Regisha Užívání po expiraci, upozornění a varování

Upozornění
Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, má být vhodnost
přípravku Regisha s ženou prodiskutována. V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli
z těchto stavů nebo rizikových faktorů má být ženě doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který
stanoví, zda má užívání přípravku Regisha ukončit.


Cirkulační poruchy
Riziko žilního tromboembolismu (VTE)
Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního
tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují levonorgestrel,
norgestimát nebo norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE. Další přípravky, jako
je přípravek Regisha, mohou mít až dvakrát vyšší úroveň rizika. Rozhodnutí používat jakýkoli
přípravek jiný než ten, který má nejnižší riziko VTE, má být učiněno po diskuzi se ženou, aby se
zajistilo, že rozumí riziku VTE u přípravku Regisha, rozumí, jak její současné rizikové faktory
toto riziko ovlivňují a že riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání přípravku. Existují také
některé důkazy, že riziko je zvýšené, když je CHC opětovně zahájena po pauze v užívání trvající
týdny nebo déle.

U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho roku.
U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních rizikových
faktorech (viz níže).
Odhaduje se1, že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující desogestrel, se u 9 až 12 žen vyvine
VTE během jednoho roku; v porovnání s přibližně 62 případy u žen, které užívají CHC obsahující
levonorgestrel.
V obou případech je tento počet VTE za rok menší než počet očekávaný u žen během těhotenství nebo
v poporodním období.
VTE může být fatální v 1-2 % případů.

Tyto incidence byly odhadnuty ze souhrnu dat z epidemiologických studií s použitím relativních
rizik pro různé přípravky ve srovnání s CHC obsahující levonorgestrel.
Střední bod rozmezí 5-7 na WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující
levonorgestrel oproti jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,6.

Graf 1 Počet příhod VTE na 10 000 žen za rok


Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních,
mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách.

Rizikové faktory VTE
Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy,
která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka 1).

Přípravek Regisha je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni představují
vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné,
že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů – v tomto případě má být zváženo její
celkové riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, nemá být CHC
předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka 1 Rizikové faktory VTE
Rizikový faktor Poznámka
Obezita
(Index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m2)
Při zvýšení BMI se riziko významně zvyšuje.
Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny
další rizikové faktory.
Prodloužená imobilizace, velký chirurgický
zákrok, jakýkoli chirurgický zákrok na nohách a
pánvi, neurochirurgický zákrok nebo větší
trauma.


Poznámka: dočasná imobilizace, včetně cestování
letadlem > 4 hodiny může být také rizikovým
faktorem VTE, zvláště u žen s dalšími rizikovými
faktory.
V těchto situacích je doporučeno ukončit užívání
pilulky/používání náplasti/kroužku (v případě
plánovaného chirurgického výkonu minimálně týdny předem) a nezahajovat užívání/používání
do dvou týdnů po kompletní remobilizaci. Má se
použít další antikoncepční metoda pro zabránění
nechtěnému těhotenství.
Antitrombotická léčba má být zvážena, pokud
nebyl přípravek Regisha předem vysazen.
Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli u sourozence nebo
rodiče, zvláště v relativně nízkém věku např. do
50 let věku)
Pokud je suspektní hereditární predispozice, má
být žena před rozhodnutím o užívání jakékoli
CHC odeslána k odborníkovi na konzultaci.
Další onemocnění související s VTE Zhoubné onemocnění, systémový lupus
erytematodes, hemolyticko-uremický syndrom,
chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova
choroba nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitá
anémie.
Vyšší věk Zvláště nad 35 let.

Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní
trombózy.
Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství a zvláště během šestinedělí musí být zváženo (pro
informaci o „Fertilitě, těhotenství a kojení“ viz bod 4.6).

Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)
V případě příznaků má být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala
lékaře, že užívá CHC.
Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:
- jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze;
- bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo
- při chůzi;
- zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.

Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:
- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
- náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;
- ostrou bolest na hrudi;
- těžké točení hlavy nebo závrať;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně
interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).
Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin.

Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění,
které může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.

Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)
Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního
tromboembolismu (infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická
ataka, cévní mozková příhoda).
Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální.

Rizikové faktory ATE
Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC
se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka 2). Přípravek Regisha je kontraindikován, pokud má
žena jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují riziko
arteriální trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení
rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě má být zváženo její celkové riziko.
Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, nemá být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka 2 Rizikové faktory ATE
Rizikový faktor Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let.
Kouření Ženě má být doporučeno, aby nekouřila, pokud
chce užívat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které
dále kouří, má být důrazně doporučeno, aby
používaly jinou metodu antikoncepce.
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m2) Při zvýšeném BMI se riziko významně zvyšuje.
Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými
faktory.
Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální
tromboembolismus kdykoli u sourozence nebo
rodiče, zvláště v relativně nízkém věku např. do
50 let věku)
Pokud je suspektní hereditární predispozice, má
být žena odeslána k odborníkovi na konzultaci
před rozhodnutím o užívání jakékoli CHC.
Migréna Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény
během užívání CHC (což může být prodromální
známka cévní mozkové příhody) může být
důvodem okamžitého ukončení léčby.
Další onemocnění související s nežádoucími
cévními příhodami
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinémie,
chlopenní srdeční vada a fibrilace síní,
dyslipoproteinémie a systémový lupus
erytematodes.

Příznaky ATE
V případě příznaků má být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala
lékaře, že užívá CHC.
Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:
- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu.


Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).
Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:
- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod
hrudní kostí;
- nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Nádory
- V některých epidemiologických studiích se zjistilo, že dlouhodobé užívání (po dobu více než let) kombinovaných perorálních kontraceptiv vedlo ke zvýšenému výskytu rakoviny děložního hrdla
způsobené humánním papilomavirem (HPV). Zatím ale nebylo dostatečně objasněno, do jaké míry
může být tento nález ovlivněn sexuálním chováním (např. rozdíly v počtu sexuálních partnerů a
používáním bariérové metody kontracepce).
- Meta-analýza z 54 epidemiologických studií hovoří o lehce zvýšeném relativním riziku (RR =
1,24) diagnózy karcinomu prsu u žen, které právě užívají COC. Toto zvýšené riziko postupně klesá
během 10 let po ukončení užívání COC. Vzhledem k tomu, že je karcinom prsu vzácný u žen do let, zvýšení počtu diagnostikovaných karcinomů prsu u současných a dřívějších uživatelek COC je
malé ve vztahu k celkovému riziku karcinomu prsu. Tyto studie neposkytují důkaz kauzality. Příčinou
pozorovaného zvýšení rizika karcinomu prsu u uživatelek COC může být časnější diagnóza,
biologický účinek COC nebo kombinace obojího. Karcinom prsu diagnostikovaný u současných nebo
minulých uživatelek bývá klinicky méně pokročilý než u žen, které COC nikdy neužívaly.
- Ve vzácných případech byly u uživatelek COC diagnostikovány benigní jaterní tumory a ještě
vzácněji maligní jaterní tumory. V ojedinělých případech byly tyto tumory příčinou život ohrožujícího
nitrobřišního krvácení. Objeví-li se silná bolest v nadbřišku, zvětšení jater, nebo známky nitrobřišního
krvácení u ženy užívající COC, je třeba v diferenciální diagnóze vzít v úvahu možnost hepatálního
tumoru.

Ostatní stavy
- U žen, které trpí hypertriglyceridemií, nebo které mají tato onemocnění v rodinné anamnéze,
může být v průběhu užívání kombinované perorální antikoncepce (COC) zvýšené riziko
pankreatitidy.
- Přestože bylo u mnoha žen užívajících COC zaznamenáno lehké zvýšení krevního tlaku,
klinicky významný vzestup je vzácný. Pouze v těchto vzácných případech je odůvodněné
okamžité ukončení užívání COC. Nebyl prokázán systematický vztah mezi užíváním COC a
klinickou hypertenzí. Pokud však během užívání COC u preexistující hypertenze nereagují
konstantně zvýšené hodnoty krevního tlaku, nebo dojde k signifikantnímu zvýšení krevního
tlaku, který nereaguje na antihypertenzní terapii, je třeba přerušit užívání kombinované
kontracepce a léčit hypertenzi. Pokud je dosaženo normálních hodnot krevního tlaku, je na
zvážení lékaře další užívání COC.
- V průběhu těhotenství nebo v průběhu užívání COC bylo zaznamenáno zhoršení nebo první
projev níže uvedených stavů, důkazy o jejich souvislosti s užíváním kombinovaných
perorálních kontraceptiv však nejsou přesvědčivé: žloutenka nebo svědění související
s cholestázou, tvorba žlučových kamenů, porfyrie, systémový lupus erythematodes,
hemolyticko-uremický syndrom, Sydenhamova chorea, herpes gestationis, ztráta sluchu
způsobená otosklerózou.
- Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.
- Přerušení užívání COC může být nevyhnutelné při akutních nebo chronických poruchách
jaterních funkcí na dobu, než se markery jaterních funkcí vrátí k normálním hodnotám.
- Přerušení užívání COC rovněž vyžaduje recidiva cholestatické žloutenky a/nebo pruritus
spojený s cholestázou, které se dříve objevily v těhotenství nebo během předchozího užívání
pohlavních steroidů.
- Přestože COC mohou mít vliv na periferní inzulinovou rezistenci a na glukózovou toleranci,
neexistuje důkaz, že by bylo u žen s diabetem užívajících COC (s obsahem ethinylestradiolu <

0,05 mg) nutné změnit terapeutický režim pro diabetes. V každém případě však musí být ženy
s diabetem, které užívají COC, pečlivě sledovány.
- S užíváním CHC byly spojeny Crohnova choroba a ulcerózní kolitida.
- Někdy se může objevit chloasma a to zvláště u žen, které mají v anamnéze chloasma během
těhotenství. Ženy, které mají dispozici ke vzniku chloasmat, se mají během užívání
kombinovaných perorálních kontraceptiv vyhnout slunění a expozici ultrafialovému záření.
- Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální
antikoncepce (viz bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem
sebevražedného chování a sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a
příznaků deprese obrátily na svého lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.
- Přípravek Regisha obsahuje laktózu. Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento
přípravek užívat.

Všechny tyto okolnosti musí být vzaty v úvahu při výběru antikoncepční metody.

Lékařské vyšetření/konzultace
Před zahájením nebo znovuzahájením užívaní přípravku Regisha má být získána kompletní anamnéza
(včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Má se změřit krevní tlak a má být
provedeno tělesné vyšetření při zvážení kontraindikací (viz bod 4.3) a varování (viz bod 4.4). Je
důležité, aby byla žena upozorněna na informace o žilní a arteriální trombóze, včetně rizika přípravku
Regisha v porovnání s dalšími typy CHC, na příznaky VTE a ATE, známé rizikové faktory a co má
dělat v případě suspektní trombózy.
Žena má být také informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatelky a aby
dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření mají být založeny na stanovených
postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy.
Ženy mají být informovány, že hormonální antikoncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS) a dalšími
sexuálně přenosnými chorobami.

Snížení účinnosti
Účinnost kombinovaných perorálních kontraceptiv může být snížena například při vynechání tablety
(bod 4.2), v případech gastrointestinálních poruch (bod 4.2), nebo při současném užívání dalších léků
(bod 4.5). Rostlinné léčivé přípravky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) nemají
být spolu s přípravkem Regisha užívány, a to z důvodu rizika snížených plazmatických koncentrací a
snížení klinického účinku přípravku Regisha (viz bod 4.5).

Snížení kontroly cyklu
Při užívání kteréhokoliv kombinovaného perorálního kontraceptiva (COC) se může objevit
nepravidelné krvácení (špinění nebo krvácení z průniku) a to především během prvních měsíců
užívání. Z tohoto důvodu má hledání příčiny nepravidelného krvácení smysl až po adaptačním
intervalu přibližně tří cyklů.
Pokud nepravidelné krvácení přetrvává nebo se objeví po období pravidelných cyklů, pak je třeba
uvážit možnost nehormonální příčiny a provést odpovídající diagnostické kroky k vyloučení malignity
nebo těhotenství. Postup může zahrnovat také i kyretáž.
U některých žen nemusí dojít během intervalu bez užívání tablet ke krvácení z vysazení. Je-li COC
užíváno podle pokynů popsaných v bodu 4.2, je nepravděpodobné, že je žena těhotná. Pokud však
COC nebylo užíváno před prvním vynechaným krvácením pravidelně, nebo nedošlo-li ke krvácení
z vysazení dvakrát, je třeba před dalším užíváním COC vyloučit těhotenství.