Qlaira Užívání po expiraci, upozornění a varování

Upozornění
Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, měla by být
vhodnost přípravku Qlaira s ženou prodiskutována.
V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů by
mělo být ženě doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který stanoví, zda by měla užívání
přípravku Qlaira ukončit.
V případě podezření nebo potvrzení žilního tromboembolismu (VTE) nebo arteriálního
tromboembolismu (ATE) musí být přerušeno užívání kombinované hormonální antikoncepce
(CHC). V případě, že je antikoagulační léčba zahájena, měla by být užívána adekvátní
alternativní antikoncepce a to z důvodu teratogenních účinků antikoagulační léčby (kumariny).
Následující upozornění a bezpečnostní opatření jsou převážně odvozena z klinických a
epidemiologických údajů COC obsahujících ethinylestradiol.
• Cirkulační poruchy
Riziko žilního tromboembolismu (VTE)
Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního
tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují
levonorgestrel, norgestimát nebo norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE.
Omezené údaje naznačují, že přípravek Qlaira může mít riziko VTE ve stejném rozsahu.
Rozhodnutí používat jakýkoli jiný přípravek (jako Qlaira) než ten, který má nejnižší riziko
VTE, by mělo být učiněno po diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE u
přípravků kombinované hormonální antikoncepce, rozumí, jak její současné rizikové
faktory toto riziko ovlivňují a že riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání léku.
Existují také některé důkazy, že riziko je zvýšené, když je CHC opětovně zahájena po
pauze v užívání trvající 4 týdny nebo déle.
U žen, které nepoužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu
jednoho roku. U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích
základních rizikových faktorech (viz níže).


Epidemiologické studie u žen, které používají nízkou dávku (< 50 μg ethinylestradiolu)
kombinované perorální antikoncepce ukázaly, že z 10 000 žen se přibližně u 6 až 12 vyvine VTE
během jednoho roku.
Odhaduje se, že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující levonorgestrel se asi u 61 vyvine
VTE během jednoho roku.
Omezené epidemiologické údaje naznačují, že riziko VTE při užívání přípravku Qlaira může být
ve stejném rozsahu jako riziko u jiných kombinovaných hormonálních kontraceptiv (CHC),
včetně těch, které obsahují levonorgestrel.
Tento počet VTE za rok u nízkodávkové CHC je menší než počet očekávaný u žen během
těhotenství nebo v období po porodu.
VTE může být fatální v 1-2 % případů.
Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních,
mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách.
Rizikové faktory VTE
Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u
ženy, která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz
tabulka).
Přípravek Qlaira je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni
představují vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový
faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by
mělo být zváženo její celkové riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za
negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).
Tabulka: Rizikové faktory VTE
Rizikový faktor Poznámka
Obezita (index tělesné hmotnosti
nad 30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny
další rizikové faktory.
Prodloužená imobilizace, velký
chirurgický zákrok, jakýkoli
V těchto situacích je doporučeno ukončit užívání
pilulky (v případě plánovaného chirurgického

Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující levonorgestrel oproti
jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,

chirurgický zákrok na nohách a
pánvi, neurochirurgický zákrok
nebo větší trauma.


Poznámka: dočasná imobilizace,
včetně cestování letadlem
> 4 hodiny může být také
rizikovým faktorem VTE, zvláště u
žen s dalšími rizikovými faktory
výkonu minimálně 4 týdny předem) a nezahajovat
užívání do dvou týdnů po kompletní remobilizaci.
Měla by se použít další antikoncepční metoda pro
zabránění nechtěnému těhotenství.
Antitrombotická léčba by měla být zvážena, pokud
přípravek Qlaira nebyl předem vysazen.

Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli u
sourozence nebo rodiče, zvláště v
relativně nízkém věku např. do
50 let věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla
by být žena před rozhodnutím o používání jakékoli
CHC odeslána k odborníkovi na konzultaci
Další onemocnění související
s VTE
Zhoubné onemocnění, systémový lupus
erytematodes, hemolyticko-uremický syndrom,
chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova
choroba nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitá
anémie
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní
trombózy.
Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství a zvláště během šestinedělí musí být zváženo
(pro informaci o „Fertilita, těhotenství a kojení “ viz bod 4.6).
Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)
V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a
informovala lékaře, že užívá CHC.
Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:
- jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze;
- bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo
při chůzi;
- zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.


Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:
- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
- náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;
- ostrou bolest na hrudi;
- těžké točení hlavy nebo závrať způsobené světlem;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.
Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně
interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).
Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin.
Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného
vidění, které může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.
Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)
Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního
tromboembolismu (infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní
ischemická ataka, cévní mozková příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být
fatální.
Rizikové faktory ATE
Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek
CHC se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Qlaira je kontraindikován,
pokud má žena jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni
představují riziko arteriální trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový
faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by
mělo být zváženo její celkové riziko. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní,
neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).
Tabulka: Rizikové faktory ATE
Rizikový faktor Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
Kouření Ženě by mělo být doporučeno, aby nekouřila,
pokud chce používat CHC. Ženám ve věku nad
35 let, které dále kouří, by mělo být důrazně
doporučeno, aby používaly jinou metodu
antikoncepce.


10
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti
nad 30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými faktory
Pozitivní rodinná anamnéza
(arteriální tromboembolismus
kdykoli u sourozence nebo rodiče,
zvláště v relativně nízkém věku
např. do 50 let věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla
by být žena odeslána k odborníkovi na konzultaci
před rozhodnutím o používání jakékoli CHC
Migréna Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během
používání CHC (což může být prodromální
známka cévní mozkové příhody) může být
důvodem okamžitého ukončení léčby
Další onemocnění související s
nežádoucími cévními příhodami
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinémie,
chlopenní srdeční vada a fibrilace síní,
dyslipoproteinémie a systémový lupus
erytematodes.
Příznaky ATE
V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a
informovala lékaře, že užívá CHC.
Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:
- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu.
Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).
Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:
- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo
pod hrudní kostí;
- nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;


11
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

• Tumory
V některých epidemiologických studiích bylo hlášeno zvýšené riziko karcinomu děložního hrdla
při dlouhodobém užívání COC (déle než 5 let), ale stále pokračují spory o tom, do jaké míry
tento výsledek souvisí s dalšími zjištěnými faktory v oblasti sexuálního chování a dalšími
faktory, například lidským papilomavirem (HPV).
Meta-analýza 54 epidemiologických studií hovoří o lehce zvýšeném relativním riziku
(RR = 1,24) diagnózy karcinomu prsu u žen, které právě užívají COC. Toto zvýšené riziko
postupně klesá během 10 let po ukončení užívání COC. Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je
vzácný u žen do 40 let, zvýšení počtu diagnostikovaných případů u současných a dřívějších
uživatelek COC je malé ve vztahu k celkovému riziku onemocnění. Tyto studie nepřinášejí
důkaz o příčinném vztahu. Zjištěný rizikový trend může být způsoben časnější diagnostikou
nádoru u uživatelek COC, biologickými účinky COC či kombinací obou faktorů. Karcinom prsu
diagnostikovaný u současných nebo minulých uživatelek bývá klinicky méně pokročilý než
karcinom u žen, které COC nikdy neužívaly.
Ve vzácných případech byly u uživatelek COC diagnostikovány benigní jaterní tumory a ještě
vzácněji maligní jaterní tumory. V ojedinělých případech vedly tyto tumory k život ohrožujícímu
nitrobřišnímu krvácení. Objeví-li se silná bolest v nadbřišku, zvětšení jater nebo známky
nitrobřišního krvácení u ženy užívající COC, je třeba v diferenciální diagnóze vzít v úvahu
možnost hepatálního tumoru.
• Jiná onemocnění
Ženy s projevem či rodinou anamnézou hypertriglyceridémie mohou mít při užívání COC
zvýšené riziko pankreatitidy.
Přestože bylo u řady žen užívajících COC hlášeno mírné zvýšení krevního tlaku, klinicky
významný vzestup krevního tlaku je vzácný. Pokud se však při použití COC objeví klinicky
významná hypertenze, měl by lékař COC vysadit a léčit hypertenzi. Uzná-li lékař za vhodné,
COC lze opět nasadit, jestliže lze antihypertenzní terapií dosáhnout normálních hodnot krevního
tlaku.
Zhoršení nebo první projev následujících stavů byl hlášen v souvislosti s těhotenstvím i užíváním
COC, spojitost s COC však nebyla prokázána: žloutenka a/nebo svědění související
s cholestázou, žlučové kameny, porfyrie, systémový lupus erythematodes, hemolyticko-
uremický syndrom, Sydenhamova chorea, herpes gestationis, ztráta sluchu způsobená
otosklerózou.
U žen s vrozeným angioedémem mohou exogenní estrogeny indukovat nebo exacerbovat
symptomy angioedému.
Přerušení užívání COC může být nevyhnutelné při akutních a chronických poruchách jaterních
funkcí, než se markery jaterních funkcí vrátí k normálním hodnotám. Přerušení užívání COC


12
rovněž vyžaduje recidiva cholestatické žloutenky, která se poprvé objevila v těhotenství nebo
během dřívějšího užívání pohlavních steroidů.
Přestože COC mohou mít vliv na periferní rezistenci na inzulín a na glukosovou toleranci,
neexistuje důkaz, že u diabetiček užívajících nízkodávkovaná COC (< 0,05 mg ethinylestradiolu)
je nutné změnit terapeutický režim pro diabetes. V každém případě však diabetičky užívající
COC musí být pečlivě sledovány, zvláště na začátku jejich užívání.
V souvislosti s užíváním COC bylo hlášeno zhoršení endogenní deprese, epilepsie, Crohnovy
choroby a ulcerózní kolitidy.
Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální
antikoncepce (viz bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem
sebevražedného chování a sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a
příznaků deprese obrátily na svého lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.
Občas se může vyskytnout chloazma, zvláště u žen s anamnézou chloasma gravidarum. Ženy se
sklony k chloazmatu by se měly během užívání COC vyhýbat expozici slunečnímu a
ultrafialovému záření.
Estrogeny mohou způsobit retenci tekutin, proto by pacientky s kardiálními nebo renálními
dysfunkcemi měly být pečlivě sledovány. Pacientky s terminální renální insuficiencí by měly být
obzvláště pečlivě sledovány, protože po podání přípravku Qlaira může dojít ke zvýšení hladiny
cirkulujících estrogenů.
Tento léčivý přípravek obsahuje do 50 mg laktosy v tabletě. Pacientky trpící vzácnou vrozenou
intolerancí galaktosy, vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy nebo galaktosy,
které jsou na bezlaktosové dietě, musí toto množství vzít v úvahu.
Lékařské vyšetření / konzultace
Před prvním zahájením nebo znovuzahájením léčby přípravkem Qlaira by měla být získána
kompletní anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Měl by se
změřit krevní tlak a mělo by být provedeno tělesné vyšetření při zvážení kontraindikací (viz
bod 4.3) a varování (viz bod 4.4). Je důležité, aby byla žena upozorněna na informace o žilní a
arteriální trombóze, včetně rizika přípravku Qlaira v porovnání s dalšími typy CHC, na příznaky
VTE a ATE, známé rizikové faktory a co by měla dělat v případě suspektní trombózy.
Žena by také měla být informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatele a
aby dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření by měly být založeny na
stanovených postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy.
Ženy by měly být informovány, že hormonální antikoncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS)
a dalšími sexuálně přenosnými chorobami.
Snížená účinnost
Účinnost COC se může snížit například při následujících příhodách: vynechání aktivních tablet
(bod 4.2), gastrointestinální poruchy (bod 4.2) během užívání aktivních tablet či souběžně


13
podávaných léků (bod 4.5).
Kontrola cyklu
Při užívání všech kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC) může dojít k nepravidelnému
krvácení (špinění či intermenstruačnímu krvácení mimo periodu), zvláště během prvních měsíců.
Z toho důvodu má hledání příčiny nepravidelného krvácení smysl až po adaptačním intervalu
přibližně tří cyklů.
Na základě deníků pacientek z komparativní studie, procento žen, které zaznamenaly během
cyklu krvácení, bylo 10-18% pro ženy užívajících přípravek Qlaira.
U uživatelek přípravku Qlaira se může vyskytnout amenorea, i když nemusí jít o těhotenství. Na
základě deníků pacientek, se amenorea vyskytuje přibližně v 15 % cyklů.
Pokud se Qlaira užívala podle pokynů uvedených v bodě 4.2, je nepravděpodobné, že žena bude
těhotná. Pokud se však Qlaira neužívala podle těchto pokynů před prvním zmeškaným
krvácením z vysazení nebo pokud se nedostavilo krvácení dvakrát za sebou, před dalším
používáním přípravku Qlaira se musí vyloučit těhotenství.
Pokud nepravidelnosti v krvácení trvají či se vyskytnou po dosud pravidelných cyklech, je třeba
zvážit jiné než hormonální příčiny a provést odpovídající diagnostické kroky k vyloučení
malignit a těhotenství. Mohou zahrnovat i kyretáž.