Derin Užívání po expiraci, upozornění a varování

Vzhledem k tomu, že přípravek Derin má několik indikací, bezpečnostní profil má být zvažován s
ohledem na diagnózu konkrétního pacienta a podávanou dávku.

Pediatrická populace
Kvetiapin se nedoporučuje podávat dětem a dospívajícím do 18 let, neboť není dostatek údajů o
podávání v této věkové kategorii. Klinické studie ukázaly, že navíc ke známému bezpečnostnímu
profilu identifikovanému u dospělých (viz bod 4.8) se některé nežádoucí účinky vyskytly s vyšší
frekvencí u dětí a dospívajících oproti dospělým (zvýšená chuť k jídlu, zvýšení hladiny prolaktinu
v séru, zvracení, rýma a synkopa) nebo měly u dětí a dospívajících jiné důsledky
(extrapyramidové příznaky a podrážděnost) a jeden nežádoucí účinek byl oproti skupině
dospělých pozorován nově (zvýšení krevního tlaku). U dětí a dospívajících byly rovněž
pozorovány změny ve výsledcích testů funkce štítné žlázy.

Navíc dlouhodobé bezpečnostní dopady léčby kvetiapinem na růst a dospívání nebyly zjišťovány
déle než 26 týdnů. Dlouhodobá bezpečnost zohledňující kognitivní a behaviorální vývoj není
známa.

V placebem kontrolovaných klinických studiích u dětí a dospívajících bylo podávání kvetiapinu
spojeno se zvýšenou incidencí extrapyramidových příznaků (EPS) ve srovnání s placebem u
pacientů léčených na schizofrenii, bipolární mánii a bipolární depresi (viz bod 4.8).

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese provázející bipolární poruchu je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných
myšlenek, sebepoškozování a sebevražd (události spojené se sebevraždou). Riziko přetrvává,
dokud není dosaženo signifikantní remise. Vzhledem k tomu, že zlepšení může nastat až po
několika týdnech léčby nebo i později, pacient má být pečlivě sledován, dokud toto zlepšení
nenastane. Ze zkušenosti z klinické praxe je známo, že riziko sebevraždy se může zvýšit v
prvních fázích zlepšování stavu.

Navíc má lékař zvážit potenciální riziko události spojené se sebevraždou po náhlém ukončení
léčby kvetiapinem, vzhledem k známým rizikovým faktorům léčené nemoci. Další psychiatrická
onemocnění, pro která je kvetiapin předepisován, mohou být také spojena se zvýšeným rizikem
událostí spojených se sebevraždou. Tyto stavy mohou být navíc komorbidní s depresivní
epizodou. Stejná opatření jako při léčbě pacientů s depresivními epizodami proto mají být
dodržována i při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými poruchami.

U pacientů s anamnézou událostí spojených se sebevraždou nebo u těch, kteří vykazují významný
stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby je známo, že mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo sebevražedných pokusů a mají být během léčby pečlivě
sledováni. Meta-analýza placebem kontrolovaných klinických studií s antidepresivy u dospělých
pacientů mladších než 25 let s psychiatrickými poruchami prokázala vyšší riziko sebevražedného
chování při léčbě antidepresivy ve srovnání s placebem.

Pacienti, zejména ti s vysokým rizikem, by měli být během léčby pečlivě sledováni, zejména na
začátku léčby a při změně dávky. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) mají být upozorněni na nutnost
sledovat jakékoliv zhoršení klinického stavu, sebevražedného chování nebo myšlenek a
neobvyklých změn chování a okamžitě vyhledat lékařskou pomoc, pokud se tyto příznaky objeví.

V krátkodobých placebem kontrolovaných klinických studiích u pacientů s depresivní epizodou u
bipolární poruchy bylo pozorováno zvýšené riziko příhod souvisejících se sebevraždou u
mladých dospělých pacientů (mladších než 25 let), kteří byli léčeni kvetiapinem ve srovnání s
pacienty léčenými placebem (3,0 % vs 0 %, v uvedeném pořadí). Populační retrospektivní studie
kvetiapinu v léčbě pacientů s depresivní poruchou ukázala zvýšené riziko sebepoškozování a
sebevraždy u pacientů vě věku 25 až 64 let bez anamnézy sebepoškozování při užívání kvetiapinu
současně s dalšími antidepresivy.

Metabolické riziko
Vzhledem k pozorovaným rizikům zhoršování metabolického profilu zahrnujících změny tělesné
hmotnosti, glykémii (viz hyperglykemie) a lipidy pozorované v klinických studiích, je třeba
vyšetřit metabolické parametry na počátku léčby a změny těchto parametrů pravidelně
kontrolovat v průběhu léčby. Zhoršení těchto parametrů má být adekvátně klinicky řešeno (viz též
bod 4.8).

Extrapyramidové příznaky
V placebem kontrolovaných klinických studiích u dospělých pacientů byl kvetiapin spojen se
zvýšeným výskytem extrapyramidových příznaků (EPS) ve srovnání s placebem u pacientů
léčených pro depresivní epizodu u bipolární poruchy (viz bod 4.8 a 5.1).

Užívání kvetiapinu bylo spojeno s rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným
nebo stresujícím neklidem a potřebou se často pohybovat spojenou s neschopností zůstat klidně
sedět či stát. Největší pravděpodobnost výskytu je během několika prvních týdnů léčby.
U pacientů s výskytem těchto příznaků může být zvyšování dávky škodlivé.

Tardivní dyskineze
Pokud se objeví projevy a příznaky tardivní dyskineze, je třeba uvažovat o snížení dávky nebo
vysazení kvetiapinu. Příznaky tardivní dyskineze se mohou zhoršit nebo dokonce objevit i po
přerušení léčby (viz bod 4.8).

Ospalost a závrať
Léčba kvetiapinem je spojována s ospalostí a podobnými symptomy jako např. sedace (viz bod
4.8). V klinických studiích při léčbě pacientů s bipolární depresí byl jejich nástup pozorován
obvykle během prvních 3 dnů léčby a byly převážně mírné až střední intenzity. Pacienti se
závažnou ospalostí mohou potřebovat častější kontakt po dobu minimálně 2 týdnů od nástupu
ospalosti nebo do zlepšení příznaků a může být zvažováno také ukončení léčby.

Ortostatická hypotenze
Léčba kvetiapinem je spojena s ortostatickou hypotenzí a souvisejícími závratěmi (viz bod 4.8).
Podobně jako somnolence se tyto příznaky objevují při úvodní titraci dávky. Mohou zvýšit
frekvenci náhodného poranění (pádu), zvláště u starších lidí. Proto má být pacientům doporučeno,
aby byli zvýšeně opatrní, dokud se neseznámí s možnými účinky léčby.

Zvýšené opatrnosti je třeba při podávání kvetiapinu pacientům s kardiovaskulárními a
cerebrovaskulárními chorobami, nebo jinými stavy spojenými s rizikem rozvoje hypotenze.
Pokud se objeví ortostatická hypotenze, je třeba snížit dávku nebo titrovat dávku pomaleji,
zvláště u pacientů se známým kardiovaskulárním onemocněním.

Syndrom spánkové apnoe
U pacientů užívajících kvetiapin byl hlášen syndrom spánkové apnoe. U pacientů souběžně
léčených léky tlumícími centrální nervový systém a s anamnézou nebo rizikem spánkové apnoe,
např. pacientů s nadváhou/obezitou či mužů, má být kvetiapin používán s opatrností.

Záchvaty křečí
V kontrolovaných klinických studiích nebyl zjištěn rozdíl v incidenci záchvatů mezi pacienty
léčenými kvetiapinem nebo placebem. Nejsou dostupné údaje o výskytu křečí u pacientů s
anamnézou křečí. Stejně jako u jiných antipsychotik se doporučuje věnovat zvýšenou pozornost
léčbě pacientů, kteří udávají výskyt epileptických záchvatů v anamnéze (viz bod 4.8).

Neuroleptický maligní syndrom
Neuroleptický maligní syndrom je dáván do souvislosti s antipsychotickou léčbou, včetně léčby
kvetiapinem (viz bod 4.8). Klinická manifestace zahrnuje hypertermii, alteraci psychiky, svalovou
rigiditu, nestabilitu autonomního nervového systému a zvýšení hodnot kreatinfosfokinázy. V tomto
případě je třeba léčbu kvetiapinem přerušit a zahájit odpovídající léčbu.

Závažná neutropenie a agranulocytóza
V klinických studiích u kvetiapinu byla hlášena závažná neutropenie (počet neutrofilů < 0,5 x
109/l). Většina případů závažné neutropenie se vyskytla během několika prvních měsíců léčby.
Nebyl nalezen zřejmý vztah s dávkou. V průběhu sledování po uvedení přípravku na trh byly
některé případy fatální. Možné rizikové faktory pro neutropenii zahrnují preexistující nízký počet
bílých krvinek (WBC) a léky indukovanou neutropenii v anamnéze. Některé případy se však
vyskytly u pacientů bez preexistujících rizikových faktorů. Podávání kvetiapinu má být přerušeno
u pacientů s počtem neutrofilů < 1,0 x 109/l. U pacientů je třeba sledovat známky a příznaky infekce
a sledovat počet neutrofilů (dokud nepřesáhnou 1,5 x 109/l), viz bod 5.1.

Na neutropenii je třeba myslet u pacientů, kterí mají infekci nebo horečku, zvláště při absenci jiných
predisponujících faktorů, a měla by být léčena podle klinických projevů.

Pacienti mají být poučeni, aby kdykoliv v průběhu léčby kvetiapinem ihned hlásili
známky/příznaky typické pro agranulocytózu nebo infekci (např. horečka, slabost, letargie nebo
bolest v krku). U těchto pacientů je třeba ihned stanovit počet bílých krvinek a určit absolutní počet
neutrofilů, zvláště pokud neexistují jiné predisponující okolnosti.

Anticholinergní (muskarinové) účinky
Norkvetiapin, aktivní metabolit kvetiapinu, má střední až vysokou afinitu k několika subtypům
muskarinových receptorů. To přispívá k nežádoucím účinkům odpovídajícím anticholinergním
účinkům při podávání kvetiapinu v doporučených dávkách, je-li používán souběžně s jinými léky
s anticholinergními účinky, a v případě předávkování. Kvetiapin má být používán s opatrností u
pacientů léčených přípravky s anticholinergními (muskarinovými) účinky. Kvetiapin má být
používán s opatrností u pacientů se současnou diagnózou či předchozí anamnézou retence moči,
klinicky signifikantní hypertrofie prostaty, obstrukce střeva či podobných stavů, zvýšeného
nitroočního tlaku nebo glaukomu s úzkým úhlem (viz body 4.5, 4.8, 5.1 a 4.9).

Interakce
Viz také bod 4.5.

Současné použití kvetiapinu se silnými induktory jaterních enzymů jako je karbamazepin nebo
fenytoin značně snižuje plazmatické koncentrace kvetiapinu, což může ovlivnit účinnost terapie
kvetiapinem. U pacientů užívajících induktory jaterních enzymů by měla být léčba kvetiapinem
zahájena pouze tehdy, rozhodne-li lékař, že prospěch léčby kvetiapinem převáží nad riziky
vysazení induktorů jaterních enzymů. Je důležité, aby jakákoli změna týkající se induktoru byla
postupná, a je-li třeba, aby byl nahrazen látkou neindukující jaterní enzymy (např. valproát sodný).

Tělesná hmotnost
Zvýšení tělesné hmotnosti bylo hlášeno u pacientů, kteří byli léčeni kvetiapinem. Zvýšení tělesné
hmotnosti by mělo být sledováno a adekvátně klinicky řešeno v souladu s platnými
antipsychotickými doporučeními (viz body 4.8 a 5.1).

Hyperglykémie
Vzácně byla hlášena hyperglykémie a/nebo exacerbace diabetu občas spojené s ketoacidózou
nebo kómatem, včetně několika fatálních případů (viz bod 4.8). V některých případech bylo
předtím pozorováno zvýšení tělesné hmotnosti, což může být predispoziční faktor.
Doporučuje se odpovídající klinické monitorování v souladu s platnými antipsychotickými
doporučeními. Pacienti léčení jakýmkoli antipsychotikem, včetně kvetiapinu, by měli být
sledováni pro příznaky hyperglykémie (jako je polydipsie, polyurie, polyfagie a slabost) a
pacienti s diabetes mellitus nebo s rizikovými faktory pro diabetes mellitus by měli být pravidelně
kontrolováni na možné zhoršení kontroly glykémie. Tělesná hmotnost by měla být pravidelně
monitorována.

Lipidy
V klinických studiích s kvetiapinem bylo pozorováno zvýšení triglyceridů, LDL a celkového
cholesterolu a snížení HDL cholesterolu (viz bod 4.8). Změny hladin lipidů by měly být řešeny
příslušně podle klinického stavu.

Prodloužení QT intervalu
V klinických hodnoceních a při použití v souladu s SmPC nebyl kvetiapin spojen s perzistentním
zvýšením absolutního QT intervalu. V postmarketingovém sledování bylo hlášeno prodloužení QT
intervalu u kvetiapinu v terapeutických dávkách (viz bod 4.8) a při předávkování (viz bod 4.9).
Jako u jiných antipsychotik je třeba opatrnosti při předepisování kvetiapinu pacientům s
kardiovaskulárním onemocněním nebo prodloužením QT intervalu v rodinné anamnéze. Opatrnosti
je také třeba, pokud je kvetiapin předepisován buď s léky, o kterých je známo, že prodlužují QT
interval, nebo současně s neuroleptiky, zvláště u starších osob, u pacientů s vrozeným syndromem
dlouhého QT intervalu, městnavým srdečním selháním, srdeční hypertrofií, hypokalemií nebo
hypomagnesemií (viz bod 4.5).

Kardiomyopatie a myokarditida
V klinických studiích a v průběhu poregistračního sledování byly hlášeny případy kardiomyopatie
a myokarditidy (viz bod 4.8). U pacientů s podezřením na kardiomyopatii nebo myokarditidu je
třeba zvážit vysazení kvetiapinu.
Závažné kožní nežádoucí účinky
Během léčby kvetiapinem byly velmi vzácně hlášeny závažné nežádoucí kožní účinky (SCARs)
zahrnující Stevensův-Johnsonův syndrom (SJS), toxickou epidermální nekrolýzu (TEN) a lékovou
reakci s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), které mohou být život ohrožující nebo
fatální. SCARs se obvykle projevují jako kombinace následujících symptomů: rozsáhlá kožní
vyrážka nebo exfoliativní dermatitida, horečka, lymfadenopatie a možná eozinofilie. Pokud se
objeví známky a symptomy nasvědčující těmto závažným kožním nežádoucím účinkům, kvetiapin
má být okamžitě vysazen a má být zvážena alternativní léčba.

Příznaky z vysazení
Po náhlém vysazení kvetiapinu byly popsány akutní symptomy z vysazení zahrnující insomnii,
nevolnost, bolest hlavy, průjem, zvracení, závratě a podrážděnost. Doporučuje se postupné
vysazování po dobu nejméně jednoho až dvou týdnů (viz bod 4.8).

Starší pacienti s psychózou související s demencí
Kvetiapin není schválen k léčbě pacientů s psychózou související s demencí.

V randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických hodnoceních u populace s demencí při
použití některých atypických antipsychotik bylo pozorováno přibližně trojnásobně vyšší riziko
cerebrovaskulárních nežádoucích příhod. Mechanismus pro toto zvýšené riziko není znám.
Zvýšené riziko nelze vyloučit ani u jiných antipsychotik nebo jiné populace pacientů. Kvetiapin by
měl být používán s opatrností u pacientů s rizikovými faktory cévní mozkové příhody.

Při metaanalýze atypických antipsychotik bylo hlášeno, že starší pacienti s psychózou související
s demencí mají ve srovnání s placebem zvýšené riziko úmrtí. Ve dvou desetitýdenních, placebem
kontrolovaných studiích s kvetiapinem u stejné populace pacientů (n=710); průměrný věk: 83 roků;
rozmezí: 56-99 roků) však byla incidence mortality u pacientů léčených kvetiapinem 5,5 % ve
srovnání s 3,2 % u skupiny s placebem. Pacienti v těchto klinických hodnoceních zemřeli z různých
příčin, které byly konzistentní s očekáváními u této populace.

Starší pacienti s Parkinsonovou chorobou (PD)/parkinsonismem
Populační retrospektivní studie kvetiapinu v léčbě pacientů s depresivní poruchou prokázala
zvýšené riziko úmrtí při užívání kvetiapinu pacienty ve věku nad 65 let. Tato spojitost nebyla
patrná, pokud byly z analýzy vyjmuti pacienti s PD. Při předepisování kvetiapinu starším
pacientům s PD je zapotřebí opatrnost.

Dysfagie
Při léčbě kvetiapinem byla hlášena dysfagie (viz bod 4.8) a aspirace. Kvetiapin by měl být
používán s opatrností u pacientů s rizikem aspirační pneumonie.

Zácpa a intestinální obstrukce
Zácpa je rizikovým faktorem pro intestinální obstrukci. U kvetiapinu byla hlášena zácpa a
intestinální obstrukce (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Hlášení zahrnují i fatální případy u
pacientů, kteří mají vyšší riziko intestinální obstrukce, včetně pacientů, kteří užívají více léčivých
přípravků, které snižují motilitu střeva a/nebo nehlásili příznaky zácpy. Pacienti s intestinální
obstrukcí/ileem musí být pečlivě sledováni a urgentně léčeni.

Žilní tromboembolismus (VTE)
V souvislosti s užíváním antipsychotik se vyskytly případy žilního tromboembolismu (VTE).
Vzhledem k tomu, že u pacientů léčených antipsychotiky jsou často přítomny získané rizikové
faktory pro VTE, mají být před i během léčby kvetiapinem tyto rizikové faktory rozpoznány a
následně mají být uplatněna preventivní opatření.

Pankreatitida
V klinických studiích a během post-marketingového sledování byla hlášena pankreatitida. V post-
marketingových hlášeních, ačkoli ne všechny případy byly komplikovány rizikovými faktory,
mnoho pacientů vykazovalo faktory, u kterých je známo, že jsou spojeny s pankreatitidou, jako
jsou zvýšená hladina triglyceridů (viz bod 4.4), žlučové kameny a konzumace alkoholu.

Další informace
Údaje o použití kvetiapinu v kombinaci s heminatrium-valproátem (divalproexem) či lithiem u
akutní středně závažné či závažné manické epizody jsou omezené, nicméně kombinovaná terapie
byla dobře tolerována (viz body 4.8 a 5.1). Údaje ukázaly aditivní účinek ve 3. týdnu.

Nesprávné použití a zneužívání
Byly hlášeny případy nesprávného používání a zneužívání. Při předepisování kvetiapinu pacientům
s anamnézou alkoholismu či zneužívání léků je zapotřebí opatrnost.

Monohydrát laktosy
Derin obsahuje monohydrát laktosy.
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy
nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Oranžová žluť (E110)
Přípravek Derin obsahuje oranžovou žluť (E110), která může způsobit alergické reakce.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že
je v podstatě „bez sodíku“.