Diecyclen Užívání po expiraci, upozornění a varování

Upozornění

Jestliže je přítomen kterýkoliv z dále uvedených rizikových faktorů, je nutné posoudit vhodnost
přípravku Diecyclen pro každou jednotlivou ženu a projednat je s ní.

V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoliv z těchto stavů nebo rizikových faktorů má být
ženě doporučeno, aby se obrátila na svého lékaře, aby rozhodnul, jestli se má užívání přípravku
Diecyclen ukončit.

V případě podezření na VTE nebo ATE nebo při jejich potvrzení, má být užívání CHC přerušeno.
V případě zahájení antikoagulační léčby mají být nastavena alternativní antikoncepční opatření
z důvodu teratogenity antikoagulační léčby (kumariny).

• Oběhové poruchy
• Riziko žilního tromboembolismu (VTE)
• Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního
tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují
levonorgestrel, norgestimát nebo norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE. Jiné
přípravky, jako např. Diecyclen, mohou mít vyšší hladinu rizika až 1,6krát. Rozhodnutí
používat jakýkoli přípravek jiný než ten, který má nejnižší riziko VTE, by mělo být učiněno po
diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE u přípravku Diecyclen, rozumí, jak její
současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání
léku. Existují také některé důkazy, že riziko je zvýšené, když je CHC opětovně zahájena po
pauze v užívání trvající 4 týdny nebo déle.

• U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho
roku. U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních
rizikových faktorech (viz níže).

• Epidemiologické studie u žen, které používají nízkou dávku kombinované perorální
antikoncepce (< 50 μg ethinylestradiolu) ukázaly, že z 10 000 žen se přibližně u 6 až 12 vyvine
VTE během jednoho roku.

• Odhaduje se, že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující nízkou dávku levonorgestrelu se
asi u 61 vyvine VTE během jednoho roku.

• Odhaduje se2, že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující dienogest a ethinylestradiol, se
asi u 8 až 11 žen vyvine VTE během jednoho roku.

Tento počet VTE za rok je menší než počet očekávaný během těhotenství nebo po porodu.

VTE může být fatální v 1-2 % případů.










Počet VTE na 10 000 žen během jednoho roku


Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující levonorgestrel oproti
jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,2 Údaje z meta-analýzy odhadují, že riziko VTE u uživatelek přípravku Diecyclen je mírně zvýšené ve srovnání s rizikem
u uživatelek CHC obsahující levonorgestrel (poměr rizik byl 1,57 s rizikem v rozmezí od 1,07 do 2,30)

• Extrémně vzácně byla u uživatelek CHC hlášena trombóza v dalších cévách, např. jaterních,
mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách.

Rizikové faktory VTE
Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy,
která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka).

Přípravek Diecyclen je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni představují
vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že
zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové
riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována
(viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory VTE
Rizikový faktor Poznámka
Obezita (index tělesné hmotnosti nad kg/m²)
Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také
přítomny další rizikové faktory.
Prodloužená imobilizace, velký chirurgický
zákrok, jakýkoli chirurgický zákrok na nohách
a pánvi, neurochirurgický zákrok nebo větší
trauma.

V těchto situacích je doporučeno ukončit
užívání tablety (v případě plánovaného
chirurgického výkonu minimálně 4 týdny
předem) a nezahajovat užívání do dvou týdnů
po kompletní remobilizaci. Měla by se použít
CHC obsahující levonorgesterl
(5-7 případů)
CHC obsahující DNG/EE
(8-11 případů)
Ženy neužívající CHC
(2 případy)
Počet příhod VTE





Poznámka: dočasná imobilizace, včetně
cestování letadlem > 4 hodiny může být také
rizikovým faktorem VTE, zvláště u žen s
dalšími rizikovými faktory
další antikoncepční metoda pro zabránění
nechtěnému těhotenství.
Antitrombotická léčba by měla být zvážena,
pokud přípravek Diecyclen nebyl předem
vysazen.
Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli u sourozence
nebo rodiče, zvláště v relativně nízkém věku
např. do 50 let věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice,
měla by být žena před rozhodnutím o
používání jakékoli CHC odeslána k
odborníkovi na konzultaci
Další onemocnění související s VTE Zhoubné onemocnění, systémový lupus
erytematodes, hemolyticko-uremický
syndrom, chronické zánětlivé onemocnění
střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní
kolitida) a srpkovitá anémie
Vyšší věk Zvláště nad 35 let

Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní
trombózy.

Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství a zvláště během šestinedělí musí být zváženo (pro
informaci o „Těhotenství a kojení “ viz bod 4.6).

Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)
V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a
informovala lékaře, že užívá CHC.

Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:
- jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze;
- bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi;
- zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.

Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:
- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
- náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;
- ostrou bolest na hrudi;
- těžké točení hlavy nebo závrať;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně
interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).
Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin.
Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění,
které může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.

Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)
Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního tromboembolismu
(infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická ataka, cévní mozková
příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální.


Rizikové faktory ATE
Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC se
zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Diecyclen je kontraindikován, pokud má žena
jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují riziko arteriální
trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší
než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko. Pokud je
poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory ATE
Rizikový faktor Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
Kouření Ženě by mělo být doporučeno, aby nekouřila,
pokud chce používat CHC. Ženám ve věku nad
35 let, které dále kouří, by mělo být důrazně
doporučeno, aby používaly jinou metodu
antikoncepce.
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti nad kg/m²)
Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými
faktory
Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální
tromboembolismus kdykoli u sourozence
nebo rodiče, zvláště v relativně nízkém věku
např. do 50 let věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice,
měla by být žena odeslána k odborníkovi na
konzultaci před rozhodnutím o používání
jakékoli CHC
Migréna Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény
během používání CHC (což může být
prodromální známka cévní mozkové příhody)
může být důvodem okamžitého ukončení
léčby
Další onemocnění související s nežádoucími
cévními příhodami
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinémie,
chlopenní srdeční vada a fibrilace síní,
dyslipoproteinémie a systémový lupus
erytematodes.

Příznaky ATE
V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala okamžitou lékařskou péči a
informovala lékaře, že užívá CHC.
Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:
- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu.
Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).
Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:
- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod
hrudní kostí;
- nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;

- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Pacientky s vzácnými dědičnými problémy intolerance fruktózy, galaktózy, laktázové deficience,
deficience sacharózy-izomaltózy, nebo malabsorpce glukózy-galaktózy nesmějí přípravek Diecyclen
užívat.

4.4.1 Důvody k okamžitému ukončení užívání přípravku Diecyclen (kromě kontraindikací uvedených
v bodě 4.3):

- Jestliže jste těhotná, nebo si myslíte, že můžete být těhotná.
- Při prvních příznacích zánětu žil nebo krevní sraženiny (včetně retinální trombózy), embólie
nebo infarktu myokardu (viz také bod 4. 3).
- Pokud máte stále zvýšený krevní tlak nad 140/90 mmHg. Znovuzahájení užívání CHC může
být doporučeno poté, co se krevní tlak normalizuje po podání léčiv na léčbu vysokého tlaku.
- Plánovaná operace (minimálně 4 týdny před operací) a/nebo dlouhodobá imobilizace (např.
po nehodách). Znovuzahájení užívání je možné nejdříve za 2 týdny po úplné remobilizaci.
- První objevení migrény nebo zhoršení jejích příznaků.
- Nezvykle často se vyskytující, silné nebo přetrvávající bolesti hlavy, které se objevují náhle
nebo spolu s neurologickými příznaky (možný první příznak mozkové mrtvice).
- Pokud máte silnou bolest v nadbřišku, zvětšení jater nebo příznaky nitrobřišního krvácení
(možné příznaky jaterních tumorů, viz bod 4.4.3).
- Výskyt žloutenky, hepatitidy, generalizovaného pruritu, cholestázy a abnormálních hodnot
jaterních funkcí. V případě omezené funkce jater jsou steroidní hormony méně
metabolizovány.
- Akutní diabetes mellitus.
- Nově se vyskytnuvší nebo znovu se objevující porfyrie.

4.4.2 Stavy/ rizikové faktory vyžadující speciální lékařský dohled:

- Onemocnění srdce nebo ledvin, protože léčivá látka ethinylestradiol může způsobit
zadržování tekutin.
- Superficiální flebitida, závažné potíže s křečovými žilami, periferní krvácení z průniku, jelikož
tyto stavy mohou být spojeny s výskytem trombózy.
- Zvýšení krevního tlaku (nad 140/90 mm Hg).
- Problémy metabolismu tuků. U uživatelek s problémy v metabolismu tuků může
ethinylestradiol obsažený v přípravku Diecyclen způsobit prudké zvýšení triglyceridů
v plazmě a následně vyvolat pankreatitidu nebo jiné komplikace (viz také bod 4.3).
- Srpkovitá anémie.
- Onemocnění jater v anamnéze.
- Onemocnění žlučníku.
- Migréna.
- Deprese. Je potřeba vyjasnit, zda je deprese spojena s užíváním přípravku Diecyclen. Je-li to
potřebné, je potřeba používat jiné, nehormonální, metody antikoncepce.
- Snížená glukózová tolerance/ diabetes mellitus. Jelikož kombinovaná hormonální
kontraceptiva mohou ovlivnit periferní inzulínovou rezistenci a glukózovou toleranci, může
se změnit dávka inzulinu nebo jiné antidiabetické medikace.
- Kouření (viz bod 4.3).
- Epilepsie. Pokud dojde ke zvýšení četnosti epileptických záchvatů při používání přípravku
Diecyclen, zvažte použití jiné metody kontracepce.
- Sydenhamova chorea.

- Chronická zánětlivá onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida).
- Hemolyticko-uremický syndrom.
- Děložní myom.
- Otoskleróza.
- Dlouhá imobilizace (viz také bod 4.4.1).
- Obezita.
- Systémový lupus erythematodes.
- Věk nad 40 let.

Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální antikoncepce (viz
bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem sebevražedného chování a
sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a příznaků deprese obrátily na
svého lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.

4.4.3 Tumory

Nádory prsu
Meta-analýza z 54 epidemiologických studií hovoří o lehce zvýšeném relativním riziku (RR = 1,24)
diagnózy karcinomu prsu u žen, které právě užívají kombinovaná hormonální kontraceptiva. Toto
zvýšené riziko postupně klesá během 10 let po ukončení užívání kombinovaných hormonálních
kontraceptiv. Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je vzácný u žen do 40 let, zvýšení počtu
diagnostikovaných karcinomů prsu u současných a dřívějších uživatelek kombinovaných hormonálních
kontraceptiv je malé ve vztahu k celkovému riziku karcinomu prsu.

Cervix
V některých epidemiologických studiích bylo naznačeno, že dlouhodobé užívání kombinovaných
perorálních kontraceptiv u žen infikovaných lidským papilloma virem (HPV) může dále přispívat k
zvýšenému riziku vzniku karcinomu děložního hrdla. Dosud však není vyjasněno, do jaké míry je tento
stav ovlivněn dalšími faktory (např. množství sexuálních partnerů nebo používání bariérové
kontracepce) (viz také bod 4.4.6).

Játra
V ojedinělých případech byly u uživatelek kombinovaných hormonálních kontraceptiv diagnostikovány
benigní jaterní tumory. Vzácně byly tyto tumory příčinou život ohrožujícího nitrobřišního krvácení.
Objeví-li se silná bolest v nadbřišku, zvětšení jater nebo známky nitrobřišního krvácení u ženy užívající
kombinovaná hormonální kontraceptiva, je třeba v diferenciální diagnóze vzít v úvahu možnost
hepatálního tumoru.

Studie ukázaly zvýšené riziko výskytu karcinomu jater u dlouhodobých uživatelek kombinované
hormonální antikoncepce; nicméně výskyt těchto tumorů je extrémně vzácný.

4.4.4 Ostatní stavy

Vysoký krevní tlak

U žen užívajících kombinovaná hormonální kontraceptiva bylo hlášeno zvýšení krevního tlaku, častěji
u starších uživatelek a těch, které ji užívají dlouhodobě. Četnost zvýšení krevního tlaku se zvyšuje
s nárůstem obsahu progesteronu. Ženám s onemocněním způsobeným zvýšeným krevním tlakem
nebo s onemocněním ledvin v anamnéze by měla být doporučena jiná metoda antikoncepce (viz body
4.3, 4.4.1, 4.4.2).

Chloasma


Občas se může vyskytnout chloasma, zejména u žen s chloasma gravidarum v anamnéze. Ženy s touto
dispozicí se nesmějí během užívání kombinované hormonální antikoncepce vystavovat slunečnímu
nebo ultrafialovému záření.

Vrozený angioedém

Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.

Krvácení mezi periodami

U uživatelek kombinované hormonální antikoncepce bylo zejména během několika prvních měsíců
užívání pozorováno neočekávané krvácení nebo špinění mezi pravidelnými periodami. Z tohoto
důvodu hledání příčiny má smysl, jen pokud krvácení trvá déle než 3 měsíce. Zásadní vliv přitom může
mít dávka a typ progestagenu. V případě přetrvávajícího krvácení, nebo pokud se objeví znovu po
pravidelných cyklech, je potřeba zvážit nehormonální příčinu a stejně jako při každém neobvyklém
vaginálním krvácení je nutno zvážit a provést diagnostická vyšetření k vyloučení maligního onemocnění
či těhotenství. Pokud byly obě možnosti vyloučeny, je možno v užívání přípravku Diecyclen pokračovat,
nebo přejít na jiný druh hormonální antikoncepce. Krvácení mezi periodami může být známkou
sníženého antikoncepčního účinku (viz body 4.2 a 4.5).

U některých uživatelek se během dnů s placebem neobjeví žádné krvácení z vysazení. Pokud nebyl
přípravek Diecyclen užíván v souladu s bodem 4.2.1 a nedostavilo se krvácení, nebo se krvácení
nedostaví ve dvou po sobě následujících cyklech je potřeba před zahájením užívání dalšího blistru
s jistotou vyloučit těhotenství.

Po ukončení užívání kombinované hormonální antikoncepce může trvat nějakou dobu, než se cyklus
znormalizuje.

4.