Atram 25 Pro děti, pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost podávání u dětí (ve věku do 18 let) nebyla stanovena.

Chronická stabilní angina pectoris
Doporučená počáteční dávka je 12,5 mg 2krát denně po dobu prvních dvou dnů. Potom je doporučené dávkování
25 mg 2krát denně. V případě nutnosti může být dávka zvýšena v odstupu minimálně dvou týdnů až do maximální
doporučované denní dávky 100 mg podávaných rozděleně (2krát denně).
Doporučovaná maximální denní dávka pro starší pacienty je 50 mg podávaných rozděleně (2krát denně).

Starší pacienti
Doporučená počáteční dávka je 12,5 mg 2krát denně po dobu dvou dnů.
Dále se v léčbě pokračuje dávkou 25 mg 2krát denně, což je doporučená maximální denní dávka.

Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost podávání u dětí (ve věku do 18 let) nebyla stanovena.

Chronické srdeční selhání
Dávkování musí být stanoveno pro každého pacienta individuálně a pacient musí být při postupném zvyšování
dávek pečlivě sledován lékařem.

Karvedilol se může použít jako adjuvans při léčbě standardní, avšak lze jej také použít u pacientů s intolerancí
k ACE inhibitorům, nebo u pacientů, kteří nejsou léčeni digitalisem, hydralazinem nebo nitrátovými přípravky.

U pacientů, kteří užívají uvedené léky, by se mělo před zahájením léčby karvedilolem dávkování digoxinu, diuretik
a inhibitorů ACE stabilizovat.

Doporučená počáteční dávka je 3,125 mg 2krát denně po dobu dvou týdnů. Pokud pacient toto dávkování snáší, lze
ji postupně zvýšit až na 6,25 mg 2krát denně v odstupu minimálně dvou týdnů, následně 12,5 mg 2krát denně a
potom 25 mg 2krát denně. Dávkování by se mělo zvyšovat až do nejvyšší hladiny, kterou ještě pacient snáší.
Doporučená maximální dávka je 25 mg 2krát denně u pacientů se závažným městnavým srdečným selháním a u
pacientů s lehkým až středně těžkým městnavým srdečním selháním vážících do 85 kg. U pacientů s lehkým a
středně těžkým městnavým srdečním selháním vážících nad 85 kg je maximální doporučená dávka 50 mg 2krát
denně.

Na počátku léčby, nebo při navyšování dávky může dojít k přechodnému zhoršení symptomů srdečního selhání, a
to zvláště u pacientů s těžkým srdečním selháním a/nebo u pacientů užívajících vysoké dávky diuretik. Obvykle to
nevede k nutnosti přerušit léčbu, avšak dávka by se neměla navyšovat. Lékař/kardiolog by měl pacienta sledovat
dvě hodiny po zahájení léčby karvedilolem, nebo při navýšení dávky. Před každým zvýšením dávky by se mělo
provést vyšetření kvůli možnému zhoršení symptomů srdečního selhání, nebo symptomům nadměrné vazodilatace
(např. funkce ledvin, tělesná hmotnost, krevní tlak, srdeční frekvence a srdeční rytmus). Zhoršení srdečního
selhání, nebo retence tekutin se léčí zvýšenými dávkami diuretik a dávka karvedilolu by se neměla zvyšovat, dokud
není pacient stabilizován. Pokud se objeví bradykardie nebo se prodlouží vedení AV, měla by se nejdříve sledovat
hladina digoxinu. Někdy může být nutné snížit dávku karvedilolu, nebo léčbu dočasně zcela přerušit. Ale i
v takových případech se může často v titraci dávky karvedilolu úspěšně pokračovat.

Při titraci dávky by se měla pravidelně sledovat funkce ledvin, trombocyty a glukóza (v případě inzulin
nondependentní diabetes mellitus (NIDDM) nebo při inzulindependentní diabetes mellitus (IDDM). Nicméně po
titraci dávky se může frekvence sledování snížit.

Jestliže bylo podávání karvedilolu přerušeno po dobu delší než dva týdny, měla by se léčba znovu zahájit dávkou
3,125 mg 2krát denně a zvyšovat postupně v souladu s výše uvedenými doporučeními.

Starší pacienti
Starší pacienti by měli být sledováni pečlivěji, neboť mohou být na účinky karvedilolu citlivější.

Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost podávání u dětí (ve věku do 18 let) nebyla stanovena.

Porucha funkce jater
Karvedilol by se neměl používat u pacientů s těžkou jaterní dysfunkcí (viz bod 4.3). U středně závažné poruchy
funkce jater může být nutná úprava dávkování.

Porucha funkce ledvin
Dávka se musí stanovit individuálně pro každého pacienta, avšak podle farmakokinetických parametrů neexistuje
žádný důkaz toho, že by byla u pacientů se selháním ledvin nutná úprava dávkování karvedilolu.

Přerušení léčby
Použití karvedilolu by se nemělo přerušovat náhle, zvláště pak ne u pacientů s ischemickou chorobou srdeční.
Léčba by se měla ukončovat postupně po dobu 7-10 dní, např. půlením denní dávky každý třetí den.

Způsob podání
Tablety se užívají s jídlem a zapíjejí se dostatečným množstvím tekutiny.

4.3 Kontraindikace

Léčivý přípravek Atram je kontraindikován u pacientů s:
- hypersenzitivitou na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1;
- nestabilním nebo dekompenzovaným srdečním selháním patřícím do skupiny NYHA IV podle klasifikace
New York Heart Association, vyžadujícím intravenosní inotropní podporu;
- klinicky manifestní dysfunkcí jater.

Stejně tak jako jiné beta-blokátory je Atram kontraindikován u pacientů s:
- bronchospasmem nebo astmatem v anamnéze;
- A-V blokádou 2. a 3. stupně (pokud není implantován trvalý kardiostimulátor);
- těžkou bradykardií (< 50 TF);
- kardiogenním šokem;
- syndromem dysfunkce sinusového uzlu (včetně sinoatriálního bloku);
- těžkou hypotenzí (systolický krevní tlak < 85 mmHg);

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Chronické městnavé srdeční selhání
U pacientů s městnavým srdečním selháním může dojít během zvyšování dávek karvedilolu k prohloubení
srdečního selhání nebo retence tekutin. Pokud se tyto příznaky objeví, má se zvýšit dávka diuretik a dokud se
klinický stav nestabilizuje, nemá se zvyšovat dávka karvedilolu. V některých případech může být nutné snížit
dávku karvedilolu nebo, ve vzácných případech, jeho užívání dočasně přerušit. Takovéto komplikace ovšem
nevylučují další úspěšnou vzestupnou titraci karvedilolu.
U pacientů s chronickým srdečním selháním léčených digoxinem, diuretiky a/nebo ACE inhibitory je nutno
karvedilol používat opatrně, protože digoxin a karvedilol zpomalují atrioventrikulární vedení (viz bod 4.5).

Funkce ledvin u městnavého srdečního selhání
K reverzibilnímu zhoršení funkce ledvin může dojít při terapii karvedilolem u pacientů s chronickým srdečním
selháním s nízkým krevním tlakem (systolický TK < 100 mmHg), ischemickou srdeční chorobou a difúzním
cévním onemocněním a/nebo u pacientů trpících nedostatečností ledvin.
U pacientů s chronickým srdečním selháním s těmito rizikovými faktory by měly být během zvyšování dávky
pečlivě sledovány funkce ledvin a podávání léku by mělo být přerušeno nebo dávkování sníženo, jakmile se objeví
zhoršení funkce ledvin.

Dysfunkce levé komory srdeční po akutním infarktu myokardu
Před zahájením léčby karvedilolem musí být pacient klinicky stabilní a měl by užívat ACE inhibitory nejméně hodin. Dávkování ACE inhibitoru by mělo být stabilní po dobu nejméně 48 hodin.

Chronická obstrukční onemocnění plic
U pacientů s chronickým obstrukčním onemocněním plic s bronchospastickou složkou, kteří nejsou léčeni
perorálními nebo inhalačními léky, by měl být karvedilol používán s opatrností a jen tehdy, pokud předpokládaný
přínos převažuje nad potenciálním rizikem.

U pacientů se sklonem k bronchospazmu mohou nastat poruchy dýchání, jako následek možného zvýšení odporu v
dýchacích cestách. Pacient musí být při zahájení léčby a během zvyšování dávek karvedilolu sledován a při
náznaku bronchospazmu během léčby musí být dávka karvedilolu snížena.

Diabetes
Opatrnosti je třeba při podávání karvedilolu u pacientů s diabetem mellitem, protože může být spojeno se
zhoršením kontroly glykemie, nebo první příznaky akutní hypoglykémie mohou být maskovány nebo oslabeny.
Proto se vyžaduje pravidelné monitorování hladiny krevní glukózy u diabetiků na začátku terapie karvedilolem,
nebo při zvyšování dávky a úprava případné hypoglykémie (viz body 4.4 a 4.5).

Periferní cévní onemocnění a Raynaudův fenomén
Karvedilol je nutno používat s opatrností u pacientů s periferním cévním onemocněním (např. Raynaudův
fenomén), neboť beta-blokátory mohou vyvolat nebo zhoršit symptomy arteriální insuficience.

Tyreotoxikóza
Karvedilol, stejně jako ostatní beta-blokátory, může maskovat symptomy tyreotoxikózy.

Bradykardie
Karvedilol může způsobit bradykardii. Sníží-li se tepová frekvence pod 55 tepů za minutu, musí se dávkování
karvedilolu snížit.

Hypersenzitivita
Opatrnost je třeba při podávání karvedilolu pacientům, kteří mají v anamnéze vážné projevy hypersenzitivní reakce
a u pacientů, kteří se podrobují desenzibilizační terapii, neboť beta-blokátory mohou zvýšit jak citlivost k
alergenům, tak i možnost rozvoje závažného anafylaktického šoku.

Závažné kožní nežádoucí účinky (SCAR)
Během léčby karvedilolem byly velmi vzácně hlášeny případy závažných kožních nežádoucích účinků, jako je
toxická epidermální nekrolýza (TEN) a Stevens-Johnsonův syndrom (viz bod 4.8). Karvedilol je nutné u pacientů,
u kterých se objeví závažné kožní nežádoucí účinky, které by mohly souviset s podáváním karvedilolu, trvale
vysadit.

Psoriáza
Pacienti, kteří mají v anamnéze onemocnění lupénkou spojené s terapií beta-blokátory, mohou užívat karvedilol
pouze po zvážení poměru rizika a přínosu léčby.

Interakce s jinými léčivými přípravky
Bylo hlášeno mnoho důležitých farmakokinetických a farmakodynamických interakcí (např. s digoxinem,
cyklosporinem, rifampicinem, anestetiky, antiarytmiky) (další informace viz bod 4.5).

Anestezie a chirurgické zákroky
Opatrnost je nutná u pacientů podstupujících chirurgický zákrok, neboť dochází k synergickému působení
negativně inotropního účinku karvedilolu a anestetik.

Feochromocytom
U pacientů s feochromocytem je nutno podat alfa-blokátor před použitím beta-blokátoru. Přesto že karvedilol má
jak alfa- tak beta-blokující farmakologický účinek, nejsou žádné zkušenosti s jeho používáním za těchto podmínek.
Proto je při podávání karvedilolu pacientům, u nichž je podezření na feochromocytom, nutná opatrnost.

Prinzmetalova variantní angina
Léky s neselektivní beta-blokující aktivitou mohou vyvolat bolesti na prsou u pacientů s Prinzmetalovou anginou
pectoris. U těchto pacientů nejsou žádné klinické zkušenosti s podáváním karvedilolu, nicméně alfa-blokující
účinek karvedilolu by mohl těmto symptomům zabránit. V každém případě je nutno dát pozor při podávání
karvedilolu pacientům s podezřením na Printzmetalovu anginu pectoris.

Kontaktní čočky
Stejně jako u jiných beta-blokátorů si pacienti, kteří používají kontaktní čočky, musí být vědomi možnosti snížené
tvorby slz.

Příznaky z vysazení
Léčba karvedilolem (stejně jako jinými beta-blokátory) nesmí být přerušena náhle, a to zvláště u pacientů trpících
ischemickou chorobou srdeční. Vysazení karvedilolu musí být u těchto pacientů postupné (v průběhu 2 týdnů).

Sacharóza
Tento léčivý přípravek obsahuje sacharózu. Pacienti s vrozenými problémy intolerance fruktózy, malabsorpcí
glukózo-galaktózy nebo sacharózo-izomaltázovou nedostatečností, by tento přípravek neměli užívat.

Monohydrát laktózy
Tento léčivý přípravek obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnou dědičnou intolerancí galaktózy, úplným
nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento přípravek neměli užívat.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v podstatě
„bez sodíku“.

 Karvediol se musí používat s opatrností u pacientů s labilní nebo sekundární hypertenzí.
 Opatrnosti je třeba u pacientů trpících depresí a onemocněním myasthenia gravis.

Zvláštní skupiny pacientů

Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost karvedilolu u pacientů do 18 let věku nebyla stanovena (viz bod 4.2).

Starší pacienti
Studie hodnotící starší pacienty s hypertenzí neprokázaly žádný rozdíl v profilu nežádoucích účinků ve srovnání s
mladšími pacienty. Další studie, do které byli zahrnuti pacienti s ischemickou chorobou srdeční, neprokázala žádný
rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků oproti mladším pacientům. U starších pacientů proto není nutná žádná
úprava úvodní dávky (viz bod 4.2).

Porucha funkce ledvin
Při chronické léčbě karvedilolem je autoregulační přívod krve do ledvin zachován a glomerulární filtrace
nezměněna. U pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce ledvin není nutná žádná úprava dávkování
karvedilolu (viz bod 4.2).

Porucha funkce jater
Karvedilol je kontraindikován u pacientů s klinicky manifestní poruchou funkce jater (viz bod 4.3).
Farmakokinetická studie u pacientů s cirhózou prokázala, že expozice (AUC) karvedilolu je u pacientů s poruchou
funkce jater zvýšena 6,8násobně ve srovnání se zdravými subjekty.

Diabetes
Beta-blokátory mohou zvyšovat inzulinovou rezistenci a maskovat příznaky hypoglykemie. Mnoho studií však
prokázalo, že vazodilatační beta-blokátory (jako karvedilol) jsou spojovány s prospěšnými účinky na glykemický a
lipidový profil.
Karvedilol vykazuje mírné inzulin-senzitizační vlastnosti a může ulevovat od některých příznaků metabolického
syndromu.