SYMBICORT TURBUHALER 400 MIKROGRAMů/12 MIKROGRAMů/INHALACE - souhrn údajů a příbalový leták

Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Symbicort Turbuhaler 320 mikrogramů/9 mikrogramů/inhalace prášek k inhalaci

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna podaná dávka (dávka, která je uvolněna přes náústek) obsahuje: budesonidum
320 mikrogramů/inhalace a formoteroli fumaras dihydricus 9 mikrogramů/inhalace.

Jedna odměřená dávka obsahuje: budesonidum 400 mikrogramů/inhalace a formoteroli fumaras
dihydricus 12 mikrogramů/inhalace.

Pomocná látka se známým účinkem
Monohydrát laktosy 491 mikrogramů v jedné podané dávce.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Prášek k inhalaci.
Bílý prášek.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Astma
Symbicort Turbuhaler 320 mikrogramů/9 mikrogramů/inhalace je indikován k pravidelné léčbě
dospělých a dospívajících ve věku 12-17 let s astmatem, u kterých je vhodné použití kombinované
léčby (inhalační kortikosteroid a dlouhodobě působící β2-sympatomimetikum), tj.:

- pacienti, kteří nejsou adekvátně kontrolováni inhalačními kortikosteroidy a „podle potřeby“
podávanými krátkodobě působícími β2-sympatomimetiky.
nebo
- pacienti již dobře kontrolovaní kombinací inhalačního kortikosteroidu a dlouhodobě působícího
β2-sympatomimetika.

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)
Symbicort Turbuhaler 320 mikrogramů/9 mikrogramů/inhalace je indikován k symptomatické léčbě
dospělých pacientů od 18 let s chronickou obstrukční plicní nemocí s usilovnou vitální kapacitou za
jednu sekundu (FEV1)  70 % normální předpovědní hodnoty (po bronchodilataci) a s anamnézou
exacerbace bez ohledu na pravidelnou bronchodilatační léčbu (viz též bod 4.4).

4.2 Dávkování a způsob podání

Cesta podání: inhalační podání.

Dávkování


Astma
Symbicort Turbuhaler není určen pro zahajovací léčbu astmatu. Dávkování složek přípravku
Symbicort Turbuhaler je nutné individualizovat s ohledem na závažnost onemocnění. Toto je nutné
mít na paměti v době, kdy se léčba kombinovaným přípravkem zahajuje, ale i v době, kdy dochází
k nastavení udržovací dávky. Pokud léčba pacienta vyžaduje kombinaci dávek jinou než jsou tyto
dostupné v kombinovaném inhalátoru, je třeba předepsat vhodné dávky β2-sympatomimetika a/nebo
kortikosteroidu v jednotlivých inhalátorech.

Doporučené dávkování:
Dospělí (od 18 let): Jedna inhalace dvakrát denně. U některých pacientů může být vhodnější
dávkování až maximálně 2 inhalace dvakrát denně.
Adolescenti (12 až 17 let): Jedna inhalace dvakrát denně.

Lékař by měl pacienta pravidelně sledovat tak, aby dávkování přípravku Symbicort Turbuhaler bylo
stále optimální. Dávka přípravku by měla být titrována na nejnižší dávku, při které je zachována
účinná kontrola symptomů onemocnění. Pokud je astma kontrolováno i nejnižší doporučenou dávkou
přípravku, lze v dalším kroku uvažovat o podávání samotného inhalačního steroidu.

V klinické praxi, pokud je dosaženo kontroly symptomů astmatu při dávkování dvakrát denně, je při
titraci dávky na nejnižší účinnou dávku možno uvažovat i o podávání přípravku Symbicort Turbuhaler
jednou denně, pokud je předepisující lékař přesvědčen, že dlouhodobě působící bronchodilatans je
žádoucí k udržení kontroly astmatu.

Zvýšená spotřeba krátkodobě působícího bronchodilatans ukazuje na zhoršení kontroly astmatu a měla
by být doprovázena přehodnocením léčby.

Děti (6 let a starší): Pro děti od 6 do 11 let je dostupná nižší síla přípravku (Symbicort Turbuhaler
80 mikrogramů/4,5 mikrogramu/inhalace).

Děti do 6 let: Vzhledem k omezenému množství dat se nedoporučuje podávat Symbicort Turbuhaler
dětem do 6 let.

Přípravek Symbicort Turbuhaler 320 mikrogramů/9 mikrogramů/inhalace lze podávat pouze v režimu
udržovací léčby. Pro režim udržovací a úlevové léčby jsou k dispozici nižší síly přípravku Symbicort
Turbuhaler 80 mikrogramů/4,5 mikrogramu/inhalace a 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu/inhalace.

Chronická obstrukční plicní nemoc
Doporučené dávkování:
Dospělí: Jedna inhalace dvakrát denně

Všeobecné informace
Zvláštní skupiny pacientů:
U starších pacientů není nutné upravovat doporučené dávkování. Nejsou dostupné klinické údaje
o použití přípravku Symbicort Turbuhaler u pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin. Vzhledem
k tomu, že jsou obě léčivé látky metabolizovány v játrech, lze očekávat zvýšenou orgánovou expozici
u pacientů s těžkou cirhózou jater.

Způsob podání
Doporučení pro správné použití přípravku Symbicort Turbuhaler:
Inhlátor je aktivován nádechem, tj. léčivé látky se dostávají do plic spolu se vdechovaným vzduchem,
jakmile se pacient nadechne přes náústek inhalátoru.

Poznámka:
Je důležité upozornit pacienta na nutnost:

- pečlivě se seznámit s obsahem příbalové informace, která je přiložena k inhalátoru Symbicort
Turbuhaler.
- nadechovat se přes náústek zhluboka a usilovně tak, aby se do plic dostala optimální dávka.
- vydechovat vždy mimo náústek.
- dobře dotáhnout ochranný uzávěr inhalátoru Symbicort Turbuhaler po použití.
- vypláchnut si ústa vodou po každé inhalaci udržovací dávky, aby se minimalizovalo riziko
vzniku sooru v oblasti nosohltanu.
Pacient nemusí vnímat inhalované léčivo z inhalátoru Symbicort Turbuhaler, neboť množství
inhalovaného prášku je velmi malé.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 (laktosa,
která obsahuje malé množství mléčných proteinů).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Doporučení pro dávkování
Jakmile je dosaženo kontroly symptomů astmatu, je na místě uvažovat o postupném snižování dávky
přípravku Symbicort Turbuhaler. Přitom je důležité pravidelně sledovat pacienta. Cílem je podávat
nejmenší účinnou dávku přípravku Symbicort Turbuhaler (viz bod 4.2).

Pacienti mají mít úlevový inhalátor vždy k dispozici.

Pacienti mají být poučeni, aby používali předepsanou udržovací dávku přípravku Symbicort
Turbuhaler i v období, kdy jsou bez příznaků základního onemocnění.

K minimalizaci rizika kandidové infekce orofaryngu (viz bod 4.8) se doporučuje vypláchnout ústa
vodou po každé inhalaci udržovací dávky přípravku.

Při přerušování léčby se doporučuje vysazovat přípravek postupně a nikoliv náhle.

Zhoršení onemocnění
Závažné s léčbou astmatu související nežádoucí účinky a exacerbace se mohou objevit v průběhu
léčby přípravkem Symbicort Turbuhaler. Pacienti mají být poučeni, že je nutné pokračovat v léčbě a
současně vyhledat lékařskou pomoc v případě, že se příznaky astmatu nedaří kontrolovat či se
dokonce zhoršují po zahájení léčby přípravkem Symbicort Turbuhaler.

Pokud pacient pokládá léčbu za neúčinnou, nebo je nutné podávat vyšší než nejvyšší doporučené
dávky přípravku Symbicort Turbuhaler, je nutné, aby vyhledal ošetřujícího lékaře (viz bod 4.2).
Zvýšená potřeba úlevových bronchodilatans svědčí pro zhoršování klinického stavu a má být důvodem
k přehodnocení léčby astmatu. Náhlé nebo progredující zhoršování astmatu nebo chronické obstrukční
plicní nemoci potenciálně ohrožuje život pacienta a je nutný neodkladný lékařský zásah. V této situaci
je nutné uvažovat o zintenzívnění léčby kortikosteroidy, např. nasazením perorálních kortikosteroidů
nebo antibiotické, léčby, pokud je přítomna infekce.

Léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler nemá být zahajována v průběhu exacerbace a při výrazném
či akutním zhoršení astmatu.

Převod z perorální léčby
Pokud existuje podezření, že funkce nadledvin je po předchozí léčbě systémovými kortikosteroidy
snížena, je třeba těmto pacientům věnovat zvýšenou pozornost při převodu na Symbicort Turbuhaler.

Přínosem inhalačního budesonidu má být minimální potřeba perorálních kortikosteroidů. Ovšem
pacienti převádění z perorálních kortikosteroidů mohou mít sníženou rezervu kůry nadledvin, někdy

přetrvávající značně dlouho. Obnovení stavu může trvat značně dlouhou dobu po ukončení léčby
perorálními kortikosteroidy, a tedy pacienti závislí na perorálních steroidech mohou mít při převodu
na inhalační budesonid riziko snížené rezervy kůry nadledvin po značně dlouhou dobu. V takovém
případě je třeba pravidelně kontrolovat funkci osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny.

V průběhu převodu z perorální léčby na přípravek Symbicort Turbuhaler je aktivita systémových
steroidů nižší, což se může projevit alergickými či artritickými příznaky, např. rinitidou, ekzémem a
bolestí svalů a kloubů. V těchto případech je třeba zahájit specifickou léčbu. Obecně lze uvažovat
o nedostatečném účinku glukokortikosteroidů v těch vzácných případech, kdy se objeví příznaky jako
je únava, bolest hlavy, nevolnost a zvracení. V těchto případech je někdy nezbytné dočasně zvýšit
dávku perorálních glukokortikosteroidů.

Pomocné látky
Symbicort Turbuhaler obsahuje monohydrát laktosy (< 1 mg/inhalace). Toto množství obvykle nevede
k projevům nesnášenlivosti při intoleranci laktosy. Laktosa obsahuje malá množství mléčných
proteinů, která mohou vyvolat alergickou reakci.

Interakce s jinými léčivými přípravky
Je nutné vyhnout se současné léčbě itrakonazolem, ritonavirem a jinými účinnými inhibitory CYP3A(viz bod 4.5). Pokud to není možné, je nutné maximálně prodloužit časový interval mezi podáním
interagujících léčiv.

Opatrnost u zvláštních onemocnění
Symbicort Turbuhaler je nutné podávat s opatrností u pacientů s thyreotoxikózou,
feochromocytomem, onemocněním diabetes mellitus, neléčenou hypokalémií, hypertrofickou
obstruktivní kardiomyopatií, idiopatickou subvalvulární stenózou aorty, těžkou hypertenzí,
aneurysmatem a jinými závažnými kardiovaskulárními poruchami, např. ischemickou chorobou
srdeční, tachyarytmií nebo těžkým srdečním selháním.

Opatrně je třeba přistupovat k léčbě pacientů s prodlouženým intervalem QTc. Podávání formoterolu
může vyvolat prodloužení intervalu QTc.

Při vysokém dávkování β2-sympatomimetik se může vyvinout potenciálně závažná hypokalemie.
Současná léčba β2-sympatomimetiky s léčivými přípravky, které mohou vyvolat hypokalemii nebo
potencovat hypokalemický efekt, např. s xantinovými deriváty, steroidy a diuretiky, může zvýšit
možný hypokalemický účinek β2-sympatomimetik. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům
s nestabilním astmatem s variabilní spotřebou úlevové medikace, pacientům s akutním těžkým
astmatickým záchvatem, neboť současná hypoxie může riziko hypokalemie zvýšit, a i pacientům
s jinými stavy, kde je pravděpodobnost hypokalemie zvýšena. Doporučuje se monitorovat kalemii
v průběhu léčby těchto stavů.

Podobně jako u jiných β2-sympatomimetik je u diabetiků potřeba myslet na dodatečnou kontrolu
glykemie.

Potřebu podávat inhalační kortikosteroidy, resp. velikost podávané dávky, je nutné pečlivě uvážit
u pacientů s aktivní či němou formou plicní tuberkulózy, plísňovými a virovými infekcemi
respiračního traktu.

Systémové účinky
Inhalační kortikosteroidy mohou mít systémové účinky, zvláště pokud jsou podávány ve vysokých
dávkách po dlouhou dobu. Tyto účinky jsou daleko méně pravděpodobné při inhalačním podávání ve
srovnání s perorálním podáním kortikosteroidů. Systémové účinky se mohou projevit Cushingovým
syndromem, Cushingoidními znaky, potlačením činnosti kůry nadledvin, zpomalením růstu u dětí a
adolescentů, snížením kostní denzity, kataraktou a glaukomem. Méně často se může objevit celá řada

účinků na psychiku nebo chování zahrnujících psychomotorickou hyperaktivitu, poruchy spánku,
úzkost, depresi nebo agresi (zvláště u dětí) (viz bod 4.8).

Potenciální vliv na kostní denzitu má být brán v úvahu zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro
osteoporózu a současně léčených vysokými dávkami přípravku po delší období. Dlouhodobé studie
s inhalačním budesonidem u dětí na průměrné denní dávce 400 mikrogramů (odměřená dávka) a
u dospělých na průměrné denní dávce 800 mikrogramů (odměřená dávka) neprokázaly významný vliv
na kostní denzitu. Nejsou dostupné informace pro Symbicort Turbuhaler ve vyšších dávkách.

U systémového i lokálního použití kortikosteroidů může být hlášena porucha zraku. Pokud se
u pacienta objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být zváženo
odeslání pacienta k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta,
glaukom nebo vzácná onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která byla
hlášena po systémovém i lokálním použití kortikosteroidů.

Funkce nadledvin
Léčbu přídatnými systémovými steroidy nebo inhalovaným budesonidem je třeba ukončovat postupně
a nikoliv náhle.

Dlouhodobá léčba vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů, zvláště dávkami vyššími než
doporučenými, může vést ke klinicky významné supresi kůry nadledvin. V období zvýšeného stresu,
jako je např. těžká infekce nebo elektivní chirurgický zákrok, je třeba uvažovat o přídavné dávce
systémových kortikosteroidů. Náhlé snížení dávky steroidů může vyvolat akutní nedostatečnost
nadledvin. Příznaky a projevy, které lze pozorovat v průběhu akutní nedostatečnosti nadledvin, mohou
být poněkud vágní, ale mohou zahrnovat anorexii, bolest břicha, ztrátu tělesné hmotnosti, únavu,
bolest hlavy, nevolnost, zvracení, sníženou úroveň vědomí, křeče, hypotenzi a hypoglykémii.

Paradoxní bronchospasmus
Inhalační léčba obecně může vyvolat paradoxní bronchospasmus s okamžitým zvýšením sípotu a
dušnosti těsně po inhalaci. Pokud u pacienta dojde k projevům paradoxního bronchospasmu, je třeba
léčbu přípravkem Symbicort Turbuhaler ihned ukončit, pacienta vyšetřit a pokud je to nezbytné,
zahájit alternativní léčbu. Paradoxní bronchospasmus odpovídá na inhalační bronchodilatans
s rychlým nástupem účinku a má být léčen okamžitě (viz bod 4.8).

Pediatrická populace

Doporučuje se, aby lékař pravidelně sledoval růst u dětí a dospívajících, kteří užívají dlouhodobě
inhalační kortikosteroidy. Pokud dojde ke zpomalení růstu, léčba má být přehodnocena s cílem
možného snížení dávky inhalačního kortikosteroidu na nejnižší dávku, na které je dosaženo efektivní
kontroly astmatu, pokud je to možné. Vždy je nutné vážit mezi přínosem kortikosteroidní léčby ke
kontrole astmatu a možným zpomalením růstu. Kromě toho je třeba zvážit odeslání pacienta ke
specialistovi na pediatrická respirační onemocnění.

Omezené údaje z dlouhodobých studií ukazují, že děti a dospívající léčení inhalačním budesonidem
dorůstají v dospělosti do své normální výšky. Na počátku léčby (obvykle v průběhu prvního roku
léčby) je však patrné přechodné zpomalení růstu (přibližně o 1 cm).

Pacienti s CHOPN
Nejsou k dispozici údaje z klinických studií s přípravkem Symbicort Turbuhaler u pacientů s CHOPN
s FEV1 > 50 % normální předpovědní hodnoty před bronchodilatací a s FEV1 < 70 % normální
předpovědní hodnoty po bronchodilataci (viz bod 5.1).

U pacientů s CHOPN, kterým byly podávány inhalační glukokortikoidy, byl pozorován vyšší výskyt
pneumonie, včetně pneumonie vyžadující hospitalizaci. Existují určité důkazy o tom, že zvýšené
riziko pneumonie souvisí se zvyšováním dávky steroidu, avšak tuto závislost se nepodařilo definitivně
prokázat ve všech studiích.


Neexistují jednoznačné klinické důkazy o rozdílech mezi léčivými přípravky ze skupiny inhalačních
glukokortikoidů ohledně výše rizika pneumonie.

Lékaři mají sledovat možný vývoj pneumonie u pacientů s CHOPN, neboť klinické známky těchto
infekcí se mohou překrývat se symptomy, které doprovázejí exacerbaci CHOPN.

Rizikovými faktory pro pneumonii u pacientů s CHOPN jsou současné kouření, vyšší věk, nízký index
tělesné hmotnosti (BMI) a těžká CHOPN.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakokinetické interakce
Účinné inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin,
telithromycin, nefazodon) a HIV proteázové inhibitory) pravděpodobně značně zvyšují plazmatické
koncentrace budesonidu a souběžné podávání by mělo být vyloučeno. Pokud to není možné, měl by
být časový interval mezi podáním inhibitoru a budesonidem co možná nejdelší (viz bod 4.4).

Účinný inhibitor CYP3A4 ketokonazol, 200 mg jednou denně, zvýšil plazmatické koncentrace
souběžně podaného budesonidu (jednotlivá dávka 3 mg) v průměru 6násobně. Když byl ketokonazol
podán 12 hodin po podání budesonidu, byla koncentrace zvýšena v průměru 3násobně, což ukazuje, že
oddálení času podání může snížit zvýšené plazmatické koncentrace. Omezená data týkající se této
interakce s vysokými dávkami inhalačního budesonidu ukazují, že může dojít ke značnému zvýšení
plazmatických koncentrací (v průměru 4násobnému), pokud je itrakonazol, 200 mg jednou denně,
podán souběžně s inhalačním budesonidem (jednotlivá dávka 1000 μg).

Farmakodynamické interakce
Betablokátory mohou částečně nebo úplně antagonizovat účinek formoterolu. Přípravek Symbicort
Turbuhaler by tedy neměl být podáván současně s betablokátory (včetně očních kapek), pokud k tomu
nejsou vážné důvody.

Současná léčba chinidinem, disopyramidem, prokainamidem, fenothiaziny, antihistaminiky
(terfenadin) a tricyklickými antidepresivy může prodlužovat interval QTc, a tak zvyšovat riziko
komorových arytmií.

Levodopa, L-thyroxin, oxytocin a alkohol mohou mít negativní vliv na toleranci srdce
k β2-sympatomimetikům.

Současná léčba inhibitory monoaminooxidázy včetně látek s podobnými vlastnostmi, jako je
furazolidon a prokarbazin, může vyvolat hypertenzní reakce.

Existuje zvýšené riziko arytmií u pacientů, kterým je současně podávána anestezie halogenovanými
uhlovodíky.

Současná léčba jinými beta-sympatomimetiky nebo anticholinergiky může mít potenciálně aditivní
bronchodilatační účinek.

Hypokalemie může zvyšovat dispozici k arytmiím u pacientů, kteří jsou léčeni digitalisovými
glykosidy.

U budesonidu a formoterolu nebyly pozorovány interakce s jinými léčivy používanými k léčbě
astmatu.

Pediatrická populace

Interakční studie byly provedeny pouze u dospělých.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Klinické údaje o použití přípravku Symbicort Turbuhaler nebo současném použití formoterolu a
budesonidu v průběhu těhotenství nejsou k dispozici. Data získaná ze studie zaměřené na
embryofetální vývoj u potkanů ukazují, že u fixní kombinace není žádný nový dodatečný účinek.

Neexistují odpovídající údaje hodnotící podávání formoterolu v průběhu těhotenství. Ve studiích na
zvířatech měl formoterol při velmi vysokých systémových koncentracích nežádoucí vliv na reprodukci
(viz bod 5.3).

Podávání inhalačního budesonidu u asi 2000 žen v průběhu těhotenství nevedlo ke zvýšení rizika
teratogenity. Ve studiích na zvířatech vedlo podávání kortikosteroidů k vývoji malformací (viz
bod 5.3). Při doporučeném dávkování je riziko u lidí nepravděpodobné.

Studie na zvířatech též prokázaly zvýšené riziko zpomalení intrauterinního růstu, kardiovaskulárních
onemocnění v dospělosti, trvalých změn hustoty receptorů pro kortikosteroidy, životního cyklu
neurotransmiterů a chování, pokud došlo k nadměrné expozici kortikosteroidům v průběhu
prenatálního vývoje a to v dávkovém rozmezí nižším než dávky, které mají teratogenní účinky.

Symbicort Turbuhaler lze podat v průběhu těhotenství pouze tehdy, pokud očekávaný přínos převáží
potenciální rizika. Podávána by měla být nejnižší účinná dávka budesonidu potřebná k udržování
adekvátní kontroly astmatu.

Kojení
Budesonid je vylučován do mateřského mléka. V rozmezí terapeutických dávek se nepředpokládá, že
by došlo k ovlivnění kojence. Není známo, zda formoterol přechází do mateřského mléka u lidí.
V mateřském mléce potkanů bylo zjištěno malé množství formoterolu. O podávání přípravku
Symbicort Turbuhaler kojícím ženám lze uvažovat pouze tehdy, když očekávaný přínos pro matku
převáží nad jakýmkoliv možným rizikem pro kojence.

Fertilita
Nejsou dostupné údaje o potenciálním vlivu budesonidu na fertilitu. Reprodukční studie u zvířat
s formoterolem prokázaly při vysokých systémových expozicích poněkud sníženou fertilittu u samců
potkanů (viz bod 5.3).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Symbicort Turbuhaler nemá vliv, nebo má zanedbatelný vliv, na schopnost řídit motorová vozidla a na
schopnost obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Symbicort Turbuhaler obsahuje budesonid a formoterol. Lze tedy očekávat stejný typ a intenzitu
nežádoucích účinků jako u odpovídajících monokomponentních přípravků. Výskyt nežádoucích
účinků se nezvyšuje při podávání obou účinných látek ve fixní kombinaci. Nejčastější nežádoucí
účinky mající vztah k obsaženým účinným látkám jsou předvídatelné farmakologické účinky
β2-sympatomimetik, jako je třes a palpitace. Tyto nežádoucí účinky jsou mírné ve své intenzitě a
obvykle odeznívají v průběhu několika dnů léčby.

Nežádoucí účinky, které se mohou objevit při podávání budesonidu nebo formoterolu jsou uvedeny
dále, seřazeny podle tříd orgánových systémů a frekvence. Frekvence jsou definovány následovně:
velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 10 000 až
< 1/1000) a velmi vzácné (< 1/10 000).


Tabulka
Třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinek
Infekce a infestace Časté Kandidové infekce nosohltanu, pneumonie
(u pacientů s CHOPN).
Poruchy imunitního
systému
Vzácné Časné a pozdní hypersenzitivní reakce, např.
exantém, kopřivka, pruritus, dermatitida,
angioedém a anafylaktická reakce.
Endokrinní poruchy Velmi vzácné Cushingův syndrom, suprese kůry nadledvin,
zpomalení růstu, snížení kostní minerální denzity.
Poruchy metabolismu a
výživy
Vzácné Hypokalemie.
Velmi vzácné Hyperglykemie.
Psychiatrické poruchy Méně časté Agrese, psychomotorická hyperaktivita, úzkost,
poruchy spánku.
Velmi vzácné Deprese, změny chování (zejména u dětí).
Poruchy nervového
systému
Časté Bolest hlavy, tremor.
Méně časté Závratě.
Velmi vzácné Poruchy chuti.
Poruchy oka Méně časté Rozmazané vidění (viz také bod 4.4)
Velmi vzácné Katarakta a glaukom.
Srdeční poruchy Časté Palpitace.
Méně časté Tachykardie.
Vzácné Srdeční arytmie, např. síňové fibrilace,
supraventrikulární tachakardie, extrasystoly.
Velmi vzácné Angina pectoris, prodloužení intervalu QTc.
Cévní poruchy Velmi vzácné Kolísání krevního tlaku.
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Mírné podráždění v krku, kašel, dysfonie včetně
chrapotu.
Vzácné Bronchospasmus.
Gastrointestinální poruchy Méně časté Nauzea.
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Méně časté Modřiny.
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Méně časté Svalové křeče.

Kandidové infekce v nosohltanu jsou důsledkem depozice léčiva. Pokud si bude pacient vyplachovat
ústa po každé udržovací dávce, dojde k minimalizaci rizika. Kandidové infekce nosohltanu obvykle
dobře reagují na lokální protiplísňovou léčbu bez nutnosti přerušit léčbu inhalačními kortikosteroidy.
Pokud se objeví kandidová infekce nosohltanu, pacienti by si měli vypláchnout ústa vodou i po každé
úlevové inhalaci.

Podobně jako při jiné inhalační léčbě se může velmi vzácně objevit paradoxní bronchospasmus, který
postihuje méně než 1 z 10 000 pacientů. Projevuje se okamžitým zesílením pískotů a dušností
bezprostředně po inhalaci. Paradoxní bronchospasmus reaguje na podání rychle působících
inhalačních bronchodilatans a měl by být léčen okamžitě. Léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler by
měla být okamžitě přerušena, pacient by měl být vyšetřen a měla by být zahájena alternativní léčba,
pokud je to nezbytné (viz bod 4.4).

Může se objevit systémový účinek kortikosteroidů, zvláště při podávání vysokých dávek po dlouhou
dobu. Tyto nežádoucí účinky jsou daleko méně pravděpodobné než u perorálních kortikosteroidů.
Možné systémové účinky zahrnují Cushingův syndrom, Cushingoidní projevy, supresi kůry nadledvin,
zpomalení růstu u dětí a adolescentů, snížení minerální kostní denzity, kataraktu a glaukom. Může se

objevit zvýšená citlivost k infekcím a snížená schopnost adaptace na stres. Tyto účinky jsou
pravděpodobně závislé na dávce, době expozice, souběžné a dřívější expozici steroidům a individuální
vnímavosti.

Léčba β2-sympatomimetiky může vést ke zvýšení plazmatických koncentrací insulinu, volných
mastných kyselin, glycerolu a ketonů.

Pediatrická populace

Doporučuje se sledovat pravidelně výšku dětí, které jsou dlouhodobě léčeny inhalačními
kortikosteroidy (viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Předávkování formoterolem vede pravděpodobně k projevům typickým pro β2-sympatomimetika: třes,
bolest hlavy a palpitace. Může se též objevit tachykardie, hypokalemie, hyperglykemie, prodloužení
intervalu QTc, arytmie, nauzea a zvracení. Indikována je podpůrná a symptomatická léčba. Dávka
90 mikrogramů formoterolu podaná v průběhu 3 hodin pacientům s akutní bronchokonstrikcí
nevyvolala žádné nežádoucí účinky.

Akutní předávkování budesonidem, včetně vysokých dávek, nepředstavuje klinický problém. Při
chronickém předávkování se mohou projevit systémové účinky kortikosteroidů, tj. hyperkorticismus a
suprese kůry nadledvin.

Pokud je léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler vysazována kvůli předávkování formoterolem, je
třeba učinit vhodná opatření k suplementaci kortikosteroidní složky přípravku.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: léčiva k terapii onemocnění spojených s obstrukcí dýchacích cest:
sympatomimetika, inhalační léčivé přípravky.

ATC kód: R03AK
Mechanismus účinku a Farmakodynamické účinky
Symbicort Turbuhaler obsahuje formoterol a budesonid, které mají různý mechanismus účinku a
vykazují aditivní účinky, pokud jde o snížení četnosti exacerbací astmatu. Mechanismus účinku
jednotlivých látek je diskutován níže.

Budesonid
Budesonid je glukokortikosteroid a pokud je podáván inhalační cestou má na dávce závislý
protizánětlivý účinek v dýchacích cestách, který se projevuje snížením frekvence symptomů a
exacerbací astmatu. Inhalovaný budesonid má méně závažných nežádoucích účinků ve srovnání se

sytémovým podáním kortikosteroidů. Přesný mechanismus protizánětlivého účinku
glukokortikosteroidů není znám.

Formoterol
Formoterol je selektivní β2-sympatomimetikum. Po inhalaci vyvolává rychlou a dlouhodobou relaxaci
hladkého svalstva bronchů u pacientů s reverzibilní obstrukcí dýchacích cest. Bronchodilatační účinek
je závislý na podané dávce, nastupuje 1-3 minuty po inhalaci. Přetrvává alespoň 12 hodin po podání
jednotlivé dávky.

Klinická účinnost a bezpečnost
Astma
Klinická účinnost budesonid/formoterol v udržovací léčbě
V klinických studiích u dospělých bylo prokázáno, že přidání formoterolu k budesonidu zlepšuje
kontrolu příznaků astmatu i hodnoty plicních funkcí a snižuje počet exacerbací. Ve dvou 12týdenních
studiích byl účinek budesonid/formoterol stejný jako účinek prosté kombinace budesonid a formoterol
a lepší než účinek samotného budesonidu. Ve všech studijních ramenech byla používána krátkodobě
působící β2-sympatomimetika dle potřeby. V průběhu sledování nedošlo ke snižování
antiastmatického účinku.

Byly provedeny dvě 12týdenní klinické studie u dětí, ve kterých bylo celkem 265 dětí ve věku 6-11 let
léčeno udržovací dávkou budesonid/formoterol (2 inhalace 80 mikrogramů/4,5 mikrogramů v jedné
inhalaci dvakrát denně) a krátkodobě působící β2-sympatomimetikum podle potřeby. V obou studiích
došlo ve srovnání s odpovídající dávkou samotného budesonidu ke zlepšení plicních funkcí a léčba
byla dobře tolerována.

CHOPN
Ve dvou 12měsíčních klinických studiích byl hodnocen vliv na plicní funkce a frekvenci exacerbací
(exacerbace byla definována jako potřeba podávat perorálně steroid a/nebo antibiotikum a/nebo
hospitalizace v důsledku exacerbace) u pacientů se středně těžkou až těžkou chronickou obstrukční
plicní nemocí. V obou studiích bylo zařazovací kritérium FEV1 < 50 % normální předpovědní hodnoty
před bronchodilatací. Střední hodnota FEV1 po bronchodilataci při vstupu do studií byla 42 %
normální předpovědní hodnoty.

Průměrný počet exacerbací za rok (jak je definováno výše) při podávání budesonid/formoterol byl ve
srovnání se samotným formoterolem nebo placebem významně nižší (průměrná frekvence exacerbací
1,4 vs. 1,8-1,9 ve skupině placebo/formoterol). Průměrný počet dnů na perorální léčbě steroidy
v průběhu 12 měsíců byl mírně nižší ve skupině budesonid/formoterol (7-8 dnů/paciento-rok vs.
11-12 dnů, resp. 9-12 dnů ve skupině placebo, resp. formoterol). Pokud jde o změny plicních funkcí,
např. FEV1, nebyla léčba kombinací budesonid/formoterol lepší než léčba samotným formoterolem.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Fixní kombinace budesonid a formoterol a odpovídající monokomponentní produkty jsou
bioekvivalentní, pokud jde o systémovou dostupnost budesonidu a formoterolu. Nehledě na tuto
skutečnost byla po podání fixní kombinace pozorována poněkud vyšší suprese kortisolu ve srovnání
s monokomponentními přípravky. Rozdíl není považován za klinicky významný z hlediska
bezpečnosti přípravku.

Není důkaz o tom, že by docházelo k farmakokinetické interakci mezi budesonidem a formoterolem.

Farmakokinetické ukazatele účinných složek byly srovnatelné po podání budesonidu a formoterolu
jako monoprodukty a po podání fixní kombinace. U budesonidu ve fixní kombinaci byla zjištěna
mírně vyšší hodnota plochy plazmatických koncentrací v závislosti na čase (AUC), rychlost absorpce
a maximální plazmatická koncentrace. U formoterolu byla hodnota maximální plazmatické

koncentrace podobná po podání ve fixní kombinaci. Inhalovaný budesonid se rychle absorbuje a
maximální plazmatické koncentrace je dosaženo v průběhu 30 minut po inhalaci. Průměrná plicní
depozice budesonidu po inhalaci z práškového inhalátoru byla ve studiích 32-44 % podané dávky.
Biologická dostupnost je asi 49 % z podané dávky. U dětí ve věku 6-16 let je plicní depozice při
podání stejné dávky ve stejném rozmezí jako u dospělých. Výsledné plazmatické koncentrace nebyly
stanoveny.

Inhalovaný formoterol se rychle absorbuje a maximální plazmatické koncentrace je dosaženo
v průběhu 10 minut po inhalaci. Průměrná plicní depozice formoterolu z práškového inhalátoru
zjištěná v průběhu klinického hodnocení je 28 až 49 % podané dávky. Biologická dostupnost
formoterolu je asi 61 % z podané dávky.

Distribuce a biotransformace
Vazba na plazmatické bílkoviny je asi 50 % pro formoterol a 90 % pro budesonid. Distribuční objem
je asi 4 l/kg pro formoterol a 3 l/kg pro budesonid. Formoterol je inaktivován konjugací (aktivní
O-demetylovaný a deformylovaný metabolit vytvářejí farmakologicky neúčinné konjugáty).
Budesonid podléhá extenzivní biotransformaci (asi 90 %) prvním průchodem játry na metabolity
s nízkou kortikosteroidní aktivitou. Kortikosteroidní aktivita hlavních metabolitů,
6-hydroxybudesonidu a 16-hydroxyprednisolonu, je menší než 1 % aktivity budesonidu. Nic
nenasvědčuje tomu, že by mezi budesonidem a formoterolem docházelo k metabolické nebo jiné
interakci.

Eliminace
Převážná část podané dávky formoterolu je přeměňována v játrech a poté se eliminuje ledvinami. 8%
až 13 % inhalované dávky formoterolu se vylučuje močí v nezměněné formě. Formoterol má vysokou
hodnotu celkové clearance (asi 1,4 l/min) a terminální eliminační poločas průměrně 17 hodin.

Budesonid je vylučován ve formě metabolitů tvořených převážně enzymovým systémem CYP3A4.
Metabolity budesonidu jsou vylučovány ledvinami jako takové nebo konjugované. V moči byla
nalezena pouze nepatrná množství nezměněného budesonidu. Budesonid má vysokou hodnotu celkové
clearance (asi 1,2 l/min) a biologický eliminační poločas po i.v. podání je v průměru 4 hodiny.

Není známa farmakokinetika formoterolu a budesonidu u pacientů s renální insuficiencí. U pacientů
s hepatální insuficiencí může být zvýšena systémová expozice budesonidu i formoterolu.

Linearita/nelinearita
Systémová expozice budesonidu a formoterolu koreluje podle lineární závislosti s podanou dávkou.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Výsledky experimentálních toxikologických studií u zvířat ukazují, že toxicita budesonidu,
formoterolu nebo obou látek v kombinaci je výsledkem jejich zesíleného farmakologického účinku.

V reprodukčních studiích u zvířat byly v experimentu po podání kortikosteroidů jako je budesonid
zjištěny malformace (rozštěp patra a malformace skeletu). Tyto experimentální výsledky u zvířat se
však nezdají být relevantní pro člověka v doporučovaných dávkách. Reprodukční studie u zvířat
s formoterolem odhalily poněkud sníženou plodnost u samců potkanů při vysoké systémové expozici a
zvýšenou ztrátu březosti, sníženou schopnost přežívání v časném postnatálním stádiu a nižší porodní
hmotnost při značně vyšší systémové expozici ve srovnání s klinickým použitím. Tyto experimentální
výsledky u zvířat se však nezdají být relevantní pro člověka.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek


Monohydrát laktosy (obsahuje mléčné proteiny).

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchování.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Symbicort Turbuhaler je nádechem aktivovaný vícedávkový práškový inhalátor. Inhalátor je bílý a má
červenou otočnou rukojeť. Inhalátor je vyroben z různých plastových materiálů (PP, PC, HDPE,
LDPE, LLDPE, PBT). V jednom sekundárním balení je 1, 2, 3, 10 nebo 18 inhalátor(ů) obsahující(ch)
60 dávek.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

AstraZeneca AB, SE-151 85 Södertälje, Švédsko


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

14/289/02-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 6. listopadu Datum posledního prodloužení registrace: 13. června

10. DATUM REVIZE TEXTU

26. 2.