NUTRAMIN VLI - souhrn údajů a příbalový leták

sp.zn. sukls

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Nutramin VLI infuzní roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

1000 ml infuzního roztoku obsahuje:
Valinum 10,00 g
Leucinum 12,77 g
Isoleucinum 7,22 g

Celkový obsah aminokyselin 30,0 g/l
Celkový obsah dusíku 3,3 g/l
Teoretická osmolarita cca 242 mosmol/l
Energetická hodnota 523 kJ/l
pH 5,0-7,
Pomocná látka se známým účinkem: Obsahuje disiřičitan sodný 0,10 g/1000 ml.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Infuzní roztok
Popis přípravku: čirý nažloutlý roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Jedná se o specializovaný roztok, jehož složení se omezuje pouze na 3 esenciální rozvětvené
aminokyseliny (AK), tj. L-valin, L-leucin a L-isoleucin. Použití samotného roztoku je určeno výhradně
k léčbě encefalopatie při jaterním selhání; u hepatocerebrálního syndromu je indikován vitálně jako
součást komplexního protokolu. Dále se využívá především k obohacení jiných aminokyselinových
roztoků o rozvětvené AK. Tak je možno docílit optimálního přísunu rozvětvených AK, požadovaných
u řady indikací, jako jsou chronická jaterní insuficience, septické stavy, popáleninová nemoc, stavy po
rozsáhlých operačních výkonech, závažná polytraumata, a dosáhnout tak zlepšení dusíkové bilance. V
kombinaci s jinými aminoroztoky je indikován i u ostatních zátěžových a katabolických stavů a u stavů
s multiorgánovým selháváním, jakož i u malnutrice v průběhu nádorového onemocnění (zejména při
léčbě cytostatiky). Kombinace přípravku Nutramin VLI s orgánově specifickými aminoroztoky je
rovněž indikována u malnutričních stavů v průběhu chronické renální insuficience či při akutním selhání
ledvin. Zvýšený přívod rozvětvených aminokyselin vyžadují i nemocní s postižením CNS a pacienti
indikovaní k umělé plicní ventilaci.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Při izolovaném podávání přípravku Nutramin VLI činí maximální denní dávka AK 1 g/kg těl. hm./den.
Při kombinaci s jinými aminoroztoky se maximální dávka rozvětvených AK pohybuje od 0,6 do 1,g/kg těl. hm./den, při použití se specializovanými aminoroztoky, určenými pacientům s renálním
selháním, by dávka rozvětvených AK neměla přesáhnout 0,65 g/kg těl. hm./den.

Rychlost aplikace jak při izolovaném podávání přípravku Nutramin VLI, tak při uvedených
kombinacích, je v rozmezí 0,12–0,20 g AK/kg těl. hm./hod.

Při podávání v kombinaci s jinými aminoroztoky je třeba vždy přihlížet k tomu, že všeobecně
doporučená celková dávka AK je 1,2–2 g AK/kg těl. hm./den, při čemž dávka 2,5 g AK/kg těl. hm. /den
by měla být překročena jen výjimečně.

Pediatrická populace

Přípravek lze podávat již zralým novorozencům s porodní hmotností vyšší než 2 500 g. Obvyklá celková
denní dávka aminokyselin u dětí je 1,5–2,5 g/kg těl. hm./den (popř. až do maximální dávky 3,0 AK g/kg
těl. hm./den) v závislosti na věku, hmotnosti a klinickém stavu dítěte. Rychlost podávání nemá překročit
0,1 – 0,15 g AK/kg těl. hm./hod.

Způsob podání
Při použití u novorozenců a dětí mladších 2 let je roztok (ve vacích a aplikačních setech) třeba chránit
před světlem, dokud není podání dokončeno (viz body 4.4, 6.3 a 6.6).

Roztok lze podávat samostatně či v kombinaci s jinými aminoroztoky do periferní či centrální žíly, lze
jej použít i do systémů all-in-one (AIO). Při podávání do periferní žíly nemá osmolarita podávaného
roztoku překročit u dospělých 850 mosmol/l, u dětí 650 mosmol/l. Do směsí AIO lze těsně před použitím
přidat infuzní přípravky obsahující vitaminy či stopové prvky; nesmí být přidávána žádná jiná farmaka
(s výjimkou inzulinu u diabetika ve stabilizovaném stavu).

Při aplikaci přípravku Nutramin VLI samostatně i v kombinacích s jinými aminoroztoky je třeba zajistit
adekvátní přísun kalia (cca 2-3 mmol/g dusíku) a energie (cca 126 kJ/g AK).

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku(y) nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Absolutní kontraindikací jsou vrozené poruchy metabolizmu AK, výrazná hyperkalemie.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Vystavení roztoků pro intravenózní parenterální výživu světlu, zejména po přidání příměsi se stopovými
prvky a/nebo vitaminy, může mít v důsledku tvorby peroxidů a dalších produktů rozkladu nežádoucí
účinky na klinické výsledky u novorozenců. Při použití u novorozenců a dětí mladších 2 let je přípravek
Nutramin VLI třeba chránit před okolním světlem, dokud není podání dokončeno (viz body 4.2, 6.3 a
6.6).

Opatrnosti je třeba při podávání roztoku nemocným s dekompenzovanou kardiální insuficiencí a se
stavy, kdy je i.v. příjem většího množství tekutiny nežádoucí. Dále pak u nemocných v oligoanurické
fázi renálního selhání (pokud není pacient dialyzován), v terminálním stadiu chronické jaterní
insuficience, u pacientů se šokovým stavem, s metabolickou acidózou (možná porucha utilizace AK) či
s hypokalemií.

Roztok neobsahuje ionty, potřebné ionty je nutné dodávat individuálně podle bilančního sledování a
koncentrací iontů v plazmě.

Vzhledem k tomu, že přípravek obsahuje disiřičitan sodný, může způsobit alergickou reakci včetně
anafylatické reakce (nevolnost, zčervenání kůže, svědění, kýchání, kopřivka, kašel, obtížné dýchání) a
bronchospasmus (záchvatovité zúžení průdušek), především u pacientů s průduškovým astmatem nebo
s alergií.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce (500 ml), to znamená,
že je v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Interakce s dalšími léky nejsou známy. Aplikace přípravku Nutramin VLI samotného či v kombinaci s
jinými aminoroztoky samostatným žilním vstupem žádný další léčebný farmakologický postup
nevylučuje ani neovlivňuje.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Podávání přípravku Nutramin VLI v doporučených dávkách není kontraindikováno v období těhotenství
a kojení. Parenterální výživa u této skupiny nemocných by však měla být vedena na specializovaných
pracovištích.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Vzhledem k indikacím a způsobu podávání bezpředmětné.

4.8 Nežádoucí účinky

Při dodržování postupů lege artis, tj. při respektování indikací, kontraindikací, dávkování a způsobů
podávání nelze předpokládat žádná rizika a závažnější nežádoucí účinky. Projevy nesnášenlivosti, jako
nauzea, zvracení, zimnice, pyretická reakce, alergická reakce jsou zcela výjimečné. V těchto případech
se doporučuje snížit rychlost podávání, a jestliže výše uvedené projevy nevymizí, podávání přerušit.

Přípravek může vzácně způsobit těžké alergické reakce a bronchospasmus.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Při dodržení doporučené dávky a maximální rychlosti aplikace roztoku, respektování sérových hodnot
urey a kreatininu a při sledování diurézy by nemělo v klinické praxi k předávkování dojít.

Specifická léčba event. předávkování není známa. Při předávkování tekutinami event. diuretika.

Poznámka: Nadměrné dávky rozvětvených AK mohou navodit deficienci niacinu.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Infundibilium
ATC kód: B05BA
Nutramin VLI je specializovaný aminoroztok složený z L-forem rozvětvených aminokyselin (valinu,
leucinu a isoleucinu).

Účinky rozvětvených AK mohou být podle velikosti dávek substituční nebo farmakodynamické.
Specifický farmakodynamický účinek vyšších dávek rozvětvených AK (tj. normalizaci spektra ostatních
AK a jejich metabolických cest) lze dobře pozorovat na sérovém aminogramu a dusíkové bilanci u
zátěžových a katabolických stavů. Bez aplikace rozvětvených AK dochází u těchto stavů k mírnému
vzestupu rozvětvených AK, způsobenému proteolýzou svalové hmoty, a dusíková bilance je negativní.
Při podání roztoků se 40–50% obsahem rozvětvených AK dochází k vzestupu plazmatické koncentrace
rozvětvených AK, k poklesu aromatických a síru obsahujících AK a dusíková bilance se vyrovnává. Při
dalším zvyšování podílu rozvětvených AK jsou uvedené změny výraznější, dusíková bilance se však
zhoršuje, neboť se již projevuje deficit ostatních esenciálních AK nezbytných pro zahájení
proteosyntézy.

Obdobný příznivý farmakodynamický efekt rozvětvených AK lze pozorovat u akutního jaterního
selhání. To je v oblasti plazmatického aminogramu charakterizováno zvýšenými hladinami
aromatických AK (fenylalaninu a tyrosinu) a poklesem rozvětvených AK. Protože tyto dvě skupiny AK
spolu kompetují o přestup na hematoencefalické bariéře, dochází k většímu průniku aromatických AK
do mozku, kde se stávají prekurzory falešných neurotransmiterů, které jsou zodpovědné za řadu
příznaků jaterní encefalopatie a kómatu. Po podání rozvětvených AK ve farmakodynamických dávkách
se jejich hladiny zvýší, uzavírají se cesty aberantního metabolizmu a aromatické AK se odbourávají
běžným způsobem. U řady nemocných byla tak nalezena rychlá normalizace symptomů jaterní
encefalopatie.

U chronického poškození jater (např. u jaterní cirhózy) je metabolizmus rozvětvených AK změněn:
dochází ke zvýšení poměru mezi oxidací leucinu a jeho inkorporací do bílkovin, tj. zvyšuje se oxidovaná
frakce a klesá frakce inkorporovaná do bílkovin. Tento jev je jedním z mechanizmů poklesu
plazmatických rozvětvených AK a proteinokatabolizmu u chronického jaterního poškození a jedním z
racionálních důvodů pro zvýšení přísunu rozvětvených AK u pacientů s chronickým onemocněním jater.
Parenterální podání rozvětvených AK má tedy příznivý účinek na rozvoj jaterní regenerace.

U sepsí, popálenin, polytraumat, nádorové kachexie dochází k rozvoji proteokatabolizmu převážně
vlivem prozánětlivých cytokinů (zvláště TNFα). TNFα navodí zvýšení celotělového obratu leucinu.
Leucin se zvýšeně uvolňuje ze tkání v důsledku rozpadu proteinů, zvyšuje se jeho oxidace a využití v
proteosyntéze. Protože rychleji narůstá oxidace leucinu než jeho inkorporace do proteinů, dochází k
vzestupu oxidované frakce leucinu. Tento jev představuje racionální odůvodnění zvýšeného přísunu
rozvětvených AK ve farmakodynamických dávkách u polytraumat, pooperačních stavů, sepsí, popálenin
a dalších stavů se zvýšenou hladinou prozánětlivých cytokinů. Aminokyselinové spektrum se postupně
normalizuje a dusíková bilance zlepšuje.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce a distribuce
Při i.v. podání mizí rozvětvené AK rychle z krevní plazmy, protože jsou rychle vychytávány z oběhu.
Ve tkáních pak (společně s AK, které se uvolnily při endogenní degradaci bílkovin) tvoří tzv. labilní
pool AK, z něhož AK vstupují do metabolických cest (anabolické: syntéza specifických bílkovin,
katabolické: transaminace, dekarboxylace, deaminace). Distribuční prostor rozvětvených AK tvoří
extra- a intracelulární tekutina organizmu.

Biotransformace
Metabolizmus rozvětvených AK u člověka je dobře prostudován. Liší se od metabolizmu ostatních
esenciálních AK; rozvětvené AK procházejí játry téměř nezměněné a jsou přednostně vychytávány
svalstvem, CNS, ledvinami a tukovou tkání. Především v těchto orgánech dochází k zabudovávání
rozvětvených AK do proteinů nebo k jejich katabolizmu.

První reakcí katabolizmu rozvětvených AK je reverzibilní transaminace (v mikrosomech) s 2-
oxoglutarátem jako kosubstrátem. (Vzniklé ketokyseliny mohou opět zpětně tvořit příslušné esenciální
AK.) Další reakcí je oxidační dekarboxylace multienzymovým komplexem (v mitochondriích) na
thioestery acyl-CoA, což je první nezvratná reakce v katabolizmu rozvětvených AK. Deriváty CoA,
které vznikají oxidační dekarboxylací, se pak odbourávají jako při β-oxidaci mastných kyselin, při níž
jsou však pro rozvětvenost řetězce nutné zvláštní reakce. Leucin má šestistupňovou degradaci a je
aminokyselinou ketogenní, valin desetistupňovou a je aminokyselinou glukogenní. Isoleucin má část
glykogenní i ketogenní. Do citrátového cyklu, který je hlavní metabolickou cestou intermediárního
metabolizmu, vstupuje pak leucin přes acetyl-CoA, valin a isoleucin přes sukcinát. Zde slouží
rozvětvené AK jako zdroj energie především v zátěžových situacích vstupem do glukózového cyklu; za
těchto stavů může až 70 % rozvětvených AK vstupovat do glukózového cyklu. Rozvětvené AK mohou
ale sloužit jako energetický substrát i u stavů, kde již vázne utilizace glukózy a mastných kyselin.
Rozvětvené AK jsou jediné, které mohou být ve svalu (kosterním i srdečním) přímo oxidovány a slouží
tedy jako zdroj energie pro sval. Rozvětvené AK tedy brání proteinovému katabolizmu a stimulují
proteosyntézu (částečně snad i přímou vazbou na ribosomální RNA); účastní se rovněž při syntéze lipidů
a při stimulaci sekrece inzulinu. Leucin v játrech stimuluje tvorbu bílkovin akutní fáze a
prokoagulačních proteinů (fibrinogenu); v srdečním svalu pětinásobné zvýšení koncentrace leucinu
zvyšuje proteosyntézu o 50–80 % a tlumí proteodegradaci.

Eliminace
Exkrece AK: Všechny AK cirkulující v krvi jsou filtrovány do glomerulů; jejich resorpce z tubulární
tekutiny ve stočené části proximálních tubulů je prakticky úplná, takže za normálních okolností
(normální koncentrace AK v plazmě) se všechny přirozeně se vyskytující AK vrátí do krve a neobjeví
se v definitivní moči. Resorpce se uskutečňuje aktivním přenašečovým systémem. Renální vylučování
AK při jejich i.v. přívodu: rozvětvené AK jsou kompletně reabsorbovány, i když se jejich plazmatická
koncentrace zvýší 5x až 10x. Množství event. do moči vyloučených AK ovšem závisí na jejich obsahu
v infundovaném roztoku. V každém případě však celkové množství do moče vyloučených AK
představuje pouze malou část i.v. podaného množství – méně než 4 %. Malnutrice neovlivňuje výrazně
renální clearanci AK; vylučování rozvětvených AK do moče se ovšem může zvýšit, což je způsobeno
změnami jejich obsahu v plazmě, a nikoliv změnami renální clearance.

Nutramin VLI tedy přispívá k normalizaci patologického aminogramu a k úpravě metabolických cest
AK při zátěžových a katabolických stavech.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku

K hodnocení biologického účinku přípravku Nutramin VLI byl zvolen test snášenlivosti při
jednorázovém podávání myším a morčatům a sledování tříměsíční chronické toxicity na potkanech.
Histologickým vyšetřením odebraných parenchymových orgánů nebyly zjištěny žádné patologické
změny, které by svědčily pro poškození způsobené aplikovaným přípravkem.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Disiřičitan sodný, hydroxid sodný, voda pro injekci.

6.2 Inkompatibility

Při použití ve směsích AIO (tj. aminokyseliny, tukové emulze, glukóza a elektrolyty v poměrech dle
testovaných kompatibilit) nelze do směsi přidávat žádná další léčiva kromě přípravků obsahujících
vitaminy či stopové prvky a inzulin (tyto až bezprostředně před aplikací pacientovi); mohlo by dojít k
fyzikálně-chemickým inkompatibilitám.

6.3 Doba použitelnosti

Doba použitelnosti před prvním otevřením: 2 roky

Při použití u novorozenců a dětí mladších 2 let je roztok (ve vacích a aplikačních setech) třeba chránit
před světlem, dokud není podání dokončeno (viz body 4.2, 4.4 a 6.6).

Přípravek musí být použit okamžitě po prvním otevření/rekonstituci/naředění.

Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Není-li použit okamžitě, doba a
podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti uživatele.


6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl léčivý přípravek chráněn
před světlem. Chraňte před mrazem.

Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho rekonstituci/naředění/prvním otevření jsou
uvedeny v bodě 6.3.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Druh obalu: skleněná bezbarvá lahev, pryžová zátka, hliníkový uzávěr, plastový kryt, kartonová
krabice

Velikost balení:
x 100 ml, 1 x 250 ml, 1 x 500 ml
10 x 100 ml, 10 x 250 ml, 10 x 500 ml

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Přípravek určen k parenterální výživě. Používat jen čiré roztoky! Obsah láhve musí být spotřebován
během jedné aplikace! Hnědé roztoky se nesmějí aplikovat!

Před použitím se doporučuje protřepat.

Při použití u novorozenců a dětí mladších 2 let chraňte před světlem, dokud není podání dokončeno.
Vystavení přípravku Nutramin VLI okolnímu světlu, zejména po přidání příměsi se stopovými prvky
a/nebo vitaminy, vede k tvorbě peroxidů a dalších produktů rozkladu, čemuž lze zamezit ochranou před
světlem (viz body 4.2, 4.4 a 6.3).

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Fresenius Kabi s.r.o., Na Strži 1702/65, Nusle, 140 00 Praha 4, Česká republika


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

76/018/00-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 19.1.Datum posledního prodloužení registrace:17.12.

10. DATUM REVIZE TEXTU

1. 12.