Enapril Pro děti, pediatrická populace

Sp.zn. suklsa sukls21913/2019

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
ENAPRIL 5 mg tablety
ENAPRIL 10 mg tablety
ENAPRIL 20 mg tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tableta obsahuje enalaprili maleas 5 mg.
Jedna tableta obsahuje enalaprili maleas 10 mg.
Jedna tableta obsahuje enalaprili maleas 20 mg.
Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna tableta obsahuje 129,8 mg monohydrátu laktosy a 0,7 mg (0,030 mmol) sodíku.
Jedna tableta obsahuje 124,6 mg monohydrátu laktosy a 1,4 mg (0,061 mmol) sodíku.
Jedna tableta obsahuje 117, 8 mg monohydrátu laktosy a 2,8 mg (0,122 mmol) sodíku.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta.
Enapril 5 mg tablety: bílé, oválné, bikonvexní tablety s půlicí rýhou a vyrytým označením
„EN 5“ na jedné straně. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
Enapril 10 mg tablety: červenohnědé, oválné, bikonvexní tablety s půlicí rýhou a vyrytým
označením „EN 10“ na jedné straně. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
Enapril 20 mg tablety: oranžové, oválné, bikonvexní tablety s půlicí rýhou a vyrytým
označením „EN 20“ na jedné straně. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek Enapril je indikován u dospělých pacientů k léčbě:
- všech stupňů esenciální hypertenze
- renální a renovaskulární hypertenze
- srdeční insuficience společně s diuretiky, popř. s digitalisovými kardiotoniky
4.2 Dávkování a způsob podání
Jídlo vstřebávání přípravku Enapril neovlivňuje.
Dávku je nutno individuálně přizpůsobit podle pacientova profilu (viz. bod 4.4) a odpovědi
krevního tlaku.
Hypertenze
Počáteční dávka je 5 až maximálně 20 mg podle stupně hypertenze a stavu pacienta (viz dále).
Přípravek Enapril se podává jednou denně. Při mírné hypertenzi je doporučená počáteční
dávka 5 až 10 mg. U pacientů se silně aktivovaným systémem renin-angiotenzin-aldosteron
(např. renovaskulární hypertenzí, deplecí solí a/nebo objemu, srdeční dekompenzací nebo
těžkou hypertenzí) může po počáteční dávce dojít k nadměrnému poklesu krevního tlaku. U
těchto pacientů se doporučuje počáteční dávka 5 mg nebo nižší a léčba se musí zahájit pod
lékařským dohledem.
Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik může při zahajování terapie enalaprilem vést
k objemové depleci a k riziku hypotenze. U těchto pacientů se doporučuje počáteční dávka
mg nebo nižší. Pokud to je možné, měla by se terapie diuretiky na 2 až 3 dny před
zahájením terapie přípravkem Enapril vysadit. Je nutno sledovat renální funkce a koncentrace
kalia v séru.
Obvyklá udržovací dávka je 20 mg denně. Maximální udržovací dávka je 40 mg denně.

Srdeční selhání/asymptomatická dysfunkce levé komory
Při léčbě symptomatického srdečního selhání se přípravek Enapril užívá navíc k diuretikům a
ve vhodných případech navíc i k digitalisu nebo betablokátorům. Počáteční dávka přípravku
Enapril u pacientů se symptomatickým srdečním selháním nebo asymptomatickou dysfunkcí
levé komory je 2,5 mg a je nutno jí podávat pod důsledným lékařským dohledem, aby se
zjistil počáteční účinek na krevní tlak. Při neexistenci symptomatické hypotenze nebo po její
účinné léčbě je po zahájení terapie přípravkem Enapril při srdečním selhání nutno dávku
postupně zvyšovat na obvyklou udržovací dávku 20 mg, podávanou v jedné dávce nebo ve
dvou dílčích dávkách podle toho, jak je pacient snáší. Titraci dávky se doporučuje provádět
po dobu 2 až 4 týdnů. Maximální dávka je 40 mg podávaná ve dvou dílčích dávkách.
Doporučená titrace dávky přípravku Enapril u pacientů se srdečním
selháním/asymptomatickou dysfunkcí levé komory

Týden Dávka mg/den
1. týden 1. až 3. den: 2,5 mg/den* v jediné dávce
4. až 7. den: 5 mg/den ve dvou dílčích dávkách
2. týden 10 mg/den v jediné dávce nebo ve dvou dílčích
dávkách
3. a 4. týden 20 mg/den v jediné dávce nebo ve dvou dílčích
dávkách
*U pacientů s poruchou renální funkce nebo užívajících diuretika je nutno přijmout zvláštní
opatření (viz bod 4.4).

Krevní tlak a renální funkci je nutno důkladně sledovat jak před zahájením léčby přípravkem
Enapril, tak i po jejím zahájení (viz bod 4.4), protože byly popsány případy hypotenze
a (vzácněji) následné renální selhání. Je-li to možné, musí se u pacientů léčených diuretiky
před zahájením léčby přípravkem Enapril jejich dávka snížit. Rozvoj hypotenze po počáteční
dávce přípravku Enapril neznamená, že při dlouhodobé terapii přípravkem Enapril dojde
k recidivě hypotenze, a nebrání dalšímu užívání léku. Je nutno sledovat i hodnoty draslíku
v séru a renální funkci.

Dávkování při renální insuficienci
Všeobecně by měly být intervaly mezi užitím enalaprilu prodlouženy a/nebo sníženo
dávkování.

Clearance kreatininu (CrCL)
ml/min
Počáteční dávka
mg/den
30 < CrCL < 80 ml/min. 5–10 mg
10 < CrCL ≤ 30 ml/min. 2,5 mg
CrCL ≤ 10 ml/min. 2,5 mg ve dny dialýzy*
*Viz bod 4.
Enalaprilát je dialyzovatelný. Dávkování v dny bez dialýzy je nutno přizpůsobit podle
odpovědi krevního tlaku.

Použití u starších osob
Dávka musí být v souladu s renální funkcí staršího pacienta (viz bod 4.4).

Použití u dětí
S podáváním přípravku Enapril pediatrickým pacientům (nad 6 let) s hypertenzí jsou k
dispozici jen omezené zkušenosti z klinických hodnocení (viz body 4.4, 5.1 a 5.2).

U pacientů, kteří dokážou tablety spolknout, je nutno dávku individualizovat podle pacientova
profilu a odpovědi krevního tlaku. Doporučená počáteční dávka je 2,5 mg pro pacienty
s tělesnou hmotností 20 až < 50 kg a 5 mg pro pacienty s tělesnou hmotností ≥ 50 kg.
Přípravek Enapril se podává jednou denně. Dávkování je nutno přizpůsobit podle potřeb
pacienta na maximální hodnotu 20 mg denně u pacientů s tělesnou hmotností 20 až < 50 mg
a 40 mg pro pacienty s tělesnou hmotností ≥ 50 kg (viz bod 4.4).

Přípravek Enapril se nedoporučuje u novorozenců a u pediatrických pacientů s glomerulární
filtrací < 30 ml/min/1,73 m2, protože nejsou k dispozici žádné údaje.

4.3 Kontraindikace
• Hypersenzitivita na léčivou látku, na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.nebo na kterýkoli jiný inhibitor ACE.
• Angioedém v anamnéze v souvislosti s předchozí léčbou inhibitorem ACE.
• Dědičný nebo idiopatický angioedém.
• Souběžné užívání přípravku Enapril s přípravky obsahujícími aliskiren je
kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR
< 60 ml/min/1,73 m2) (viz body 4.5 a 5.1).
• Souběžné užívání se sakubitrilem / valsartanem. Enapril nesmí být nasazen dříve než hodin po poslední dávce sakubitrilu / valsartanu (viz body 4.4 a 4.5).
• Těhotenství (viz bod 4.6 Těhotenství a kojení).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Symptomatická hypotenze
Symptomatická hypotenze se u nekomplikovaných hypertoniků pozoruje vzácně.
U hypertonických pacientů léčených přípravkem Enapril nastává symptomatická hypotenze
s větší pravděpodobností u pacientů s deplecí objemu, například při léčbě diuretiky, při
omezení soli v dietě, dialýze, průjmu nebo zvracení (viz body 4.5 a 4.8). Symptomatická
hypotenze byla pozorována u pacientů se srdečním selháním s přidruženou nebo bez
přidružené renální insuficience. Pravděpodobněji nastává u pacientů se závažnějším stupněm
srdečního selhání, což se odráží používáním vysokých dávek kličkových diuretik,
hyponatrémií nebo poruchou renálních funkcí. U těchto pacientů musí být léčba zahájena pod
lékařským dohledem a pacienti musí být vždy při úpravě dávkování přípravku Enapril a/nebo
diuretika dále pozorně sledováni. Stejná opatření lze aplikovat u pacientů s ischemickou
chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, u kterých by nadměrný pokles
krevního tlaku mohl mít za následek infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu.

Pokud nastane hypotenze, pacient musí být uložen do polohy vleže a pokud je to nutné, musí
dostat intravenózní infuzi fyziologického roztoku. Přechodná hypotenzní reakce není
kontraindikací pro další dávky, které mohou být obvykle podány bez obtíží, pokud již jednou
po expanzi objemu došlo k vzestupu krevního tlaku.

U některých pacientů se srdečním selháním, kteří mají normální nebo nízký krevní tlak, může
po podání přípravku Enapril dojít k dalšímu poklesu systémového krevního tlaku. Tento
účinek lze očekávat a obvykle není důvodem k přerušení léčby. Pokud se hypotenze stane
symptomatickou, může být nezbytné redukovat dávku a/nebo vysadit diuretikum a/nebo
přípravek Enapril .

Aortální nebo mitrální stenóza/Hypertrofická kardiomyopatie
Jako u všech vasodilatancií je nutno ACE inhibitory pacientům s obstrukcí chlopně
a výtokové části levé komory podávat opatrně a zcela vynechat v případě kardiogenního šoku
a hemodynamicky významné obstrukce.

Porucha renálních funkcí
V případě poruchy renálních funkcí (clearance kreatininu < 80 ml/min) je nutno počáteční
dávku enalaprilu upravit podle pacientovy hodnoty clearance kreatininu (viz bod 4.2), a pak
podle pacientovy odpovědi na léčbu. Rutinní sledování hodnot draslíku a kreatininu je
u těchto pacientů součástí běžné lékařské praxe.

V souvislosti s enalaprilem bylo popsáno selhání ledvin, které se vyskytovalo hlavně
u pacientů s těžkým srdečním selháním nebo základním onemocněním ledvin, včetně stenózy
renální arterie. Pokud se zjistí brzy a je řádně léčeno, je selhání ledvin v souvislosti s terapií
enalaprilem obvykle reverzibilní.

U některých pacientů s hypertenzí bez předchozí zjevné choroby ledvin došlo k vzestupu
sérové hladiny močoviny a kreatininu, pokud byl enalapril podán současně s diuretiky.
Redukce dávky enalaprilu a/nebo vysazení diuretika a/nebo enalaprilu může být žádoucí. Tato
situace by měla vést k úvaze, zda základním onemocněním není stenóza renální arterie (viz
bod 4.4 Renovaskulární hypertenze).

Renovaskulární hypertenze
Pokud se pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou arterie do jediné
fungující ledviny léčí ACE inhibitory, existuje zvýšené riziko hypotenze a renální
nedostatečnosti. Může dojít ke ztrátě renálních funkcí při pouze mírných změnách hodnot
kreatininu v séru. U těchto pacientů je nutno zahajovat terapii pod důkladným lékařským
dohledem, za použití nízkých dávek, opatrné titrace a sledování renálních funkcí.

Transplantace ledvin
Pokud se týče podávání přípravku Enapril pacientům po nedávno prodělané transplantaci
ledvin, je k dispozici málo zkušeností. Proto se léčba přípravkem Enapril nedoporučuje.

Selhání jater
Vzácně byly ACE inhibitory spojovány se syndromem, který začíná cholestatickou
žloutenkou nebo hepatitidou a progreduje do fulminantní hepatální nekrózy a (někdy) smrti.
Mechanismus tohoto syndromu není jasný. U pacientů užívajících ACE inhibitory, u nichž
dojde k rozvoji žloutenky nebo u nichž dojde k výraznému zvýšení jaterních enzymů, je nutno
ACE inhibitory vysadit a je třeba u nich zahájit odpovídající lékařské pozorování.

Neutropénie/agranulocytóza
U pacientů užívajících ACE inhibitory byly popsány neutropénie/agranulocytóza,
trombocytopénie a anémie. U pacientů s normální renální funkcí a bez dalších komplikujících
faktorů se neutropénie vyskytuje vzácně. Pacientům s kolagenovou cévní chorobou,
pacientům léčeným imunosupresivy, alopurinolem nebo prokainamidem, nebo s kombinací
těchto komplikujících faktorů, je nutno enalapril podávat s maximální opatrností, zvláště
pokud je již přítomna porucha renálních funkcí. U některých z těchto pacientů došlo k rozvoji
závažných infekcí, které v několika případech nereagovaly na intenzivní léčbu antibiotiky.
Pokud se u těchto pacientů enalapril používá, doporučuje se pravidelné monitorování počtu
bílých krvinek a pacienty je třeba poučit, aby ohlásili jakoukoli známku infekce.

Hypersenzitivita/angioneurotický edém
U pacientů léčených inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, včetně přípravku Enapril,
byl popsán angioneurotický edém obličeje, končetin, rtů, jazyka, glotis a/nebo laryngu. Tento
nežádoucí účinek se může objevit kdykoli během léčby. V takových případech musí být
přípravek Enapril okamžitě vysazen a musí být zajištěno přiměřené sledování, aby před
propuštěním pacienta byla jistota úplného odeznění příznaků. I v těch případech, kdy se jedná
pouze o otok jazyka bez respirační tísně, musí být pacienti dlouhodobě pozorováni, protože
léčba antihistaminiky a kortikosteroidy nemusí být dostačující.

Velmi vzácně byly popsány případy úmrtí následkem angioedému spojeného s otokem
laryngu nebo otokem jazyka. U pacientů s postižením jazyka, glotis nebo hrtanu existuje
pravděpodobnost rozvoje obstrukce dýchacích cest, zvláště u jedinců s operací dýchacích cest
v anamnéze. V případech, kdy by postižení jazyka, glotis nebo hrtanu mohlo pravděpodobně
způsobit obstrukci dýchacích cest, je třeba rychle zahájit vhodnou léčbu, zahrnující
subkutánní aplikaci roztoku adrenalinu 1 : 1 000 (0,3 ml až 0,5 ml) a provést opatření k
zajištění průchodnosti dýchacích cest.

Uvádí se, že černošští pacienti, jimž byly podávány ACE inhibitory, mají ve srovnání
s pacienty jiných ras vyšší incidenci angioedému.

Pacienti angioedémem bez vztahu k terapii ACE inhibitory v anamnéze mohou být při užívání
ACE inhibitoru angioedémem více ohroženi (viz také bod 4.3).

Souběžné užívání ACE inhibitorů s racekatodrilem, inhibitory mTOR a vildagliptinem
Pacienti podstupující souběžnou léčbu s racekatodrilem, inhibitory mTOR (např. sirolimus,
everolimus, temsirolimus) a vildagliptinem mohou mít zvýšené riziko angioedému (např. otok
dýchacích cest nebo jazyka se zhoršením dýchání nebo bez něj) (viz bod 4.5). U pacientů,
kteří již užívají ACE inhibitor, je třeba opatrnosti při počátečním podání racekadotrilu, mTOR
inhibitorů (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptinu.

Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu / valsartanu je kontraindikováno z důvodu
zvýšeného rizika angioedému. Léčbu sakubitrilem / valsartanem nelze zahájit dříve než hodin po poslední dávce enalaprilu. Léčbu enalaprilem nelze zahájit dříve než 36 hodin po
poslední dávce sakubitrilu / valsartanu (viz body 4.3 a 4.5).

Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace vůči blanokřídlým
Vzácně byly u pacientů užívajících ACE inhibitory během desenzibilizace jedem
blanokřídlých pozorovány život ohrožující anafylaktoidní reakce. Těmto reakcím se lze
vyhnout přechodným vysazením terapie ACE inhibitorem před každou desenzibilizací.

Anafylaktoidní reakce během aferézy LDL
U pacientů užívajících ACE inhibitory došlo během aferézy lipoproteinů s nízkou hustotou
(LDL) síranem dextranu vzácně k rozvoji život ohrožujících anafylaktoidních reakcí. Těmto
reakcím se předešlo přechodným přerušením terapie ACE inhibitory před každou aferézou.

Hemodialyzovaní pacienti
Anafylaktoidní reakce byly hlášeny u pacientů dialyzovaných za použití membrán s vysokým
průtokem (např. AN 69®) a současně léčených ACE inhibitory. U těchto pacientů je třeba
použít jiný typ dialyzační membrány nebo jinou skupinu antihypertenzních látek.

Hypoglykémie
Diabetičtí pacienti léčení perorálními antidiabetiky nebo inzulinem, kteří zahajují léčbu ACE
inhibitorem, musí být poučeni, aby pečlivě sledovali hypoglykémii, zvláště během prvního
měsíce kombinovaného užívání. (Viz bod 4.5.).

Kašel
Při používání ACE inhibitorů byl hlášen kašel. Kašel je typicky neproduktivní, trvalý a
odeznívá po ukončení léčby. Kašel vyvolaný ACE inhibitory je třeba vzít v úvahu při
diferenciální diagnostice kašle.

Chirurgie/anestezie
U pacientů, podstupujících velký chirurgický zákrok nebo během anestezie za použití látek
vyvolávajících hypotenzi, blokuje enalapril tvorbu angiotenzinu II při druhotném
kompenzačním uvolnění reninu. Pokud nastane hypotenze, za jejíž příčinu je považován tento
mechanismus, lze ji korigovat expanzí objemu.

Hyperkalémie
ACE inhibitory mohou vyvolat hyperkalémii, protože brání uvolňování aldosteronu. U
pacientů s normální funkcí ledvin není účinek obvykle významný. U pacientů s poruchou
funkce ledvin a/nebo u pacientů užívajících doplňky stravy obsahující kalium (včetně
náhražek soli), kalium šetřící diuretika, trimethoprim nebo kotrimoxazol (trimethoprim /
sulfamethoxazol), a zejména antagonisty aldosteronu nebo blokátory receptorů angiotensinu
se ale hyperkalémie může objevit. U pacientů užívajících ACE inhibitory mají být proto
diuretika a blokátory receptorů angiotensinu užívány opatrně a má být kontrolována hladina
draslíku v séru a funkce ledvin (viz bod 4.5).
Lithium
Kombinace lithia a enalaprilu se obecně nedoporučuje (viz bod 4.5).

Použití u dětí
U dětí s hypertenzí, mladších než 6 let, je k dispozici pouze omezené množství zkušeností
s účinností a bezpečností a žádné zkušenosti v jiných indikacích. U dětí ve věku nad 2 měsíce
je k dispozici omezené množství farmakokinetických dat (viz také body 4.2, 5.1 a 5.2).
Nedoporučuje se podávat přípravek Enapril dětem v jiných indikacích než hypertenze.

Přípravek Enapril se nedoporučuje u novorozenců a u dětských pacientů s glomerulární
filtrací < 30 ml/min/1,73 m2, protože nejsou k dispozici žádné údaje (viz bod 4.2).

Etnické odlišnosti
Stejně jako u jiných ACE inhibitorů se zdá, že enalapril je méně účinný při snižování
krevního tlaku u černochů než u jiných etnik, možná kvůli vyšší prevalenci stavů s nízkými
hladinami reninu u černošských hypertoniků.

Laktóza
Přípravek Enapril obsahuje laktózu a proto jej nesmějí užívat pacienti se vzácnými dědičnými
problémy s nesnášenlivostí galaktózy, s vrozeným deficitem laktázy nebo s malabsorpcí
glukózy-galaktózy. Přípravek Enapril obsahuje méně než 200 mg laktózy na tabletu.

Sodík
Přípravek Enapril obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že
je v podstatě „bez sodíku“.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II
nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně
akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů
ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body
4.5 a 5.1). Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet
pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin,
elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají
být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Léky zvyšující riziko angioedému
Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu / valsartanu je kontraindikováno z důvodu
zvýšeného rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.4).
Souběžné užívání ACE inhibitorů s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus,
everolimus, temsirolimus) a vildagliptinem může vést ke zvýšenému riziku angioedému (viz
bod 4.4).

Kalium šetřící diuretika, doplňky stravy obsahující kalium nebo náhražky soli obsahující
kalium
Hladina draslíku v séru obvykle zůstává v normálu, ale u některých pacientů se může při
léčbě enalaprilem objevit hyperkalémie. Kalium šetřící diuretika (např. spironolakton,
triamteren nebo amilorid), doplňky stravy obsahující kalium nebo náhražky soli obsahující
kalium mohou vést k významnému zvýšení hladiny draslíku v séru. Při podávání enalaprilu
společně s dalšími látkami, které zvyšují sérové kalium, jako je trimethoprim a kotrimoxazol
(trimethoprim / sulfamethoxazol), je zapotřebí opatrnost, protože o trimethoprimu je známo,
že se chová jako kalium šetřící diuretikum jako amilorid. Proto není kombinace enaprilu s
výše zmíněnými přípravky doporučena. Pokud je současné podávání indikováno, je třeba je
podávat s opatrností a s pravidelnými kontrolami hladin draslíku v séru.

Cyklosporin
Při souběžném užívání ACE inhibitorů a cyklosporinu se může objevit hyperkalémie.
Doporučuje se kontrolovat hladinu draslíku v séru.

Heparin
Při souběžném užívání ACE inhibitorů a heparinu se může objevit hyperkalémie. Doporučuje
se kontrolovat hladinu draslíku v séru.

Diuretika (thiazidová nebo kličková diuretika)
Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik může mít při zahajování terapie enalaprilem
za následek depleci objemu a riziko hypotenze (viz bod 4.4). Hypotenzní účinky lze omezit
vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo příjmu soli nebo zahájením terapie nízkou
dávkou enalaprilu.

Ostatní antihypertenziva
Současné užívání těchto látek může zesílit hypotenzní účinky enalaprilu. Současné užívání
nitroglycerinu a dalších nitrátů nebo dalších vasodialatancií může krevní tlak dále snížit.

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron
(RAAS) pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin
II nebo aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze,
hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s
použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Lithium
Při současném podávání lithia a ACE inhibitorů bylo popsáno reverzibilní zvýšení sérových
koncentrací a toxicity lithia. Současné užívání thiazidových diuretik a ACE inhibitorů může
dále zvýšit hladiny lithia a zvýšit riziko toxicity lithia. Užívání enalaprilu spolu s lithiem se
nedoporučuje, pokud se však taková kombinace ukáže jako nezbytná, je nutno pečlivě
monitorovat hladiny lithia v séru (viz bod 4.4).

Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika/narkotika
Současné užívání některých anestetických léčivých přípravků, tricyklických antidepresiv
a antipsychotik spolu s ACE inhibitory může vést k dalšímu poklesu krevního tlaku (viz bod
4.4).

Nesteroidní antirevmatika
Chronické podávání nesteroidních antirevmatik může snižovat antihypertenzní účinky ACE
inhibitorů.

Nesteroidní antirevmatika (včetně inhibitorů COX-2) a ACE inhibitory vykazují aditivní
účinek při zvyšování sérového draslíku, což může vést ke zhoršení renálních funkcí. Tyto
účinky jsou obvykle reverzibilní. Vzácně se může vyskytnout akutní selhání ledvin, zvláště u
pacientů s oslabenou funkcí ledvin (jako jsou starší osoby nebo pacienti s deplecí objemu,
včetně pacientů léčených diuretiky). Pacienty je nutno odpovídajícím způsobem hydratovat,
přičemž po zahájení souběžné léčby a pravidelně poté se musí zvážit sledování renálních
funkcí.

Zlato
U pacientů léčených injekčním zlatem (aurothio-malát sodný) a ACE inhibitorem, včetně
enalaprilu, byly vzácně hlášeny nitritoidní reakce (symptomy zahrnují zarudnutí v obličeji,
nauzeu, zvracení a hypotenzi).

Sympatomimetika
Sympatomimetika mohou snížit antihypertenzní účinek ACE inhibitorů.

Antidiabetika
Na základě epidemiologických studií se lze domnívat, že současné podávání ACE inhibitorů
a antidiabetik (inzulinů, perorálních hypoglykemik) může mít za následek zvýšený
hypoglykemizující účinek s rizikem hypoglykémie. Zdá se, že tento jev se častěji vyskytuje
v prvních týdnech kombinační terapie a u pacientů s poruchou renálních funkcí. (Viz body 4.a 4.8).

Alkohol
Alkohol potencuje hypotenzní účinek ACE inhibitorů.

Kyselina acetylsalicylová, trombolytika a beta-blokátory
Enalapril lze bez obav podávat současně s kyselinou acetylsalicylovou (v kardiologických
dávkách), trombolytiky a beta-blokátory.

4.6 Těhotenství a kojení

Těhotenství
Enalapril je kontraindikován během těhotenství (viz 4.3 Kontraindikace).
Inhibitory ACE mohou vyvolat fetální a neonatální morbiditu a smrt, jsou-li podávány
těhotným ženám. Ve světové literatuře bylo hlášeno několik desítek případů.

Používání inhibitorů ACE během druhého a třetího trimestru těhotenství bylo spojeno s fetální
a neonatálním poškozením včetně hypotenze, hypoplázie lebky u novorozence, reverzibilního
a ireverzibilního renálního selhání a smrti. Dále byl zaznamenán oligohydramnion, zřejmě
v důsledku poruchy renální funkce; v takovém případě je oligohydramnion spojen
s kontrakcemi končetin plodu, kraniofaciální deformací a rozvojem hypoplastických plic.
Zároveň byl hlášen předčasný porod, retardace nitroděložního růstu a zjevný ductus
arteriosus, není však zcela jasné, jestli to bylo způsobeno expozicí inhibitoru ACE. Kromě
toho bylo použití inhibitorů ACE v prvním trimestru těhotenství spojeno s potenciálním
zvýšením rizika vrozených vad.

Jakmile je těhotenství potvrzeno, inhibitory ACE je zapotřebí co nejdříve vysadit a je třeba
pravidelně sledovat vývoj plodu. U žen, které plánují těhotenství, by inhibitory ACE (včetně
enalaprilu) neměly být používány. Ženy v plodném věku by měly být informovány o možném
riziku a inhibitory ACE (včetně enalaprilu) by měly být podávány až po pečlivé konzultaci a
zvážení individuálních rizik a přínosů.

Kojení:
Podle omezených farmakokinetických údajů jsou koncentrace v mateřském mléce velmi nízké
(viz bod 5.2). I když jsou tyto koncentrace pravděpodobně bez klinického významu, podávání
Enaprilu během kojení se nedoporučuje matkám nedonošených dětí a během několika prvních
týdnů po porodu pro nedostatek klinických zkušeností a pro hypotetické riziko
kardiovaskulárních a renálních nežádoucích účinků. U matek kojících starší dítě lze podávání
Enaprilu zvažovat, je-li léčba nezbytná a dítě bude pečlivě sledováno.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Při řízení nebo obsluze strojů je třeba vzít v úvahu možnost občasných závratí nebo únavy.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky hlášené pro enalapril zahrnují:

Velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), málo časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné
(≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000) není známo (z dostupných údajů nelze
určit).

Poruchy krve a lymfatického systému:
Méně časté: anémie (včetně aplastické a hemolytické)
Vzácné: neutropénie, snížení hodnoty hemoglobinu, snížení hematokritu, trombocytopénie,
agranulocytóza, útlum kostní dřeně, pancytopénie, lymfadenopatie, autoimunitní onemocnění

Endokrinní poruchy:
Není známo: syndrom neodpovídající sekrece antidiuretického hormonu (SIADH)

Poruchy metabolismu a výživy:
Méně časté: hypoglykémie (viz bod 4.4)

Poruchy nervového systému a psychiatrické poruchy:
Časté: bolesti hlavy, deprese
Méně časté: zmatenost, ospalost, nespavost, nervozita, parestézie, vertigo
Vzácné: abnormální sny, poruchy spánku

Poruchy oka:
Velmi časté: rozmazané vidění

Srdeční a cévní poruchy:
Velmi časté: závrať
Časté: hypotenze (včetně ortostatické hypotenze), synkopa, bolesti na hrudi, poruchy
srdečního rytmu, angina pectoris, tachykardie
Méně časté: ortostatická hypotenze, palpitace, infarkt myokardu nebo cévní mozková
příhoda*, možná na podkladě nadměrné hypotenze u vysoce rizikových pacientů (viz bod 4.4)
Vzácné: Raynaudův fenomén

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy:
Velmi časté: kašel
Časté: dušnost
Méně časté: rinorea, bolest v krku a chrapot, bronchospasmus/astma
Vzácné: plicní infiltráty, rýma, alergická alveolitida/eozinofilní pneumonie

Gastrointestinální poruchy:
Velmi časté: nauzea
Časté: průjem, bolest břicha, změny chuťového vnímání
Méně časté: ileus, pankreatitida, zvracení, dyspepsie, zácpa, anorexie, podrážděný žaludek,
sucho v ústech, peptický vřed
Vzácné: stomatitida/aftózní ulcerace, glositida
Velmi vzácné: intestinální angioedém

Poruchy jater a žlučových cest:
Vzácné: selhání jater, hepatitida – buď hepatocelulární nebo cholestatická, hepatitida včetně
nekrózy, cholestáza (včetně žloutenky)

Poruchy kůže a podkožní tkáně:
Časté: vyrážka, přecitlivělost/angioneurotický edém: byl popsán angioneurotický edém
obličeje, končetin, rtů, jazyka, glottis a/nebo hrdla (viz bod 4.4)
Méně časté: pocení, svědění, kopřivka, alopecie
Vzácné: erythema multiforme, Stevensův-Johnsonův syndrom, exfoliativní dermatitida,
toxická epidermální nekrolýza, pemfigus, erytroderma

Byl popsán komplex symptomů, zahrnující některá nebo všechna z dále uvedených postižení:
horečka, serositida, vaskulitida, myalgie/myositida, artralgie/artritida, pozitivní ANA, zvýšená
sedimentace, eosinofilie a leukocytóza. Může se vyskytnout vyrážka, fotosenzitivita nebo jiné
dermatologické projevy.

Poruchy ledvin a močových cest:
Méně časté: renální dysfunkce, selhání ledvin, proteinurie
Vzácné: oligurie

Poruchy reprodukčního systému a prsu:
Méně časté: impotence
Vzácné: gynekomastie

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:
Velmi časté: astenie
Časté: únava
Méně časté: svalové křeče, návaly horka, malátnost, horečka

Vícenásobná vyšetření:
Časté: hyperkalémie, zvýšení sérových koncentrací kreatininu
Méně časté: zvýšení hladin močoviny v krvi, hyponatrémie
Vzácné: zvýšení jaterních enzymů, zvýšení sérových koncentrací bilirubinu

* Míry incidence byly v klinických hodnoceních porovnatelné s mírou incidence ve skupinách
léčených placebem a v kontrolních skupinách.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje
to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, webové stránky:
www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

4.9 Předávkování
O předávkování u lidí jsou k dispozici jen omezené údaje. Dosud hlášenými
nejvýznamnějšími projevy předávkování jsou výrazná hypotenze, začínající asi šest hodin po
požití tablet, jako průvodní jev blokády systému renin-angiotenzin, a stupor. Mezi symptomy
vyskytující se v souvislosti s předávkováním ACE inhibitory může patřit oběhový šok,
poruchy rovnováhy elektrolytů, selhání ledvin, hyperventilace, tachykardie, palpitace,
bradykardie, závratě, úzkost a kašel. Po požití 300 mg, respektive 440 mg enalaprilu byly
zaznamenány 100-, respektive 200násobně vyšší hladiny enalaprilátu v séru, než jsou obvyklé
po terapeutických dávkách.

Doporučená léčba při předávkování zahrnuje podání intravenózní infúze fyziologického
roztoku. Pokud dojde k rozvoji hypotenze, je nutno pacienta uložit do protišokové polohy.
Lze také zvážit léčbu podáním infúze angiotenzinu II a/nebo intravenózních katecholaminů,
pokud jsou k dispozici. Došlo-li k požití před krátkou dobou, podnikněte opatření k odstranění
enalapril-maleátu (např. zvracení, výplach žaludku, podání absorbentů a síran sodný).
Enalaprilát může být odstraněn z celkového oběhu hemodialýzou (viz bod 4.4). Při
bradykardii nereagující na terapii je indikováno použití kardiostimulátoru. Je nutno trvale
monitorovat vitální známky, hodnoty elektrolytů v séru a koncentrace kreatininu.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Antihypertenzívum, inhibitor enzymu konvertujícího
angiotenzin.
ATC kód: C09AA Enapril (enalapril-maleinát) je solí enalaprilu, derivátu dvou aminokyselin L-alaninu a L-
prolinu, s kyselinou maleinovou. Angiotenzin-konvertující enzym (ACE) je
peptidyldipeptidáza, která katalyzuje přeměnu angiotenzinu I na vazopresoricky účinný
angiotenzin II. Po absorpci je enalapril hydrolyzován na enalaprilát, který inhibuje ACE.
Inhibice ACE vyúsťuje ve snížení angiotenzinu II v plasmě, což vede ke zvýšení aktivity
reninu v plasmě (odstraněním negativní zpětné vazby uvolňování reninu) a k poklesu sekrece
aldosteronu.
ACE je shodný s kinázou II. Proto může Enapril blokovat také rozpad bradykininu, silně
vazopresorického peptidu. Role, kterou tento efekt hraje v terapeutickém působení enalapril-
maleinátu, zůstává neobjasněna.
I když se předpokládá, že Enapril snižuje krevní tlak primárně supresí systému renin-
angiotenzin-aldosteron, enalapril-maleinát působí antihypertenzně i u pacientů s hypertenzí
provázenou nízkou hladinou reninu.
Podávání přípravku Enapril pacientům s hypertenzí způsobuje snížení krevního tlaku v leže i
ve stoje, aniž by docházelo k výraznému zvýšení srdeční frekvence.
Symptomatická posturální hypotenze je vzácná. U některých pacientů může nastavení
optimálního snížení krevního tlaku vyžadovat několik týdnů léčby. Náhlé vysazení přípravku
Enapril nebylo spojeno s rychlým vzestupem krevního tlaku.
Účinná inhibice aktivity ACE se obvykle objevuje 2 až 4 hodiny po perorálním podání
jednotlivé dávky enalapril-maleinátu. Nástup antihypertenzního působení byl obvykle
pozorován v první hodině, maximálního snížení krevního tlaku bylo dosaženo do 4-6 hodin
po podání. Délka trvání účinku je závislá na dávce. V doporučených dávkách však bylo
prokázáno, že antihypertenzní a hemodynamické působení přetrvávalo alespoň 24 hodin.
U pacientů s esenciální hypertenzí bylo ve studiích hemodynamiky snížení krevního tlaku
provázeno snížením periferní arteriální rezistence se zvýšením srdečního výdeje a malými
nebo žádnými změnami srdeční frekvence. Po podání přípravku Enapril došlo ke zvýšení
průtoku krve ledvinami, glomerulární filtrace nebyla změněna. Zadržování sodíku ani vody
nebylo prokázáno. U pacientů s nízkou glomerulární filtrací před léčbou však obvykle došlo k
jejímu zvýšení.
U diabetických i nediabetických pacientů s onemocněním ledvin bylo po podání enalaprilu v
krátkodobých klinických studiích pozorováno snížení albuminurie a snížení vylučování IgG i
celkového proteinu ledvinami.
Při podávání společně s diuretiky thiazidového typu je snížení krevního tlaku přípravkem
Enapril minimálně aditivní. Enapril může snižovat nebo zabraňovat rozvoji hypokalemie
indukované thiazidy.
U pacientů se srdečním selháním léčených srdečními glykosidy a diuretiky byla léčba
perorálně nebo injekčně podaným enalapril-maleinátem spojena s poklesem periferní
rezistence a krevního tlaku. Srdeční výdej se zvýšil, zatímco srdeční frekvence (obvykle
zvýšená u pacientů se srdečním selháním) se snížila. Došlo také ke snížení plicního
kapilárního tlaku v zaklínění. Námahová tolerance a závažnost srdečního selhání (měřeno
podle kritérií New York Heart Association) se zlepšily. Tyto účinky přetrvávaly i při
dlouhodobé léčbě.
U pacientů s mírným nebo středně závažným srdečním selháním enalapril zpomalil
progresivní dilataci srdce / zbytnění a selhání, což bylo doloženo snížením náplně levé
komory na konci diastoly a systoly a zlepšením ejekční frakce. Multicentrická,
randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie (SOLVD Prevention trial)
zkoumala populaci s asymptomatickou dysfunkcí levé komory (LVEF < 35%). 4228 pacientů
bylo randomizováno k užívání placeba (n = 2117) nebo enalaprilu (n = 2111). Ve skupině
užívající placebo mělo 818 pacientů srdeční selhání nebo zemřelo (38,6%) v porovnání s pacienty ze skupiny užívající enalapril (29,8%) (snížení rizika: 29%, 95% CI: 21-36%, p <
0,001). 518 pacientů ve skupině užívající placebo (24,5%) a 434 pacientů ve skupině užívající
enalapril (20,6%) zemřelo nebo bylo hospitalizováno pro nově vzniklé nebo zhoršené srdeční
selhání (snížení rizika: 20%, 95% CI: 9-30%, p < 0,001).
Multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie (SOLVD
Treatment trial) zkoumala populaci se symptomatickým městnavým srdečním selháním z
důvodu systolické dysfunkce (ejekční frakce < 35%). 2569 pacientů užívajících konvenční
léčbu srdečního selhání bylo randomizovaně rozděleno do skupiny užívající placebo (n =
1284) nebo enalapril (n = 1285). Ve skupině s placebem bylo 510 úmrtí (39,7%) ve srovnání
se 452 úmrtími ve skupině s enalaprilem (35,2%) (snížení rizika: 16%, 95% CI: 5-26%, p =
0,0036). Ve skupině s placebem bylo 461 úmrtí z kardiovaskulárních příčin ve srovnání s úmrtími ve skupině s enalaprilem (snížení rizika: 18%, 95% CI: 6-28%, p < 0,002), a to
zejména vzhledem k poklesu úmrtí na progresivní srdeční selhání (251 ve skupině s placebem
vs. 209 ve skupině s enalaprilem, snížení rizika: 22%, 95% CI: 6-35%). Pro zhoršení
srdečního selhání zemřelo nebo bylo hospitalizováno méně pacientů (736 pacientů ve skupině
s placebem a 613 ve skupině s enalaprilem) (snížení rizika: 26%, 95% CI: 18-34%, p <
0,0001). Celkově ve studii SOLVD enalapril-maleinát snižoval u pacientů s dysfunkcí levé
komory riziko infarktu myokardu o 23% (95% CI: 11-34%, p < 0,001) a riziko hospitalizace
pro nestabilní anginu pectoris o 20% (95% CI: 9-29%, p < 0,001).
Zkušenosti s podáváním pediatrickým pacientům s hypertenzí starším 6 let jsou omezené. V
klinické studii zahrnující 110 hypertenzních pediatrických pacientů ve věku 6-16 let a
tělesnou hmotností >= 20 kg a glomerulární filtrací < 30 ml/min / 1,73 m2 užívali pacienti
vážící méně než 50 kg 0,625, 2,5 nebo 20 mg enalapril-maleinátu denně a pacienti vážící kg a více užívali 1,25, 5 nebo 40 mg enalapril-maleinátu denně. Podávání enalapril-maleinátu
jednou denně snižovalo krevní tlak v závislosti na dávce. Závislost antihypertenzního účinku
enalaprilu na dávce byla shodná u všech podskupin (věk, Tannerovo stádium, pohlaví, rasa).
U nejnižších studovaných dávek 0,625 mg a 1,25 mg, což odpovídá průměru 0,02 mg/kg
jednou denně, se však neprokázalo konzistentní antihypertenzní působení. Maximální
studovaná dávka byla 0,58 mg/kg (až 40 mg) jednou denně. Profil nežádoucích účinků není u
pediatrických pacientů odlišný od profilu pozorovaného u dospělých pacientů.

Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing
Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA
NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání
kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo
cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami
poškození cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes
mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo
kardiovaskulární ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno
zvýšené riziko hyperkalemie, akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k
podobnosti farmakodynamických vlastností jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další
inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou
nefropatií užívat současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal
Disease Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní
terapii inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes
mellitus 2. typu a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo
obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací.
Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s
aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné
nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve
skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Perorálně podaný enalapril se rychle absorbuje, maximální koncentrace enalapril-maleinátu v
séru se objevují do 1 hodiny. Zkoumáním množství vyloučeného ledvinami bylo zjištěno, že
míra absorpce enalapril-maleinátu z tablet odpovídá přibližně 60%. Absorpce perorálně
podaného enalapril-maleinátu není ovlivněna přítomností potravy v zažívacím traktu.
Po absorpci je perorálně podaný enalapril-maleinát rychle a rozsáhle hydrolyzován na
enalaprilát, což je účinný inhibitor ACE. Maximální koncentrace enalaprilátu se objevují v
séru cca 4 hodiny po perorálním podání tablet enalaprilu. Poločas účinku při akumulaci
enalaprilátu po opakovaném perorálním podání enalapril-maleinátu je 11 hodin. U jedinců s
normální funkcí ledvin bylo steady-state koncentrace enalaprilátu dosaženo po 4 dnech.
Napříč spektrem koncentrací, které jsou terapeuticky relevantní, vazba enalaprilátu na
plasmatické bílkoviny nepřekračuje 60%.
Kromě přeměny na enalaprilát nejsou doklady o významném metabolismu enalapril-
maleinátu.
Enalaprilát se vylučuje především ledvinami. Hlavními látkami v moči jsou enalaprilát, který
tvoří asi 40% dávky, a intaktní enalapril-maleinát (cca 20%).
Poškození ledvin
Pacienti s insuficiencí ledvin jsou působení enalapril-maleinátu a enalaprilátu vystaveni ve
zvýšené míře.
U pacientů s mírnou až středně závažnou insuficiencí ledvin (clearance kreatininu 40-ml/min), byla po podání 5 mg jednou denně steady-state AUC enalaprilátu přibližně dvakrát
vyšší než u pacientů s normálními funkcemi ledvin. Při závažném poškození ledvin (clearance
kreatininu <= 30 ml/min) byla AUC zvýšena přibližně osmkrát. Poločas účinku enalaprilátu
po opakovaném podání enalapril-maleinátu je prodloužen podle stupně insuficience ledvin,
steady-state je dosažen se zpožděním.
Enalaprilát může být odstraněn z krevního oběhu hemodialýzou. Dialyzační clearance je ml/min.
Děti a mladiství
Farmakokinetická studie opakovaného podání byla provedena se 40ti hypertenzními
pediatrickými pacienty ve věku 2 měsíce až <= 16 let při dávkování 0,07 až 0,14 mg/kg
enalapril-maleinátu denně. U dětí nebyly ve srovnání s údaji již dříve získanými u dospělých
velké rozdíly ve farmakokinetice enalaprilátu. Výsledky naznačují zvyšování AUC
(normalizováno na dávku na tělesnou hmotnost) se zvyšujícím se věkem. Avšak růst AUC
není pozorován, jsou-li data normalizována na plochu povrchu těla. Ve steady-state byl
průměrný poločas účinku při akumulaci enalaprilátu 14 hodin.
Kojení:
Po jednorázové dávce 20 mg enalaprilu p.o. podané pěti ženám po porodu byla maximální
hladina enalaprilu v mléce v průměru 1,7μg/l (rozmezí 0,54 – 5,9 μg/l) za 4 a 6 hodin po
dávce. Průměrná maximální hladina enalaprilátu byla 1,7μg/l (rozmezí 1,2 – 2,3μg/l);
maximální hladiny byly zjištěny v různou dobu během 24 h. Při výpočtu vycházejícím z
maximální hladiny v mléce činí maximální denní příjem enalaprilu plně kojeného dítěte
přibližně 0,16% dávky užité matkou v přepočtu na hmotnost dítěte. Žena, která užívala
enalapril 10 mg denně po dobu 11 měsíců, měla maximální koncentrace enalaprilu v mléce μg/l čtyři h po užití dávky a maximální koncentrace enalaprilátu 0,75 μg/l devět h po užití
dávky. Celkové množství enalaprilu a enalaprilátu v mléce za 24 h bylo 1,44μg/l a 0,63 μg/l.
U jedné matky byla hladina enalaprilátu v mléce nedetekovatelná (<0,2μg/l) 4 h po
jednorázové dávce 5 mg enalaprilu a u dvou matek po dávce 10mg; hladiny enalaprilu
nebyly stanoveny.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Předklinické údaje z konvenčních studií farmakologické bezpečnosti, toxicity po opakovaném
podání, genotoxicity a kancerogenity neodhalily žádná zvláštní rizika pro člověka. Studie
reprodukční toxicity prokázaly, že enalapril neovlivňuje u potkanů plodnost ani reprodukci a
není teratogenní. Ve studii, ve které samice potkanů byly medikovány před pářením kvůli
březosti, se objevila během kojení zvýšená incidence úmrtí potkaních mláďat. Bylo
prokázáno, že léčivá látka prostupuje přes placentu a je vylučována do mléka. U ACE
inhibitorů jako třídy byla prokázána fetotoxicita (způsobující poškození a/nebo úmrtí plodu)
při podávání ve druhém nebo třetím trimestru.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Enapril 5 mg tablety: hyprolosa, monohydrát laktosy, magnesium-stearát, kukuřičný škrob,
hydrogenuhličitan sodný, mastek
Enapril 10 mg tablety: monohydrát laktosy, magnesium-stearát, kukuřičný škrob,
hydrogenuhličitan sodný, mastek, červený oxid železitý.
Enapril 20 mg tablety: monohydrát laktosy, magnesium-stearát, kukuřičný škrob,
hydrogenuhličitan sodný, mastek, červený oxid železitý, žlutý oxid železitý.

6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti
roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25 oC.

6.5 Druh obalu a obsah balení

OPA-Al-PVC/Al blistr, krabička.
Velikost balení: 30, 50 a 100 tablet

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Hexal AG, Industriestrasse 25, D-83607 Holzkirchen, Německo

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/A
ENAPRIL 5 mg tablety: 58/140/01-C
ENAPRIL 10 mg tablety: 58/141/01-C
ENAPRIL 20 mg tablety: 58/142/01-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 4.4.Datum posledního prodloužení registrace: 28.2.
10. DATUM REVIZE TEXTU
2. 5.