Jimandin Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: léky používané při diabetu inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4),
ATC kód: A10BH01.
Mechanismus účinku
Sitagliptin patří do skupiny perorálních antidiabetik označovaných jako inhibitory dipeptidyl peptidázy
(DPP-4). Zlepšení kontroly glykemie pozorované při užívání tohoto léčivého přípravku může být
zprostředkováno zvýšením koncentrace aktivních inkretinových hormonů. Inkretinové hormony včetně
glukagonu podobného peptidu 1 (glucagon-like peptide-1, GLP-1) a na glukóze dependentního
inzulinotropního polypeptidu (GIP) jsou přes celý den uvolňovány střevy a jejich koncentrace se v reakci
na jídlo zvyšují. Inkretiny jsou součástí endogenního systému podílejícího se na fyziologické regulaci
glukózové homeostázy. Při normálních nebo zvýšených koncentracích glukózy v krvi zvyšují GLP-a GIP syntézu inzulinu a jeho uvolňování z pankreatických beta-buněk nitrobuněčnými signálními
dráhami zahrnujícími cyklický AMP.
U zvířecích modelů diabetu 2. typu se ukázalo, že podávání GLP-1 nebo inhibitorů DPP-4 zlepšuje
odpověď beta-buněk na glukózu a podporuje biosyntézu a uvolňování inzulinu. Při vyšších
koncentracích inzulinu se zvyšuje vychytávání glukózy tkáněmi. Navíc GLP-1 snižuje sekreci
glukagonu z alfa-buněk pankreatu. Snížené koncentrace glukagonu spolu s vyššími koncentracemi
inzulinu vedou ke snížení produkce glukózy játry s výsledným poklesem koncentrace glukózy v krvi.
Účinky GLP-1 a GIP jsou závislé na glukóze, a to tak, že při nízkých koncentracích glukózy v krvi není
stimulace uvolňování inzulinu ani potlačování sekrece glukagonu ze strany GLP-1 pozorováno. Pro
GLP-1 i GIP platí, že stimulace uvolňování inzulinu je zesílena při vzestupu glukózy nad normální
koncentrace. Dále platí, že GLP-1 neovlivňuje negativně normální odpověď glukagonu na
hypoglykemii. Účinek GLP-1 a GIP je omezován enzymem DPP-4, který rychle rozkládá inkretinové
hormony za vzniku neúčinných produktů. Sitagliptin zabraňuje hydrolýze inkretinových hormonů
enzymem DPP-4 a zvyšuje tak plazmatické koncentrace účinných forem GLP-1 a GIP. Zvyšováním
koncentrací účinných inkretinů zvyšuje sitagliptin uvolňování inzulinu a snižuje koncentrace glukagonu
v závislosti na hodnotách glukózy. U diabetiků 2. typu s hyperglykémií vedou tyto změny
v koncentracích inzulinu a glukagonu k nižším hodnotám hemoglobinu A1c (HbA1c) a nižším
koncentracím glukózy nalačno i po jídle. Glukózo-dependentní mechanismus sitagliptinu je odlišný od
mechanismu účinku derivátů sulfonylurey, která zvyšuje sekreci inzulinu i při nízké koncentraci
glukózy, a může tak u pacientů s diabetem mellitem 2. typu a u zdravých jedinců způsobovat
hypoglykemii. Sitagliptin je silným a vysoce selektivním inhibitorem enzymu DPP-4, přičemž
v terapeutických koncentracích neinhibuje blízce příbuzné enzymy DPP-8 a DPP-9.
Ve dvoudenní studii na zdravých dobrovolnících sitagliptin samotný zvyšoval koncentrace aktivního
GLP-1, zatímco metformin samotný zvyšoval koncentrace aktivního a celkového GLP-1 podobnou
měrou.
Současné podání sitagliptinu a metforminu mělo aditivní účinek na koncentrace aktivního GLP-1.
Sitagliptin, nikoli však metformin, zvyšoval koncentrace aktivního GIP.
Klinická účinnost a bezpečnost
Celkově sitagliptin kompenzoval glykemii při užívání v monoterapii nebo při kombinované léčbě
u dospělých pacientů s diabetem 2. typu (viz Tabulka 2).
Byly provedeny dvě studie s cílem zhodnotit účinnost a bezpečnost sitagliptinu v monoterapii. Podávání
sitagliptinu v dávce 100 mg jednou denně v monoterapii vedlo ve dvou studiích, jedné trvající 18 týdnů
a druhé trvající 24 týdnů, ke statisticky významnému zlepšení hodnot HbA1c, koncentrací glukózy
v plazmě nalačno (fasting plasma glucose, FPG) a glukózy 2 hodiny po jídle (PPG po 2 hodinách) oproti
placebu. Bylo pozorováno zlepšení hodnot náhradních ukazatelů funkce beta-buněk, včetně HOMA-β
(Homeostasis Model Assessment-β), poměru proinzulinu a inzulinu a měření odpovědi beta-buněk
v testu tolerance jídla s častým odběrem vzorků (frequently-sampled meal tolerance test).
Zjištěný výskyt hypoglykemie u pacientů užívajících sitagliptin byl podobný jako u placeba.
V žádné z obou studií nedošlo při užívání sitagliptinu ke zvýšení tělesné hmotnosti oproti výchozí
hodnotě, a to v porovnání s malým snížením pozorovaným u pacientů užívajících placebo.
Ve dvou 24týdenních studiích sitagliptinu jako dodatečné léčby, jednou v kombinaci s metforminem
a jednou v kombinaci s pioglitazonem, poskytl sitagliptin v dávce 100 mg jednou denně v porovnání
s placebem významná zlepšení glykemických parametrů. Změna tělesné hmotnosti v porovnání
s výchozími hodnotami byla u pacientů léčených sitagliptinem podobná jako u pacientů s placebem.
V těchto studiích byla u pacientů léčených sitagliptinem a placebem podobná incidence hlášených
hyperglykémií.
Byla navržena 24týdenní placebem kontrolovaná studie k vyhodnocení účinnosti a bezpečnosti
sitagliptinu (100 mg jednou denně) přidaného ke glimepiridu samotnému nebo ke glimepiridu
v kombinaci s metforminem. Přidání sitagliptinu buď ke glimepiridu samotnému nebo ke glimepiridu
a metforminu poskytlo významná zlepšení glykemických parametrů. Pacienti léčení sitagliptinem
zaznamenali v porovnání s pacienty léčenými placebem mírné zvýšení tělesné hmotnosti.
Byla navržena 26týdenní placebem kontrolovaná studie s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost
sitagliptinu (100 mg jednou denně) přidaného ke kombinaci pioglitazonu a metforminu. Přidání
sitagliptinu k pioglitazonu a metforminu poskytlo významná zlepšení glykemických parametrů. Změny
výchozích hodnot tělesné hmotnosti byly u pacientů léčených sitagliptinem v porovnání s pacienty
léčenými placebem podobné. Incidence hypoglykemie byla u pacientů léčených sitagliptinem nebo
placebem rovněž podobná.
Byla navržena 24týdenní, placebem kontrolovaná studie s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost
sitagliptinu (100 mg jednou denně) přidaného k inzulinu (v ustálené dávce po dobu nejméně 10 týdnů)
s metforminem nebo bez něj (nejméně 1 500 mg). U pacientů užívajících premixovaný inzulin byla
průměrná denní dávka 70,9 U/den. U pacientů užívajících nepremixovaný inzulin
(střednědobě/dlouhodobě působící) byla průměrná dávka 44,3 U/den. Přidání sitagliptinu k inzulinu
poskytlo významná zlepšení glykemických parametrů. V žádné ze skupin nedošlo k významné změně
výchozích hodnot tělesné hmotnosti.
Ve 24týdenní placebem kontrolované faktoriální studii zahajovací léčby poskytl sitagliptin 50 mg
dvakrát denně v kombinaci s metforminem (500 mg nebo 1 000 mg dvakrát denně) v porovnání s každou
terapií samotnou významná zlepšení glykemických parametrů. Pokles tělesné hmotnosti u kombinace
sitagliptinu a metforminu byl podobný poklesu pozorovanému u metforminu samotného nebo u placeba;
u pacientů na sitagliptinu samotném nedošlo v porovnání s výchozími hodnotami ke změně. Incidence
hypoglykemie byla ve všech léčebných skupinách podobná.
Tabulka 2: Výsledky HbA1c v placebem kontrolovaných studiích monoterapie a kombinované
léčby*
Studie Střední hodnota
výchozí hladiny
HbA1c (%)
Střední hodnota změny
oproti výchozí hladině
HbA1c
(%)†
Dle placeba
korigovaná střední
hodnota změny
HbA1c (%)†
(95% interval
spolehlivosti)
Studie monoterapie
Sitagliptin 100 mg
jednou denně§
(N = 193)
8,0 -0,5 -0,6‡
(-0,8, -0,4)
Sitagliptin 100 mg
jednou denně II
(N = 229)
8,0 -0,6 -0,8 ‡
(-1,0, -0,6)
Studie kombinované léčby
Sitagliptin 100 mg
jednou denně přidaný ke
stávající léčbě
metforminemII
(N = 453)
8,0 -0,7 -0,7‡
(-0,8, -0,5)
Sitagliptin 100 mg
jednou denně přidaný ke
stávající léčbě
pioglitazonemII
(N = 163)
8,1 -0,9 -0,7‡
(-0,9, -0,5)
Sitagliptin 100 mg
jednou denně přidaný ke
stávající léčbě
glimepiridemII
(N = 102)
8,4 -0,3 -0,6‡
(-0,8, -0,3)
Sitagliptin 100 mg
jednou denně přidaný ke
stávající léčbě
glimepiridem +
metforminemII
(N = 115)
8,3 -0,6 -0,9‡
(-1,1, -0,7)
Sitagliptin 100 mg
jednou denně přidán ke
stávající léčbě
pioglitazonem +
metforminem#
(N = 152)
8,8 -1,2 -0,7‡
(-1,0, -0,5)
Studie Střední hodnota
výchozí hladiny
HbA1c (%)
Střední hodnota změny
oproti výchozí hladině
HbA1c
(%)†
Dle placeba
korigovaná střední
hodnota změny
HbA1c (%)†
(95% interval
spolehlivosti)
Zahajovací léčba
(dvakrát denně)II :
Sitagliptin 50 mg +
metformin 500 mg
(N = 183)
8,8 -1,4 -1,6‡
(-1,8, -1,3)
Zahajovací léčba
(dvakrát denně)II :
Sitagliptin 50 mg +
metformin 1000 mg
(N = 178)
8,8 -1,9 -2,1‡
(-2,3, -1,8)
Sitagliptin 100 mg
jednou denně přidán ke
stávající léčbě inzulinem
(+/- metformin)II
(N = 305)
8,7 -0,6 -0,6‡,¶
(-0,7, -0,4)
* Populace všech léčených pacientů (analýza záměru léčit (intention-to-treat analysis))
† Střední hodnoty získané metodou nejmenších čtverců upravené s ohledem na stav před
antihyperglykemickou léčbou a na výchozí hodnotu
‡ p <0,001 v porovnání s placebem nebo placebem + kombinační léčbou
§ HbA1c (%) v 18. týdnu
II HbA1c (%) ve 24. týdnu
# HbA1c (%) v 26. týdnu
¶ Střední hodnota získaná metodou nejmenších čtverců upravená podle používání metforminu při
Návštěvě 1 (ano/ne), inzulinu při Návštěvě 1 (premixovaný vs. nepremixovaný [střednědobě nebo
dlouhodobě působící]), a výchozí hodnota. Interakce podle strata léčby (používání metforminu
a inzulinu) nebyly významné (p>0,10).
Byla navržena 24týdenní aktivním komparátorem (metformin) kontrolovaná studie k vyhodnocení
účinnosti a bezpečnosti sitagliptinu v dávce 100 mg jednou denně (N = 528) v porovnání s metforminem
(N = 522) u pacientů s nedostatečnou kontrolou glykemie pomocí úpravy stravy a cvičení a neléčených
antidiabetiky (neléčeni po dobu alespoň 4 měsíců). Střední hodnota dávky metforminu byla přibližně
900 mg za den. Snížení HbA1c ze střední hodnoty výchozích hodnot 7,2 % bylo -0,43 % u sitagliptinu
a -0,57 % u metforminu (analýza skupiny léčené dle protokolu – Per Protocol Analysis). Celková
incidence gastrointestinálních nežádoucích účinků považovaných za související s léčivem u pacientů
léčených sitagliptinem byla 2,7 % v porovnání s 12,6 % u pacientů léčených metforminem. Incidence
hypoglykemie nebyla mezi léčenými skupinami významně odlišná (sitagliptin 1,3 %; metformin 1,9 %).
V obou skupinách došlo k poklesu tělesné hmotnosti z výchozích hodnot (sitagliptin, -0,6 kg; metformin
-1,9 kg).
Ve studii porovnávající účinnost a bezpečnost přidání 100 mg sitagliptinu jednou denně nebo glipizidu
(derivát sulfonylurey) u pacientů s nedostatečnou kontrolou glykemie léčených metforminem
v monoterapii byl při snižování HbA1c sitagliptin podobný glipizidu. Střední hodnota použité dávky
glipizidu ve srovnávací skupině byla během studie 10 mg za den s přibližně 40 % pacientů, kteří
vyžadovali dávku glipizidu ≤ 5 mg/den. Ve skupině léčené sitagliptinem však léčbu kvůli nedostatečné
účinnosti ukončilo více pacientů než ve skupině léčené glipizidem. Pacienti léčení sitagliptinem
vykazovali významnou střední hodnotu poklesu tělesné hmotnosti oproti jejím výchozím hodnotám,
zatímco u pacientů léčených glipizidem došlo k významnému zvýšení tělesné hmotnosti (-1,5 oproti
+1,1 kg). V této studii byl poměr proinzulinu k inzulinu, což je marker účinnosti syntézy a uvolňování
inzulinu, zlepšen u léčby sitagliptinem a zhoršen u léčby glipizidem. Incidence hypoglykemie ve
skupině léčené sitagliptinem (4,9 %) byla významně nižší než ve skupině léčené glipizidem (32,0 %).
Byla navržena 24týdenní, placebem kontrolovaná studie zahrnující 660 pacientů s cílem vyhodnotit
inzulin šetřící účinnost a bezpečnost sitagliptinu (100 mg jedenkrát denně) přidaného k inzulinu glargin
s metforminem (nejméně 1500 mg) nebo bez něj v průběhu intenzifikace inzulinové terapie. Výchozí
hodnota HbA1c byla 8,74 % a základní dávka inzulinu byla 37 IU/den. Pacienti byli instruováni, aby
titrovali svou dávku inzulinu glargin na základě hodnot glukózy nalačno získaných z testů krve odebrané
z prstu. Ve 24. týdnu bylo zvýšení denní dávky inzulinu o 19 IU/den u pacientů léčených sitagliptinem
a o 24 IU/den u pacientů léčených placebem. Snížení HbA1c u pacientů léčených sitagliptinem
a inzulinem (s metforminem nebo bez něj) bylo -1,31 % v porovnání s -0,87 % u pacientů léčených
placebem a inzulinem (s metforminem nebo bez něj), což je rozdíl o -0,45 % [95% interval spolehlivosti:
-0,60, -0,29]. Incidence hypoglykemie byla 25,2 % u pacientů léčených sitagliptinem a inzulinem
(s metforminem nebo bez něj) a 36,8 % u pacientů léčených placebem a inzulinem (s metforminem nebo
bez něj). Rozdíl byl způsoben především vyšším procentem pacientů ve skupině užívající placebo, kteří
zaznamenali 3 a více případů hypoglykemie (9,4 versus 19,1 %). Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výskytu
závažné hypoglykemie.
U pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce ledvin byla provedena studie porovnávající
sitagliptin v dávce 25 nebo 50 mg jednou denně s glipizidem v dávce 2,5 až 20 mg/den. Tato studie
zahrnovala 423 pacientů s chronickou poruchou funkce ledvin (odhadovaná rychlost glomerulární
filtrace <50 ml/min). Po 54 týdnech byla střední hodnota snížení výchozích hodnot HbA1c -0,76 %
u sitagliptinu a -0,64 % u glipizidu (analýza pacientů dokončivších studii dle protokolu (Per-Protocol
Analysis)). V této studii byl profil účinnosti a bezpečnosti sitagliptinu v dávce 25 nebo 50 mg jednou
denně obecně podobný profilu pozorovanému v jiných studiích monoterapie u pacientů s normální
funkcí ledvin. Incidence hypoglykemie ve skupině léčené sitagliptinem (6,2 %) byla významně nižší,
než ve skupině léčené glipizidem (17,0 %). Rovněž zde byl významný rozdíl mezi skupinami, pokud
jde o změnu výchozí tělesné hmotnosti (sitagliptin -0,6 kg; glipizid +1,2 kg).
Jiná studie porovnávající sitagliptin v dávce 25 mg jednou denně s glipizidem v dávce 2,5 až 20 mg/den
byla provedena u 129 pacientů s terminálním onemocněním ledvin, kteří byli na dialýze. Po 54 týdnech
byla střední hodnota snížení výchozích hodnot HbA1c -0,72 % u sitagliptinu a -0,87 % u glipizidu V této
studii byl profil účinnosti a bezpečnosti sitagliptinu v dávce 25 mg jednou denně obecně podobný profilu
pozorovanému v jiných studiích monoterapie u pacientů s normální funkcí ledvin. Incidence
hypoglykemie se mezi léčenými skupinami významně nelišila (sitagliptin, 6,3 %; glipizid, 10,8 %).
V další studii zahrnující 91 pacientů s diabetem typu 2 a chronickou poruchou funkce ledvin (clearance
kreatininu <50 ml/min) byla bezpečnost a snášenlivost léčby sitagliptinem v dávce 25 nebo 50 mg
jednou denně obecně podobná jako u placeba. Navíc po 12 týdnech byly střední hodnoty snížení HbA1c
(sitagliptin -0,59 %; placebo -0,18 %) a FPG (sitagliptin -25,5 mg/dl; placebo -3,0 mg/dl) obecně
podobné jako u jiných studií monoterapie u pacientů s normální funkcí ledvin (viz bod 5.2).
Studie TECOS byla randomizovaná studie, do níž bylo celkem zařazeno 14 671 pacientů s HbA1c mezi
6,5 % a 8,0 % a s potvrzeným kardiovaskulárním onemocněním. Pacientům byl podáván sitagliptin
(7 332 pacientů) v dávce 100 mg denně (nebo 50 mg denně, pokud počáteční hodnota eGFR byla ≥a <50 ml/min/1,73 m2) nebo placebo (7 339 pacientů) navíc k běžné léčbě se zaměřením na standardní
hladiny HbA1c a na kardiovaskulární rizikové faktory. Pacienti s eGFR <30 ml/min/1,73 m2 do studie
nemohli být zařazeni. Populace zařazená do studie zahrnovala 2 004 pacientů ve věku ≥75 let a 3 pacientů s poruchou funkce ledvin (eGFR <60 ml/min/1,73 m2).
V průběhu studie byl celkový odhadovaný průměrný rozdíl v HbA1c mezi skupinami se sitagliptinem
a placebem 0,29 % (0,01), 95% CI (-0,32; -0,27), p <0,001. Primární složený kardiovaskulární cíl byl
první výskyt kardiovaskulárního úmrtí, nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozková příhoda
nebo hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris. Sekundární kardiovaskulární cíle zahrnovaly první
výskyt kardiovaskulárního úmrtí, nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozkovou příhodu; první
výskyt jednotlivých složek primárního složeného cíle; jakékoli úmrtí; hospitalizaci pro městnavé srdeční
selhání.
Po mediánu následného sledování 3 roky sitagliptin přidaný k běžné léčbě nezvýšil ve srovnání s běžnou
léčbou bez sitagliptinu u pacientů s diabetem mellitem 2. typu riziko závažných kardiovaskulárních
nežádoucích účinků nebo riziko hospitalizace kvůli srdečnímu selhání (Tabulka 3).
Tabulka 3: Výskyt příhod složeného kardiovaskulárního cíle a klíčových sekundárních cílů
Sitagliptin 100 mg Placebo
Hazard
Ratio
(95% CI)
p-
hodnota† N (%)
Incidence
na
paciento-
roků* N (%)
Incidence
na
paciento-
roků*
Analýza v populaci všech zařazených pacientů
Počet pacientů 7 332 7 0,98
(0,89-1,08) <0,Primární složený cíl
(Kardiovaskulární úmrtí,
nefatální infarkt myokardu,
nefatální cévní mozková
příhoda nebo hospitalizace
pro nestabilní anginu
pectoris) 839 (11,4) 4,1 851 (11,6) 4,Sekundární složený cíl
(Kardiovaskulární úmrtí,
nefatální infarkt myokardu
nebo nefatální cévní
mozková příhoda) 745 (10,2) 3,6 746 (10,2) 3,0,99
(0,89-1,10) <0,Sekundární příhody
Kardiovaskulární úmrtí 380 (5,2) 1,7 366 (5,0) 1,1,03
(0,89-1,19) 0,Každý infarkt myokardu
(fatální i nefatální) 300 (4,1) 1,4 316 (4,3) 1,0,95
(0,81-1,11) 0,Každá cévní mozková
příhoda (fatální i nefatální) 178 (2,4) 0,8 183 (2,5) 0,0,97
(0,79-1,19) 0,Hospitalizace pro nestabilní
anginu pectoris 116 (1,6) 0,5 129 (1,8) 0,0,90
(0,70-1,16) 0,Úmrtí z jakékoli příčiny 547 (7,5) 2,5 537 (7,3) 2,1,01
(0,90-1,14) 0,Hospitalizace pro srdeční
selhání‡ 228 (3,1) 1,1 229 (3,1) 1,1,00
(0,83-1,20) 0,* Incidence na 100 paciento-roků je počítána: 100 × (celkový počet pacientů s ≥ 1 příhodou během
určitého období expozice na celkový počet paciento-roků následného sledování).
† Na základě Coxova modelu stratifikovaného po regionech. Pro složené cíle odpovídají p-hodnoty testu
non-inferiority, který měl ukázat, že hazard ratio je nižší než 1,3. Pro všechny ostatní cíle odpovídá
p-hodnota testu rozdílů v hazard ratio.
‡ Analýza hospitalizace pro srdeční selhání byla upravena pro anamnézu srdečního selhání při zahájení
studie.
Pediatrická populace
Byla provedena 54týdenní dvojitě zaslepená studie k vyhodnocení účinnosti a bezpečnosti sitagliptinu
v dávce 100 mg jednou denně u pediatrických pacientů (ve věku od 10 do 17 let) s diabetem 2. typu,
kteří nebyli léčeni anti-hyperglykemickou terapií po dobu minimálně 12 týdnů (s HbA1c od 6,5 % do
10 %) nebo užívali stabilní dávku inzulinu po dobu minimálně 12 týdnů (s HbA1c od 7 % do 10 %).
Pacienti byli randomizováni do léčebných skupin užívajících sitagliptin 100 mg jednou denně nebo
placebo po dobu 20 týdnů.
Střední hodnota výchozí hladiny HbA1c byla 7,5 %. Léčba sitagliptinem v dávce 100 mg neposkytla po
20 týdnech signifikantní zlepšení HbA1c. Snížení HbA1c u pacientů léčených sitagliptinem (n=95) bylo
0,0 % ve srovnání s 0,2 % u pacientů léčených placebem (n=95), což je rozdíl o -0,2 % (95% CI: -0,7;
0,3). Viz bod 4.2.