EMANERA - souhrn údajů a příbalový leták

Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Emanera 20 mg enterosolventní tvrdé tobolky
Emanera 40 mg enterosolventní tvrdé tobolky

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Emanera 20 mg enterosolventní tvrdé tobolky
Jedna enterosolventní tvrdá tobolka obsahuje esomeprazolum 20 mg (jako esomeprazolum magnesicum
dihydricum).

Emanera 40 mg enterosolventní tvrdé tobolky
Jedna enterosolventní tvrdá tobolka obsahuje esomeprazolum 40 mg (jako esomeprazolum magnesicum
dihydricum).

Pomocná látka se známým účinkem
20 mg
enterosolventní
tobolky
40 mg
enterosolventní
tobolky
sacharosa 28,464–32,556 mg 56,928–65,111 mg

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Enterosolventní tvrdá tobolka

20 mg:
Tělo a víčko tobolky jsou světle růžové. Tobolky obsahují bílé až téměř bílé pelety.
40 mg:
Tělo a víčko tobolky jsou narůžovělé. Tobolky obsahují bílé až téměř bílé pelety.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Tobolky přípravku Emanera jsou indikovány k léčbě dospělých u těchto stavů:

Refluxní choroba jícnu (GERD)
- Léčba erozivní refluxní ezofagitidy
- Dlouhodobá léčba pacientů se zhojenou ezofagitidou k prevenci relapsu
- Symptomatická léčba refluxní choroby jícnu (GERD)

V kombinaci s příslušnými antibakteriálními terapeutickými režimy k eradikaci Helicobacter
pylori a
- Zhojení duodenálního vředu souvisejícího s Helicobacter pylori
- Prevence relapsu peptických vředů u pacientů s vředy souvisejícími s Helicobacter pylori


Pacienti vyžadující pokračující léčbu NSAID:
- Zhojení žaludečních vředů souvisejících s léčbou nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID)
- Prevence žaludečních a duodenálních vředů souvisejících s léčbou NSAID u rizikových pacientů

Prevence opětovného krvácení ze žaludečních a duodenálních vředů jako pokračování
intravenózní léčby.

Léčba Zollinger-Ellisonova syndromu.

Tobolky přípravku Emanera jsou indikovány k léčbě dospívajících ve věku od 12 let u těchto stavů:

Refluxní choroba jícnu (GERD)
- Léčba erozivní refluxní ezofagitidy
- Dlouhodobá léčba pacientů se zhojenou ezofagitidou k prevenci relapsu
- Symptomatická léčba refluxní choroby jícnu (GERD)

V kombinaci s antibiotiky léčba duodenálních vředů způsobených Helicobacter pylori.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí
Refluxní choroba jícnu (GERD)
- Léčba erozivní refluxní ezofagitidy
40 mg jednou denně po dobu 4 týdnů.
U pacientů, u kterých se ezofagitida nezhojila, nebo kteří mají přetrvávající symptomy,
se doporučují další 4 týdny léčby.

- Dlouhodobá léčba pacientů se zhojenou ezofagitidou k prevenci relapsu
20 mg jednou denně.

- Symptomatická léčba refluxní choroby jícnu (GERD)
20 mg jednou denně u pacientů bez ezofagitidy. Jestliže nedošlo ke kontrole symptomů
po 4 týdnech, je třeba pacienta dále vyšetřit. Jakmile symptomy vymizí, lze jejich následné
kontroly dosáhnout dávkou 20 mg jednou denně. Lze použít režim podávání podle potřeby
v dávce 20 mg jednou denně, pokud je třeba. U pacientů léčených NSAID s rizikem rozvoje
žaludečních a duodenálních vředů se následná kontrola symptomů s použitím režimu podávání
podle potřeby nedoporučuje.

V kombinaci s příslušnými antibakteriálními terapeutickými režimy k eradikaci Helicobacter
pylori a
- Zhojení duodenálního vředu souvisejícího s Helicobacter pylori
- Prevence relapsu peptických vředů u pacientů s vředy souvisejícími s Helicobacter pylori
20 mg přípravku Emanera s 1 g amoxicilinu a 500 mg klarithromycinu, vše dvakrát denně po dobu
dnů.

Pacienti vyžadující pokračující léčbu NSAID
- Zhojení žaludečních vředů souvisejících s léčbou NSAID
Obvyklá dávka je 20 mg jednou denně. Délka léčby je 4 - 8 týdnů.

- Prevence žaludečních a duodenálních vředů souvisejících s léčbou NSAID u rizikových pacientů
20 mg jednou denně.

Prevence opětovného krvácení ze žaludečních a duodenálních vředů jako pokračování
intravenózní léčby
40 mg jednou denně po dobu 4 týdnů po intravenózní léčbě k prevenci opětovného krvácení

ze žaludečních a duodenálních vředů.

Léčba Zollinger-Ellisonova syndromu
Doporučená zahajovací dávka je přípravek Emanera 40 mg dvakrát denně. Poté je třeba dávkování
individuálně upravit a léčba má pokračovat, dokud je klinicky indikována. Na základě dostupných
klinických údajů lze u většiny pacientů udržet symptomy pod kontrolou dávkami mezi 80 a 160 mg
esomeprazolu denně. Při dávkách převyšujících 80 mg denně je třeba dávku rozdělit a podávat ji ve dvou
dílčích dávkách.

Zvláštní skupiny pacientů

Pacienti s poruchou funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávky. Vzhledem k omezeným zkušenostem
u pacientů s těžkou renální insuficiencí je nutné přistupovat k léčbě těchto pacientů s opatrností (viz bod
5.2).

Pacienti s poruchou funkce jater
U pacientů s lehkou a středně těžkou poruchou funkce jater není nutná úprava dávky. U pacientů s
těžkou poruchou funkce jater se nemá překračovat maximální dávka 20 mg přípravku Emanera (viz bod
5.2).

Starší pacienti
U starších pacientů není nutná úprava dávky.

Pediatrická populace

Dospívající ve věku od 12 let:

Refluxní choroba jícnu (GERD)
- Léčba erozivní refluxní ezofagitidy
40 mg jednou denně po dobu 4 týdnů.
U pacientů, u kterých se ezofagitida nezhojila nebo kteří mají přetrvávající symptomy, se
doporučují další 4 týdny léčby.

- Dlouhodobá léčba pacientů se zhojenou ezofagitidou k prevenci relapsu
20 mg jednou denně.

- Symptomatická léčba refluxní choroby jícnu (GERD)
20 mg jednou denně u pacientů bez ezofagitidy. Jestliže nedošlo ke kontrole symptomů po
týdnech, je třeba pacienta dále vyšetřit. Jakmile symptomy vymizí, lze jejich následné kontroly
dosáhnout dávkou 20 mg jednou denně.

Léčba duodenálního vředu způsobeného Helicobacter pylori
Při výběru vhodné kombinační terapie je třeba vzít v úvahu oficiální národní, regionální a místní pokyny
týkající se bakteriální rezistence, délku trvání léčby (nejčastěji 7 dnů, ale někdy až 14 dnů) a vhodné
použití antibakteriálních látek. Léčba má probíhat pod dohledem odborníka.

Doporučené dávkování:

Váha Dávkování
30 - 40 kg Kombinace se dvěma antibiotiky: přípravek Emanera 20 mg, amoxicilin mg a klarithromycin 7,5 mg/kg tělesné hmotnosti jsou podávány společně
dvakrát denně po dobu jednoho týdne.
> 40 kg Kombinace se dvěma antibiotiky: přípravek Emanera 20 mg, amoxicilin 1 g
a klarithromycin 500 mg jsou podávány společně dvakrát denně po dobu
jednoho týdne.


Děti ve věku do 12 let
Přípravek Emanera se nemá užívat u dětí do 12 let věku, jelikož nejsou dostupné žádné údaje.

Způsob podání

Tobolky se polykají celé a zapijí se vodou. Tobolky se nesmí žvýkat ani drtit.

U pacientů, kteří mají potíže s polykáním tobolek, lze tobolky otevřít a pelety rozmíchat v polovině
sklenice nesycené vody. Nemají se používat žádné jiné tekutiny, neboť může dojít k rozpuštění
enterosolventního potahu. Voda s peletami se má vypít okamžitě nebo nejpozději do 30 minut. Sklenice
se má vypláchnout polovičním množstvím vody a obsah vypít. Pelety se nesmí žvýkat ani drtit.

U pacientů, kteří nemohou polykat, lze tobolky otevřít a pelety smíchat s nesycenou vodou a podávat
žaludeční sondou (velikost ≥16 Frenchů) (viz bod 6.6).

Nepožívejte vysoušedlo tobolek umístěné v lahvičce.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku, substituované benzimidazoly nebo na kteroukoli pomocnou látku
uvedenou v bodě 6.1.

Esomeprazol se nesmí užívat souběžně s nelfinavirem (viz bod 4.5).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Při výskytu jakýchkoliv varovných symptomů (např. významný nezamýšlený úbytek tělesné hmotnosti,
opakované zvracení, dysfagie, hematemeze nebo melena) a v případě podezření nebo potvrzení
žaludečního vředu je třeba vyloučit malignitu, jelikož léčba přípravkem Emanera může zmírňovat
symptomy a tím oddálit stanovení správné diagnózy.

Dlouhodobé užívání
Dlouhodobě léčení pacienti (zejména déle než jeden rok) mají být pod pravidelným dohledem.

Léčba podle potřeby
Pacienti užívající léčbu podle potřeby mají být poučeni, že se mají obrátit na svého lékaře, pokud se
u nich změní povaha symptomů.

Eradikace Helicobacter pylori
Při předepisování esomeprazolu k eradikaci Helicobacter pylori je třeba uvážit možné interakce
léčivých látek pro všechny složky trojkombinace. Klarithromycin je účinným inhibitorem CYP3A4,
a proto je třeba uvážit kontraindikace a interakce klarithromycinu, pokud se tato terapie trojkombinací
používá u pacientů souběžně užívajících jiné léčivé přípravky metabolizované prostřednictvím
CYP3A4, jako je cisaprid.

Gastrointestinální infekce
Léčba inhibitory protonové pumpy může vést k mírně zvýšenému riziku gastrointestinálních infekcí,
jako je Salmonella a Campylobacter (viz bod 5.1).

Absorpce vitaminu BEsomeprazol, stejně jako všechny přípravky potlačující sekreci žaludeční kyseliny, může snížit absorpci
vitaminu B12 (kyanokobalamin) v důsledku hypo- nebo achlorhydrie. To je třeba zvážit u pacientů se
sníženými tělesnými zásobami vitaminu B12 nebo s rizikovými faktory pro sníženou absorpci vitaminu
B12 při dlouhodobé léčbě.

Hypomagnezémie

U pacientů léčených dlouhodobě inhibitory protonové pumpy, jako je esomeprazol, byly hlášeny
případy závažné hypomagnezémie. Tito pacienti byli léčeni nejméně 3 měsíce, ve většině případů 1 rok.
Hypomagnezémie se může projevit závažnými příznaky, jako je únava, tetanie, delirium, křeče, závratě
a ventrikulární arytmie. Počáteční příznaky však mohou být nenápadné a mohou být přehlédnuty. U
většiny postižených pacientů došlo ke zlepšení stavu poté, co byla léčba inhibitorem protonové pumpy
ukončena a zahájena suplementace magnéziem.
U pacientů, u nichž je plánována dlouhodobá léčba, nebo kteří mají užívat inhibitor protonové pumpy
společně s digoxinem nebo jinými látkami, které mohou působit hypomagnezémii (např. diuretika), je
vhodné vyšetřit hladinu magnézia před zahájením léčby a opakovaně v jejím průběhu.

Riziko zlomenin
Inhibitory protonové pumpy, obzvláště pokud jsou podávány ve vysokých dávkách a dlouhodobě (déle
než 1 rok), mohou mírně zvyšovat riziko zlomenin proximálního konce femuru, distálního konce
předloktí a obratlů, zejména u starších osob a osob se známými rizikovými faktory. Podle výsledků
observačních studií mohou inhibitory protonové pumpy zvyšovat celkové riziko fraktur o 10-40 %.
K tomuto zvýšení mohou částečně přispívat jiné rizikové faktory. Pacienti s rizikem osteoporózy mají
být adekvátně léčeni a mají mít zajištěn dostatečný přísun vitaminu D a kalcia.

Subakutní kožní lupus erythematodes (SCLE)
S inhibitory protonové pumpy jsou velmi vzácně spojeny případy SCLE. Pokud se objeví léze, zejména
na místech, kde je kůže vystavena slunečním paprskům, a pokud jsou tyto léze doprovázeny bolestí
kloubů, pacient má neprodleně vyhledat lékařskou pomoc a lékař má zvážit vysazení přípravku
Emanera. SCLE, který se vyvinul po předchozí léčbě některým inhibitorem protonové pumpy, může
zvyšovat riziko SCLE i u jiných inhibitorů protonové pumpy.

Kombinace s jinými léčivými přípravky
Souběžné podávání esomeprazolu a atazanaviru se nedoporučuje (viz bod 4.5). Pokud je souběžné
užívání atazanaviru a inhibitoru protonové pumpy považováno za nezbytné, doporučuje se pečlivé
klinické sledování a souběžně zvýšení dávky atazanaviru na 400 mg se 100 mg ritonaviru. Dávka
esomeprazolu nemá překročit 20 mg.

Esomeprazol je inhibitorem CYP2C19. Při zahajování nebo ukončování léčby esomeprazolem je nutné
uvažovat o potenciálních interakcích s léčivými přípravky, které jsou metabolizovány CYP2C19. Byla
pozorována interakce mezi klopidogrelem a esomeprazolem (viz bod 4.5). Klinický význam této
interakce je nejistý. Preventivně se použití esomeprazolu s klopidogrelem nedoporučuje.

Při předepisování esomeprazolu pro léčbu podle potřeby je třeba zvážit důsledky interakcí s jinými léky
vzhledem ke kolísajícím koncentracím esomeprazolu v krevní plazmě (viz bod 4.5).

Interference s laboratorními testy
Zvýšená hladina chromograninu A (CgA) může interferovat s vyšetřením neuroendokrinních tumorů.
Aby se tomu předešlo, je třeba léčbu přípravkem Emanera přerušit alespoň 5 dní před měřením CgA
(viz bod 5.1). Pokud se hladiny CgA a gastrinu po úvodním měření nevrátí do referenčního rozmezí, je
nutné měření zopakovat po 14 dnech od přerušení léčby inhibitorem protonové pumpy.

Sacharosa
Přípravek Emanera obsahuje sacharosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
fruktosy, malabsorpcí glukosy a galaktosy nebo se sacharoso-isomaltosovou deficiencí nemají tento
přípravek užívat.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tobolce, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Vliv esomeprazolu na farmakokinetiku jiných léků


Inhibitory proteáz
U omeprazolu byla hlášena interakce s některými inhibitory proteáz.
Klinický význam a mechanismy těchto interakcí nejsou vždy známy. Zvýšené žaludeční pH během
léčby omeprazolem může ovlivnit absorpci inhibitorů proteáz. Další možné mechanismy interakcí jsou
prostřednictvím inhibice CYP2C19. U atazanaviru a nelfinaviru byly hlášeny snížené sérové hladiny při
souběžném podávání s omeprazolem, a souběžné užívání se nedoporučuje. Souběžné podávání
omeprazolu (40 mg jednou denně) s atazanavirem 300 mg/ritonavirem 100 mg zdravým dobrovolníkům
vedlo k podstatnému snížení expozice atazanaviru (zhruba 75% pokles hodnot AUC, Cmax a Cmin).
Zvýšení dávky atazanaviru na 400 mg nekompenzovalo vliv omeprazolu na expozici atazanaviru.
Souběžné podávání omeprazolu (20 mg jednou denně) a atazanaviru 400 mg/ritonaviru 100 mg zdravým
dobrovolníkům vedlo k poklesu dostupnosti přibližně o 30 % v expozici atazanaviru ve srovnání s
expozicí pozorovanou u atazanaviru 300 mg/ritonaviru 100 mg jednou denně bez omeprazolu 20 mg
jednou denně. Souběžné podávání omeprazolu (40 mg jednou denně) snížilo průměrné AUC, Cmax a
Cmin nelfinaviru o 36-39 %, a průměrné AUC, Cmax a Cmin farmakologicky aktivního metabolitu Mo 75-92 %. Vzhledem k podobným farmakodynamickým účinkům a farmakokinetickým vlastnostem
omeprazolu a esomeprazolu se souběžné užívání esomeprazolu a atazanaviru nedoporučuje (viz bod
4.4) a souběžné podávání esomeprazolu a nelfinaviru je kontraindikováno (viz bod 4.3).

Při souběžném podávání sachinaviru (s ritonavirem) a omeprazolu (40 mg jednou denně) byly hlášeny
zvýšené sérové koncentrace sachinaviru (80-100 %). Léčba omeprazolem 20 mg jednou denně neměla
vliv na expozici darunaviru (s ritonavirem) a amprenaviru (s ritonavirem). Léčba esomeprazolem 20 mg
jednou denně neměla vliv na expozici amprenaviru (s ritonavirem a bez ritonaviru). Léčba omeprazolem
40 mg jednou denně neměla vliv na expozici lopinaviru (s ritonavirem).

Methotrexát
Při souběžném podávání s inhibitory protonové pumpy byly u některých pacientů hlášeny zvýšené
hladiny methotrexátu. Při podávání vysokých dávek methotrexátu je třeba zvážit dočasné přerušení
léčby esomeprazolem.

Takrolimus
Bylo hlášeno, že souběžné podávání esomeprazolu zvyšuje sérové koncentrace takrolimu. Doporučuje
se provádět zesílené monitorování koncentrací takrolimu, stejně tak i funkce ledvin (clearance
kreatininu), a pokud je to potřebné, upravit dávku takrolimu.

Léčivé přípravky, jejichž absorpce závisí na pH
Potlačení sekrece žaludeční kyseliny během léčby esomeprazolem a dalšími inhibitory protonové
pumpy může snižovat nebo zvyšovat absorpci léčivých přípravků, jejichž absorpce závisí na pH
v žaludku. Stejně jako u jiných léčivých přípravků, které snižují žaludeční aciditu, může být v průběhu
léčby esomeprazolem snížena absorpce léčivých přípravků, jako je ketokonazol, itrakonazol a erlotinib
a zvýšena absorpce digoxinu. Souběžná léčba omeprazolem (20 mg denně) a digoxinem zvýšila
u zdravých dobrovolníků biologickou dostupnost digoxinu o 10 % (až o 30 % u 2 z 10 dobrovolníků).
Vzácně byla hlášena toxicita digoxinu. U starších pacientů je nicméně třeba opatrnosti, pokud je
esomeprazol podáván ve vysokých dávkách. Sledování terapeutického účinku digoxinu má být
v takových případech posíleno.

Léčivé přípravky metabolizované prostřednictvím CYP2C
Esomeprazol inhibuje CYP2C19, hlavní enzym metabolizující esomeprazol. Proto při kombinaci
esomeprazolu s léčivými látkami metabolizovanými prostřednictvím CYP2C19, jako je diazepam,
citalopram, imipramin, klomipramin, fenytoin atd., mohou být koncentrace těchto léčivých látek
v krevní plazmě zvýšené a může být potřebné snížení dávky. To je třeba uvážit zejména
při předepisování esomeprazolu k léčbě podle potřeby.

Diazepam
Souběžné podávání 30 mg esomeprazolu vedlo k 45% poklesu clearance substrátu CYP2Cdiazepamu.


Fenytoin
Souběžné podávání 40 mg esomeprazolu vedlo k 13% zvýšení minimálních plazmatických koncentrací
fenytoinu u pacientů s epilepsií. Při zahájení nebo ukončení léčby esomeprazolem se doporučuje
sledování koncentrací fenytoinu v krevní plazmě.

Vorikonazol
Omeprazol (40 mg jednou denně) zvyšoval hodnoty Cmax a AUC vorikonazolu (substrátu CYP2C19)
o15 %, respektive 41 %.

Cilostazol
Omeprazol a esomeprazol působí jako inhibitory CYP2C19. Ve zkřížené studii zvýšil omeprazol
podávaný v dávkách 40 mg zdravým dobrovolníkům Cmax a AUC cilostazolu o 18 %, resp. 26 %,
a jednoho z aktivních metabolitů o 29 %, resp. 69 %.

Cisaprid
Souběžné podávání 40 mg esomeprazolu a cisapridu zdravým dobrovolníkům vedlo k 32% zvýšení
plochy pod křivkou plazmatických koncentrací v závislosti na čase (AUC) a k 31% prodloužení
eliminačního biologického poločasu (t1/2) cisapridu, ale bez výrazného zvýšení maximálních
plazmatických hladin cisapridu. Mírně prodloužený interval QTc při podávání samotného cisapridu se
dále neprodlužoval při podání v kombinaci s esomeprazolem (viz také bod 4.4).

Warfarin
Souběžné podávání 40 mg esomeprazolu pacientům léčeným warfarinem v klinické studii ukázalo, že
doby koagulace byly v přijatelném rozmezí. Avšak po uvedení na trh bylo při souběžné léčbě hlášeno
několik izolovaných případů klinicky významně zvýšených hodnot INR. Při zahajování a ukončování
souběžné léčby esomeprazolem během léčby warfarinem a jinými kumarinovými deriváty se doporučuje
sledování.

Klopidogrel
Výsledky studií u zdravých dobrovolníků prokázaly farmakokinetickou/farmakodynamickou interakci
mezi klopidogrelem (300 mg iniciální dávka/75 mg denní udržovací dávka) a esomeprazolem (40 mg
perorálně denně) vedoucí ke snížené expozici aktivnímu metabolitu klopidogrelu v průměru o 40 %
a vedoucí ke snížení maximální inhibice agregace trombocytů (indukované ADP) v průměru o 14 %.

Ve studii se zdravými dobrovolníky, kde byl klopidogrel podáván s fixní kombinací esomeprazolu
20 mg + ASA 81 mg, došlo ke snížení expozice aktivnímu metabolitu klopidogrelu téměř o 40 %
ve srovnání s podáním samotného klopidogrelu. Maximální úroveň inhibice agregace trombocytů
(indukované ADP) však byla u těchto subjektů stejná v obou skupinách (samotný klopidogrel
a klopidogrel v kombinaci s esomeprazolem + ASA).

Z observačních i klinických studií byly hlášeny nekonzistentní údaje týkající se klinických důsledků
farmakokinetické/farmakodynamické interakce esomeprazolu, pokud jde o závažné kardiovaskulární
příhody. Jako opatření se má zabránit souběžnému podávání esomeprazolu a klopidogrelu.

Zkoumané léčivé přípravky, u kterých nebyla zjištěna klinicky relevantní interakce

Amoxicilin a chinidin
Bylo prokázáno, že esomeprazol nemá klinicky významný vliv na farmakokinetiku amoxicilinu
a chinidinu.

Naproxen a rofekoxib
Krátkodobé klinické studie, které hodnotily souběžné podávání esomeprazolu a naproxenu nebo
rofekoxibu, neprokázaly klinicky relevantní farmakokinetické interakce.

Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku esomeprazolu


Léčivé přípravky, které inhibují CYP2C19 a/nebo CYP3AEsomeprazol se metabolizuje prostřednictvím CYP2C19 a CYP3A4. Souběžné podávání esomeprazolu
a inhibitoru CYP3A4 klarithromycinu (500 mg dvakrát denně) vedlo k dvojnásobné expozici (vyjádřené
jako AUC) esomeprazolu. Souběžné podávání esomeprazolu a kombinovaného inhibitoru CYP2C19 a
CYP 3A4 může vést k více než dvojnásobné expozici esomeprazolu. Inhibitor CYP2C19 a CYP3Avorikonazol zvyšoval hodnotu AUC omeprazolu o 280 %. V žádné z obou těchto situací obecně není
vyžadována úprava dávky esomeprazolu. Úpravu dávky je však třeba uvážit u pacientů se závažným
zhoršením funkce jater a při indikaci dlouhodobé léčby.

Léčivé přípravky, které indukují CYP2C19 a/nebo CYP3ALéčiva, o kterých je známo, že indukují buď CYP2C19 nebo CYP3A4 nebo oba (např. rifampicin nebo
třezalka tečkovaná), mohou vést k poklesu hladin esomeprazolu v séru zrychlením metabolismu
esomeprazolu.

Pediatrická populace

Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Klinické údaje o expozici přípravku Emanera v těhotenství jsou nedostatečné. U racemické směsi
omeprazolu neukazují údaje z velkého počtu exponovaných těhotenství na základě epidemiologických
studií žádné malformační či fetotoxické účinky. Studie s esomeprazolem u zvířat neukázaly přímé ani
nepřímé škodlivé účinky na embryonální/fetální vývoj. Studie s racemickou směsí u zvířat neukázaly
přímé ani nepřímé škodlivé účinky na průběh březosti, vrhu nebo postnatální vývoj. Při předepisování
těhotným ženám je nutná opatrnost.

Údaje získané ze středně velkého souboru těhotných žen (mezi 300-1000 ukončených těhotenství)
nenaznačují žádné malformační účinky nebo fetální/neonatální toxicitu esomeprazolu.

Studie reprodukční toxicity na zvířatech nenaznačují přímé nebo nepřímé škodlivé účinky (viz bod 5.3).

Kojení
Není známo, zda se esomeprazol vylučuje do mateřského mléka u lidí. Neexistuje dostatek informací
o vlivu esomeprazolu na novorozence/kojence. Esomeprazol se nemá užívat v průběhu kojení.

Fertilita
Studie na zvířatech s racemickou směsí omeprazolu podávaného perorálně nenaznačují, že by byla
ovlivněna fertilita.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Esomeprazol má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Byly hlášeny nežádoucí účinky
jako je závrať (méně časté) a rozmazané vidění (vzácné) (viz bod 4.8). Pacienti nemají řídit nebo
obsluhovat stroje, pokud jsou takto postiženi.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu
V klinických studiích (a také v poregistračním používání) byly nejčastěji hlášeny bolest hlavy, bolest
břicha, průjem a nauzea. Bezpečnostní profil je navíc podobný pro různé lékové formy, terapeutické
indikace, věkové skupiny a skupiny pacientů. Nebyly identifikovány žádné nežádoucí účinky závislé na
dávce.

Tabulkový přehled nežádoucích účinků

V klinických studiích s esomeprazolem a v poregistračním období byly identifikovány nebo vzniklo
podezření na následující nežádoucí účinky. U žádného z nich nebyla prokázána závislost na dávce.

Nežádoucí účinky se klasifikují podle frekvence:
- Velmi časté (1/10)
- Časté (1/100 až <1/10)
- Méně časté (1/1 000 až <1/100)
- Vzácné (1/10 000 až <1/1 000)
- Velmi vzácné (<1/10 000)
- Není známo (z dostupných údajů nelze určit)

Třída orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinek
Poruchy krve a lymfatického
systému
Vzácné Leukopenie, trombocytopenie
Velmi vzácné Agranulocytóza, pancytopenie
Poruchy imunitního systému Vzácné Hypersenzitivní reakce, např. horečka,
angioedém a anafylaktická reakce/šok
Poruchy metabolismu a výživy Méně časté Periferní edémy
Vzácné Hyponatremie
Není známo Hypomagnezemie (viz bod 4.4); těžká
hypomagnezemie může korelovat
s hypokalcemií. Hypomagnezemie může též
souviset s hypokalemií.
Psychiatrické poruchy Méně časté Nespavost
Vzácné Agitovanost, zmatenost, deprese
Velmi vzácné Agrese, halucinace
Poruchy nervového systému Časté Bolest hlavy
Méně časté Závrať, parestezie, spavost
Vzácné Poruchy chuti
Poruchy oka Vzácné Rozmazané vidění
Poruchy ucha a labyrintu Méně časté Vertigo
Respirační, hrudní a mediastinální
poruchy
Vzácné Bronchospasmus
Gastrointestinální poruchy Časté Bolest břicha, zácpa, průjem, plynatost,
nauzea/zvracení, polypy ze žlázek fundu
žaludku (benigní)
Méně časté Sucho v ústech
Vzácné Stomatitida, gastrointestinální kandidóza
Není známo Mikroskopická kolitida
Poruchy jater a žlučových cest Méně časté Zvýšené hladiny jaterních enzymů
Vzácné Hepatitida s projevy žloutenky nebo bez
projevů žloutenky
Velmi vzácné Selhání jater, jaterní encefalopatie u pacientů
s již existujícím onemocněním jater
Poruchy kůže a podkožní tkáně Méně časté Dermatitida, svědění, rash, kopřivka
Vzácné Alopecie, fotosenzitivita
Velmi vzácné Multiformní erytém, Stevens-Johnsonův
syndrom, toxická epidermální nekrolýza
(TEN)

Není známo Subakutní kožní lupus erythematodes (viz
bod 4.4)
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Méně časté Fraktury proximálního konce femuru,
distálního konce předloktí a obratlů (viz bod
4.4)
Vzácné Bolest kloubů, bolest svalů
Velmi vzácné Svalová slabost
Poruchy ledvin a močových cest Velmi vzácné Intersticiální nefritida; u některých pacientů
bylo souběžně hlášeno renální selhání
Poruchy reprodukčního systému a
prsu
Velmi vzácné Gynekomastie
Celkové poruchy a reakce v místě
aplikace
Vzácné Malátnost, zvýšené pocení

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Existují pouze velice omezené zkušenosti s úmyslným předávkováním. Symptomy popisované
v souvislosti s užitím dávky 280 mg byly gastrointestinální symptomy a slabost. Jednotlivé dávky 80 mg
esomeprazolu nebyly doprovázeny žádnými příhodami.

Není známo specifické antidotum. Esomeprazol se v rozsáhlé míře váže na bílkoviny krevní plazmy
a proto jej lze špatně dialyzovat. Podobně jako v jiných případech předávkování má být léčba
symptomatická a je třeba použít obecná podpůrná opatření.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Léčiva k terapii onemocnění spojených s poruchou acidity, Inhibitory
protonové pumpy, ATC kód: A02BC05.

Esomeprazol je S-isomer omeprazolu a snižuje sekreci žaludeční kyseliny specifickým cíleným
mechanismem působení. Je specifickým inhibitorem protonové pumpy v parietální buňce. R-isomer i S-
isomer omeprazolu mají podobný farmakodynamický účinek.

Mechanismus účinku
Esomeprazol je slabá báze, která se koncentruje a přeměňuje na aktivní formu ve vysoce kyselém
prostředí sekrečních kanálků parietální buňky, kde inhibuje enzym H+K+-ATPasu - protonovou pumpu
a inhibuje bazální i stimulovanou sekreci kyseliny.

Farmakodynamické účinky
Po perorálním podání esomeprazolu 20 mg a 40 mg nastupuje účinek do jedné hodiny. Po opakovaném
podávání 20 mg esomeprazolu jednou denně po dobu pěti dnů se snižuje maximální sekrece žaludeční
kyseliny po stimulaci pentagastrinem o 90 % (měřeno v 5. dnu podávání, 6-7 hodin po podání).


Po pěti dnech perorálního podávání 20 mg, respektive 40 mg esomeprazolu se intragastrální pH vyšší
než 4 udržuje v průměru 13 hodin, respektive 17 hodin v rámci 24hodinového intervalu u pacientů se
symptomatickým onemocněním GERD. Podíl počtu pacientů s intragastrálním pH vyšším než
po dobu alespoň 8, 12 a 16 hodin byl v případě esomeprazolu 20 mg 76 %, 54 % a 24 %; odpovídající
hodnoty pro esomeprazol 40 mg byly 97 %, 92 % a 56 %.

Při použití veličiny AUC místo koncentrace v krevní plazmě byl ukázán vztah mezi inhibicí sekrece
kyseliny a expozicí léčivé látce.

Vyléčení refluxní ezofagitidy podáváním esomeprazolu 40 mg nastává zhruba u 78 % pacientů
po 4 týdnech a u 93 % po 8 týdnech.

Jednotýdenní léčba esomeprazolem 20 mg dvakrát denně a příslušnými antibiotiky vede k úspěšné
eradikaci H. pylori zhruba u 90 % pacientů.

Po jednotýdenní eradikační léčbě není nutná následná monoterapie antisekrečními léčivými látkami pro
účinné zhojení vředu a vymizení symptomů při nekomplikovaných duodenálních vředech.

V randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolované klinické studii byli pacienti s endoskopicky
potvrzeným krvácením z peptického vředu charakterizovaným jako Forrest Ia, Ib, IIa nebo IIb (9%,
43%, 38% a 10%) randomizováni do skupiny dostávající esomeprazol ve formě infuzního roztoku
(n=375) nebo do skupiny dostávající placebo (n=389). Po endoskopickém navození hemostázy byl
pacientům podán buď esomeprazol v dávce 80 mg jako intravenózní infuze po dobu 30 minut
s pokračující kontinuální infuzí rychlostí 8 mg/h, nebo placebo po dobu 72 hodin. Po počáteční
72hodinové fázi dostávali všichni pacienti 40 mg esomeprazolu perorálně po dobu 27 dnů k supresi
kyselé žaludeční sekrece. Výskyt opakovaného krvácení v průběhu 3 dnů byl 5,9 % u skupiny léčené
esomeprazolem a 10,3 % u skupiny na placebu. Třicátý den po léčbě byl výskyt opakovaného krvácení
u skupiny léčené esomeprazolem 7,7% a u skupiny na placebu 13,6%.

V průběhu léčby antisekretoriky dochází v reakci na sníženou sekreci žaludeční kyseliny ke zvýšení
sérové hladiny gastrinu. V důsledku snížené žaludeční acidity se zvyšuje též koncentrace CgA. Zvýšená
hladina CgA může interferovat s vyšetřením neuroendokrinních tumorů.
Z dostupných publikovaných důkazů vyplývá, že léčba inhibitory protonové pumpy má být přerušena dnů až 2 týdny před měřením CgA. To umožní, aby se hladiny CgA, které mohou být falešně zvýšeny
v důsledku léčby inhibitory protonové pumpy, navrátily do referenčního rozmezí.

Během dlouhodobé léčby esomeprazolem byl u dětí i dospělých pozorován zvýšený počet
enterochromafinních (ECL) buněk, který pravděpodobně souvisí se zvýšenou hladinou gastrinu
v krevním séru. Tato zjištění nejsou považovaná za klinicky významná.

Během dlouhodobé léčby antisekrečními léčivými látkami byla hlášena poněkud zvýšená frekvence
výskytu žaludečních žlázových cyst. Tyto změny jsou fyziologickým důsledkem účinné inhibice kyselé
žaludeční sekrece, jsou benigní a zdají se být reverzibilní.

Snížená kyselost žaludku dosahovaná jakýmkoliv způsobem, včetně užívání inhibitorů protonové
pumpy, zvyšuje počty bakterií v žaludku, které se normálně vyskytují v gastrointestinálním traktu.
Léčba inhibitory protonové pumpy může vést k mírně zvýšenému riziku gastrointestinálních infekcí,
jako je Salmonella a Campylobacter a u hospitalizovaných pacientů, případně i Clostridium difficile.

Klinická účinnost
Ve dvou studiích s ranitidinem jako aktivním komparátorem vykazoval esomeprazol lepší účinek
na hojení žaludečních vředů u pacientů užívajících NSAID, včetně cyklooxygenáza-2 (COX-2)
selektivních NSAID.

Ve dvou studiích s použitím placeba jako komparátoru vykazoval esomeprazol lepší účinek při prevenci
žaludečních a duodenálních vředů u pacientů užívajících NSAID (starších než 60 let a/nebo

s předchozím výskytem vředu), včetně cyklooxygenáza-2 (COX-2) selektivních NSAID.

Pediatrická populace

Ve studii s pediatrickými pacienty s GERD (ve věku od 1 do 17 let), dlouhodobě užívajících léčbu
inhibitory protonové pumpy, se u 61 % dětí rozvinul mírný stupeň hyperplazie ECL buněk bez známého
klinického významu a bez rozvoje atrofické gastritidy nebo karcinoidních nádorů.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Esomeprazol je labilní v kyselém prostředí a podává se perorálně ve formě enterosolventních granulí.
Přeměna in vivo na R-isomer je zanedbatelná. Absorpce esomeprazolu je rychlá a maximální
plazmatické koncentrace je dosaženo zhruba za 1 až 2 hod. po podání. Absolutní biologická dostupnost
po podání jednorázové dávky 40 mg je 64 % a zvyšuje se na 89 % po opakovaném podávání jednou
denně. Pro 20 mg esomeprazolu jsou odpovídající hodnoty 50 %, respektive 68 %.
Příjem potravy oddaluje a snižuje absorpci esomeprazolu, avšak to nemá významný vliv na účinek
esomeprazolu na žaludeční kyselost.

Distribuce
Zdánlivý distribuční objem esomeprazolu v ustáleném stavu u zdravých jedinců je přibližně 0,22 l/kg
tělesné hmotnosti. Esomeprazol se váže z 97 % na plazmatické bílkoviny.

Biotransformace
Esomeprazol je úplně metabolizován systémem cytochromu P450 (CYP). Hlavní část metabolismu
esomeprazolu závisí na polymorfním CYP2C19 odpovídajícím za tvorbu hydroxylovaných
a demethylovaných metabolitů esomeprazolu. Zbývající část závisí na další specifické isoformě,
CYP3A4, odpovědné za tvorbu esomeprazolsulfonu, hlavního metabolitu v krevní plazmě.

Eliminace
Níže uvedené parametry odrážejí hlavně farmakokinetiku u osob s funkčním enzymem CYP2C19,
tzv. rychlých metabolizátorů.

Celková plazmatická clearance je zhruba 17 l/hod. po jednorázové dávce a zhruba 9 l/hod.
po opakovaném podávání. Plazmatický biologický poločas je zhruba 1,3 hod. po opakovaném podávání
jednou denně. Esomeprazol je úplně eliminován z krevní plazmy mezi jednotlivými dávkami bez
tendence ke kumulaci při opakovaném podávání jednou denně.

Hlavní metabolity esomeprazolu nemají žádný účinek na sekreci žaludeční kyseliny. Téměř 80 %
perorální dávky esomeprazolu se vyloučí ve formě metabolitů močí a zbývající podíl stolicí. Méně než % mateřské látky se nachází v moči.

Linearita/nelinearita
Farmakokinetika esomeprazolu byla studována při dávkách do 40 mg dvakrát denně. Plocha pod
křivkou plazmatických koncentrací v závislosti na čase se při opakovaném podávání esomeprazolu
zvyšuje. Toto zvýšení je závislé na dávce a vede k více než dávce úměrnému zvýšení AUC
po opakovaném podávání. Tato závislost na času a dávce je důsledkem poklesu metabolismu při prvním
průchodu játry a systémové clearance pravděpodobně způsobeného inhibicí enzymu CYP2Cesomeprazolem a/nebo jeho sulfonovým metabolitem.

Zvláštní skupiny pacientů

Pomalí metabolizátoři
Asi 2,91,5 % populace postrádá funkční enzym CYP2C19 a tyto osoby jsou označovány jako pomalí
metabolizátoři. U těchto jedinců probíhá metabolismus esomeprazolu pravděpodobně hlavně cestou
CYP3A4. Po opakovaném podávání 40 mg esomeprazolu jednou denně byla plocha pod křivkou
plazmatických koncentrací v závislosti na čase zhruba o 100 % vyšší u pomalých metabolizátorů

ve srovnání s jedinci, kteří měli funkční enzym CYP2C19 (rychlí metabolizátoři). Maximální
plazmatické koncentrace se zvýšily zhruba o 60 %.
Tato zjištění nemají vliv na doporučené dávkování esomeprazolu.

Pohlaví
Po jednorázové dávce 40 mg esomeprazolu je plocha pod křivkou plazmatických koncentrací
v závislosti na čase zhruba o 30 % vyšší u žen oproti mužům. Po opakovaném podávání jednou denně
nebyl pozorován žádný rozdíl mezi muži a ženami. Tato zjištění nemají vliv na doporučené dávkování
esomeprazolu.

Porucha funkce jater
Metabolismus esomeprazolu u pacientů s lehkou až středně těžkou jaterní dysfunkcí může být snížený.
Metabolismus je zpomalen u pacientů s těžkou jaterní dysfunkcí, což vede ke dvojnásobnému zvětšení
plochy pod křivkou plazmatických koncentrací v závislosti na čase. Proto se u pacientů s těžkou
dysfunkcí nemá překračovat maximální dávka 20 mg. Esomeprazol nebo jeho hlavní metabolity
nevykazují při podávání jednou denně tendenci ke kumulaci.

Porucha funkce ledvin
Nebyly prováděny žádné studie u pacientů se sníženou funkcí ledvin. Jelikož ledvina odpovídá
za vylučování metabolitů esomeprazolu, avšak nikoliv za eliminaci mateřské léčivé látky,
nepředpokládá se změna metabolismu samotného esomeprazolu u pacientů se sníženou funkcí ledvin.

Starší pacienti
Metabolismus esomeprazolu se významně nemění u starších pacientů (71-80 let).

Pediatrická populace

Dospívající ve věku 12-18 let:
Po opakovaném podávání 20 mg a 40 mg esomeprazolu byla celková expozice (AUC) a doba
do dosažení maximální plazmatické koncentrace ( tmax) u dospívajících ve věku od 12 do 18 let pro obě
dávky esomeprazolu podobná jako u dospělých.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity
po opakovaném podávání, genotoxicity, hodnocení kancerogenního potenciálu, reprodukční a vývojové
toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Nežádoucí účinky, které nebyly pozorovány
v klinických studiích, ale byly pozorovány u zvířat při expozicích, které jsou podobné expozicím
klinickým a s možnou relevancí pro klinické použití byly následující:

Studie s racemickou směsí u potkanů zaměřené na kancerogenitu ukázaly hyperplazii žaludečních ECL
buněk a karcinoidy. Tyto změny žaludeční sliznice u potkanů jsou výsledkem navozené
hypergastrinémie, která nastává sekundárně v důsledku snížení tvorby žaludeční kyseliny, a jsou
pozorovány po dlouhodobém podávání inhibitorů kyselé žaludeční sekrece.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Jádro tobolky (pelety):
Sacharosa
Kukuřičný škrob
Povidon KNatrium-lauryl-sulfát
Polyvinylalkohol
Oxid titaničitý (E171)
Makrogol
Makrogol Mastek
Těžký zásaditý uhličitan hořečnatý
Kopolymer MA/EA (1:1)
Polysorbát
Tělo a víčko tobolky:
Želatina
Oxid titaničitý (E171)
Červený oxid železitý (E172)

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

Blistr/HDPE lahvička
roky

HDPE lahvička po prvním otevření
Přípravek má být spotřebován do 6 měsíců. Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce, aby byl přípravek
chráněn před vlhkostí.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

OPA/Alu/PE+DES/Alu+PE blistr:
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.

OPA/Alu/PVC/Alu blistr:
Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.

HDPE lahvička:
Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
Doba použitelnosti po prvním otevření léčivého přípravku, viz bod 6.3.

6.5 Druh obalu a obsah balení

OPA/Alu/PE+DES/Alu+PE blistr: 7, 14, 15, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98 a 100 enterosolventních
tvrdých tobolek v krabičce.
OPA/Alu/PVC/Alu blistr: 7, 14, 15, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98 a 100 enterosolventních tvrdých
tobolek v krabičce.
HDPE lahvička s PP uzávěrem a vysoušedlem: 98 enterosolventních tvrdých tobolek a pouzdro
s vysoušedlem v krabičce. Nejezte pouzdro s vysoušedlem umístěné v lahvičce.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky na likvidaci.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

Podání přípravku žaludeční sondou (velikost ≥16 Frenchů)
1. Otevřete tobolku, vyprázdněte pelety do vhodné injekční stříkačky a naplňte ji asi 25 ml vody a ml vzduchu.
Pro některé sondy je vhodnější dispergace v 50 ml vody, aby se zabránilo ucpání sondy peletami.

2. Okamžitě třepejte injekční stříkačkou, aby bylo dosaženo rovnoměrného rozložení pelet
v suspenzi.
3. Stříkačku držte ústím směrem nahoru a ověřte, že nedošlo k ucpání.
4. Nasaďte stříkačku na sondu a stále ji držte ústím směrem nahoru.
5. Protřepejte stříkačku a obraťte ji ústím směrem dolů. Okamžitě aplikujte 5-10 ml do sondy. Poté
stříkačku obraťte ústím směrem nahoru a opět protřepejte (držte stříkačku ústím vzhůru, aby se
zabránilo ucpání stříkačky).
6. Obraťte stříkačku ústím směrem dolů a okamžitě aplikujte dalších 5-10 ml. Opakujte postup, až je
stříkačka prázdná.
7. Naplňte stříkačku 25 ml vody a 5 ml vzduchu a opakujte postup v bodě 5, pokud je nutné vymýt
suspenzi, která ulpěla ve stříkačce nebo sondě. Některé sondy je třeba naplnit 50 ml vody.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

KRKA, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovinsko


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA

Emanera 20 mg: 09/248/10-C
Emanera 40 mg: 09/249/10-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 17. 3. Datum posledního prodloužení registrace: 15. 1.

10. DATUM REVIZE TEXTU

1. 2.
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách
Státního ústavu pro kontrolu léčiv (www.sukl.cz).