je kontraindikována u pacientů s diabetem mellitem nebo
poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz bod 4.3).
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání
ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů
pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem
specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů
s diabetickou nefropatií.
Ostatní stavy provázené stimulací renin-angiotenzin-aldosteronového systému
U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisejí převážně na aktivitě renin-angiotenzin-
aldosteronového systému (např. u pacientů se závažným městnavým srdečním selháním nebo s
průvodním onemocněním ledvin, včetně stenózy renální arterie), byla léčba přípravky, které ovlivňují
tento systém, jako je telmisartan, spojena s akutní hypotenzí, hyperazotemií, oligurií nebo vzácněji i s
akutním selháním ledvin (viz bod 4.8).
Primární aldosteronismus
Pacienti s primárním aldosteronismem obvykle nereagují na antihypertenziva působící mechanismem
inhibice renin-angiotenzinového systému. V těchto případech se proto léčba telmisartanem
nedoporučuje.
Stenóza aortální a mitrální chlopně, obstrukční hypertrofická kardiomyopatie
Stejně jako u ostatních vazodilatancií, je třeba věnovat zvlášť zvýšenou pozornost pacientům trpícím
stenózami aortální nebo mitrální chlopně nebo obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií.
Diabetičtí pacienti léčeni inzulínem nebo antidiabetiky
U těchto pacientů se může při léčbě telmisartanem objevit hypoglykemie. Proto je u nich vhodné
zvážit sledování hladiny glukózy v krvi; a pokud je indikováno, upravit dávky inzulínu nebo
antidiabetik.
Hyperkalemie
Podávání léčivých přípravků, které ovlivňují renin-angiotenzin-aldosteronový systém, může vést k
hyperkalemii.
U starších pacientů, u pacientů s poruchou funkce ledvin, u diabetiků, u pacientů současně léčených
jinými přípravky, které mohou zvyšovat hladinu draslíku, a/nebo u pacientů s určitými interkurentními
příhodami, může být hyperkalemie fatální.
Před zvažováním současného podávání léčivých přípravků, které ovlivňují renin-angiotenzin-
aldosteronový systém, je nutno zhodnotit poměr přínosu a rizika.
Hlavní rizikové faktory hyperkalemie, které je třeba zvažovat:
- Diabetes mellitus, porucha funkce ledvin, věk (>70 let).
- Kombinace s jedním nebo více léčivými přípravky, které ovlivňují renin-angiotenzin-
aldosteronový systém, a/nebo s přípravky doplňujícími draslík. Léčivé přípravky nebo
terapeutické třídy léčivých přípravků, které mohou vyvolat hyperkalemii jsou náhražky soli
obsahující draslík, draslík šetřící diuretika, ACE inhibitory, antagonisté receptoru angiotenzinu
II, nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSA, včetně selektivních COX-2 inhibitorů),
heparin, imunosupresiva (cyklosporin nebo takrolimus) a trimethoprim.
- Interkurentní příhody, zejména dehydratace, akutní kardiální dekompenzace, metabolická
acidóza, zhoršení funkce ledvin, náhlé zhoršení stavu ledvin (např. infekční onemocnění),
rozpad buněk (např. při akutní ischemii končetin, rhabdomyolýze, rozsáhlém traumatu).
U rizikových pacientů se doporučuje hladinu draslíku v séru pečlivě monitorovat (viz bod 4.5).
Etnické odlišnosti
Stejně jako inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin, také telmisartan a další antagonisté
receptoru angiotenzinu II zjevně navozují u černošské populace méně výrazné snížení krevního tlaku
než u jiných lidských ras, pravděpodobně v souvislosti s vyšší prevalencí stavů s nízkou hladinou
reninu v populaci hypertoniků černé pleti.
Další upozornění
Analogicky jako u kterýchkoli jiných antihypertenziv může dojít při nadměrném snížení krevního
tlaku u pacientů s ischemickou kardiopatií nebo s ischemickou chorobou srdeční k infarktu myokardu
nebo k cévní mozkové příhodě.
Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje 162,20 mg sorbitolu v jedné tabletě. Pacienti s hereditární intolerancí
fruktózy (HIF) nemají užívat tento léčivý přípravek.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Kontraindikováno (viz bod 4.3)
Duální blokáda renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS)
Kombinace telmisartanu s aliskirenem je kontraindikována u pacientů s diabetem mellitem nebo
poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) a nedoporučuje se ani u jiných pacientů (viz body
4.3, 4.4).
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená
funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující
RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).
Tak jako ostatní léčivé přípravky ovlivňující renin-angiotenzin-aldosteronový systém může
telmisartan vyvolat hyperkalemii (viz bod 4.4). Riziko se může zvýšit v případě kombinované léčby s
dalšími léčivými přípravky, které mohou také vyvolat hyperkalemii (náhražky soli obsahující draslík,
draslík šetřící diuretika, ACE inhibitory, antagonisté receptorů angiotenzinu II, nesteroidní
protizánětlivé léčivé přípravky (NSA, včetně selektivních COX-2 inhibitorů), heparin, imunosupresiva
(cyklosporin nebo takrolimus) a trimethoprim).
Výskyt hyperkalemie závisí na přidružených rizikových faktorech. Riziko se zvyšuje v případě výše
uvedených léčebných kombinací. Riziko je zvláště vysoké při kombinaci s draslík šetřícími diuretiky a
při kombinaci s náhražkami soli obsahujícími draslík. Kombinace např. s ACE inhibitory nebo s NSA
představují menší riziko za předpokladu, že jsou přesně dodržována opatření při podávání.
Digoxin
Při společném podávání telmisartanu s digoxinem bylo pozorováno zvýšení mediánu vrcholové
plazmatické koncentrace digoxinu (49 %) i minimální plazmatické koncentrace digoxinu v
rovnovážném stavu (20 %). Při zahájení léčby telmisartanem, při úpravách dávky a při ukončení léčby
telmisartanem je nutno monitorovat hladinu digoxinu, aby se udržela v terapeutickém rozmezí.
Současné podávání se nedoporučuje
Draslík šetřící diuretika nebo přípravky obsahující draslík
Antagonisté receptoru angiotenzinu II, jako telmisartan, zmenšují ztrátu draslíku navozenou diuretiky.
Draslík šetřící diuretika, například spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid, přípravky
obsahující draslík nebo náhražky soli obsahující draslík, mohou vést k významnému zvýšení hladiny
draslíku v séru. Pokud je indikováno současné podávání z důvodu prokázané hypokalemie, je nutno je
podávat opatrně a za častých kontrol hladin draslíku v séru.
Lithium
Při současném podávání lithia spolu s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a také při
současném podávání lithia a antagonistů receptoru angiotenzinu II, včetně telmisartanu, byl hlášen
reverzibilní nárůst koncentrací lithia v séru a jeho toxicita. Pokud se ukáže kombinované podávání
jako nezbytné, doporučuje se pečlivě monitorovat sérové hladiny lithia.
Současné podávání vyžadující opatrnost
Nesteroidní protizánětlivé léky (NSA)
NSA (např. kyselina acetylsalicylová v protizánětlivých dávkách, COX-2 inhibitory a neselektivní
přípravky skupiny NSA) mohou snižovat antihypertenzní účinek antagonistů receptoru angiotenzinu
II. U některých pacientů se sníženou funkcí ledvin (například u dehydratovaných pacientů nebo
starších pacientů s poruchou funkce ledvin) může mít současné podávání antagonistů receptoru
angiotenzinu II a přípravků, které blokují cyklooxygenázu, za následek další zhoršení funkce ledvin
včetně možného vzniku akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní. Z tohoto důvodu je
nutno podávat takovou kombinaci velmi opatrně, zejména u starších pacientů. Pacienti musí být
patřičně hydratováni a je třeba zvážit kontroly funkce ledvin po zahájení a také v pravidelných
intervalech během této kombinované terapie.
V jedné studii vedlo současné podávání telmisartanu a ramiprilu ke 2,5násobnému zvýšení AUC0-24 a
Cmax ramiprilu a ramiprilátu. Klinický význam tohoto zjištění není znám.
Diuretika (thiazidová nebo kličková diuretika)
Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik, jako je furosemid (kličkové diuretikum) a
hydrochlorothiazid (thiazidové diuretikum), může po zahájení léčby telmisartanem vést k
volumdepleci a k riziku vzniku hypotenze.
Současné podávání, které je nutno zvažovat
Jiná antihypertenziva
Účinek telmisartanu na snížení krevního tlaku může být zvýrazněn při současném podávání jiných
antihypertenziv.
Na podkladě farmakologických vlastností následně uvedených léčivých přípravků lze očekávat, že tyto
léčivé přípravky mohou zvýraznit hypotenzní účinek všech antihypertenziv, včetně telmisartanu:
baklofen, amifostin.
Vedle toho může být ortostatická hypotenze potencována alkoholem, barbituráty, narkotiky nebo
antidepresivy.
Kortikosteroidy (systémové podání)
Snížení antihypertenzního účinku.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje (viz
bod 4.4). Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru
těhotenství je kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.4).
Adekvátní údaje o podávání telmisartanu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech
poukázaly na reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).
Epidemiologické důkazy týkající se rizika teratogenity při podávání ACE inhibitorů během prvního
trimestru těhotenství nebyly nezvratné; malý nárůst rizika však nelze vyloučit. I když neexistují žádné
kontrolované epidemiologické údaje, pokud jde o riziko při podávání antagonistů receptoru
angiotenzinu II, pro tuto třídu léčiv může existovat riziko podobné. Pokud pokračování v léčbě
antagonisty receptoru angiotenzinu II není považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství
musí být převedeny na jinou léčbu vysokého krevního tlaku, a to takovou, která má ověřený
bezpečnostní profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže je diagnóza těhotenství stanovena,
léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je
nutné zahájit jiný způsob léčby.
Je známo, že expozice vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru
vede u lidí k fetotoxicitě (pokles funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a k
novorozenecké toxicitě (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalemie) (viz bod 5.3).
Pokud by došlo k expozici vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II od druhého trimestru
těhotenství, doporučuje se sonografická kontrola funkce ledvin a lebky.
Děti, jejichž matky užívaly antagonisty receptoru angiotenzinu II, musí být pečlivě sledovány, pokud
jde o hypotenzi (viz body 4.3 a 4.4).
Kojení
Protože nejsou k dispozici žádné údaje ohledně užívání přípravku Tezeo během kojení, přípravek
Tezeo se nedoporučuje a je vhodnější zvolit jinou léčbu s lépe stanoveným bezpečnostním profilem
během kojení, obzvláště během kojení novorozence nebo předčasně narozeného dítěte.
Fertilita
V předklinických studiích nebyly u telmisartanu pozorovány žádné účinky na samčí nebo samičí
plodnost.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Při řízení motorových vozidel nebo obsluze strojních zařízení je třeba vzít v úvahu, že léčba
antihypertenzivy, jako je přípravek Tezeo, může v některých případech způsobovat závratě nebo
ospalost.
4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu
Vzácně (≥ 1/10 000 až < 1/1 000) se mohou objevit závažné nežádoucí účinky včetně anafylaktické
reakce a angioedému, a akutní renální selhání.
V kontrolovaných studiích u pacientů s hypertenzí byl celkový výskyt nežádoucích účinků hlášených
při podávání telmisartanu obvykle srovnatelný s placebem (41,4 % vs. 43,9 %). Výskyt nežádoucích
účinků není závislý na dávce ani na pohlaví, věku nebo rase pacientů. Bezpečnostní profil telmisartanu
podávaného pacientům ke snížení kardiovaskulární morbidity byl shodný s bezpečnostním profilem
zjištěným u pacientů s hypertenzí.
Níže uvedené nežádoucí účinky byly shromážděny z kontrolovaných klinických studií u pacientů s
hypertenzí a z postmarketingových sledování. Dále se vycházelo z hlášení závažných nežádoucích
účinků a nežádoucích účinků vedoucích k přerušení léčby v rámci tří dlouhodobých klinických studií
s 21 642 pacienty, kterým byl podáván telmisartan ke snížení kardiovaskulární morbidity až po dobu
šesti let.
Tabulkový souhrn nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky jsou podle frekvence výskytu rozděleny za použití následujícího pravidla:
velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).
V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
Infekce a infestace
Méně časté: Infekce močových cest včetně zánětů močového měchýře, infekce horních cest
dýchacích včetně faryngitidy a sinusitidy
Vzácné: Sepse včetně případů vedoucích k úmrtí
Poruchy krve a lymfatického systému
Méně časté: Anemie
Vzácné: Eosinofilie, trombocytopenie
Poruchy imunitního systému
Vzácné: Anafylaktická reakce, přecitlivělost
Poruchy metabolismu a výživy
Méně časté: Hyperkalemie
Vzácné: Hypoglykemie (u diabetických pacientů)
Psychiatrické poruchy
Méně časté: Insomnie, deprese
Vzácné: Úzkost
Poruchy nervového systému
Méně časté: Synkopa
Vzácné: Somnolence
Poruchy oka
Vzácné: Poruchy zraku
Poruchy ucha a labyrintu
Méně časté: Vertigo
Srdeční poruchy
Méně časté: Bradykardie
Vzácné: Tachykardie
Cévní poruchy
Méně časté: Hypotenze2, ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Méně časté: Dyspnoe, kašel
Velmi vzácné: Intersticiální plicní nemoc
Gastrointestinální poruchy
Méně časté: Bolesti břicha, průjem, dyspepsie, plynatost, zvracení
Vzácné: Sucho v ústech, žaludeční nevolnost, dysgeuzie
Poruchy jater a žlučových cest
Vzácné: Abnormální jaterní funkce/jaterní poruchy
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Méně časté: Pruritus, zvýšené pocení, kožní vyrážka
Vzácné: Angioedém (včetně případů vedoucích k úmrtí), ekzém, erytém, urticaria, polékový
exantém, toxoalergický exantém
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Méně časté: Bolesti zad (například ischias), svalové spasmy, myalgie
Vzácné: Artralgie, bolesti končetin, bolesti šlach (příznaky podobné zánětu šlach)
Poruchy ledvin a močových cest
Méně časté: Porucha funkce ledvin včetně akutního renálního selhání
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Méně časté: Bolesti na hrudi, astenie (slabost)
Vzácné: Onemocnění připomínající chřipku
Vyšetření
Méně časté: Zvýšení hladiny kreatininu v krvi
Vzácné: Pokles hladin hemoglobinu, zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi, zvýšení hladin
jaterních enzymů, zvýšení hladiny kreatinfosfokinázy
1, 2, 3, 4: Pro další popis, viz část „Popis vybraných nežádoucích účinků“.
Popis vybraných nežádoucích účinků
Sepse
Ve studii PRoFESS byl pozorován zvýšený výskyt sepse po užití telmisartanu ve srovnání s placebem.
Příhoda může být náhodný nález nebo může souviset s dosud neznámým mechanismem (viz také bod
5.1).
Hypotenze
Tento nežádoucí účinek byl hlášen jako častý u pacientů s upraveným krevním tlakem, kterým byl
podáván telmisartan ke snížení kardiovaskulární morbidity nad rámec standardní péče.
Abnormální jaterní funkce/porucha funkce jater
Většina případů abnormální jaterní funkce/poruchy funkce jater z post-marketingových zkušeností se
vyskytla u japonských pacientů. U japonských pacientů se tyto nežádoucí účinky vyskytují s větší
pravděpodobností.
Intersticiální plicní nemoc
Na základě zkušeností po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy intersticiální plicní nemoci
v časové souvislosti s podáním telmisartanu. Příčinná souvislost ale nebyla stanovena.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
K dispozici jsou pouze omezené údaje týkající se předávkování u člověka.
Příznaky
Nejnápadnějšími projevy předávkování telmisartanem byly hypotenze a tachykardie; byla také hlášena
bradykardie, závrať, zvýšení sérového kreatininu a akutní renální selhání.
Terapie
Telmisartan nelze odstranit hemodialýzou. Pacient má být pečlivě monitorován, léčba má být
symptomatická a podpůrná. Léčba závisí na časovém úseku, který uplynul od požití a na závažnosti
příznaků. Navrhovaná opatření zahrnují navození zvracení a/nebo výplach žaludku. Vhodnou léčbou
předávkování může být použití aktivního uhlí. Hladiny elektrolytů a kreatininu v séru je nutno často
monitorovat. Pokud dojde k hypotenzi, je nutno pacienta uložit do polohy vleže na zádech a urychleně
podat soli a doplnit objem tekutin.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Léčiva ovlivňující renin-angiotenzinový systém, blokátory receptorů
pro angiotenzin II (ARB), samotní;
ATC kód: C09CA
Mechanismus účinku
Telmisartan je specifický antagonista receptoru angiotenzinu II (typ AT1) účinný po perorálním
podání. S velmi vysokou afinitou vytěsňuje angiotenzin II z jeho vazebného místa na subtypu
receptoru AT1, který odpovídá za známé působení angiotenzinu II. Telmisartan nemá na receptoru ATžádnou parciální agonistickou aktivitu a váže se selektivně na tento receptor. Vazba má dlouhodobý
charakter. Telmisartan nevykazuje afinitu k ostatním receptorům, včetně AT2 a ostatních méně
charakterizovaných receptorů AT. Funkční význam těchto receptorů není znám, stejně jako efekt
jejich možné zvýšené stimulace angiotenzinem II, jehož hladiny se podáváním telmisartanu zvyšují.
Plazmatické hladiny aldosteronu se podáváním telmisartanu snižují. Telmisartan neinhibuje u lidí
plazmatický renin ani neblokuje iontové kanály. Telmisartan neinhibuje enzym konvertující
angiotenzin (kininázu II), což je enzym, který rovněž rozkládá bradykinin. Proto se nepředpokládá, že
by telmisartan potencoval nežádoucí účinky zprostředkované bradykininem.
Dávka telmisartanu 80 mg u člověka téměř zcela inhibuje zvýšení krevního tlaku vyvolané
angiotenzinem II. Inhibiční účinek přetrvává déle než 24 hodin a je měřitelný po dobu až 48 hodin.
Klinická účinnost a bezpečnost
Léčba esenciální hypertenze:
Po první dávce telmisartanu dojde v průběhu tří hodin postupně k poklesu krevního tlaku. Maximální
redukce krevního tlaku se dosáhne obvykle v průběhu 4 až 8 týdnů od zahájení léčby a přetrvává
během dlouhodobé terapie.
Antihypertenzní účinek trvá 24 hodin po podání přípravku včetně posledních 4 hodin před podáním
následující dávky, jak bylo prokázáno ambulantním monitorováním krevního tlaku. Ve studiích
kontrolovaných placebem po dávce 40 a 80 mg telmisartanu je toto potvrzeno poměrem minimálních a
maximálních hodnot tlaku krve, který byl konzistentně nad 80 %.
Existuje zjevná závislost mezi podanou dávkou přípravku a časem potřebným k návratu systolického
krevního tlaku (STK) na původní hodnoty. Údaje týkající se diastolického krevního tlaku (DTK)
nejsou jednotné.
U pacientů s hypertenzí snižuje telmisartan jak systolický, tak i diastolický krevní tlak bez ovlivnění
tepové frekvence. Příspěvek diuretického a natriuretického efektu léčivého přípravku k jeho
hypotenznímu působení musí být ještě určen. Antihypertenzní účinnost telmisartanu je srovnatelná se
zástupci jiných tříd antihypertenziv (což bylo prokázáno v klinických studiích porovnávajících
telmisartan s amlodipinem, atenololem, enalaprilem, hydrochlorothiazidem a lisinoprilem).
Po náhlém přerušení léčby telmisartanem se během několika dnů krevní tlak postupně vrací k
hodnotám před léčbou bez vzniku „rebound“ fenoménu.
V klinických studiích přímo srovnávajících dvě antihypertenziva byl výskyt suchého kašle významně
nižší u pacientů léčených telmisartanem než u pacientů léčených inhibitory enzymu konvertujícího
angiotenzin.
Kardiovaskulární prevence
Klinická studie ONTARGET (z anglického ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with
Ramipril Global Endpoint Trial) srovnávala účinky telmisartanu, ramiprilu a kombinace telmisartanu
a ramiprilu na kardiovaskulární výsledky u 25 620 pacientů ve věku 55 let nebo starších s anamnézou
ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody, tranzitorní ischemické ataky, onemocnění
periferních tepen nebo diabetu mellitu 2. typu s prokázaným orgánovým postižením (např. retinopatie,
hypertrofie levé srdeční komory, makroalbuminurie nebo mikroalbuminurie), což je populace s
rizikem vzniku kardiovaskulárních příhod.
Pacienti byli náhodně zařazeni do jedné z 3 následujících léčebných skupin: telmisartan 80 mg (n =
542), ramipril 10 mg (n = 8 576) nebo kombinace telmisartan 80 mg plus ramipril 10 mg (n = 8 502)
a následně sledováni po dobu průměrně 4,5 roku.
Pokud jde o primární kombinovaný cílový parametr účinnosti klinické studie - snížení úmrtí z
kardiovaskulárních příčin, nefatálních srdečních infarktů, nefatálních cévních mozkových příhod nebo
hospitalizace z důvodu kongestivního srdečního selhání, telmisartan ukázal podobný účinek jako
ramipril. Výskyt primárního cílového parametru u skupiny užívající telmisartan (16,7 %) a ramipril
(16,5 %) byl podobný. Relativní riziko pro telmisartan ve srovnání s ramiprilem bylo 1,01 (97,5 % CI
0,93-1,10, p [non-inferiorita] = 0,0019, v rozpětí 1,13). Úmrtnost ze všech příčin byla u pacientů
léčených telmisartanem 11,6 %, u ramiprilu 11,8 %.
Telmisartan byl také podobně účinný jako ramipril, pokud se týká předem stanoveného sekundárního
cílového parametru účinnosti - úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkty myokardu a
nefatální cévní mozkové příhody (0,99 [97,5 % CI 0,90-1,08, p (non-inferiorita) = 0,0004]), které byly
primárním cílovým parametrem účinnosti referenční studie HOPE (z anglického Heart Outcomes
Prevention Evaluation), která zkoumala účinek ramiprilu ve srovnání s placebem.
Klinická studie TRANSCEND randomizovala pacienty netolerující ACE inhibitory, jinak byla vstupní
kritéria stejná jako ve studii ONTARGET. Pacienti užívali telmisartan 80 mg (n = 2 954) nebo placebo
(n = 2 972), obojí nad rámec standardní péče. Průměrná doba sledování byla 4 roky a 8 měsíců. Nebyl
prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu primárního kombinovaného cílového parametru
(úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální srdeční infarkty, nefatální cévní mozkové příhody nebo
hospitalizace z důvodu kongestivního srdečního selhání) - 15,7 % telmisartan, 17,0 % placebo s
relativním rizikem 0,92 (95 % CI 0,81-1,05; p = 0,22). Telmisartan byl účinnější než placebo v
předem stanoveném sekundárním kombinovaném cílovém parametru - úmrtí z kardiovaskulárních
příčin, nefatální srdeční infarkty a nefatální cévní mozkové příhody (0,87 [95 % CI 0,76-1,00; p =
0,048]). Prospěch nebyl prokázán u kardiovaskulární mortality (relativní riziko 1,03; 95 % CI 0,1,24).
U pacientů léčených telmisartanem byl méně často hlášen kašel a angioedém než u pacientů, kterým
byl podáván ramipril. Naopak v případě telmisartanu byla častěji hlášena hypotenze.
Kombinace telmisartanu s ramiprilem nepřinesla další prospěch ve srovnání se samotným ramiprilem
nebo samotným telmisartanem. Výskyt kardiovaskulární mortality a mortality ze všech příčin byl u
této kombinace vyšší. Navíc v této skupině došlo k významně vyššímu výskytu hyperkalemie,
renálního selhání, hypotenze a synkop. U této skupiny pacientů se proto používání kombinace
telmisartanu s ramiprilem nedoporučuje.
Ve studii „Účinná sekundární prevence cévních mozkových příhod“ (PRoFESS) u pacientů ve věku
50 let a starších, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, byl zaznamenán zvýšený výskyt sepse po
telmisartanu ve srovnání s placebem, 0,70 % vs. 0,49 % (RR 1,43 [95% interval spolehlivosti 1,2,06]); výskyt fatálních případů sepse byl zvýšen u pacientů léčených telmisartanem (0,33 %) vs.
pacienti léčení placebem (0,16 %) (RR 2,07 [95% interval spolehlivosti 1,14-3,76]). Pozorovaná
zvýšená míra výskytu sepse spojené s podáváním telmisartanu může být náhodný nález nebo může
souviset s dosud neznámým mechanismem.
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans
Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem
receptorů pro angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo
cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetem mellitem 2. typu se známkami poškození
cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetem mellitem 2. typu a
diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární
ukazatele a na mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie,
akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností
jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií
užívat současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease
Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu ke standardní terapii
inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetem mellitem 2. typu
a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla
předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní
mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a
zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální
dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost telmisartanu u dětí a dospívajících mladších 18 let nebyla stanovena.
Hypotenzní účinky dvou dávek telmisartanu byly hodnoceny u 76 pacientů s hypertenzí, převážně
s nadváhou, ve věku 6 až 18 let (tělesná hmotnost ≥ 20 kg a ≤ 120 kg, průměrně 74,6 kg) po podání
telmisartanu v dávce 1 mg/kg (n = 29 léčených pacientů) nebo 2 mg/kg (n = 31 léčených pacientů) po
dobu 4 týdnů léčby. Sekundární hypertenze nebyla do hodnocení zahrnuta. U některých sledovaných
pacientů byly užité dávky vyšší, než jsou doporučené k léčbě hypertenze u dospělé populace a dosáhly
denní dávky srovnatelné se 160 mg, která byla testována u dospělých pacientů. Průměrné změny
systolického krevního tlaku oproti výchozímu stavu (primární cíl), upravené s ohledem na věkovou
skupinu, byly -14,5 (1,7) mm Hg ve skupině s telmisartanem 2 mg/kg, -9,7 (1,7) mm Hg ve skupině s
telmisartanem 1 mg/kg a -6,0 (2,4) mm Hg ve skupině s placebem. Upravené změny diastolického
tlaku oproti výchozímu stavu byly -8,4 (1,5) mm Hg, -4,5 (1,6) mm Hg a -3,5 (2,1) mm Hg. Změna
byla závislá na dávce. Údaje o bezpečnosti z této studie u pacientů ve věku 6 až 18 let byly obecně
podobné jako u dospělých. Bezpečnost dlouhodobé léčby telmisartanem u dětí a dospívajících nebyla
hodnocena.
Zvýšení hladin eosinofilů hlášené v této skupině pacientů nebylo u dospělých zaznamenáno. Jeho
klinický význam a závažnost nejsou známy.
Tyto klinické údaje neumožňují stanovit účinnost a bezpečnost telmisartanu u pediatrické populace s
hypertenzí.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce telmisartanu je rychlá, i když rozsah jeho vstřebávání kolísá. Průměrná hodnota absolutní
biologické dostupnosti telmisartanu představuje asi 50 %.
Pokud se telmisartan podává spolu s jídlem, pohybuje se redukce plochy pod křivkou závislosti
plazmatických koncentrací na čase (AUC0-∞) přibližně od 6 % (dávka 40 mg) do 19 % (dávka 160 mg).
Od 3 hodin po podání telmisartanu nalačno nebo současně s jídlem se jeho plazmatické koncentrace
neliší.
Distribuce
Telmisartan se z velké části váže na plazmatické bílkoviny (> 99,5 %), především na albumin a alfa-kyselý glykoprotein. Distribuční objem v ustáleném stavu (Vdss) dosahuje přibližně 500 l.
Biotransformace
Telmisartan se metabolizuje konjugací na glukuronid výchozí látky. U konjugátu nebyla prokázána
žádná farmakologická aktivita.
Eliminace
Telmisartan je charakterizován biexponenciálním poklesem farmakokinetiky s terminálním poločasem
eliminace > 20 h. Maximální plazmatické koncentrace (Cmax) a v menší míře plocha pod křivkou
plazmatických koncentrací v závislosti na čase (AUC) rostou nerovnoměrně s dávkou. V
doporučovaných dávkách nebyla prokázána klinicky významná kumulace telmisartanu. Plazmatické
koncentrace byly u žen vyšší než u mužů, avšak bez významného vlivu na účinnost.
Po perorálním (a nitrožilním) podání se telmisartan téměř výhradně eliminuje stolicí, většinou jako
nezměněná substance. Kumulativní vylučování močí je < 1 % dávky. Celková plazmatická clearance
(Cltot) je vysoká (přibližně 1 000 ml/min.) v porovnání s průtokem krve játry (kolem 1 500 ml/min).
Linearita/nelinearita
Nepředpokládá se, že by menší redukce AUC mohla vést ke snížení terapeutické účinnosti.
Neexistuje lineární závislost mezi dávkami a plazmatickými hladinami. Hodnoty Cmax a v menší míře i
AUC rostou nerovnoměrně při dávkách překračujících 40 mg.
Zvláštní skupiny pacientů
Pediatrická populace
Farmakokinetika dvou dávek telmisartanu byla hodnocena jako sekundární cíl u pacientů s hypertenzí
(n = 57) ve věku od 6 do 18 let po podání telmisartanu 1 mg/kg nebo 2 mg/kg po dobu 4 týdnů léčby.
Farmakokinetické parametry zahrnovaly stanovení ustáleného stavu telmisartanu u dětí a dospívajících
a hodnocení rozdílů v závislosti na věku. Přestože studie byla příliš malá pro významné posouzení
farmakokinetiky u dětí mladších 12 let, výsledky jsou obecně v souladu s nálezy u dospělých a
potvrzují ne-linearitu telmisartanu, zejména pro Cmax.
Pohlaví
Byly pozorovány rozdíly v plazmatických koncentracích v závislosti na pohlaví, s hodnotami Cmax
přibližně třikrát a AUC přibližně dvakrát vyššími u žen než u mužů.
Starší pacienti
Farmakokinetika telmisartanu se u starších pacientů a pacientů mladších než 65 let neliší.
Porucha funkce ledvin
U pacientů s mírnou až středně závažnou a závažnou poruchou funkce ledvin byly pozorovány
dvojnásobné koncentrace v plazmě, avšak u pacientů s nedostatečností ledvin podstupujících
hemodialýzu byly pozorovány nižší plazmatické koncentrace. Telmisartan se u pacientů s ledvinnou
nedostatečností do vysoké míry váže na plazmatické bílkoviny a dialýzou jej nelze odstranit. Poločas
eliminace se u pacientů s poruchou funkce ledvin nemění.
Porucha funkce jater
Farmakokinetické studie u pacientů s poruchou funkce jater prokázaly zvýšení hodnot absolutní
biologické dostupnosti téměř na 100 %. Poločas eliminace se u pacientů s poruchou funkce jater
nemění.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
V předklinických studiích bezpečnosti po podání dávek, které vedly k expozici srovnatelné s
klinickým terapeutickým rozmezím, došlo u normotenzních zvířat ke snížení hodnot červeného
krevního obrazu (erytrocytů, hemoglobinu, hematokritu), změnám v renální hemodynamice (nárůst
dusíku močoviny a kreatininu) a zvýšení hladiny sérového draslíku. U psů byla pozorována dilatace
renálních tubulů a jejich atrofie. U potkanů a psů byly rovněž zaznamenány změny žaludeční sliznice
(eroze, vředy nebo zánět). Těmto farmakologicky vyvolaným nežádoucím účinkům, známým z
předklinického hodnocení jak inhibitorů enzymu konvertujícího angiotenzin, tak antagonistů receptoru
angiotenzinu II, bylo možné předejít perorálním podáním fyziologického roztoku.
U potkanů a psů byly rovněž pozorovány zvýšené hodnoty reninu v plazmě a hypertrofie/hyperplazie
ledvinových juxtaglomerulárních buněk. Tyto změny, představující rovněž skupinový účinek
inhibitorů enzymu konvertujícího angiotenzin a antagonistů angiotenzinu II, zřejmě nemají klinický
význam.
Nebyl zjištěn žádný jasný důkaz o teratogenním účinku, avšak podávání telmisartanu v toxických
dávkách má vliv na postnatální vývoj jedinců jako je nižší tělesná hmotnost a opožděné otevírání očí.
Testy in vitro neprokázaly mutagenní a významnou klastogenní aktivitu ani nebyl prokázán
kancerogenní účinek u potkanů a myší.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Meglumin
Sorbitol (E420)
Hydroxid sodný
Povidon Magnesium-stearát
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
V případě půlení tablety přípravku Tezeo 40 mg nepoužitou polovinu tablety vraťte zpět do
otevřeného místa blistru a uchovávejte v původní papírové krabičce (nejdéle však po dobu 1 dne).
6.5 Druh obalu a obsah balení
OPA/Aluminium/PVC/Aluminium blistr, papírová krabička.
Velikosti balení: 28, 30, 56, 90 tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Telmisartan musí být uchováván v uzavřeném blistru vzhledem k hygroskopickým vlastnostem tablet.
Tablety musí být vyjmuty z blistru krátce před podáním.
Tablety přípravku Tezeo 40 mg lze rozdělit pomocí půliče tablet nebo stiskem či rozlomením v ruce
v místě půlicí rýhy (ruce musí být vždy suché a čisté).
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
58/311/10-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 14. 4. Datum posledního prodloužení registrace: 12. 8.
10. DATUM REVIZE TEXTU
25. 2.
Více o léku Tezeo
Tezeo souhrn údajů
- Dávkování a způsob podání
- Kontraindikace
- Interakce
- Pro děti, pediatrická populace
- Fertilita, těhotenství a kojení
- Užívání po expiraci, upozornění a varování
- Schopnost řízení vozidel
- Předávkování
- Poločas rozpadu, Farmakokinetické vlastnosti
- Bezpečnost (v těhotenství)
- Vedlejší a nežádoucí účinky
- Obalová informace + Tezeo
Ostatní nejvíce nakupují
|
Skladem | Doprava od 79 Kč 19 Kč |
