Risperdal Užívání po expiraci, upozornění a varování

Starší pacienti s demencí

Zvýšení mortality u starších osob s demencí
V meta-analýze 17 kontrolovaných klinických studií atypických antipsychotik, včetně přípravku
RISPERDAL, u starších pacientů s demencí léčených atypickými antipsychotiky byla ve srovnání
s placebem zvýšena mortalita. V klinických studiích kontrolovaných placebem s perorálním
přípravkem RISPERDAL byla v této populaci incidence mortality 4,0 % u pacientů léčených
přípravkem RISPERDAL ve srovnání s 3,1 % u skupiny léčené placebem. Poměr odds ratio
(95% interval spolehlivosti) byl 1,21 (0,7; 2,1). Průměrný věk (rozpětí) pacientů, kteří zemřeli,
byl 86 let (rozpětí 67 - 100). Údaje ze dvou velkých observačních studií ukázaly, že u starších
osob s demencí léčených klasickými antipsychotiky je nepatrně zvýšené riziko smrti ve srovnání
s osobami, které léčeny nejsou. Neexistují dostatečné údaje, aby bylo možno přesně určit zvýšení
tohoto rizika; příčina tohoto rizika není známa. Do jaké míry lze nálezy zvýšené úmrtnosti
v observačních studiích spojit s antipsychotiky oproti některým charakteristikám pacientů není
jasné.

Současné užívání furosemidu
V placebem kontrolovaných klinických studiích s přípravkem RISPERDAL u starších pacientů
s demencí byla mortalita ve skupině s furosemidem a risperidonem vyšší (7,3 %; průměrný věk
89 let, rozpětí 75 - 97) než při léčbě samotným risperidonem (3,1 %; průměrný věk 84 let, rozpětí
70 - 96) nebo samotným furosemidem (4,1 %; průměrný věk 80 let, rozpětí 67 - 90). Zvýšená
mortalita pacientů léčených furosemidem spolu s risperidonem byla shledána u dvou ze čtyř
klinických studií. Současné užívání risperidonu s dalšími diuretiky (hlavně thiazidovými
diuretiky užívanými v nízké dávce) nebylo s podobnými nálezy spojeno.

Patofyziologický mechanismus k vysvětlení tohoto jevu není znám a žádná konzistentní příčina
úmrtí nebyla zjištěna. Přesto však je zapotřebí věnovat této kombinaci nebo současnému
podávání dalších vysoce účinných diuretik zvýšenou pozornost a před zahájením léčby touto
kombinací posoudit riziko a prospěch. Incidence mortality u pacientů užívajících současně
s risperidonem jiná diuretika nebyla zvýšena. Nezávisle na léčbě byla obecným rizikovým
faktorem mortality dehydratace, a je proto zapotřebí jí u starších pacientů s demencí zamezit.

Cerebrovaskulární nežádoucí příhody (CVAE)

V randomizovaných placebem kontrolovaných studiích u pacientů s demencí léčených některými
atypickými antipsychotiky bylo pozorováno přibližně trojnásobně zvýšené riziko
cerebrovaskulárních nežádoucích příhod. Sdružená data ze šesti placebem kontrolovaných studií
s přípravkem RISPERDAL u převážně starších pacientů (> 65 let) s demencí ukazují, že
cerebrovaskulární nežádoucí účinky (závažné i nezávažné, kombinované) se vyskytly u 3,3 %
(33/1 009) pacientů léčených risperidonem a u 1,2 % (8/712) pacientů, kteří užívali placebo.
Poměr odds ratio činil (při 95% intervalu spolehlivosti) 2,96 (1,34; 7,50). Mechanismus tohoto
zvýšeného rizika není znám. Zvýšené riziko nelze vyloučit ani pro jiná antipsychotika nebo další
populace pacientů. U pacientů s rizikovými faktory pro cerebrovaskulární příhodu je nutno
RISPERDAL používat s opatrností.

Riziko CVAE bylo významně zvýšeno u pacientů s demencí smíšeného nebo vaskulárního typu
ve srovnání s Alzheimerovou demencí. Proto nemají pacienti s jinými typy demence než
Alzheimerova být léčeni risperidonem.

Lékař má posoudit rizika a přínosy použití přípravku RISPERDAL u starších pacientů s demencí
a vzít v úvahu rizikové faktory pro cerebrovaskulární příhodu u konkrétního pacienta.
Pacient/osoba poskytující péči mají být upozorněni, aby neprodleně hlásili známky a příznaky
možných cerebrovaskulárních příhod jako je náhlá slabost nebo necitlivost ve tváři, horních nebo
dolních končetinách a obtíže s řečí nebo poruchy vidění. V takovém případě mají být neprodleně
posouzeny všechny léčebné možnosti, včetně vysazení risperidonu.

RISPERDAL je možno u přetrvávající agrese u pacientů s Alzheimerovou demencí použít pouze
krátkodobě jako náhrada nefarmakologických přístupů, které měly pouze omezenou nebo žádnou
účinnost a existuje-li potenciální riziko sebepoškození nebo poškození ostatních.

Pacienty je nutno opakovaně kontrolovat a nutnost léčby opakovaně přehodnocovat.

Ortostatická hypotenze

Vzhledem k blokádě alfa-aktivity způsobené risperidonem může docházet k (ortostatické)
hypotenzi, zvláště během počáteční titrační fáze. V post-marketingu byla pozorována klinicky
významná hypotenze při současném podávání risperidonu a antihypertenziv. RISPERDAL má
být podáván s opatrností pacientům se známým kardiovaskulárním onemocněním (např. při
srdečním selhání, infarktu myokardu, poruchách vodivosti, dehydrataci, hypovolémii nebo
cerebrovaskulárním onemocnění); zde je zapotřebí dávky postupně titrovat dle doporučení (viz
bod 4.2). Pokud se v průběhu léčby vyskytne hypotenze, má být zváženo snížení dávky.

Leukopenie, neutropenie a agranulocytóza

U antipsychotik, včetně přípravku RISPERDAL, byly hlášeny případy leukopenie, neutropenie a
agranulocytózy. Agranulocytóza byla během postmarketingového sledování hlášena velmi vzácně
(< 1/10 000 pacientů).
Pacienty s anamnézou klinicky významného nízkého počtu bílých krvinek nebo leukopenie/
neutropenie vyvolané léčivými přípravky je nutno během počátečních měsíců léčby monitorovat
a zvážit ukončení léčby přípravkem RISPERDAL při prvních známkách klinicky významného
poklesu počtu bílých krvinek při nepřítomnosti jeho jiných možných příčin.
U pacientů s klinicky významnou neutropenií je nutno důkladně monitorovat horečku nebo jiné
příznaky infekce, a pokud se takové příznaky objeví, okamžitě je léčit. U pacientů se závažnou
neutropenií (absolutní počet neutrofilů < 1 x 109/l) je nutno léčbu přípravkem RISPERDAL
ukončit a sledovat počet bílých krvinek do návratu k normálu.

Tardivní dyskineze / Extrapyramidové příznaky (TD/EPS)

Léčba přípravky s antagonistickým účinkem na dopaminové receptory je spojena s rizikem
rozvoje tardivní dyskineze charakterizované rytmickými mimovolními pohyby, především svalů
jazyka a/nebo obličeje. Nástup extrapyramidových příznaků je rizikovým faktorem pro tardivní
dyskinezi. Pokud se objeví příznaky tardivní dyskineze, má být zváženo vysazení všech
antipsychotik.

U pacientů užívajících současně psychostimulancia (např. methylfenidát) a risperidon je nutná
opatrnost, protože při úpravě dávky jednoho nebo obou přípravků by se mohly objevit
extrapyramidové příznaky. Doporučuje se postupné vysazení léčby stimulantem (viz bod 4.5).

Neuroleptický maligní syndrom (NMS)

Při léčbě antipsychotiky byl rovněž popsán neuroleptický maligní syndrom projevující se
hypertermií, svalovou rigiditou, vegetativní labilitou, poruchami vědomí a zvýšenými
plazmatickými hladinami kreatinfosfokinázy. K dalším příznakům může patřit myoglobinurie
(rhabdomyolýza) a akutní ledvinové selhání. Při výskytu uvedených příznaků je nutné vysadit
všechna antipsychotika, včetně přípravku RISPERDAL.

Parkinsonova choroba a demence s Lewyho tělísky

Při předepisování antipsychotik, včetně přípravku RISPERDAL, pacientům trpícím
Parkinsonovou chorobou nebo demencí s Lewyho tělísky mají lékaři posoudit poměr rizika a
prospěchu. Parkinsonova choroba se s risperidonem může zhoršit. U obou skupin může být
zvýšené riziko neuroleptického maligního syndromu a zvýšená citlivost k antipsychotikům; tito
pacienti byli vyloučeni z klinických hodnocení. K projevům této zvýšené citlivosti může patřit
zmatenost, otupělost, posturální nestabilita s častými pády doprovázející extrapyramidové
příznaky.

Hyperglykemie a diabetes mellitus

V průběhu léčby přípravkem RISPERDAL byly hlášeny hyperglykemie, diabetes mellitus a
zhoršení již existujícího diabetu. V některých případech byl hlášen předchozí přírůstek tělesné
hmotnosti, což mohlo být spouštěcím faktorem. Spojení s ketoacidózou bylo hlášeno velmi
vzácně a spojení s diabetickým kómatem vzácně. Doporučuje se příslušné klinické monitorování
v souladu s užívanými doporučeními pro antipsychotika. U pacientů léčených jakýmkoli
atypickým antipsychotikem, včetně přípravku RISPERDAL, je nutno monitorovat příznaky
hyperglykemie (jako jsou polydipsie, polyurie, polyfagie a slabost) a pacienty s diabetem je nutno
pravidelně monitorovat na zhoršení kontroly hladiny glukosy.

Přírůstek tělesné hmotnosti

Při užívání přípravku RISPERDAL byly hlášeny významné přírůstky tělesné hmotnosti. Tělesnou
hmotnost je nutno pravidelně kontrolovat.

Hyperprolaktinemie

Hyperprolaktinemie je častý nežádoucí účinek během léčby přípravkem RISPERDAL. Je
doporučeno stanovit hladinu prolaktinu v plazmě u pacientů s prokázanými nežádoucími účinky
spojených s prolaktinem (např. gynekomastie, menstruační poruchy, anovulace, poruchy fertility,
snížení libida, poruchy erekce a galaktorea).

Studie na tkáňových kulturách ukazují, že buněčný růst v lidských nádorech prsu může být
stimulován prolaktinem. Ačkoli dosud nebyla v klinických a epidemiologických studiích
prokázána přímá souvislost s podáváním antipsychotik, u pacientů s příslušnou anamnézou je
nutno postupovat opatrně. U pacientů s existující hyperprolaktinemií a u pacientů
s dokumentovanými tumory závislými na prolaktinu je nutno RISPERDAL používat s opatrností.

Prodloužení QT

Prodloužení QT intervalu bylo v post-marketingu hlášeno velmi vzácně. Jako u jiných
antipsychotik je nutno při předepisování risperidonu postupovat opatrně u pacientů se známým
kardiovaskulárním onemocněním, prodloužením QT intervalu v rodinné anamnéze, při
bradykardii nebo poruchách elektrolytové rovnováhy (hypokalemie, hypomagnesemie), protože
risperidon může zvýšit riziko arytmogenního účinku, a při současném užívání s přípravky, které
prodlužují QT interval.

Křeče

RISPERDAL je nutno používat opatrně u pacientů s křečemi v anamnéze nebo u jiných stavů,
které potenciálně snižují křečový práh.

Priapismus

Během léčby přípravkem RISPERDAL se může objevit priapismus vzhledem k blokádě
alfa-adrenergního účinku risperidonem.

Regulace tělesné teploty

Antipsychotikům je přisuzována vlastnost rušit schopnost těla snižovat tělesnou teplotu.
Pacientům, u kterých dojde k okolnostem přispívajícím ke zvýšení tělesné teploty, např.
intenzivní cvičení, vystavení extrémním teplotám, současné léčbě přípravky s anticholinergní
aktivitou nebo dehydrataci, je při předepisováni přípravku RISPERDAL nutno věnovat
příslušnou péči.

Antiemetický účinek

V předklinických studiích s risperidonem byl pozorován antiemetický účinek. Pokud se tento
účinek vyskytne u lidí, může maskovat příznaky a projevy předávkování některými léčivými
přípravky nebo stavy, jako je střevní neprůchodnost, Reyův syndrom a mozkový nádor.

Porucha funkce ledvin a jater

Pacienti s poruchou funkce ledvin mají oproti dospělým s normální funkcí ledvin sníženou
schopnost eliminovat účinnou antipsychotickou frakci. Pacienti s poruchou funkce jater vykazují
zvýšené plazmatické koncentrace volné frakce risperidonu (viz bod 4.2).

Žilní tromboembolismus

V souvislosti s užíváním antipsychotik se vyskytly případy žilního tromboembolismu (VTE).
Vzhledem k tomu, že u pacientů léčených antipsychotiky jsou často přítomny získané rizikové
faktory pro VTE, mají být před i během léčby přípravkem RISPERDAL tyto rizikové faktory
rozpoznány a následně mají být uplatněna preventivní opatření.

Peroperační syndrom plovoucí duhovky

U pacientů léčených přípravky s alfa1a-adrenergním antagonistickým účinkem, včetně přípravku
RISPERDAL (viz bod 4.8), byl během operací katarakty pozorován peroperační syndrom
plovoucí duhovky (Intaroperative floppy iris syndrome = IFIS).

IFIS může zvýšit riziko očních komplikací v průběhu a po operaci. Před operací má být oční
chirurg informován o užívání přípravků s alfa1a-adrenergním antagonistickým účinkem
v současnosti anebo v minulosti. Potenciální přínos ukončení léčby alfa1- blokátorem před
operací katarakty nebyl stanoven a musí být porovnán s rizikem ukončení léčby antipsychotiky.

Pediatrická populace

Před předepsáním risperidonu dítěti nebo dospívajícímu s poruchou chování je nutno pečlivě
zhodnotit fyzikální a sociální příčiny agresivního chování jako je bolest nebo nepatřičné
požadavky okolí.

Sedativní účinek risperidonu je nutno u této populace důkladně monitorovat vzhledem
k možnému vlivu na schopnost učit se. Změna doby podávání risperidonu může u dětí a
dospívajících zlepšit vliv na útlum pozornosti.

Risperidon byl spojován se středními přírůstky tělesné hmotnosti a body mass indexu (BMI).
U pacientů se doporučuje před zahájením léčby změřit tělesnou hmotnost a dále ji pravidelně
sledovat. Změny výšky v dlouhodobé otevřené extenzní studii byly v rámci očekávaných věku
příslušných norem. Dlouhodobý vliv risperidonu na sexuální zrání a růst zatím nebyl dostatečně
zkoumán.

Vzhledem k potenciálnímu vlivu dlouhodobé hyperprolaktinemie na růst a sexuální zrání u dětí a
dospívajících je nutno uvážit pravidelné klinické posouzení endokrinologického stavu, včetně
stanovení výšky, hmotnosti, sexuální zralosti, monitorování menstruace a jiných účinků
potenciálně spojených s prolaktinem.

Výsledky z malé postmarketingové observační studie ukázaly, že jedinci ve věkovém
rozmezí 8 – 16 let, kteří užívali risperidon, byli v průměru přibližně o 3,0 až 4,8 cm vyšší než ti,
kteří užívali jinou atypickou antipsychotickou léčbu. Tato studie nebyla dostatečná ke stanovení,
zda měla expozice risperidonu nějaký vliv na konečnou tělesnou výšku v dospělosti, nebo zda byl
výsledek způsoben přímým účinkem risperidonu na růst kostí, nebo účinkem základního
onemocnění na růst kostí nebo důsledek efektivnější kontroly základního onemocnění
s následným vzestupem lineárního růstu.

Během léčby risperidonem je nutno provádět pravidelná vyšetření extrapyramidových symptomů
a jiných poruch hybnosti.

Specifická doporučení pro dávkování u dětí a dospívajících jsou uvedena v bodu 4.2.

Pomocné látky

Potahované tablety obsahují laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento
přípravek užívat (platí jen pro potahované tablety).

Potahované tablety obsahují méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, to znamená, že jsou
v podstatě „bez sodíku“.

Obsahuje hlinitý lak oranžové žluti (E110). Může způsobit alergické reakce.
(platí jen pro 2mg potahované tablety)

Jeden ml perorálního roztoku obsahuje 2 mg kyseliny benzoové (E210). Zvýšení hladiny
bilirubinu v krvi po jeho uvolnění z albuminu může zesílit novorozenecký ikterus, který se může
vyvinout do kernikteru (ložiska nekonjugovaného bilirubinu v mozkové tkáni).

Perorální roztok obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.