VERAL - souhrn údajů a příbalový leták

sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

VERAL 25 mg enterosolventní tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Léčivou látkou je diclofenacum natricum.
Jedna enterosolventní tableta obsahuje diclofenacum natricum 25 mg.
Pomocná látka se známým účinkem: monohydrát laktózy
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.

3. LÉKOVÁ FORMA

Enterosolventní tableta.
Popis přípravku: hnědožluté, kulaté, mírně bikonvexní enterosolventní potahované tablety.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1. Terapeutické indikace

Symptomatická léčba zánětlivých a degenerativních onemocnění pohybového ústrojí, bolestivé otoky
nebo záněty po poraněních a operacích, adjuvantní léčba bolestivých a zánětlivých afekcí v
gynekologii, vaskulární bolesti hlavy, doplňková léčba různých bolestivých afekcí v oblasti dutiny
ústní a ORL (samotná horečka není indikací k užívání léku).

Přípravek Veral je indikován k léčbě dospělých a dospívajících od 15 let.
Děti a dospívající od 6 let do 15 let užívají přípravek pouze při diagnóze juvenilní idiopatické
artritidy.

4.2. Dávkování a způsob podání

Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu
nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití)

Dospělí a dospívající od 15 let
Akutní bolestivé stavy
Jedna tableta (25 mg diklofenaku) jednorázově nebo každých 4 až 6 hodin dle potřeby. Během hodin nemají být užívány více než 3 tablety (75 mg). Při těchto indikacích je přípravek určen
především pro krátkodobé užívání. Pacienti by neměli bez porady s lékařem užívat přípravek déle
než 7 dnů.
Zánětlivá onemocnění
Doporučená denní dávka je 100-150 mg diklofenaku rozdělená do 2 – 3 dílčích dávek. U méně
závažných stavů, při dlouhodobé léčbě a u dospívajících nad 15 let může postačovat dávka 100 mg denně.
Při léčbě primární dysmenorey je možné dávku zvýšit až na 200 mg denně, léčba by měla být
zahájena při výskytu prvních symptomů a měla by podle obtíží trvat několik dnů.

Pediatrická populace:

Děti a dospívající do 15 let
Pouze při diagnóze juvenilní idiopatické artritidy. U dětí nad 6 let a 20 kg tělesné hmotnosti se
při juvenilní idiopatické artritidě podává 1-3 mg/kg/den rozděleně do 2 až 3 dávek.
Starší pacienti a pacienti s renálním a/nebo hepatálním postižením:
U těchto osob není nutná úprava dávkování jinak, než jak je popsáno v bodě 4.Zvláštní upozornění a opatření pro použití.

Způsob podání:
Přípravek je potřeba polknout nerozkousaný, při jídle nebo bezprostředně po něm. Je-li potřeba
dosáhnout rychlejší nástup analgetického účinku, je vhodné podat přípravek před jídlem.
Doporučuje se léčivý přípravek zapít sklenicí vody a po aplikaci zůstat sedět nebo stát 15 – minut jako prevence uvíznutí přípravku v jícnu, kde by mohl způsobit iritaci sliznice.

4.3. Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Aktivní gastrointestinální krvácení, ulcerace, perforace (viz bod 4.4 a 4.8).
Anamnesticky gastrointestinální krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě
nesteroidními antirevmatiky.
Aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/hemoragie (dvě nebo více epizod prokázané
ulcerace nebo krvácení).
Stávající městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV), ischemická choroba srdeční, periferní
arteriální onemocnění a/nebo cerebrovaskulární onemocnění.
Závažné selhání jater, ledvin nebo srdce (viz bod

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Poslední trimestr těhotenství (viz bod

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení).

Stejně tak jako u ostatních nesteroidních antirevmatik (NSA) je také Veral kontraindikován u
pacientů se záchvaty astmatu, kopřivky nebo akutní rinitidy, vzniklých na podkladě podávání
kyseliny acetylsalicylové nebo jiných NSA (viz bod 4.4 a 4.8).

4.4. Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Obecné účinky
Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu
nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.2 a Gastrointestinální a Kardiovaskulární riziko níže).
Je nutné se vyvarovat současného použití přípravku Veral se systémovými NSAID včetně
selektivních inhibitorů COX-2 vzhledem k možnosti vzniku kumulativních nežádoucích účinků.
Opatrnosti je zapotřebí u starších pacientů vzhledem k jejich zdravotnímu stavu. Nejnižší účinná
dávka je doporučena zvláště u starších pacientů se špatným zdravotním stavem nebo s nízkou
tělesnou hmotností.
Vzácně se mohou při užívání diklofenaku vyskytnout, stejně tak jako u jiných NSAID, alergické
reakce, včetně anafylaktické/anafylaktoidní reakce, a to i bez předchozí expozice léčivu.
Hypersenzitivní reakce může rovněž přejít do Kounisova syndromu, což je závažná alergická reakce, která
může vést k infarktu myokardu. Mezi symptomy takové reakce patří bolest na hrudi spolu s výskytem
alergické reakce na diklofenak.

Také jako ostatní NSAID i diklofenak může vzhledem ke svým farmakodynamickým vlastnostem
maskovat příznaky a projevy infekčních onemocnění.

Dlouhodobé užívání jakéhokoli léku proti bolesti hlavy ji může zhoršit. V případě, že k této situaci již
došlo nebo je na ni podezření, je třeba se poradit s lékařem a léčbu ukončit. Na diagnózu bolesti hlavy
způsobené nadužíváním léků je třeba myslet u pacientů, kteří mají časté nebo každodenní bolesti hlavy
navzdory (nebo v důsledku) pravidelnému užívání léků proti bolesti hlavy.

Informace týkající se pomocných látek
Přípravek obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy,
úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech
nesteroidních antirevmatik kdykoli během léčby, s varujícími příznaky ale i bez nich, i bez
předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod. Obecně mají vážnější následky u
starších pacientů. Jestliže se u pacientů léčených přípravkem Veral vyskytne krvácení z
gastrointestinálního traktu nebo vředová choroba, musí být léčivý přípravek ihned vysazen.
Jako u všech NSA, tak i u diklofenaku, je nařízena přísná pravidelná kontrola zdravotního stavu a
zvláštní opatrnost zejména při podávání přípravku Veral pacientům se symptomy svědčícími o
gastrointestinálním onemocnění, s příznaky gastrointestinální ulcerace nebo s anamnézou vředové
choroby žaludku nebo střeva, krvácení nebo perforace (viz bod

4.8 Nežádoucí účinky). Riziko

gastrointestinálního krvácení vzrůstá se zvýšením dávky NSA a u pacientů s ulcerací v anamnéze,
zvláště je-li komplikováno krvácením nebo perforací a u starších osob. U starších osob je vyšší
četnost nežádoucích účinků NSA, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou
být fatální.
Ke snížení rizika gastrointestinální toxicity u těchto pacientů je zapotřebí, aby léčba byla zahájena
a udržována s dávkováním na minimální účinné úrovni.
U těchto pacientů a také u pacientů užívajících současně přípravky obsahující nízké dávky
kyseliny acetylsalicylové (aspirin) a jiné léčivé přípravky pravděpodobně zvyšující riziko
gastrointestinálních obtíží by měla být zvážena kombinovaná léčba s protektivními látkami (např.
inhibitory protonové pumpy nebo deriváty prostaglandinu jako misoprostol).
U pacientů s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak u starších osob, je nutno sledovat
jakékoli neobvyklé abdominální symptomy (zejména gastrointestinální krvácení). Opatrnost je
doporučována u pacientů užívajících současně léky, které by mohly zvyšovat riziko ulcerace nebo
krvácení, jako jsou systémové kortikosteroidy, antikoagulancia, léky proti srážlivosti krve nebo
selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (viz bod

4.5 Interakce s jinými léčivými

přípravky a jiné formy interakce).
Lékařský dohled je naprosto nutný u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou
nemocí, protože může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod

4.8 Nežádoucí účinky).

Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem gastrointestinálního
anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální operaci se doporučuje pečlivý lékařský
dohled a obezřetnost.


Hepatální účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je přípravek Veral předepsán pacientům s poruchou
funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.
Stejně tak jako u jiných NSA, tak i u diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více)
jaterních enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě Veralem pravidelně
monitorovat jaterní funkce. Přípravek Veral je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají nebo se
zhoršují abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se známky a příznaky vznikajícího jaterního
onemocnění nebo se objeví další příznaky (jako např. eozinofilie, exantém). Hepatitida může
vzniknout v souvislosti s užíváním diklofenaku bez prodromálních příznaků.
Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají přípravek Veral, protože
léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.
Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSA včetně diklofenaku hlášeny otoky a retence tekutin, je třeba
věnovat zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční, poruchou renálních funkcí,
hypertenzí, starším pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které mohou
významně poškodit funkci ledvin a pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k depleci
extracelulární tekutiny, např. před většími chirurgickými výkony a po těchto výkonech (viz bod

4.3 Kontraindikace). V těchto případech je nutné z bezpečnostních důvodů monitorování renálních

funkcí. Po přerušení léčby následuje návrat do předléčebného období.

Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky, včetně přípravku Veral,
hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní dermatitidy,
Stevensova-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito
reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje
během prvního měsíce léčby. Přípravek Veral musí být vysazen při prvních známkách výskytu
vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersensitivity.

Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo srdečního selhání (NYHA-
I), protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů.
Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na to, že podávání NSA včetně
diklofenaku, obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s
mírným zvýšením rizika závažných kardiovaskulárních trombotických příhod (včetně infarktu
myokardu a iktu).
Pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze,
hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po pečlivém
zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je nutno
podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu symptomatické
úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.

Hematologické účinky
Během dlouhodobé léčby přípravkem Veral je nutné (stejně tak jako i u jiných NSA) kontrolovat
krevní obraz.
Jako jiná NSA, tak i přípravek Veral může přechodně inhibovat krevní srážlivost. Pacienti s
poruchami hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.

Astma
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím bronchiálním astmatem, sezónní
alergickou rhinitidou, vyklenutím nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční
plicní nemocí nebo chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky
podobnými alergické rhintidě), reakcemi na NSA, jako je exacerbace astmatu (takzvané
analgetické astma), Quinckeho edémem nebo kopřivkou, u kterých jsou tyto obtíže četnější než u
ostatních pacientů. Toto se vztahuje také na pacienty, kteří jsou alergičtí na některou pomocnou
látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo kopřivkou.

Opatrnosti je třeba při podávání diklofenaku pacientům se systémovým lupus erythematodes nebo
smíšeným onemocněním pojiva.
Během léčby Veralem není vhodné pití alkoholických nápojů.

4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Následující interakce zahrnují ty, které byly pozorovány při užívání přípravku Veral a /nebo
jiných přípravků obsahujících diklofenak.

Lithium
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími lithium, může zvýšit jejich
plazmatickou koncentraci. Hladinu lithia v séru je třeba monitorovat.

Digoxin
Pokud je přípravek Veral podáván s přípravky obsahujícími digoxin, může diklofenak zvýšit
jejich plazmatickou koncentraci. Hladinu digoxinu v séru je třeba monitorovat.

Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSA současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy (např.
betablokátory, ACE inhibitory) může snížit jejich antihypertenzivní účinek. Z tohoto důvodu je
potřebná opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je třeba pravidelně
provádět kontrolu krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je třeba zvážit
sledování renálních funkcí po zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a ACE
inhibitorů z důvodů zvýšeného rizika nefrotoxicity.
Současná léčba kalium šetřícími diuretiky může být spojena se vzestupem hladiny draslíku v séru.
Proto je třeba hladiny draslíku v séru monitorovat (viz bod 4.4).

Ostatní NSA a kortikosteroidy
Současné podávání diklofenaku a jiných systémových NSA nebo kortikosteroidů může zvýšit
výskyt nežádoucích gastrointestinálních účinků (viz bod

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro

použití).

Antikoagulancia a antiagregancia
Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože současné podávání může zvýšit riziko
krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek
antikoagulancií, existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů léčených současně
diklofenakem a antikoagulancií. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto pacientů.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání systémových nesteroidních antirevmatik včetně diklofenaku spolu s inhibitory
zpětného selektivního vychytávání serotoninu může zvýšit riziko gastrointestinálního krvácení
(viz bod

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Antidiabetika
Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními antidiabetiky,
aniž by ovlivnil jejich klinický účinek. Existují ojedinělé případy jak hypoglykémií, tak
hyperglykémií při současném užívání diklofenaku, které vyžadovaly změny v dávkování
antidiabetik. Proto je doporučeno preventivní monitorování hladiny cukru v krvi při současné
léčbě těmito přípravky.
Metotrexát
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu, čímž může zvyšovat hladinu
metotrexátu. Opatrnosti je třeba, pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky včetně diklofenaku
podávány méně než 24 hodin před léčbou nebo po léčbě metotrexátem, jelikož může dojít ke
zvýšení koncentrace metotrexátu v krvi a tím i jeho toxicity.

Cyklosporin a takrolimus
Působením diklofenaku tak jako i jiných nesteroidních protizánětlivých léků na renální
prostaglandiny může dojít ke zvýšení nefrotoxicity cyklosporinu. U pacientů užívajících
cyklosporin by mělo být zvoleno nižší dávkování diklofenaku. Je pravděpodobné, že toto riziko je
přítomno i během současné léčby takrolimem.

Chinolony
Existují ojedinělé případy křečí, které mohly být způsobeny současným podáváním chinolonů s
NSA.

Fenytoin
Při současném podávání fenytoinu a diklofenaku se doporučuje monitorování plazmatických
hladin fenytoinu vzhledem k očekávanému zvýšení expozice fenytoinu.

Cholestipol a cholestyramin
Tyto látky mohou způsobit opožděnou nebo sníženou absorpci diklofenaku. Proto se doporučuje
podávat diklofenak nejméně hodinu před podáním nebo 4-6 hodin po podání
cholestipolu/cholestyraminu.

Silné inhibitory CYP2COpatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C9 (jako
vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických koncentrací a
expozice diklofenaku inhibicí metabolizmu diklofenaku.

4.6. Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální
vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a kardiálních malformací
po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů v počátku těhotenství. Absolutní riziko
kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%. Předpokládá se, že
se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že podání inhibitorů syntézy
prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k fetální/embryonální letalitě.
Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně kardiovaskulárních po podání
inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogenetické periody.

Od 20. týdne těhotenství může užívání diklofenaku způsobit oligohydramnion v důsledku
poruchy funkce ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po jejím ukončení
tento stav obvykle odezní. Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru hlášeny případy
konstrikce ductus arteriosus, z nichž většina po ukončení léčby odezněla. Z těchto důvodů
nemá být během prvního a druhého trimestru těhotenství diklofenak podán, pokud to není zcela
nezbytné.
Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru
těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší.

Při podávání diklofenaku po dobu několika dnů od 20. gestačního týdne je třeba zvážit
předporodní monitorování z důvodu možného výskytu oligohydramnia a konstrikce ductus
arteriosus. V případě nálezu oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus má být podávání
diklofenaku ukončeno.

Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou vystavit
plod:
- kardiopulmonální toxicitě (předčasná konstrikce/uzávěr ductus arteriosus a
pulmonální hypertense)
- renální dysfunkci (viz výše), která může progredovat v renální selhání s
oligohydramnion

matku a novorozence na konci těhotenství:
- možnému prodloužení doby krvácivosti, antiagregačnímu účinku na trombocyty, který
se může projevit i při velmi nízkých dávkách,
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k oddálenému nebo prodlouženému porodu.
Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství (viz body 4.3 a 5.3)

Kojení
Stejně jako jiná NSA, tak i diklofenak prostupuje v malém množství do mateřského mléka. Z
důvodu vyloučení možných nežádoucích účinků na kojence by přípravek Veral neměl být během
kojení užíván (viz také bod 5.2).

Fertilita
Používání přípravku Veral, jakož i ostatních NSA, může poškodit fertilitu ženy a není
doporučováno ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají problémy s otěhotněním nebo
jsou léčeny pro neplodnost, je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Veral.

4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Pacienti, u kterých se při podání Veral zjistí poruchy vidění, vertigo, somnolence nebo jiné
poruchy CNS, by neměli řídit nebo obsluhovat stroje.

4.8. Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky z klinických hodnocení, spontánních hlášení nebo literární případy (viz tabulka
1) jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů dle MedDRA. Nežádoucí účinky jsou řazeny
sestupně podle systémů z hlediska očekávané frekvence výskytu dle následujících kriterií: velmi
časté (> 1/10), časté (> 1/100 až <1/10), méně časté (>1/1000 až<1/100), vzácné (>1/10 000 až
<1/1000), velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).
Následující nežádoucí účinky zahrnují dlouhodobé i krátkodobé použití přípravku.
Tabulka Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi vzácné: Trombocytopenie, leukopenie, anemie (včetně
hemolytické a aplastické anemie), agranulocytóza.
Poruchy imunitního systému
Vzácné: Hypersenzitivita, anafylaktické a anafylaktoidní
reakce (včetně hypotenze a šoku).
Velmi vzácné: Angioedém (včetně edému obličeje).
Velmi vzácné: Dezorientace, deprese, nespavost, noční děsy,
podrážděnost, psychotické reakce.
Poruchy nervového systému
Časté: Bolest hlavy, závrať.
Vzácné: Ospalost.
Velmi vzácné: Parestézie, poruchy paměti, křeče, úzkost, třes,
aseptická meningitida, poruchy chuti, cévní
mozková příhoda.
Poruchy oka
Velmi vzácné: Poruchy zraku, rozmazané vidění, diplopie.
Poruchy ucha a labyrintu
Časté: Závrať.
Velmi vzácné: Tinitus, porucha sluchu.
Srdeční poruchy
Méně časté*: Infarkt myokardu, srdeční selhání, palpitace, bolest
na hrudi.
Není známo: Kounisův syndrom
Cévní poruchy
Velmi vzácné: Hypertenze, vaskulitida.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné: Astma včetně dušnosti.
Velmi vzácné: Pneumonie.
Gastrointestinální poruchy
Časté: Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, epigastrická
bolest, plynatost, snížená chuť k jídlu.
Vzácné: Gastritida, gastrointestinální krvácení, hematemeza,
krvavý průjem, meléna, peptický vřed (s krvácením
nebo perforací nebo bez těchto komplikací).
Velmi vzácné: Kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace
ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby), zácpa,
stomatitida (včetně ulcerózní stomatitidy), glositida,
poškození jícnu, vředová léze střev s následnou
stenózou nebo vznikem blanitých přepážek,
pankreatitida.
Není známo: Ischemická kolitida
Poruchy jater a žlučových cest
Časté: Zvýšení hodnot aminotransferáz.
Vzácné: Hepatitida, žloutenka, poškození jater.
Velmi vzácné: Fulminantní hepatitida, nekróza jater, selhání jater.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté: Vyrážka.
Vzácné: Kopřivka.
Velmi vzácné: Bulózní dermatitida, ekzém, erytém, multiformní
erytém, Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická
epidermální nekrolýza (Leyellův syndrom),
exofoliativní dermatitida, alopecie, fotosenzitivní
reakce, purpura, purpura Henoch-Schonlein,
pruritus.


Poruchy ledvin a močových cest
Velmi vzácné: Akutní selhání ledvin, hematurie, proteinurie,
nefrotický syndrom, tubulointersticiální nefritida,
papilární nekróza.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Vzácné: Edém.
* Četnost odpovídá údajům z dlouhodobé léčby vysokými dávkami (150 mg/den).


Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko arteriálních
trombotických příhod (například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) spojené s
užíváním diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě.
(viz body 4.3 a 4.4 Kontraindikace a Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41, Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9. Předávkování

Symptomy
Předávkování diklofenakem nemá žádný typický klinický obraz. Předávkování způsobuje potíže
jako je zvracení, gastrointestinální krvácení, průjem, závrať, tinitus nebo křeče. V případě
významné otravy může dojít k akutnímu selhání ledvin nebo k poškození jater.

Léčebné postupy
Opatření při akutní otravě NSA včetně diklofenaku zahrnuje léčbu podpůrnou a
symptomatickou.
Podpůrná a symptomatická léčba by měla být použita při komplikacích jako hypotenze, selhání
ledvin, křeče, gastrointestinální podráždění a deprese dýchání.

Specifická léčba jako forsírovaná diuréza, dialýza nebo hemoperfuze pravděpodobně nepřispívají
k urychlené eliminaci NSA včetně diklofenaku, poněvadž ty jsou z velké části vázány na
bílkoviny a jsou rozsáhle metabolizovány.
Podání aktivního uhlí by mělo být zváženo co nejdříve po předávkování a vyprázdnění žaludku
(např. zvracením nebo výplachem) v případě život ohrožujícího předávkování.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty kyseliny
octové.
ATC kód: M01AB
Mechanizmus účinku
Veral obsahuje sodnou sůl diklofenaku, nesteroidní sloučeninu se zvýrazněnými vlastnostmi
analgetickými, protizánětlivými a antipyretickými. Inhibice biosyntézy prostaglandinu, která je
prokázaná experimentálně, je hlavním mechanizmem účinku.

Farmakodynamické účinky
Veral se užívá jako analgetikum u mírné až středně silné bolesti. V přítomnosti zánětu, např. z
důvodů traumatu nebo po chirurgických zákrocích dojde k potlačení jak spontánní bolesti, tak
bolesti při pohybu a zmenší se zánětlivé otoky a otoky v místě rány. Klinické studie také
prokázaly, že u primární dysmenorey léčivá látka potlačuje bolest a vede k zeslabení krvácení.
U migrény přípravek potlačuje bolest a zmírňuje doprovodné symptomy, jako jsou nauzea a
zvracení.

5.2. Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Průměrný vrchol plazmatické koncentrace je dosažen za 1,5-2,5 hodiny. Potrava nemá žádný
vliv na množství vstřebaného diklofenaku, i když nástup a rychlost absorpce se může zpomalit.
Absorbované množství je přímo úměrné velikosti dávky. Polovina množství diklofenaku se
metabolizuje během první pasáže játry (first pass effect), plocha pod koncentrační křivkou (AUC)
je o polovinu větší po perorálním nebo rektálním podání než po parenterální aplikaci stejné
dávky.
Farmakokinetické vlastnosti se po opakovaném podání nemění. Nebyla zjištěna žádná kumulace
léku při dodržení doporučených časových intervalů podání léku.

Distribuce
99,7% diklofenaku se váže na plazmatické bílkoviny, zejména na albumin (99,4%). Vypočtený
distribuční objem je 0,12-0,17 l/kg.
Diklofenak se dostává do synoviální tekutiny, kde je maximální koncentrace za 2-4 hodiny po
dosažení vrcholu plazmatické koncentrace. Poločas vyloučení ze synoviální tekutiny je 3-6 hodin.
Za 2 hodiny po dosažení vrcholu plazmatické koncentrace jsou koncentrace v synoviální tekutině
již vyšší než v plazmě a zůstávají vyšší ještě 12 hodin.

Biotransformace
Biotransformace diklofenaku začíná zčásti glukuronidací intaktní molekuly, ale hlavní cestou je
prostá a mnohočetná hydroxylace a metoxylace, která vede ke vzniku několika fenolových
metabolitů (3'-hydroxy-, 4'-hydroxy-, 5'- hydroxy-, 4',5-dihydroxy- a 3'-hydroxy-4'-methoxy-
diklofenak), z nichž většina je přeměněna na glukuronidové konjugáty. 2 z těchto fenolových
metabolitů jsou biologicky aktivní, ale podstatně méně než diklofenak.

Eliminace
Celková systémová clearance diklofenaku z plazmy je 263 +/- 56 ml/min (průměrná hodnota +/-
SD). Konečný plazmatický poločas je 1-2 hodiny. Čtyři z metabolitů včetně dvou aktivních mají
krátký plazmatický poločas 1-3 hodiny. Jeden metabolit 3'-hydroxy-4'methoxy-diclofenac má
poločas rozpadu mnohem delší. Tento metabolit je ve skutečnosti inaktivní. Asi 60% podané
dávky je vyloučeno močí jako glukuronidový konjugát intaktní molekuly a jako metabolity, z
nichž většina je také přeměněna na glukuronidové konjugáty. Méně než 1% je vyloučeno jako
nezměněná látka. Zbytek dávky se vylučuje jako metabolity žlučí a stolicí.

Charakteristika pro pacienta
Nebyla pozorována žádná věková závislost pro absorpci, metabolizmus nebo vylučování léčivé
látky. U pacientů s renálním postižením nedochází ke kumulaci nezměněné léčivé látky na
základě kinetiky po jedné dávce pokud je dodrženo doporučené dávkovací schéma. Při
clearance kreatininu < 10 ml/min, vypočtená ustálená plazmatická hladina hydroxy-
metabolitů je 4x vyšší než u zdravých jedinců. Metabolity jsou u nich vylučovány žlučí.
U pacientů s chronickou hepatitidou nebo nedekompenzovanou jaterní cirhózou jsou
kinetika a metabolizmus diklofenaku stejné, jako u pacientů bez jaterních onemocnění.

5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Podle provedených předklinických studií akutní a chronické toxicity, genotoxicity, mutagenity
a karcinogenity nepředstavoval diklofenak v předpokládaném terapeutickém dávkování
zvláštní riziko u lidí.
U potkanů byly toxické dávky spojovány s dystocií, prodlouženou gestací, snížením
fetálního přežití a intrauterinní vývojovou retardací. Mírný účinek diklofenaku na fertilitu
a porod stejně jako na uzávěr ductus arteriosus in utero je farmakologickým důsledkem
této třídy inhibitorů syntézy prostaglandinů.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1. Seznam pomocných látek
Monohydrát laktózy kukuřičný škrob, povidon 25, koloidní bezvodý oxid křemičitý,
calcium- stearát, dimetikonová emulze SE 2, mastek, žlutý oxid železitý, disperze
kopolymeru MA/EA 1.1 30%, makrogol 6000.

6.2. Inkompatibility
Neuplatňují se.

6.3. Doba použitelnosti 3 roky.

6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání
Podmínky pro lahvičku: Uchovávejte při teplotě do 25 ºC, v dobře uzavřené lahvičce, aby
byl přípravek chráněn před vlhkostí. Uchovávejte lahvičku v krabičce, aby byl přípravek
chráněn před světlem.
Podmínky pro blistr: Uchovávejte při teplotě do 25°C v blistru, aby byl přípravek chráněn
před vlhkostí. Blistr uchovávejte v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

6.5. Druh obalu a obsah balení
1. Hnědá skleněná lahvička, šroubovací uzávěr, krabička.
2. Blistr PVC/PVdC/Al, krabička. 30 tablet.

6.6. Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Herbacos Recordati s.r.o., Štrossova 239, 530 03 Pardubice, Česká republika






8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
29/045/92-S/C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 6.3.Datum posledního prodloužení registrace: 14.10.
10. DATUM REVIZE TEXTU
3. 11. 2022