Cifloxinal Užívání po expiraci, upozornění a varování

Ciprofloxacin se nemá používat u pacientů, u nichž se v minulosti při použití přípravků obsahujících
chinolon nebo fluorochinolon vyskytly závažné nežádoucí účinky (viz bod 4.8). Léčba ciprofloxacinem
má být u těchto pacientů zahájena pouze tehdy, pokud neexistují žádné jiné možnosti léčby a po
pečlivém vyhodnocení poměru přínosu a rizika (viz také bod 4.3).

Závažné infekce a smíšené infekce způsobené grampozitivními a anaerobními patogeny
Ciprofloxacin není vhodný pro monoterapii závažných infekcí a infekcí, které mohou být způsobeny
grampozitivními nebo anaerobními patogeny. U těchto infekcí musí být ciprofloxacin podáván současně
i s dalšími vhodnými antibiotiky.

Streptokokové infekce (včetně Streptococcus pneumonie)
Ciprofloxacin se pro léčbu streptokokových infekcí nedoporučuje, protože je proti nim málo účinný.

Infekce pohlavních orgánů
Gonokoková uretritida, cervicitida, epididymoorchitida a zánětlivé onemocnění v oblasti pánve (PID)
mohou být způsobeny bakterií Neisseria gonorrhoeae rezistentní na fluorochinolony. Proto má být
ciprofloxacin podáván k léčbě gonokokové uretritidy nebo cervicitidy, pouze pokud lze vyloučit infekci
bakterie Neisseria gonorrhoeae rezistentní na ciprofloxacin.
U epididymoorchitidy a zánětlivých onemocnění pánve, pokud nelze vyloučit infekci Neisseria
gonorrhoeae rezistentní na ciprofloxacin, má být ciprofloxacin zvažován pouze v kombinaci s jiným
vhodným antibiotikem (např. cefalosporinem). V případě, kdy nedojde ke klinickému zlepšení po dnech léčby, je třeba léčbu přehodnotit.

Infekce močových cest
Rezistence bakterie Escherichia coli, nejčastějšího patogenu podílejícího se na infekcích močových cest,
na fluorochinolony se v Evropské unii liší. Předepisujícím lékařům se doporučuje, aby vzali v úvahu
místní prevalenci rezistence na fluorochinolony u Escherichia coli. Předpokládá se, že podání jedné
dávky ciprofloxacinu, která může být použita u nekomplikované cystitidy u ženy před menopauzou, má
nižší účinnost než dlouhodobá léčba. To je třeba vzít v úvahu zvláště se zvyšující se mírou rezistence
na fluorochinolony u Escherichia coli.

Intraabdominální infekce
K účinnosti ciprofloxacinu při léčbě pooperačních intraabdominálních infekcí je dostupné omezené
množství dat.

Cestovatelský průjem
Při volbě ciprofloxacinu musí být brány v úvahu informace vztahující se k rezistenci relevantních
patogenů na ciprofloxacin v navštívených zemích.

Infekce kostí a kloubů
Na základě mikrobiologických testů má být ciprofloxacin použit v kombinaci s dalšími vhodnými
antibiotiky.

Inhalace antraxu
Užití u lidí je podloženo údaji o citlivosti zjišťovanými in vitro, experimentálními daty získanými ze
studií na zvířatech a omezenými údaji o použití u lidí. Lékař, určující léčbu, se má řídit národními a/nebo
mezinárodními pokyny, stanovenými konsensem, vztahujícími se k léčbě infekce způsobené antraxem.

Pediatrická populace
U dětí a dospívajících se užití ciprofloxacinu musí řídit dostupnými oficiálními doporučeními. Léčbu
ciprofloxacinem mohou zahájit pouze lékaři, kteří mají zkušenosti s léčbou cystické fibrózy a/nebo
závažných infekcí u dětí a dospívajících.
Prokázalo se, že ciprofloxacin způsobuje artropatie nosných kloubů juvenilních zvířat. Bezpečnostní
data získaná z randomizované, dvojitě zaslepené studie, v níž byl ciprofloxacin užit u dětí
(ciprofloxacin: n = 335, průměrný věk = 6,3 roky; srovnávací skupina: n = 349, průměrný věk 6,2 let;
věkový rozsah 1 až 17 let), prokázala případy artropatie vztahující se pravděpodobně k léčbě
ciprofloxacinem (rozeznané z klinických kloubních nálezů), ve dni + 42 ze 7,2 % a 4,6 %. Incidence
artropatie ve vztahu k léčivu zjištěné po 1 roce byly 9,0 % a 5,7 %. Nárůst případů artropatie, která by
se mohla vztahovat k užívání léku, nebyl v průběhu času mezi skupinami statisticky signifikantní. Léčba
by měla být zahájena pouze až po pečlivém zvážení poměru přínosu/rizika, kvůli možným nežádoucím
účinkům na klouby a/nebo okolní tkáně (viz bod 4.8).

Bronchopulmonální infekce u pacientů s cystickou fibrózou
Klinické zkoušky zahrnovaly děti a dospívající ve věku 5–17 let. S léčbou dětí ve věkovém rozmezí 1 až
let jsou zkušenosti mnohem více omezené.

Komplikované infekce močových cest a akutní pyelonefritida
Léčba infekce močových cest ciprofloxacinem má být zvažována, až když se nedá použít jiná léčba,
zároveň musí být podložena výsledky mikrobiologického vyšetření. Klinické zkoušky zahrnovaly děti
a dospívající ve věku 1–17 let.

Další specifické závažné infekce
V souladu s úřední směrnicí, nebo po pečlivém vyhodnocení přínosu a rizika, je možné ciprofloxacin
použít k léčbě dalších závažných infekcí v případech, kdy není možné použít jiné terapie, nebo když
selže konvenční terapie, a pokud mikrobiologické vyšetření potvrdí vhodnost jeho použití.
Použití ciprofloxacinu pro léčbu jiných závažných specifických infekcí, než je uvedeno výše, nebylo
v klinických zkouškách ověřeno a klinické zkušenosti jsou omezené. Proto je potřeba při léčbě těchto
pacientů postupovat obezřetně.

Hypersenzitivita
Po jednorázové dávce se mohou vyskytnout hypersenzitivní a alergické reakce (viz bod 4.8), včetně
anafylaktické a anafylaktoidní reakce, které mohou být život ohrožující. Jestliže se takové reakce objeví,
podávání ciprofloxacinu musí být ukončeno a adekvátní léčba v případě potřeby zahájena.

Dlouhotrvající, zneschopňující a potenciálně ireverzibilní závažné nežádoucí účinky léčiva
U pacientů léčených chinolony a fluorochinolony byly bez ohledu na jejich věk a preexistující rizikové
faktory hlášeny velmi vzácně případy dlouhotrvajících (měsíce nebo roky), zneschopňujících a
potenciálně ireverzibilních závažných nežádoucích účinků léčiva postihujících různé, někdy vícečetné
tělesné systémy (muskuloskeletální, nervový, psychiatrický a senzorický). Léčba ciprofloxacinem má
být okamžitě ukončena při prvních známkách nebo příznacích jakéhokoli závažného nežádoucího
účinku a pacienty je třeba informovat, že mají kontaktovat lékaře, který jim přípravek předepsal.

Tendinitida a ruptura šlachyCiprofloxacin se obecně nesmí používat u pacientů s anamnézou
onemocnění/poškození šlach souvisejících s léčbou chinolony. Ve velmi vzácných případech, po
mikrobiologickém zdokumentování původce a vyhodnocení poměru přínosu/rizika, může být
ciprofloxacin těmto pacientům předepsán za účelem léčby určitých závažných infekcí, zejména pak
v případech selhání standardní léčby nebo bakteriální rezistence, pokud mikrobiologické údaje použití
ciprofloxacinu potvrzují.
Tendinitida a ruptura šlachy (zejména, ale nejen Achillovy šlachy), někdy bilaterální, se mohou objevit
již do 48 hodin od zahájení léčby chinolony a fluorochinolony; jejich výskyt byl hlášen dokonce až
několik měsíců po ukončení léčby. Riziko tendinitidy a ruptury šlachy se zvyšuje u starších pacientů, u
pacientů s poruchou funkce ledvin, u pacientů po transplantaci solidních orgánů a u pacientů léčených
současně kortikosteroidy. Z toho důvodu je třeba se souběžnému podávání kortikosteroidů vyhnout.
Při prvních známkách tendinitidy (např. bolestivý otok, zánět) je nutné léčbu ciprofloxacinem ukončit a
zvážit jiné možnosti léčby. Postiženou končetinu (končetiny) je třeba náležitě ošetřit (např. imobilizací).
Pokud se vyskytnou známky tendinopatie, kortikosteroidy se nemají používat.

Pacienti s onemocněním myasthenia gravis
U pacientů s onemocněním myasthenia gravis musí být ciprofloxacin užíván s opatrností, protože může
dojít ke zhoršení stavu (viz bod 4.8).

Aneurysma a disekce aorty a regurgitace/nedomykavost srdečních chlopní
Epidemiologické studie uvádějí zvýšené riziko aneurysmatu a disekce aorty, zejména u starších
pacientů, a aortální a mitrální regurgitace po podání fluorochinolonů.
U pacientů léčených fluorochinolony byly hlášeny případy aneurysmatu a disekce aorty, někdy
komplikované rupturou (včetně fatálních případů), a regurgitace/nedomykavosti některé ze srdečních
chlopní (viz bod 4.8).

Fluorochinolony se proto mají používat až po pečlivém vyhodnocení přínosů a rizik a po zvážení dalších
možností léčby u pacientů s výskytem aneurysmatu aorty v rodinné anamnéze nebo s kongenitálním
onemocněním srdečních chlopní nebo u pacientů, u nichž byly diagnostikovány preexistující aneurysma
a/nebo disekce aorty nebo onemocnění srdečních chlopní, nebo u pacientů s jinými rizikovými faktory
či predispozicemi

- jak k aneurysmatu a disekci aorty, tak k regurgitaci/nedomykavosti srdečních chlopní
(např. onemocnění pojivové tkáně, jako je Marfanův syndrom nebo Ehlersův-Danlosův
syndrom, Turnerův syndrom, Behçetův syndrom, hypertenze, revmatoidní artritida)
nebo dále
- k aneurysmatu a disekci aorty (např. cévních onemocnění, jako je Takayasuova
arteriitida nebo obrovskobuněčná arteriitida, nebo zjištěná ateroskleróza či Sjögrenův
syndrom) nebo dále
- k regurgitaci/nedomykavosti srdečních chlopní (např. infekční endokarditida).

Riziko aneurysmatu a disekce aorty a její ruptury může být zvýšené také u pacientů, kteří jsou současně
léčeni systémovými kortikosteroidy.

V případě náhlé bolesti v oblasti břicha, hrudníku nebo zad se pacientům doporučuje, aby neprodleně
vyhledali lékařskou pomoc.

Pacienty je třeba informovat, že v případě akutní dušnosti, nově vzniklých srdečních palpitací nebo
zvětšení objemu břicha nebo rozvoje otoků dolních končetin mají ihned vyhledat lékařskou pomoc.

Poruchy zraku
Pokud dojde ke zhoršení zraku nebo jakémukoli vlivu na oči, je nezbytné okamžitě konzultovat očního
lékaře.

Fotosenzitivita
Bylo prokázáno, že ciprofloxacin způsobuje fotosenzitivní reakce. Pacienti užívající ciprofloxacin musí
být informováni o tom, že se během léčby nesmí vystavovat přímému slunečnímu nebo UV záření (viz
bod 4.8).

Záchvaty křečí
Je známo, že ciprofloxacin stejně jako jiné chinolony spouští záchvaty, nebo snižují křečový práh. Byly
hlášeny případy status epilepticus. Užívání ciprofloxacinu u pacientů s onemocněními CNS, kteří
mohou být náchylní k záchvatům, se musí dobře zvážit. Jestliže se vyskytnou záchvaty, musí se léčba
ciprofloxacinem přerušit (viz bod 4.8).

Periferní neuropatie
U pacientů léčených chinolony a fluorochinolony byly hlášeny případy senzorické nebo senzomotorické
polyneuropatie, vedoucí k parestezii, hypestezii, dysestezii nebo slabosti. Pacienti léčení
ciprofloxacinem, mají být poučeni, aby před pokračováním léčby informovali svého lékaře, pokud se u
nich vyskytnou symptomy neuropatie, jako jsou bolest, pálení, brnění, necitlivost nebo slabost, aby se
tak předešlo vzniku potenciálně ireverzibilního stavu (viz bod 4.8).

Psychiatrické reakce
Již po prvním užití ciprofloxacinu se mohou vyskytnout psychiatrické reakce. Ve vzácných případech
mohou deprese nebo psychózy vést až k sebevražedným myšlenkám, až k sebevražednému jednání.
V takových případech se musí léčba ciprofloxacinem přerušit.

Srdeční poruchy
Opatrnost je nutná při užívání fluorochinolonů, včetně přípravku Cifloxinal, u pacientů se známými
rizikovými faktory pro prodloužení QT intervalu, jako jsou např.:
• vrozený prodloužený QT interval,
• současné užívání léčivých přípravků, u kterých je známo, že prodlužují QT interval (např.
antiarytmika třídy Ia a III, tricyklická antidepresiva, makrolidy, antipsychotika),
• nekorigovaná elektrolytová dysbalance (např. hypokalemie, hypomagnesemie),
• onemocnění srdce (např. srdeční selhání, infarkt myokardu, bradykardie)
• Starší pacienti a ženy mohou být citlivější na léky prodlužující QT interval. Proto je třeba u těchto
skupin pacientů dbát při užívání fluorochinolonů, včetně ciprofloxacinu, zvýšené opatrnosti.
(viz body 4.2, Starší pacienti, 4.5, 4.8 a 4.9).
Dysglykemie
Stejně jako u všech chinolonů byly hlášeny poruchy glykemie zahrnující hypoglykemii i hyperglykemii
(viz bod 4.8), obvykle u pacientů s diabetem mellitem, kteří jsou souběžně léčeni perorálním
hypoglykemikem (např. glibenklamidem) nebo inzulinem. Byly hlášeny případy hypoglykemického
kómatu. U pacientů s diabetem mellitem se doporučuje pečlivé sledování glykemie.

Gastrointestinální systém
Při výskytu závažného nebo dlouho trvajícího průjmu během léčby nebo po ukončení léčby (a to
i několik týdnů po ukončení léčby) je potřeba se poradit s lékařem, neboť tyto příznaky mohou indikovat
kolitidu, která se vyvinula následkem užívání antibiotik (život ohrožující s možnými fatálními
následky), vyžadující okamžitou léčbu (viz bod 4.8). V takových případech se musí léčba
ciprofloxacinem okamžitě přerušit a musí se zahájit vhodná léčba. V této situaci jsou antiperistaltické
léky kontraindikovány.

Ledviny a močové cesty
V souvislosti s užíváním ciprofloxacinu byla hlášena krystalurie (viz bod 4.8). Pacienti užívající
ciprofloxacin musí být dobře hydratováni a je nutné zabránit nadměrné alkalitě jejich moči.

Porucha funkce ledvin
Vzhledem k tomu, že je ciprofloxacin vylučován ve značné míře nezměněn renální cestou, je u pacientů
s poruchou funkce ledvin zapotřebí upravit dávkování tak, jak je popsáno v bodě 4.2, aby se předešlo
nárůstu nežádoucích účinků zapříčiněnému kumulací ciprofloxacinu.

Játra a žlučové cesty
V souvislosti s užíváním ciprofloxacinu byly hlášeny případy nekrózy jater a život ohrožujícího selhání
jater (viz bod 4.8). V případě jakýchkoli známek a příznaků onemocnění jater (například anorexie,
žloutenka, tmavě zbarvená moč, svědění nebo citlivost v abdominální oblasti) je nutné léčbu přerušit.

Deficit glukózo-6-fosfát-dehydrogenázy
U pacientů s deficitem glukózo-6-fosfát-dehydrogenázy byla v souvislosti s ciprofloxacinem
zaznamenána hemolytická reakce. Proto těmto pacientům nemá být ciprofloxacin podáván, pokud
potenciální přínos nevyváží možné riziko. V takovém případě musí být pečlivě monitorován potenciální
výskyt hemolýzy.

Rezistence
V průběhu nebo po ukončení léčby ciprofloxacinem může dojít k izolaci bakterií, které projevují
rezistenci na ciprofloxacin, ať už s klinickým projevem superinfekce nebo bez ní.Velké riziko selekce
rezistentních bakteriálních kmenů je při dlouhodobější léčbě a/nebo nozokomiálních infekcích nebo
infekcích způsobených bakteriemi Staphylococcus a Pseudomonas.

Cytochrom PCiprofloxacin inhibuje CYP1A2, a proto může způsobit zvýšenou sérovou koncentraci současně
podávaných látek metabolizovaných tímto enzymem (např. theofylinu, klozapinu, olanzapinu,
ropinirolu, tizanidinu, duloxetinu, agomelatinu). Z tohoto důvodu musí být u pacientů užívajících tyto
látky současně s ciprofloxacinem pečlivě sledovány klinické příznaky předávkování a dále může být
také potřebné stanovení sérových koncentrací (např. theofylinu) (viz bod 4.5). Současné podávání
ciprofloxacinu a tizanidinu je kontraindikováno.

Methotrexát
Současné užívání ciprofloxacinu a methotrexátu se nedoporučuje (viz bod 4.5).

Interakce s testy
In vitro aktivita ciprofloxacinu proti bakterii Mycobacterium tuberculosis by mohla mít za následek
negativní výsledky bakteriologického testu vzorků od pacientů, kteří současně užívají ciprofloxacin.