Durogesic Dávkování a způsob podání

Dávkování
Dávky přípravku DUROGESIC je zapotřebí určovat individuálně dle stavu pacienta a v pravidelných
intervalech po aplikaci vyhodnocovat účinek. Je nutno používat nejnižší účinnou dávku. Náplasti jsou
navrženy tak, že do systémového oběhu uvolňují přibližně 12, 25, 50, 75 a 100 mikrogramů fentanylu
za hodinu, což ve stejném pořadí odpovídá přibližně 0,3; 0,6; 1,2; 1,8 a 2,4 miligramů za den.

Stanovení počáteční dávky
Vhodná počáteční dávka přípravku DUROGESIC musí být stanovena na základě pacientova
současného užívání opioidů. Použití přípravku DUROGESIC se doporučuje u pacientů, kteří prokázali
toleranci k opioidům. Dalšími faktory, které je třeba vzít v úvahu, jsou současná kondice a zdravotní
stav pacienta, včetně hmotnosti, věku a rozsahu oslabení a rovněž stupeň tolerance opioidů.

Dospělí
Pacienti s tolerancí k opioidům
Pro převedení pacientů s tolerancí k opioidům z perorálních nebo parenterálních opioidů na přípravek
DUROGESIC se řiďte přepočtem ekvianalgetických dávek uvedených níže. Dávka může být následně
dle potřeby titrována směrem k vyšším nebo nižším hodnotám pomocí náplastí 12 nebo mikrogramů za hodinu s cílem dosáhnout nejnižší vhodné dávky přípravku DUROGESIC v závislosti
na léčebné odezvě a potřebě suplementární analgezie.

Opioid-naivní pacienti
Obecně platí, že u opioid-naivních pacientů se transdermální cesta podání nedoporučuje. Je vhodné
zvážit alternativní cesty podání (perorální, parenterální). Aby se u opiod-naivních pacientů zabránilo
předávkování, doporučuje se podávat nízké dávky opioidů s okamžitým uvolňováním (např. morfin,
hydromorfon, oxykodon, tramadol a kodein), které je nutno titrovat do dosažení ekvianalgetického
dávkování přípravku DUROGESIC s rychlostí uvolňování 12 nebo 25 mikrogramů za hodinu. Potom
mohou být pacienti převedeni na přípravek DUROGESIC.

Za okolností, kdy se zahájení léčby perorálními opioidy u opioid-naivních pacientů nepovažuje za
možné a má se za to, že přípravek DUROGESIC je jedinou vhodnou možností léčby, lze uvažovat
pouze o nejnižší počáteční dávce (tj. 12 mikrogramů za hodinu). Za takovýchto okolností je nutno
pacienta pečlivě sledovat. Při zahajování léčby u opioid-naivních pacientů existuje možnost vzniku
závažné nebo život ohrožující hypoventilace i při použití nejnižší dávky přípravku DUROGESIC (viz
body 4.4 a 4.9).



Ekvianalgetický přepočet
U pacientů v současnosti užívajících opioidní analgetika je nutno počáteční dávku přípravku
DUROGESIC založit na denní dávce předchozího opioidu. Při výpočtu vhodné počáteční dávky
přípravku DUROGESIC postupujte dle následujících kroků.
1. Vypočítejte 24hodinovou dávku (miligram/den) právě užívaného opioidu.
2. Za použití násobících faktorů uvedených v tabulce 1 pro odpovídající cestu podání převeďte
toto množství na ekvianalgetickou 24hodinovou perorální dávku morfinu.
3. K odvození dávkování přípravku DUROGESIC odpovídajícímu vypočítané 24hodinové
ekvianalgetické dávce morfinu použijte převodní tabulku 2 nebo 3, a to následovně:
a. Tabulka 2 je určena pro dospělé pacienty, kteří potřebují střídání opioidů nebo kteří jsou
klinicky méně stabilní (převodní poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl se
přibližně rovná 150:1).
b. Tabulka 3 je určena pro dospělé pacienty, kteří jsou na stabilním a dobře snášeném
režimu podávání opioidů (převodní poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl
se přibližně rovná 100:1).

Tabulka 1: Převodní tabulka – násobící faktory k převodu denní dávky předchozího opioidu
na ekvianalgetickou 24hodinovu perorální dávku morfinu (miligram/den
předchozího opioidu x faktor = ekvianalgetická 24hodinová perorální dávka
morfinu)
Předchozí opioid Cesta podání Násobící faktor
morfin perorální 1a parenterální buprenorfin sublingvální 75 parenterální kodein perorální 0,15 parenterální 0,23b
diamorfin perorální 0,5 parenterální 6b
fentanyl perorální - parenterální hydromorfon perorální 4 parenterální 20b
ketobemidon perorální 1 parenterální levorfanol perorální 7,5 parenterální 15b
methadon perorální 1,5 parenterální 3b
oxykodon perorální 1,5 parenterální oxymorfon rektální 3 parenterální 30b
pethidin perorální - parenterální 0,4b
tapentadol perorální 0,4 parenterální -
tramadol perorální 0,25 parenterální 0,a Perorální/i.m. účinek morfinu je založen na klinických zkušenostech u pacientů s chronickými bolestmi.
b Založeno na jednodávkových studiích, kdy i.m. dávka každé uvedené léčivé látky byla porovnána s morfinem s cílem
stanovit relativní účinnost. Perorálními dávkami jsou dávky doporučené při přechodu z parenterální na perorální cestu.



Odkazy: převzato z 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): 84-95 a 2)
McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid Conversion
Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health-System
Pharmacists; 2010:1-15.

Tabulka 2: Doporučené počáteční dávkování přípravku DUROGESIC založené na denní
perorální dávce morfinu (u pacientů, kteří potřebují střídání opioidů nebo u
klinicky méně stabilních pacientů: převodní poměr perorálního morfinu na
transdermální fentanyl je přibližně roven 150:1)Perorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování přípravku
DUROGESIC
(mikrogram za hodinu)
<90-135-224 225-314 315-404 405-494 495-584 585-674 675-764 765-854 855-944 945-1 034 1 035-1 124 1 V klinických studiích bylo jako základ pro převod na přípravek DUROGESIC použito toto rozmezí denních dávek
perorálního morfinu.

Tabulka 3: Doporučené počáteční dávkování přípravku DUROGESIC založené na denní
perorální dávce morfinu (u pacientů na stabilní a dobře snášené léčbě opioidy:
převodní poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl je přibližně
roven 100:1)
Perorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování přípravku
DUROGESIC
(mikrogram za hodinu)
≤ 44 45-89 90-149 150-209 210-269 270-329 330-389 390-449 450-509 510-569 570-629 630-689 690-749
Počáteční vyhodnocení maximálního analgetického účinku přípravku DUROGESIC není možné dříve
než po 24hodinové aplikaci náplasti. Tento odstup je nutný vzhledem k postupnému nárůstu sérových
koncentrací fentanylu během 24 hodin po první aplikaci náplasti.



Předchozí analgetickou terapii je tedy zapotřebí redukovat postupně, dokud nedojde po aplikaci
úvodní dávky k plnému rozvinutí analgetického účinku přípravku DUROGESIC.

Titrace dávky a udržovací léčba
Náplast přípravku DUROGESIC se musí měnit každých 72 hodin.

Dávka se titruje individuálně na základě průměrného denního užívání doplňkových analgetik až do
dosažení rovnováhy mezi analgetickým účinkem a tolerancí. Titraci dávky se obvykle doporučuje
provádět zvyšováním o 12 mikrogramů za hodinu nebo 25 mikrogramů za hodinu, s přihlédnutím k
požadavku suplementární analgezie (perorální morfin 45/90 mg/den  DUROGESIC 12/25 μg/h) dle
intenzity pacientovy bolesti. Po zvýšení dávky může trvat až 6 dní, než pacient dosáhne rovnováhy na
nové dávkovací úrovni. Proto musí mít pacient po zvýšení dávky nalepeny náplasti s vyšší dávkou po
dobu dvou 72 hodin předtím, než dojde k dalšímu zvýšení dávky.

Při dávkách vyšších než 100 mikrogramů za hodinu lze použít více než jednu náplast přípravku
DUROGESIC. Pacienti mohou při „průlomové“ bolesti vyžadovat pravidelné doplňkové dávky
krátkodobě působících analgetik. Pokud dávka přípravku DUROGESIC přesáhne 300 mikrogramů za
hodinu, mohou někteří pacienti vyžadovat doplňkové nebo alternativní metody podávání opioidů.

Při nedostatečné kontrole bolestí se má zvážit možnost hyperalgezie, tolerance a progrese základního
onemocnění (viz bod 4.4).

Pokud je analgezie nedostačující pouze během první aplikace, lze náplast přípravku DUROGESIC po
48 hodinách nahradit náplastí se stejnou dávkou nebo lze dávku po 72 hodinách zvýšit.

Pokud je třeba náplast nahradit (např. když se odlepí) dříve, než uplyne 72 hodin, musí se na jiné
místo kůže aplikovat náplast o stejné síle. To může vést ke zvýšeným sérovým koncentracím (viz bod
5.2) a pacienta je nutno pečlivě sledovat.

Vysazování přípravku DUROGESIC
Při nutnosti přerušení aplikace přípravku DUROGESIC, musí být jeho náhrada jinými opioidy
postupná, počínaje nízkou dávkou, kterou pomalu zvyšujeme. Je tomu tak proto, že koncentrace
fentanylu po odstranění přípravku DUROGESIC klesají postupně. Může trvat 20 či více hodin, než se
sérové koncentrace fentanylu sníží o 50 %. Obecně platí, že přerušení analgezie opioidy musí být
postupné, aby se zabránilo abstinenčním příznakům (viz body 4.4 a 4.8). Existují hlášení, že rychlé
vysazení opioidních analgetik u pacientů, kteří jsou na opioidech fyzicky závislí, vedlo k závažným
abstinenčním příznakům a nekontrolovaným bolestem. Vysazování má být založeno na individuální
dávce, trvání léčby a odpovědi pacienta s ohledem na bolesti a abstinenční příznaky. Pacienti na
dlouhodobé léčbě budou možná potřebovat postupnější vysazování. U pacientů, kteří byli léčeni po
krátkou dobu, lze zvážit rychlejší schéma snižování dávek.

Opioidní abstinenční příznaky jsou u některých pacientů možné po přechodu na jinou látku nebo při
úpravě dávky.

Tabulky 1, 2 a 3 se smějí používat pouze k převodu z jiných opioidů na přípravek DUROGESIC,
nikoli při přechodu z přípravku DUROGESIC na jiné způsoby léčby, aby se zamezilo nadhodnocení
nové analgetické dávky a potenciálnímu předávkování.

Zvláštní populace

Starší pacienti
Starší pacienty je nutno pečlivě sledovat a dávku je nutno stanovit individuálně dle jejich stavu (viz
body 4.4 a 5.2).



U opioid-naivních pacientů lze o léčbě uvažovat, pouze pokud přínosy převáží nad riziky. V těchto
případech lze pro počáteční léčbu uvažovat pouze o dávce 12 mikrogramů za hodinu přípravku
DUROGESIC.

Porucha funkce ledvin a jater
Pacienti s poruchou funkce ledvin nebo jater musí být pečlivě sledováni a dávku je nutno stanovit
individuálně dle jejich stavu (viz body 4.4 a 5.2).

U opioid-naivních pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater lze o léčbě uvažovat, pouze pokud
přínosy převáží nad riziky. V těchto případech lze pro počáteční léčbu uvažovat pouze o dávce
12 mikrogramů za hodinu přípravku DUROGESIC.

Pediatrická populace

Dospívající ve věku 16 let a starší
Dodržujte dávkování dospělých.

Děti a dospívající ve věku 2 až 16 let
Přípravek DUROGESIC se smí podávat pouze těm pediatrickým pacientům (ve věku 2 až 16 let), kteří
snášejí opioidy, kteří již dostávají ekvivalenty nejméně 30 mg perorálního morfinu za den.
K převedení pediatrických pacientů z perorálních nebo parenterálních opioidů na přípravek
DUROGESIC, se řiďte přepočtem ekvianalgetických dávek (Tabulka 1) a doporučením dávkování
přípravku DUROGESIC založeného na denní perorální dávce morfinu (Tabulka 4).

Tabulka 4: Doporučené dávkování přípravku DUROGESIC u pediatrických pacientůzaložené na denní perorální dávce morfinuPerorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování přípravku DUROGESIC
(mikrogram za hodinu)
30-44 45-134 1 Převod na dávkování přípravku DUROGESIC vyšší než 25 mikrogramů za hodinu je u pediatrických pacientů stejný
jako u dospělých (viz Tabulka 2).
V klinických studiích byla jako základ pro převod na přípravek DUROGESIC použita tato rozmezí denních dávek
perorálního morfinu.

Ve dvou pediatrických studiích byla potřebná dávka fentanylu v transdermální náplasti vypočítána
konzervativně: 30 až 44 miligramů perorálního morfinu za den nebo jemu ekvivalentní dávka opioidu
byla nahrazena jednou náplastí přípravku DUROGESIC 12 mikrogramů za hodinu. Je nutno
poznamenat, že toto převodní schéma pro děti se týká pouze přechodu z perorálního morfinu (nebo
jeho ekvivalentu) na náplasti přípravku DUROGESIC. Toto převodní schéma se nesmí používat
k přechodu z přípravku DUROGESIC na jiné opioidy, protože by pak mohlo dojít k předávkování.

Analgetický účinek první dávky náplastí přípravku DUROGESIC nebudou během prvních 24 hodin
optimální. Proto by se pacientovi během prvních 12 hodin po přechodu na přípravek DUROGESIC
měla podávat předchozí pravidelná dávka analgetik. V dalších 12 hodinách se tato analgetika musí
poskytnout dle klinické potřeby.

Nejméně 48 hodin po zahájení léčby přípravkem DUROGESIC nebo po vzestupné titraci dávky se
doporučuje sledování pacienta s ohledem na nežádoucí příhody, které mohou zahrnovat hypoventilaci
(viz bod 4.4).

Přípravek DUROGESIC se nesmí používat u dětí mladších než 2 roky, protože jeho bezpečnost a
účinnost dosud nebyly stanoveny.



Titrace dávky a udržovací dávka u dětí
Náplasti přípravku DUROGESIC se musí měnit každých 72 hodin. Dávka se titruje individuálně až do
dosažení rovnováhy mezi analgetickým účinkem a tolerancí. Dávka se nesmí zvyšovat v intervalech
kratších než 72 hodin. Pokud je analgetický účinek přípravku DUROGESIC nedostačující, musí se
podat doplňkový morfin nebo jiný krátkodobě působící opioid. V závislosti na dodatečných
analgetických potřebách a stavu bolesti dítěte lze rozhodnout, že se dávka zvýší. Úpravy dávky se
provádějí v krocích po 12 mikrogramech za hodinu.

Způsob podání
Přípravek DUROGESIC je určen k transdermálnímu podání.
Přípravek DUROGESIC se musí aplikovat na nepodrážděnou a neozářenou kůži na plochý povrch
trupu nebo nadloktí.

U malých dětí je vhodným místem aplikace horní část zad, čímž se minimalizuje možnost, že si dítě
náplast sundá.

Ochlupení v místě aplikace (vhodnější je neochlupená oblast) se před aplikací musí ostříhat (nikoli
oholit). Pokud místo aplikace přípravku DUROGESIC vyžaduje před nalepením náplasti očištění,
musí se to provést čistou vodou. Mýdla, oleje, mléka nebo jakákoli jiná činidla, která mohou kůži
podráždit nebo narušit její charakteristiky, se používat nesmějí. Kůže musí být před nalepením náplasti
úplně suchá. Náplasti se musí před použitím zkontrolovat. Nastřižené, rozdělené nebo jakkoli
poškozené náplasti se nesmějí používat.

Přípravek DUROGESIC se po vyjmutí z uzavřeného obalu musí ihned aplikovat. K vyjmutí náplasti
z ochranného sáčku najděte nastřižený okraj (označený na štítku náplasti šipkou). Sáček u nastřižení
přeložte a poté jej opatrně roztrhněte. Sáček dále otevřete podél obou stran, přičemž jej otevíráte jako
knihu. Ochranná fólie náplasti je nastřižena. Ohněte náplast uprostřed a oddělte obě části jednu po
druhé. Nedotýkejte se lepivé plochy náplasti. Náplast nalepte lehkým tlakem dlaně trvajícím asi sekund. Přesvědčte se, že okraje náplasti jsou řádně přilepeny. Poté si umyjte ruce čistou vodou.

Přípravek DUROGESIC lze mít nalepen nepřetržitě 72 hodin. Novou náplast je po odlepení předchozí
transdermální náplasti nutno nalepit na jiné místo kůže. Než se na stejné místo kůže nalepí nová
náplast, musí uplynout několik dní.