Sp. zn. suklsSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Itakem 5 mg potahované tablety
Itakem 10 mg potahované tablety
Itakem 20 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
mg:
Jedna potahovaná tableta obsahuje escitalopramum 5 mg (jako escitaloprami oxalas)
10 mg:
Jedna potahovaná tableta obsahuje escitalopramum 10 mg (jako escitaloprami oxalas)
20 mg:
Jedna potahovaná tableta obsahuje escitalopramum 20 mg (jako escitaloprami oxalas)
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta.
mg:
Kulatá, bikonvexní, bílá potahovaná tableta o průměru 6 mm, na jedné straně označená písmenem „E“.
10 mg:
Oválná, bikonvexní, bílá potahovaná tableta o rozměrech 6,4 x 9,25 mm, na jedné straně označená
písmenem „E“ a půlicí rýhou na druhé straně a po stranách. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
20 mg:
Oválná, bikonvexní, bílá potahovaná tableta o rozměrech 8 x 11,7 mm, na jedné straně označená
písmenem „E“ a půlicí rýhou na druhé straně a po stranách. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba
- depresivních epizod.
- panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.
- sociální úzkostné poruchy (sociální fobie).
- generalizované úzkostné poruchy
- obsedantně kompulzivní poruchy.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Bezpečnost dávky vyšší než 20 mg denně nebyla prokázána.
Depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2 - 4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění
terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.
Panická porucha s agorafobií nebo bez ní
Doporučená úvodní dávka je 5 mg denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg denně.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit maximálně na 20 mg denně.
Maximálního účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.
Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2 - 4 týdnů. Poté
může být dávka v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg denně nebo zvýšena na
20 mg denně.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem. Doporučená délka léčby k
upevnění terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba pacientů reagujících příznivě na léčbu
trvající 6 měsíců se ukázala jako účinná z hlediska prevence relapsu onemocnění a může být
individuálně zvážena. Prospěšnost léčby by měla být v pravidelných intervalech přehodnocována.
Sociální úzkostná porucha je dobře definované diagnostické označení pro specifické onemocnění,
které by nemělo být zaměněno s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie se doporučuje pouze tehdy,
pokud onemocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenském životě.
Význam této léčby v porovnání s kognitivně-behaviorální terapií nebyl hodnocen. Farmakoterapie je
součástí celkového léčebného přístupu k pacientovi.
Generalizovaná úzkostná porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit, maximálně na 20 mg denně.
Dlouhodobá léčba respondérů byla sledována nejméně 6 měsíců u pacientů užívajících 20 mg denně.
Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Obsedantně kompulzivní porucha (OCD)
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit maximálně na 20 mg denně.
Vzhledem k tomu, že OCD je chronické onemocnění, pacienti by měli být léčení dostatečně dlouhou
dobu, aby byla jistota, že došlo k úplnému vymizení příznaků.
Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Starší pacienti (> 65 let)
Úvodní dávka je 5 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit
dávku až na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Účinnost escitalopramu v léčbě sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů zjišťována.
Pediatrická populace
Itakem se nemá používat k léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).
Porucha funkce ledvin
Dávkování u pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat.
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu do 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené
opatrnosti (viz bod 5.2).
Porucha funkce jater
Pacienti s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater mají užívat úvodní dávku 5 mg denně po
dobu 2 týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na 10 mg
denně. Opatrnost a mimořádně pečlivá titrace dávky jsou nezbytné u pacientů s těžkou poruchou
funkce jater (viz bod 5.2).
Pomalí metabolizátoři CYP2CU pacientů, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, se
doporučuje úvodní dávka 5 mg denně po dobu prvních dvou týdnů. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit maximálně na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Příznaky z vysazení léku pozorované při přerušení léčby
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby escitalopramem se dávka
postupně snižuje během nejméně 1 - 2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz bod 4.4 a
4.8). Pokud se při snižování dávky nebo během ukončování léčby vyskytnou obtížně snesitelné
příznaky, může být zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve
vysazování, které by ale mělo probíhat mnohem pomaleji.
Způsob podání
Přípravek Itakem se užívá v jedné denní dávce s jídlem nebo bez jídla.
4.3 Kontraindikace
− Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
− Současná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (inhibitory MAO)
je kontraindikována z důvodů rizika výskytu serotoninového syndromu doprovázeného
agitovaností, třesem, hypertermií apod. (viz bod 4.5).
− Současné užití escitalopramu a reverzibilních inhibitorů MAO-A (např. moklobemid) nebo
reverzibilního neselektivního inhibitoru MAO linezolidu je kontraindikováno z důvodu rizika
vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.5).
− Escitalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intervalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
− Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Níže uvedená zvláštní upozornění a opatření se vztahují na celou skupinu SSRI (selektivní inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu).
Pediatrická populace
Přípravek Itakem se nemá používat k léčbě pediatrické populace. Sebevražedné chování (pokus o
sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly
v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u pediatrické populace léčené antidepresivy
v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně jestliže je na základě klinické potřeby přesto
rozhodnuto o léčbě, pak je třeba pacienta pečlivě sledovat z hlediska výskytu sebevražedných
symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u pediatrické
populace, týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit
symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke snížení
pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní dávkou (viz
bod 4.2).
Záchvaty
Pokud se u pacienta vyskytnou záchvaty poprvé nebo se zvýší jejich frekvence (u pacientů s předchozí
diagnózou epilepsie), je třeba léčbu escitalopramem přerušit. Antidepresiva typu SSRI nemají užívat
pacienti s nestabilní epilepsií a pacienti se stabilizovanou epilepsií musí být pečlivě sledováni.
Mánie
Antidepresiva typu SSRI se mají používat s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie.
U pacientů, kteří vstoupí do manické fáze, je nutno antidepresiva typu SSRI vysadit.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba antidepresivy typu SSRI narušit kontrolu glykémie (ve smyslu
hypoglykémie či hyperglykémie). Může být zapotřebí upravit dávkování inzulinu nebo perorálních
antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd
(příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud není dosaženo významné remise.
Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, měli by být
pacienti pečlivě monitorováni, dokud takové zlepšení nenastane. Z obecné klinické zkušenosti s
léčbou antidepresivy vyplývá, že v časných stádiích zotavování se může riziko sebevraždy zvýšit.
Také další psychické poruchy, u nichž je Itakem předepisován, mohou být rovněž spojeny se
zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat
společně s velkou depresivní poruchou. Proto by měla při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými
poruchami platit stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě depresivní poruchy.
Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, a ti, kteří vykazují
významný stupeň sebevražedné představivosti před začátkem léčby, jsou vystaveni vyššímu riziku
sebevražedných myšlenek nebo pokusů a měli by být během léčby pečlivě sledováni. Metaanalýza
placebem kontrolovaných klinických studií prováděných u dospělých trpících psychiatrickými
poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých
dospělých do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být
během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatelé) musí být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoli zhoršení jejich
stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se
tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba přípravky typu SSRI/SNRI může být doprovázena rozvojem akatizie, charakterizované
subjektivně nepříjemným nebo úzkost způsobujícím neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s
neschopností zůstat sedět či stát. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší v prvních několika týdnech
léčby. U pacientů s těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.
Hyponatrémie
Vzácně byla při léčbě antidepresivy typu SSRI pozorována hyponatrémie, patrně v důsledku
nepřiměřeného uvolňování antidiuretického hormonu (syndrom SIADH). Hyponatrémie se obvykle
upraví po ukončení léčby. Opatrnosti je třeba u pacientů se zvýšeným rizikem, jako jsou starší pacienti
nebo pacienti s cirhózou, nebo při současné léčbě jinými přípravky, které mohou způsobit
hyponatrémii.
Krvácení
Při léčbě antidepresivy typu SSRI byly popsány případy výskytu podkožního krvácení, jako jsou
ekchymózy a purpura. SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).
Doporučuje se pečlivé sledování pacientů užívajících SSRI, obzvláště pokud současně užívají
perorální antikoagulancia nebo jiné přípravky ovlivňující funkci krevních destiček (např. atypická
antipsychotika a fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová,
nesteroidní antirevmatika (NSAID), tiklopidin, dipyridamol) a u pacientů se sklonem ke krvácivým
stavům.
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinická zkušenost se současnou léčbou antidepresivy typu SSRI a ECT je omezená, je tedy zapotřebí
zvýšené opatrnosti.
Serotoninový syndrom
Při současné léčbě escitalopramem s přípravky, které mají serotonergní účinky, jako jsou triptany
(včetně sumatriptanu), opioidy (včetně tramadolu) a tryptofan, je zapotřebí zvýšené pozornosti.
Ve vzácných případech byl pozorován vznik serotoninového syndromu při současném užívání SSRI a
serotonergně působících léčivých přípravků. Kombinace příznaků jako agitovanost, třes, myoklonus a
hypertermie mohou ukazovat na rozvoj serotoninového syndromu. V takovém případě musí být léčba
SSRI a serotonergními přípravky neprodleně přerušena a zahájena symptomatická léčba.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) může zvýšit riziko výskytu nežádoucích účinků (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení léku pozorované při přerušení léčby
Příznaky z vysazení se běžně vyskytují při ukončování léčby, obzvláště pokud je vysazení náhlé (viz
bod 4.8). V klinických studiích se vyskytovaly nežádoucí účinky během ukončování léčby přibližně u
25 % pacientů léčených escitalopramem a u 15 % pacientů užívajících placebo.
Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na několika faktorech: délka léčby, dávka použitá během
léčby a rychlost snižování dávky. Nejčastěji se vyskytly závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie
a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo
úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, průjem, palpitace, emoční
labilita, podrážděnost a poruchy zraku. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až středně závažné, ale u
některých pacientů mohou probíhat intenzivněji.
Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčby, ale mohou se též sporadicky
vyskytnout u pacientů, kteří opomněli užít předepsanou dávku.
Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat po
delší dobu (2 - 3 měsíce či déle). Doporučuje se tedy při ukončování léčby vysazovat escitalopram
postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální potřeby pacienta
(viz „Příznaky z vysazení léku pozorované při přerušení léčby“, bod 4.2).
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
Ischemická choroba srdeční
Z důvodu omezených klinických zkušeností u pacientů s ischemickou chorobou srdeční se u nich
doporučuje zvýšená opatrnost (viz bod 5.3).
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu.
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalémie a hypomagnezémie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se v průběhu léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být přerušena
a mělo by být provedeno EKG vyšetření.
Glaukom uzavřeného úhlu
SSRI včetně escitalopramu mohou mít vliv na velikost pupily, což může mít za následek rozvoj
mydriázy. Tento mydriatický účinek může zúžit úhel oka, což může mít za následek zvýšení
nitroočního tlaku a glaukom uzavřeného úhlu, zvláště u predisponovaných pacientů. Escitalopram je
proto nutné používat s opatrností u pacientů s glaukomem uzavřeného úhlu nebo s glaukomem v
anamnéze.
Pomocná látka
Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakodynamické interakce
Kontraindikované kombinace
Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO
Při současné léčbě antidepresivy typu SSRI s ireverzibilními neselektivními inhibitory
monoaminooxidázy (IMAO) se vyskytly závažné reakce, a to i v případě následné léčby inhibitory
monoaminooxidázy po předchozí nedávno ukončené léčbě SSRI (viz bod 4.3). V některých případech
došlo ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.8).
Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s ireverzibilními neselektivními IMAO.
S používáním escitalopramu se může začít po 14 dnech od vysazení léčby ireverzibilním IMAO. Mezi
ukončením léčby escitalopramem a začátkem léčby ireverzibilním neselektivním IMAO je třeba
zachovat interval alespoň 7 dní.
Reverzibilní selektivní inhibitory MAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu je kontraindikováno současné užívání inhibitorů
MAO-A (moklobemid) a escitalopramu (viz bod 4.3). Pokud je však taková kombinace nutná, je
zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a pečlivě sledovat pacienta.
Reverzibilní neselektivní IMAO (linezolid)
Antibiotikum linezolid je reverzibilní neselektivní inhibitor MAO a nemá se podávat pacientům
léčeným escitalopramem. V nezbytných případech se použije minimální dávkování současně s
pečlivým sledováním pacienta (viz bod 4.3).
Ireverzibilní selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)
Při současné léčbě s ireverzibilním inhibitorem MAO-B selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti
vzhledem k možnosti vzniku serotoninového syndromu. Dávky nepřesahující 10 mg selegilinu denně
byly bezpečně užívány s racemickým citalopramem.
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky, které
prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých přípravků
nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT
interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové deriváty, pimozid,
haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin, moxifloxacin,
erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol,
hydroxyzin, mizolastin) kontraindikováno.
Kombinace, při jejichž používání je zapotřebí opatrnost
Serotonergně působící léčivé přípravky
Současné užití serotonergně působících léčivých přípravků např. opioidů (včetně tramadolu), a
triptanů (včetně sumatriptanu) může vést ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.4).
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
Antidepresiva typu SSRI mohou snížit práh pro vznik záchvatů. Při současném užívání přípravků,
které též mohou snížit práh pro vznik záchvatů (např. tricyklická antidepresiva, SSRI, neuroleptika –
fenothiaziny, thioxanteny a butyrofenony; meflochin, bupropion a tramadol), je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.
Lithium, tryptofan
Jsou známy případy zvýšených účinků antidepresiv typu SSRI při současném podávání s lithiem nebo
tryptofanem, a proto musí současná léčba takovými přípravky se SSRI probíhat za zvýšené opatrnosti.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) může zvýšit výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.4).
Krvácení
Escitalopram může při současném podání s perorálními antikoagulancii ovlivnit účinek perorálních
antikoagulancií. Pacienti užívající perorální antikoagulancia by měli být při zahájení a ukončení léčby
escitalopramem pečlivě sledováni (viz bod 4.4).
Současné užívání s nesteroidními antiflogistiky (NSAIDs) může zvýšit tendenci ke krvácení (viz bod
4.4)
Alkohol
Při současném požití alkoholu a escitalopramu se nepředpokládají farmakodynamické ani
farmakokinetické interakce, avšak podobně jako při užívání jiných psychofarmak se nedoporučuje
požívat alkohol během léčby.
Léčivé přípravky vyvolávající hypokalémii/hypomagnezémii
Opatrnosti je zapotřebí při současném užívání léků vyvolávajících hypokalémii/hypomagnezémii,
protože tyto poruchy zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).
Farmakokinetické interakce
Ovlivnění farmakokinetiky escitalopramu jinými léčivými přípravky
Metabolizmus escitalopramu je zprostředkován především systémem CYP2C19, menší měrou se
mohou též podílet systémy CYP3A4 a CYP2D6. Biotransformace hlavního metabolitu
demetylovaného escitalopramu (S-DCT) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem
CYP2D6.
Při současném užití escitalopramu a omeprazolu v dávce 30 mg denně (inhibitor systému CYP2C19)
došlo k mírnému (přibližně 50%) zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu.
Současné podávání escitalopramu s cimetidinem v dávce 400 mg dvakrát denně (středně silný
enzymatický inhibitor) vedlo k mírnému (přibližně 70%) zvýšení plazmatických koncentrací
escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může
být nutné upravení dávky.
Při současném užívání s inhibitory systému CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, flukonazol,
fluvoxamin, lansoprazol a tiklopidin) nebo cimetidinem se proto doporučuje opatrnost. V závislosti na
výskytu nežádoucích účinků při souběžné léčbě může být nezbytné snížení dávky escitalopramu (viz
bod 4.4).
Ovlivnění farmakokinetiky jiných léčivých přípravků escitalopramem
Escitalopram je inhibitor enzymového systému CYP2D6. Doporučuje se opatrnost při současném užití
escitalopramu a léčiv s úzkým terapeutickým indexem, která jsou metabolizována tímto enzymovým
systémem (např. flekainid, propafenon, metoprolol – pokud jsou použity při srdečním selhání) nebo
některých psychofarmak metabolizovaných převážně systémem CYP2D6 (antidepresiva: desipramin,
klomipramin a nortriptylin; antipsychotika: risperidon, thioridazin a haloperidol). Může být zapotřebí
upravit dávkování užívaných přípravků.
Při současném užití s desipraminem nebo metoprololem (substráty CYP2D6) se dvojnásobně zvýší
jejich plazmatické hladiny.
Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může též slabě inhibovat CYP2C19. V případě současného
užití léčivých přípravků, které jsou metabolizovány prostřednictvím systému CYP2C19, se doporučuje
obezřetnost.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Klinické zkušenosti s užitím escitalopramu u těhotných žen jsou pouze omezené.
Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).
V těhotenství lze přípravek Itakem užívat jen pokud je to nezbytné a pouze po pečlivém zvážení
přínosu a možného rizika.
Novorozence matek, které užívaly escitalopram do pozdních stádií těhotenství, zejména do třetího
trimestru, je třeba pečlivě sledovat. Je nutné se vyvarovat náhlého ukončení léčby během těhotenství.
U novorozenců, jejichž matky užívaly antidepresiva typu SSRI/SNRI do pozdních stádií těhotenství,
se mohou vyskytnout následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, křeče, nestabilní tělesná
teplota, obtíže při krmení, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor,
nervozita, podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto symptomy
mohou být vyvolány následkem serotonergního působení přípravku, nebo se jedná o příznaky
z vysazení. Ve většině případů tyto komplikace začínají ihned nebo brzy (do 24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1 000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1 těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje do mateřského mléka.
Kojící ženy by tedy neměly escitalopram užívat.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3).
Spontánní hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní.
Vliv na lidskou fertilitu zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Ačkoli nebyl prokázán vliv escitalopramu na intelektuální funkce nebo psychomotorické schopnosti,
je třeba vzít v úvahu, že každé psychofarmakum může ovlivnit schopnost úsudku a obvyklých
dovedností. Pacienty je třeba upozornit na možné ovlivnění schopnosti řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky se nejčastěji vyskytují během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a
frekvence výskytu se zpravidla v průběhu léčby snižují.
Tabulkový přehled nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky známé u SSRI a též popsané u escitalopramu buď v placebem kontrolovaných
klinických studiích nebo jako spontánní postmarketingová hlášení jsou uvedena níže podle tříd
orgánových systémů a četnosti.
Frekvence jsou uváděny podle klinických studií; nejsou upraveny vůči placebu.
Frekvence je definována takto:
velmi časté (≥ 1/10)
časté (≥ 1/100 až < 1/10)
méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100)
vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000)
velmi vzácné (< 1/10 000)
není známo (z dostupných údajů nelze určit).
Třída orgánového systému Frekvence Nežádoucí účinek
Poruchy krve a lymfatického
systému
Není známo Trombocytopenie
Poruchy imunitního systému Vzácné Anafalaktická reakce
Endokrinní poruchy Není známo Nepřiměřená sekrece ADH
Poruchy metabolismu a výživy Časté Snížení nebo zvýšení chuti
k jídlu, zvýšení tělesné
hmotnosti
Méně časté Snížení tělesné hmotnosti
Není známo Hyponatrémie, anorexiePsychiatrické poruchy Časté Úzkost, neklid, abnormální sny,
pokles libida, anorgasmie u žen
Méně časté Bruxismus, agitovanost,
nervozita, panická ataka, stavy
zmatenosti
Vzácné Agresivita, depersonalizace,
halucinace
Není známo Mánie, sebevražedné myšlenky,
sebevražedné chováníPoruchy nervového systému Velmi časté Bolest hlavy
Časté Nespavost, somnolence,
závratě, parestézie, třes
Méně časté Poruchy chuti, poruchy spánku,
synkopa
Vzácné Serotoninový syndrom
Není známo Dyskineze, pohybové poruchy,
konvulze, psychomotorický
neklid/akatiziePoruchy oka Méně časté Mydriáza, poruchy vidění
Poruchy ucha a labyrintu Méně časté Tinitus
Srdeční poruchy Méně časté Tachykardie
Vzácné Bradykardie
Není známo Prodloužený QT interval na
elektrokardiogramu,
ventrikulární arytmie včetně
torsade de pointes
Cévní poruchy Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Sinusitida, zívání
Méně časté Epistaxe
Gastrointestinální poruchy Velmi časté Nauzea
Časté Průjem, zácpa, zvracení, sucho
v ústech
Méně časté Krvácení z trávicího traktu
(včetně krvácení z rekta)
Poruchy jater a žlučových cest Není známo Hepatitida, abnormální jaterní
testy
Poruchy kůže a podkožní tkáně Časté Zvýšená potivost
Méně časté Kopřivka, alopecie, vyrážka,
pruritus
Není známo Ekchymóza, angioedém
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Časté Artralgie, myalgie
Poruchy ledvin a močových
cest
Není známo Retence moči
Poruchy reprodukčního systému
a prsu
Časté Poruchy ejakulace a impotence
u mužů
Méně časté Metroragie a menoragie u žen
Není známo Galaktorea, poporodní
krváceníMuži: priapismus
Celkové poruchy a reakce
v místě aplikace
Časté Únava, pyrexie
Méně časté Edém
1 Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny pro celou terapeutickou skupinu SSRI.
Při užívání escitalopramu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných
myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Účinek třídy
Epidemiologické studie - provedené především u pacientů ve věku 50 let a výše - ukázaly zvýšené
riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanizmus vzniku tohoto rizika není znám.
Příznaky z vysazení léku pozorované při přerušení léčby
Ukončení léčby antidepresivy typu SSRI/SNRI (obzvláště náhlé) často vede k výskytu příznaků
z vysazení. Nejčastěji se vyskytly závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie a pocitů elektrických
výbojů), poruchy spánku (včetně insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo
zvracení, třes, zmatenost, pocení, bolest hlavy, průjem, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a
poruchy zraku. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až střední intenzity a spontánně odezní.
U některých pacientů ale mohou být závažnější a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba
escitalopramem dále nutná, doporučuje se její ukončování postupným snižováním dávky (viz bod 4.a 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Zkušenosti s předávkováním escitalopramem jsou omezené a mnoho případů bylo způsobeno
současným předávkováním jinými přípravky. Ve většině případů nebyly zaznamenány žádné nebo jen
mírné příznaky. Smrtelné případy předávkování escitalopramem podaným v monoterapii byly
zaznamenány vzácně při požití samotného escitalopramu. Ve většině případů se jednalo o současné
předávkování více léky. Dávky escitalopramu v rozmezí 400 a 800 mg byly požity bez závažných
příznaků.
Příznaky předávkování
Předávkování escitalopramem zahrnují příznaky ovlivnění funkce centrálního nervového systému
(počínaje závratí, tremorem, agitovaností až po vzácné případy serotoninového syndromu, křečí a
kómatu), gastrointestinálního traktu (nauzea/zvracení), kardiovaskulárního systému (hypotenze,
tachykardie, prodloužení intervalu QT a arytmie) a porušení rovnováhy elektrolytů/tekutin
(hypokalémie, hyponatrémie).
Léčba
Specifické antidotum escitalopramu není k dispozici. Je nutno zajistit a udržet průchodné dýchací
cesty, zajistit dostatečné okysličování a respirační funkce. Je třeba zvážit výplach žaludku a použití
aktivního uhlí. Výplach žaludku se má provést co nejdříve po perorálním požití escitalopramu.
Doporučuje se průběžně sledovat činnost srdce a ostatních životně důležitých orgánů, společně s
prováděním symptomatických podpůrných opatření.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které
prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater, se
v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
ATC skupina: N06AB
Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou na
primární vazební místo. Váže se rovněž na alosterické místo transportéru serotoninu s 1 000x nižší
afinitou.
Escitalopram nemá žádnou nebo jen nízkou afinitu k celé řadě receptorů, jako jsou 5-HT1A, 5-HT2,
dopaminové D1, D2, adrenergní 1, 2, , histaminové H1, cholinergní muskarinové, benzodiazepinové
a opioidní receptory.
Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je pravděpodobně jediným mechanismem, který objasňuje
farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
Farmakodynamické účinky
V dvojitě zaslepené, placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti
počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 ms (90% CI: 2,2; 6,4) při dávce mg/den a 10,7 ms (90% CI: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/den (viz body 4.3, 4.4, 4.5,
4.8 a 4.9).
Klinická účinnost
Depresivní epizody
Účinnost escitalopramu v léčbě depresivních epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě
zaslepených, placebem kontrolovaných krátkodobých (trvání 8 týdnů) studiích. Ve studii dlouhodobé
prevence relapsu bylo 274 pacientů léčeno úvodních 8 týdnů v otevřené fázi studie escitalopramem
v dávce 10 nebo 20 mg denně; následně byli randomizováni do dvou skupin. V jedné léčba
pokračovala escitalopramem ve stejné dávce, ve druhé placebem. Druhá fáze studie trvala 36 týdnů.
Relaps onemocnění nastal u pacientů léčených v průběhu celé studie escitalopramem významně
později ve srovnání s pacienty léčenými ve druhé fázi studie placebem.
Sociální úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu byla potvrzena u ve třech krátkodobých (12 týdnů) studiích a v dlouhodobé
studii (6 měsíců) prevence relapsu onemocnění. Účinnost byla rovněž prokázána ve studii (24 týdnů)
prováděné za účelem nalezení optimální dávky escitalopramu (5, 10 a 20 mg).
Generalizovaná úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg denně byla prokázána ve čtyřech ze čtyř placebem
kontrolovaných studiích.
Údaje shromážděné ze tří studií s podobným uspořádáním zahrnující 421 pacientů užívajících
escitalopram a 419 pacientů užívajících placebo prokázala 47,5 % a 28,9 % respondérů a 37,1 % a
20,8 % remitérů. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne.
Zachování účinnosti escitalopramu v dávce 20 mg denně bylo prokázáno v randomizované 24 až
76týdenní studii u 373 pacientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní 12týdenní otevřené fáze studie.
Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizované, dvojitě zaslepené studii s 20 mg escitalopramu denně se celkové skóre na škále Y-
BOCS po 12 týdnech odlišovalo od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu
denně významně lepší než účinek placeba.
Prevence relapsu byla prokázána v randomizované, dvojitě zaslepené placebem kontrolované
24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v 16týdenní otevřené studii s 10 mg a 20 mg
escitalopramu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. Po opakovaném podání se dosahuje maximální
hladiny (Tmax) přibližně za 4 hodiny. Absolutní biologická dostupnost racemického citalopramu je
zhruba kolem 80 %, pro escitalopram se předpokládá podobná hodnota.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,β/F) po perorálním podání je přibližně 12 - 26 l/kg. Escitalopram a jeho
hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 80 %.
Biotransformace
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demetylované a didemetylované metabolity. Oba jsou
farmakologicky účinné. Alternativně probíhá oxidace dusíku na N-oxidový metabolit. Vlastní účinná
látka i její metabolity se částečně vylučují ve formě glukuronidů. Po opakované dávce dosahují
koncentrace demetylovaného metabolitu 28 - 31 % a didemetylovaného méně než 5 % koncentrace
escitalopramu. Biotransformace escitalopramu na demetylovaný metabolit je zprostředkována
systémem CYP2C19. Do určité míry se též může podílet systém CYP3A4 a CYP2D
Eliminace
Eliminační poločas po opakované dávce (t1/2) dosahuje hodnoty zhruba 30 hodin, perorální
plazmatická clearance (Cloral) hodnoty zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas.
Domníváme se, že escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry (metabolicky) a ledvinami,
přičemž větší část požité dávky se vyloučí močí ve formě metabolitů.
Linearita
Farmakokinetika escitalopramu je lineární. Ustálených plazmatických hladin je dosaženo zhruba
během 1 týdne. Při podávání denní dávky 10 mg dosahuje plazmatická hladina v ustáleném stavu
průměrné hodnoty 50 nmol/l, s rozmezím 20 - 125 nmol/l.
Starší pacienti (> 65 let)
Escitalopram se u starších pacientů eliminuje zřejmě pomaleji ve srovnání s mladšími. Plocha pod
křivkou plazmatických hodnot představující systémovou expozici (AUC) je u starších pacientů asi o
50 % vyšší než u mladších (viz bod 4.2).
Porucha funkce jater
U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace Child-
Pugh) byl eliminační poločas přibližně dvojnásobný a expozice přibližně o 60 % vyšší oproti osobám
s normální funkcí jater (viz bod 4.2).
Porucha funkce ledvin
U racemického citalopramu byl u pacientů s poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 10 - ml/min) zjištěn delší biologický poločas a mírné prodloužení expozice. Plazmatické koncentrace
metabolitů nebyly zjišťovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2).
Polymorfismus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje plazmatická koncentrace escitalopramu dvojnásobné
výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována
významná změna expozice (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Vzhledem k tomu, že toxikokinetické a toxikologické studie escitalopramu a citalopramu u
laboratorních potkanů prokázaly podobný profil obou zkoumaných látek, nebyla prováděna úplná
obvyklá série studií. Údaje o citalopramu mohou být proto použity i pro escitalopram.
Ve srovnávacích toxikologických studiích prováděných na potkanech vykázaly escitalopram a
citalopram kardiotoxicitu včetně městnavého srdečního selhání při použití obecně toxických dávek.
Kardiotoxicita souvisí mnohem pravděpodobněji s hodnotou vrcholové plazmatické koncentrace než
se systémovou expozicí (AUC). Ještě při vrcholové plazmatické hladině 8x vyšší, než jaké je
dosahováno v klinické praxi, nedocházelo u pokusných zvířat k toxickým účinkům, hodnota AUC pro
escitalopram byla pouze 3 - 4x vyšší než hodnota dosažená v klinické praxi. Hodnoty AUC pro S-
enantiomer citalopramu byly 6 - 7x vyšší než v klinické praxi. Tato zjištění pravděpodobně souvisí se
zvýšeným vlivem na biogenní aminy, tj. sekundárně k primárním farmakologickým účinkům,
způsobujícím změny hemodynamiky ve smyslu snížení průtoku koronárními tepnami a ischemii.
Přesný mechanismus kardiotoxicity u potkanů však není znám. Klinické zkušenosti s citalopramem a
escitalopramem a zkušenosti z klinických studií s escitalopramem neukazují na to, že by uvedená
zjištění měla klinický význam.
Po delším podávání escitalopramu a citalopramu laboratorním potkanům byl v některých tkáních
(plíce, nadvarlata, játra) pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly
zaznamenány při expozicích podobných těm užívaným u člověka. Tento jev je reverzibilní po
ukončení podávání. Fosfolipidóza (hromadění fosfolipidů) byla u zvířat pozorována při podávání
mnoha léčiv typu amfifilních kationtů. Není známo, zda tento fenomén je významný pro člověka.
Ve studii vývojové toxicity u potkanů byly zjištěny embryotoxické účinky (snížená hmotnost plodu a
reverzibilní zpoždění osifikace kostí) při hodnotách AUC přesahujících hodnoty dosahované v
klinické praxi. Nebyla zaznamenána zvýšená frekvence malformací. Prenatální a postnatální studie
prokázaly snížené přežívání v období laktace při hodnotách AUC přesahujících hodnoty z klinické
praxe.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je při expozici u lidí. Pro
escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety: mikrokrystalická celulosa, koloidní bezvodý oxid křemičitý, sodná sůl kroskarmelosy,
mastek, magnesium-stearát.
Potahová vrstva: hypromelosa 6cP, oxid titaničitý (E171), makrogol 6000.
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
PVC/PVDC/Al blistr: Uchovávejte při teplotě do 25 °C.
PE lahvička: Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/PVDC/Al blistr: 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98, 100, 200 tablet (5, 10 a 20 mg).
PE lahvička:
mg/10 mg
100 a 200 tablet.
20 mg
100 tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Actavis Group PTC ehf.
Reykjavikurvegur 76-220 Hafnarfjordur
Island
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
Itakem 5 mg: 30/064/10-C
Itakem 10 mg: 30/065/10-C
Itakem 20 mg: 30/067/10-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 27. 1. Datum posledního prodloužení registrace: 6. 3.
10. DATUM REVIZE TEXTU
25. 11.
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Itakem 5 mg potahované tablety
Itakem 10 mg potahované tablety
Itakem 20 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
mg:
Jedna potahovaná tableta obsahuje escitalopramum 5 mg (jako escitaloprami oxalas)
10 mg:
Jedna potahovaná tableta obsahuje escitalopramum 10 mg (jako escitaloprami oxalas)
20 mg:
Jedna potahovaná tableta obsahuje escitalopramum 20 mg (jako escitaloprami oxalas)
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta.
mg:
Kulatá, bikonvexní, bílá potahovaná tableta o průměru 6 mm, na jedné straně označená písmenem „E“.
10 mg:
Oválná, bikonvexní, bílá potahovaná tableta o rozměrech 6,4 x 9,25 mm, na jedné straně označená
písmenem „E“ a půlicí rýhou na druhé straně a po stranách. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
20 mg:
Oválná, bikonvexní, bílá potahovaná tableta o rozměrech 8 x 11,7 mm, na jedné straně označená
písmenem „E“ a půlicí rýhou na druhé straně a po stranách. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba
- depresivních epizod.
- panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.
- sociální úzkostné poruchy (sociální fobie).
- generalizované úzkostné poruchy
- obsedantně kompulzivní poruchy.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Bezpečnost dávky vyšší než 20 mg denně nebyla prokázána.
Depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2 - 4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění
terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.
Panická porucha s agorafobií nebo bez ní
Doporučená úvodní dávka je 5 mg denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg denně.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit maximálně na 20 mg denně.
Maximálního účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.
Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2 - 4 týdnů. Poté
může být dávka v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg denně nebo zvýšena na
20 mg denně.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem. Doporučená délka léčby k
upevnění terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba pacientů reagujících příznivě na léčbu
trvající 6 měsíců se ukázala jako účinná z hlediska prevence relapsu onemocnění a může být
individuálně zvážena. Prospěšnost léčby by měla být v pravidelných intervalech přehodnocována.
Sociální úzkostná porucha je dobře definované diagnostické označení pro specifické onemocnění,
které by nemělo být zaměněno s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie se doporučuje pouze tehdy,
pokud onemocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenském životě.
Význam této léčby v porovnání s kognitivně-behaviorální terapií nebyl hodnocen. Farmakoterapie je
součástí celkového léčebného přístupu k pacientovi.
Generalizovaná úzkostná porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit, maximálně na 20 mg denně.
Dlouhodobá léčba respondérů byla sledována nejméně 6 měsíců u pacientů užívajících 20 mg denně.
Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Obsedantně kompulzivní porucha (OCD)
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit maximálně na 20 mg denně.
Vzhledem k tomu, že OCD je chronické onemocnění, pacienti by měli být léčení dostatečně dlouhou
dobu, aby byla jistota, že došlo k úplnému vymizení příznaků.
Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Starší pacienti (> 65 let)
Úvodní dávka je 5 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit
dávku až na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Účinnost escitalopramu v léčbě sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů zjišťována.
Pediatrická populace
Itakem se nemá používat k léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).
Porucha funkce ledvin
Dávkování u pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat.
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu do 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené
opatrnosti (viz bod 5.2).
Porucha funkce jater
Pacienti s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater mají užívat úvodní dávku 5 mg denně po
dobu 2 týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na 10 mg
denně. Opatrnost a mimořádně pečlivá titrace dávky jsou nezbytné u pacientů s těžkou poruchou
funkce jater (viz bod 5.2).
Pomalí metabolizátoři CYP2CU pacientů, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, se
doporučuje úvodní dávka 5 mg denně po dobu prvních dvou týdnů. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit maximálně na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Příznaky z vysazení léku pozorované při přerušení léčby
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby escitalopramem se dávka
postupně snižuje během nejméně 1 - 2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz bod 4.4 a
4.8). Pokud se při snižování dávky nebo během ukončování léčby vyskytnou obtížně snesitelné
příznaky, může být zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve
vysazování, které by ale mělo probíhat mnohem pomaleji.
Způsob podání
Přípravek Itakem se užívá v jedné denní dávce s jídlem nebo bez jídla.
4.3 Kontraindikace
− Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
− Současná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (inhibitory MAO)
je kontraindikována z důvodů rizika výskytu serotoninového syndromu doprovázeného
agitovaností, třesem, hypertermií apod. (viz bod 4.5).
− Současné užití escitalopramu a reverzibilních inhibitorů MAO-A (např. moklobemid) nebo
reverzibilního neselektivního inhibitoru MAO linezolidu je kontraindikováno z důvodu rizika
vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.5).
− Escitalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intervalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
− Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Níže uvedená zvláštní upozornění a opatření se vztahují na celou skupinu SSRI (selektivní inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu).
Pediatrická populace
Přípravek Itakem se nemá používat k léčbě pediatrické populace. Sebevražedné chování (pokus o
sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly
v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u pediatrické populace léčené antidepresivy
v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně jestliže je na základě klinické potřeby přesto
rozhodnuto o léčbě, pak je třeba pacienta pečlivě sledovat z hlediska výskytu sebevražedných
symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u pediatrické
populace, týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit
symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke snížení
pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní dávkou (viz
bod 4.2).
Záchvaty
Pokud se u pacienta vyskytnou záchvaty poprvé nebo se zvýší jejich frekvence (u pacientů s předchozí
diagnózou epilepsie), je třeba léčbu escitalopramem přerušit. Antidepresiva typu SSRI nemají užívat
pacienti s nestabilní epilepsií a pacienti se stabilizovanou epilepsií musí být pečlivě sledováni.
Mánie
Antidepresiva typu SSRI se mají používat s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie.
U pacientů, kteří vstoupí do manické fáze, je nutno antidepresiva typu SSRI vysadit.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba antidepresivy typu SSRI narušit kontrolu glykémie (ve smyslu
hypoglykémie či hyperglykémie). Může být zapotřebí upravit dávkování inzulinu nebo perorálních
antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd
(příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud není dosaženo významné remise.
Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, měli by být
pacienti pečlivě monitorováni, dokud takové zlepšení nenastane. Z obecné klinické zkušenosti s
léčbou antidepresivy vyplývá, že v časných stádiích zotavování se může riziko sebevraždy zvýšit.
Také další psychické poruchy, u nichž je Itakem předepisován, mohou být rovněž spojeny se
zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat
společně s velkou depresivní poruchou. Proto by měla při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými
poruchami platit stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě depresivní poruchy.
Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, a ti, kteří vykazují
významný stupeň sebevražedné představivosti před začátkem léčby, jsou vystaveni vyššímu riziku
sebevražedných myšlenek nebo pokusů a měli by být během léčby pečlivě sledováni. Metaanalýza
placebem kontrolovaných klinických studií prováděných u dospělých trpících psychiatrickými
poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých
dospělých do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být
během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatelé) musí být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoli zhoršení jejich
stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se
tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba přípravky typu SSRI/SNRI může být doprovázena rozvojem akatizie, charakterizované
subjektivně nepříjemným nebo úzkost způsobujícím neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s
neschopností zůstat sedět či stát. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší v prvních několika týdnech
léčby. U pacientů s těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.
Hyponatrémie
Vzácně byla při léčbě antidepresivy typu SSRI pozorována hyponatrémie, patrně v důsledku
nepřiměřeného uvolňování antidiuretického hormonu (syndrom SIADH). Hyponatrémie se obvykle
upraví po ukončení léčby. Opatrnosti je třeba u pacientů se zvýšeným rizikem, jako jsou starší pacienti
nebo pacienti s cirhózou, nebo při současné léčbě jinými přípravky, které mohou způsobit
hyponatrémii.
Krvácení
Při léčbě antidepresivy typu SSRI byly popsány případy výskytu podkožního krvácení, jako jsou
ekchymózy a purpura. SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).
Doporučuje se pečlivé sledování pacientů užívajících SSRI, obzvláště pokud současně užívají
perorální antikoagulancia nebo jiné přípravky ovlivňující funkci krevních destiček (např. atypická
antipsychotika a fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová,
nesteroidní antirevmatika (NSAID), tiklopidin, dipyridamol) a u pacientů se sklonem ke krvácivým
stavům.
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinická zkušenost se současnou léčbou antidepresivy typu SSRI a ECT je omezená, je tedy zapotřebí
zvýšené opatrnosti.
Serotoninový syndrom
Při současné léčbě escitalopramem s přípravky, které mají serotonergní účinky, jako jsou triptany
(včetně sumatriptanu), opioidy (včetně tramadolu) a tryptofan, je zapotřebí zvýšené pozornosti.
Ve vzácných případech byl pozorován vznik serotoninového syndromu při současném užívání SSRI a
serotonergně působících léčivých přípravků. Kombinace příznaků jako agitovanost, třes, myoklonus a
hypertermie mohou ukazovat na rozvoj serotoninového syndromu. V takovém případě musí být léčba
SSRI a serotonergními přípravky neprodleně přerušena a zahájena symptomatická léčba.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) může zvýšit riziko výskytu nežádoucích účinků (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení léku pozorované při přerušení léčby
Příznaky z vysazení se běžně vyskytují při ukončování léčby, obzvláště pokud je vysazení náhlé (viz
bod 4.8). V klinických studiích se vyskytovaly nežádoucí účinky během ukončování léčby přibližně u
25 % pacientů léčených escitalopramem a u 15 % pacientů užívajících placebo.
Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na několika faktorech: délka léčby, dávka použitá během
léčby a rychlost snižování dávky. Nejčastěji se vyskytly závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie
a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo
úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, průjem, palpitace, emoční
labilita, podrážděnost a poruchy zraku. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až středně závažné, ale u
některých pacientů mohou probíhat intenzivněji.
Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčby, ale mohou se též sporadicky
vyskytnout u pacientů, kteří opomněli užít předepsanou dávku.
Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat po
delší dobu (2 - 3 měsíce či déle). Doporučuje se tedy při ukončování léčby vysazovat escitalopram
postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální potřeby pacienta
(viz „Příznaky z vysazení léku pozorované při přerušení léčby“, bod 4.2).
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
Ischemická choroba srdeční
Z důvodu omezených klinických zkušeností u pacientů s ischemickou chorobou srdeční se u nich
doporučuje zvýšená opatrnost (viz bod 5.3).
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu.
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalémie a hypomagnezémie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se v průběhu léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být přerušena
a mělo by být provedeno EKG vyšetření.
Glaukom uzavřeného úhlu
SSRI včetně escitalopramu mohou mít vliv na velikost pupily, což může mít za následek rozvoj
mydriázy. Tento mydriatický účinek může zúžit úhel oka, což může mít za následek zvýšení
nitroočního tlaku a glaukom uzavřeného úhlu, zvláště u predisponovaných pacientů. Escitalopram je
proto nutné používat s opatrností u pacientů s glaukomem uzavřeného úhlu nebo s glaukomem v
anamnéze.
Pomocná látka
Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakodynamické interakce
Kontraindikované kombinace
Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO
Při současné léčbě antidepresivy typu SSRI s ireverzibilními neselektivními inhibitory
monoaminooxidázy (IMAO) se vyskytly závažné reakce, a to i v případě následné léčby inhibitory
monoaminooxidázy po předchozí nedávno ukončené léčbě SSRI (viz bod 4.3). V některých případech
došlo ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.8).
Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s ireverzibilními neselektivními IMAO.
S používáním escitalopramu se může začít po 14 dnech od vysazení léčby ireverzibilním IMAO. Mezi
ukončením léčby escitalopramem a začátkem léčby ireverzibilním neselektivním IMAO je třeba
zachovat interval alespoň 7 dní.
Reverzibilní selektivní inhibitory MAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu je kontraindikováno současné užívání inhibitorů
MAO-A (moklobemid) a escitalopramu (viz bod 4.3). Pokud je však taková kombinace nutná, je
zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a pečlivě sledovat pacienta.
Reverzibilní neselektivní IMAO (linezolid)
Antibiotikum linezolid je reverzibilní neselektivní inhibitor MAO a nemá se podávat pacientům
léčeným escitalopramem. V nezbytných případech se použije minimální dávkování současně s
pečlivým sledováním pacienta (viz bod 4.3).
Ireverzibilní selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)
Při současné léčbě s ireverzibilním inhibitorem MAO-B selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti
vzhledem k možnosti vzniku serotoninového syndromu. Dávky nepřesahující 10 mg selegilinu denně
byly bezpečně užívány s racemickým citalopramem.
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky, které
prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých přípravků
nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT
interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové deriváty, pimozid,
haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin, moxifloxacin,
erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol,
hydroxyzin, mizolastin) kontraindikováno.
Kombinace, při jejichž používání je zapotřebí opatrnost
Serotonergně působící léčivé přípravky
Současné užití serotonergně působících léčivých přípravků např. opioidů (včetně tramadolu), a
triptanů (včetně sumatriptanu) může vést ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.4).
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
Antidepresiva typu SSRI mohou snížit práh pro vznik záchvatů. Při současném užívání přípravků,
které též mohou snížit práh pro vznik záchvatů (např. tricyklická antidepresiva, SSRI, neuroleptika –
fenothiaziny, thioxanteny a butyrofenony; meflochin, bupropion a tramadol), je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.
Lithium, tryptofan
Jsou známy případy zvýšených účinků antidepresiv typu SSRI při současném podávání s lithiem nebo
tryptofanem, a proto musí současná léčba takovými přípravky se SSRI probíhat za zvýšené opatrnosti.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) může zvýšit výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.4).
Krvácení
Escitalopram může při současném podání s perorálními antikoagulancii ovlivnit účinek perorálních
antikoagulancií. Pacienti užívající perorální antikoagulancia by měli být při zahájení a ukončení léčby
escitalopramem pečlivě sledováni (viz bod 4.4).
Současné užívání s nesteroidními antiflogistiky (NSAIDs) může zvýšit tendenci ke krvácení (viz bod
4.4)
Alkohol
Při současném požití alkoholu a escitalopramu se nepředpokládají farmakodynamické ani
farmakokinetické interakce, avšak podobně jako při užívání jiných psychofarmak se nedoporučuje
požívat alkohol během léčby.
Léčivé přípravky vyvolávající hypokalémii/hypomagnezémii
Opatrnosti je zapotřebí při současném užívání léků vyvolávajících hypokalémii/hypomagnezémii,
protože tyto poruchy zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).
Farmakokinetické interakce
Ovlivnění farmakokinetiky escitalopramu jinými léčivými přípravky
Metabolizmus escitalopramu je zprostředkován především systémem CYP2C19, menší měrou se
mohou též podílet systémy CYP3A4 a CYP2D6. Biotransformace hlavního metabolitu
demetylovaného escitalopramu (S-DCT) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem
CYP2D6.
Při současném užití escitalopramu a omeprazolu v dávce 30 mg denně (inhibitor systému CYP2C19)
došlo k mírnému (přibližně 50%) zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu.
Současné podávání escitalopramu s cimetidinem v dávce 400 mg dvakrát denně (středně silný
enzymatický inhibitor) vedlo k mírnému (přibližně 70%) zvýšení plazmatických koncentrací
escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může
být nutné upravení dávky.
Při současném užívání s inhibitory systému CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, flukonazol,
fluvoxamin, lansoprazol a tiklopidin) nebo cimetidinem se proto doporučuje opatrnost. V závislosti na
výskytu nežádoucích účinků při souběžné léčbě může být nezbytné snížení dávky escitalopramu (viz
bod 4.4).
Ovlivnění farmakokinetiky jiných léčivých přípravků escitalopramem
Escitalopram je inhibitor enzymového systému CYP2D6. Doporučuje se opatrnost při současném užití
escitalopramu a léčiv s úzkým terapeutickým indexem, která jsou metabolizována tímto enzymovým
systémem (např. flekainid, propafenon, metoprolol – pokud jsou použity při srdečním selhání) nebo
některých psychofarmak metabolizovaných převážně systémem CYP2D6 (antidepresiva: desipramin,
klomipramin a nortriptylin; antipsychotika: risperidon, thioridazin a haloperidol). Může být zapotřebí
upravit dávkování užívaných přípravků.
Při současném užití s desipraminem nebo metoprololem (substráty CYP2D6) se dvojnásobně zvýší
jejich plazmatické hladiny.
Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může též slabě inhibovat CYP2C19. V případě současného
užití léčivých přípravků, které jsou metabolizovány prostřednictvím systému CYP2C19, se doporučuje
obezřetnost.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Klinické zkušenosti s užitím escitalopramu u těhotných žen jsou pouze omezené.
Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).
V těhotenství lze přípravek Itakem užívat jen pokud je to nezbytné a pouze po pečlivém zvážení
přínosu a možného rizika.
Novorozence matek, které užívaly escitalopram do pozdních stádií těhotenství, zejména do třetího
trimestru, je třeba pečlivě sledovat. Je nutné se vyvarovat náhlého ukončení léčby během těhotenství.
U novorozenců, jejichž matky užívaly antidepresiva typu SSRI/SNRI do pozdních stádií těhotenství,
se mohou vyskytnout následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, křeče, nestabilní tělesná
teplota, obtíže při krmení, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor,
nervozita, podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto symptomy
mohou být vyvolány následkem serotonergního působení přípravku, nebo se jedná o příznaky
z vysazení. Ve většině případů tyto komplikace začínají ihned nebo brzy (do 24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1 000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1 těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje do mateřského mléka.
Kojící ženy by tedy neměly escitalopram užívat.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3).
Spontánní hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní.
Vliv na lidskou fertilitu zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Ačkoli nebyl prokázán vliv escitalopramu na intelektuální funkce nebo psychomotorické schopnosti,
je třeba vzít v úvahu, že každé psychofarmakum může ovlivnit schopnost úsudku a obvyklých
dovedností. Pacienty je třeba upozornit na možné ovlivnění schopnosti řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky se nejčastěji vyskytují během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a
frekvence výskytu se zpravidla v průběhu léčby snižují.
Tabulkový přehled nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky známé u SSRI a též popsané u escitalopramu buď v placebem kontrolovaných
klinických studiích nebo jako spontánní postmarketingová hlášení jsou uvedena níže podle tříd
orgánových systémů a četnosti.
Frekvence jsou uváděny podle klinických studií; nejsou upraveny vůči placebu.
Frekvence je definována takto:
velmi časté (≥ 1/10)
časté (≥ 1/100 až < 1/10)
méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100)
vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000)
velmi vzácné (< 1/10 000)
není známo (z dostupných údajů nelze určit).
Třída orgánového systému Frekvence Nežádoucí účinek
Poruchy krve a lymfatického
systému
Není známo Trombocytopenie
Poruchy imunitního systému Vzácné Anafalaktická reakce
Endokrinní poruchy Není známo Nepřiměřená sekrece ADH
Poruchy metabolismu a výživy Časté Snížení nebo zvýšení chuti
k jídlu, zvýšení tělesné
hmotnosti
Méně časté Snížení tělesné hmotnosti
Není známo Hyponatrémie, anorexiePsychiatrické poruchy Časté Úzkost, neklid, abnormální sny,
pokles libida, anorgasmie u žen
Méně časté Bruxismus, agitovanost,
nervozita, panická ataka, stavy
zmatenosti
Vzácné Agresivita, depersonalizace,
halucinace
Není známo Mánie, sebevražedné myšlenky,
sebevražedné chováníPoruchy nervového systému Velmi časté Bolest hlavy
Časté Nespavost, somnolence,
závratě, parestézie, třes
Méně časté Poruchy chuti, poruchy spánku,
synkopa
Vzácné Serotoninový syndrom
Není známo Dyskineze, pohybové poruchy,
konvulze, psychomotorický
neklid/akatiziePoruchy oka Méně časté Mydriáza, poruchy vidění
Poruchy ucha a labyrintu Méně časté Tinitus
Srdeční poruchy Méně časté Tachykardie
Vzácné Bradykardie
Není známo Prodloužený QT interval na
elektrokardiogramu,
ventrikulární arytmie včetně
torsade de pointes
Cévní poruchy Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Sinusitida, zívání
Méně časté Epistaxe
Gastrointestinální poruchy Velmi časté Nauzea
Časté Průjem, zácpa, zvracení, sucho
v ústech
Méně časté Krvácení z trávicího traktu
(včetně krvácení z rekta)
Poruchy jater a žlučových cest Není známo Hepatitida, abnormální jaterní
testy
Poruchy kůže a podkožní tkáně Časté Zvýšená potivost
Méně časté Kopřivka, alopecie, vyrážka,
pruritus
Není známo Ekchymóza, angioedém
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Časté Artralgie, myalgie
Poruchy ledvin a močových
cest
Není známo Retence moči
Poruchy reprodukčního systému
a prsu
Časté Poruchy ejakulace a impotence
u mužů
Méně časté Metroragie a menoragie u žen
Není známo Galaktorea, poporodní
krváceníMuži: priapismus
Celkové poruchy a reakce
v místě aplikace
Časté Únava, pyrexie
Méně časté Edém
1 Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny pro celou terapeutickou skupinu SSRI.
Při užívání escitalopramu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných
myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Účinek třídy
Epidemiologické studie - provedené především u pacientů ve věku 50 let a výše - ukázaly zvýšené
riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanizmus vzniku tohoto rizika není znám.
Příznaky z vysazení léku pozorované při přerušení léčby
Ukončení léčby antidepresivy typu SSRI/SNRI (obzvláště náhlé) často vede k výskytu příznaků
z vysazení. Nejčastěji se vyskytly závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie a pocitů elektrických
výbojů), poruchy spánku (včetně insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo
zvracení, třes, zmatenost, pocení, bolest hlavy, průjem, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a
poruchy zraku. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až střední intenzity a spontánně odezní.
U některých pacientů ale mohou být závažnější a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba
escitalopramem dále nutná, doporučuje se její ukončování postupným snižováním dávky (viz bod 4.a 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Zkušenosti s předávkováním escitalopramem jsou omezené a mnoho případů bylo způsobeno
současným předávkováním jinými přípravky. Ve většině případů nebyly zaznamenány žádné nebo jen
mírné příznaky. Smrtelné případy předávkování escitalopramem podaným v monoterapii byly
zaznamenány vzácně při požití samotného escitalopramu. Ve většině případů se jednalo o současné
předávkování více léky. Dávky escitalopramu v rozmezí 400 a 800 mg byly požity bez závažných
příznaků.
Příznaky předávkování
Předávkování escitalopramem zahrnují příznaky ovlivnění funkce centrálního nervového systému
(počínaje závratí, tremorem, agitovaností až po vzácné případy serotoninového syndromu, křečí a
kómatu), gastrointestinálního traktu (nauzea/zvracení), kardiovaskulárního systému (hypotenze,
tachykardie, prodloužení intervalu QT a arytmie) a porušení rovnováhy elektrolytů/tekutin
(hypokalémie, hyponatrémie).
Léčba
Specifické antidotum escitalopramu není k dispozici. Je nutno zajistit a udržet průchodné dýchací
cesty, zajistit dostatečné okysličování a respirační funkce. Je třeba zvážit výplach žaludku a použití
aktivního uhlí. Výplach žaludku se má provést co nejdříve po perorálním požití escitalopramu.
Doporučuje se průběžně sledovat činnost srdce a ostatních životně důležitých orgánů, společně s
prováděním symptomatických podpůrných opatření.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které
prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater, se
v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
ATC skupina: N06AB
Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou na
primární vazební místo. Váže se rovněž na alosterické místo transportéru serotoninu s 1 000x nižší
afinitou.
Escitalopram nemá žádnou nebo jen nízkou afinitu k celé řadě receptorů, jako jsou 5-HT1A, 5-HT2,
dopaminové D1, D2, adrenergní 1, 2, , histaminové H1, cholinergní muskarinové, benzodiazepinové
a opioidní receptory.
Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je pravděpodobně jediným mechanismem, který objasňuje
farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
Farmakodynamické účinky
V dvojitě zaslepené, placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti
počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 ms (90% CI: 2,2; 6,4) při dávce mg/den a 10,7 ms (90% CI: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/den (viz body 4.3, 4.4, 4.5,
4.8 a 4.9).
Klinická účinnost
Depresivní epizody
Účinnost escitalopramu v léčbě depresivních epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě
zaslepených, placebem kontrolovaných krátkodobých (trvání 8 týdnů) studiích. Ve studii dlouhodobé
prevence relapsu bylo 274 pacientů léčeno úvodních 8 týdnů v otevřené fázi studie escitalopramem
v dávce 10 nebo 20 mg denně; následně byli randomizováni do dvou skupin. V jedné léčba
pokračovala escitalopramem ve stejné dávce, ve druhé placebem. Druhá fáze studie trvala 36 týdnů.
Relaps onemocnění nastal u pacientů léčených v průběhu celé studie escitalopramem významně
později ve srovnání s pacienty léčenými ve druhé fázi studie placebem.
Sociální úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu byla potvrzena u ve třech krátkodobých (12 týdnů) studiích a v dlouhodobé
studii (6 měsíců) prevence relapsu onemocnění. Účinnost byla rovněž prokázána ve studii (24 týdnů)
prováděné za účelem nalezení optimální dávky escitalopramu (5, 10 a 20 mg).
Generalizovaná úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg denně byla prokázána ve čtyřech ze čtyř placebem
kontrolovaných studiích.
Údaje shromážděné ze tří studií s podobným uspořádáním zahrnující 421 pacientů užívajících
escitalopram a 419 pacientů užívajících placebo prokázala 47,5 % a 28,9 % respondérů a 37,1 % a
20,8 % remitérů. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne.
Zachování účinnosti escitalopramu v dávce 20 mg denně bylo prokázáno v randomizované 24 až
76týdenní studii u 373 pacientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní 12týdenní otevřené fáze studie.
Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizované, dvojitě zaslepené studii s 20 mg escitalopramu denně se celkové skóre na škále Y-
BOCS po 12 týdnech odlišovalo od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu
denně významně lepší než účinek placeba.
Prevence relapsu byla prokázána v randomizované, dvojitě zaslepené placebem kontrolované
24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v 16týdenní otevřené studii s 10 mg a 20 mg
escitalopramu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. Po opakovaném podání se dosahuje maximální
hladiny (Tmax) přibližně za 4 hodiny. Absolutní biologická dostupnost racemického citalopramu je
zhruba kolem 80 %, pro escitalopram se předpokládá podobná hodnota.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,β/F) po perorálním podání je přibližně 12 - 26 l/kg. Escitalopram a jeho
hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 80 %.
Biotransformace
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demetylované a didemetylované metabolity. Oba jsou
farmakologicky účinné. Alternativně probíhá oxidace dusíku na N-oxidový metabolit. Vlastní účinná
látka i její metabolity se částečně vylučují ve formě glukuronidů. Po opakované dávce dosahují
koncentrace demetylovaného metabolitu 28 - 31 % a didemetylovaného méně než 5 % koncentrace
escitalopramu. Biotransformace escitalopramu na demetylovaný metabolit je zprostředkována
systémem CYP2C19. Do určité míry se též může podílet systém CYP3A4 a CYP2D
Eliminace
Eliminační poločas po opakované dávce (t1/2) dosahuje hodnoty zhruba 30 hodin, perorální
plazmatická clearance (Cloral) hodnoty zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas.
Domníváme se, že escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry (metabolicky) a ledvinami,
přičemž větší část požité dávky se vyloučí močí ve formě metabolitů.
Linearita
Farmakokinetika escitalopramu je lineární. Ustálených plazmatických hladin je dosaženo zhruba
během 1 týdne. Při podávání denní dávky 10 mg dosahuje plazmatická hladina v ustáleném stavu
průměrné hodnoty 50 nmol/l, s rozmezím 20 - 125 nmol/l.
Starší pacienti (> 65 let)
Escitalopram se u starších pacientů eliminuje zřejmě pomaleji ve srovnání s mladšími. Plocha pod
křivkou plazmatických hodnot představující systémovou expozici (AUC) je u starších pacientů asi o
50 % vyšší než u mladších (viz bod 4.2).
Porucha funkce jater
U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace Child-
Pugh) byl eliminační poločas přibližně dvojnásobný a expozice přibližně o 60 % vyšší oproti osobám
s normální funkcí jater (viz bod 4.2).
Porucha funkce ledvin
U racemického citalopramu byl u pacientů s poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 10 - ml/min) zjištěn delší biologický poločas a mírné prodloužení expozice. Plazmatické koncentrace
metabolitů nebyly zjišťovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2).
Polymorfismus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje plazmatická koncentrace escitalopramu dvojnásobné
výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována
významná změna expozice (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Vzhledem k tomu, že toxikokinetické a toxikologické studie escitalopramu a citalopramu u
laboratorních potkanů prokázaly podobný profil obou zkoumaných látek, nebyla prováděna úplná
obvyklá série studií. Údaje o citalopramu mohou být proto použity i pro escitalopram.
Ve srovnávacích toxikologických studiích prováděných na potkanech vykázaly escitalopram a
citalopram kardiotoxicitu včetně městnavého srdečního selhání při použití obecně toxických dávek.
Kardiotoxicita souvisí mnohem pravděpodobněji s hodnotou vrcholové plazmatické koncentrace než
se systémovou expozicí (AUC). Ještě při vrcholové plazmatické hladině 8x vyšší, než jaké je
dosahováno v klinické praxi, nedocházelo u pokusných zvířat k toxickým účinkům, hodnota AUC pro
escitalopram byla pouze 3 - 4x vyšší než hodnota dosažená v klinické praxi. Hodnoty AUC pro S-
enantiomer citalopramu byly 6 - 7x vyšší než v klinické praxi. Tato zjištění pravděpodobně souvisí se
zvýšeným vlivem na biogenní aminy, tj. sekundárně k primárním farmakologickým účinkům,
způsobujícím změny hemodynamiky ve smyslu snížení průtoku koronárními tepnami a ischemii.
Přesný mechanismus kardiotoxicity u potkanů však není znám. Klinické zkušenosti s citalopramem a
escitalopramem a zkušenosti z klinických studií s escitalopramem neukazují na to, že by uvedená
zjištění měla klinický význam.
Po delším podávání escitalopramu a citalopramu laboratorním potkanům byl v některých tkáních
(plíce, nadvarlata, játra) pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly
zaznamenány při expozicích podobných těm užívaným u člověka. Tento jev je reverzibilní po
ukončení podávání. Fosfolipidóza (hromadění fosfolipidů) byla u zvířat pozorována při podávání
mnoha léčiv typu amfifilních kationtů. Není známo, zda tento fenomén je významný pro člověka.
Ve studii vývojové toxicity u potkanů byly zjištěny embryotoxické účinky (snížená hmotnost plodu a
reverzibilní zpoždění osifikace kostí) při hodnotách AUC přesahujících hodnoty dosahované v
klinické praxi. Nebyla zaznamenána zvýšená frekvence malformací. Prenatální a postnatální studie
prokázaly snížené přežívání v období laktace při hodnotách AUC přesahujících hodnoty z klinické
praxe.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je při expozici u lidí. Pro
escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety: mikrokrystalická celulosa, koloidní bezvodý oxid křemičitý, sodná sůl kroskarmelosy,
mastek, magnesium-stearát.
Potahová vrstva: hypromelosa 6cP, oxid titaničitý (E171), makrogol 6000.
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
PVC/PVDC/Al blistr: Uchovávejte při teplotě do 25 °C.
PE lahvička: Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/PVDC/Al blistr: 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98, 100, 200 tablet (5, 10 a 20 mg).
PE lahvička:
mg/10 mg
100 a 200 tablet.
20 mg
100 tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Actavis Group PTC ehf.
Reykjavikurvegur 76-220 Hafnarfjordur
Island
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
Itakem 5 mg: 30/064/10-C
Itakem 10 mg: 30/065/10-C
Itakem 20 mg: 30/067/10-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 27. 1. Datum posledního prodloužení registrace: 6. 3.
10. DATUM REVIZE TEXTU
25. 11.
Více o léku Itakem
Itakem souhrn údajů
- Dávkování a způsob podání
- Kontraindikace
- Interakce
- Pro děti, pediatrická populace
- Fertilita, těhotenství a kojení
- Užívání po expiraci, upozornění a varování
- Schopnost řízení vozidel
- Předávkování
- Poločas rozpadu, Farmakokinetické vlastnosti
- Bezpečnost (v těhotenství)
- Vedlejší a nežádoucí účinky
- Obalová informace + Itakem
Ostatní nejvíce nakupují
|
Skladem | Doprava od 79 Kč 19 Kč |
