Sp. zn. sukls249017/2022, sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Sertralin Actavis 50 mg potahované tablety
Sertralin Actavis 100 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
50 mg
Jedna potahovaná tableta obsahuje sertralini hydrochloridum odpovídající sertralinum 50 mg.
Pomocná látka se známým účinkem
Jedna potahovaná tableta obsahuje 19,8 mg monohydrátu laktosy.
100 mg
Jedna potahovaná tableta obsahuje sertralini hydrochloridum odpovídající sertralinum 100 mg.
Pomocná látka se známým účinkem
Jedna potahovaná tableta obsahuje 39,6 mg monohydrátu laktosy.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahované tablety
50 mg
Bílé až téměř bílé, oválné, potahované tablety na jedné straně s půlící rýhou, na druhé straně
s vyraženým „50“. Rozměry 4,6 x 10,7 mm.
100 mg
Bílé až téměř bílé, oválné, potahované tablety na jedné straně s půlící rýhou, na druhé straně
s vyraženým „100“. Rozměry 5,6 x 13,2 mm.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Sertralin je indikován k léčbě:
• Depresivní epizody, k prevenci opakování nebo návratu depresivních epizod.
• Panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.
• Obsedantně kompulzivní poruchy (obsessive compulsive disorder - OCD) u dospělých a u
dětí a dospívajících ve věku 6-17 let.
• Sociální úzkostné poruchy.
• Posttraumatické stresové poruchy (post traumatic stress disorder – PTSD).
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Úvodní léčba
Deprese a OCD
Léčba sertralinem by měla být zahájena dávkou 50 mg/den.
Panická porucha, PTSD a sociální úzkostná porucha
Léčba by měla být zahájena dávkou 25 mg/den. Po jednom týdnu by měla být zvýšena na dávku mg jednou denně. U tohoto dávkovacího režimu bylo prokázáno snížení četnosti výskytu nežádoucích
účinků na počátku léčby charakteristických pro panickou poruchu.
Titrace dávky
Deprese, OCD, panická porucha, sociální úzkostná porucha a PTSD
Pro pacienty neodpovídající na dávku 50 mg může být prospěšné zvyšování dávek. Změny dávky se
musí provádět po 50 mg v intervalech nejméně jednoho týdne, a to až na maximální dávku 200 mg
denně. Vzhledem k eliminačnímu poločasu sertralinu, který činí 24 hodin, se změny dávek nemají
provádět častěji než jednou týdně.
Nástup terapeutického účinku lze pozorovat během 7 dnů. K dosažení plného terapeutického účinku je
však zapotřebí obvykle delšího období, a to především u obsedantně kompulzivních poruch.
Udržovací léčba
Dávkování v průběhu dlouhodobé terapie je třeba zachovat na co nejnižší ještě účinné úrovni, s
následnými úpravami v závislosti na terapeutické odpovědi.
Deprese
Pro prevenci opakování epizod deprese může být vhodná dlouhodobá léčba. Ve většině případů je
doporučené dávkování u prevence opakování epizod deprese stejné, jako u současných epizod. K
eliminaci symptomů by pacienti měli být léčeni dostatečně dlouhou dobu, a to nejméně 6 měsíců.
Panická porucha a OCD
Probíhající léčbu u panické poruchy a OCD je nutné pravidelně vyhodnocovat, neboť u těchto poruch
nebyla prokázána prevence relapsu.
Starší pacienti
U starších pacientů je nutná opatrnost v určení dávek, protože mohou mít vyšší riziko hyponatremie
(viz bod 4.4).
Pacienti s poruchou funkce jater
U pacientů s onemocněním jater je nutné sertralin používat s opatrností. U pacientů s poruchou funkce
jater je nutné používat nižší dávky, případně podávat méně často (viz bod 4.4). Vzhledem k tomu, že
nejsou k dispozici klinická data, nesmí se sertralin používat v případě závažné poruchy funkce jater
(viz bod 4.4).
Pacienti s poruchou funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávky (viz bod 4.4).
Pediatrická populace
Děti a dospívající s OCD
Věk 13-17 let: počáteční dávka 50 mg 1x denně.
Věk 6-12 let: počáteční dávka 25 mg 1x denně. Po jednom týdnu může být dávka zvýšena na 50 mg 1x
denně.
V případě nedostatečné terapeutické odpovědi je možné následně v období několika týdnů zvyšovat
dávku o 50 mg/den až na maximální denní dávku 200 mg/den. Při zvyšování dávky nad 50 mg je ale
zapotřebí vzít v úvahu celkově nižší tělesnou hmotnost dětí v porovnání s dospělými. Změny dávky se
nesmí provádět v intervalech kratších než je 1 týden.
Účinnost nebyla prokázána u dětí s depresivní poruchou.
Nejsou k dispozici údaje u dětí mladších 6 let (viz také bod 4.4).
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Je třeba se vyvarovat náhlého ukončení léčby. Při ukončení léčby sertralinem je nutné dávku snižovat
postupně během nejméně 1 - 2 týdnů, aby se snížilo riziko abstinenčních reakcí (viz body 4.4 a 4.8).
Objeví-li se po snížení dávky nebo po ukončení léčby nesnesitelné příznaky, je vhodné uvažovat o
pokračování v dříve předepsaném dávkovacím schématu. Později může lékař opět začít dávku snižovat,
ovšem ještě pozvolněji.
Způsob podání
Sertralin se podává 1x denně, a to buď ráno, nebo večer.
Tablety mohou být podávány s jídlem nebo bez jídla.
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Současná léčba sertralinem a ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) je
kontraindikována vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu se symptomy, jako je
agitovanost, třes a hypertermie. Léčba sertralinem nesmí být zahájena dříve než 14 dní po ukončení
léčby ireverzibilními IMAO. Léčba sertralinem musí být ukončena alespoň 7 dnů před zahájením
léčby ireverzibilními IMAO (viz bod 4.5).
- Podávání sertralinu je kontraindikováno u pacientů současně užívajících pimozid (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Serotoninový syndrom (SS) nebo Neuroleptický maligní syndrom (NMS)
Při užívání léků ze skupiny SSRI, včetně sertralinu, byl hlášen rozvoj potenciálně život ohrožujících
stavů jako je serotoninový syndrom (SS) nebo neuroleptický maligní syndrom (NMS). Riziko vzniku
SS nebo NMS při užívání léků ze skupiny SSRI se zvyšuje se souběžným užíváním dalších
serotonergních přípravků (včetně dalších serotonergních antidepresiv, amfetaminů, triptanů), s
přípravky zhoršujícími metabolismus serotoninu (včetně IMAO, např. methylenové modři),
antipsychotiky a dalšími antagonisty dopaminu a opiáty (např. buprenorfinu). U pacientů musí být
sledovány projevy nebo příznaky SS nebo NMS (viz bod 4.3).
Přechod z jiného inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), antidepresiva nebo jiného léku
proti obsesím
Pro vhodné načasování přechodu z jiného SSRI, antidepresiva nebo jiného léku proti obsesím na
sertralin jsou k dispozici jen omezené kontrolované zkušenosti. Zvláštní péče a opatrnosti při lékařském
posuzování je třeba zejména při přechodu z dlouhodobě působících léků, jako je fluoxetin.
Ostatní serotoninergní léky, např. tryptofan, fenfluramin a agonisté 5-HT
Současné podání sertralinu s jinými léky, které zlepšují serotoninergní neurotransmisi, jako jsou
amfetaminy, tryptofan nebo fenfluramin nebo agonisté 5-HT, nebo rostlinné přípravky s třezalkou
tečkovanou (Hypericum perforatum), přichází v úvahu jen s opatrností. Pro možné farmakodynamické
interakce je nutné je vyloučit, kdykoli je to možné.
Prodloužení QTc intervalu/torsade de pointes (TdP)
Při používání sertralinu po uvedení na trh byly hlášeny případy prodloužení korigovaného QT intervalu
a TdP. Většina případů se objevila u pacientů s jinými rizikovými faktory pro prodloužení QTc
intervalu a TdP. Účinek na prodloužení QTc intervalu potvrdila detailní studie QTc intervalu u
zdravých dobrovolníků se statisticky významným pozitivním vztahem mezi expozicí a odpovědí. Proto
je nutné sertralin užívat s opatrností u pacientů s jinými rizikovými faktory pro prodloužení QTc
intervalu, jako jsou srdeční onemocnění, hypokalemie nebo hypomagnesemie, prodloužení QTc
intervalu v rodinné anamnéze, bradykardie a souběžné užívání léků prodlužujících QTc interval (viz
body 4.5 a 5.1).
Aktivace hypománie nebo mánie
Příznaky hypománie nebo mánie se vyskytly u malého počtu pacientů léčených na trhu dostupnými
antidepresivy a léky proti obsesím, včetně sertralinu. Proto je nutné užívat sertralin s opatrností u
pacientů s mánií nebo hypománií v anamnéze. Je nutný pečlivý dozor lékaře. U pacientů vstupujících
do fáze mánie je nutné sertralin vysadit.
Schizofrenie
U pacientů se schizofrenií může dojít ke zhoršení psychotických symptomů.
Epileptické záchvaty
Během léčby sertralinem se mohou vyskytnout záchvaty: je třeba se vyvarovat podávání sertralinu u
nemocných s nestabilní epilepsií a nemocné s dobře kontrolovanou epilepsií při jeho podávání pečlivě
monitorovat. Pokud se u nemocného objeví epileptické záchvaty, je nutno léčbu sertralinem přerušit.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky/pokusy nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(sebevražedné chování). Toto riziko přetrvává až do klinicky významné remise. Protože ke zlepšení
nemusí dojít hned v počáteční fázi terapie, je nutné pacienty pečlivě sledovat, dokud k takovému
zlepšení nedojde. Z klinických zkušeností vyplývá, že riziko sebevraždy může v počáteční fázi léčby
vzrůst.
I další psychiatrické stavy, léčené sertralinem, mohou být spojeny se zvýšeným rizikem
sebevražedných příhod. Navíc mohou být tyto stavy komorbidní s depresivní poruchou. Při léčbě
pacientů s jinými psychiatrickými poruchami je proto nutná stejná ostražitost, jako při léčbě pacientů s
depresivní poruchou.
Pacienti s anamnézou sebevražedných příhod, nebo pacienti vykazující před zahájením léčby závažný
stupeň sebevražedných myšlenek, jsou vystaveni vyššímu riziku sebevražedných myšlenek nebo
pokusů, a je proto nutné je během léčby pečlivě sledovat. Výsledky metaanalýzy placebem
kontrolovaných klinických studií s antidepresivy u dospělých pacientů s psychiatrickými poruchami
ukázaly u pacientů mladších 25 let na zvýšené riziko sebevražedného chování při užívání antidepresiv v
porovnání s placebem.
Zejména na počátku léčby a po změně dávkování je nutné pečlivé sledování pacientů, zvláště těch se
zvýšeným rizikem. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) musí být upozorněni na nutnost sledovat jakékoli
klinické zhoršení, sebevražedné chování nebo myšlenky a neobvyklé změny v chování, a vyhledat
okamžitě lékařskou pomoc, objeví-li se tyto příznaky.
Pediatrická populace
Sertralin by se neměl používat k terapii dětí a dospívajících do 18 let vyjma pacientů s obsedantně
kompulzivní poruchou ve věku 6 - 17 let. Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné
myšlenky) a nepřátelské chování (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly v klinických
studiích častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s pacienty
léčenými placebem. Nicméně jestliže je na základě klinické potřeby rozhodnuto přípravek podat, pak by
pacient měl být pečlivě sledován z hlediska výskytu sebevražedných symptomů. Navíc jsou k dispozici
pouze omezené klinické údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se
účinků na růst, pohlavní dospívání a rozvoj kognitivních a behaviorálních funkcí. Po uvedení přípravku
na trh bylo hlášeno několik případů zpomaleného růstu a opožděného nástupu puberty. Klinický
význam a příčinná souvislost zatím nejsou jasné (viz bod 5.3 pro příslušné předklinické údaje o
bezpečnosti). Lékař musí pediatrické pacienty podstupující dlouhodobou léčbu sledovat, neobjeví-li se
změny v růstu a vývoji.
Neobvyklé krvácení
Při užívání SSRI byly hlášeny případy abnormálního krvácení, včetně kožního krvácení (ekchymóza a
purpura) a jiné krvácivé poruchy jako např. gastrointestinální nebo gynekologické, včetně případů
krvácení s fatálním zakončením. SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a
4.8). U pacientů užívajících SSRI, zvláště v kombinaci s léky, o kterých je známo, že ovlivňují funkci
destiček (např. antikoagulancia, atypická antipsychotika a fenothiaziny, většina tricyklických
antidepresiv, kyselina acetylsalicylová a nesteroidní protizánětlivé léky - NSAID) i u pacientů s
anamnézou krvácivých poruch je nutná opatrnost (viz bod 4.5).
Hyponatremie
V důsledku léčby SSRI nebo SNRI včetně sertralinu se může objevit hyponatremie. V mnoha případech
je hyponatremie důsledkem syndromu nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH). Byly
hlášeny případy hladin sodíku v séru nižší než 110 mmol/l. Vyššímu riziku rozvoje hyponatremie v
důsledku užívání SSRI nebo SNRI jsou vystaveni starší pacienti. Rovněž pacienti užívající diuretika
nebo hypovolemičtí pacienti mohou být vystaveni vyššímu riziku (viz Užívání u starších pacientů). U
pacientů se symptomatickou hyponatremií je vhodné uvažovat o ukončení léčby a zahájit vhodné
lékařské zásahy. Známky a příznaky hyponatremie jsou bolest hlavy, obtíže s koncentrací, porucha
paměti, zmatenost, slabost a nestabilita, která může vést k pádům. K známkám a příznakům těžších
a/nebo akutních případů patří halucinace, synkopa, záchvaty, kóma, zástava dýchání a úmrtí.
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Po vysazení léčby jsou časté abstinenční příznaky, zvláště byla-li léčba ukončena náhle (viz bod 4.8).
V klinických studiích byla u pacientů léčených sertralinem četnost hlášených abstinenčních reakcí 23%
u pacientů, kteří přestali užívat sertralin, v porovnání k 12%, kteří pokračovali v léčbě sertralinem.
Riziko abstinenčních příznaků je závislé na více faktorech, jako je délka a dávka léčby a rychlost
snižování dávky. Nejčastěji hlášené reakce jsou závrať, poruchy smyslového vnímání (včetně
parestezie), poruchy spánku (včetně nespavosti a intenzivních snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost
a/nebo zvracení, třes a bolest hlavy. Obecně jsou tyto příznaky mírné až střední intenzity, u některých
pacientů ale mohou být závažné. Objevují se obvykle během několika prvních dnů po vysazení léčby,
velmi vzácně ale byly zaznamenány případy podobných příznaků při neúmyslném vynechání dávky.
Tyto příznaky samy odezní obvykle do 2 týdnů, u některých jedinců ale mohou přetrvávat déle (2-měsíce nebo déle). Při ukončování léčby sertralinem se proto doporučuje snižovat dávku podle potřeb
pacienta postupně během několika týdnů nebo měsíců (viz bod 4.2).
Akatizie/psychomotorický neklid
Při užívání sertralinu může dojít k rozvoji akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo
obtěžujícím neklidem a nutkáním se pohybovat, doprovázené často neschopností klidně sedět nebo stát.
Tyto příznaky se mohou nejpravděpodobněji objevit během prvních několika týdnů léčby. Pro pacienty,
u kterých se tyto příznaky objeví, může být zvýšení dávky škodlivé.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
Porucha funkce jater
Sertralin je z velké části metabolizován v játrech. Farmakokinetická studie s podáváním více dávek léku
pacientům s mírnou, stabilní cirhózou prokázala prodloužený eliminační poločas a přibližně
trojnásobnou plochu pod křivkou (AUC) a Cmax ve srovnání se zdravými subjekty. Nebyly pozorovány
významné rozdíly ve vazbě na plazmatické bílkoviny mezi oběma skupinami. Používání sertralinu u
pacientů s onemocněním jater proto vyžaduje značnou opatrnost. U nemocných s poruchou jaterních
funkcí je nutno zvážit použití nižší dávky nebo méně častého dávkování. U pacientů se závažnou
poruchou funkce jater se sertralin nesmí použít (viz bod 4.2).
Porucha funkce ledvin
Sertralin je z velké části metabolizován a jeho exkrece močí v nezměněné podobě tvoří méně
významný způsob vylučování. Ve studiích u pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce
ledvin (clearance kreatininu 30 - 60 ml/min) nebo středně závažnou až závažnou poruchou funkce
ledvin (clearance kreatininu 10 - 29 ml/min) nebyly farmakokinetické parametry (AUC0-24 nebo Cmax)
při podání více dávek léku významně odlišné od kontrolních osob. Dávka sertralinu nemusí být s
ohledem na stupeň poruchy funkce ledvin upravována.
Užití u starších pacientů
V klinických studiích bylo zahrnuto více než 700 starších pacientů (> 65 let). Skladba a četnost
nežádoucích účinků u starších pacientů byla obdobná jako u mladších pacientů.
Při užívání léků ze skupiny SSRI nebo SNRI včetně sertralinu se vyskytly případy klinicky významné
hyponatremie u starších pacientů, kteří jsou vystaveni vyššímu riziku tohoto nežádoucího účinku (viz
Hyponatremie v bodu 4.4).
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba SSRI změnit kompenzaci glykemie. Může být nutná úprava dávky
insulinu a/nebo perorálních antidiabetik.
Elektrokonvulzivní terapie
Klinické studie stanovující rizika a přínosy kombinované léčby elektrošoky a sertralinem nejsou k
dispozici.
Grapefruitová šťáva
Podávání sertralinu s grapefruitovou šťávou se nedoporučuje (viz bod 4.5).
Ovlivnění výsledků močových testů
U pacientů užívajících sertralin byly hlášeny falešně pozitivní výsledky imunologických močových
testů na přítomnost benzodiazepinů. Důvodem je nedostatečná přesnost těchto testů. Falešně pozitivní
výsledky testů je možné očekávat po dobu několika dnů po ukončení léčby sertralinem. Pro rozlišení
sertralinu od benzodiazepinů je třeba použít konfirmačních testů, jako je plynová
chromatografie/hmotnostní spektrometrie.
Glaukom uzavřeného úhlu
SSRI včetně sertralinu mohou mít vliv na velikost pupily, což může mít za následek rozvoj mydriázy.
Tento mydriatický účinek může zúžit úhel oka, což může mít za následek zvýšení nitroočního tlaku a
glaukom uzavřeného úhlu, zvláště u predisponovaných pacientů. Sertralin je proto nutné používat s
opatrností u pacientů s glaukomem uzavřeného úhlu anebo s glaukomem v anamnéze.
Pomocné látky
Laktosa
Protože potahovaná tableta přípravku obsahuje pomocnou látku laktosu (viz bod 6.1), pacienti se
vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí
glukosy a galaktosy tento přípravek nemají užívat.
Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Kontraindikace
Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)
Ireverzibilní IMAO (např. selegilin)
Sertralin se nesmí používat v kombinaci s ireverzibilními IMAO, jako je selegilin. Léčba sertralinem
nesmí být zahájena dříve než 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO. Léčba sertralinem musí
být ukončena alespoň 7 dnů před zahájením léčby ireverzibilními IMAO (viz bod 4.3).
Reverzibilní selektivní IMAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu by se neměla užívat kombinace sertralinu a
reverzibilního selektivního IMAO, jako je moklobemid. Po ukončení léčby reverzibilním IMAO je
možné léčbu sertralinem zahájit i po kratší době bez léčby než 14 dnů. Doporučuje se, aby léčba
sertralinem byla ukončena nejméně 7 dnů před zahájením léčby reverzibilními IMAO (viz bod 4.3).
Reverzibilní neselektivní IMAO (linezolid)
Antibiotikum linezolid je slabý reverzibilní neselektivní IMAO a nesmí se podávat pacientům
užívajícím sertralin (viz bod 4.3).
U pacientů, kteří zahájili léčbu sertralinem po nedávno ukončené léčbě IMAO (např. methylenová
modř), nebo zahájili léčbu IMAO po nedávno ukončené léčbě sertralinem, byly hlášeny závažné
nežádoucí účinky. Jednalo se o třes, myoklonus, pocení, nauzeu, zvracení, návaly, závratě a hypertermii
s rysy podobnými neuroleptickému malignímu syndromu, záchvaty a smrt.
Pimozid
Ve studii s jednorázovou nízkou dávkou pimozidu (2 mg) byly prokázány zvýšené hladiny pimozidu o
přibližně 35 %. Tyto zvýšené hladiny nebyly spojeny s žádnými změnami na EKG. I když
mechanizmus této interakce není znám, je vzhledem k úzkému terapeutickému indexu pimozidu
kontraindikováno souběžné podávání sertralinu a pimozidu (viz bod 4.3).
Souběžné podání se sertralinem není doporučeno
Látky s tlumivým účinkem na CNS a alkohol
Souběžné užití sertralinu v dávce 200 mg denně nepotencovalo u zdravých osob účinky alkoholu,
karbamazepinu, haloperidolu nebo fenytoinu na kognitivní a psychomotorické schopnosti; nicméně
souběžné užití sertralinu a alkoholu se nedoporučuje.
Další serotoninergní přípravky
Viz bod 4.
Opatrnost je nutná při užití současně s fentanylem (užívaným při celkové anestezii nebo při léčbě
chronické bolesti), dalšími serotonergními léky (včetně dalších serotonergních antidepresiv,
amfetaminů, triptanů) a dalšími opiáty (např. buprenorfinem).
Zvláštní opatření
Léky prodlužující QT interval
Při souběžném použití sertralinu s jinými látkami, které mohou prodloužit QTc interval (např. některá
antipsychotika a antibiotika, viz body 4.4 a 5.1.), může být zvýšeno riziko prodloužení QTc intervalu
a/nebo komorových arytmií (např. TdP).
Lithium
V placebem kontrolované studii u zdravých dobrovolníků neovlivnilo souběžné podávání sertralinu a
lithia významně farmakokinetiku lithia, vedlo však k zvýšení třesu v porovnání s placebem, což ukazuje
na možnou farmakodynamickou interakci. Při souběžném podávání sertralinu s lithiem musí být
pacienti sledováni.
Fenytoin
Placebem kontrolovaná studie u zdravých dobrovolníků svědčí pro to, že chronické podávání sertralinu
200 mg denně nevede ke klinicky významné inhibici metabolismu fenytoinu. Vzhledem k tomu, že byly
hlášeny případy vysoké expozice fenytoinu u pacientů užívajících sertralin, se přesto doporučuje během
léčby sertralinem monitorování plazmatických hladin fenytoinu a příslušná úprava dávek fenytoinu.
Současné podávání fenytoinu a sertralinu může také způsobit snížení plazmatických hladin sertralinu.
Nelze vyloučit, že další induktory CYP3A4, např. fenobarbital, karbamazepin, třezalka tečkovaná,
rifampicin by mohly snižovat plazmatickou koncentraci sertralinu.
Triptany
Po uvedení léku na trh byly po použití sertralinu a sumatriptanu u pacientů vzácně hlášeny případy
slabosti, hyperreflexie, nekoordinovanosti, zmatenosti, úzkosti a agitovanosti. Příznaky serotoninového
syndromu se mohou objevit i při užití s jinými léky ze skupiny (triptany). Pokud je z klinického
hlediska oprávněná souběžná léčba sertralinem a triptany, je nutné pečlivé sledování pacienta (viz bod
4.4).
Warfarin
Souběžné podávání sertralinu v dávce 200 mg denně s warfarinem mělo za následek malé, ale
statisticky významné prodloužení protrombinového času, které může ve vzácných případech
destabilizovat hodnoty INR. V návaznosti na to je třeba při léčbě warfarinem protrombinový čas
pečlivě monitorovat jak při zahajování, tak při ukončování léčby sertralinem.
Ostatní lékové interakce, digoxin, atenolol, cimetidin
Souběžné podání s cimetidinem vedlo k podstatnému poklesu clearance sertralinu. Klinický význam
těchto změn není znám. Sertralin neměl žádný efekt na schopnost atenololu blokovat beta-adrenergní
receptory. U digoxinu nebyly žádné interakce se sertralinem v dávce 200 mg denně pozorovány.
Léky ovlivňující funkci destiček
Riziko krvácení může být zvýšeno při souběžném podání léků ze skupiny SSRI, včetně sertralinu a léků
ovlivňujících funkci krevních destiček (např. NSAID, kyselina acetylsalicylová a tiklopidin) nebo
jiných léků, které mohou zvýšit riziko krvácení (viz bod 4.4).
Neuromuskulární blokátory
Léky ze skupiny SSRI mohou redukovat aktivitu plazmatické cholinesterázy s následkem prodloužení
neuromuskulární blokády způsobené mivakuriem nebo dalšími neuromuskulárními blokátory.
Léky metabolizované cytochromem PSertralin může působit jako mírný až středně silný inhibitor CYP2D6. Chronické dávky 50 mg
sertralinu denně měly za následek mírné zvýšení (průměr 23–37%) plazmatických koncentrací
desipraminu (což je ukazatel aktivity izoenzymu CYP2D6) v rovnovážném stavu. Klinicky významné
interakce mohou nastat s jinými substráty CYP2D6 s úzkým terapeutickým indexem, jako jsou
antiarytmika třídy 1C – např. propafenon a flekainid, tricyklická antidepresiva a typická antipsychotika,
zvláště při vysokých hladinách sertralinu.
Sertralin neúčinkuje klinicky významně jako inhibitor CYP3A4, CYP2C9, CYP 2C19 a CYP1A2. To
bylo potvrzeno v interakčních studiích in vivo se substráty CYP3A4 (endogenní kortizol, karbamazepin,
terfenadin, alprazolam), substrátem CYP2C19 diazepamem a substráty CYP2C9 tolbutamidem,
glibenklamidem a fenytoinem. Studie in vitro ukazují, že sertralin má malou nebo nemá žádnou
schopnost inhibovat CYP1A2.
Ve zkřížené studii s 8 japonskými zdravými dobrovolníky zvýšil příjem 3 sklenic grapefruitové šťávy
denně plazmatické hladiny sertralinu přibližně o 100 %. Proto je nutné vyvarovat se v průběhu léčby
sertralinem příjmu grapefruitové šťávy (viz bod 4.4).
Na základě studie interakcí s grapefruitovou šťávou, nelze vyloučit, že současné podávání sertralinu a
silných CYP3A4 inhibitorů, např. inhibitory proteázy, ketokonazol, itrakonazol, posakonazol,
vorikonazol, klarithromycin, telithromycin a nefazodon, by mělo za následek ještě větší zvýšení
expozice sertralinu. To se týká i středně silných inhibitorů CYP3A4, např. aprepitant, erythromycin,
flukonazol, verapamil a diltiazem. Silné inhibitory CYP3A4 by se během léčby sertralinem neměly
užívat.
Plazmatické hladiny sertralinu jsou zvýšené přibližně o 50 % u slabých metabolizérů CYP2C19 v
porovnání s rychlými metabolizéry (viz bod 5.2). Interakci se silnými inhibitory CYP2C19, jako je
například omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoxetin, fluvoxamin není možné vyloučit.
Současné podávání sertralinu s metamizolem, který je induktorem enzymů CYP2B6 a CYP3A4, může
způsobit snížení plazmatických koncentrací sertralinu s potenciálním snížením klinické účinnosti.
Opatrnosti je třeba při současném podávání metamizolu a sertralinu; klinická odpověď a/nebo hladiny
léků by měly být podle potřeby sledovány.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Nejsou k dispozici žádné dobře kontrolované studie u těhotných žen. Z velkého počtu dat ale nebylo
prokázáno vyvolání vrozených vad sertralinem. Studie se zvířaty prokázaly účinky na reprodukci,
pravděpodobně kvůli mateřské toxicitě způsobené farmakodynamickým účinkem látky a/nebo přímým
farmakodynamickým účinkem látky na plod (viz bod 5.3).
Při užití sertralinu během těhotenství byly popsány případy symptomů kompatibilních s reakcemi po
vysazení léku u některých novorozenců, jejichž matky byly léčeny sertralinem. Tento fenomén byl
pozorován i u jiných SSRI antidepresiv. Používání sertralinu v těhotenství je možné jen v případech,
kdy klinický stav pacientky je takový, že výhody léčby převáží potenciální riziko.
Pokračuje-li matka v užívání sertralinu i v pozdějších fázích těhotenství, zvláště ve 3. trimestru, je
nutné sledovat novorozence. Po užívání sertralinu i v pozdějších fázích těhotenství se mohou u
novorozenců objevit následující příznaky: dechová tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty, teplotní nestabilita,
potíže s příjmem potravy, zvracení, hypoglykemie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, třes, neklid,
podrážděnost, letargie, soustavný pláč, somnolence a potíže se spánkem. Tyto příznaky mohou patřit
buď k serotoninergním účinkům, nebo k účinkům z vysazení léku. Ve většině případů se komplikace
objevují okamžitě nebo brzy (<24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Publikovaná data uvádějící hladiny sertralinu v mateřském mléce ukazují, že se malá množství
sertralinu a jeho metabolitu N-desmethylsertralinu vylučují do mléka. Většinou byly nalezeny pouze
zanedbatelné nebo nedetekovatelné hladiny sertralinu v séru kojenců, až na 1 případ, kdy hladiny
sertralinu v séru představovaly asi 50 % hladiny u matky (nicméně bez významných účinků na zdraví
dítěte). Dosud nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky na zdraví kojenců kojených matkami, které
užívaly sertralin; riziko ale není možné vyloučit. Používání sertralinu u kojících matek je možné jen
tehdy, kdy podle uvážení lékaře výhody převáží riziko podání.
Fertilita
Studie na zvířatech neprokázaly vliv sertralinu na parametry fertility (viz bod 5.3). Spontánní hlášení u
některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu zatím nebyl
pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Klinicko-farmakologické studie se sertralinem neprokázaly vliv sertralinu na psychomotorické funkce.
Nicméně vzhledem k tomu, že psychotropní léky mohou zhoršit duševní a fyzické schopnosti potřebné
pro výkon potenciálně rizikových činností, jako je řízení motorových vozidel nebo obsluha strojů, je
třeba pacienta adekvátně na tyto skutečnosti upozornit.
4.8 Nežádoucí účinky
Nejčastějším nežádoucím účinkem je nauzea. Při léčbě sociální úzkostné poruchy se u 14 % mužů
léčených sertralinem vyskytla sexuální dysfunkce (selhání ejakulace) v porovnání s 0 % u placeba. Tyto
nežádoucí účinky jsou závislé na dávce a s pokračující léčbou často vymizí.
Profil nežádoucích účinků běžně pozorovaný u dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studií u
pacientů s OCD, panickou poruchou, PTSD a sociální úzkostnou poruchou byl podobný profilu
pozorovanému v klinických studiích u pacientů s depresí.
Tabulka 1 uvádí nežádoucí účinky pozorované po uvedení léku na trh (četnost neznáma) a v placebem
kontrolovaných klinických studiích (celkem 2542 pacientů léčených sertralinem a 2145 léčených
placebem) při léčbě deprese, OCD, panické poruchy, PTSD a sociální úzkostné poruchy.
Některé nežádoucí účinky uvedené v tabulce 1 mohou s pokračující léčbou ztrácet na intenzitě a
četnosti a obecně nevedou k ukončení léčby.
Tabulka 1: Nežádoucí účinky
Frekvence nežádoucích účinků pozorovaných v placebem kontrolovaných klinických studiích u deprese, OCD,
panické poruchy, PTSD a sociální úzkostné poruchy. Souhrnná analýza a zkušenosti po uvedení přípravku na
trh
Třída
orgánových
systémů
Velmi časté
(≥ 1/10)
Časté
(≥ 1/100 až
< 1/10)
Méně časté
(≥ 1/1 000 až
< 1/100)
Vzácné (≥
1/10 000 až
< 1/1 000)
Není známo (z
dostupných
údajů nelze
určit)
Infekce a
infestance
Infekce horních
cest dýchacích,
faryngitida, rýma
Gastroenteritida,
otitis media
Divertikulitida§
Novotvary
benigní,
maligní a blíže
neurčené
(zahrnující
cysty a polypy)
Novotvar
Poruchy krve
a lymfatického
systému
Lymfadenopatie,
trombocytopenie*
§, leukopenie*§
Poruchy
imunitního
systému
Hypersenzitivita*,
sezónní alergie*
Anafylaktoidní
reakce*
Endokrinní
poruchy
Hypotyreóza* Hyperprolaktinem
ie*§, nepřiměřená
sekrece ADH*§
Poruchy
metabolizmu a
výživy
Snížená chuť k
jídlu, zvýšená
chuť k jídlu*
Hypercholesterol
emie, diabetes
mellitus*,
hypoglykemie*,
hyperglykemie*§,
hyponatremie*§
Psychiatrické
poruchy
Nespavost Úzkost*,
deprese*,
agitovanost*,
pokles libida*,
nervozita,
depersonalizace,
noční můry,
bruxismus*
Sebevražedné
myšlenky/chování,
psychotické
poruchy*,
neobvyklé myšlení,
apatie, halucinace*,
agrese*, euforická
nálada*, paranoia
Konverzní
porucha*§, děsivé
sny*§, léková
závislost,
náměsíčnost,
předčasná
ejakulace
Poruchy
nervového
systému
Závratě, bolest
hlavy*,
somnolence
Třes, pohybové
poruchy
(zahrnující
extrapyramidové
příznaky, jako jsou
hyperkineze,
hypertonie,
dystonie, skřípání
zubů nebo poruchy
chůze),
parestezie*,
hypertonie*,
poruchy
pozornosti,
dysgeuzie
Amnezie,
hypestezie*,
nekontrolovatelné
svalové kontrakce*,
synkopa*,
hyperkineze*,
migréna*, křeče*,
posturální závrať,
poruchy
koordinace, poruchy
řeči
Kóma*, akatizie
(viz bod 4.4.),
dyskineze,
hyperestezie,
cerebrovaskulární
spazmy (zahrnující
syndrom
reverzibilní
mozkové
vazokonstrikce a
syndrom Call-
Fleming)*§,
psychomotorický
neklid*§ (viz bod
4.4), poruchy
smyslového
vnímání,
choreoatetóza§,
dále byly hlášeny
známky a příznaky
související se
serotoninovým
syndromem* nebo
neuroleptickým
maligním
syndromem: v
některých
případech
související se
souběžným
použitím
serotoninergních
léků zahrnující
agitovanost,
zmatenost,
diaforézu, průjem,
horečku,
hypertenzi,
strnulost a
tachykardii§
Poruchy oka Poruchy zraku Mydriáza* Skotom, glaukom,
diplopie, fotofobie,
hyféma*§, rozdílná
velikost zorniček*§,
poruchy vidění§,
poruchy tvorby slz
Makulopatie
Poruchy ucha
a labyrintu
Tinitus* Bolest ucha
Srdeční
poruchy
Palpitace* Tachykardie*,
srdeční poruchy
Infarkt
myokardu*§,
torsade de
pointes*§ (viz body
4.4, 4.5 a 5.1),
bradykardie,
prodloužení QTc
intervalu* (viz
body 4.4, 4.5 a 5.1)
Cévní
poruchy
Návaly horka* Neobvyklé krvácení
(jako např.
gastrointestinální
krvácení)*,
hypertenze*,
zrudnutí, hematurie*
periferní ischemie
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
Zívání* Dyspnoe, epistaxe*,
bronchospazmus*
Hyperventilace,
intersticiální plicní
onemocnění*§,
laryngospazmus,
dysfonie, stridor*§,
hypoventilace,
škytavka
Gastrointestin
ální poruchy
Nauzea, průjem,
sucho v ústech
Dyspepsie,
zácpa*, bolest
břicha*, zvracení*,
flatulence
Meléna, poruchy
zubů, ezofagitida,
glositida, hemoroidy,
nadměrná produkce
slin, dysfagie,
eruktace, porucha
jazyka
Tvorba vředů v
ústech,
pankreatitida*§,
hematochezie,
tvorba vředů na
jazyku, stomatitida
Mikroskopic
ká kolitida
Poruchy jater
a žlučových
cest
Porucha funkce
jater, závažné
onemocnění jater
(zahrnující
hepatitidu,
žloutenku a selhání
jater)
Poruchy kůže
a podkožní
tkáně
Hyperhidróza,
vyrážka*
Periorbitální edém*,
kopřivka*, alopecie*,
pruritus*, purpura*,
dermatitida, suchá
kůže, otok obličeje,
studený pot
Vzácné případy
závažných kožních
nežádoucích účinků
(SCAR): např.
Stevens-Johnsonův
syndrom* a
epidermální
nekrolýza*§, kožní
reakce*§,
fotosenzitivita§,
angioedém, změna
struktury vlasu,
změna pachu kůže,
bulózní
dermatitida,
folikulární vyrážka
Poruchy
svalové a
kosterní
soustavy a
pojivové tkáně
Bolest zad,
artralgie*, myalgie
Osteoartritida,
svalové záškuby,
svalové křeče*,
svalová slabost
Rhabdomyolýza*§,
poruchy kostí
Trismus*
Poruchy
ledvin a
močových cest
Polakisurie, poruchy
mikce, retence moči,
močová
inkontinence*,
polyurie, nykturie
Opožděný začátek
močení*, oligurie
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu
Porucha ejakulace Nepravidelná
menstruace*,
erektilní
dysfunkce
Sexuální dysfunkce,
menoragie, vaginální
krvácení, ženská
sexuální dysfunkce
Galaktorea*,
atrofická
vulvovaginitida,
výtok z genitálu,
balanopostitida*§,
gynekomastie*,
priapismus*
Poporodní
krvácení*
Celkové
poruchy a
reakce v místě
aplikace
Únava*
Malátnost*, bolest
na hrudi*,
astenie*, pyrexie*
Periferní edém*,
třesavka, poruchy
chůze*, žízeň
Hernie, snížená
léková tolerance
Vyšetření Zvýšení tělesné
hmotnosti*
Zvýšená hladina
alaninaminotransferá
zy*, zvýšená hladina
aspartátaminotransfer
ázy*, snížení tělesné
hmotnosti*
Zvýšená hladina
cholesterolu
v krvi*, abnormální
klinické laboratorní
nálezy, poruchy
spermatu, změněná
funkce krevních
destiček*§
Poranění,
otravy a
procedurální
komplikace
Zranění
Chirurgické a
léčebné
postupy
Vazodilatační
procedura
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Ukončení léčby sertralinem (zejména náhlé) vede často k abstinenčním příznakům. Nejčastěji hlášené
účinky jsou závrať, poruchy smyslového vnímání (včetně parestezie), poruchy spánku (včetně
nespavosti a neobvyklých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, třes a bolest hlavy.
Obecně jsou tyto příznaky mírné až střední intenzity a samy odezní, u některých pacientů ale mohou
být závažné a/nebo přetrvávat déle. Není-li další potřeba léčby sertralinem, doporučuje se proto
postupné snižování dávky (viz body 4.2 a 4.4).
Starší pacienti
Při léčbě léky ze skupin SSRI nebo SNRI včetně sertralinu byly pozorovány případy klinicky
významné hyponatremie u starších pacientů, kteří mohou být vystaveni vyššímu riziku tohoto
nežádoucího účinku (viz bod 4.4).
Pediatrická populace
U více než 600 pediatrických pacientů léčených sertralinem byl celkový profil nežádoucích účinků
podobný těm u dospělých. V kontrolovaných studiích (n=281 pacientů léčených sertralinem) byly
hlášeny tyto nežádoucí účinky:
Velmi časté (≥ 1/10): bolest hlavy (22 %), nespavost (21 %), průjem (11 %) a nevolnost (15 %).
Časté (≥ 1/100 až < 1/10): bolest na hrudi, mánie, horečka, zvracení, anorexie, labilní chování, agrese,
agitovanost, nervozita, poruchy pozornosti, závrať, hyperkineze, migréna, somnolence, třes, poruchy
zraku, sucho v ústech, dyspepsie, noční můry, únava, močová inkontinence, vyrážka, akné, epistaxe,
flatulence.
Méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100): prodloužení intervalu QT na EKG (viz body 4.4., 4.5. a 5.1), pokus
o sebevraždu, křeče, extrapyramidové poruchy, parestezie, deprese, halucinace, purpura,
hyperventilace, anemie, abnormální funkce jater, zvýšení hladiny alaninaminotransferázy, cystitida,
herpes simplex, otitis externa, bolest ucha, bolest oka, mydriáza, malátnost, hematurie, pustulární
vyrážka, rýma, zranění, pokles tělesné hmotnosti, svalové záškuby, neobvyklé sny, apatie, albuminurie,
polakisurie, polyurie, bolest prsů, menstruační poruchy, alopecie, dermatitida, kožní poruchy, změna
pachu pokožky, kopřivka, bruxismus, návaly.
Četnost není známa: enuréza
Účinky skupiny léčiv
Epidemiologické studie, provedené především u pacientů od 50 let věku, ukázaly u pacientů, kteří
užívají SSRI a tricyklická antidepresiva (TCA) zvýšené riziko zlomenin kostí. Mechanizmus vzniku
tohoto rizika není znám.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Při předávkování má sertralin rozpětí bezpečnosti v závislosti na populaci pacientů a/nebo souběžné
* Nežádoucí účinky zjištěné po uvedení přípravku na trh
§ Frekvenci nežádoucích účinků reprezentuje odhadovaný horní limit 95% intervalu spolehlivosti za použití “Pravidla tří”. (V případě, že se nežádoucí účinek neobjevil u dosud sledovaného vzorku pacientů,
pravděpodobnost, že se v budoucnu vyskytne je: 3/sledovaný počet pacientů.)
*Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
léčbě. Byly popsány případy úmrtí při předávkování sertralinem podávaným samostatně nebo i v
kombinaci s jinými léky a/nebo alkoholem. Proto je třeba při každém předávkování okamžitě zahájit
razantní léčbu.
Příznaky
K příznakům předávkování patří nežádoucí účinky zprostředkované serotoninem, jako je somnolence,
gastrointestinální poruchy (např. nauzea a zvracení), tachykardie, třes, agitovanost a závratě. Bylo
hlášeno také kóma, i když méně často.
Při předávkování sertralinem bylo hlášeno prodloužení QTc intervalu/torsade de pointes, proto je ve
všech případech předávkování sertralinem doporučeno sledování EKG (viz body 4.4., 4.5. a 5.1).
Léčba
Neexistují specifická antidota sertralinu. Doporučuje se zajistit průchodnost dýchacích cest a v případě
potřeby adekvátní oxygenaci a ventilaci. Aktivní uhlí, které může být podáno spolu s projímadlem, je
stejně účinné nebo dokonce účinnější než výplach, a proto ho lze užít při léčbě předávkování. Vyvolání
zvracení se nedoporučuje. Doporučuje se monitorování srdečních (EKG) a vitálních funkcí, spolu se
všeobecnými symptomatickými a podpůrnými opatřeními. Forsírovaná diuréza, dialýza, hemoperfuze a
výměnná transfuze jsou vzhledem k velkému distribučnímu objemu sertralinu málo účinné.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresivum, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI), ATC kód: N06AB
Mechanizmus účinku
Sertralin je in vitro silným a selektivním inhibitorem zpětného vychytávání neuronálního serotoninu (HT), což v experimentu u zvířat potencuje účinky 5-HT. Na zpětné vychytávání noradrenalinu a
dopaminu účinkuje jen velmi slabě.
V klinických dávkách blokuje sertralin vychytávání serotoninu lidskými trombocyty. U zvířat se
nezjistily žádné stimulační, sedativní nebo anticholinergní účinky ani kardiotoxicita. V kontrolovaných
studiích u zdravých dobrovolníků nepůsobil sertralin sedaci ani neinterferoval s psychomotorickou
výkonností. V souladu se selektivní inhibicí vychytávání 5-HT nezvyšuje sertralin katecholaminergní
aktivitu. Nevyznačuje se žádnou afinitou k muskarinovým (cholinergním), serotoninergním,
dopaminergním, adrenergním, histaminergním, GABA nebo benzodiazepinovým receptorům.
Dlouhodobé podávání sertralinu u zvířat bylo spojeno s down regulací noradrenalinových receptorů
mozku, podobně jako je tomu při použití jiných klinicky účinných antidepresiv a léků proti obsesím.
Neprokázalo se, že by sertralin mohl vést ke zneužívání. Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované
randomizované studii srovnávající náchylnost ke zneužívání sertralinu, alprazolamu a d-amfetaminu u
člověka sertralin neprokazoval subjektivní účinky ukazující na potenciál ke zneužívání. Navíc osoby ve
studii hodnotily alprazolam i d-amfetamin významně lépe než placebo na základě obliby léku, euforie a
potenciálu zneužívání. Sertralin nepůsobil ani stimulaci ani pocity úzkosti, které bývají při užívání d-
amfetaminu, či sedaci a psychomotorické zhoršení vyskytující se při užívání alprazolamu. U opic
macaccus rhesus vycvičených k samopodávání kokainu sertralin nepůsobil jako pozitivní posilovač
(reinforcer) ani nebyl rozlišujícím podnětem pro d-amfetamin nebo pentobarbital.
Klinická účinnost a bezpečnost
Depresivní porucha
Byla provedena studie, do které byli zařazeni ambulantní pacienti s depresí, kteří reagovali na léčbu
sertralinem 50 – 200 mg denně do konce úvodní osmitýdenní otevřené léčebné fáze. Tito pacienti
(n=295) byli randomizováni k pokračování dvojitě zaslepeným způsobem v léčbě sertralinem 50 – mg denně nebo placebem po dobu 44 týdnů. U pacientů léčených sertralinem byl v porovnání s
placebem pozorován statisticky významně nižší poměr relapsů. Průměrná dávka sertralinu u pacientů,
kteří ukončili studii, byla 70 mg denně. Procento respondérů (definováni jako pacienti, u kterých
nedošlo k relapsu) ze sertralinového ramene bylo 83,4 % a 60,8 % z placebového ramene.
Posttraumatická stresová porucha (PTSD)
Kombinovaná data z 3 studií PTSD v obecné populaci prokázala nižší odpověď na léčbu u mužů v
porovnání se ženami. Ve dvou studiích s obecnou populací byla odpověď na léčbu u mužů i žen v
porovnání s placebem obdobná (ženy: 57,2 % oproti 34,5 %; muži: 53,9 % oproti 38,2 %). Počet mužů
a žen v souhrnné obecné populaci pacientů ve studiích byl 184, resp. 430 a tudíž výsledky u žen jsou
robustnější. Muži měli jiné výchozí parametry (větší zneužívání léků, delší léčba, původ traumatu
apod.), které souvisely s nižším efektem.
Elektrofyziologie srdce
Ve specializované detailní studii QTc intervalu prováděné u zdravých dobrovolníků se
supraterapeutickými dávkami (400 mg denně, tj. dvojnásobek maximální doporučené denní dávky) v
rovnovážném stavu byla horní hranice 2stranného 90% IS pro rozdíl v QTcF sertralinu a placeba
stanovený metodou nejmenších čtverců ve stejném čase (11,666 ms) vyšší než předem definovaná
prahová hodnota 10 ms po 4 hodinách od podání dávky. Analýza vztahu expozice a odpovědi
poukázala na slabě pozitivní vztah mezi QTcF a plazmatickými koncentracemi sertralinu
[0,036 ms/(ng/ml); p < 0,0001]. Na základě modelu expozice a odpovědi je prahová hodnota klinicky
významného prodloužení QTcF (tj. predikovaný 90% IS překročí 10 ms) nejméně 2,6krát vyšší než
průměrné Cmax (86 ng/ml) po podání nejvyšší doporučené dávky sertralinu (200 mg/den) (viz body 4.4,
4.5, 4.8 a 4.9).
Obsedantně kompulzivní porucha u dětí
Bezpečnost a účinnost sertralinu (50-200 mg/den) byla zkoumána při léčbě ambulantně léčených dětí
bez deprese (6 - 12 let) a dospívajících (13 - 17 let) s obsedantně kompulzivní poruchou. Po
jednotýdenním, placebem jednoduše zaslepeném náboru, byli pacienti náhodným způsobem zařazeni do
skupiny s 12týdenní léčbou s flexibilní dávkou buď sertralinu nebo placeba. Děti (6 - 12 let) zahajovaly
léčbu dávkou 25 mg sertralinu. Pacienti na sertralinu vykazovali významně lepší zlepšení než pacienti
na placebu, podle škály Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale CY-BOCs (p =0,005),
NIMH Global Obsessive Compulsive Scale (p=0,019), a CGI Improvement (p =0,002). Dále byl
pozorován trend významného zlepšení u skupiny se sertralinem než s placebem na škále CGI Severity
(p=0,089). Ve škále CY-BOCs byly průměrné výchozí hodnoty a změna od výchozích hodnot u
placeba 22,25 ± 6,15, resp. -3,4 ± 0,82, zatímco u sertralinu průměrné výchozí hodnoty a změna od
výchozích hodnot byly 23,36 ± 4,56, resp. -6,8 ± 0,87. Respondérů, definovaných jako pacienti s 25% a
vyšším poklesem na škále CY-BOCs (primární ukazatel účinnosti) od výchozích hodnot do konečných
hodnot, bylo 53 % ze skupiny léčené sertralinem v porovnání s 37 % pacientů dostávajících placebo
(p=0,03).
Dlouhodobé údaje o bezpečnosti a účinnosti nejsou u pediatrické populace k dispozici.
Pediatrická populace
U dětí mladších 6 let nejsou dostupné žádné údaje.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po čtrnáctidenním perorálním podávání sertralinu v dávce 50 až 200 mg 1x denně je u člověka
dosaženo vrcholové plazmatické koncentrace během 4,5 až 8,4 hodin po podání.
Příjem potravy nemění významně biologickou dostupnost tablet sertralinu.
Distribuce
Zhruba 98 % cirkulujícího léku se váže na plazmatické bílkoviny.
Biotransformace
Sertralin je z velké části metabolizován hned při prvním průchodu játry.
Podle klinických a in-vitro údajů je možné učinit závěr, že je sertralin metabolizován více cestami,
včetně CYP3A4, CYP2C19 (viz bod 4.5) a CYP2B6. Sertralin a jeho hlavní metabolit
desmethylsertralin jsou také substráty P-glykoproteinu in-vitro.
Eliminace
Průměrný eliminační poločas sertralinu je přibližně 26 hodin (v rozmezí 22 - 36 hodin). V souladu s
terminálním eliminačním poločasem dochází k přibližně dvojnásobné akumulaci až do dosažení
koncentrace v ustáleném stavu, této koncentrace se dosáhne po 1 týdnu při dávkování 1x denně.
Eliminační poločas N-desmethylsertralinu je v rozmezí 62 - 104 hodin. Sertralin i N- desmethylsertralin
jsou v lidském organizmu metabolizovány ve značném rozsahu a výsledné metabolity jsou vylučovány
ve stejném množství stolicí a močí. V nezměněné podobě je močí vylučováno pouze malé množství
sertralinu (<0,2 %).
Linearita/nelinearita
Sertralin se vyznačuje na dávce závislou farmakokinetikou v rozsahu dávek od 50 do 200 mg.
Farmakokinetika u zvláštních skupin pacientů
Pediatrická populace s OCD
Farmakokinetika sertralinu byla studována u 29 dětských pacientů ve věku 6 - 12 let a 32 dospívajících
pacientů ve věku 13 - 17 let. Pacienti byli postupně po dobu 32 dnů titrováni na dávku 200 mg denně,
buď se zahajovací dávkou 25 mg a postupným zvýšením, nebo se zahajovací dávkou 50 mg a
postupným zvýšením. Režim s 25 mg i 50 mg byl shodně tolerován. U dávky 200 mg v rovnovážném
stavu byly plazmatické hladiny sertralinu u věkové skupiny 6-12 let přibližně o 35% vyšší v porovnání
s věkovou skupinou 13-17 let a o 21% vyšší v porovnání s referenční skupinou dospělých. Neobjevily
se významné rozdíly v clearance mezi chlapci a dívkami. U dětí, zvláště s nízkou tělesnou hmotností, se
doporučuje léčbu zahajovat nízkou dávkou a titrovat dávku sertralinu po 25 mg. Dospívající mohou
dostávat stejnou dávku jako dospělí.
Dospívající a starší pacienti
Farmakokinetický profil u dospívajících nebo u starších pacientů se významně neliší od profilu u
dospělých osob ve věku 18 - 65 let.
Porucha funkce jater
U pacientů s poškozením jater je poločas sertralinu prodloužen a AUC se zvyšuje 3x (viz body
4.2 a 4.4).
Porucha funkce ledvin
U pacientů se středně závažnou až závažnou poruchou funkce ledvin nedocházelo k významné
akumulaci sertralinu.
Farmakogenomika
Plazmatické hladiny sertralinu jsou přibližně o 50 % vyšší u pomalých metabolizátorů CYP2C19 v
porovnání se silnými metabolizátory. Klinický význam není jasný, proto je nutné dávku pacientům
titrovat podle klinické odpovědi.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Předklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po
opakovaném podávání, genotoxicity a kancerogeneze neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.
Studie reprodukční toxicity na zvířatech neprokázaly teratogenitu nebo nežádoucí účinky na fertilitu
samců. Pozorovaná fetotoxicita měla pravděpodobně souvislost s mateřskou toxicitou. Poporodní
přežívání a tělesná hmotnost mláďat byly snížené pouze během prvních dnů po porodu. Bylo
prokázáno, že časná poporodní mortalita byla následkem expozice in utero po 15. dni těhotenství.
Poporodní opoždění vývoje u mláďat léčených samic bylo pravděpodobně následkem účinku na samice
a tento nález není proto relevantní z hlediska rizika pro člověka.
Studie na hlodavcích a jiných živočišných druzích neodhalily účinky na fertilitu.
Studie s mláďaty
Byla provedena juvenilní studie toxicity u potkanů, ve které byl sertralin podáván perorálně samcům i
samicím potkanů v období 21-56 dnů po narození (v dávkách 10, 40 nebo 80 mg/kg/den)
následovaným obdobím bez podání dávky až do dne 196 po narození. Bylo pozorováno zpoždění
pohlavního dospívání u samců i samic při různých dávkách (samci při dávce 80 mg/kg a samice při
dávce ≥ 10 mg/kg), ale přesto nedošlo k žádným účinkům sertralinu na hodnocené samčí nebo samičí
reprodukční cílové parametry. Navíc byla v období 21-56 dnů po narození pozorována dehydratace,
chromorhinorrhea a snížení průměrného přírůstku tělesné hmotnosti. Všechny výše uvedené účinky
přisuzované podání sertralinu ustoupily během období bez podání dávky. Klinický význam těchto
účinků pozorovaných u potkanů po podání sertralinu nebyl stanoven.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety
Koloidní bezvodý oxid křemičitý
mikrokrystalická celulosa
sodná sůl kroskarmelosy
kopovidon
monohydrát laktosy
magnesium-stearát
Potah tablety
Hypromelosa
hydroxypropylcelulosa
makrogol oxid titaničitý (E 171)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25 °C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/Al blistr
Velikost balení: 14, 20, 28, 30, 42, 50, 98 a 100 potahovaných tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Teva B.V.
Swensweg Haarlem, 2031GA
Nizozemsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
Sertralin Actavis 50 mg: 30/580/05-C
Sertralin Actavis 100 mg: 30/581/05-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 14. 12. Datum posledního prodloužení registrace: 25. 5.
10. DATUM REVIZE TEXTU
1. 12.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Sertralin Actavis 50 mg potahované tablety
Sertralin Actavis 100 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
50 mg
Jedna potahovaná tableta obsahuje sertralini hydrochloridum odpovídající sertralinum 50 mg.
Pomocná látka se známým účinkem
Jedna potahovaná tableta obsahuje 19,8 mg monohydrátu laktosy.
100 mg
Jedna potahovaná tableta obsahuje sertralini hydrochloridum odpovídající sertralinum 100 mg.
Pomocná látka se známým účinkem
Jedna potahovaná tableta obsahuje 39,6 mg monohydrátu laktosy.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahované tablety
50 mg
Bílé až téměř bílé, oválné, potahované tablety na jedné straně s půlící rýhou, na druhé straně
s vyraženým „50“. Rozměry 4,6 x 10,7 mm.
100 mg
Bílé až téměř bílé, oválné, potahované tablety na jedné straně s půlící rýhou, na druhé straně
s vyraženým „100“. Rozměry 5,6 x 13,2 mm.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Sertralin je indikován k léčbě:
• Depresivní epizody, k prevenci opakování nebo návratu depresivních epizod.
• Panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.
• Obsedantně kompulzivní poruchy (obsessive compulsive disorder - OCD) u dospělých a u
dětí a dospívajících ve věku 6-17 let.
• Sociální úzkostné poruchy.
• Posttraumatické stresové poruchy (post traumatic stress disorder – PTSD).
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Úvodní léčba
Deprese a OCD
Léčba sertralinem by měla být zahájena dávkou 50 mg/den.
Panická porucha, PTSD a sociální úzkostná porucha
Léčba by měla být zahájena dávkou 25 mg/den. Po jednom týdnu by měla být zvýšena na dávku mg jednou denně. U tohoto dávkovacího režimu bylo prokázáno snížení četnosti výskytu nežádoucích
účinků na počátku léčby charakteristických pro panickou poruchu.
Titrace dávky
Deprese, OCD, panická porucha, sociální úzkostná porucha a PTSD
Pro pacienty neodpovídající na dávku 50 mg může být prospěšné zvyšování dávek. Změny dávky se
musí provádět po 50 mg v intervalech nejméně jednoho týdne, a to až na maximální dávku 200 mg
denně. Vzhledem k eliminačnímu poločasu sertralinu, který činí 24 hodin, se změny dávek nemají
provádět častěji než jednou týdně.
Nástup terapeutického účinku lze pozorovat během 7 dnů. K dosažení plného terapeutického účinku je
však zapotřebí obvykle delšího období, a to především u obsedantně kompulzivních poruch.
Udržovací léčba
Dávkování v průběhu dlouhodobé terapie je třeba zachovat na co nejnižší ještě účinné úrovni, s
následnými úpravami v závislosti na terapeutické odpovědi.
Deprese
Pro prevenci opakování epizod deprese může být vhodná dlouhodobá léčba. Ve většině případů je
doporučené dávkování u prevence opakování epizod deprese stejné, jako u současných epizod. K
eliminaci symptomů by pacienti měli být léčeni dostatečně dlouhou dobu, a to nejméně 6 měsíců.
Panická porucha a OCD
Probíhající léčbu u panické poruchy a OCD je nutné pravidelně vyhodnocovat, neboť u těchto poruch
nebyla prokázána prevence relapsu.
Starší pacienti
U starších pacientů je nutná opatrnost v určení dávek, protože mohou mít vyšší riziko hyponatremie
(viz bod 4.4).
Pacienti s poruchou funkce jater
U pacientů s onemocněním jater je nutné sertralin používat s opatrností. U pacientů s poruchou funkce
jater je nutné používat nižší dávky, případně podávat méně často (viz bod 4.4). Vzhledem k tomu, že
nejsou k dispozici klinická data, nesmí se sertralin používat v případě závažné poruchy funkce jater
(viz bod 4.4).
Pacienti s poruchou funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávky (viz bod 4.4).
Pediatrická populace
Děti a dospívající s OCD
Věk 13-17 let: počáteční dávka 50 mg 1x denně.
Věk 6-12 let: počáteční dávka 25 mg 1x denně. Po jednom týdnu může být dávka zvýšena na 50 mg 1x
denně.
V případě nedostatečné terapeutické odpovědi je možné následně v období několika týdnů zvyšovat
dávku o 50 mg/den až na maximální denní dávku 200 mg/den. Při zvyšování dávky nad 50 mg je ale
zapotřebí vzít v úvahu celkově nižší tělesnou hmotnost dětí v porovnání s dospělými. Změny dávky se
nesmí provádět v intervalech kratších než je 1 týden.
Účinnost nebyla prokázána u dětí s depresivní poruchou.
Nejsou k dispozici údaje u dětí mladších 6 let (viz také bod 4.4).
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Je třeba se vyvarovat náhlého ukončení léčby. Při ukončení léčby sertralinem je nutné dávku snižovat
postupně během nejméně 1 - 2 týdnů, aby se snížilo riziko abstinenčních reakcí (viz body 4.4 a 4.8).
Objeví-li se po snížení dávky nebo po ukončení léčby nesnesitelné příznaky, je vhodné uvažovat o
pokračování v dříve předepsaném dávkovacím schématu. Později může lékař opět začít dávku snižovat,
ovšem ještě pozvolněji.
Způsob podání
Sertralin se podává 1x denně, a to buď ráno, nebo večer.
Tablety mohou být podávány s jídlem nebo bez jídla.
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Současná léčba sertralinem a ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) je
kontraindikována vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu se symptomy, jako je
agitovanost, třes a hypertermie. Léčba sertralinem nesmí být zahájena dříve než 14 dní po ukončení
léčby ireverzibilními IMAO. Léčba sertralinem musí být ukončena alespoň 7 dnů před zahájením
léčby ireverzibilními IMAO (viz bod 4.5).
- Podávání sertralinu je kontraindikováno u pacientů současně užívajících pimozid (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Serotoninový syndrom (SS) nebo Neuroleptický maligní syndrom (NMS)
Při užívání léků ze skupiny SSRI, včetně sertralinu, byl hlášen rozvoj potenciálně život ohrožujících
stavů jako je serotoninový syndrom (SS) nebo neuroleptický maligní syndrom (NMS). Riziko vzniku
SS nebo NMS při užívání léků ze skupiny SSRI se zvyšuje se souběžným užíváním dalších
serotonergních přípravků (včetně dalších serotonergních antidepresiv, amfetaminů, triptanů), s
přípravky zhoršujícími metabolismus serotoninu (včetně IMAO, např. methylenové modři),
antipsychotiky a dalšími antagonisty dopaminu a opiáty (např. buprenorfinu). U pacientů musí být
sledovány projevy nebo příznaky SS nebo NMS (viz bod 4.3).
Přechod z jiného inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), antidepresiva nebo jiného léku
proti obsesím
Pro vhodné načasování přechodu z jiného SSRI, antidepresiva nebo jiného léku proti obsesím na
sertralin jsou k dispozici jen omezené kontrolované zkušenosti. Zvláštní péče a opatrnosti při lékařském
posuzování je třeba zejména při přechodu z dlouhodobě působících léků, jako je fluoxetin.
Ostatní serotoninergní léky, např. tryptofan, fenfluramin a agonisté 5-HT
Současné podání sertralinu s jinými léky, které zlepšují serotoninergní neurotransmisi, jako jsou
amfetaminy, tryptofan nebo fenfluramin nebo agonisté 5-HT, nebo rostlinné přípravky s třezalkou
tečkovanou (Hypericum perforatum), přichází v úvahu jen s opatrností. Pro možné farmakodynamické
interakce je nutné je vyloučit, kdykoli je to možné.
Prodloužení QTc intervalu/torsade de pointes (TdP)
Při používání sertralinu po uvedení na trh byly hlášeny případy prodloužení korigovaného QT intervalu
a TdP. Většina případů se objevila u pacientů s jinými rizikovými faktory pro prodloužení QTc
intervalu a TdP. Účinek na prodloužení QTc intervalu potvrdila detailní studie QTc intervalu u
zdravých dobrovolníků se statisticky významným pozitivním vztahem mezi expozicí a odpovědí. Proto
je nutné sertralin užívat s opatrností u pacientů s jinými rizikovými faktory pro prodloužení QTc
intervalu, jako jsou srdeční onemocnění, hypokalemie nebo hypomagnesemie, prodloužení QTc
intervalu v rodinné anamnéze, bradykardie a souběžné užívání léků prodlužujících QTc interval (viz
body 4.5 a 5.1).
Aktivace hypománie nebo mánie
Příznaky hypománie nebo mánie se vyskytly u malého počtu pacientů léčených na trhu dostupnými
antidepresivy a léky proti obsesím, včetně sertralinu. Proto je nutné užívat sertralin s opatrností u
pacientů s mánií nebo hypománií v anamnéze. Je nutný pečlivý dozor lékaře. U pacientů vstupujících
do fáze mánie je nutné sertralin vysadit.
Schizofrenie
U pacientů se schizofrenií může dojít ke zhoršení psychotických symptomů.
Epileptické záchvaty
Během léčby sertralinem se mohou vyskytnout záchvaty: je třeba se vyvarovat podávání sertralinu u
nemocných s nestabilní epilepsií a nemocné s dobře kontrolovanou epilepsií při jeho podávání pečlivě
monitorovat. Pokud se u nemocného objeví epileptické záchvaty, je nutno léčbu sertralinem přerušit.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky/pokusy nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(sebevražedné chování). Toto riziko přetrvává až do klinicky významné remise. Protože ke zlepšení
nemusí dojít hned v počáteční fázi terapie, je nutné pacienty pečlivě sledovat, dokud k takovému
zlepšení nedojde. Z klinických zkušeností vyplývá, že riziko sebevraždy může v počáteční fázi léčby
vzrůst.
I další psychiatrické stavy, léčené sertralinem, mohou být spojeny se zvýšeným rizikem
sebevražedných příhod. Navíc mohou být tyto stavy komorbidní s depresivní poruchou. Při léčbě
pacientů s jinými psychiatrickými poruchami je proto nutná stejná ostražitost, jako při léčbě pacientů s
depresivní poruchou.
Pacienti s anamnézou sebevražedných příhod, nebo pacienti vykazující před zahájením léčby závažný
stupeň sebevražedných myšlenek, jsou vystaveni vyššímu riziku sebevražedných myšlenek nebo
pokusů, a je proto nutné je během léčby pečlivě sledovat. Výsledky metaanalýzy placebem
kontrolovaných klinických studií s antidepresivy u dospělých pacientů s psychiatrickými poruchami
ukázaly u pacientů mladších 25 let na zvýšené riziko sebevražedného chování při užívání antidepresiv v
porovnání s placebem.
Zejména na počátku léčby a po změně dávkování je nutné pečlivé sledování pacientů, zvláště těch se
zvýšeným rizikem. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) musí být upozorněni na nutnost sledovat jakékoli
klinické zhoršení, sebevražedné chování nebo myšlenky a neobvyklé změny v chování, a vyhledat
okamžitě lékařskou pomoc, objeví-li se tyto příznaky.
Pediatrická populace
Sertralin by se neměl používat k terapii dětí a dospívajících do 18 let vyjma pacientů s obsedantně
kompulzivní poruchou ve věku 6 - 17 let. Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné
myšlenky) a nepřátelské chování (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly v klinických
studiích častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s pacienty
léčenými placebem. Nicméně jestliže je na základě klinické potřeby rozhodnuto přípravek podat, pak by
pacient měl být pečlivě sledován z hlediska výskytu sebevražedných symptomů. Navíc jsou k dispozici
pouze omezené klinické údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se
účinků na růst, pohlavní dospívání a rozvoj kognitivních a behaviorálních funkcí. Po uvedení přípravku
na trh bylo hlášeno několik případů zpomaleného růstu a opožděného nástupu puberty. Klinický
význam a příčinná souvislost zatím nejsou jasné (viz bod 5.3 pro příslušné předklinické údaje o
bezpečnosti). Lékař musí pediatrické pacienty podstupující dlouhodobou léčbu sledovat, neobjeví-li se
změny v růstu a vývoji.
Neobvyklé krvácení
Při užívání SSRI byly hlášeny případy abnormálního krvácení, včetně kožního krvácení (ekchymóza a
purpura) a jiné krvácivé poruchy jako např. gastrointestinální nebo gynekologické, včetně případů
krvácení s fatálním zakončením. SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a
4.8). U pacientů užívajících SSRI, zvláště v kombinaci s léky, o kterých je známo, že ovlivňují funkci
destiček (např. antikoagulancia, atypická antipsychotika a fenothiaziny, většina tricyklických
antidepresiv, kyselina acetylsalicylová a nesteroidní protizánětlivé léky - NSAID) i u pacientů s
anamnézou krvácivých poruch je nutná opatrnost (viz bod 4.5).
Hyponatremie
V důsledku léčby SSRI nebo SNRI včetně sertralinu se může objevit hyponatremie. V mnoha případech
je hyponatremie důsledkem syndromu nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH). Byly
hlášeny případy hladin sodíku v séru nižší než 110 mmol/l. Vyššímu riziku rozvoje hyponatremie v
důsledku užívání SSRI nebo SNRI jsou vystaveni starší pacienti. Rovněž pacienti užívající diuretika
nebo hypovolemičtí pacienti mohou být vystaveni vyššímu riziku (viz Užívání u starších pacientů). U
pacientů se symptomatickou hyponatremií je vhodné uvažovat o ukončení léčby a zahájit vhodné
lékařské zásahy. Známky a příznaky hyponatremie jsou bolest hlavy, obtíže s koncentrací, porucha
paměti, zmatenost, slabost a nestabilita, která může vést k pádům. K známkám a příznakům těžších
a/nebo akutních případů patří halucinace, synkopa, záchvaty, kóma, zástava dýchání a úmrtí.
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Po vysazení léčby jsou časté abstinenční příznaky, zvláště byla-li léčba ukončena náhle (viz bod 4.8).
V klinických studiích byla u pacientů léčených sertralinem četnost hlášených abstinenčních reakcí 23%
u pacientů, kteří přestali užívat sertralin, v porovnání k 12%, kteří pokračovali v léčbě sertralinem.
Riziko abstinenčních příznaků je závislé na více faktorech, jako je délka a dávka léčby a rychlost
snižování dávky. Nejčastěji hlášené reakce jsou závrať, poruchy smyslového vnímání (včetně
parestezie), poruchy spánku (včetně nespavosti a intenzivních snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost
a/nebo zvracení, třes a bolest hlavy. Obecně jsou tyto příznaky mírné až střední intenzity, u některých
pacientů ale mohou být závažné. Objevují se obvykle během několika prvních dnů po vysazení léčby,
velmi vzácně ale byly zaznamenány případy podobných příznaků při neúmyslném vynechání dávky.
Tyto příznaky samy odezní obvykle do 2 týdnů, u některých jedinců ale mohou přetrvávat déle (2-měsíce nebo déle). Při ukončování léčby sertralinem se proto doporučuje snižovat dávku podle potřeb
pacienta postupně během několika týdnů nebo měsíců (viz bod 4.2).
Akatizie/psychomotorický neklid
Při užívání sertralinu může dojít k rozvoji akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo
obtěžujícím neklidem a nutkáním se pohybovat, doprovázené často neschopností klidně sedět nebo stát.
Tyto příznaky se mohou nejpravděpodobněji objevit během prvních několika týdnů léčby. Pro pacienty,
u kterých se tyto příznaky objeví, může být zvýšení dávky škodlivé.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
Porucha funkce jater
Sertralin je z velké části metabolizován v játrech. Farmakokinetická studie s podáváním více dávek léku
pacientům s mírnou, stabilní cirhózou prokázala prodloužený eliminační poločas a přibližně
trojnásobnou plochu pod křivkou (AUC) a Cmax ve srovnání se zdravými subjekty. Nebyly pozorovány
významné rozdíly ve vazbě na plazmatické bílkoviny mezi oběma skupinami. Používání sertralinu u
pacientů s onemocněním jater proto vyžaduje značnou opatrnost. U nemocných s poruchou jaterních
funkcí je nutno zvážit použití nižší dávky nebo méně častého dávkování. U pacientů se závažnou
poruchou funkce jater se sertralin nesmí použít (viz bod 4.2).
Porucha funkce ledvin
Sertralin je z velké části metabolizován a jeho exkrece močí v nezměněné podobě tvoří méně
významný způsob vylučování. Ve studiích u pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce
ledvin (clearance kreatininu 30 - 60 ml/min) nebo středně závažnou až závažnou poruchou funkce
ledvin (clearance kreatininu 10 - 29 ml/min) nebyly farmakokinetické parametry (AUC0-24 nebo Cmax)
při podání více dávek léku významně odlišné od kontrolních osob. Dávka sertralinu nemusí být s
ohledem na stupeň poruchy funkce ledvin upravována.
Užití u starších pacientů
V klinických studiích bylo zahrnuto více než 700 starších pacientů (> 65 let). Skladba a četnost
nežádoucích účinků u starších pacientů byla obdobná jako u mladších pacientů.
Při užívání léků ze skupiny SSRI nebo SNRI včetně sertralinu se vyskytly případy klinicky významné
hyponatremie u starších pacientů, kteří jsou vystaveni vyššímu riziku tohoto nežádoucího účinku (viz
Hyponatremie v bodu 4.4).
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba SSRI změnit kompenzaci glykemie. Může být nutná úprava dávky
insulinu a/nebo perorálních antidiabetik.
Elektrokonvulzivní terapie
Klinické studie stanovující rizika a přínosy kombinované léčby elektrošoky a sertralinem nejsou k
dispozici.
Grapefruitová šťáva
Podávání sertralinu s grapefruitovou šťávou se nedoporučuje (viz bod 4.5).
Ovlivnění výsledků močových testů
U pacientů užívajících sertralin byly hlášeny falešně pozitivní výsledky imunologických močových
testů na přítomnost benzodiazepinů. Důvodem je nedostatečná přesnost těchto testů. Falešně pozitivní
výsledky testů je možné očekávat po dobu několika dnů po ukončení léčby sertralinem. Pro rozlišení
sertralinu od benzodiazepinů je třeba použít konfirmačních testů, jako je plynová
chromatografie/hmotnostní spektrometrie.
Glaukom uzavřeného úhlu
SSRI včetně sertralinu mohou mít vliv na velikost pupily, což může mít za následek rozvoj mydriázy.
Tento mydriatický účinek může zúžit úhel oka, což může mít za následek zvýšení nitroočního tlaku a
glaukom uzavřeného úhlu, zvláště u predisponovaných pacientů. Sertralin je proto nutné používat s
opatrností u pacientů s glaukomem uzavřeného úhlu anebo s glaukomem v anamnéze.
Pomocné látky
Laktosa
Protože potahovaná tableta přípravku obsahuje pomocnou látku laktosu (viz bod 6.1), pacienti se
vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí
glukosy a galaktosy tento přípravek nemají užívat.
Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Kontraindikace
Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)
Ireverzibilní IMAO (např. selegilin)
Sertralin se nesmí používat v kombinaci s ireverzibilními IMAO, jako je selegilin. Léčba sertralinem
nesmí být zahájena dříve než 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO. Léčba sertralinem musí
být ukončena alespoň 7 dnů před zahájením léčby ireverzibilními IMAO (viz bod 4.3).
Reverzibilní selektivní IMAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu by se neměla užívat kombinace sertralinu a
reverzibilního selektivního IMAO, jako je moklobemid. Po ukončení léčby reverzibilním IMAO je
možné léčbu sertralinem zahájit i po kratší době bez léčby než 14 dnů. Doporučuje se, aby léčba
sertralinem byla ukončena nejméně 7 dnů před zahájením léčby reverzibilními IMAO (viz bod 4.3).
Reverzibilní neselektivní IMAO (linezolid)
Antibiotikum linezolid je slabý reverzibilní neselektivní IMAO a nesmí se podávat pacientům
užívajícím sertralin (viz bod 4.3).
U pacientů, kteří zahájili léčbu sertralinem po nedávno ukončené léčbě IMAO (např. methylenová
modř), nebo zahájili léčbu IMAO po nedávno ukončené léčbě sertralinem, byly hlášeny závažné
nežádoucí účinky. Jednalo se o třes, myoklonus, pocení, nauzeu, zvracení, návaly, závratě a hypertermii
s rysy podobnými neuroleptickému malignímu syndromu, záchvaty a smrt.
Pimozid
Ve studii s jednorázovou nízkou dávkou pimozidu (2 mg) byly prokázány zvýšené hladiny pimozidu o
přibližně 35 %. Tyto zvýšené hladiny nebyly spojeny s žádnými změnami na EKG. I když
mechanizmus této interakce není znám, je vzhledem k úzkému terapeutickému indexu pimozidu
kontraindikováno souběžné podávání sertralinu a pimozidu (viz bod 4.3).
Souběžné podání se sertralinem není doporučeno
Látky s tlumivým účinkem na CNS a alkohol
Souběžné užití sertralinu v dávce 200 mg denně nepotencovalo u zdravých osob účinky alkoholu,
karbamazepinu, haloperidolu nebo fenytoinu na kognitivní a psychomotorické schopnosti; nicméně
souběžné užití sertralinu a alkoholu se nedoporučuje.
Další serotoninergní přípravky
Viz bod 4.
Opatrnost je nutná při užití současně s fentanylem (užívaným při celkové anestezii nebo při léčbě
chronické bolesti), dalšími serotonergními léky (včetně dalších serotonergních antidepresiv,
amfetaminů, triptanů) a dalšími opiáty (např. buprenorfinem).
Zvláštní opatření
Léky prodlužující QT interval
Při souběžném použití sertralinu s jinými látkami, které mohou prodloužit QTc interval (např. některá
antipsychotika a antibiotika, viz body 4.4 a 5.1.), může být zvýšeno riziko prodloužení QTc intervalu
a/nebo komorových arytmií (např. TdP).
Lithium
V placebem kontrolované studii u zdravých dobrovolníků neovlivnilo souběžné podávání sertralinu a
lithia významně farmakokinetiku lithia, vedlo však k zvýšení třesu v porovnání s placebem, což ukazuje
na možnou farmakodynamickou interakci. Při souběžném podávání sertralinu s lithiem musí být
pacienti sledováni.
Fenytoin
Placebem kontrolovaná studie u zdravých dobrovolníků svědčí pro to, že chronické podávání sertralinu
200 mg denně nevede ke klinicky významné inhibici metabolismu fenytoinu. Vzhledem k tomu, že byly
hlášeny případy vysoké expozice fenytoinu u pacientů užívajících sertralin, se přesto doporučuje během
léčby sertralinem monitorování plazmatických hladin fenytoinu a příslušná úprava dávek fenytoinu.
Současné podávání fenytoinu a sertralinu může také způsobit snížení plazmatických hladin sertralinu.
Nelze vyloučit, že další induktory CYP3A4, např. fenobarbital, karbamazepin, třezalka tečkovaná,
rifampicin by mohly snižovat plazmatickou koncentraci sertralinu.
Triptany
Po uvedení léku na trh byly po použití sertralinu a sumatriptanu u pacientů vzácně hlášeny případy
slabosti, hyperreflexie, nekoordinovanosti, zmatenosti, úzkosti a agitovanosti. Příznaky serotoninového
syndromu se mohou objevit i při užití s jinými léky ze skupiny (triptany). Pokud je z klinického
hlediska oprávněná souběžná léčba sertralinem a triptany, je nutné pečlivé sledování pacienta (viz bod
4.4).
Warfarin
Souběžné podávání sertralinu v dávce 200 mg denně s warfarinem mělo za následek malé, ale
statisticky významné prodloužení protrombinového času, které může ve vzácných případech
destabilizovat hodnoty INR. V návaznosti na to je třeba při léčbě warfarinem protrombinový čas
pečlivě monitorovat jak při zahajování, tak při ukončování léčby sertralinem.
Ostatní lékové interakce, digoxin, atenolol, cimetidin
Souběžné podání s cimetidinem vedlo k podstatnému poklesu clearance sertralinu. Klinický význam
těchto změn není znám. Sertralin neměl žádný efekt na schopnost atenololu blokovat beta-adrenergní
receptory. U digoxinu nebyly žádné interakce se sertralinem v dávce 200 mg denně pozorovány.
Léky ovlivňující funkci destiček
Riziko krvácení může být zvýšeno při souběžném podání léků ze skupiny SSRI, včetně sertralinu a léků
ovlivňujících funkci krevních destiček (např. NSAID, kyselina acetylsalicylová a tiklopidin) nebo
jiných léků, které mohou zvýšit riziko krvácení (viz bod 4.4).
Neuromuskulární blokátory
Léky ze skupiny SSRI mohou redukovat aktivitu plazmatické cholinesterázy s následkem prodloužení
neuromuskulární blokády způsobené mivakuriem nebo dalšími neuromuskulárními blokátory.
Léky metabolizované cytochromem PSertralin může působit jako mírný až středně silný inhibitor CYP2D6. Chronické dávky 50 mg
sertralinu denně měly za následek mírné zvýšení (průměr 23–37%) plazmatických koncentrací
desipraminu (což je ukazatel aktivity izoenzymu CYP2D6) v rovnovážném stavu. Klinicky významné
interakce mohou nastat s jinými substráty CYP2D6 s úzkým terapeutickým indexem, jako jsou
antiarytmika třídy 1C – např. propafenon a flekainid, tricyklická antidepresiva a typická antipsychotika,
zvláště při vysokých hladinách sertralinu.
Sertralin neúčinkuje klinicky významně jako inhibitor CYP3A4, CYP2C9, CYP 2C19 a CYP1A2. To
bylo potvrzeno v interakčních studiích in vivo se substráty CYP3A4 (endogenní kortizol, karbamazepin,
terfenadin, alprazolam), substrátem CYP2C19 diazepamem a substráty CYP2C9 tolbutamidem,
glibenklamidem a fenytoinem. Studie in vitro ukazují, že sertralin má malou nebo nemá žádnou
schopnost inhibovat CYP1A2.
Ve zkřížené studii s 8 japonskými zdravými dobrovolníky zvýšil příjem 3 sklenic grapefruitové šťávy
denně plazmatické hladiny sertralinu přibližně o 100 %. Proto je nutné vyvarovat se v průběhu léčby
sertralinem příjmu grapefruitové šťávy (viz bod 4.4).
Na základě studie interakcí s grapefruitovou šťávou, nelze vyloučit, že současné podávání sertralinu a
silných CYP3A4 inhibitorů, např. inhibitory proteázy, ketokonazol, itrakonazol, posakonazol,
vorikonazol, klarithromycin, telithromycin a nefazodon, by mělo za následek ještě větší zvýšení
expozice sertralinu. To se týká i středně silných inhibitorů CYP3A4, např. aprepitant, erythromycin,
flukonazol, verapamil a diltiazem. Silné inhibitory CYP3A4 by se během léčby sertralinem neměly
užívat.
Plazmatické hladiny sertralinu jsou zvýšené přibližně o 50 % u slabých metabolizérů CYP2C19 v
porovnání s rychlými metabolizéry (viz bod 5.2). Interakci se silnými inhibitory CYP2C19, jako je
například omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoxetin, fluvoxamin není možné vyloučit.
Současné podávání sertralinu s metamizolem, který je induktorem enzymů CYP2B6 a CYP3A4, může
způsobit snížení plazmatických koncentrací sertralinu s potenciálním snížením klinické účinnosti.
Opatrnosti je třeba při současném podávání metamizolu a sertralinu; klinická odpověď a/nebo hladiny
léků by měly být podle potřeby sledovány.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Nejsou k dispozici žádné dobře kontrolované studie u těhotných žen. Z velkého počtu dat ale nebylo
prokázáno vyvolání vrozených vad sertralinem. Studie se zvířaty prokázaly účinky na reprodukci,
pravděpodobně kvůli mateřské toxicitě způsobené farmakodynamickým účinkem látky a/nebo přímým
farmakodynamickým účinkem látky na plod (viz bod 5.3).
Při užití sertralinu během těhotenství byly popsány případy symptomů kompatibilních s reakcemi po
vysazení léku u některých novorozenců, jejichž matky byly léčeny sertralinem. Tento fenomén byl
pozorován i u jiných SSRI antidepresiv. Používání sertralinu v těhotenství je možné jen v případech,
kdy klinický stav pacientky je takový, že výhody léčby převáží potenciální riziko.
Pokračuje-li matka v užívání sertralinu i v pozdějších fázích těhotenství, zvláště ve 3. trimestru, je
nutné sledovat novorozence. Po užívání sertralinu i v pozdějších fázích těhotenství se mohou u
novorozenců objevit následující příznaky: dechová tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty, teplotní nestabilita,
potíže s příjmem potravy, zvracení, hypoglykemie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, třes, neklid,
podrážděnost, letargie, soustavný pláč, somnolence a potíže se spánkem. Tyto příznaky mohou patřit
buď k serotoninergním účinkům, nebo k účinkům z vysazení léku. Ve většině případů se komplikace
objevují okamžitě nebo brzy (<24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Publikovaná data uvádějící hladiny sertralinu v mateřském mléce ukazují, že se malá množství
sertralinu a jeho metabolitu N-desmethylsertralinu vylučují do mléka. Většinou byly nalezeny pouze
zanedbatelné nebo nedetekovatelné hladiny sertralinu v séru kojenců, až na 1 případ, kdy hladiny
sertralinu v séru představovaly asi 50 % hladiny u matky (nicméně bez významných účinků na zdraví
dítěte). Dosud nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky na zdraví kojenců kojených matkami, které
užívaly sertralin; riziko ale není možné vyloučit. Používání sertralinu u kojících matek je možné jen
tehdy, kdy podle uvážení lékaře výhody převáží riziko podání.
Fertilita
Studie na zvířatech neprokázaly vliv sertralinu na parametry fertility (viz bod 5.3). Spontánní hlášení u
některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu zatím nebyl
pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Klinicko-farmakologické studie se sertralinem neprokázaly vliv sertralinu na psychomotorické funkce.
Nicméně vzhledem k tomu, že psychotropní léky mohou zhoršit duševní a fyzické schopnosti potřebné
pro výkon potenciálně rizikových činností, jako je řízení motorových vozidel nebo obsluha strojů, je
třeba pacienta adekvátně na tyto skutečnosti upozornit.
4.8 Nežádoucí účinky
Nejčastějším nežádoucím účinkem je nauzea. Při léčbě sociální úzkostné poruchy se u 14 % mužů
léčených sertralinem vyskytla sexuální dysfunkce (selhání ejakulace) v porovnání s 0 % u placeba. Tyto
nežádoucí účinky jsou závislé na dávce a s pokračující léčbou často vymizí.
Profil nežádoucích účinků běžně pozorovaný u dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studií u
pacientů s OCD, panickou poruchou, PTSD a sociální úzkostnou poruchou byl podobný profilu
pozorovanému v klinických studiích u pacientů s depresí.
Tabulka 1 uvádí nežádoucí účinky pozorované po uvedení léku na trh (četnost neznáma) a v placebem
kontrolovaných klinických studiích (celkem 2542 pacientů léčených sertralinem a 2145 léčených
placebem) při léčbě deprese, OCD, panické poruchy, PTSD a sociální úzkostné poruchy.
Některé nežádoucí účinky uvedené v tabulce 1 mohou s pokračující léčbou ztrácet na intenzitě a
četnosti a obecně nevedou k ukončení léčby.
Tabulka 1: Nežádoucí účinky
Frekvence nežádoucích účinků pozorovaných v placebem kontrolovaných klinických studiích u deprese, OCD,
panické poruchy, PTSD a sociální úzkostné poruchy. Souhrnná analýza a zkušenosti po uvedení přípravku na
trh
Třída
orgánových
systémů
Velmi časté
(≥ 1/10)
Časté
(≥ 1/100 až
< 1/10)
Méně časté
(≥ 1/1 000 až
< 1/100)
Vzácné (≥
1/10 000 až
< 1/1 000)
Není známo (z
dostupných
údajů nelze
určit)
Infekce a
infestance
Infekce horních
cest dýchacích,
faryngitida, rýma
Gastroenteritida,
otitis media
Divertikulitida§
Novotvary
benigní,
maligní a blíže
neurčené
(zahrnující
cysty a polypy)
Novotvar
Poruchy krve
a lymfatického
systému
Lymfadenopatie,
trombocytopenie*
§, leukopenie*§
Poruchy
imunitního
systému
Hypersenzitivita*,
sezónní alergie*
Anafylaktoidní
reakce*
Endokrinní
poruchy
Hypotyreóza* Hyperprolaktinem
ie*§, nepřiměřená
sekrece ADH*§
Poruchy
metabolizmu a
výživy
Snížená chuť k
jídlu, zvýšená
chuť k jídlu*
Hypercholesterol
emie, diabetes
mellitus*,
hypoglykemie*,
hyperglykemie*§,
hyponatremie*§
Psychiatrické
poruchy
Nespavost Úzkost*,
deprese*,
agitovanost*,
pokles libida*,
nervozita,
depersonalizace,
noční můry,
bruxismus*
Sebevražedné
myšlenky/chování,
psychotické
poruchy*,
neobvyklé myšlení,
apatie, halucinace*,
agrese*, euforická
nálada*, paranoia
Konverzní
porucha*§, děsivé
sny*§, léková
závislost,
náměsíčnost,
předčasná
ejakulace
Poruchy
nervového
systému
Závratě, bolest
hlavy*,
somnolence
Třes, pohybové
poruchy
(zahrnující
extrapyramidové
příznaky, jako jsou
hyperkineze,
hypertonie,
dystonie, skřípání
zubů nebo poruchy
chůze),
parestezie*,
hypertonie*,
poruchy
pozornosti,
dysgeuzie
Amnezie,
hypestezie*,
nekontrolovatelné
svalové kontrakce*,
synkopa*,
hyperkineze*,
migréna*, křeče*,
posturální závrať,
poruchy
koordinace, poruchy
řeči
Kóma*, akatizie
(viz bod 4.4.),
dyskineze,
hyperestezie,
cerebrovaskulární
spazmy (zahrnující
syndrom
reverzibilní
mozkové
vazokonstrikce a
syndrom Call-
Fleming)*§,
psychomotorický
neklid*§ (viz bod
4.4), poruchy
smyslového
vnímání,
choreoatetóza§,
dále byly hlášeny
známky a příznaky
související se
serotoninovým
syndromem* nebo
neuroleptickým
maligním
syndromem: v
některých
případech
související se
souběžným
použitím
serotoninergních
léků zahrnující
agitovanost,
zmatenost,
diaforézu, průjem,
horečku,
hypertenzi,
strnulost a
tachykardii§
Poruchy oka Poruchy zraku Mydriáza* Skotom, glaukom,
diplopie, fotofobie,
hyféma*§, rozdílná
velikost zorniček*§,
poruchy vidění§,
poruchy tvorby slz
Makulopatie
Poruchy ucha
a labyrintu
Tinitus* Bolest ucha
Srdeční
poruchy
Palpitace* Tachykardie*,
srdeční poruchy
Infarkt
myokardu*§,
torsade de
pointes*§ (viz body
4.4, 4.5 a 5.1),
bradykardie,
prodloužení QTc
intervalu* (viz
body 4.4, 4.5 a 5.1)
Cévní
poruchy
Návaly horka* Neobvyklé krvácení
(jako např.
gastrointestinální
krvácení)*,
hypertenze*,
zrudnutí, hematurie*
periferní ischemie
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
Zívání* Dyspnoe, epistaxe*,
bronchospazmus*
Hyperventilace,
intersticiální plicní
onemocnění*§,
laryngospazmus,
dysfonie, stridor*§,
hypoventilace,
škytavka
Gastrointestin
ální poruchy
Nauzea, průjem,
sucho v ústech
Dyspepsie,
zácpa*, bolest
břicha*, zvracení*,
flatulence
Meléna, poruchy
zubů, ezofagitida,
glositida, hemoroidy,
nadměrná produkce
slin, dysfagie,
eruktace, porucha
jazyka
Tvorba vředů v
ústech,
pankreatitida*§,
hematochezie,
tvorba vředů na
jazyku, stomatitida
Mikroskopic
ká kolitida
Poruchy jater
a žlučových
cest
Porucha funkce
jater, závažné
onemocnění jater
(zahrnující
hepatitidu,
žloutenku a selhání
jater)
Poruchy kůže
a podkožní
tkáně
Hyperhidróza,
vyrážka*
Periorbitální edém*,
kopřivka*, alopecie*,
pruritus*, purpura*,
dermatitida, suchá
kůže, otok obličeje,
studený pot
Vzácné případy
závažných kožních
nežádoucích účinků
(SCAR): např.
Stevens-Johnsonův
syndrom* a
epidermální
nekrolýza*§, kožní
reakce*§,
fotosenzitivita§,
angioedém, změna
struktury vlasu,
změna pachu kůže,
bulózní
dermatitida,
folikulární vyrážka
Poruchy
svalové a
kosterní
soustavy a
pojivové tkáně
Bolest zad,
artralgie*, myalgie
Osteoartritida,
svalové záškuby,
svalové křeče*,
svalová slabost
Rhabdomyolýza*§,
poruchy kostí
Trismus*
Poruchy
ledvin a
močových cest
Polakisurie, poruchy
mikce, retence moči,
močová
inkontinence*,
polyurie, nykturie
Opožděný začátek
močení*, oligurie
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu
Porucha ejakulace Nepravidelná
menstruace*,
erektilní
dysfunkce
Sexuální dysfunkce,
menoragie, vaginální
krvácení, ženská
sexuální dysfunkce
Galaktorea*,
atrofická
vulvovaginitida,
výtok z genitálu,
balanopostitida*§,
gynekomastie*,
priapismus*
Poporodní
krvácení*
Celkové
poruchy a
reakce v místě
aplikace
Únava*
Malátnost*, bolest
na hrudi*,
astenie*, pyrexie*
Periferní edém*,
třesavka, poruchy
chůze*, žízeň
Hernie, snížená
léková tolerance
Vyšetření Zvýšení tělesné
hmotnosti*
Zvýšená hladina
alaninaminotransferá
zy*, zvýšená hladina
aspartátaminotransfer
ázy*, snížení tělesné
hmotnosti*
Zvýšená hladina
cholesterolu
v krvi*, abnormální
klinické laboratorní
nálezy, poruchy
spermatu, změněná
funkce krevních
destiček*§
Poranění,
otravy a
procedurální
komplikace
Zranění
Chirurgické a
léčebné
postupy
Vazodilatační
procedura
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Ukončení léčby sertralinem (zejména náhlé) vede často k abstinenčním příznakům. Nejčastěji hlášené
účinky jsou závrať, poruchy smyslového vnímání (včetně parestezie), poruchy spánku (včetně
nespavosti a neobvyklých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, třes a bolest hlavy.
Obecně jsou tyto příznaky mírné až střední intenzity a samy odezní, u některých pacientů ale mohou
být závažné a/nebo přetrvávat déle. Není-li další potřeba léčby sertralinem, doporučuje se proto
postupné snižování dávky (viz body 4.2 a 4.4).
Starší pacienti
Při léčbě léky ze skupin SSRI nebo SNRI včetně sertralinu byly pozorovány případy klinicky
významné hyponatremie u starších pacientů, kteří mohou být vystaveni vyššímu riziku tohoto
nežádoucího účinku (viz bod 4.4).
Pediatrická populace
U více než 600 pediatrických pacientů léčených sertralinem byl celkový profil nežádoucích účinků
podobný těm u dospělých. V kontrolovaných studiích (n=281 pacientů léčených sertralinem) byly
hlášeny tyto nežádoucí účinky:
Velmi časté (≥ 1/10): bolest hlavy (22 %), nespavost (21 %), průjem (11 %) a nevolnost (15 %).
Časté (≥ 1/100 až < 1/10): bolest na hrudi, mánie, horečka, zvracení, anorexie, labilní chování, agrese,
agitovanost, nervozita, poruchy pozornosti, závrať, hyperkineze, migréna, somnolence, třes, poruchy
zraku, sucho v ústech, dyspepsie, noční můry, únava, močová inkontinence, vyrážka, akné, epistaxe,
flatulence.
Méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100): prodloužení intervalu QT na EKG (viz body 4.4., 4.5. a 5.1), pokus
o sebevraždu, křeče, extrapyramidové poruchy, parestezie, deprese, halucinace, purpura,
hyperventilace, anemie, abnormální funkce jater, zvýšení hladiny alaninaminotransferázy, cystitida,
herpes simplex, otitis externa, bolest ucha, bolest oka, mydriáza, malátnost, hematurie, pustulární
vyrážka, rýma, zranění, pokles tělesné hmotnosti, svalové záškuby, neobvyklé sny, apatie, albuminurie,
polakisurie, polyurie, bolest prsů, menstruační poruchy, alopecie, dermatitida, kožní poruchy, změna
pachu pokožky, kopřivka, bruxismus, návaly.
Četnost není známa: enuréza
Účinky skupiny léčiv
Epidemiologické studie, provedené především u pacientů od 50 let věku, ukázaly u pacientů, kteří
užívají SSRI a tricyklická antidepresiva (TCA) zvýšené riziko zlomenin kostí. Mechanizmus vzniku
tohoto rizika není znám.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Při předávkování má sertralin rozpětí bezpečnosti v závislosti na populaci pacientů a/nebo souběžné
* Nežádoucí účinky zjištěné po uvedení přípravku na trh
§ Frekvenci nežádoucích účinků reprezentuje odhadovaný horní limit 95% intervalu spolehlivosti za použití “Pravidla tří”. (V případě, že se nežádoucí účinek neobjevil u dosud sledovaného vzorku pacientů,
pravděpodobnost, že se v budoucnu vyskytne je: 3/sledovaný počet pacientů.)
*Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
léčbě. Byly popsány případy úmrtí při předávkování sertralinem podávaným samostatně nebo i v
kombinaci s jinými léky a/nebo alkoholem. Proto je třeba při každém předávkování okamžitě zahájit
razantní léčbu.
Příznaky
K příznakům předávkování patří nežádoucí účinky zprostředkované serotoninem, jako je somnolence,
gastrointestinální poruchy (např. nauzea a zvracení), tachykardie, třes, agitovanost a závratě. Bylo
hlášeno také kóma, i když méně často.
Při předávkování sertralinem bylo hlášeno prodloužení QTc intervalu/torsade de pointes, proto je ve
všech případech předávkování sertralinem doporučeno sledování EKG (viz body 4.4., 4.5. a 5.1).
Léčba
Neexistují specifická antidota sertralinu. Doporučuje se zajistit průchodnost dýchacích cest a v případě
potřeby adekvátní oxygenaci a ventilaci. Aktivní uhlí, které může být podáno spolu s projímadlem, je
stejně účinné nebo dokonce účinnější než výplach, a proto ho lze užít při léčbě předávkování. Vyvolání
zvracení se nedoporučuje. Doporučuje se monitorování srdečních (EKG) a vitálních funkcí, spolu se
všeobecnými symptomatickými a podpůrnými opatřeními. Forsírovaná diuréza, dialýza, hemoperfuze a
výměnná transfuze jsou vzhledem k velkému distribučnímu objemu sertralinu málo účinné.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresivum, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI), ATC kód: N06AB
Mechanizmus účinku
Sertralin je in vitro silným a selektivním inhibitorem zpětného vychytávání neuronálního serotoninu (HT), což v experimentu u zvířat potencuje účinky 5-HT. Na zpětné vychytávání noradrenalinu a
dopaminu účinkuje jen velmi slabě.
V klinických dávkách blokuje sertralin vychytávání serotoninu lidskými trombocyty. U zvířat se
nezjistily žádné stimulační, sedativní nebo anticholinergní účinky ani kardiotoxicita. V kontrolovaných
studiích u zdravých dobrovolníků nepůsobil sertralin sedaci ani neinterferoval s psychomotorickou
výkonností. V souladu se selektivní inhibicí vychytávání 5-HT nezvyšuje sertralin katecholaminergní
aktivitu. Nevyznačuje se žádnou afinitou k muskarinovým (cholinergním), serotoninergním,
dopaminergním, adrenergním, histaminergním, GABA nebo benzodiazepinovým receptorům.
Dlouhodobé podávání sertralinu u zvířat bylo spojeno s down regulací noradrenalinových receptorů
mozku, podobně jako je tomu při použití jiných klinicky účinných antidepresiv a léků proti obsesím.
Neprokázalo se, že by sertralin mohl vést ke zneužívání. Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované
randomizované studii srovnávající náchylnost ke zneužívání sertralinu, alprazolamu a d-amfetaminu u
člověka sertralin neprokazoval subjektivní účinky ukazující na potenciál ke zneužívání. Navíc osoby ve
studii hodnotily alprazolam i d-amfetamin významně lépe než placebo na základě obliby léku, euforie a
potenciálu zneužívání. Sertralin nepůsobil ani stimulaci ani pocity úzkosti, které bývají při užívání d-
amfetaminu, či sedaci a psychomotorické zhoršení vyskytující se při užívání alprazolamu. U opic
macaccus rhesus vycvičených k samopodávání kokainu sertralin nepůsobil jako pozitivní posilovač
(reinforcer) ani nebyl rozlišujícím podnětem pro d-amfetamin nebo pentobarbital.
Klinická účinnost a bezpečnost
Depresivní porucha
Byla provedena studie, do které byli zařazeni ambulantní pacienti s depresí, kteří reagovali na léčbu
sertralinem 50 – 200 mg denně do konce úvodní osmitýdenní otevřené léčebné fáze. Tito pacienti
(n=295) byli randomizováni k pokračování dvojitě zaslepeným způsobem v léčbě sertralinem 50 – mg denně nebo placebem po dobu 44 týdnů. U pacientů léčených sertralinem byl v porovnání s
placebem pozorován statisticky významně nižší poměr relapsů. Průměrná dávka sertralinu u pacientů,
kteří ukončili studii, byla 70 mg denně. Procento respondérů (definováni jako pacienti, u kterých
nedošlo k relapsu) ze sertralinového ramene bylo 83,4 % a 60,8 % z placebového ramene.
Posttraumatická stresová porucha (PTSD)
Kombinovaná data z 3 studií PTSD v obecné populaci prokázala nižší odpověď na léčbu u mužů v
porovnání se ženami. Ve dvou studiích s obecnou populací byla odpověď na léčbu u mužů i žen v
porovnání s placebem obdobná (ženy: 57,2 % oproti 34,5 %; muži: 53,9 % oproti 38,2 %). Počet mužů
a žen v souhrnné obecné populaci pacientů ve studiích byl 184, resp. 430 a tudíž výsledky u žen jsou
robustnější. Muži měli jiné výchozí parametry (větší zneužívání léků, delší léčba, původ traumatu
apod.), které souvisely s nižším efektem.
Elektrofyziologie srdce
Ve specializované detailní studii QTc intervalu prováděné u zdravých dobrovolníků se
supraterapeutickými dávkami (400 mg denně, tj. dvojnásobek maximální doporučené denní dávky) v
rovnovážném stavu byla horní hranice 2stranného 90% IS pro rozdíl v QTcF sertralinu a placeba
stanovený metodou nejmenších čtverců ve stejném čase (11,666 ms) vyšší než předem definovaná
prahová hodnota 10 ms po 4 hodinách od podání dávky. Analýza vztahu expozice a odpovědi
poukázala na slabě pozitivní vztah mezi QTcF a plazmatickými koncentracemi sertralinu
[0,036 ms/(ng/ml); p < 0,0001]. Na základě modelu expozice a odpovědi je prahová hodnota klinicky
významného prodloužení QTcF (tj. predikovaný 90% IS překročí 10 ms) nejméně 2,6krát vyšší než
průměrné Cmax (86 ng/ml) po podání nejvyšší doporučené dávky sertralinu (200 mg/den) (viz body 4.4,
4.5, 4.8 a 4.9).
Obsedantně kompulzivní porucha u dětí
Bezpečnost a účinnost sertralinu (50-200 mg/den) byla zkoumána při léčbě ambulantně léčených dětí
bez deprese (6 - 12 let) a dospívajících (13 - 17 let) s obsedantně kompulzivní poruchou. Po
jednotýdenním, placebem jednoduše zaslepeném náboru, byli pacienti náhodným způsobem zařazeni do
skupiny s 12týdenní léčbou s flexibilní dávkou buď sertralinu nebo placeba. Děti (6 - 12 let) zahajovaly
léčbu dávkou 25 mg sertralinu. Pacienti na sertralinu vykazovali významně lepší zlepšení než pacienti
na placebu, podle škály Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale CY-BOCs (p =0,005),
NIMH Global Obsessive Compulsive Scale (p=0,019), a CGI Improvement (p =0,002). Dále byl
pozorován trend významného zlepšení u skupiny se sertralinem než s placebem na škále CGI Severity
(p=0,089). Ve škále CY-BOCs byly průměrné výchozí hodnoty a změna od výchozích hodnot u
placeba 22,25 ± 6,15, resp. -3,4 ± 0,82, zatímco u sertralinu průměrné výchozí hodnoty a změna od
výchozích hodnot byly 23,36 ± 4,56, resp. -6,8 ± 0,87. Respondérů, definovaných jako pacienti s 25% a
vyšším poklesem na škále CY-BOCs (primární ukazatel účinnosti) od výchozích hodnot do konečných
hodnot, bylo 53 % ze skupiny léčené sertralinem v porovnání s 37 % pacientů dostávajících placebo
(p=0,03).
Dlouhodobé údaje o bezpečnosti a účinnosti nejsou u pediatrické populace k dispozici.
Pediatrická populace
U dětí mladších 6 let nejsou dostupné žádné údaje.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po čtrnáctidenním perorálním podávání sertralinu v dávce 50 až 200 mg 1x denně je u člověka
dosaženo vrcholové plazmatické koncentrace během 4,5 až 8,4 hodin po podání.
Příjem potravy nemění významně biologickou dostupnost tablet sertralinu.
Distribuce
Zhruba 98 % cirkulujícího léku se váže na plazmatické bílkoviny.
Biotransformace
Sertralin je z velké části metabolizován hned při prvním průchodu játry.
Podle klinických a in-vitro údajů je možné učinit závěr, že je sertralin metabolizován více cestami,
včetně CYP3A4, CYP2C19 (viz bod 4.5) a CYP2B6. Sertralin a jeho hlavní metabolit
desmethylsertralin jsou také substráty P-glykoproteinu in-vitro.
Eliminace
Průměrný eliminační poločas sertralinu je přibližně 26 hodin (v rozmezí 22 - 36 hodin). V souladu s
terminálním eliminačním poločasem dochází k přibližně dvojnásobné akumulaci až do dosažení
koncentrace v ustáleném stavu, této koncentrace se dosáhne po 1 týdnu při dávkování 1x denně.
Eliminační poločas N-desmethylsertralinu je v rozmezí 62 - 104 hodin. Sertralin i N- desmethylsertralin
jsou v lidském organizmu metabolizovány ve značném rozsahu a výsledné metabolity jsou vylučovány
ve stejném množství stolicí a močí. V nezměněné podobě je močí vylučováno pouze malé množství
sertralinu (<0,2 %).
Linearita/nelinearita
Sertralin se vyznačuje na dávce závislou farmakokinetikou v rozsahu dávek od 50 do 200 mg.
Farmakokinetika u zvláštních skupin pacientů
Pediatrická populace s OCD
Farmakokinetika sertralinu byla studována u 29 dětských pacientů ve věku 6 - 12 let a 32 dospívajících
pacientů ve věku 13 - 17 let. Pacienti byli postupně po dobu 32 dnů titrováni na dávku 200 mg denně,
buď se zahajovací dávkou 25 mg a postupným zvýšením, nebo se zahajovací dávkou 50 mg a
postupným zvýšením. Režim s 25 mg i 50 mg byl shodně tolerován. U dávky 200 mg v rovnovážném
stavu byly plazmatické hladiny sertralinu u věkové skupiny 6-12 let přibližně o 35% vyšší v porovnání
s věkovou skupinou 13-17 let a o 21% vyšší v porovnání s referenční skupinou dospělých. Neobjevily
se významné rozdíly v clearance mezi chlapci a dívkami. U dětí, zvláště s nízkou tělesnou hmotností, se
doporučuje léčbu zahajovat nízkou dávkou a titrovat dávku sertralinu po 25 mg. Dospívající mohou
dostávat stejnou dávku jako dospělí.
Dospívající a starší pacienti
Farmakokinetický profil u dospívajících nebo u starších pacientů se významně neliší od profilu u
dospělých osob ve věku 18 - 65 let.
Porucha funkce jater
U pacientů s poškozením jater je poločas sertralinu prodloužen a AUC se zvyšuje 3x (viz body
4.2 a 4.4).
Porucha funkce ledvin
U pacientů se středně závažnou až závažnou poruchou funkce ledvin nedocházelo k významné
akumulaci sertralinu.
Farmakogenomika
Plazmatické hladiny sertralinu jsou přibližně o 50 % vyšší u pomalých metabolizátorů CYP2C19 v
porovnání se silnými metabolizátory. Klinický význam není jasný, proto je nutné dávku pacientům
titrovat podle klinické odpovědi.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Předklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po
opakovaném podávání, genotoxicity a kancerogeneze neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.
Studie reprodukční toxicity na zvířatech neprokázaly teratogenitu nebo nežádoucí účinky na fertilitu
samců. Pozorovaná fetotoxicita měla pravděpodobně souvislost s mateřskou toxicitou. Poporodní
přežívání a tělesná hmotnost mláďat byly snížené pouze během prvních dnů po porodu. Bylo
prokázáno, že časná poporodní mortalita byla následkem expozice in utero po 15. dni těhotenství.
Poporodní opoždění vývoje u mláďat léčených samic bylo pravděpodobně následkem účinku na samice
a tento nález není proto relevantní z hlediska rizika pro člověka.
Studie na hlodavcích a jiných živočišných druzích neodhalily účinky na fertilitu.
Studie s mláďaty
Byla provedena juvenilní studie toxicity u potkanů, ve které byl sertralin podáván perorálně samcům i
samicím potkanů v období 21-56 dnů po narození (v dávkách 10, 40 nebo 80 mg/kg/den)
následovaným obdobím bez podání dávky až do dne 196 po narození. Bylo pozorováno zpoždění
pohlavního dospívání u samců i samic při různých dávkách (samci při dávce 80 mg/kg a samice při
dávce ≥ 10 mg/kg), ale přesto nedošlo k žádným účinkům sertralinu na hodnocené samčí nebo samičí
reprodukční cílové parametry. Navíc byla v období 21-56 dnů po narození pozorována dehydratace,
chromorhinorrhea a snížení průměrného přírůstku tělesné hmotnosti. Všechny výše uvedené účinky
přisuzované podání sertralinu ustoupily během období bez podání dávky. Klinický význam těchto
účinků pozorovaných u potkanů po podání sertralinu nebyl stanoven.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety
Koloidní bezvodý oxid křemičitý
mikrokrystalická celulosa
sodná sůl kroskarmelosy
kopovidon
monohydrát laktosy
magnesium-stearát
Potah tablety
Hypromelosa
hydroxypropylcelulosa
makrogol oxid titaničitý (E 171)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25 °C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/Al blistr
Velikost balení: 14, 20, 28, 30, 42, 50, 98 a 100 potahovaných tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Teva B.V.
Swensweg Haarlem, 2031GA
Nizozemsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
Sertralin Actavis 50 mg: 30/580/05-C
Sertralin Actavis 100 mg: 30/581/05-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 14. 12. Datum posledního prodloužení registrace: 25. 5.
10. DATUM REVIZE TEXTU
1. 12.
Více o léku Sertralin actavis
Sertralin actavis souhrn údajů
- Dávkování a způsob podání
- Kontraindikace
- Interakce
- Pro děti, pediatrická populace
- Fertilita, těhotenství a kojení
- Užívání po expiraci, upozornění a varování
- Schopnost řízení vozidel
- Předávkování
- Poločas rozpadu, Farmakokinetické vlastnosti
- Bezpečnost (v těhotenství)
- Vedlejší a nežádoucí účinky
- Obalová informace + Sertralin actavis
Ostatní nejvíce nakupují
|
Skladem | Doprava od 79 Kč 19 Kč |
