Clexane forte Užívání po expiraci, upozornění a varování

• Obecně:
Nízkomolekulární hepariny (LMWH) nelze volně zaměňovat (jednotku za jednotku) se sodnou solí
enoxaparinu. Tyto léky se liší svým výrobním postupem, molekulární hmotností, specifickou anti-Xa
aktivitou a anti-IIa aktivitou, jednotkami, dávkováním a klinickou účinností a bezpečností. Následkem
toho mají rozdílnou farmakokinetiku a biologickou aktivitu (například antitrombinovou aktivitu,
interakci s trombocyty). Je třeba proto zvláště věnovat pozornost návodu k použití pro každý
přípravek.

• Anamnéza HIT (>100 dní)
Používání sodné soli enoxaparinu u pacientů s anamnézou imunitou zprostředkované HIT za
posledních 100 dní nebo při přítomnosti cirkulujících protilátek je kontraindikovano (viz bod 4.3).
Cirkulující protilátky mohou přetrvávat několik let.
U pacientů s anamnézou (>100 dní) heparinem indukované trombocytopenie bez přítomnosti
cirkulujících protilátek se má sodná sůl enoxaparinu používat s mimořádnou opatrností. V takovémto
případě je možné rozhodnout o použití sodné soli enoxaparinu jen po pečlivém vyhodnocení poměru
přínosu a rizika a po zvážení možnosti neheparinové alternativní léčby (např. danaparoid sodný nebo
lepirudin).

• Monitorování počtu trombocytů
U onkologických pacientů s počtem trombocytů pod 80 g/l lze antikoagulační léčbu zvážit pouze
případ od případu a doporučuje se pacienty pečlivě sledovat.

I u nízkomolekulárních heparinů existuje riziko trombocytopenie vyvolané protilátkami indukovanými
heparinem. Pokud dojde k trombocytopenii, vyskytne se obvykle mezi 5. a 21. dnem po zahájení léčby
sodnou solí enoxaparinu.
Riziko HIT je vyšší u pacientů po operaci a nejvíce po operaci srdce a u onkologických pacientů.
Proto se doporučuje změřit počet trombocytů na začátku léčby sodnou solí enoxaparinu a potom měřit
pravidelně v průběhu léčby.
Pokud existují klinické příznaky připomínající HIT (nová epizoda arteriálního a/nebo venózního
tromboembolismu, bolestivé kožní léze v místě injekce, alergické nebo anafylaktické reakce na léčbu),
je potřeba změřit počet trombocytů. Pacienti musí být informováni, že takové příznaky se mohou
objevit a v takovém případě musí informovat svého lékaře.
V praxi, pokud se potvrdí signifikantní pokles počtu trombocytů (30 až 50% z výchozí hodnoty), léčba
sodnou solí enoxaparinu se musí okamžitě ukončit a pacient musí přejít na jinou, alternativní
neheparinovou antikoagulační léčbu.

• Krvácení
Stejně jako s jinými antikoagulancii, v kterémkoliv místě se může vyskytnout krvácení. Pokud se
vyskytne, je nutné vyšetřit původ krvácení a začít vhodnou léčbu. Stejně jako při jiné antikoagulační
léčbě, sodná sůl enoxaparinu se má použít s opatrností při stavech se zvýšeným potenciálem krvácení,
jako je například:
o porucha hemostázy,
o peptický vřed v anamnéze,
o nedávno prodělaná ischemická cévní mozková příhoda,
o těžká arteriální hypertenze,
o nedávná diabetická retinopatie,
o neurologický nebo oftalmologický chirurgický výkon,
o souběžně podávané léky ovlivňující hemostázu (viz bod 4.5).

• Laboratorní vyšetření
Při podávání v dávkách za účelem profylaxe venózní tromboembolie neovlivňuje sodná sůl
enoxaparinu signifikantně čas krvácivosti ani ostatní komplexní koagulační testy, nemá vliv na
agregaci trombocytů ani neovlivňuje významně vazbu fibrinogenu na trombocyty.
Při použití vyšších dávek se může vyskytnout prodloužení aktivovaného parciálního
tromboplastinového času (APTT) či aktivovaného času koagulace (ACT). Toto prodloužení a zvýšený
antitrombotický účinek však nejsou v lineárním vztahu, a proto nejsou vhodné k monitoraci aktivity
sodné soli enoxaparinu.

• Spinální/epidurální anestezie nebo lumbální punkce
Spinální/epidurální anestezie se nesmí dělat v průběhu 24 hodin od podání sodné soli enoxaparinu v
terapeutických dávkách (viz bod 4.3).
Při souběžném použití sodné soli enoxaparinu a spinální/epidurální anestezie nebo spinální punkci
byly hlášeny případy neuroaxiálních hematomů, které vedly k dlouhodobému nebo trvalému ochrnutí.
Tyto případy jsou výjimečné při dávce 4 000 anti-Xa IU (40 mg) subkutánně 1 x denně či nižší. Riziko
může být vyšší při podávání vyšších dávek sodné soli enoxaparinu, při užití pooperačních epidurálních
katetrů nebo při současném podávání přípravků ovlivňujících hemostázu, jako jsou NSAID,
opakovaných epidurálních/spinálních punkcích nebo u pacientů s anamnézou spinálních operací nebo
se spinální deformitou.

Při souběžném použití sodné soli enoxaparinu a epidurální/spinální anestezie nebo analgezie nebo
spinální punkce, je potřebné vzít v úvahu farmakokinetický profil sodné soli enoxaparinu (viz bod
5.2). Zavedení a odstranění katetru nebo lumbální punkci je nejvhodnější provést v době, kdy je
antikoagulační aktivita sodné soli enoxaparinu nízká, přesné načasování pro dosažení dostatečně nízké
antikoagulační aktivity u konkrétního pacienta však není známo. U pacientů s clearance kreatininu [až 30 ml/min] je potřebné zvažovat i další okolnosti, protože eliminace sodné soli enoxaparinu trvá
déle (viz bod 4.2).

Pokud se lékař rozhodne aplikovat antikoagulancia v kontextu epidurální/spinální anestezie nebo
analgezie, lumbální punkce, musí být prováděno časté monitorování, aby se zaznamenaly veškeré
známky a příznaky neurologické poruchy, jako například bolesti zad v bederní oblasti páteře,
senzorické a motorické poruchy (znecitlivění nebo slabost dolních končetin), porucha funkce střeva
nebo močového měchýře. Pacienty je třeba poučit, aby ihned informovali svého lékaře, pokud
zaznamenají některé z výše zmíněných znaků a příznaků. V případě podezření na příznaky hematomu
v míšním kanálu je nutno provést urgentní diagnostiku a zahájit léčbu včetně provedení míšní
dekomprese, i přesto, že tato léčba nemusí zabránit nebo zvrátit neurologické následky.

• Nekróza kůže / kožní vaskulitida
Při LMWH byla hlášena nekróza kůže a kožní vaskulitida. V takových případech je třeba okamžitě
léčbu ukončit.

• Perkutánní koronární revaskularizace
Pro zmírnění rizika krvácení hrozícího po vyjmutí cévního zavaděče po katetrizaci prováděné během
léčby nestabilní anginy pectoris, NSTEMI a akutní STEMI důsledně dodržujte doporučené intervaly
mezi dávkami sodné soli enoxaparinu. Je to důležité k dosažení hemostázy v místě punkce po PCI. V
případě použití uzavírajícího zařízení může být shunt odstraněn okamžitě. Pokud je použita manuální
kompresní metoda, shunt by měl být odstraněn za 6 hodin po posledním i.v./s.c. podání sodné soli
enoxaparinu. Pokud by měla léčba sodnou solí enoxaparinu pokračovat, další dávka by neměla být
podána dříve než 6 až 8 hodin po odstranění shuntu. V místě výkonu mají být sledovány známky
krvácení či vytváření hematomu.

• Akutní infekční endokarditida
U pacientů s akutní infekční endokarditidou se používání heparinu obvykle nedoporučuje kvůli riziku
krvácení do mozku. Pokud se jeho použití považuje za absolutně nevyhnutelné, rozhodnutí je třeba
udělat jen po pečlivém individuálním posouzení poměru přínosu a rizika.

• Umělá srdeční mechanická chlopeň
Používání sodné soli enoxaparinu u pacientů s umělou mechanickou srdeční chlopní za účelem
tromboprofylaxe nebylo dostatečně prozkoumáno. U pacientů s umělou mechanickou srdeční chlopní,
kterým byla podávána sodná sůl enoxaparinu za účelem tromboprofylaxe, se zaznamenaly ojedinělé
případy trombózy umělé srdeční chlopně. Nejasné okolnosti, včetně základního onemocnění a
nedostatečných klinických údajů, omezují zhodnocení těchto případů. Některé z těchto případů byly
těhotné ženy, u kterých trombóza způsobila smrt matky i plodu.

• Těhotné ženy s umělou mechanickou srdeční chlopní
Používání sodné soli enoxaparinu u těhotných žen s umělou mechanickou srdeční chlopní za účelem
tromboprofylaxe nebylo dostatečně prozkoumáno. V klinické studii s těhotnými ženami s umělou
mechanickou chlopní, kde se podávala sodná sůl enoxaparinu v dávce 100 IU/kg (1 mg/kg) dvakrát
denně za účelem snížení rizika tromboembolie, došlo u 2 z 8 žen k tvorbě krevních sraženin, které
zablokovaly chlopeň a způsobily smrt matky a plodu. Po uvedení léku na trh se u těhotných žen
s umělou mechanickou srdeční chlopní, kterým se podávala profylakticky sodná sůl enoxaparinu,
zaznamenaly ojedinělé případy trombózy chlopně. Těhotné ženy s umělou mechanickou srdeční
chlopní mohou být vystaveny vyššímu riziku tromboembolie.

• Starší pacienti
Při podávání profylaktických dávek nebyla pozorována zvýšená tendence ke krvácení.
Starší pacienti (hlavně 80 a více let) mohou být při podávání terapeutických dávek sodné soli
enoxaparinu vystaveni vyššímu riziku komplikací s krvácením. Doporučuje se proto pečlivé klinické
sledování a u pacientů starších 75 let léčených na STEMI je možné zvážit snížení dávky (viz body 4.a 5.2).

• Porucha funkce ledvin
Pacienti s poruchou funkce ledvin jsou vystaveni vyššímu účinku sodné soli enoxaparinu, čímž se
zvyšuje riziko krvácení. U těchto pacientů se doporučuje pečlivé klinické monitorování a mohlo by se
zvážit i biologické monitorování měřením anti-Xa aktivity (viz body 4.2 a 5.2). Sodná sůl enoxaparinu
se nedoporučuje u pacientů v terminálním stádiu onemocnění ledvin (clearance kreatininu
<15 ml/min) pro nedostatek údajů v této populaci kromě prevence tvorby trombů v mimotělním oběhu
během dialýzy.
Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 15-30 ml/min) jsou vystaveni výrazně
vyššímu účinku sodné soli enoxaparinu, proto se doporučuje úprava terapeutických a profylaktických
dávkovacích režimů (viz bod 4.2).
Pacientům se středně těžkou (clearance kreatininu 30-50 ml/min) a mírnou (clearance kreatininu 50-ml/min) poruchou funkce ledvin není nutné upravovat dávku.

• Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater je potřebná opatrnost při používání sodné soli enoxaparinu, a to
kvůli zvýšenému potenciálu krvácení. Úprava dávky na základě monitorování hladiny anti-Xa není
spolehlivá u pacientů s cirhózou jater a nedoporučuje se (viz bod 5.2).

• Nízká hmotnost
Pacienti s nízkou hmotností (ženy <45 kg, muži <57 kg) jsou při podávání profylaktických dávek
sodné soli enoxaparinu (neupravených podle hmotnosti pacienta) vystaveni vyššímu účinku léku, to
může vést k vyššímu riziku krvácení. Proto se doporučuje pečlivé sledování takových pacientů (viz
bod 5.2).

• Obézní pacienti
Obézní pacienti mají vyšší riziko tromboembolismu. Bezpečnost a účinnost profylaktických dávek u
obézních pacientů (BMI> 30 kg/m2) nebyla úplně stanoven a neexistuje konsenzus, pokud jde o
úpravu dávek. U těchto pacientů je potřeba pečlivě sledovat projevy a příznaky tromboembolismu.

• Hyperkalemie
Hepariny mohou potlačit sekreci aldosteronu v nadledvinách, což způsobuje hyperkalemii (viz bod
4.8), zejména u pacientů s diabetem mellitem, chronickým selháním ledvin, preexistující metabolickou
acidózou, pacientů užívajících léky, o kterých víme, že zvyšují hladinu draslíku (viz bod 4.5). Je
potřeba pravidelně monitorovat plazmatickou hladinu draslíku, zejména u rizikových pacientů.

• Sledovatelnost léku
Nízkomolekulární hepariny (LMWHs) jsou biologická léčiva. Zdravotnickým pracovníkům se
doporučuje zaznamenat obchodní název a číslo šarže podaného léku do zdravotního záznamu pacienta
s cílem zlepšit sledovatelnost LMWH.

• Sodík
Pro pacienty užívající dávky vyšší než 210 mg/den: tento léčivý přípravek obsahuje více než 24 mg
sodíku v jedné dávce, což odpovídá 1,2 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku
potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.

• Akutní generalizovaná exantematózní pustulóza
V souvislosti s léčbou enoxaparinem byla hlášena akutní generalizovaná exantematózní pustulóza
(AGEP) s neznámou četností výskytu. Pacienti mají být během předepisování informováni o
známkách a příznacích a pečlivě sledováni pro kožní reakce. Pokud se objeví známky a příznaky
těchto reakcí, enoxaparin má být okamžitě vysazen a má být zvážena (dle potřeby) alternativní léčba.