sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Deprex 20 mg tvrdé tobolky
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tvrdá tobolka obsahuje fluoxetini hydrochloridum 22,4 mg, což odpovídá fluoxetinum 20 mg.
Pomocné látky se známým účinkem: Jedna tobolka obsahuje 139,3 mg laktózy a 0,0073 mg
azorubinu.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tvrdá tobolka.
Přípravek Deprex jsou tvrdé neprůhledné želatinové tobolky, vrchní část je fialová, spodní část je bílá,
obsahující bílý až téměř bílý prášek.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Dospělí
Depresivní epizody.
Obsedantně-kompulzivní porucha.
Mentální bulimie: Přípravek Deprex je indikován jako doplněk k psychoterapii při redukci
záchvatovitého přejídání a vyprazdňovacích aktivit.
Děti a dospívající od 8 let a starší
Středně těžké až těžké depresivní epizody, jestliže deprese nereaguje po 4-6 sezeních
na psychologickou terapii. Antidepresivní léčba by měla být nabídnuta dětem nebo dospívajícím
pouze v kombinaci se současnou psychologickou terapií.
4.2 Dávkování a způsob podání
Depresivní epizody
Dospělí a starší pacienti: Doporučená dávka je 20 mg denně. Dávkování má být v případě potřeby
přezkoumáno a přizpůsobeno 3 až 4 týdny po zahájení terapie a dále podle klinické potřeby. Ačkoliv
při vyšších dávkách může být vyšší potenciál nežádoucích účinků, u některých pacientů s
nedostatečnou odpovědí na dávku 20 mg může být dávka postupně zvýšena na maximum 60 mg (viz
bod 5.1). Úprava dávkování by měla být činěna opatrně podle stavu každého konkrétního pacienta tak,
aby pacient užíval nejnižší účinnou dávku.
Pacienti s depresí mají být léčeni po dostatečně dlouhou dobu nejméně 6 měsíců, aby bylo jisté, že
jsou bez příznaků.
Obsedantně-kompulzivní porucha
Dospělí a starší pacienti: Doporučená dávka je 20 mg denně. Ačkoliv při vyšších dávkách může být
vyšší potenciál nežádoucích účinků, u některých pacientů s nedostatečnou odpovědí na dávku 20 mg
může být po dvou týdnech dávka postupně zvýšena na maximum 60 mg.
Jestliže v průběhu 10 týdnů nedojde ke zlepšení, léčba fluoxetinem má být přehodnocena. Jestliže se
dostaví dobrá terapeutická odpověď, léčba může pokračovat při individuálně upraveném dávkování.
Ačkoliv neexistují systematické studie pro zjištění, jak dlouho pokračovat v léčbě fluoxetinem,
obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) je chronický stav a u pacientů odpovídajících na léčbu je na
místě zvážit pokračování léčby i po 10 týdnech. Úprava dávkování má být činěna opatrně podle stavu
každého konkrétního pacienta tak, aby pacient užíval nejnižší účinnou dávku. Potřeba léčby má být
pravidelně přehodnocována. Někteří lékaři obhajují u pacientů dobře reagujících na farmakoterapii
současně probíhající behaviorální psychoterapii.
Účinnost dlouhodobé léčby (více než 24 týdnů) nebyla u OCD prokázána.
Mentální bulimie
Dospělí a starší pacienti: doporučená dávka je 60 mg/den. Účinnost dlouhodobé léčby (více než
měsíce) nebyla u mentální bulimie prokázána.
Dospělí – všechny indikace
Doporučená dávka může být zvýšena nebo snížena. Dávky nad 80 mg/den nebyly systematicky
hodnoceny.
Fluoxetin může být podáván v jedné dávce nebo rozděleně, při jídle nebo mezi jídly.
Po skončení užívání přetrvává léčivá látka v těle týdny. Při zahajování nebo ukončování léčby je nutné
toto vzít v úvahu.
Děti od 8 let a dospívající (středně těžké až těžké depresivní epizody)
Léčba má být zahájena a monitorována pod dohledem specialisty. Zahajovací dávka je 10 mg
fluoxetinu denně podaná v jiné lékové formě. Úprava dávkování má být prováděna opatrně podle
stavu každého konkrétního pacienta tak, aby pacient užíval nejnižší účinnou dávku.
Po jednom až dvou týdnech může být dávka zvýšena na 20 mg/den.
Zkušenosti z klinických studií s dávkami vyššími než 20 mg jsou minimální. Existují pouze omezené
údaje o léčbě delší než 9 týdnů.
Děti s nižší tělesnou hmotností:
Vzhledem k vyšším plazmatickým hladinám u dětí s nižší tělesnou hmotností může být terapeutický
efekt dosažen nižšími dávkami (viz bod 5.2).
U pediatrických pacientů odpovídajících na léčbu by po 6 měsících měla být zhodnocena potřeba další
léčby. Jestliže není dosaženo klinického přínosu během 9 týdnů, léčba má být přehodnocena.
Starší pacienti
Při zvyšování dávky je nutná zvýšená opatrnost a obecně denní dávka nemá přesáhnout 40 mg.
Maximální doporučená dávka je 60 mg/den.
Pacienti s poruchou funkce jater
Nižší dávka nebo frekvence podávání (např. 20 mg každý druhý den) má být zvážena u pacientů
s poruchou funkce jater (viz bod 5.2) nebo u pacientů, jejichž současně podávaná léčba má potenciál
k interakcím s přípravkem Deprex (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby přípravkem Deprex
Je třeba se vyhnout náhlému vysazení léčby. Aby se snížilo riziko příznaků z vysazení, při ukončování
léčby přípravkem Deprex má být dávka snižována v průběhu jednoho až dvou týdnů (viz bod 4.4 a
bod 4.8). Jestliže se po snížení dávky nebo ukončení léčby vyskytnou netolerované příznaky, může být
zváženo opakované podání dříve předepsané dávky. Následně může lékař pokračovat ve snižování
dávky, ale pomaleji.
Způsob podání
Perorální podání.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na fluoxetin nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku uvedenou v bodě 6.1.
Fluoxetin je kontraindikován v kombinaci s ireverzibilními, neselektivními inhibitory
monoaminooxidázy (např. iproniazid) (viz body 4.4 a 4.5).
Fluoxetin je kontraindikován v kombinaci s metoprololem užívaným k léčbě srdečního selhání (viz
bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Použití u dětí a dospívajících do 18 let
Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita,
protichůdné chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a
dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Přípravek Deprex
má být použit u dětí a dospívajících ve věku 8 až 18 let pouze k léčbě středně těžkých až těžkých
depresivních epizod a nemá být použit v jiných indikacích. Nicméně jestliže je rozhodnutí o léčbě
založeno na klinické potřebě, pak pacient má být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných
příznaků. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a
dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí (viz bod 5.3).
V 19týdenním klinickém hodnocení byly u dětí a dospívajících léčených fluoxetinem pozorovány
snížené přírůstky výšky a tělesné hmotnosti (viz bod 5.1). Nebylo zjištěno, zda existuje vliv na
dosažení normální výšky v dospělosti. Nelze vyloučit možnost zpoždění puberty (viz bod 5.3 a 4.8).
V průběhu léčby fluoxetinem má proto být monitorován růst a dospívání (výška, tělesná hmotnost a
škálování dle Tannera). V případě zpomalení je nutné zvážit konzultaci s pediatrem.
V pediatrických studiích byly často hlášeny mánie a hypománie (viz bod 4.8). Proto se doporučuje
pravidelné monitorování výskytu mánie/hypománie. Fluoxetin má být vysazen, pokud se u pacienta
objevily manické příznaky.
Je důležité, aby předepisující lékař konzultoval přínos a riziko léčby s dítětem/dospívajícím a/nebo jeho
rodiči.
Vyrážka a alergické reakce
Byl hlášen exantém, anafylaktoidní reakce a progresivní systémové reakce, někdy závažné (zahrnující
kůži, ledviny, játra nebo plíce). Při objevení se vyrážky nebo jiných příznaků alergie, byť nejasné
etiologie, má být léčba fluoxetinem ukončena.
Epileptické záchvaty
Potenciálním rizikem při podávání antidepresiv jsou epileptické záchvaty. Z tohoto důvodu má být
fluoxetin užíván u pacientů s epileptickými záchvaty v anamnéze se zvýšenou opatrností. Léčba má
být ukončena u každého pacienta, u kterého se záchvaty objeví nebo se zvýší jejich frekvence. Je třeba
se vyhnout podání fluoxetinu u pacientů s nestabilním záchvatovitým onemocněním/epilepsií a
pacienti s kontrolovanou epilepsií mají být pečlivě monitorováni (viz bod 4.5).
Elektrokonvulzivní terapie (ECT)
U pacientů užívajících fluoxetin byly vzácně hlášeny případy prodlouženého trvání křečí po
elektrokonvulzivní terapii, proto je nutná zvýšená opatrnost.
Mánie
Antidepresiva mají být podávána s opatrností pacientům s mánií/hypománií v anamnéze. Stejně tak
jako všechna antidepresiva má být fluoxetin vysazen u každého pacienta s počínajícími příznaky
mánie.
Jaterní/renální funkce
Fluoxetin je extenzivně metabolizován v játrech a vylučován ledvinami. U pacientů se závažnou
poruchou funkce jater se doporučují nižší dávky, např. podávání obden. Jestliže byl fluoxetin podáván
v dávce 20 mg/den po dobu 2 měsíců pacientům se závažnou poruchou funkce ledvin
(GFR < 10 ml/min) vyžadující dialýzu, plazmatické hladiny fluoxetinu a norfluoxetinu nevykazovaly
rozdíly ve srovnání s pacienty s normální renální funkcí.
Tamoxifen
Podávání fluoxetinu, silného inhibitoru CYP2D6, může vést ke snížení koncentrace endoxifenu,
jednoho z nejdůležitějších aktivních metabolitů tamoxifenu. Z tohoto důvodu by se v průběhu léčby
tamoxifenem neměl fluoxetin, pokud možno, podávat (viz bod 4.5).
Kardiovaskulární účinky
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulární arytmie
včetně torsades de pointes (viz body 4.5, 4.8 a 4.9).
Fluoxetin má být podáván s opatrností u pacientů s vrozeným syndromem dlouhého QT, s rodinnou
anamnézou prodloužení QT intervalu nebo s jiným klinickým stavem predisponujícím k arytmiím
(např. hypokalemie, hypomagnesemie, bradykardie, akutní infarkt myokardu nebo nekompenzované
srdeční selhání) a u pacientů se zvýšenou expozicí fluoxetinu (např. porucha funkce jater).
Při léčbě pacientů se stabilním srdečním onemocněním se má před zahájením léčby zvážit provedení
EKG vyšetření.
Pokud se během léčby fluoxetinem objeví příznaky srdeční arytmie, má by být léčba přerušena a má
se provést EKG vyšetření.
Úbytek tělesné hmotnosti
U pacientů užívajících fluoxetin může dojít k úbytku tělesné hmotnosti, ten je ale obvykle úměrný k
původní hmotnosti.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba SSRI ovlivnit kontrolu glykémie. V průběhu léčby fluoxetinem se
objevila hypoglykémie a po ukončení léčby došlo k rozvoji hyperglykémie. Může být zapotřebí úprava
dávek inzulínu a/nebo perorálních antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo zhoršení klinického stavu
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné
remisi. Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, měli by
být pacienti pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou
zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stádiích uzdravování zvýšit.
Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je přípravek Deprex předepisován, mohou být
doprovázena zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou být tyto stavy
komorbidní s depresivní epizodou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se
proto musí dodržovat stejná opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou.
Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti, kteří
vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni.
Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u
mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko,
by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení
jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že
pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Užívání fluoxetinu je spojeno s vývojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo
mučivým neklidem a potřebou se často pohybovat spojenou s neschopností zůstat klidně sedět či stát.
Toto se nejčastěji vyskytuje v průběhu prvních týdnů léčby. U pacientů, u kterých se tyto příznaky
rozvinou, může být zvyšování dávky škodlivé.
Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby SSRI
Příznaky z vysazení při ukončení léčby jsou časté, zvláště je-li ukončení náhlé (viz bod 4.8). V
klinických studiích se nežádoucí účinky pozorované při ukončení léčby objevily přibližně u 60 %
pacientů ve skupině léčených fluoxetinem i ve skupině placebové. Z těchto nežádoucích účinků bylo
závažných 17 % ve skupině fluoxetinu a 12 % ve skupině placeba.
Riziko příznaků z vysazení může záviset na různých faktorech zahrnujících trvání terapie a velikost
dávky a rychlost snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie), poruchy spánku
(včetně insomnie a bouřlivých snů), astenie, agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes a
bolest hlavy jsou nejčastěji hlášené reakce. Obecně jsou tyto příznaky mírné až středně těžké, u
některých pacientů však mohou být závažné. Obvykle k nim dochází v průběhu několika prvních dnů
po vysazení léčby. Obecně tyto příznaky samy mizí a to obvykle v průběhu 2 týdnů, ačkoli u některých
jedinců mohou přetrvávat (2-3 měsíce nebo více). Proto se doporučuje pozvolně ukončovat léčbu
přípravkem Deprex postupně v průběhu období nejméně jednoho až dvou týdnů, podle potřeb pacienta
(viz bod 4.2).
Krvácení
Při podávání SSRI byly hlášeny případy kožních krvácivých abnormalit, jako je ekchymóza a purpura.
Ekchymóza nebyla v průběhu léčby fluoxetinem hlášena příliš často. SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko
poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8). Další hemoragické projevy (např. gynekologické krvácení,
gastrointestinální krvácení a další kožní nebo slizniční krvácení) byly hlášeny vzácně. Opatrnost se
doporučuje obzvláště u pacientů užívajících SSRI při současném užívání perorálních antikoagulancií,
přípravků se známým účinkem na funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika jako
klozapin, fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní
antirevmatika – NSAID) nebo dalších přípravků, které mohou zvyšovat riziko krvácení stejně jako u
pacientů s krvácivými poruchami v anamnéze (viz bod 4.5).
Mydriáza
Byla hlášena mydriáza spojená s užíváním fluoxetinu. Proto by se fluoxetin měl pacientům se
zvýšeným nitroočním tlakem a pacientům s rizikem vzniku akutního glaukomu s úzkým úhlem
předepisovat se zvláštní opatrností.
Serotoninový syndrom nebo příhody připomínající neuroleptický maligní syndrom
Ve vzácných případech byl hlášen vývoj serotoninového syndromu nebo stav podobný
neuroleptickému malignímu syndromu v souvislosti s léčbou fluoxetinem, zvláště je-li podáván v
kombinaci s dalšími serotonergními (mezi jiným L-tryptofan) a/nebo neuroleptickými přípravky (viz
bod 4.5). Vzhledem k tomu, že tyto syndromy mohou vést k potenciálně život ohrožujícím stavům,
léčba fluoxetinem má být ukončena v případě výskytu těchto příhod (charakterizované souborem
příznaků jako je hypertermie, rigidita, myoklonie, nestabilita autonomního nervstva s možným
rychlým kolísáním vitálních funkcí, změny duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost,
extrémní agitovanost vyvíjející se do deliria a kómatu) a má být zahájena podpůrná symptomatická
léčba.
Ireverzibilní neselektivní inhibitory monoaminooxidázy (např. iproniazid)
Byly hlášeny případy závažných a někdy fatálních nežádoucích účinků u pacientů užívajících SSRI v
kombinaci s ireverzibilními neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO).
Tyto případy vykazovaly rysy podobné serotoninovému syndromu (který může být zaměněn za (nebo
diagnostikován jako) neuroleptický maligní syndrom). U pacientů s těmito reakcemi může být
prospěšné podání cyproheptadinu nebo dantrolenu. Symptomy lékové interakce s IMAO zahrnují
hypertermii, rigiditu, myoklonii, nestabilitu autonomního nervstva s možným rychlým kolísáním
vitálních funkcí, změny duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost
progredující do deliria a kómatu.
Z tohoto důvodu je podání fluoxetinu v kombinaci s ireverzibilními neselektivním IMAO
kontraindikováno (viz bod 4.3). Protože jejich účinek přetrvává dva týdny, léčba fluoxetinem může
být zahájena nejdříve 2 týdny po ukončení léčby ireverzibilními neselektivními IMAO. Stejně tak i
podávání ireverzibilních neselektivních IMAO nesmí být zahájeno dříve než 5 týdnů po ukončení
léčby fluoxetinem.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po přerušení
léčby SSRI/SNRI.
Upozornění na pomocné látky
Přípravek obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným
nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tvrdé tobolce, to znamená,
že je v podstatě „bez sodíku“.
Přípravek obsahuje azorubin, který může způsobit alergickou reakci.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Biologický poločas
Při zvažování farmakodynamických a farmakokinetických lékových interakcí (např. při převádění z
fluoxetinu na jiná antidepresiva) je třeba brát v úvahu dlouhý eliminační poločas fluoxetinu a
norfluoxetinu (viz bod 5.2).
Kontraindikované kombinace
Ireverzibilní, neselektivní inhibitory monoaminooxidázy (např. iproniazid)
Byly hlášeny případy závažných a někdy fatálních nežádoucích účinků u pacientů užívajících SSRI v
kombinaci s ireverzibilními neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO).
Tyto případy vykazovaly rysy podobné serotoninovému syndromu (který může být zaměněn za (nebo
diagnostikován jako) neuroleptický maligní syndrom). U pacientů s těmito reakcemi může být
prospěšné podání cyproheptadinu nebo dantrolenu. Symptomy lékové interakce s IMAO zahrnují
hypertermii, rigiditu, myoklonie, nestabilitu autonomního nervstva s možným rychlým kolísáním
vitálních funkcí, změny duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost
progredující do deliria a kómatu.
Z tohoto důvodu je podání fluoxetinu v kombinaci s ireverzibilními neselektivním IMAO
kontraindikováno (viz bod 4.3). Protože jejich účinek přetrvává dva týdny, léčba fluoxetinem může
být zahájena nejdříve 2 týdny po ukončení léčby ireverzibilními neselektivními IMAO. Stejně tak i
podávání ireversibilních neselektivních IMAO nesmí být zahájeno dříve než 5 týdnů po skončení
léčby fluoxetinem.
Metoprolol užívaný k léčbě srdečního selhání
Riziko nežádoucích účinků metoprololu, včetně excesivní bradykardie, může být zvýšeno z důvodu
inhibice metabolismu metoprololu fluoxetinem. (Viz bod 4.3.)
Nedoporučené kombinace
Tamoxifen
V literatuře byla popsána farmakokinetická interakce mezi inhibitory CYP2D6 a tamoxifenem,
vykazující 65-75% snížení plazmatických hladin endoxifenu, jedné z aktivnějších forem tamoxifenu.
V některých studiích bylo hlášeno snížení účinnosti tamoxifenu při současném podávání některých
antidepresiv ze skupiny SSRI. Vzhledem k tomu, že se nedá vyloučit snížení účinku tamoxifenu, mělo
by se vyvarovat současného podávání se silnými inhibitory CYP2D6 (včetně fluoxetinu) (viz bod 4.4).
Alkohol
Při metodickém testování fluoxetin nezvyšoval hladiny alkoholu v krvi, ani nezvyšoval účinek
alkoholu. Nicméně kombinace léčby SSRI a alkoholu se nedoporučuje.
IMAO-A včetně linezolidu a methylthioninium-chloridu (methylenová modř)
Riziko serotoninového syndromu včetně průjmu, tachykardie, pocení, třesu, zmatenosti nebo kómatu.
Pokud není možné se vyhnout současnému podávání těchto léčivých látek s fluoxetinem, je třeba
podstoupit pečlivé klinické monitorování a současné užívání těchto léků má být zahájeno na nižší
doporučené dávce (viz bod 4.4.).
Mechitazin
Riziko nežádoucích účinků spojené s užíváním mechitazinu (jako např. prodloužení QT intervalu) se
může zvýšit z důvodu inhibice jeho metabolismu fluoxetinem.
Kombinace vyžadující opatrnost
Fenytoin
Při kombinaci s fluoxetinem byly pozorovány změny plazmatických koncentrací. V některých
případech došlo k manifestaci toxicity. U přidaného přípravku se doporučuje zvážit konzervativní
titrační schéma a sledování klinického stavu.
Serotonergní léky (lithium, buprenorfin, tramadol, triptany, tryptofan, selegilin (IMAO-B), třezalka
tečkovaná (Hypericum perforatum))
Objevila se hlášení o výskytu mírného serotoninového syndromu, pokud byly SSRI podávány spolu
s léky, které mají také serotoninergní účinek. Proto je třeba při současném užívání fluoxetinu s těmito
léky dbát zvýšené opatrnosti a provádět důkladnější a častější klinické kontroly (viz bod 4.4).
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi fluoxetinem a ostatními léčivými látkami
prodlužujícími QT interval nebyly provedeny. Přídavný účinek fluoxetinu a těchto léčivých látek nelze
vyloučit. Proto k současnému užívání fluoxetinu a léčivých látek prodlužujících QT interval, jako jsou
antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. deriváty fenothiazinu, pimozid, haloperidol),
tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální přípravky (např. sparfloxacin, moxifloxacin,
erythromycin IV, pentamidin), antimalarika, zvláště halofantrin, některá antihistaminika (astemizol,
mizolastin), má docházet se zvýšenou opatrností (viz body 4.4, 4.8 a 4.9).
Léky ovlivňující krevní srážlivost (perorální antikoagulancia bez ohledu na mechanismus účinku,
antiagregancia včetně kyseliny acetylsalicylové a nesteroidní antirevmatika (NSAID)
Riziko zvýšené krvácivosti. Při užívání perorálních antikoagulancií má být prováděn klinický
monitoring a častější monitorování INR. Během léčby fluoxetinem a po jejím ukončení je vhodné
upravit dávkování (viz body 4.4 and 4.8).
Cyproheptadin
Jsou hlášeny ojedinělé případy sníženého antidepresivního účinku fluoxetinu, pokud je užíván
v kombinaci s cyproheptadinem.
Léčivé přípravky indukující hyponatrémii
Hyponatrémie patří mezi nežádoucí účinky fluoxetinu. Užívání v kombinaci s jinými léky, které
navozují hyponatrémii (např. diuretika, desmopressin, karbamazepin, oxkarbazepin) může vést ke
zvýšenému riziku (viz bod 4.8).
Léčivé přípravky snižující epileptogenní práh
Záchvaty patří mezi nežádoucí účinky fluoxetinu. Užívání v kombinaci s ostatními léky, které mohou
snižovat práh vzniku záchvatů, (např. TCA, ostatní SSRI, fenothiaziny, butyrofenony, meflochin,
chlorochin, bupropion, tramadol) může vést ke zvýšenému riziku.
Další léky metabolizované CYP2DFluoxetin je silným inhibitorem enzymu CYP2D6, proto současná léčba léky také metabolizovanými
tímto enzymatickým systémem může vést k lékovým interakcím, zejména u léčiv s úzkým
terapeutickým indexem (jako je flekainid, propafenon a nebivolol) a u léčiv, kterých dávkování se
titruje, ale také u atomoxetinu, karbamazepinu, tricyklických antidepresiv a risperidonu. Léčba těmito
léky má být zahájena nebo upravena na dávky z nižšího konce jejich dávkovacího rozpětí. To platí i v
případě, že byl fluoxetin užíván v předchozích 5 týdnech.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Některé epidemiologické studie naznačují zvýšené riziko kardiovaskulárních defektů související s
užíváním fluoxetinu v prvním trimestru těhotenství. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.
Celkově údaje naznačují, že riziko výskytu kardiovaskulárního defektu u dítěte, jehož matka užívala v
těhotenství fluoxetin, je 2/100 ve srovnání s předpokládanou hodnotou přibližně 1/100 pro tyto defekty
v běžné populaci.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1 000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1 těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Fluoxetin může být užíván v průběhu těhotenství, ale předepsání těhotné ženě má být provázeno
zvýšenou opatrností, zejména v pozdní fázi těhotenství nebo těsně před porodem vzhledem k
následujícím příznakům hlášeným u novorozenců: podrážděnost, tremor, hypotonie, přetrvávající pláč,
obtížné sání nebo usínání. Tyto příznaky mohou ukazovat na serotoninergní účinek nebo příznaky z
vysazení. Doba, ve které k těmto příznakům dochází a po kterou trvají, může souviset s dlouhým
poločasem fluoxetinu (4-6 dnů) a jeho aktivního metabolitu norfluoxetinu (4-16 dnů).
Kojení
Je známo, že fluoxetin a jeho metabolit norfluoxetin jsou vylučovány do lidského mateřského mléka.
U kojených dětí byly hlášeny nežádoucí účinky. Jestliže je léčba fluoxetinem považována za
nezbytnou, má být zváženo přerušení kojení. Nicméně pokud kojení pokračuje, mají být předepsány
nejnižší účinné dávky fluoxetinu.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že fluoxetin může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Fluoxetin nemá žádný nebo zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Ačkoliv u
zdravých dobrovolníků se neprokázal vliv fluoxetinu na psychomotorickou činnost, jakýkoli
psychoaktivní přípravek může ovlivnit úsudek nebo schopnosti. Pacienti mají být poučeni o nutnosti
se vyvarovat řízení nebo obsluhy nebezpečných strojů, než se ujistí, že jejich výkonnost není
ovlivněna.
4.8 Nežádoucí účinky
Shrnutí bezpečnostního profilu
Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky u pacientů léčených fluoxetinem byly bolest hlavy, nauzea,
nespavost, únava a průjem. S pokračováním léčby se může intenzita a frekvence nežádoucích účinků
snižovat a obecně nevedou k ukončení terapie.
Tabulka nežádoucích účinků
Následující tabulka podává seznam nežádoucích účinků pozorovaných při léčbě dospělých a dětí
fluoxetinem. Některé z těchto nežádoucích účinků jsou společné s jinými SSRI.
Následující frekvence byly vypočtené z klinických studií na dospělých (n=9297) a ze spontánních
hlášení.
Ohodnocení četnosti výskytu: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000).
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné Není známo
Poruchy krve a lymfatického systému
Trombocytopenie
Neutropenie
Leukopenie
Poruchy imunitního systému
Anafylaktická reakce
Sérová nemoc
Endokrinní poruchy
Nepřiměřená sekrece
antidiuretického
hormonu
Poruchy metabolismu a výživy
Snížená chuť k
jídlu Hyponatrémie
Psychiatrické poruchy
Nespavost2 Úzkost
Nervozita
Neklid
Napětí
Snížení libidaPoruchy spánku
Abnormální snyDepersonalizace
Povznesená nálada
Euforická nálada
Abnormální myšlení
Abnormální
orgasmusBruxismus
Sebevražedné
myšlenky a chování
Hypománie
Mánie
Halucinace
Agitovanost
Panické ataky
Zmatenost
Dysfémie
Agresivita
Poruchy nervového systému
Bolest hlavy Poruchy pozornosti
Závratě
Dysgeuzie
Letargie
SomnolenceTremor
Psychomotorická
hyperaktivita
Dyskineze
Ataxie
Porucha rovnováhy
Myoklonus
Poruchy paměti
Konvulze
Akatisie
Bukoglosální syndrom
Serotoninový syndrom
Poruchy oka
Rozmazané vidění Mydriáza
Poruchy ucha a labyrintu
Tinitus
Srdeční poruchy
Palpitace Ventrikulární arytmie
včetně torsades de
pointes
Prodloužený QT
interval na EKG
Cévní poruchy
Návaly8 Hypotenze Vaskulitida
Vazodilatace
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Zívání Dyspnoe
Epistaxe
Faryngitida
Plicní příhody
(zánětlivé procesy
různé histopatologie
a/nebo fibróza)
Gastrointestinální poruchy
Průjem
Nauzea
Zvracení
Dyspepsie
Sucho v ústech
Dysfagie
Gastrointestinální
krváceníEzofageální bolest
Poruchy jater a žlučových cest
Idiosynkratická
hepatitida
Poruchy kůže a podkožní tkáně
VyrážkaKopřivka
Pruritus
Hyperhidróza
Alopecie
Zvýšená tendence k
tvorbě modřin
Studený pot
Angioedém
Ekchymóza
Fotosensitivní reakce
Purpura
Erythema multiforme
Stevens-Johnsonův
syndrom
Toxická epidermální
nekrolýza (Lyellův
syndrom)
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Artralgie Svalové záškuby Myalgie
Poruchy ledvin a močového sytému
Časté močení 12 Dysurie Retence moči
Poruchy močení
Poruchy reprodukčního systému a choroby prsu
Gynekologické
krvácení Erektilní dysfunkce
Poruchy ejakulace
Sexuální dysfunkce Galaktorea
Hyperprolaktinemie
Priapismus
Poporodní krváceníCelkové poruchy a reakce v místě aplikace
Únava16 Pocit nervozity
Zimnice
Malátnost
Abnormální pocity
Pocit chladu
Pocit horka
Slizniční krvácení
Vyšetření
Pokles tělesné
hmotnosti
Zvýšení transamináz
Zvýšení gama-
glutamyltransferázy
1zahrnuje anorexii
zahrnuje časné ranní probouzení, počáteční a střední insomnii
zahrnuje ztrátu libida
zahrnuje noční můry
zahrnuje anorgasmii
zahrnuje dokonanou sebevraždu, suicidální depresi, úmyslné sebepoškození, sebepoškozující
představy, sebevražedné chování, sebevražedné představy, sebevražedný pokus, morbidní myšlenky,
sebepoškozující chování. Tyto symptomy mohou být způsobeny základní nemocí.
zahrnuje hypersomnii, sedaci
zahrnuje návaly horka
zahrnuje atelektázu, intersticiální plicní onemocnění, pneumonitidu
10 zahrnuje nejčastěji krvácení z dásně, hematemezi, hematochezii, rektální krvácení, hemoragický
průjem, melenu a krvácející žaludeční vřed
11 zahrnuje erytém, exfoliativní vyrážku, potničky, vyrážku, erytematózní vyrážku, folikulární
vyrážku, generalizovanou vyrážku, makulární vyrážku, makulo-papulozní vyrážku, morbiliformní
vyrážku, papulózníní vyrážku, svědivou vyrážku, vezikulózní vyrážku, umbilikální erytematózní
vyrážku
12 zahrnuje polakisurii
13 zahrnuje cervikální krvácení, děložní dysfunkci, děložní krvácení, genitální krvácení.
menometroragii, menoragii, metroragii, polymenoreu, postmenopauzální hemoragii, děložní
hemoragii, vaginální hemoragii
14 zahrnuje poruchu ejakulace, dysfunkční ejakulaci, předčasnou ejakulaci, opožděnou ejakulaci,
retrográdní ejakulaci
15 tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6)
16 zahrnuje astenii
Popis vybraných nežádoucích účinků
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Během léčby fluoxetinem nebo brzy po jejím ukončení byly zaznamenány případy suicidálních
myšlenek a suicidálního jednání (viz bod 4.4).
Fraktury kostí
Epidemiologické studie – především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše –
ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická antidepresiva (TCA). Mechanismus vzniku tohoto
rizika není znám.
Příznaky z vysazení pozorované po ukončení léčby fluoxetinem
Ukončení léčby fluoxetinem často vede k příznakům z vysazení. Závratě, smyslové poruchy (včetně
parestézie), poruchy spánku (včetně insomnie a intenzivních snů), astenie, agitovanost nebo úzkost,
nauzea a/nebo zvracení, třes a bolest hlavy jsou nejčastěji hlášené reakce. Obecně jsou tyto příznaky
mírné až středně těžké a postupně samy vymizí, u některých pacientů však mohou být závažné nebo
mohou trvat déle (viz bod 4.4). Proto se doporučuje, pokud už není nutné v léčbě přípravkem Deprex
pokračovat, ukončovat tuto léčbu postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a bod 4.4).
Pediatrická populace (viz body 4.4 a 5.1)
Nežádoucí účinky, které se objevily jako specifické anebo s odlišnou frekvencí u této populace, jsou
popsány níže. Frekvence pro tyto nežádoucí účinky vychází z expozice pacientů z pediatrických
klinických studií (n = 610).
Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky), hostilita (hlášeny byly
následující příhody: vztek, podrážděnost, agresivita, agitovanost, aktivační syndrom), manické reakce,
včetně mánie a hypománie (tito pacienti předtím neměli epizody mánie/hypománie) a epistaxe byly
v pediatrických klinických studiích často hlášeny a byly častěji pozorovány u dětí a dospívajících
léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem.
Z klinické praxe byly hlášeny izolované případy retardace růstu (viz bod 5.1).
V pediatrických klinických studiích byla léčba fluoxetinem také spojena se snížením hladin alkalické
fosfatázy.
Z pediatrické klinické praxe byly hlášeny izolované případy nežádoucích účinků, které potenciálně
indikovaly zpoždění sexuálního zrání nebo sexuální dysfunkci (viz bod 5.3).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Příznaky
Případy předávkování samotným fluoxetinem mají obvykle mírný průběh. Symptomy předávkování
zahrnovaly nauzeu, zvracení, křeče, kardiovaskulární dysfunkce od asymptomatických arytmií (včetně
nodálního rytmu a ventrikulárních arytmií) nebo změny EKG svědčící o prodloužení QTc intervalu
(zahrnující velmi vzácné případy Torsades de Pointes) po srdeční zástavu, plicní dysfunkce a známky
změněného stavu CNS od excitace po kóma. Fatální případy přičítané fluoxetinu samotnému jsou
extrémně vzácné.
Léčba
Doporučuje se monitorování srdečních a vitálních funkcí společně s celkovými symptomatickými a
podpůrnými opatřeními. Není známo specifické antidotum.
Forsírovaná diuréza, dialýza, hemoperfuze a výměnná transfuze nejsou pravděpodobně přínosem.
Aktivované živočišné uhlí, které může být použito společně se sorbitolem, je stejně nebo více účinné
jako vyvolání zvracení a výplach. Při léčbě předávkování by měla být vzata v úvahu i možnost požití
dalších přípravků. Dlouhodobější důkladné lékařské sledování může být zapotřebí u pacientů, kteří
požili nadměrné množství tricyklických antidepresiv, či pokud také užívají nebo v nedávné době užívali
fluoxetin.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.
ATC kód: N06AB03.
Fluoxetin je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, což je pravděpodobně hlavním
mechanismem jeho účinku. Fluoxetin nemá prakticky žádnou afinitu k dalším receptorům, jako jsou
α1-, α2- a β-adrenergní, serotonergní, dopaminergní, histaminergní, muskarinové a GABA receptory.
Depresivní epizody
Klinické studie u pacientů s depresivními epizodami byly provedeny oproti placebu a aktivním
komparátorům. Prokázalo se, že fluoxetin je signifikantně účinnější než placebo měřeno pomocí
Hamiltonovy stupnice pro posuzování deprese (HAM-D). V těchto studiích fluoxetin vykazoval
signifikantně větší podíl odpovědi na léčbu (definovaná jako 50% snížení HAM-D skóre) a remise ve
srovnání s placebem.
Odpověď na dávku
Studie s fixními dávkami u pacientů s depresivními epizodami poskytují plochou křivku odpovědi na
dávku, což nenaznačuje výhody ve smyslu vyšší účinnosti pro použití vyšších dávek než doporučených.
Nicméně je klinickou zkušeností, že zvyšování dávky může být u některých pacientů prospěšné.
Obsedantně-kompulzivní porucha
V krátkodobých klinických studiích (méně než 24 týdnů) byl fluoxetin signifikantně účinnější než
placebo. Terapeutický účinek byl při dávce 20 mg/den, ale vyšší dávky (40 nebo 60 mg/den) ukázaly
vyšší četnost odpovědi na léčbu. V dlouhodobých studiích (tři pokračovací fáze krátkodobých studií a
studie prevence relapsu) nebyla účinnost prokázána.
Mentální bulimie
V krátkodobých klinických studiích (méně než 16 týdnů) byl u ambulantních pacientů splňujících
kritéria DSM-III-R pro mentální bulimii fluoxetin v dávce 60 mg/den signifikantně účinnější než
placebo při redukci záchvatovitého přejídání a vypuzovacích aktivit.
Premenstruální dysforická porucha
U pacientek splňujících kritéria DSM-IV pro premenstruální dysforickou poruchu (PMDD) byly
provedeny dvě placebem kontrolované klinické studie. Pacientky byly zařazeny v případě příznaků
dostatečné závažnosti narušení sociálních a pracovních funkcí a vztahů s ostatními. Pacientky užívající
perorální kontraceptiva byly vyloučeny. V první studii s 20 mg denně podávanými kontinuálně po dobu
cyklů bylo pozorováno zlepšení v primárním parametru účinnosti (iritabilita, anxieta a dysforie).
Ve druhé studii s přerušením léčby v luteální fázi (20 mg denně po dobu 14 dnů) po dobu 3 cyklů bylo
pozorováno zlepšení v primárním parametru účinnosti (denní záznam závažnosti na stupnici problémů).
Nicméně z těchto studií nemohou být odvozeny definitivní závěry týkající se účinnosti a trvání léčby.
Depresivní epizody (děti a dospívající)
Byly provedeny klinické studie u dětí a dospívajících ve věku 8 let a více oproti placebu. Fluoxetin se v
dávce 20 mg ukázal signifikantně účinnější než placebo ve dvou krátkodobých pivotních studiích podle
snížení celkového skóre na Dětské stupnici pro posuzování deprese – revidované (CDRS-R) a skóre na
stupnici Globální klinický dojem zlepšení (CGI-I). V obou studiích pacienti splnili kritéria pro středně
těžkou až těžkou depresivní epizodu (DSM-III nebo DSM-IV) ve třech rozdílných hodnoceních
praktikujícími dětskými psychiatry. Účinnost fluoxetinu ve studii může záviset na zařazení selektivní
populace pacientů (pacienti, kteří se spontánně neuzdraví v průběhu 3-5 týdnů a u nichž deprese
přetrvává navzdory značné péči). Existují pouze omezená data týkající se bezpečnosti a účinku při
užívání delším než 9 týdnů. Obecně byla účinnost fluoxetinu mírná. Poměr odpovědi na léčbu (primární
cílový parametr definovaný jako 30% snížení CDRS-R skóre) prokázal statisticky signifikantní rozdíl v
jedné ze dvou pivotních studií (58 % pro fluoxetin oproti 32 % pro placebo, p = 0,013 a 65 % pro
fluoxetin oproti 54 % u placeba, p = 0,093). V těchto dvou hodnoceních byly průměrné hodnoty
absolutních změn CDRS-R skóre oproti výchozím hodnotám 20 pro fluoxetin oproti 11 pro placebo,
p = 0,002 a 22 pro fluoxetin oproti 15 pro placebo, p < 0,001.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Fluoxetin je po perorálním podání dobře absorbován z gastrointestinálního traktu. Biologická
dostupnost není ovlivněna příjmem potravy.
Distribuce
Fluoxetin je extenzivně vázán na plazmatické proteiny (okolo 95 %) a je široce distribuován (distribuční
objem: 20-40 l/kg). Rovnovážné plazmatické koncentrace jsou dosaženy po několikatýdenním
podávání. Rovnovážné plazmatické koncentrace po dlouhodobém podávání jsou podobné koncentracím
pozorovaným po 4 až 5 týdnech.
Biotransformace
Farmakokinetický profil fluoxetinu je nelineární s efektem prvního průchodu játry. Maximální
plazmatické hladiny jsou obecně dosaženy 6 až 8 hodin po podání. Fluoxetin je extenzivně
metabolizován polymorfním enzymem CYP2D6. Fluoxetin je primárně metabolizován demethylací v
játrech na aktivní metabolit norfluoxetin (desmethylfluoxetin).
Eliminace
Eliminační poločas fluoxetinu je 4 až 6 dnů a norfluoxetinu 4 až 16 dnů. Tyto dlouhé eliminační
poločasy jsou odpovědné za přetrvávání léčiva v těle po dobu 5–6 týdnů po jeho vysazení. Exkrece
probíhá hlavně (kolem 60 %) ledvinami. Fluoxetin je vylučován do mateřského mléka.
Populace se zvýšeným rizikem
- Starší pacienti: ve srovnání s mladšími subjekty nejsou u zdravých starších pacientů kinetické
parametry ovlivněny.
- Děti a dospívající: Průměrná plazmatická koncentrace u dětí je přibližně dvojnásobně vyšší než u
dospívajících a průměrná koncentrace norfluoxetinu je přibližně 1,5krát vyšší. Rovnovážné
plazmatické koncentrace závisí na tělesné hmotnosti a jsou vyšší u dětí s nižší hmotností (viz bod
4.2). Stejně jako u dospělých fluoxetin a norfluoxetin se extenzivně kumulují po perorálním
podání a rovnovážné koncentrace jsou dosaženy po 3 až 4 týdnech každodenního podávání.
- Jaterní insuficience: V případě jaterní insuficience (alkoholická cirhóza) jsou biologické poločasy
fluoxetinu a norfluoxetinu zvýšeny na 7, resp. 12 dnů. Mělo by být zváženo nižší dávkování nebo
nižší frekvence dávkování.
- Renální insuficience: Po podání jedné dávky fluoxetinu pacientům s mírnou, střední nebo úplnou
(anurie) renální insuficiencí nebyly ve srovnání se zdravými dobrovolníky kinetické parametry
ovlivněny. Po opakovaném podání ovšem může být pozorováno zvýšení rovnovážných
plazmatických koncentrací.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Nejsou žádné důkazy o kancerogenicitě, mutagenitě, teratogenitě a zhoršení fertility ve vztahu k
fluoxetinu ze studií prováděných in vitro a in vivo.
V juvenilní toxikologické studii u CD potkanů vedlo podávání hydrochloridu fluoxetinu v dávce mg/kg/den v postnatálních dnech 21 až 90 k ireverzibilní testikulární degeneraci a nekróze,
epididymální epiteliální vakuolizaci, k nezralosti a inaktivitě samičího reprodukčního ústrojí a snížené
fertilitě. Ke zpoždění sexuálního zrání došlo u samců (10 až 30 mg/kg/den) i samic (30 mg/kg/den).
Význam těchto nálezů pro člověka není znám. Ve srovnání s kontrolní skupinou došlo u potkanů, kterým
byla podávána dávka 30 mg/kg/den, ke zmenšení délky femuru, degeneraci kosterního svalstva, nekróze
a regeneraci. Při dávce 10 mg/kg/den byly plazmatické hladiny dosažené u zvířat přibližně 0,8 až
8,8násobné (fluoxetin) a 3,6 až 23,2násobné (norfluoxetin) oproti hladinám obvykle pozorovaným u
dětských pacientů. Při 3 mg/kg/den byly plazmatické hladiny dosažené u zvířat přibližně 0,04 až
0,5násobné (fluoxetin) a 0,3 až 2,1násobné (norfluoxetin) oproti hladinám obvykle pozorovaným u
dětských pacientů.
Studie provedené na juvenilních myších indikují, že inhibice serotoninového transportéru zabraňuje
přírůstkům při tvorbě kostí. Zdá se, že tyto nálezy jsou podporovány klinickými nálezy. Reverzibilita
tohoto procesu nebyla stanovena.
Další studie na juvenilních myších (postnatální den 4 až 21) prokázala, že inhibice serotoninového
transportéru má dlouhotrvající účinky na chování myší. Nejsou informace o reverzibilitě tohoto účinku.
Klinická závažnost těchto nálezů nebyla stanovena.
Studie na dospělých zvířatech: V 2generační reprodukční studii u potkanů neměl fluoxetin nežádoucí
účinky na páření nebo fertilitu potkanů, nebyl teratogenní a neovlivňoval růst, vývoj ani reprodukční
parametry potomků. Koncentrace fluoxetinu v potravě byla ekvivalentní 1,5; 3,9 a 9,7 mg/kg tělesné
hmotnosti u lidí. U myších samců, kteří byli po dobu 3 měsíců denně léčeni fluoxetinem v potravě
v dávce ekvivalentní 31 mg/kg tělesné hmotnosti u lidí, byl pozorován pokles hmotnosti varlat a
hypospermatogeneze. Avšak výše této dávky, při které byly pozorovány významné známky toxicity,
převyšovala maximální tolerovanou dávku (MTD).
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Monohydrát laktózy,
mikrokrystalická celulóza,
magnesium-stearát,
koloidní bezvodý oxid křemičitý,
azorubin,
černý oxid železitý,
červený oxid železitý,
indigokarmín,
oxid titaničitý,
želatina.
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte v blistru v krabičce, aby byl přípravek chráněn
před světlem a vlhkostí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Průhledný PVC/PVDC/Al blistr, krabička.
Velikost balení: 10 a 30 tobolek.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
30/636/00-C
9. DATUM REGISTRACE A DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 20. 12. Datum posledního prodloužení registrace: 15. 2.
10. DATUM REVIZE TEXTU
11. 2.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Deprex 20 mg tvrdé tobolky
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tvrdá tobolka obsahuje fluoxetini hydrochloridum 22,4 mg, což odpovídá fluoxetinum 20 mg.
Pomocné látky se známým účinkem: Jedna tobolka obsahuje 139,3 mg laktózy a 0,0073 mg
azorubinu.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tvrdá tobolka.
Přípravek Deprex jsou tvrdé neprůhledné želatinové tobolky, vrchní část je fialová, spodní část je bílá,
obsahující bílý až téměř bílý prášek.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Dospělí
Depresivní epizody.
Obsedantně-kompulzivní porucha.
Mentální bulimie: Přípravek Deprex je indikován jako doplněk k psychoterapii při redukci
záchvatovitého přejídání a vyprazdňovacích aktivit.
Děti a dospívající od 8 let a starší
Středně těžké až těžké depresivní epizody, jestliže deprese nereaguje po 4-6 sezeních
na psychologickou terapii. Antidepresivní léčba by měla být nabídnuta dětem nebo dospívajícím
pouze v kombinaci se současnou psychologickou terapií.
4.2 Dávkování a způsob podání
Depresivní epizody
Dospělí a starší pacienti: Doporučená dávka je 20 mg denně. Dávkování má být v případě potřeby
přezkoumáno a přizpůsobeno 3 až 4 týdny po zahájení terapie a dále podle klinické potřeby. Ačkoliv
při vyšších dávkách může být vyšší potenciál nežádoucích účinků, u některých pacientů s
nedostatečnou odpovědí na dávku 20 mg může být dávka postupně zvýšena na maximum 60 mg (viz
bod 5.1). Úprava dávkování by měla být činěna opatrně podle stavu každého konkrétního pacienta tak,
aby pacient užíval nejnižší účinnou dávku.
Pacienti s depresí mají být léčeni po dostatečně dlouhou dobu nejméně 6 měsíců, aby bylo jisté, že
jsou bez příznaků.
Obsedantně-kompulzivní porucha
Dospělí a starší pacienti: Doporučená dávka je 20 mg denně. Ačkoliv při vyšších dávkách může být
vyšší potenciál nežádoucích účinků, u některých pacientů s nedostatečnou odpovědí na dávku 20 mg
může být po dvou týdnech dávka postupně zvýšena na maximum 60 mg.
Jestliže v průběhu 10 týdnů nedojde ke zlepšení, léčba fluoxetinem má být přehodnocena. Jestliže se
dostaví dobrá terapeutická odpověď, léčba může pokračovat při individuálně upraveném dávkování.
Ačkoliv neexistují systematické studie pro zjištění, jak dlouho pokračovat v léčbě fluoxetinem,
obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) je chronický stav a u pacientů odpovídajících na léčbu je na
místě zvážit pokračování léčby i po 10 týdnech. Úprava dávkování má být činěna opatrně podle stavu
každého konkrétního pacienta tak, aby pacient užíval nejnižší účinnou dávku. Potřeba léčby má být
pravidelně přehodnocována. Někteří lékaři obhajují u pacientů dobře reagujících na farmakoterapii
současně probíhající behaviorální psychoterapii.
Účinnost dlouhodobé léčby (více než 24 týdnů) nebyla u OCD prokázána.
Mentální bulimie
Dospělí a starší pacienti: doporučená dávka je 60 mg/den. Účinnost dlouhodobé léčby (více než
měsíce) nebyla u mentální bulimie prokázána.
Dospělí – všechny indikace
Doporučená dávka může být zvýšena nebo snížena. Dávky nad 80 mg/den nebyly systematicky
hodnoceny.
Fluoxetin může být podáván v jedné dávce nebo rozděleně, při jídle nebo mezi jídly.
Po skončení užívání přetrvává léčivá látka v těle týdny. Při zahajování nebo ukončování léčby je nutné
toto vzít v úvahu.
Děti od 8 let a dospívající (středně těžké až těžké depresivní epizody)
Léčba má být zahájena a monitorována pod dohledem specialisty. Zahajovací dávka je 10 mg
fluoxetinu denně podaná v jiné lékové formě. Úprava dávkování má být prováděna opatrně podle
stavu každého konkrétního pacienta tak, aby pacient užíval nejnižší účinnou dávku.
Po jednom až dvou týdnech může být dávka zvýšena na 20 mg/den.
Zkušenosti z klinických studií s dávkami vyššími než 20 mg jsou minimální. Existují pouze omezené
údaje o léčbě delší než 9 týdnů.
Děti s nižší tělesnou hmotností:
Vzhledem k vyšším plazmatickým hladinám u dětí s nižší tělesnou hmotností může být terapeutický
efekt dosažen nižšími dávkami (viz bod 5.2).
U pediatrických pacientů odpovídajících na léčbu by po 6 měsících měla být zhodnocena potřeba další
léčby. Jestliže není dosaženo klinického přínosu během 9 týdnů, léčba má být přehodnocena.
Starší pacienti
Při zvyšování dávky je nutná zvýšená opatrnost a obecně denní dávka nemá přesáhnout 40 mg.
Maximální doporučená dávka je 60 mg/den.
Pacienti s poruchou funkce jater
Nižší dávka nebo frekvence podávání (např. 20 mg každý druhý den) má být zvážena u pacientů
s poruchou funkce jater (viz bod 5.2) nebo u pacientů, jejichž současně podávaná léčba má potenciál
k interakcím s přípravkem Deprex (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby přípravkem Deprex
Je třeba se vyhnout náhlému vysazení léčby. Aby se snížilo riziko příznaků z vysazení, při ukončování
léčby přípravkem Deprex má být dávka snižována v průběhu jednoho až dvou týdnů (viz bod 4.4 a
bod 4.8). Jestliže se po snížení dávky nebo ukončení léčby vyskytnou netolerované příznaky, může být
zváženo opakované podání dříve předepsané dávky. Následně může lékař pokračovat ve snižování
dávky, ale pomaleji.
Způsob podání
Perorální podání.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na fluoxetin nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku uvedenou v bodě 6.1.
Fluoxetin je kontraindikován v kombinaci s ireverzibilními, neselektivními inhibitory
monoaminooxidázy (např. iproniazid) (viz body 4.4 a 4.5).
Fluoxetin je kontraindikován v kombinaci s metoprololem užívaným k léčbě srdečního selhání (viz
bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Použití u dětí a dospívajících do 18 let
Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita,
protichůdné chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a
dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Přípravek Deprex
má být použit u dětí a dospívajících ve věku 8 až 18 let pouze k léčbě středně těžkých až těžkých
depresivních epizod a nemá být použit v jiných indikacích. Nicméně jestliže je rozhodnutí o léčbě
založeno na klinické potřebě, pak pacient má být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných
příznaků. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a
dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí (viz bod 5.3).
V 19týdenním klinickém hodnocení byly u dětí a dospívajících léčených fluoxetinem pozorovány
snížené přírůstky výšky a tělesné hmotnosti (viz bod 5.1). Nebylo zjištěno, zda existuje vliv na
dosažení normální výšky v dospělosti. Nelze vyloučit možnost zpoždění puberty (viz bod 5.3 a 4.8).
V průběhu léčby fluoxetinem má proto být monitorován růst a dospívání (výška, tělesná hmotnost a
škálování dle Tannera). V případě zpomalení je nutné zvážit konzultaci s pediatrem.
V pediatrických studiích byly často hlášeny mánie a hypománie (viz bod 4.8). Proto se doporučuje
pravidelné monitorování výskytu mánie/hypománie. Fluoxetin má být vysazen, pokud se u pacienta
objevily manické příznaky.
Je důležité, aby předepisující lékař konzultoval přínos a riziko léčby s dítětem/dospívajícím a/nebo jeho
rodiči.
Vyrážka a alergické reakce
Byl hlášen exantém, anafylaktoidní reakce a progresivní systémové reakce, někdy závažné (zahrnující
kůži, ledviny, játra nebo plíce). Při objevení se vyrážky nebo jiných příznaků alergie, byť nejasné
etiologie, má být léčba fluoxetinem ukončena.
Epileptické záchvaty
Potenciálním rizikem při podávání antidepresiv jsou epileptické záchvaty. Z tohoto důvodu má být
fluoxetin užíván u pacientů s epileptickými záchvaty v anamnéze se zvýšenou opatrností. Léčba má
být ukončena u každého pacienta, u kterého se záchvaty objeví nebo se zvýší jejich frekvence. Je třeba
se vyhnout podání fluoxetinu u pacientů s nestabilním záchvatovitým onemocněním/epilepsií a
pacienti s kontrolovanou epilepsií mají být pečlivě monitorováni (viz bod 4.5).
Elektrokonvulzivní terapie (ECT)
U pacientů užívajících fluoxetin byly vzácně hlášeny případy prodlouženého trvání křečí po
elektrokonvulzivní terapii, proto je nutná zvýšená opatrnost.
Mánie
Antidepresiva mají být podávána s opatrností pacientům s mánií/hypománií v anamnéze. Stejně tak
jako všechna antidepresiva má být fluoxetin vysazen u každého pacienta s počínajícími příznaky
mánie.
Jaterní/renální funkce
Fluoxetin je extenzivně metabolizován v játrech a vylučován ledvinami. U pacientů se závažnou
poruchou funkce jater se doporučují nižší dávky, např. podávání obden. Jestliže byl fluoxetin podáván
v dávce 20 mg/den po dobu 2 měsíců pacientům se závažnou poruchou funkce ledvin
(GFR < 10 ml/min) vyžadující dialýzu, plazmatické hladiny fluoxetinu a norfluoxetinu nevykazovaly
rozdíly ve srovnání s pacienty s normální renální funkcí.
Tamoxifen
Podávání fluoxetinu, silného inhibitoru CYP2D6, může vést ke snížení koncentrace endoxifenu,
jednoho z nejdůležitějších aktivních metabolitů tamoxifenu. Z tohoto důvodu by se v průběhu léčby
tamoxifenem neměl fluoxetin, pokud možno, podávat (viz bod 4.5).
Kardiovaskulární účinky
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulární arytmie
včetně torsades de pointes (viz body 4.5, 4.8 a 4.9).
Fluoxetin má být podáván s opatrností u pacientů s vrozeným syndromem dlouhého QT, s rodinnou
anamnézou prodloužení QT intervalu nebo s jiným klinickým stavem predisponujícím k arytmiím
(např. hypokalemie, hypomagnesemie, bradykardie, akutní infarkt myokardu nebo nekompenzované
srdeční selhání) a u pacientů se zvýšenou expozicí fluoxetinu (např. porucha funkce jater).
Při léčbě pacientů se stabilním srdečním onemocněním se má před zahájením léčby zvážit provedení
EKG vyšetření.
Pokud se během léčby fluoxetinem objeví příznaky srdeční arytmie, má by být léčba přerušena a má
se provést EKG vyšetření.
Úbytek tělesné hmotnosti
U pacientů užívajících fluoxetin může dojít k úbytku tělesné hmotnosti, ten je ale obvykle úměrný k
původní hmotnosti.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba SSRI ovlivnit kontrolu glykémie. V průběhu léčby fluoxetinem se
objevila hypoglykémie a po ukončení léčby došlo k rozvoji hyperglykémie. Může být zapotřebí úprava
dávek inzulínu a/nebo perorálních antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo zhoršení klinického stavu
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné
remisi. Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, měli by
být pacienti pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou
zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stádiích uzdravování zvýšit.
Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je přípravek Deprex předepisován, mohou být
doprovázena zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou být tyto stavy
komorbidní s depresivní epizodou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se
proto musí dodržovat stejná opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou.
Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti, kteří
vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni.
Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u
mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko,
by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení
jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že
pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Užívání fluoxetinu je spojeno s vývojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo
mučivým neklidem a potřebou se často pohybovat spojenou s neschopností zůstat klidně sedět či stát.
Toto se nejčastěji vyskytuje v průběhu prvních týdnů léčby. U pacientů, u kterých se tyto příznaky
rozvinou, může být zvyšování dávky škodlivé.
Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby SSRI
Příznaky z vysazení při ukončení léčby jsou časté, zvláště je-li ukončení náhlé (viz bod 4.8). V
klinických studiích se nežádoucí účinky pozorované při ukončení léčby objevily přibližně u 60 %
pacientů ve skupině léčených fluoxetinem i ve skupině placebové. Z těchto nežádoucích účinků bylo
závažných 17 % ve skupině fluoxetinu a 12 % ve skupině placeba.
Riziko příznaků z vysazení může záviset na různých faktorech zahrnujících trvání terapie a velikost
dávky a rychlost snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie), poruchy spánku
(včetně insomnie a bouřlivých snů), astenie, agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes a
bolest hlavy jsou nejčastěji hlášené reakce. Obecně jsou tyto příznaky mírné až středně těžké, u
některých pacientů však mohou být závažné. Obvykle k nim dochází v průběhu několika prvních dnů
po vysazení léčby. Obecně tyto příznaky samy mizí a to obvykle v průběhu 2 týdnů, ačkoli u některých
jedinců mohou přetrvávat (2-3 měsíce nebo více). Proto se doporučuje pozvolně ukončovat léčbu
přípravkem Deprex postupně v průběhu období nejméně jednoho až dvou týdnů, podle potřeb pacienta
(viz bod 4.2).
Krvácení
Při podávání SSRI byly hlášeny případy kožních krvácivých abnormalit, jako je ekchymóza a purpura.
Ekchymóza nebyla v průběhu léčby fluoxetinem hlášena příliš často. SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko
poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8). Další hemoragické projevy (např. gynekologické krvácení,
gastrointestinální krvácení a další kožní nebo slizniční krvácení) byly hlášeny vzácně. Opatrnost se
doporučuje obzvláště u pacientů užívajících SSRI při současném užívání perorálních antikoagulancií,
přípravků se známým účinkem na funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika jako
klozapin, fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní
antirevmatika – NSAID) nebo dalších přípravků, které mohou zvyšovat riziko krvácení stejně jako u
pacientů s krvácivými poruchami v anamnéze (viz bod 4.5).
Mydriáza
Byla hlášena mydriáza spojená s užíváním fluoxetinu. Proto by se fluoxetin měl pacientům se
zvýšeným nitroočním tlakem a pacientům s rizikem vzniku akutního glaukomu s úzkým úhlem
předepisovat se zvláštní opatrností.
Serotoninový syndrom nebo příhody připomínající neuroleptický maligní syndrom
Ve vzácných případech byl hlášen vývoj serotoninového syndromu nebo stav podobný
neuroleptickému malignímu syndromu v souvislosti s léčbou fluoxetinem, zvláště je-li podáván v
kombinaci s dalšími serotonergními (mezi jiným L-tryptofan) a/nebo neuroleptickými přípravky (viz
bod 4.5). Vzhledem k tomu, že tyto syndromy mohou vést k potenciálně život ohrožujícím stavům,
léčba fluoxetinem má být ukončena v případě výskytu těchto příhod (charakterizované souborem
příznaků jako je hypertermie, rigidita, myoklonie, nestabilita autonomního nervstva s možným
rychlým kolísáním vitálních funkcí, změny duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost,
extrémní agitovanost vyvíjející se do deliria a kómatu) a má být zahájena podpůrná symptomatická
léčba.
Ireverzibilní neselektivní inhibitory monoaminooxidázy (např. iproniazid)
Byly hlášeny případy závažných a někdy fatálních nežádoucích účinků u pacientů užívajících SSRI v
kombinaci s ireverzibilními neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO).
Tyto případy vykazovaly rysy podobné serotoninovému syndromu (který může být zaměněn za (nebo
diagnostikován jako) neuroleptický maligní syndrom). U pacientů s těmito reakcemi může být
prospěšné podání cyproheptadinu nebo dantrolenu. Symptomy lékové interakce s IMAO zahrnují
hypertermii, rigiditu, myoklonii, nestabilitu autonomního nervstva s možným rychlým kolísáním
vitálních funkcí, změny duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost
progredující do deliria a kómatu.
Z tohoto důvodu je podání fluoxetinu v kombinaci s ireverzibilními neselektivním IMAO
kontraindikováno (viz bod 4.3). Protože jejich účinek přetrvává dva týdny, léčba fluoxetinem může
být zahájena nejdříve 2 týdny po ukončení léčby ireverzibilními neselektivními IMAO. Stejně tak i
podávání ireverzibilních neselektivních IMAO nesmí být zahájeno dříve než 5 týdnů po ukončení
léčby fluoxetinem.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po přerušení
léčby SSRI/SNRI.
Upozornění na pomocné látky
Přípravek obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným
nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tvrdé tobolce, to znamená,
že je v podstatě „bez sodíku“.
Přípravek obsahuje azorubin, který může způsobit alergickou reakci.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Biologický poločas
Při zvažování farmakodynamických a farmakokinetických lékových interakcí (např. při převádění z
fluoxetinu na jiná antidepresiva) je třeba brát v úvahu dlouhý eliminační poločas fluoxetinu a
norfluoxetinu (viz bod 5.2).
Kontraindikované kombinace
Ireverzibilní, neselektivní inhibitory monoaminooxidázy (např. iproniazid)
Byly hlášeny případy závažných a někdy fatálních nežádoucích účinků u pacientů užívajících SSRI v
kombinaci s ireverzibilními neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO).
Tyto případy vykazovaly rysy podobné serotoninovému syndromu (který může být zaměněn za (nebo
diagnostikován jako) neuroleptický maligní syndrom). U pacientů s těmito reakcemi může být
prospěšné podání cyproheptadinu nebo dantrolenu. Symptomy lékové interakce s IMAO zahrnují
hypertermii, rigiditu, myoklonie, nestabilitu autonomního nervstva s možným rychlým kolísáním
vitálních funkcí, změny duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost
progredující do deliria a kómatu.
Z tohoto důvodu je podání fluoxetinu v kombinaci s ireverzibilními neselektivním IMAO
kontraindikováno (viz bod 4.3). Protože jejich účinek přetrvává dva týdny, léčba fluoxetinem může
být zahájena nejdříve 2 týdny po ukončení léčby ireverzibilními neselektivními IMAO. Stejně tak i
podávání ireversibilních neselektivních IMAO nesmí být zahájeno dříve než 5 týdnů po skončení
léčby fluoxetinem.
Metoprolol užívaný k léčbě srdečního selhání
Riziko nežádoucích účinků metoprololu, včetně excesivní bradykardie, může být zvýšeno z důvodu
inhibice metabolismu metoprololu fluoxetinem. (Viz bod 4.3.)
Nedoporučené kombinace
Tamoxifen
V literatuře byla popsána farmakokinetická interakce mezi inhibitory CYP2D6 a tamoxifenem,
vykazující 65-75% snížení plazmatických hladin endoxifenu, jedné z aktivnějších forem tamoxifenu.
V některých studiích bylo hlášeno snížení účinnosti tamoxifenu při současném podávání některých
antidepresiv ze skupiny SSRI. Vzhledem k tomu, že se nedá vyloučit snížení účinku tamoxifenu, mělo
by se vyvarovat současného podávání se silnými inhibitory CYP2D6 (včetně fluoxetinu) (viz bod 4.4).
Alkohol
Při metodickém testování fluoxetin nezvyšoval hladiny alkoholu v krvi, ani nezvyšoval účinek
alkoholu. Nicméně kombinace léčby SSRI a alkoholu se nedoporučuje.
IMAO-A včetně linezolidu a methylthioninium-chloridu (methylenová modř)
Riziko serotoninového syndromu včetně průjmu, tachykardie, pocení, třesu, zmatenosti nebo kómatu.
Pokud není možné se vyhnout současnému podávání těchto léčivých látek s fluoxetinem, je třeba
podstoupit pečlivé klinické monitorování a současné užívání těchto léků má být zahájeno na nižší
doporučené dávce (viz bod 4.4.).
Mechitazin
Riziko nežádoucích účinků spojené s užíváním mechitazinu (jako např. prodloužení QT intervalu) se
může zvýšit z důvodu inhibice jeho metabolismu fluoxetinem.
Kombinace vyžadující opatrnost
Fenytoin
Při kombinaci s fluoxetinem byly pozorovány změny plazmatických koncentrací. V některých
případech došlo k manifestaci toxicity. U přidaného přípravku se doporučuje zvážit konzervativní
titrační schéma a sledování klinického stavu.
Serotonergní léky (lithium, buprenorfin, tramadol, triptany, tryptofan, selegilin (IMAO-B), třezalka
tečkovaná (Hypericum perforatum))
Objevila se hlášení o výskytu mírného serotoninového syndromu, pokud byly SSRI podávány spolu
s léky, které mají také serotoninergní účinek. Proto je třeba při současném užívání fluoxetinu s těmito
léky dbát zvýšené opatrnosti a provádět důkladnější a častější klinické kontroly (viz bod 4.4).
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi fluoxetinem a ostatními léčivými látkami
prodlužujícími QT interval nebyly provedeny. Přídavný účinek fluoxetinu a těchto léčivých látek nelze
vyloučit. Proto k současnému užívání fluoxetinu a léčivých látek prodlužujících QT interval, jako jsou
antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. deriváty fenothiazinu, pimozid, haloperidol),
tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální přípravky (např. sparfloxacin, moxifloxacin,
erythromycin IV, pentamidin), antimalarika, zvláště halofantrin, některá antihistaminika (astemizol,
mizolastin), má docházet se zvýšenou opatrností (viz body 4.4, 4.8 a 4.9).
Léky ovlivňující krevní srážlivost (perorální antikoagulancia bez ohledu na mechanismus účinku,
antiagregancia včetně kyseliny acetylsalicylové a nesteroidní antirevmatika (NSAID)
Riziko zvýšené krvácivosti. Při užívání perorálních antikoagulancií má být prováděn klinický
monitoring a častější monitorování INR. Během léčby fluoxetinem a po jejím ukončení je vhodné
upravit dávkování (viz body 4.4 and 4.8).
Cyproheptadin
Jsou hlášeny ojedinělé případy sníženého antidepresivního účinku fluoxetinu, pokud je užíván
v kombinaci s cyproheptadinem.
Léčivé přípravky indukující hyponatrémii
Hyponatrémie patří mezi nežádoucí účinky fluoxetinu. Užívání v kombinaci s jinými léky, které
navozují hyponatrémii (např. diuretika, desmopressin, karbamazepin, oxkarbazepin) může vést ke
zvýšenému riziku (viz bod 4.8).
Léčivé přípravky snižující epileptogenní práh
Záchvaty patří mezi nežádoucí účinky fluoxetinu. Užívání v kombinaci s ostatními léky, které mohou
snižovat práh vzniku záchvatů, (např. TCA, ostatní SSRI, fenothiaziny, butyrofenony, meflochin,
chlorochin, bupropion, tramadol) může vést ke zvýšenému riziku.
Další léky metabolizované CYP2DFluoxetin je silným inhibitorem enzymu CYP2D6, proto současná léčba léky také metabolizovanými
tímto enzymatickým systémem může vést k lékovým interakcím, zejména u léčiv s úzkým
terapeutickým indexem (jako je flekainid, propafenon a nebivolol) a u léčiv, kterých dávkování se
titruje, ale také u atomoxetinu, karbamazepinu, tricyklických antidepresiv a risperidonu. Léčba těmito
léky má být zahájena nebo upravena na dávky z nižšího konce jejich dávkovacího rozpětí. To platí i v
případě, že byl fluoxetin užíván v předchozích 5 týdnech.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Některé epidemiologické studie naznačují zvýšené riziko kardiovaskulárních defektů související s
užíváním fluoxetinu v prvním trimestru těhotenství. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.
Celkově údaje naznačují, že riziko výskytu kardiovaskulárního defektu u dítěte, jehož matka užívala v
těhotenství fluoxetin, je 2/100 ve srovnání s předpokládanou hodnotou přibližně 1/100 pro tyto defekty
v běžné populaci.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1 000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1 těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Fluoxetin může být užíván v průběhu těhotenství, ale předepsání těhotné ženě má být provázeno
zvýšenou opatrností, zejména v pozdní fázi těhotenství nebo těsně před porodem vzhledem k
následujícím příznakům hlášeným u novorozenců: podrážděnost, tremor, hypotonie, přetrvávající pláč,
obtížné sání nebo usínání. Tyto příznaky mohou ukazovat na serotoninergní účinek nebo příznaky z
vysazení. Doba, ve které k těmto příznakům dochází a po kterou trvají, může souviset s dlouhým
poločasem fluoxetinu (4-6 dnů) a jeho aktivního metabolitu norfluoxetinu (4-16 dnů).
Kojení
Je známo, že fluoxetin a jeho metabolit norfluoxetin jsou vylučovány do lidského mateřského mléka.
U kojených dětí byly hlášeny nežádoucí účinky. Jestliže je léčba fluoxetinem považována za
nezbytnou, má být zváženo přerušení kojení. Nicméně pokud kojení pokračuje, mají být předepsány
nejnižší účinné dávky fluoxetinu.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že fluoxetin může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Fluoxetin nemá žádný nebo zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Ačkoliv u
zdravých dobrovolníků se neprokázal vliv fluoxetinu na psychomotorickou činnost, jakýkoli
psychoaktivní přípravek může ovlivnit úsudek nebo schopnosti. Pacienti mají být poučeni o nutnosti
se vyvarovat řízení nebo obsluhy nebezpečných strojů, než se ujistí, že jejich výkonnost není
ovlivněna.
4.8 Nežádoucí účinky
Shrnutí bezpečnostního profilu
Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky u pacientů léčených fluoxetinem byly bolest hlavy, nauzea,
nespavost, únava a průjem. S pokračováním léčby se může intenzita a frekvence nežádoucích účinků
snižovat a obecně nevedou k ukončení terapie.
Tabulka nežádoucích účinků
Následující tabulka podává seznam nežádoucích účinků pozorovaných při léčbě dospělých a dětí
fluoxetinem. Některé z těchto nežádoucích účinků jsou společné s jinými SSRI.
Následující frekvence byly vypočtené z klinických studií na dospělých (n=9297) a ze spontánních
hlášení.
Ohodnocení četnosti výskytu: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000).
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné Není známo
Poruchy krve a lymfatického systému
Trombocytopenie
Neutropenie
Leukopenie
Poruchy imunitního systému
Anafylaktická reakce
Sérová nemoc
Endokrinní poruchy
Nepřiměřená sekrece
antidiuretického
hormonu
Poruchy metabolismu a výživy
Snížená chuť k
jídlu Hyponatrémie
Psychiatrické poruchy
Nespavost2 Úzkost
Nervozita
Neklid
Napětí
Snížení libidaPoruchy spánku
Abnormální snyDepersonalizace
Povznesená nálada
Euforická nálada
Abnormální myšlení
Abnormální
orgasmusBruxismus
Sebevražedné
myšlenky a chování
Hypománie
Mánie
Halucinace
Agitovanost
Panické ataky
Zmatenost
Dysfémie
Agresivita
Poruchy nervového systému
Bolest hlavy Poruchy pozornosti
Závratě
Dysgeuzie
Letargie
SomnolenceTremor
Psychomotorická
hyperaktivita
Dyskineze
Ataxie
Porucha rovnováhy
Myoklonus
Poruchy paměti
Konvulze
Akatisie
Bukoglosální syndrom
Serotoninový syndrom
Poruchy oka
Rozmazané vidění Mydriáza
Poruchy ucha a labyrintu
Tinitus
Srdeční poruchy
Palpitace Ventrikulární arytmie
včetně torsades de
pointes
Prodloužený QT
interval na EKG
Cévní poruchy
Návaly8 Hypotenze Vaskulitida
Vazodilatace
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Zívání Dyspnoe
Epistaxe
Faryngitida
Plicní příhody
(zánětlivé procesy
různé histopatologie
a/nebo fibróza)
Gastrointestinální poruchy
Průjem
Nauzea
Zvracení
Dyspepsie
Sucho v ústech
Dysfagie
Gastrointestinální
krváceníEzofageální bolest
Poruchy jater a žlučových cest
Idiosynkratická
hepatitida
Poruchy kůže a podkožní tkáně
VyrážkaKopřivka
Pruritus
Hyperhidróza
Alopecie
Zvýšená tendence k
tvorbě modřin
Studený pot
Angioedém
Ekchymóza
Fotosensitivní reakce
Purpura
Erythema multiforme
Stevens-Johnsonův
syndrom
Toxická epidermální
nekrolýza (Lyellův
syndrom)
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Artralgie Svalové záškuby Myalgie
Poruchy ledvin a močového sytému
Časté močení 12 Dysurie Retence moči
Poruchy močení
Poruchy reprodukčního systému a choroby prsu
Gynekologické
krvácení Erektilní dysfunkce
Poruchy ejakulace
Sexuální dysfunkce Galaktorea
Hyperprolaktinemie
Priapismus
Poporodní krváceníCelkové poruchy a reakce v místě aplikace
Únava16 Pocit nervozity
Zimnice
Malátnost
Abnormální pocity
Pocit chladu
Pocit horka
Slizniční krvácení
Vyšetření
Pokles tělesné
hmotnosti
Zvýšení transamináz
Zvýšení gama-
glutamyltransferázy
1zahrnuje anorexii
zahrnuje časné ranní probouzení, počáteční a střední insomnii
zahrnuje ztrátu libida
zahrnuje noční můry
zahrnuje anorgasmii
zahrnuje dokonanou sebevraždu, suicidální depresi, úmyslné sebepoškození, sebepoškozující
představy, sebevražedné chování, sebevražedné představy, sebevražedný pokus, morbidní myšlenky,
sebepoškozující chování. Tyto symptomy mohou být způsobeny základní nemocí.
zahrnuje hypersomnii, sedaci
zahrnuje návaly horka
zahrnuje atelektázu, intersticiální plicní onemocnění, pneumonitidu
10 zahrnuje nejčastěji krvácení z dásně, hematemezi, hematochezii, rektální krvácení, hemoragický
průjem, melenu a krvácející žaludeční vřed
11 zahrnuje erytém, exfoliativní vyrážku, potničky, vyrážku, erytematózní vyrážku, folikulární
vyrážku, generalizovanou vyrážku, makulární vyrážku, makulo-papulozní vyrážku, morbiliformní
vyrážku, papulózníní vyrážku, svědivou vyrážku, vezikulózní vyrážku, umbilikální erytematózní
vyrážku
12 zahrnuje polakisurii
13 zahrnuje cervikální krvácení, děložní dysfunkci, děložní krvácení, genitální krvácení.
menometroragii, menoragii, metroragii, polymenoreu, postmenopauzální hemoragii, děložní
hemoragii, vaginální hemoragii
14 zahrnuje poruchu ejakulace, dysfunkční ejakulaci, předčasnou ejakulaci, opožděnou ejakulaci,
retrográdní ejakulaci
15 tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6)
16 zahrnuje astenii
Popis vybraných nežádoucích účinků
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Během léčby fluoxetinem nebo brzy po jejím ukončení byly zaznamenány případy suicidálních
myšlenek a suicidálního jednání (viz bod 4.4).
Fraktury kostí
Epidemiologické studie – především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše –
ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická antidepresiva (TCA). Mechanismus vzniku tohoto
rizika není znám.
Příznaky z vysazení pozorované po ukončení léčby fluoxetinem
Ukončení léčby fluoxetinem často vede k příznakům z vysazení. Závratě, smyslové poruchy (včetně
parestézie), poruchy spánku (včetně insomnie a intenzivních snů), astenie, agitovanost nebo úzkost,
nauzea a/nebo zvracení, třes a bolest hlavy jsou nejčastěji hlášené reakce. Obecně jsou tyto příznaky
mírné až středně těžké a postupně samy vymizí, u některých pacientů však mohou být závažné nebo
mohou trvat déle (viz bod 4.4). Proto se doporučuje, pokud už není nutné v léčbě přípravkem Deprex
pokračovat, ukončovat tuto léčbu postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a bod 4.4).
Pediatrická populace (viz body 4.4 a 5.1)
Nežádoucí účinky, které se objevily jako specifické anebo s odlišnou frekvencí u této populace, jsou
popsány níže. Frekvence pro tyto nežádoucí účinky vychází z expozice pacientů z pediatrických
klinických studií (n = 610).
Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky), hostilita (hlášeny byly
následující příhody: vztek, podrážděnost, agresivita, agitovanost, aktivační syndrom), manické reakce,
včetně mánie a hypománie (tito pacienti předtím neměli epizody mánie/hypománie) a epistaxe byly
v pediatrických klinických studiích často hlášeny a byly častěji pozorovány u dětí a dospívajících
léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem.
Z klinické praxe byly hlášeny izolované případy retardace růstu (viz bod 5.1).
V pediatrických klinických studiích byla léčba fluoxetinem také spojena se snížením hladin alkalické
fosfatázy.
Z pediatrické klinické praxe byly hlášeny izolované případy nežádoucích účinků, které potenciálně
indikovaly zpoždění sexuálního zrání nebo sexuální dysfunkci (viz bod 5.3).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Příznaky
Případy předávkování samotným fluoxetinem mají obvykle mírný průběh. Symptomy předávkování
zahrnovaly nauzeu, zvracení, křeče, kardiovaskulární dysfunkce od asymptomatických arytmií (včetně
nodálního rytmu a ventrikulárních arytmií) nebo změny EKG svědčící o prodloužení QTc intervalu
(zahrnující velmi vzácné případy Torsades de Pointes) po srdeční zástavu, plicní dysfunkce a známky
změněného stavu CNS od excitace po kóma. Fatální případy přičítané fluoxetinu samotnému jsou
extrémně vzácné.
Léčba
Doporučuje se monitorování srdečních a vitálních funkcí společně s celkovými symptomatickými a
podpůrnými opatřeními. Není známo specifické antidotum.
Forsírovaná diuréza, dialýza, hemoperfuze a výměnná transfuze nejsou pravděpodobně přínosem.
Aktivované živočišné uhlí, které může být použito společně se sorbitolem, je stejně nebo více účinné
jako vyvolání zvracení a výplach. Při léčbě předávkování by měla být vzata v úvahu i možnost požití
dalších přípravků. Dlouhodobější důkladné lékařské sledování může být zapotřebí u pacientů, kteří
požili nadměrné množství tricyklických antidepresiv, či pokud také užívají nebo v nedávné době užívali
fluoxetin.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.
ATC kód: N06AB03.
Fluoxetin je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, což je pravděpodobně hlavním
mechanismem jeho účinku. Fluoxetin nemá prakticky žádnou afinitu k dalším receptorům, jako jsou
α1-, α2- a β-adrenergní, serotonergní, dopaminergní, histaminergní, muskarinové a GABA receptory.
Depresivní epizody
Klinické studie u pacientů s depresivními epizodami byly provedeny oproti placebu a aktivním
komparátorům. Prokázalo se, že fluoxetin je signifikantně účinnější než placebo měřeno pomocí
Hamiltonovy stupnice pro posuzování deprese (HAM-D). V těchto studiích fluoxetin vykazoval
signifikantně větší podíl odpovědi na léčbu (definovaná jako 50% snížení HAM-D skóre) a remise ve
srovnání s placebem.
Odpověď na dávku
Studie s fixními dávkami u pacientů s depresivními epizodami poskytují plochou křivku odpovědi na
dávku, což nenaznačuje výhody ve smyslu vyšší účinnosti pro použití vyšších dávek než doporučených.
Nicméně je klinickou zkušeností, že zvyšování dávky může být u některých pacientů prospěšné.
Obsedantně-kompulzivní porucha
V krátkodobých klinických studiích (méně než 24 týdnů) byl fluoxetin signifikantně účinnější než
placebo. Terapeutický účinek byl při dávce 20 mg/den, ale vyšší dávky (40 nebo 60 mg/den) ukázaly
vyšší četnost odpovědi na léčbu. V dlouhodobých studiích (tři pokračovací fáze krátkodobých studií a
studie prevence relapsu) nebyla účinnost prokázána.
Mentální bulimie
V krátkodobých klinických studiích (méně než 16 týdnů) byl u ambulantních pacientů splňujících
kritéria DSM-III-R pro mentální bulimii fluoxetin v dávce 60 mg/den signifikantně účinnější než
placebo při redukci záchvatovitého přejídání a vypuzovacích aktivit.
Premenstruální dysforická porucha
U pacientek splňujících kritéria DSM-IV pro premenstruální dysforickou poruchu (PMDD) byly
provedeny dvě placebem kontrolované klinické studie. Pacientky byly zařazeny v případě příznaků
dostatečné závažnosti narušení sociálních a pracovních funkcí a vztahů s ostatními. Pacientky užívající
perorální kontraceptiva byly vyloučeny. V první studii s 20 mg denně podávanými kontinuálně po dobu
cyklů bylo pozorováno zlepšení v primárním parametru účinnosti (iritabilita, anxieta a dysforie).
Ve druhé studii s přerušením léčby v luteální fázi (20 mg denně po dobu 14 dnů) po dobu 3 cyklů bylo
pozorováno zlepšení v primárním parametru účinnosti (denní záznam závažnosti na stupnici problémů).
Nicméně z těchto studií nemohou být odvozeny definitivní závěry týkající se účinnosti a trvání léčby.
Depresivní epizody (děti a dospívající)
Byly provedeny klinické studie u dětí a dospívajících ve věku 8 let a více oproti placebu. Fluoxetin se v
dávce 20 mg ukázal signifikantně účinnější než placebo ve dvou krátkodobých pivotních studiích podle
snížení celkového skóre na Dětské stupnici pro posuzování deprese – revidované (CDRS-R) a skóre na
stupnici Globální klinický dojem zlepšení (CGI-I). V obou studiích pacienti splnili kritéria pro středně
těžkou až těžkou depresivní epizodu (DSM-III nebo DSM-IV) ve třech rozdílných hodnoceních
praktikujícími dětskými psychiatry. Účinnost fluoxetinu ve studii může záviset na zařazení selektivní
populace pacientů (pacienti, kteří se spontánně neuzdraví v průběhu 3-5 týdnů a u nichž deprese
přetrvává navzdory značné péči). Existují pouze omezená data týkající se bezpečnosti a účinku při
užívání delším než 9 týdnů. Obecně byla účinnost fluoxetinu mírná. Poměr odpovědi na léčbu (primární
cílový parametr definovaný jako 30% snížení CDRS-R skóre) prokázal statisticky signifikantní rozdíl v
jedné ze dvou pivotních studií (58 % pro fluoxetin oproti 32 % pro placebo, p = 0,013 a 65 % pro
fluoxetin oproti 54 % u placeba, p = 0,093). V těchto dvou hodnoceních byly průměrné hodnoty
absolutních změn CDRS-R skóre oproti výchozím hodnotám 20 pro fluoxetin oproti 11 pro placebo,
p = 0,002 a 22 pro fluoxetin oproti 15 pro placebo, p < 0,001.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Fluoxetin je po perorálním podání dobře absorbován z gastrointestinálního traktu. Biologická
dostupnost není ovlivněna příjmem potravy.
Distribuce
Fluoxetin je extenzivně vázán na plazmatické proteiny (okolo 95 %) a je široce distribuován (distribuční
objem: 20-40 l/kg). Rovnovážné plazmatické koncentrace jsou dosaženy po několikatýdenním
podávání. Rovnovážné plazmatické koncentrace po dlouhodobém podávání jsou podobné koncentracím
pozorovaným po 4 až 5 týdnech.
Biotransformace
Farmakokinetický profil fluoxetinu je nelineární s efektem prvního průchodu játry. Maximální
plazmatické hladiny jsou obecně dosaženy 6 až 8 hodin po podání. Fluoxetin je extenzivně
metabolizován polymorfním enzymem CYP2D6. Fluoxetin je primárně metabolizován demethylací v
játrech na aktivní metabolit norfluoxetin (desmethylfluoxetin).
Eliminace
Eliminační poločas fluoxetinu je 4 až 6 dnů a norfluoxetinu 4 až 16 dnů. Tyto dlouhé eliminační
poločasy jsou odpovědné za přetrvávání léčiva v těle po dobu 5–6 týdnů po jeho vysazení. Exkrece
probíhá hlavně (kolem 60 %) ledvinami. Fluoxetin je vylučován do mateřského mléka.
Populace se zvýšeným rizikem
- Starší pacienti: ve srovnání s mladšími subjekty nejsou u zdravých starších pacientů kinetické
parametry ovlivněny.
- Děti a dospívající: Průměrná plazmatická koncentrace u dětí je přibližně dvojnásobně vyšší než u
dospívajících a průměrná koncentrace norfluoxetinu je přibližně 1,5krát vyšší. Rovnovážné
plazmatické koncentrace závisí na tělesné hmotnosti a jsou vyšší u dětí s nižší hmotností (viz bod
4.2). Stejně jako u dospělých fluoxetin a norfluoxetin se extenzivně kumulují po perorálním
podání a rovnovážné koncentrace jsou dosaženy po 3 až 4 týdnech každodenního podávání.
- Jaterní insuficience: V případě jaterní insuficience (alkoholická cirhóza) jsou biologické poločasy
fluoxetinu a norfluoxetinu zvýšeny na 7, resp. 12 dnů. Mělo by být zváženo nižší dávkování nebo
nižší frekvence dávkování.
- Renální insuficience: Po podání jedné dávky fluoxetinu pacientům s mírnou, střední nebo úplnou
(anurie) renální insuficiencí nebyly ve srovnání se zdravými dobrovolníky kinetické parametry
ovlivněny. Po opakovaném podání ovšem může být pozorováno zvýšení rovnovážných
plazmatických koncentrací.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Nejsou žádné důkazy o kancerogenicitě, mutagenitě, teratogenitě a zhoršení fertility ve vztahu k
fluoxetinu ze studií prováděných in vitro a in vivo.
V juvenilní toxikologické studii u CD potkanů vedlo podávání hydrochloridu fluoxetinu v dávce mg/kg/den v postnatálních dnech 21 až 90 k ireverzibilní testikulární degeneraci a nekróze,
epididymální epiteliální vakuolizaci, k nezralosti a inaktivitě samičího reprodukčního ústrojí a snížené
fertilitě. Ke zpoždění sexuálního zrání došlo u samců (10 až 30 mg/kg/den) i samic (30 mg/kg/den).
Význam těchto nálezů pro člověka není znám. Ve srovnání s kontrolní skupinou došlo u potkanů, kterým
byla podávána dávka 30 mg/kg/den, ke zmenšení délky femuru, degeneraci kosterního svalstva, nekróze
a regeneraci. Při dávce 10 mg/kg/den byly plazmatické hladiny dosažené u zvířat přibližně 0,8 až
8,8násobné (fluoxetin) a 3,6 až 23,2násobné (norfluoxetin) oproti hladinám obvykle pozorovaným u
dětských pacientů. Při 3 mg/kg/den byly plazmatické hladiny dosažené u zvířat přibližně 0,04 až
0,5násobné (fluoxetin) a 0,3 až 2,1násobné (norfluoxetin) oproti hladinám obvykle pozorovaným u
dětských pacientů.
Studie provedené na juvenilních myších indikují, že inhibice serotoninového transportéru zabraňuje
přírůstkům při tvorbě kostí. Zdá se, že tyto nálezy jsou podporovány klinickými nálezy. Reverzibilita
tohoto procesu nebyla stanovena.
Další studie na juvenilních myších (postnatální den 4 až 21) prokázala, že inhibice serotoninového
transportéru má dlouhotrvající účinky na chování myší. Nejsou informace o reverzibilitě tohoto účinku.
Klinická závažnost těchto nálezů nebyla stanovena.
Studie na dospělých zvířatech: V 2generační reprodukční studii u potkanů neměl fluoxetin nežádoucí
účinky na páření nebo fertilitu potkanů, nebyl teratogenní a neovlivňoval růst, vývoj ani reprodukční
parametry potomků. Koncentrace fluoxetinu v potravě byla ekvivalentní 1,5; 3,9 a 9,7 mg/kg tělesné
hmotnosti u lidí. U myších samců, kteří byli po dobu 3 měsíců denně léčeni fluoxetinem v potravě
v dávce ekvivalentní 31 mg/kg tělesné hmotnosti u lidí, byl pozorován pokles hmotnosti varlat a
hypospermatogeneze. Avšak výše této dávky, při které byly pozorovány významné známky toxicity,
převyšovala maximální tolerovanou dávku (MTD).
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Monohydrát laktózy,
mikrokrystalická celulóza,
magnesium-stearát,
koloidní bezvodý oxid křemičitý,
azorubin,
černý oxid železitý,
červený oxid železitý,
indigokarmín,
oxid titaničitý,
želatina.
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte v blistru v krabičce, aby byl přípravek chráněn
před světlem a vlhkostí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Průhledný PVC/PVDC/Al blistr, krabička.
Velikost balení: 10 a 30 tobolek.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
30/636/00-C
9. DATUM REGISTRACE A DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 20. 12. Datum posledního prodloužení registrace: 15. 2.
10. DATUM REVIZE TEXTU
11. 2.
Více o léku Deprex léčiva
Deprex léčiva souhrn údajů
- Dávkování a způsob podání
- Kontraindikace
- Interakce
- Pro děti, pediatrická populace
- Fertilita, těhotenství a kojení
- Užívání po expiraci, upozornění a varování
- Schopnost řízení vozidel
- Předávkování
- Poločas rozpadu, Farmakokinetické vlastnosti
- Bezpečnost (v těhotenství)
- Vedlejší a nežádoucí účinky
- Obalová informace + Deprex léčiva
Ostatní nejvíce nakupují
|
Skladem | Doprava od 79 Kč 19 Kč |
