Nebilet plus h Užívání po expiraci, upozornění a varování

Všechna varování uvedená níže a vztahující se ke každé ze složek přípravku se týkají také fixní kombinace
Nebilet Plus H. Viz. také bod 4.8.

Nebivolol
Následující varování a upozornění se týkají obecně beta-adrenergních antagonistů.
• Anestézie: Pokračování beta-blokády snižuje během indukce a intubace riziko arytmií. Pokud je beta-
blokáda při přípravě k operaci přerušena, podávání beta-adrenergních antagonistů musí být
přerušeno alespoň 24 hodin předem.
U některých anestetik, která způsobují útlum myokardu, je třeba opatrnosti. Pacienta lze chránit před
vagovými reakcemi intravenózním podáním atropinu.

• Kardiovaskulární: Beta-blokátory nesmí být obecně podávány pacientům s neléčeným městnavým
srdečním selháním (MSS), dokud se jejich stav nestabilizuje.
U pacientů s ischemickou chorobou srdeční musí být léčba beta-blokátory vysazována postupně, tzn.
během 1–2 týdnů. Pokud je třeba, ve stejnou dobu by měla být zahájena náhradní terapie, aby se
předešlo exacerbaci anginy pectoris.
Beta-blokátory mohou vyvolávat bradykardii: dávku je třeba snížit, pokud tepová frekvence poklesne
pod 50–55 tepů za minutu v klidu a/nebo má pacient příznaky, které naznačují bradykardii.
Beta-blokátory je třeba používat s opatrností:
- u pacientů s poruchami periferní cirkulace (Raynaudova choroba nebo syndrom, intermitentní
klaudikace), protože by mohlo dojít ke zhoršení těchto potíží.
blokátorů na rychlost vedení vzruchu.
- u pacientů s Prinzmetalovou anginou v důsledku nekontrolované vazokonstrikce koronárních tepen
zprostředkované alfa-receptory: beta-blokátory mohou zvyšovat počet a trvání záchvatů anginy.



Kombinace nebivololu s blokátory kalciových kanálů typu verapamilu a diltiazemu, s antiarytmiky
třídy I a s centrálně působícími antihypertenzivy se všeobecně nedoporučuje, podrobnosti naleznete
v bodě 4.5.

• Metabolické/endokrinologické: Nebivolol neovlivňuje hladiny glukózy u diabetiků. U pacientů
s diabetem je však třeba opatrnosti, protože nebivolol může maskovat některé příznaky
hypoglykémie (tachykardie, palpitace).
Beta-blokátory mohou maskovat příznaky tachykardie při hypertyreóze. Náhlé vysazení může
příznaky zesílit.

• Respirační: Pacienti s chronickou obstrukční plicní nemocí musí beta-blokátory užívat s opatrností,
protože by mohlo dojít ke zhoršení konstrikce dýchacích cest.

• Ostatní: Pacientům s anamnézou psoriázy musí být beta-blokátory podávány pouze po pečlivém
uvážení.
Beta-blokátory mohou zvyšovat citlivost na alergeny a závažnost anafylaktických reakcí.
Hydrochlorothiazid
• Poruchy ledvin: Plného prospěchu léčby thiazidovými diuretiky je možné dosáhnout pouze
v případě, že funkce ledvin nejsou narušeny. U pacientů s onemocněním ledvin mohou thiazidy
zvyšovat azotémii. U pacientů s poruchou funkce ledvin se mohou projevit kumulativní účinky této
léčivé látky. Pokud je zjevná progresivní porucha funkce ledvin, což ukazuje narůstající množství
nebílkovinného dusíku, je třeba pečlivě přehodnotit terapii s uvážením případného přerušení terapie
diuretiky.

• Metabolické a endokrinologické účinky: Terapie thiazidy může zhoršit glukózovou toleranci. Může
být nutná úprava dávky inzulínu nebo perorálních antidiabetik (viz. bod 4.5). Během terapie thiazidy
se může projevit latentní diabetes mellitus.
S léčbou thiazidovými diuretiky souvisí zvýšení hladin cholesterolu a triglyceridů. U některých
pacientů může mít terapie thiazidy za následek hyperurikémii a/nebo dnu.

• Elektrolytová nerovnováha: Tak jako u každého pacienta léčeného diuretiky je třeba provádět
v odpovídajících intervalech pravidelné stanovení elektrolytů v séru.
Thiazidy včetně hydrochlorothiazidu mohou způsobovat nerovnováhu tekutin nebo elektrolytů
(hypokalémie, hyponatrémie a hypochloremická alkalóza). Varovné známky nerovnováhy tekutin
nebo elektrolytů zahrnují sucho v ústech, žízeň, slabost, letargii, ospalost, neklid, bolesti svalů nebo
křeče, svalovou únavu, hypotenzi, oligurii, tachykardii a gastrointestinální poruchy, např. nevolnost
nebo zvracení.
Riziko hypokalémie je největší u pacientů s cirhózou jater, u pacientů s rychlou diurézou,
u pacientů s neadekvátním perorálním příjmem elektrolytů a u pacientů současně léčených
kortikosteroidy nebo ACTH (viz. bod 4.5). Pacienti se syndromem dlouhého QT intervalu, ať už
kongenitálním nebo iatrogenním, jsou při hypokalémii obzvláště ohroženi. Hypokalémie zvyšuje
kardiotoxicitu srdečních glykosidů a riziko srdečních arytmií. U pacientů ohrožených hypokalémií
je indikována častější kontrola draslíku v plazmě, a to již od prvého týdne po zahájení terapie.
Diluční hyponatrémie se může objevit u pacientů s otoky v horkém počasí. Deficit chloridů je obecně
mírný a obvykle nevyžaduje léčbu.
Thiazidy mohou snižovat vylučování kalcia v moči a mohou způsobovat intermitentní a lehké
zvýšení kalcia v séru bez přítomnosti známé poruchy metabolismu kalcia. Výrazná hyperkalcémie
může být známkou skrytého hyperparathyroidismu. Léčba thiazidy musí být před provedením testu
na funkci příštítných tělísek přerušena.
Bylo prokázáno, že thiazidy zvyšují vylučování magnesia v moči, což může způsobovat
hypomagnezémii.

• Lupus erythematodes: Při užívání thiazidů byla hlášena exacerbace nebo aktivace systémového lupus
erythematodes.




• Antidopingový test: Hydrochlorothiazid obsažený v tomto léku může způsobit pozitivitu výsledku
analýzy při antidopingovém testu.

• Ostatní: Reakce z přecitlivělosti se mohou objevit u pacientů s nebo bez anamnézy alergie nebo
astma bronchiale.
Fotosenzitivní reakce byly u thiazidových diuretik hlášeny ve vzácných případech (viz. bod 4.8).
Pokud se při léčbě objeví fotosenzitivní reakce, doporučuje se ukončit léčbu. Pokud je opětovné
podání léku považováno za nezbytné, doporučuje se chránit exponované oblasti před sluncem nebo
umělým UVA zářením.

• Jod vázaný na proteiny: Thiazidy mohou snižovat hladinu jodu vázaného na proteiny v séru bez
známek narušení funkce štítné žlázy.

• Nemelanomové kožní nádory
Ve dvou epidemiologických studiích vycházejících z Dánského národního registru karcinomů bylo se
zvyšující se kumulativní dávkou hydrochlorothiazidu (HCTZ) pozorováno zvýšené riziko
nemelanomových kožních nádorů (NMSC - non-melanoma skin cancer) [bazaliomy čili bazocelulární
karcinomy (BCC - basal cell carcinoma) a spinaliomy čili skvamocelulární dlaždicobuněčné karcinomy
(SCC - squamous cell carcinoma)]. Příčinou vzniku NMSC by případně mohla být fotoaktivita HCTZ.
Pacienti užívající HCTZ mají být poučeni o riziku NMSC a mají dostat doporučení, aby si pravidelně
kontrolovali, zda se jim na kůži neobjevily nové léze, a aby o každé podezřelé kožní lézi okamžitě
informovali lékaře. Z důvodu minimalizace rizika vzniku kožního nádoru pacientům mají být
doporučena možná preventivní opatření, jako je omezení expozice slunečnímu a ultrafialovému záření
a v případě expozice odpovídající ochrana. Podezřelé kožní léze mají být okamžitě prozkoumány,
případně včetně histologického vyšetření vzorku tkáně. Užívání HCTZ má být rovněž opětovně
posouzeno u pacientů, kteří v minulosti prodělali NMSC (viz též bod 4.8).

• Choroidální efuze, akutní myopie a sekundární glaukom s uzavřeným úhlem:
Sulfonamidy nebo deriváty sulfonamidů mohou způsobit idiosynkratickou reakci vedoucí k choroidální
efuzi s defektem zorného pole, přechodné myopii a akutnímu glaukomu s uzavřeným úhlem. Příznaky
zahrnují náhlý pokles zrakové ostrosti nebo bolesti očí a obvykle se objevují během několika hodin až
týdnů po zahájení léčby. Neléčený akutní glaukom s uzavřeným úhlem může vést k trvalé ztrátě zraku.
Primární léčba spočívá v co nejrychlejším vysazení léčiva. Pokud se nitrooční tlak nepodaří dostat pod
kontrolu, je třeba zvážit rychlou medikamentózní nebo chirurgickou léčbu. Rizikové faktory pro rozvoj
akutního glaukomu s uzavřeným úhlem mohou zahrnovat alergie na sulfonamidy nebo peniciliny v
anamnéze.

• Akutní respirační toxicita
Po užití hydrochlorothiazidu byly hlášeny velmi vzácné závažné případy akutní respirační toxicity,
včetně syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Plicní edém se obvykle projeví v průběhu několika
minut až hodin po podání hydrochlorothiazidu. Při nástupu jsou příznaky dušnost, horečka, zhoršení
funkce plic a hypotenze. V případě podezření na diagnózu ARDS je třeba Nebilet Plus H vysadit a podat
vhodnou léčbu. Hydrochlorothiazid nemá být podáván pacientům, u kterých se již dříve po užití
hydrochlorothiazidu vyskytl ARDS.

Kombinace nebivololu a hydrochlorothiazidu
Vedle varování souvisejících s jednotlivými látkami se specificky na přípravek Nebilet Plus H vztahuje
následující:
• Intolerance galaktózy, vrozený deficit laktázy, glukoso-galaktosová malabsorbce: Tento léčivý
přípravek obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými onemocněními jako intolerance
galaktózy, vrozený deficit laktázy nebo glukoso-galaktosová malabsorbce nesmí tento lék užívat.
• Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.