Fentanyl-ratiopharm Užívání po expiraci, upozornění a varování

Pacienti, u kterých došlo k závažným nežádoucím příhodám, musí být po odstranění přípravku
Fentanyl-ratiopharm sledováni nejméně 24 hodin nebo déle, podle klinických příznaků, protože
sérové koncentrace fentanylu klesají postupně a po 20 až 27 hodinách jsou sníženy asi o 50 %.

Pacienti a jejich pečovatelé musí být informováni, že přípravek Fentanyl-ratiopharm obsahuje léčivou
látku v množství, které může mít smrtelné následky, zejména u dětí. Z tohoto důvodu musí být
všechny náplasti, jak použité tak nepoužité, uchovávány mimo dohled a dosah dětí.

Náplasti nestříhejte. Nastřižené, rozdělené nebo jakkoli poškozené náplasti se nesmějí používat.

Vzhledem k rizikům spojeným s náhodným požitím, nesprávným použitím a zneužitím, které zahrnují
i smrtelné následky, je nutno pacienty a osoby o ně pečující poučit, aby přípravek Fentanyl-
ratiopharm uchovávali na bezpečném a zajištěném místě, které není pro ostatní přístupné.

Opioid-naivní a opioidy netolerující stavy
Používání přípravku Fentanyl-ratiopharm u opioid-naivních pacientů je spojeno s velmi vzácnými
případy výrazného útlumu dechu a/nebo úmrtí, pokud se jedná o opioidní léčbu první volby, zvláště u
pacientů s bolestmi nenádorového původu. Možnost závažné nebo život ohrožující hypoventilace
existuje i když se při zahajování léčby u opioid-naivních pacientů použije nejnižší dávka přípravku
Fentanyl-ratiopharm, zvláště u starších pacientů nebo u pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin.
Sklon k rozvoji tolerance se u jednotlivců výrazně liší. Doporučuje se, aby byl přípravek Fentanyl-
ratiopharm používán u pacientů, u kterých se prokázalo, že opioidy snášejí (viz bod 4.2).

Respirační deprese
U některých pacientů může při používání přípravku Fentanyl-ratiopharm dojít k výraznému útlumu
dechu; pacienti musí být s ohledem na tento účinek sledováni. Dechová deprese může přetrvávat i po
odstranění náplasti přípravku Fentanyl-ratiopharm. Incidence útlumu dechu se zvyšuje se zvyšující se
dávkou přípravku Fentanyl-ratiopharm (viz bod 4.9).

Opioidy mohou vyvolávat poruchy dýchání související se spánkem, včetně centrální spánkové apnoe
(CSA) a hypoxie související se spánkem. Užívání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na dávce. U
pacientů, kteří mají CSA, zvažte snížení celkové dávky opioidů.

Riziko plynoucí ze současného užívání s látkami tlumícími centrální nervový systém (CNS), včetně
sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo příbuzná léčiva, alkoholu a narkotik tlumících CNS
Současné užívání přípravku Fentanyl-ratiopharm a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo nebo
příbuzná léčiva, alkohol a narkotika tlumící CNS, může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a
smrti. Vzhledem k těmto rizikům je současné předepisování sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž
nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat přípravek Fentanyl-ratiopharm
současně se sedativy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou dobu léčby.
Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace.
V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto
symptomech věděli (viz bod 4.5).

Chronická plicní nemoc
U pacientů s chronickou obstrukční nebo jinou plicní nemocí může přípravek Fentanyl-ratiopharm
vyvolat závažnější nežádoucí účinky. U takových pacientů mohou opioidy snížit dechovou
pohotovost a zvýšit odpor v dýchacích cestách.


Účinky dlouhodobé léčby a tolerance
U všech pacientů se po opakovaném podání opioidů může vyvinout tolerance k analgetickým
účinkům, hyperalgezie, fyzická a psychická závislost, zatímco u některých nežádoucích účinků, jako
je zácpa vyvolaná opioidy, se vyvine neúplná tolerance. Zejména u pacientů s chronickou bolestí
nenádorového původu bylo zaznamenáno, že u kontinuální dlouhodobé léčby opioidy nemusí dojít k
smysluplnému zmírnění intenzity bolesti. V průběhu léčby mají být lékař a pacient často v kontaktu,
aby bylo možné vyhodnotit, zda je nutné pokračovat v léčbě (viz bod 4.2). Pokud se dojde k
rozhodnutí, že pokračování léčby nemá žádný přínos, je nutno dávku snižovat postupně, aby se
zamezilo vzniku abstinenčních příznaků.

U pacienta fyzicky závislého na opioidech nevysazujte přípravek Fentanyl-ratiopharm náhle. Při
náhlém ukončení léčby nebo snížení dávky se mohou objevit abstinenční příznaky. Byly hlášeny
případy, kdy rychlé vysazování přípravku Fentanyl-ratiopharm u pacienta s fyzickou závislostí na
opioidech může vést k závažným abstinenčním příznakům a nekontrolované bolesti (viz bod 4.2 a bod
4.8). Pokud pacient léčbu již nepotřebuje, je vhodné dávku snižovat postupně, aby se minimalizovaly
abstinenční příznaky. Vysazování z vysokých dávek může trvat týdny až měsíce.
Abstinenční syndrom z vysazování opioidů se vyznačuje některými nebo všemi následujícími
příznaky: neklid, slzení, rinorea, zívání, pocení, zimnice, myalgie, mydriáza a palpitace. Mohou se
rovněž rozvinout další příznaky, včetně podrážděnosti, agitovanosti, úzkosti, hyperkineze, třesu,
slabosti, nespavosti, nechutenství, křečí v břiše, nauzey, zvracení, průjmu, zvýšeného krevního tlaku,
zrychleného dýchání nebo zrychleného tepu.

Porucha z užívání opioidů (zneužívání a závislost)
Opakované používání přípravku Fentanyl-ratiopharm může vést k poruše z užívání opioidů (OUD).
Vyšší dávka a delší trvání léčby opioidy může riziko vzniku OUD zvýšit. Při zneužití nebo záměrném
špatném použití přípravku Fentanyl-ratiopharm může dojít k předávkování a/nebo k úmrtí. Riziko
vzniku OUD je zvýšeno u pacientů se zneužíváním látek (včetně zneužívání alkoholu) v osobní nebo
rodinné anamnéze (rodiče nebo sourozenci), u současných uživatelů tabáku nebo u pacientů s jinými
duševními poruchami (např. velké deprese, úzkosti a poruchy osobnosti) v osobní anamnéze.


Před zahájením léčby přípravkem a během léčby je třeba
se s pacientem dohodnout na cílech léčby a plánu ukončení léčby (viz bod 4.2). Před léčbou a v jejím
průběhu má být pacient rovněž informován o rizicích a známkách OUD. Pokud se tyto známky
objeví, pacienti mají být poučeni, že se musí obrátit na svého lékaře.
Pacienti léčení opioidy mají být sledování na známky OUD, jako je jednání s cílem získat tento lék
(např. předčasná žádost o opakované předepsání), zejména u pacientů se zvýšeným rizikem. To
zahrnuje kontrolu současně podávaných opioidů a psychoaktivních léčiv (jako jsou benzodiazepiny).
U pacientů se známkami a příznaky OUD je nutno zvážit poradu s adiktologem. Pokud se má opioid
vysadit, viz bod 4.4.

Nemoci centrálního nervového systému včetně zvýšeného nitrolebního tlaku
U pacientů, kteří mohou být zvláště citliví na nitrolební účinky retence CO2, jako jsou pacienti s
prokázaným zvýšením nitrolebního tlaku, narušeným vědomím nebo kómatem, se přípravek Fentanyl-
ratiopharm musí používat s opatrností. Přípravek Fentanyl-ratiopharm se musí používat s opatrností u
pacientů s mozkovými nádory.

Srdeční choroba
Fentanyl může navodit bradykardii a proto se pacientům s bradyarytmiemi musí podávat s opatrností.

Hypotenze
Opioidy mohou vyvolat hypotenzi, zvláště u pacientů s akutní hypovolemií. Základní, symptomatická
hypotenze a/nebo hypovolémie se musí před zahájením léčby fentanylovými transdermálními
náplastmi upravit.

Porucha funkce jater
Jelikož se fentanyl metabolizuje na neaktivní metabolity v játrech, mohla by porucha funkce jater
zpozdit jeho eliminaci. Pokud jsou pacienti s poruchou funkce jater léčeni přípravkem Fentanyl-
ratiopharm, musí být pečlivě sledováni na známky toxicity fentanylu a v případě potřeby se dávka
přípravku Fentanyl-ratiopharm musí snížit (viz bod 5.2).

Porucha funkce ledvin
I když se nepředpokládá, že by porucha funkce ledvin mohla eliminaci fentanylu ovlivnit klinicky
významnou měrou, doporučuje se opatrnost, protože farmakokinetika fentanylu nebyla u této
populace pacientů hodnocena (viz bod 5.2). O léčbě lze uvažovat pouze, když přínosy převáží nad
riziky. Pokud jsou pacienti s poruchou funkce ledvin léčeni přípravkem Fentanyl-ratiopharm, musí
být pečlivě sledováni na známky toxicity fentanylu a v případě potřeby se dávka musí snížit. Na
pacienty s poruchou funkce ledvin opioidy dosud neléčené se vztahují další omezení (viz bod 4.2).

Horečka/aplikace vnějšího tepla
Při zvýšení teploty kůže se mohou koncentrace fentanylu zvýšit (viz bod 5.2). Proto musí být pacienti
s horečkou sledováni s ohledem na nežádoucí účinky opioidů a v případě potřeby je nutno dávku
přípravku Fentanyl-ratiopharm upravit. Existuje možnost zvýšeného uvolňování fentanylu ze systému
v závislosti na teplotě, což může případně vést k předávkování a úmrtí.

Všechny pacienty je nutno poučit, aby místo aplikace přípravku Fentanyl-ratiopharm nevystavovali
vnějším zdrojům tepla, jako jsou nahřívací podušky, elektrické deky, vyhřívaná vodní lůžka, zahřívací
nebo opalovací lampy, intenzivní opalování, ohřívací lahve, dlouhé horké koupele, sauny a horké
vířivé koupele.

Serotoninový syndrom
Pokud se přípravek Fentanyl-ratiopharm podává současně s léčivými přípravky, které ovlivňují
serotonergní neurotransmiterové systémy, doporučuje se opatrnost.

Při současném podávání serotonergních léčivých látek, jako jsou selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI),
a s léčivými látkami, které narušují metabolizaci serotoninu (včetně inhibitorů monoaminooxidázy
[IMAO]), může dojít k rozvoji potenciálně život ohrožujícího serotoninového syndromu. K tomu
může dojít i při doporučené dávce (viz bod 4.5).

Serotoninový syndrom může zahrnovat změny duševního stavu (např. agitovanost, halucinace, kóma),
autonomní nestabilitu (např. tachykardii, labilní krevní tlak, hypertermii), neuromuskulární
abnormality (např. hyperreflexi, nekoordinovanost pohybů, rigiditu) a/nebo gastrointestinální
symptomy (např. nauzeu, zvracení, průjem).

Při podezření na serotoninový syndrom se musí léčba přípravkem Fentanyl-ratiopharm vysadit.

Interakce s jinými léčivými přípravky
Inhibitory CYP3A4
Současné podávání přípravku Fentanyl-ratiopharm s inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4)
může vést ke zvýšeným plasmatickým koncentracím fentanylu, což by mohlo zesílit nebo prodloužit
jak terapeutické, tak nežádoucí účinky, a může vyvolat závažnou respirační depresi. Proto se současné
používání přípravku Fentanyl-ratiopharm a inhibitorů CYP3A4 nedoporučuje, ledaže by přínosy
převažovaly nad zvýšeným rizikem nežádoucích účinků. Obecně platí, že pacient musí po ukončení
léčby inhibitorem CYP3A4 vyčkat 2 dny, než si aplikuje první náplast přípravku Fentanyl-ratiopharm.
Trvání inhibice se nicméně liší u některých inhibitorů CYP3A4 s dlouhým biologickým poločasem,
jako je amiodaron, nebo u časově dependentních inhibitorů, jako je erythromycin, idelalisib,
nikardipin a ritonavir, může být toto období delší. Proto se před aplikací první náplasti přípravku
Fentanyl-ratiopharm musí v informaci o přípravku, který je inhibitorem CYP3A4, vyhledat biologický
poločas léčivé látky a trvání inhibičního účinku. Pacient, který je léčen přípravkem Fentanyl-
ratiopharm, musí po odstranění poslední náplasti vyčkat nejméně 1 týden, než zahájí léčbu
inhibitorem CYP3A4. Pokud se současnému používání přípravku Fentanyl-ratiopharm s inhibitorem
CYP3A4 nelze vyhnout, je nutné pečlivé sledování s ohledem na známky nebo příznaky zesíleného
nebo prodlouženého terapeutického účinku a nežádoucích účinků fentanylu (zejména útlumu dechu),
přičemž dávkování přípravku Fentanyl-ratiopharm se musí podle nezbytnosti snížit nebo přerušit (viz
bod 4.5).

Náhodná expozice přenosem náplasti
Náhodný přenos fentanylové náplasti na kůži osoby, která náplast nepoužívá (především dítěte), ale
sdílí lůžko nebo je v těsném fyzickém kontaktu s osobou používající fentanylové náplasti, může u
osoby náplast nepoužívající vést k předávkování opiáty. Pacienty je třeba upozornit na to, že pokud
dojde k náhodnému přenosu náplasti na kůži jiné osoby, musí být náplast okamžitě odstraněna (viz
bod 4.9).

Použití u starších pacientů
Údaje ze studií s intravenózně aplikovaným fentanylem naznačují, že starší pacienti mohou vykazovat
sníženou clearance, prodloužený biologický poločas a mohou být k léčivé látce citlivější, než mladší
pacienti. Dostávají-li starší pacienti přípravek Fentanyl-ratiopharm, je nutno je pečlivě sledovat s
ohledem na možné známky toxicity fentanylu a v případě potřeby dávku snížit (viz bod 5.2).

Gastrointestinální trakt
Opioidy zvyšují tonus a snižují propulsivní kontrakce hladkého svalstva gastrointestinálního traktu.
Výsledné prodloužení doby průchodu gastrointestinálním traktem může být odpovědné za konstipační
účinky fentanylu. Pacienty je nutno poučit o opatřeních k prevenci zácpy, přičemž v některých
případech je možné zvážit profylaktické užívání laxativ. Zvláštní opatrnost je nutná u pacientů s
chronickou zácpou. Je-li přítomen paralytický ileus nebo je-li na něj podezření, je nutno léčbu
přípravkem Fentanyl-ratiopharm ukončit.

Pacienti s myastenií gravis
Mohou se objevit neepileptické (myo)klonické reakce. Při léčbě pacientů s myastenií gravis je nutná
opatrnost.

Současné užívání smíšených agonistů/antagonistů
Současné užívání buprenorfinu, nalbufinu nebo pentazocinu se nedoporučuje (viz bod 4.5).

Pediatrická populace
Přípravek Fentanyl-ratiopharm se pediatrickým pacientům dosud neléčeným opioidy podávat nesmí
(viz bod 4.2). Možnost vzniku závažné život ohrožující hypoventilace existuje bez ohledu na dávku
použitého transdermálního přípravku Fentanyl-ratiopharm.

Přípravek Fentanyl-ratiopharm nebyl studován u dětí do 2 let. Přípravek Fentanyl-ratiopharm by měl
být podáván pouze dětem ve věku 2 let nebo starším, které opioidy snášejí (viz bod 4.2).

Při ochraně proti náhodnému použití nebo požití dětmi buďte při volbě místa aplikace přípravku
Fentanyl-ratiopharm opatrný(á) (viz body 4.2 a 6.6) a pečlivě sledujte, zda náplast těsně přiléhá.

Opioidy navozená hyperalgezie
Opioidy navozená hyperalgezie (OIH) je paradoxní odpověď na opioid, u které dochází ke zvýšenému
čití bolesti navzdory stabilní nebo zvýšené expozici opioidu. Liší se od tolerance, kdy jsou k dosažení
stejného analgetického účinku nebo léčbě recidivující bolesti potřebné vyšší dávky opioidu. OIH se
může projevovat zvýšenou intenzitou bolesti, generalizovanějšími bolestmi (tj. méně fokálními) nebo
bolestmi při obyčejných (tj. nebolestivých) stimulech (alodynie) bez průkazu progrese onemocnění.
Při podezření na OIH se má dávka opioidu pokud možno snížit nebo vysadit.

Doping
Užívání fentanylových transdermálních náplastí vede k pozitivním dopingovým testům. Užívání
fentanylových transdermálních náplastí jako dopingu může být hazardem se zdravím.