Strana 1 (celkem 19)
sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Stimuloton 50 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna potahovaná tableta obsahuje sertralinum 50 mg (ve formě sertralini hydrochloridum 55,95 mg).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta.
Popis přípravku
Bílé nebo téměř bílé, bikonvexní, potahované tablety s označením E a 271 na jedné straně a půlicí rýhou
na druhé straně.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Sertralin je indikován k léčbě:
Epizod deprese a k prevenci návratu depresivních epizod.
Panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.
Obsedantně-kompulzivní poruchy (obsessive-compulsive disorder ‒ OCD) u dospělých a
pediatrických pacientů ve věku 6-17 let.
Sociální úzkostné poruchy.
Posttraumatické stresové poruchy (post-traumatic stress disorder – PTSD).
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Úvodní léčba
Deprese a OCD
Léčba sertralinem má být zahájena dávkou 50 mg/den.
Panická porucha, PTSD a sociální úzkostná porucha
Léčba má být zahájena dávkou 25 mg/den. Po jednom týdnu má být zvýšena na dávku 50 mg jednou
denně. U tohoto dávkovacího režimu bylo prokázáno snížení četnosti výskytu nežádoucích účinků na
počátku léčby charakteristických pro panickou poruchu.
Titrace dávky
Deprese, OCD, panická porucha, sociální úzkostná porucha a PTSD
Pro pacienty neodpovídající na dávku 50 mg může být prospěšné zvyšování dávek. Změny dávky se
musí provádět po 50 mg v intervalech nejméně jednoho týdne, a to až na maximální dávku 200 mg
Strana 2 (celkem 19)
denně. Vzhledem k eliminačnímu poločasu sertralinu, který činí 24 hodin, se změny dávek nemají
provádět častěji než jednou týdně.
Nástup terapeutického účinku lze pozorovat během 7 dnů. K dosažení plného terapeutického účinku je
však zapotřebí obvykle delšího období, a to především u obsedantně-kompulzivních poruch.
Udržovací léčba
Dávkování v průběhu dlouhodobé terapie je třeba zachovat na co nejnižší ještě účinné úrovni,
s následnými úpravami v závislosti na terapeutické odpovědi.
Deprese
Pro prevenci opakování depresivních epizod (MDE) může být vhodná dlouhodobá léčba. Ve většině
případů je doporučené dávkování u prevence opakování depresivních epizod stejné jako u současných
epizod. K eliminaci symptomů mají být pacienti s depresí léčeni dostatečně dlouhou dobu, nejméně
měsíců.
Panická porucha a OCD
Probíhající léčbu u panické poruchy a OCD je nutné pravidelně vyhodnocovat, neboť u těchto poruch
nebyla prokázána prevence relapsu.
Starší pacienti
U starších pacientů je nutná opatrnost v určení dávek, protože mohou mít vyšší riziko hyponatremie (viz
bod 4.4).
Porucha funkce jater
U pacientů s onemocněním jater je nutné sertralin používat s opatrností. U pacientů s poruchou funkce
jater je nutné používat nižší dávky, případně podávat méně často (viz bod 4.4). Vzhledem k tomu, že
nejsou k dispozici klinická data, nemá se sertralin používat v případě těžké poruchy funkce jater (viz
bod 4.4).
Porucha funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávky (viz bod 4.4).
Pediatrická populace
Děti a dospívající s OCD
Věk 13-17 let: počáteční dávka 50 mg/den.
Věk 6_12 let: počáteční dávka 25 mg/den. Po jednom týdnu může být dávka zvýšena na 50 mg/den.
V případě nedostatečné terapeutické odpovědi je možné následně v průběhu několika týdnů zvyšovat
dávku o 50 mg až na maximální denní dávku 200 mg/den. Při zvyšování dávky nad 50 mg je ale
zapotřebí vzít v úvahu celkově nižší tělesnou hmotnost dětí v porovnání s dospělými. Změny dávky se
nesmí provádět v intervalech kratších, než je 1 týden.
Účinnost nebyla prokázána u dětí s depresivní epizodou.
Nejsou k dispozici údaje u dětí mladších 6 let (viz také bod 4.4)
Způsob podání
Perorální podání.
Sertralin se podává jednou denně, a to buď ráno, nebo večer.
Sertralin může být podáván s jídlem i bez jídla.
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Je třeba se vyvarovat náhlého ukončení léčby. Při ukončení léčby sertralinem je nutné dávku snižovat
postupně během nejméně jednoho až dvou týdnů, aby se snížilo riziko abstinenčních reakcí (viz body
4.4 a 4.8). Objeví-li se po snížení dávky nebo po ukončení léčby netolerovatelné příznaky, je vhodné
uvažovat o pokračování v dříve předepsaném dávkovacím schématu. Později může lékař opět začít
snižovat dávku, ovšem ještě pozvolněji.
4.3 Kontraindikace
Strana 3 (celkem 19)
• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
• Současná léčba sertralinem a ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) je
kontraindikována vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu se symptomy, jako je
agitovanost, tremor a hypertermie.
Léčba sertralinem nesmí být zahájena dříve než 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO.
Léčba sertralinem musí být ukončena alespoň 7 dnů před zahájením léčby ireverzibilními IMAO
(viz bod 4.5).
• Užívání sertralinu je kontraindikováno u pacientů současně užívajících pimozid (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Serotoninový syndrom (SS) nebo neuroleptický maligní syndrom (NMS)
Při užívání léků ze skupiny SSRI, včetně sertralinu, byl hlášen rozvoj potenciálně život ohrožujících
stavů jako je serotoninový syndrom (SS) nebo neuroleptický maligní syndrom (NMS). Riziko vzniku
SS nebo NMS při užívání léků ze skupiny SSRI se zvyšuje se souběžným užíváním dalších
serotonergních přípravků (včetně dalších serotonergních antidepresiv, amfetaminů, triptanů) s přípravky
zhoršujícími metabolismus serotoninu (včetně IMAO např. trihydrát methylthioninium-chloridu –
methylenová modř), antipsychotiky a dalšími antagonisty dopaminu a opioidy (např. buprenorfin).
U pacientů musí být sledovány projevy nebo příznaky SS nebo NMS (viz bod 4.3). Symptomy SS
mohou zahrnovat změny duševního stavu, autonomní nestabilitu, neuromuskulární abnormality a/nebo
gastrointestinální symptomy. V případě podezření na SS je třeba v závislosti na závažnosti symptomů
zvážit snížení dávky nebo přerušení léčby.
Přechod z jiných inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), antidepresiv nebo jiných léků proti
obsesím
Pro vhodné načasování přechodu z jiného SSRI, antidepresiva nebo jiného léku proti obsesím na
sertralin jsou k dispozici jen omezené kontrolované zkušenosti. Zvláštní péče a opatrnosti při lékařském
posuzování je třeba zejména při přechodu z dlouhodobě působících léků, jako je fluoxetin.
Ostatní serotonergní léky, např. tryptofan, fenfluramin a agonisté 5-HT
Současné podání sertralinu s jinými léky, které zlepšují serotonergní neurotransmisi, jako jsou
amfetaminy, tryptofan nebo fenfluramin nebo agonisté 5-HT, nebo rostlinné přípravky s třezalkou
tečkovanou (Hypericum perforatum), přichází v úvahu jen s opatrností. Pro možné farmakodynamické
interakce je nutné je vyloučit, kdykoli je to možné.
Prodloužení QTc intervalu/torsade de pointes (TdP)
Při používání sertralinu po uvedení na trh byly hlášeny případy prodloužení korigovaného QT intervalu
a torsade de pointes. Vliv na prodloužení intervalu QTc byl potvrzen podrobnou studií intervalu QTc u
zdravých dobrovolníků se statisticky významným pozitivním vztahem mezi expozicí a odpovědí.
Většina případů se objevila u pacientů s jinými rizikovými faktory pro prodloužení QTc intervalu a
torsade de pointes. Proto je nutné sertralin užívat s opatrností u pacientů s rizikovými faktory pro
prodloužení QTc intervalu, jako jsou choroby srdce, hypokalemie nebo hypomagnesemie, prodloužení
QTc intervalu v rodinné anamnéze, bradykardie a současné užívání přípravků prodlužujících QTc
interval (viz body 4.5 a 5.1).
Aktivace hypománie nebo mánie
U malého počtu pacientů léčených na trhu dostupnými antidepresivy a léky proti obsesím, včetně
sertralinu, se vyskytly příznaky hypománie nebo mánie. Proto je nutné užívat sertralin s opatrností u
pacientů s mánií nebo hypománií v anamnéze. Je nutný pečlivý dozor lékaře. U pacientů vstupujících
do fáze mánie je nutné sertralin vysadit.
Schizofrenie
U pacientů se schizofrenií může dojít ke zhoršení psychotických symptomů.
Epileptické záchvaty
Strana 4 (celkem 19)
Během léčby sertralinem se mohou vyskytnout záchvaty: je třeba se vyvarovat podávání sertralinu u
nemocných s nestabilní epilepsií a nemocné s dobře kontrolovanou epilepsií při jeho podávání pečlivě
monitorovat. Pokud se u nemocného objeví epileptické záchvaty, je nutno léčbu sertralinem přerušit.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky/pokusy nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné remisi.
Jelikož se zlepšení nemusí projevit během počáteční fáze léčby, měli by být pacienti pečlivě sledováni
až do té doby, dokud k takovému zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko
sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.
Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je sertralin předepisován, mohou být doprovázeny
zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou být tyto stavy přítomny jako
komorbidita s depresivní epizodou. Proto je při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními
potřebná stejná bdělost jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou.
Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti, kteří
vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni.
Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých s psychiatrickými
poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých
do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to
především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být
upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování
nebo myšlenek a neobvyklých změn chování, a na to, že pokud se tytu příznaky objeví, musí okamžitě
vyhledat lékařskou pomoc.
Pediatrická populace
Sertralin se nemá použít k terapii dětí a dospívajících do 18 let vyjma pacientů s obsedantně-
kompulzivní poruchou ve věku 6-17 let. Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné
myšlenky) a nepřátelské chování (převážně agresivita, protichůdné chování a hněv) byly v klinických
studiích častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli
léčeni placebem. Nicméně jestliže je rozhodnutí o léčbě založeno na klinické potřebě, pak by pacient
měl být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující
údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje
kognitivních a behaviorálních funkcí. Po uvedení přípravku na trh bylo hlášeno několik případů
zpomaleného růstu a opožděného nástupu puberty. Klinický význam a příčinná souvislost zatím nejsou
jasné (viz bod 5.3 pro příslušné preklinické údaje o bezpečnosti). Lékaři musí sledovat dětské pacienty
podstupující dlouhodobou léčbu s ohledem na růstové a vývojové abnormality.
Neobvyklé krvácení
Při užívání SSRI byly hlášeny případy abnormálního krvácení, včetně kožního krvácení (ekchymóza a
purpura) a jiné krvácivé poruchy jako např. gastrointestinální nebo gynekologické, včetně případů
krvácení s fatálním zakončením. U pacientů užívajících SSRI, zvláště v kombinaci s léky, o kterých je
známo, že ovlivňují funkci trombocytů (např. antikoagulancia, atypická antipsychotika a fenothiaziny,
většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová a nesteroidní protizánětlivé přípravky
(NSAID)) i u pacientů s krvácením v anamnéze je nutná opatrnost (viz bod 4.5).
SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).
Hyponatremie
V důsledku léčby SSRI nebo SNRI včetně sertralinu se může objevit hyponatremie. V mnoha případech
je hyponatremie důsledkem syndromu nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH). Byly
hlášeny případy hladin sodíku v séru nižší než 110 mmol/l. Vyššímu riziku rozvoje hyponatremie
v důsledku užívání SSRI nebo SNRI jsou vystaveni starší pacienti. Rovněž pacienti užívající diuretika
nebo hypovolemičtí pacienti mohou být vystaveni vyššímu riziku (viz Užití u starších pacientů).
Strana 5 (celkem 19)
U pacientů se symptomatickou hyponatremií je vhodné uvažovat o ukončení léčby a zahájit vhodné
lékařské zásahy. Známky a příznaky hyponatremie jsou bolest hlavy, obtíže při koncentraci, porucha
paměti, zmatenost, slabost a nestabilita, která může vést k pádům. Známky a příznaky u těžších a/nebo
akutních případů zahrnovaly halucinace, synkopu, záchvaty, kóma, zástavu dýchání a úmrtí.
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Po vysazení léčby jsou časté abstinenční příznaky, zvláště byla-li léčba ukončena náhle (viz bod 4.8).
V klinických studiích byla mezi pacienty léčenými sertralinem četnost hlášených abstinenčních
příznaků 23 % u pacientů, kteří přestali užívat sertralin, v porovnání ke 12 % u těch, kteří pokračovali
v léčbě sertralinem.
Riziko abstinenčních příznaků je závislé na více faktorech, jako je délka a dávka léčby a rychlost
snižování dávky. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky jsou závrať, poruchy smyslového vnímání (včetně
parestézie), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo
zvracení, třes a bolest hlavy. Obecně jsou tyto příznaky lehké až středně těžké, u některých pacientů ale
mohou být závažné. Objevují se obvykle během několika prvních dnů po vysazení léčby, byly ale
zaznamenány případy podobných příznaků při neúmyslném vynechání dávky. Tyto příznaky samy
odezní obvykle do 2 týdnů, u některých jedinců ale mohou přetrvávat déle (2 až 3 měsíce nebo déle).
Při ukončování léčby sertralinem se proto doporučuje snižovat dávku podle potřeb pacienta postupně
během několika týdnů nebo měsíců (viz bod 4.2).
Akatizie/psychomotorický neklid
Užití sertralinu bylo spojeno s rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo
obtěžujícím neklidem a nutkáním se pohybovat, doprovázené často neschopností klidně sedět nebo stát.
Tyto příznaky se mohou nejpravděpodobněji objevit během prvních několika týdnů léčby. Pro pacienty,
u kterých se tyto příznaky objeví, může být zvýšení dávky škodlivé.
Porucha funkce jater
Sertralin je z velké části metabolizován v játrech. Farmakokinetická studie s podáváním více dávek léku
pacientům s lehkou stabilní cirhózou prokázala prodloužený eliminační poločas a přibližně trojnásobnou
plochu pod křivkou (AUC) a Cmax ve srovnání se zdravými subjekty. Nebyly pozorovány významné
rozdíly ve vazbě na plazmatické bílkoviny mezi oběma skupinami. Používání sertralinu u pacientů
s poruchou funkce jater proto vyžaduje značnou opatrnost. U nemocných s poruchou funkce jater je
nutno zvážit použití nižší dávky nebo méně časté dávkování. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater
se nemá sertralin používat (viz bod 4.2).
Porucha funkce ledvin
Sertralin je z velké části metabolizován a jeho exkrece v nezměněné podobě močí tvoří méně významný
způsob vylučování. Ve studiích u pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance
kreatininu 30-60 ml/min) nebo středně těžkou až těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu
10-29 ml/min) nebyly farmakokinetické parametry (AUC0-24 nebo Cmax) při podání více dávek léku
významně odlišné v porovnání s kontrolami. Dávka sertralinu nemusí být s ohledem na stupeň poruchy
funkce ledvin upravována.
Starší pacienti
V klinických studiích bylo zahrnuto více než 700 starších pacientů (>65 let). Skladba a četnost
nežádoucích účinků u starších pacientů byla obdobná jako u mladších pacientů.
Léky ze skupin SSRI nebo SNRI včetně sertralinu byly spojeny s případy klinicky významné
hyponatremie u starších pacientů, kteří jsou vystaveni vyššímu riziku tohoto nežádoucího účinku (viz
Hyponatremie v bodu 4.4).
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba SSRI ovlivnit kontrolu glykémie. Může být nutná úprava dávky
inzulínu a/nebo perorálních antidiabetik.
Elektrokonvulzivní terapie
Strana 6 (celkem 19)
Nejsou k dispozici klinické studie stanovující rizika a přínosy kombinované léčby elektrokonvulzivní
terapie a sertralinu.
Grapefruitová šťáva
Podávání sertralinu současně s grapefruitovou šťávou se nedoporučuje (viz bod 4.5).
Ovlivnění výsledků močových testů
U pacientů užívajících sertralin byly hlášeny falešně pozitivní výsledky imunologických testů moči na
přítomnost benzodiazepinů. Důvodem je nedostatečná přesnost těchto testů. Falešně pozitivní výsledky
testů je možné očekávat po dobu několika dnů po ukončení léčby sertralinem. Pro rozlišení sertralinu
od benzodiazepinů je třeba použít konfirmační testy, jako je plynová chromatografie či hmotnostní
spektrometrie.
Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI včetně sertralinu mohou mít vliv na velikost pupily, což může mít za následek rozvoj mydriázy.
Tento mydriatický účinek může zúžit úhel oka, což může mít za následek zvýšení nitroočního tlaku a
glaukom s uzavřeným úhlem, zvláště u predisponovaných pacientů. Sertralin je proto nutné používat
s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem a/nebo s glaukomem v anamnéze.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po přerušení léčby
SSRI/SNRI.
Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Kontraindikováno
Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)
Ireverzibilní IMAO (např. selegilin)
Sertralin nesmí být používán v kombinaci s ireverzibilními IMAO, jako je selegilin. Léčba sertralinem
nesmí být zahájena dříve než 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO. Léčba sertralinem musí
být ukončena alespoň 7 dnů před zahájením léčby ireverzibilními IMAO (viz bod 4.3).
Reverzibilní selektivní IMAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu nesmí být sertralin podán souběžně s reverzibilním
selektivním IMAO, jako je moklobemid. Po ukončení léčby reverzibilním IMAO je možné léčbu
sertralinem zahájit v kratší vymývací periodě než 14 dnů. Doporučuje se, aby léčba sertralinem byla
ukončena alespoň 7 dnů před zahájením léčby reverzibilními IMAO (viz bod 4.3).
Reverzibilní neselektivní IMAO (linezolid)
Antibiotikum linezolid je slabý reverzibilní neselektivní IMAO a nesmí být podáván pacientům
užívajícím sertralin (viz bod 4.3).
U pacientů, kteří zahájili léčbu sertralinem po nedávno ukončené léčbě IMAO, nebo zahájili léčbu
IMAO po nedávno ukončené léčbě sertralinem, byly hlášeny závažné nežádoucí účinky. Tyto účinky
zahrnovaly tremor, myoklonus, diaforézu, nauzeu, zvracení, návaly, závratě a hypertermii s rysy
podobnými neuroleptickému malignímu syndromu, epileptické záchvaty a úmrtí.
Pimozid
Ve studii s jednorázovou nízkou dávkou pimozidu (2 mg) byly prokázány zvýšené hladiny pimozidu o
přibližně 35 %. Tyto zvýšené hladiny nebyly spojeny s žádnými změnami na EKG. I když mechanismus
Strana 7 (celkem 19)
této interakce není znám, je vzhledem k úzkému terapeutickému indexu pimozidu kontraindikováno
souběžné podávání sertralinu a pimozidu (viz bod 4.3).
Souběžné podání se sertralinem není doporučeno
Látky s tlumivým účinkem na CNS a alkohol
Souběžné užití sertralinu v dávce 200 mg denně nepotencovalo u zdravých osob účinky alkoholu,
karbamazepinu, haloperidolu nebo fenytoinu na kognitivní a psychomotorické schopnosti; nicméně
souběžné užití sertralinu a alkoholu se nedoporučuje.
Další serotonergní přípravky
Při současném podání s fentanylem (používaným při celkové anestezii nebo při léčbě chronické bolesti),
dalšími serotonergními léky (včetně dalších serotonergních antidepresiv, amfetaminů, triptanů) a
dalšími opioidy (např. buprenorfin) je nutná opatrnost (viz bod 4.4).
Zvláštní opatření
Léky prodlužující QT interval
Při souběžném použití sertralinu s jinými látkami, které mohou prodloužit QTc interval (např. některá
antipsychotika a antibiotika, viz body 4.4 a 5.1), může být zvýšeno riziko prodloužení QTc intervalu
a/nebo komorových arytmií (např. torsade de pointes).
Lithium
V placebem kontrolované studii u zdravých dobrovolníků neovlivnilo souběžné podávání sertralinu a
lithia významně farmakokinetiku lithia, vedlo však k vzestupu třesu v porovnání s placebem, což
ukazuje na možnou farmakodynamickou interakci. Při souběžném podávání sertralinu s lithiem musí
být pacienti sledováni.
Fenytoin
Placebem kontrolovaná studie u zdravých dobrovolníků svědčí pro to, že chronické podávání 200 mg
sertralinu denně nevede ke klinicky významné inhibici metabolizmu fenytoinu. Protože byly hlášeny
případy vysoké expozice fenytoinu u pacientů užívajících sertralin, doporučuje se po zahájení léčby
sertralinem monitorování plazmatických hladin fenytoinu a příslušná úprava dávek fenytoinu. Současné
podávání fenytoinu a sertralinu může také způsobit snížení plazmatických hladin sertralinu. Nelze
vyloučit, že další induktory CYP 3A4, např. fenobarbital, karbamazepin, třezalka tečkovaná (Hypericum
perforatum), rifampicin mohou způsobit snížení plazmatických hladin sertralinu.
Triptany
Po uvedení přípravku na trh byly po užití sertralinu a sumatriptanu vzácně hlášeny případy slabosti,
hyperreflexie, nekoordinovanosti, zmatenosti, úzkosti a agitovanosti. Příznaky serotoninového
syndromu se mohou objevit i při užití s jinými léky ze skupiny (triptany). Pokud je z klinického hlediska
oprávněná souběžná léčba sertralinem a triptany, je nutné pečlivé sledování pacienta (viz bod 4.4).
Warfarin
Souběžné podávání sertralinu v dávce 200 mg denně s warfarinem mělo za následek malé, ale statisticky
významné prodloužení protrombinového času, které může ve vzácných případech destabilizovat
hodnoty INR. V návaznosti na to je třeba při léčbě warfarinem protrombinový čas pečlivě monitorovat
jak při zahajování, tak při ukončování léčby sertralinem.
Ostatní lékové interakce, digoxin, atenolol, cimetidin
Souběžné podání s cimetidinem vedlo k podstatnému poklesu clearance sertralinu. Klinický význam
těchto změn není znám. Sertralin neměl žádný efekt na schopnost atenololu blokovat beta-adrenergní
receptory. U digoxinu nebyly žádné interakce se sertralinem v dávce 200 mg denně pozorovány.
Léky ovlivňující funkci trombocytů
Riziko krvácení může být zvýšeno při souběžném podání léků ze skupiny SSRI, včetně sertralinu, a léků
ovlivňujících funkci trombocytů (např. NSAID, kyselina acetylsalicylová a tiklopidin) nebo jiných léků,
které mohou zvýšit riziko krvácení (viz bod 4.4).
Strana 8 (celkem 19)
Blokátory neuromuskulárního přenosu
SSRI mohou snižovat aktivitu plasmatické cholinesterázy, což vede k prodloužení nervosvalové
blokády navozené mivakuriem nebo jinými blokátory neuromuskulárního přenosu.
Léky metabolizované cytochromem PSertralin může působit jako mírný až středně silný inhibitor CYP 2D6. Chronické dávky 50 mg
sertralinu denně měly za následek mírné zvýšení (průměr 23-37 %) plazmatických koncentrací
desipraminu (což je marker aktivity izoenzymu CYP 2D6) v rovnovážném stavu. Klinicky významné
interakce mohou nastat s jinými substráty CYP 2D6 s úzkým terapeutickým indexem, jako jsou
antiarytmika třídy 1C – např. propafenon a flekainid, tricyklická antidepresiva a typická antipsychotika,
zvláště při vysokých hladinách sertralinu.
Sertralin neúčinkuje klinicky významně jako inhibitor CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19 a CYP 1A2.
Toto bylo potvrzeno v interakčních studiích in vivo se substráty CYP 3A4 (endogenní kortizol,
karbamazepin, terfenadin, alprazolam), substrátem CYP 2C19 diazepamem a substráty CYP 2Ctolbutamidem, glibenklamidem a fenytoinem. Studie in vitro ukazují, že sertralin má malou nebo nemá
žádnou schopnost inhibovat CYP 1A2.
Ve zkřížené studii s 8 japonskými zdravými dobrovolníky zvýšil příjem 3 sklenic grapefruitové šťávy
denně plazmatické hladiny sertralinu přibližně o 100 %. Proto je nutné vyvarovat se v průběhu léčby
sertralinem příjmu grapefruitové šťávy (viz bod 4.4).
Na základě studie interakcí s grapefruitovou šťávou nelze vyloučit, že současné podávání sertralinu a
silných CYP 3A4 inhibitorů, jako jsou např. inhibitory proteáz, ketokonazol, itrakonazol, posakonazol,
vorikonazol, klarithromycin, telithromycin a nefazodon, může mít za následek ještě větší zvýšení
expozice sertralinu. To se týká i středně silných inhibitorů CYP 3A4, jako je např. aprepitant,
erythromycin, flukonazol, verapamil a diltiazem. Během léčby sertralinem je třeba se vyhnout podávání
silných inhibitorů CYP 3A4.
Plazmatické hladiny sertralinu jsou zvýšené přibližně o 50 % u pomalých metabolizátorů CYP 2Cv porovnání s rychlými metabolizátory (viz bod 5.2). Nelze vyloučit interakci se silnými inhibitory
CYP 2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoxetin a fluvoxamin).
Souběžné podávání sertralinu s metamizolem, který je induktorem enzymů podílejících se na
metabolismu léčiv, včetně CYP2B6 a CYP3A4, může způsobit snížení plazmatických koncentrací
sertralinu s možným snížením klinické účinnosti. Proto se doporučuje opatrnost při současném podávání
metamizolu a sertralinu; podle potřeby je třeba sledovat klinickou odpověď a/nebo plazmatické hladiny
léku.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Nejsou k dispozici žádné dobře kontrolované studie u těhotných žen. Z velkého počtu dat ale nebyla
prokázána indukce kongenitálních malformací sertralinem. Studie na zvířatech prokázaly účinky na
reprodukci, pravděpodobně kvůli mateřské toxicitě způsobené farmakodynamickým účinkem látky
a/nebo přímým farmakodynamickým účinkem látky na plod (viz bod 5.3).
Při užití sertralinu v době těhotenství byly u některých novorozenců, popsány případy symptomů
kompatibilních s reakcemi po vysazení léku. Tento fenomén byl pozorován i u jiných SSRI antidepresiv.
Používání sertralinu v těhotenství se nedoporučuje, pokud klinický stav pacientky není takový, že
výhody léčby převáží potenciální riziko.
Pokračuje-li matka v užívání sertralinu i v pozdějších fázích těhotenství, zvláště ve 3. trimestru, je nutné
sledovat novorozence. Po užívání sertralinu v pozdějších fázích těhotenství se mohou u novorozenců
objevit následující příznaky: dechová nedostatečnost, cyanóza, apnoe, epileptické záchvaty, teplotní
nestabilita, potíže s příjmem potravy, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie,
Strana 9 (celkem 19)
třes, neklid, podrážděnost, letargie, soustavný pláč, somnolence a potíže se spánkem. Tyto příznaky
mohou patřit buď k serotonergním účinkům, nebo k účinkům z vysazení léku. Ve většině případů se
komplikace objevují okamžitě nebo brzy (<24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stadiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na
1000 těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Zveřejněná data uvádějící hladiny sertralinu v mateřském mléce ukazují, že se malá množství sertralinu
a jeho metabolitu N-desmethylsertralinu vylučují do mléka. Většinou byly v séru kojenců nalezeny
pouze zanedbatelné nebo nedetekovatelné hladiny sertralinu, až na 1 případ, kdy byly hladiny sertralinu
v séru 50 % hladiny matky (nicméně bez významných účinků na zdraví dítěte). Dosud nebyly hlášeny
žádné nežádoucí účinky na zdraví kojenců kojených matkami, které užívaly sertralin; riziko ale není
možné vyloučit. Užívání sertralinu u kojících matek se nedoporučuje, pokud podle uvážení lékaře
výhody nepřeváží riziko podání.
Fertilita
Studie na zvířatech neprokázaly vliv sertralinu na parametry fertility (viz bod 5.3). Spontánní hlášení u
některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu zatím nebyl
pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Klinicko-farmakologické studie se sertralinem neprokázaly vliv sertralinu na psychomotorické funkce.
Nicméně vzhledem k tomu, že psychotropní látky mohou zhoršit duševní a fyzické schopnosti potřebné
pro výkon potenciálně rizikových činností, jako je řízení motorových vozidel nebo obsluha strojů, je
třeba pacienta adekvátně na tyto skutečnosti upozornit.
4.8 Nežádoucí účinky
Nejčastějším nežádoucím účinkem je nauzea. Při léčbě sociální úzkostné poruchy se u 14 % mužů
léčených sertralinem vyskytla sexuální dysfunkce (porucha ejakulace) v porovnání s 0 % u placeba.
Tyto nežádoucí účinky jsou závislé na dávce a s pokračující léčbou často vymizí.
Profil nežádoucích účinků běžně pozorovaný u dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studií při
léčbě OCD, panické poruchy, PTSD a sociální úzkostné poruchy byl podobný profilu pozorovanému
v klinických studiích u pacientů s depresí.
Tabulka 1 uvádí nežádoucí účinky pozorované po uvedení přípravku na trh (četnost není známa) a
v placebem kontrolovaných klinických studiích (celkem 2542 pacientů léčených sertralinem a
2145 dostávajících placebo) při léčbě deprese, OCD, panické poruchy, PTSD a sociální úzkostné
poruchy.
Některé nežádoucí účinky uvedené v tabulce 1 mohou s pokračující léčbou ztrácet na intenzitě a četnosti
a obecně nevedou k ukončení léčby.
Tabulka 1: Nežádoucí účinky
Četnost nežádoucích účinků pozorovaných v placebem kontrolovaných klinických studiích u deprese,
OCD, panické poruchy, PTSD a sociální úzkostné poruchy. Souhrnná analýza a zkušenosti po uvedení
přípravku na trh.
Strana 10 (celkem 19)
Třídy
orgánových
systémů
Velmi
časté
(≥1/10)
Časté
(≥1/100 až
<1/10)
Méně časté
(≥1/1000 až
<1/100)
Vzácné
(≥až <1/1000)
Velmi
vzácné
(<1/10000)
Není známo
(z dostupných
údajů nelze
určit)
Infekce a
infestace
Infekce
horních cest
dýchacích,
faryngitida,
rinitida
Gastroenterit
ida, otitis
media
Divertikuliti
da §
Novotvary
benigní,
maligní a
blíže
neurčené
(zahrnující
cysty a
polypy)
Novotvar
Poruchy krve
a
lymfatického
systému
Lymfadenop
atie,
trombocytop
enie*§,
leukopenie*§
Poruchy
imunitního
systému
Hypersenziti
vita*,
sezónní
alergie
Anafylaktoi
dní reakce*
Endokrinní
poruchy
Hypotyreóza
*
Hyperprolak
tinemie*§,
syndrom
nepřiměřené
sekrece
ADH*§
Poruchy
metabolismu
a výživy
Snížená
chuť k jídlu,
zvýšená
chuť k jídlu*
Hypercholes
terolemie
diabetes
mellitus*, ,
hypoglykem
ie*,
hyperglyke
mie*§,
hyponatremi
e*§
Psychiatrické
poruchy
Insomnie Úzkost*,
deprese*,
agitovanost*
, pokles
libida,
nervozita,
depersonaliz
ace, noční
můry,
bruxismus*
Sebevražedn
é
myšlenky/ch
ování,
psychotické
poruchy*,
abnormální
myšlení,
apatie,
halucinace*,
agresivita*,
euforická
nálada*,
paranoia
Konverzní
porucha*§,
děsivé sny*§,
léková
závislost,
náměsíčnost,
předčasná
ejakulace
Strana 11 (celkem 19)
Poruchy
nervového
systému
Závratě,
bolest
hlavy*,
somnolenc
e
Třes,
pohybové
poruchy
(zahrnující
extrapyrami
dové
symptomy,
jako je
hyperkineze,
hypertonie,
dystonie,
skřípání
zubů nebo
poruchy
chůze),
parestezie*,
hypertonie*,
porucha
pozornosti,
dysgeuzie
Amnézie,
hypestezie*,
nekontrolov
atelné
svalové
kontrakce*,
synkopa*,
hyperkineze
*, migréna*,
konvulze*,
posturální
vertigo,
abnormální
koordinace
pohybů,
porucha řeči
Kóma*,
akatizie (viz
bod 4.4),
dyskineze,
hyperestezie
,
cerebrovask
ulární
spazmy
(zahrnující
syndrom
reverzibilní
mozkové
vazokonstrik
ce a Call-
Flemingův
syndrom) *§,
psychomotor
ický
neklid*§ (viz
bod 4.4),
porucha
smyslového
vnímání,
choreoatetóz
a§, dále byly
hlášeny
známky a
příznaky
související
se
serotoninový
m
syndromem*
nebo
neuroleptick
ým
maligním
syndromem:
v některých
případech
související
se
souběžným
užitím
serotonergní
ch léků
zahrnující
agitovanost,
zmatenost,
diaforézu,
průjem,
horečku,
hypertenzi,
rigiditu a
tachykardii§.
Strana 12 (celkem 19)
Poruchy oka Poruchy
zraku
Mydriáza* Skotom,
glaukom,
diplopie,
fotofobie,
hyféma*§,
anizokorie*§
, poruchy
vidění §,
porucha
slzení
Makulopatie
Poruchy ucha
a labyrintu
Tinitus* Bolest ucha
Srdeční
poruchy
Palpitace* Tachykardie
*, srdeční
porucha
Infarkt
myokardu*§,
torsade de
pointes*§
(viz body
4.4, 4.5 a
5.1),
bradykardie,
prodloužení
QTc
intervalu *
(viz body
4.4, 4.5 a
5.1)
Cévní
poruchy
Návaly
horka*
Neobvyklé
krvácení
(jako je
gastrointesti
nální
krvácení)*,
hypertenze*,
návaly,
hematurie*
Periferní
ischemie
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
Zívání* Dyspnoe,
epistaxe*,
bronchospas
mus*
Hyperventila
ce,
intersticiální
plicní
onemocnění
*§,
laryngospaz
mus,
dysfonie,
stridor*§,
hypoventilac
e, škytavka
Gastrointestin
ální poruchy
Nauzea,
průjem,
sucho
v ústech
Dyspepsie,
zácpa*,
bolest
břicha*
zvracení*,
flatulence
Meléna,
porucha
zubů,
ezofagitida,
glositida,
hemoroidy,
hypersekrec
e slin,
dysfagie,
říhání,
Vředy
v ústech,
pankreatitida
*§,
hematochezi
e, tvorba
vředů na
jazyku,
stomatitida
Mikroskopická
kolitida
Strana 13 (celkem 19)
porucha
jazyka
Poruchy jater
a žlučových
cest
Porucha
jaterních
funkcí,
závažné
jaterní
příhody
(zahrnující
hepatitidu,
žloutenku a
selhání jater)
Poruchy kůže
a podkožní
tkáně
Hyperhidróz
a, vyrážka*
Periorbitální
edém*,
kopřivka*,
alopecie*,
pruritus*,
purpura*,
dermatitida,
suchá kůže,
otok
obličeje,
studený pot
Závažné
kožní
nežádoucí
účinky
(SCAR):
např.
Stevensův-
Johnsonův
syndrom* a
epidermální
nekrolýza*§,
kožní
reakce*§,
fotosenzitivi
ta§,
angioedém,
změna
struktury
vlasu, změna
pachu kůže,
bulózní
dermatitida,
folikulární
vyrážka
Poruchy
svalové a
kosterní
soustavy a
pojivové
tkáně
Bolest zad,
artralgie,
myalgie
Osteoartróza
, svalové
záškuby,
svalové
křeče*,
svalová
slabost
Rhabdomyol
ýza*§,
porucha
kostí
Trismus*
Poruchy
ledvin a
močových
cest
Polakisurie,
porucha
mikce,
retence
moči*,
močová
inkontinence
*, polyurie,
nykturie
Opožděný
začátek
močení*,
oligurie
Strana 14 (celkem 19)
Poruchy
reprodukčníh
o systému a
prsu
Porucha
ejakulace
Nepravideln
á
menstruace*
, erektilní
dysfunkce
Sexuální
dysfunkce,
menoragie,
vaginální
krvácení,
ženská
sexuální
dysfunkce
Galaktorea*,
atrofická
vulvovaginit
ida, výtok
z genitálu,
balanopostiti
da*§,
gynekomasti
e*,
priapismus*
Poporodní
krvácení**
Celkové
poruchy a
reakce v místě
aplikace
Únava * Malátnost*,
bolest na
hrudi*,
astenie*,
pyrexie*
Periferní
edém*,
zimnice,
porucha
chůze*,
žízeň
Hernie,
snížená
léková
tolerance
Vyšetření Zvýšení
tělesné
hmotnosti*
Zvýšení
alaninaminot
ransferázy,
zvýšení
aspartátamin
otransferázy,
snížení
tělesné
hmotnosti*
Zvýšená
hladina
cholesterolu
v séru,
abnormální
klinické
laboratorní
nálezy,
abnormální
sperma,
změněná
funkce
trombocytů*
§
Poranění a
otravy a
procedurální
komplikace
Zranění
Chirurgické a
léčebné
postupy
Vazodilatač
ní léčba
* Nežádoucí účinky, které se vyskytly po uvedení přípravku na trh
** Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
§ Četnost nežádoucích účinků představuje odhadovanou horní hranici 95% intervalu spolehlivosti za
využití „Pravidla tří“. (V případě, že se nežádoucí účinek ve sledovaném vzorku pacientů dosud
nevyskytl, pravděpodobnost jeho výskytu v budoucnosti je: 3/sledovaný počet pacientů).
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Ukončení léčby sertralinem (zejména náhlé) vede často k abstinenčním příznakům. Nejčastěji hlášené
účinky jsou závrať, poruchy smyslového vnímání (včetně parestézie), poruchy spánku (včetně
nespavosti a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes a bolest hlavy. Obecně
jsou tyto příznaky lehké až středně těžké a samy odezní, u některých pacientů ale mohou být závažné a
přetrvávat déle. Není-li další potřeba léčby sertralinem, doporučuje se postupné snižování dávky (viz
body 4.2 a 4.4).
Starší osoby
Léky ze skupin SSRI nebo SNRI včetně sertralinu byly spojeny s případy klinicky významné
hyponatremie u starších pacientů, kteří mohou být vystaveni vyššímu riziku tohoto nežádoucího účinku
(viz bod 4.4).
Strana 15 (celkem 19)
Pediatrická populace
U více než 600 pediatrických pacientů léčených sertralinem byl celkový profil nežádoucích účinků
podobný těm u dospělých. Následující nežádoucí účinky byly hlášeny z kontrolovaných studií
(n=281 pacientů léčených sertralinem):
Velmi časté (≥1/10): bolest hlavy (22 %), nespavost (21 %), průjem (11 %) a nauzea (15 %).
Časté (≥1/100 až <1/10): bolest na hrudi, mánie, horečka, zvracení, anorexie, labilní chování, agrese,
agitovanost, nervozita, poruchy pozornosti, závrať, hyperkineze, migréna, somnolence, třes, poruchy
zraku, sucho v ústech, dyspepsie, noční můry, únava, močová inkontinence, vyrážka, akné, epistaxe,
flatulence.
Méně časté (≥1/1000 až <1/100): prodloužení QT intervalu na EKG (viz body 4.4, 4.5 a 5.1), pokus o
sebevraždu, konvulze, extrapyramidové poruchy, parestézie, deprese, halucinace, purpura,
hyperventilace, anémie, porucha funkce jater, zvýšení alaninaminotransferázy, cystitida, herpes
simplex, otitis externa, bolest ucha, bolest oka, mydriáza, malátnost, hematurie, pustulózní vyrážka,
rinitida, zranění, pokles tělesné hmotnosti, svalové záškuby, neobvyklé sny, apatie, albuminurie,
polakisurie, polyurie, bolest prsů, menstruační poruchy, alopecie, dermatitida, poruchy kůže, změna
pachu kůže, urtikarie, bruxismus, návaly.
Není známo: enuréza
Skupinové účinky
Epidemiologické studie ‒ především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše – ukázaly
zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Při předávkování má sertralin rozpětí bezpečnosti v závislosti na populaci pacientů a/nebo souběžné
léčbě. Byly popsány případy úmrtí při předávkování samotným sertralinem nebo v kombinaci
s užíváním jiných léků a/nebo alkoholu. Proto je třeba při každém předávkování okamžitě zahájit
radikální léčbu.
Příznaky
K příznakům předávkování patří nežádoucí účinky zprostředkované serotoninem, jako je somnolence,
gastrointestinální poruchy (jako nauzea a zvracení), tachykardie, třes, agitovanost a závratě.
Bylo hlášeno také kóma, i když s nižší četností.
Při předávkování sertralinem bylo hlášeno prodloužení QTc intervalu/torsade de pointes, proto je ve
všech případech předávkování sertralinem doporučeno sledování EKG (viz body 4.4, 4.5 a 5.1).
Léčba
Neexistují specifická antidota sertralinu. Doporučuje se zajistit průchodnost dýchacích cest a v případě
potřeby adekvátní oxygenaci a ventilaci. Aktivní uhlí, které může být podáno spolu s projímadlem, je
stejně účinné nebo dokonce účinnější než výplach, a proto ho lze užít při léčbě předávkování. Vyvolání
zvracení se nedoporučuje. Doporučuje se monitorování srdečních (např. EKG) a vitálních funkcí, spolu
se všeobecnými symptomatickými a podpůrnými opatřeními. Forsírovaná diuréza, dialýza,
Strana 16 (celkem 19)
hemoperfuze a výměnná transfuze jsou vzhledem k velkému distribučnímu objemu sertralinu málo
účinné.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI)
ATC kód: N06AB
Mechanismus účinku
Sertralin je in vitro silným a selektivním inhibitorem zpětného vychytávání neuronálního serotoninu (HT), což v experimentu u zvířat potencuje účinky 5-HT. Na zpětné vychytávání norepinefrinu a
dopaminu účinkuje jen velmi slabě. V klinických dávkách blokuje sertralin vychytávání serotoninu
lidskými trombocyty. U zvířat se nezjistily žádné stimulační, sedativní nebo anticholinergní účinky ani
kardiotoxicita. V kontrolovaných studiích u zdravých dobrovolníků nepůsobil sertralin sedaci, ani
neinterferoval s psychomotorickou výkonností. V souladu se selektivní inhibicí vychytávání 5-HT
nezvyšuje sertralin katecholaminergní aktivitu. Nevyznačuje se žádnou afinitou k muskarinovým
(cholinergním), serotonergním, dopaminergním, adrenergním, histaminergním, GABA nebo
benzodiazepinovým receptorům. Dlouhodobé podávání sertralinu u zvířat bylo spojeno s down regulací
noradrenalinových receptorů mozku, podobně jako je tomu při použití jiných klinicky účinných
antidepresiv a léků proti obsesím.
Neprokázalo se, že by sertralin měl potenciál ke zneužívání. Ve dvojitě zaslepené, placebem
kontrolované, randomizované studii, srovnávající náchylnost ke zneužívání sertralinu, alprazolamu a d-
amfetaminu u lidí, sertralin neprokazoval subjektivní účinky ukazující na potenciál ke zneužívání. Navíc
osoby ve studii hodnotily alprazolam i d-amfetamin významně lépe než placebo na základě obliby léku,
euforie a potenciálu zneužívání. Sertralin nepůsobil ani stimulaci ani pocity úzkosti, které jsou při
užívání d-amfetaminu, či sedaci a psychomotorické zhoršení spojené s alprazolamem. U opic makaků
rhesus trénovaných k samopodávání kokainu sertralin nepůsobil jako pozitivní posilovač (reinforcer)
ani nebyl rozlišujícím podnětem pro d-amfetamin nebo pentobarbital.
Klinická účinnost a bezpečnost
Velká depresivní porucha
Byla provedena studie, do které byli zařazeni ambulantní pacienti s depresí, kteří reagovali na léčbu
sertralinem 50–200 mg denně do konce úvodní 8týdenní otevřené léčebné fáze. Tito pacienti (n=295)
byli randomizováni k pokračování dvojitě zaslepeným způsobem v léčbě sertralinem 50–200 mg denně
nebo placebem po dobu 44 týdnů. U pacientů léčených sertralinem byl v porovnání s placebem
pozorován statisticky významně nižší poměr relapsů. Průměrná dávka sertralinu u pacientů, kteří
ukončili studii, byla 70 mg denně. Procento respondérů (pacienti, u kterých nedošlo k relapsu) ze
sertralinového ramene bylo 83,4 % a 60,8 % z placebového ramene.
Posttraumatická stresová porucha (PTSD)
Kombinovaná data ze 3 studií PTSD v obecné populaci prokázala nižší odpověď na léčbu u mužů
v porovnání se ženami. Ve dvou studiích s obecnou populací byla odpověď na léčbu u mužů i žen
v porovnání s placebem obdobná (ženy: 57,2 % oproti 34,5 %; muži: 53,9 % oproti 38,2 %). Počet mužů
a žen v souhrnné obecné populaci pacientů ve studiích byl 184, resp. 430 a tudíž výsledky u žen jsou
robustnější. Muži měli jiné bazální proměnné parametry (zneužívání více léků, delší léčba, původ
traumatu apod.), které souvisely s nižším efektem.
Elektrofyziologie srdce
Ve specializované detailní studii intervalu QTc prováděné u zdravých dobrovolníků se
supraterapeutickými dávkami (400 mg denně, tj. dvojnásobek maximální doporučené denní dávky)
v rovnovážném stavu byla 4 hodiny po podání dávky horní hranice dvoustranného 90% intervalu
Strana 17 (celkem 19)
spolehlivosti pro rozdíl v QTcF sertralinu a placeba stanovený metodou nejmenších čtverců ve
stejném čase (11,666 ms) vyšší než předem definovaná prahová hodnota 10 ms. Analýza vztahu
expozice a odpovědi poukázala na slabě pozitivní vztah mezi QTcF a plazmatickými koncentracemi
sertralinu [0,036 ms/(ng/ml); p<0,0001]. Na základě modelu expozice a odpovědi je prahová hodnota
klinicky významného prodloužení QTcF (tj. predikovaný 90% interval spolehlivosti překročí 10 ms)
nejméně 2,6krát vyšší než průměrné Cmax (86 ng/ml) po podání nejvyšší doporučené dávky sertralinu
(200 mg/den), (viz body 4.4, 4.5, 4.8 a 4.9).
Obsedantně-kompulzivní porucha u dětí
Bezpečnost a účinnost sertralinu (50-200 mg/den) byla zkoumána při léčbě ambulantně léčených
nedepresivních dětí (6-12 let) a dospívajících (13-17 let) s OCD. Po jednotýdenním, placebem
jednoduše zaslepeném náboru, byla pacientům náhodně přiřazena 12týdenní léčba s flexibilní dávkou
buď sertralinu, nebo placeba. Děti (6-12 let) zahajovaly dávkou 25 mg sertralinu. Pacienti na sertralinu
vykazovali významně lepší zlepšení než pacienti na placebu, podle škály „Children’s Yale-Brown
Obsessive Compulsive Scale CY-BOCS (p=0,005)“, „NIMH Global Obsessive Compulsive Scale
(p=0,019)“, a „CGI Improvement (p=0,002)“. Dále byl pozorován trend významného zlepšení u skupiny
se sertralinem než s placebem na škále „CGI Severity (p=0,089)“. V CY-BOCS průměrné výchozí
hodnoty a změna od výchozích hodnot u placeba byly 22,25 6,15, resp. -3,4 0,82, zatímco u sertralinu
průměrné výchozí hodnoty a změna od výchozích hodnot byly 23,36 4,56, resp. -6,8 0,87. V post-
hoc analýze respondérů, definovaných jako pacienti s 25% a vyšším poklesem v CY-BOCS (primární
ukazatel účinnosti) od výchozích hodnot do konečných hodnot, bylo 53 % ze skupiny léčené sertralinem
v porovnání s 37 % pacientů dostávajících placebo (p=0,03).
Dlouhodobé údaje o bezpečnosti a účinnosti nejsou u pediatrické populace k dispozici.
Pediatrická populace
U dětí mladších 6 let nejsou dostupné žádné údaje.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po čtrnáctidenní perorální aplikaci sertralinu v dávce 50 až 200 mg denně je u člověka dosaženo
maximální plazmatické koncentrace během 4,5 až 8,4 hodin po podání. Příjem potravy nemění
významně biologickou dostupnost tablet sertralinu.
Distribuce
Zhruba 98 % cirkulujícího léku se váže na plazmatické bílkoviny.
Biotransformace
Sertralin je z velké části metabolizován hned při prvním průchodu játry.
Podle klinických a in vitro údajů je možné učinit závěr, že sertralin je metabolizován více cestami,
včetně CYP3A4, CYP2C19 (viz bod 4.5) a CYP2B6. Sertralin a jeho hlavní metabolit
desmethylsertralin jsou také substráty P-glykoproteinu in vitro.
Eliminace
Průměrný eliminační poločas sertralinu je přibližně 26 hodin (v rozmezí 22–36 hodin). V souladu
s terminálním eliminačním poločasem dochází k přibližně dvojnásobné akumulaci až do dosažení
koncentrace v rovnovážném stavu, této koncentrace se dosáhne po 1 týdnu při dávkování 1x denně.
Poločas vylučování N-desmethylsertralinu je v rozmezí 62–104 hodin. Sertralin i N-desmethylsertralin
jsou v lidském organismu metabolizovány ve značném rozsahu a výsledné metabolity jsou vylučovány
ve stejném množství stolicí a močí. V nezměněné podobě je močí vylučováno pouze malé množství
sertralinu (<0,2 %).
Linearita/nelinearita
Sertralin se vyznačuje na dávce závislou farmakokinetikou v rozsahu dávek od 50 do 200 mg.
Farmakokinetika u zvláštních skupin pacientů
Pediatrická populace s OCD
Strana 18 (celkem 19)
Farmakokinetika sertralinu byla studována u 29 dětských pacientů ve věku 6-12 let a 32 dospívajících
pacientů ve věku 13-17 let. Pacienti byli postupně po dobu 32 dnů titrováni na dávku 200 mg denně,
buď se zahajovací dávkou 25 mg a postupným zvýšením, nebo se zahajovací dávkou 50 mg a
postupným zvýšením. Režim s 25 mg i 50 mg byl shodně tolerován. U dávky 200 mg v rovnovážném
stavu byly plazmatické hladiny sertralinu u věkové skupiny 6-12 let přibližně o 35 % vyšší v porovnání
s věkovou skupinou 13-17 let a o 21 % vyšší v porovnání s referenční skupinou dospělých. Neobjevily
se významné rozdíly v clearance mezi chlapci a dívkami. U dětí, zvláště s nízkou tělesnou hmotností,
se doporučuje léčbu zahajovat nízkou dávkou a titrovat dávku sertralinu po 25 mg. Dospívající mohou
dostávat stejnou dávku jako dospělí.
Dospívající a starší pacienti
Farmakokinetický profil u dospívajících nebo u starších pacientů se významně neliší od profilu u
dospělých osob ve věku 18-65 let.
Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater je poločas sertralinu prodloužen a AUC se zvyšuje třikrát (viz body
4.2 a 4.4).
Porucha funkce ledvin
U pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce ledvin nedocházelo k významné akumulaci
sertralinu.
Farmakogenomika
Plazmatické hladiny sertralinu jsou přibližně o 50 % vyšší u pomalých metabolizátorů CYP 2Cv porovnání s rychlými metabolizátory. Klinický význam není jasný, proto je nutné dávku pacientům
titrovat podle klinické odpovědi.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Předklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po
opakovaném podávání, genotoxicity a kancerogeneze neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.
Studie reprodukční toxicity se zvířaty neprokázaly teratogenitu nebo nežádoucí účinky na fertilitu
samců. Pozorovaná fetotoxicita měla pravděpodobně souvislost s mateřskou toxicitou. Poporodní
přežívání a tělesná hmotnost štěňat byly snížené pouze během prvních dnů po porodu. Bylo prokázáno,
že časná poporodní mortalita byla následkem in utero expozice po 15. dni těhotenství. Poporodní
opoždění vývoje u štěňat léčených samic bylo pravděpodobně následkem účinku na samice, a proto není
relevantní pro riziko u člověka.
Studie na hlodavcích a jiných zvířecích druzích neodhalily účinky na fertilitu.
Studie s mláďaty
Byla provedena juvenilní studie toxicity u potkanů, ve které byl sertralin podáván perorálně samcům i
samicím potkanů v období 21 až 56 dnů po narození (v dávkách 10, 40 nebo 80 mg/kg/den)
následovaným obdobím bez podání dávky až do dne 196 po narození. Bylo pozorováno zpoždění
pohlavního dospívání u samců i samic při různých dávkách (samci při dávce 80 mg/kg a samice při
dávce ≥10 mg/kg), ale přesto nedošlo k žádným účinkům sertralinu na hodnocené samčí nebo samičí
reprodukční cílové parametry. Navíc byla v období 21 až 56 dnů po narození pozorována dehydratace,
chromorinorea a snížení průměrného přírůstku tělesné hmotnosti. Všechny výše uvedené účinky
přisuzované podání sertralinu ustoupily během období bez podání dávky. Klinický význam těchto
účinků pozorovaných u potkanů po podání sertralinu nebyl stanoven.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Strana 19 (celkem 19)
Jádro: magnesium-stearát, hyprolosa, sodná sůl karboxymethylškrobu (typ A), dihydrát
hydrogenfosforečnanu vápenatého, mikrokrystalická celulosa.
Potahová vrstva: hypromelosa, makrogol 6000 a oxid titaničitý.
6.2 Inkompatibility
Nejsou známy.
6.3 Doba použitelnosti
let
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/PVDC/Al blistr (průhledný), krabička.
Velikosti balení:
30, 60, 90 nebo 100 potahovaných tablet
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Egis Pharmaceuticals PLC
1106 Budapešť, Keresztúri út 30-38.
Maďarsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
30/022/03-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 22.1.Datum posledního prodloužení registrace: 8.12.
10. DATUM REVIZE TEXTU
30. 4.
sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Stimuloton 50 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna potahovaná tableta obsahuje sertralinum 50 mg (ve formě sertralini hydrochloridum 55,95 mg).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta.
Popis přípravku
Bílé nebo téměř bílé, bikonvexní, potahované tablety s označením E a 271 na jedné straně a půlicí rýhou
na druhé straně.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Sertralin je indikován k léčbě:
Epizod deprese a k prevenci návratu depresivních epizod.
Panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.
Obsedantně-kompulzivní poruchy (obsessive-compulsive disorder ‒ OCD) u dospělých a
pediatrických pacientů ve věku 6-17 let.
Sociální úzkostné poruchy.
Posttraumatické stresové poruchy (post-traumatic stress disorder – PTSD).
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Úvodní léčba
Deprese a OCD
Léčba sertralinem má být zahájena dávkou 50 mg/den.
Panická porucha, PTSD a sociální úzkostná porucha
Léčba má být zahájena dávkou 25 mg/den. Po jednom týdnu má být zvýšena na dávku 50 mg jednou
denně. U tohoto dávkovacího režimu bylo prokázáno snížení četnosti výskytu nežádoucích účinků na
počátku léčby charakteristických pro panickou poruchu.
Titrace dávky
Deprese, OCD, panická porucha, sociální úzkostná porucha a PTSD
Pro pacienty neodpovídající na dávku 50 mg může být prospěšné zvyšování dávek. Změny dávky se
musí provádět po 50 mg v intervalech nejméně jednoho týdne, a to až na maximální dávku 200 mg
Strana 2 (celkem 19)
denně. Vzhledem k eliminačnímu poločasu sertralinu, který činí 24 hodin, se změny dávek nemají
provádět častěji než jednou týdně.
Nástup terapeutického účinku lze pozorovat během 7 dnů. K dosažení plného terapeutického účinku je
však zapotřebí obvykle delšího období, a to především u obsedantně-kompulzivních poruch.
Udržovací léčba
Dávkování v průběhu dlouhodobé terapie je třeba zachovat na co nejnižší ještě účinné úrovni,
s následnými úpravami v závislosti na terapeutické odpovědi.
Deprese
Pro prevenci opakování depresivních epizod (MDE) může být vhodná dlouhodobá léčba. Ve většině
případů je doporučené dávkování u prevence opakování depresivních epizod stejné jako u současných
epizod. K eliminaci symptomů mají být pacienti s depresí léčeni dostatečně dlouhou dobu, nejméně
měsíců.
Panická porucha a OCD
Probíhající léčbu u panické poruchy a OCD je nutné pravidelně vyhodnocovat, neboť u těchto poruch
nebyla prokázána prevence relapsu.
Starší pacienti
U starších pacientů je nutná opatrnost v určení dávek, protože mohou mít vyšší riziko hyponatremie (viz
bod 4.4).
Porucha funkce jater
U pacientů s onemocněním jater je nutné sertralin používat s opatrností. U pacientů s poruchou funkce
jater je nutné používat nižší dávky, případně podávat méně často (viz bod 4.4). Vzhledem k tomu, že
nejsou k dispozici klinická data, nemá se sertralin používat v případě těžké poruchy funkce jater (viz
bod 4.4).
Porucha funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávky (viz bod 4.4).
Pediatrická populace
Děti a dospívající s OCD
Věk 13-17 let: počáteční dávka 50 mg/den.
Věk 6_12 let: počáteční dávka 25 mg/den. Po jednom týdnu může být dávka zvýšena na 50 mg/den.
V případě nedostatečné terapeutické odpovědi je možné následně v průběhu několika týdnů zvyšovat
dávku o 50 mg až na maximální denní dávku 200 mg/den. Při zvyšování dávky nad 50 mg je ale
zapotřebí vzít v úvahu celkově nižší tělesnou hmotnost dětí v porovnání s dospělými. Změny dávky se
nesmí provádět v intervalech kratších, než je 1 týden.
Účinnost nebyla prokázána u dětí s depresivní epizodou.
Nejsou k dispozici údaje u dětí mladších 6 let (viz také bod 4.4)
Způsob podání
Perorální podání.
Sertralin se podává jednou denně, a to buď ráno, nebo večer.
Sertralin může být podáván s jídlem i bez jídla.
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Je třeba se vyvarovat náhlého ukončení léčby. Při ukončení léčby sertralinem je nutné dávku snižovat
postupně během nejméně jednoho až dvou týdnů, aby se snížilo riziko abstinenčních reakcí (viz body
4.4 a 4.8). Objeví-li se po snížení dávky nebo po ukončení léčby netolerovatelné příznaky, je vhodné
uvažovat o pokračování v dříve předepsaném dávkovacím schématu. Později může lékař opět začít
snižovat dávku, ovšem ještě pozvolněji.
4.3 Kontraindikace
Strana 3 (celkem 19)
• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
• Současná léčba sertralinem a ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) je
kontraindikována vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu se symptomy, jako je
agitovanost, tremor a hypertermie.
Léčba sertralinem nesmí být zahájena dříve než 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO.
Léčba sertralinem musí být ukončena alespoň 7 dnů před zahájením léčby ireverzibilními IMAO
(viz bod 4.5).
• Užívání sertralinu je kontraindikováno u pacientů současně užívajících pimozid (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Serotoninový syndrom (SS) nebo neuroleptický maligní syndrom (NMS)
Při užívání léků ze skupiny SSRI, včetně sertralinu, byl hlášen rozvoj potenciálně život ohrožujících
stavů jako je serotoninový syndrom (SS) nebo neuroleptický maligní syndrom (NMS). Riziko vzniku
SS nebo NMS při užívání léků ze skupiny SSRI se zvyšuje se souběžným užíváním dalších
serotonergních přípravků (včetně dalších serotonergních antidepresiv, amfetaminů, triptanů) s přípravky
zhoršujícími metabolismus serotoninu (včetně IMAO např. trihydrát methylthioninium-chloridu –
methylenová modř), antipsychotiky a dalšími antagonisty dopaminu a opioidy (např. buprenorfin).
U pacientů musí být sledovány projevy nebo příznaky SS nebo NMS (viz bod 4.3). Symptomy SS
mohou zahrnovat změny duševního stavu, autonomní nestabilitu, neuromuskulární abnormality a/nebo
gastrointestinální symptomy. V případě podezření na SS je třeba v závislosti na závažnosti symptomů
zvážit snížení dávky nebo přerušení léčby.
Přechod z jiných inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), antidepresiv nebo jiných léků proti
obsesím
Pro vhodné načasování přechodu z jiného SSRI, antidepresiva nebo jiného léku proti obsesím na
sertralin jsou k dispozici jen omezené kontrolované zkušenosti. Zvláštní péče a opatrnosti při lékařském
posuzování je třeba zejména při přechodu z dlouhodobě působících léků, jako je fluoxetin.
Ostatní serotonergní léky, např. tryptofan, fenfluramin a agonisté 5-HT
Současné podání sertralinu s jinými léky, které zlepšují serotonergní neurotransmisi, jako jsou
amfetaminy, tryptofan nebo fenfluramin nebo agonisté 5-HT, nebo rostlinné přípravky s třezalkou
tečkovanou (Hypericum perforatum), přichází v úvahu jen s opatrností. Pro možné farmakodynamické
interakce je nutné je vyloučit, kdykoli je to možné.
Prodloužení QTc intervalu/torsade de pointes (TdP)
Při používání sertralinu po uvedení na trh byly hlášeny případy prodloužení korigovaného QT intervalu
a torsade de pointes. Vliv na prodloužení intervalu QTc byl potvrzen podrobnou studií intervalu QTc u
zdravých dobrovolníků se statisticky významným pozitivním vztahem mezi expozicí a odpovědí.
Většina případů se objevila u pacientů s jinými rizikovými faktory pro prodloužení QTc intervalu a
torsade de pointes. Proto je nutné sertralin užívat s opatrností u pacientů s rizikovými faktory pro
prodloužení QTc intervalu, jako jsou choroby srdce, hypokalemie nebo hypomagnesemie, prodloužení
QTc intervalu v rodinné anamnéze, bradykardie a současné užívání přípravků prodlužujících QTc
interval (viz body 4.5 a 5.1).
Aktivace hypománie nebo mánie
U malého počtu pacientů léčených na trhu dostupnými antidepresivy a léky proti obsesím, včetně
sertralinu, se vyskytly příznaky hypománie nebo mánie. Proto je nutné užívat sertralin s opatrností u
pacientů s mánií nebo hypománií v anamnéze. Je nutný pečlivý dozor lékaře. U pacientů vstupujících
do fáze mánie je nutné sertralin vysadit.
Schizofrenie
U pacientů se schizofrenií může dojít ke zhoršení psychotických symptomů.
Epileptické záchvaty
Strana 4 (celkem 19)
Během léčby sertralinem se mohou vyskytnout záchvaty: je třeba se vyvarovat podávání sertralinu u
nemocných s nestabilní epilepsií a nemocné s dobře kontrolovanou epilepsií při jeho podávání pečlivě
monitorovat. Pokud se u nemocného objeví epileptické záchvaty, je nutno léčbu sertralinem přerušit.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky/pokusy nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné remisi.
Jelikož se zlepšení nemusí projevit během počáteční fáze léčby, měli by být pacienti pečlivě sledováni
až do té doby, dokud k takovému zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko
sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.
Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je sertralin předepisován, mohou být doprovázeny
zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou být tyto stavy přítomny jako
komorbidita s depresivní epizodou. Proto je při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními
potřebná stejná bdělost jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou.
Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti, kteří
vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni.
Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých s psychiatrickými
poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých
do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to
především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být
upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování
nebo myšlenek a neobvyklých změn chování, a na to, že pokud se tytu příznaky objeví, musí okamžitě
vyhledat lékařskou pomoc.
Pediatrická populace
Sertralin se nemá použít k terapii dětí a dospívajících do 18 let vyjma pacientů s obsedantně-
kompulzivní poruchou ve věku 6-17 let. Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné
myšlenky) a nepřátelské chování (převážně agresivita, protichůdné chování a hněv) byly v klinických
studiích častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli
léčeni placebem. Nicméně jestliže je rozhodnutí o léčbě založeno na klinické potřebě, pak by pacient
měl být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující
údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje
kognitivních a behaviorálních funkcí. Po uvedení přípravku na trh bylo hlášeno několik případů
zpomaleného růstu a opožděného nástupu puberty. Klinický význam a příčinná souvislost zatím nejsou
jasné (viz bod 5.3 pro příslušné preklinické údaje o bezpečnosti). Lékaři musí sledovat dětské pacienty
podstupující dlouhodobou léčbu s ohledem na růstové a vývojové abnormality.
Neobvyklé krvácení
Při užívání SSRI byly hlášeny případy abnormálního krvácení, včetně kožního krvácení (ekchymóza a
purpura) a jiné krvácivé poruchy jako např. gastrointestinální nebo gynekologické, včetně případů
krvácení s fatálním zakončením. U pacientů užívajících SSRI, zvláště v kombinaci s léky, o kterých je
známo, že ovlivňují funkci trombocytů (např. antikoagulancia, atypická antipsychotika a fenothiaziny,
většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová a nesteroidní protizánětlivé přípravky
(NSAID)) i u pacientů s krvácením v anamnéze je nutná opatrnost (viz bod 4.5).
SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).
Hyponatremie
V důsledku léčby SSRI nebo SNRI včetně sertralinu se může objevit hyponatremie. V mnoha případech
je hyponatremie důsledkem syndromu nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH). Byly
hlášeny případy hladin sodíku v séru nižší než 110 mmol/l. Vyššímu riziku rozvoje hyponatremie
v důsledku užívání SSRI nebo SNRI jsou vystaveni starší pacienti. Rovněž pacienti užívající diuretika
nebo hypovolemičtí pacienti mohou být vystaveni vyššímu riziku (viz Užití u starších pacientů).
Strana 5 (celkem 19)
U pacientů se symptomatickou hyponatremií je vhodné uvažovat o ukončení léčby a zahájit vhodné
lékařské zásahy. Známky a příznaky hyponatremie jsou bolest hlavy, obtíže při koncentraci, porucha
paměti, zmatenost, slabost a nestabilita, která může vést k pádům. Známky a příznaky u těžších a/nebo
akutních případů zahrnovaly halucinace, synkopu, záchvaty, kóma, zástavu dýchání a úmrtí.
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Po vysazení léčby jsou časté abstinenční příznaky, zvláště byla-li léčba ukončena náhle (viz bod 4.8).
V klinických studiích byla mezi pacienty léčenými sertralinem četnost hlášených abstinenčních
příznaků 23 % u pacientů, kteří přestali užívat sertralin, v porovnání ke 12 % u těch, kteří pokračovali
v léčbě sertralinem.
Riziko abstinenčních příznaků je závislé na více faktorech, jako je délka a dávka léčby a rychlost
snižování dávky. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky jsou závrať, poruchy smyslového vnímání (včetně
parestézie), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo
zvracení, třes a bolest hlavy. Obecně jsou tyto příznaky lehké až středně těžké, u některých pacientů ale
mohou být závažné. Objevují se obvykle během několika prvních dnů po vysazení léčby, byly ale
zaznamenány případy podobných příznaků při neúmyslném vynechání dávky. Tyto příznaky samy
odezní obvykle do 2 týdnů, u některých jedinců ale mohou přetrvávat déle (2 až 3 měsíce nebo déle).
Při ukončování léčby sertralinem se proto doporučuje snižovat dávku podle potřeb pacienta postupně
během několika týdnů nebo měsíců (viz bod 4.2).
Akatizie/psychomotorický neklid
Užití sertralinu bylo spojeno s rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo
obtěžujícím neklidem a nutkáním se pohybovat, doprovázené často neschopností klidně sedět nebo stát.
Tyto příznaky se mohou nejpravděpodobněji objevit během prvních několika týdnů léčby. Pro pacienty,
u kterých se tyto příznaky objeví, může být zvýšení dávky škodlivé.
Porucha funkce jater
Sertralin je z velké části metabolizován v játrech. Farmakokinetická studie s podáváním více dávek léku
pacientům s lehkou stabilní cirhózou prokázala prodloužený eliminační poločas a přibližně trojnásobnou
plochu pod křivkou (AUC) a Cmax ve srovnání se zdravými subjekty. Nebyly pozorovány významné
rozdíly ve vazbě na plazmatické bílkoviny mezi oběma skupinami. Používání sertralinu u pacientů
s poruchou funkce jater proto vyžaduje značnou opatrnost. U nemocných s poruchou funkce jater je
nutno zvážit použití nižší dávky nebo méně časté dávkování. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater
se nemá sertralin používat (viz bod 4.2).
Porucha funkce ledvin
Sertralin je z velké části metabolizován a jeho exkrece v nezměněné podobě močí tvoří méně významný
způsob vylučování. Ve studiích u pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance
kreatininu 30-60 ml/min) nebo středně těžkou až těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu
10-29 ml/min) nebyly farmakokinetické parametry (AUC0-24 nebo Cmax) při podání více dávek léku
významně odlišné v porovnání s kontrolami. Dávka sertralinu nemusí být s ohledem na stupeň poruchy
funkce ledvin upravována.
Starší pacienti
V klinických studiích bylo zahrnuto více než 700 starších pacientů (>65 let). Skladba a četnost
nežádoucích účinků u starších pacientů byla obdobná jako u mladších pacientů.
Léky ze skupin SSRI nebo SNRI včetně sertralinu byly spojeny s případy klinicky významné
hyponatremie u starších pacientů, kteří jsou vystaveni vyššímu riziku tohoto nežádoucího účinku (viz
Hyponatremie v bodu 4.4).
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba SSRI ovlivnit kontrolu glykémie. Může být nutná úprava dávky
inzulínu a/nebo perorálních antidiabetik.
Elektrokonvulzivní terapie
Strana 6 (celkem 19)
Nejsou k dispozici klinické studie stanovující rizika a přínosy kombinované léčby elektrokonvulzivní
terapie a sertralinu.
Grapefruitová šťáva
Podávání sertralinu současně s grapefruitovou šťávou se nedoporučuje (viz bod 4.5).
Ovlivnění výsledků močových testů
U pacientů užívajících sertralin byly hlášeny falešně pozitivní výsledky imunologických testů moči na
přítomnost benzodiazepinů. Důvodem je nedostatečná přesnost těchto testů. Falešně pozitivní výsledky
testů je možné očekávat po dobu několika dnů po ukončení léčby sertralinem. Pro rozlišení sertralinu
od benzodiazepinů je třeba použít konfirmační testy, jako je plynová chromatografie či hmotnostní
spektrometrie.
Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI včetně sertralinu mohou mít vliv na velikost pupily, což může mít za následek rozvoj mydriázy.
Tento mydriatický účinek může zúžit úhel oka, což může mít za následek zvýšení nitroočního tlaku a
glaukom s uzavřeným úhlem, zvláště u predisponovaných pacientů. Sertralin je proto nutné používat
s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem a/nebo s glaukomem v anamnéze.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po přerušení léčby
SSRI/SNRI.
Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Kontraindikováno
Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)
Ireverzibilní IMAO (např. selegilin)
Sertralin nesmí být používán v kombinaci s ireverzibilními IMAO, jako je selegilin. Léčba sertralinem
nesmí být zahájena dříve než 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO. Léčba sertralinem musí
být ukončena alespoň 7 dnů před zahájením léčby ireverzibilními IMAO (viz bod 4.3).
Reverzibilní selektivní IMAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu nesmí být sertralin podán souběžně s reverzibilním
selektivním IMAO, jako je moklobemid. Po ukončení léčby reverzibilním IMAO je možné léčbu
sertralinem zahájit v kratší vymývací periodě než 14 dnů. Doporučuje se, aby léčba sertralinem byla
ukončena alespoň 7 dnů před zahájením léčby reverzibilními IMAO (viz bod 4.3).
Reverzibilní neselektivní IMAO (linezolid)
Antibiotikum linezolid je slabý reverzibilní neselektivní IMAO a nesmí být podáván pacientům
užívajícím sertralin (viz bod 4.3).
U pacientů, kteří zahájili léčbu sertralinem po nedávno ukončené léčbě IMAO, nebo zahájili léčbu
IMAO po nedávno ukončené léčbě sertralinem, byly hlášeny závažné nežádoucí účinky. Tyto účinky
zahrnovaly tremor, myoklonus, diaforézu, nauzeu, zvracení, návaly, závratě a hypertermii s rysy
podobnými neuroleptickému malignímu syndromu, epileptické záchvaty a úmrtí.
Pimozid
Ve studii s jednorázovou nízkou dávkou pimozidu (2 mg) byly prokázány zvýšené hladiny pimozidu o
přibližně 35 %. Tyto zvýšené hladiny nebyly spojeny s žádnými změnami na EKG. I když mechanismus
Strana 7 (celkem 19)
této interakce není znám, je vzhledem k úzkému terapeutickému indexu pimozidu kontraindikováno
souběžné podávání sertralinu a pimozidu (viz bod 4.3).
Souběžné podání se sertralinem není doporučeno
Látky s tlumivým účinkem na CNS a alkohol
Souběžné užití sertralinu v dávce 200 mg denně nepotencovalo u zdravých osob účinky alkoholu,
karbamazepinu, haloperidolu nebo fenytoinu na kognitivní a psychomotorické schopnosti; nicméně
souběžné užití sertralinu a alkoholu se nedoporučuje.
Další serotonergní přípravky
Při současném podání s fentanylem (používaným při celkové anestezii nebo při léčbě chronické bolesti),
dalšími serotonergními léky (včetně dalších serotonergních antidepresiv, amfetaminů, triptanů) a
dalšími opioidy (např. buprenorfin) je nutná opatrnost (viz bod 4.4).
Zvláštní opatření
Léky prodlužující QT interval
Při souběžném použití sertralinu s jinými látkami, které mohou prodloužit QTc interval (např. některá
antipsychotika a antibiotika, viz body 4.4 a 5.1), může být zvýšeno riziko prodloužení QTc intervalu
a/nebo komorových arytmií (např. torsade de pointes).
Lithium
V placebem kontrolované studii u zdravých dobrovolníků neovlivnilo souběžné podávání sertralinu a
lithia významně farmakokinetiku lithia, vedlo však k vzestupu třesu v porovnání s placebem, což
ukazuje na možnou farmakodynamickou interakci. Při souběžném podávání sertralinu s lithiem musí
být pacienti sledováni.
Fenytoin
Placebem kontrolovaná studie u zdravých dobrovolníků svědčí pro to, že chronické podávání 200 mg
sertralinu denně nevede ke klinicky významné inhibici metabolizmu fenytoinu. Protože byly hlášeny
případy vysoké expozice fenytoinu u pacientů užívajících sertralin, doporučuje se po zahájení léčby
sertralinem monitorování plazmatických hladin fenytoinu a příslušná úprava dávek fenytoinu. Současné
podávání fenytoinu a sertralinu může také způsobit snížení plazmatických hladin sertralinu. Nelze
vyloučit, že další induktory CYP 3A4, např. fenobarbital, karbamazepin, třezalka tečkovaná (Hypericum
perforatum), rifampicin mohou způsobit snížení plazmatických hladin sertralinu.
Triptany
Po uvedení přípravku na trh byly po užití sertralinu a sumatriptanu vzácně hlášeny případy slabosti,
hyperreflexie, nekoordinovanosti, zmatenosti, úzkosti a agitovanosti. Příznaky serotoninového
syndromu se mohou objevit i při užití s jinými léky ze skupiny (triptany). Pokud je z klinického hlediska
oprávněná souběžná léčba sertralinem a triptany, je nutné pečlivé sledování pacienta (viz bod 4.4).
Warfarin
Souběžné podávání sertralinu v dávce 200 mg denně s warfarinem mělo za následek malé, ale statisticky
významné prodloužení protrombinového času, které může ve vzácných případech destabilizovat
hodnoty INR. V návaznosti na to je třeba při léčbě warfarinem protrombinový čas pečlivě monitorovat
jak při zahajování, tak při ukončování léčby sertralinem.
Ostatní lékové interakce, digoxin, atenolol, cimetidin
Souběžné podání s cimetidinem vedlo k podstatnému poklesu clearance sertralinu. Klinický význam
těchto změn není znám. Sertralin neměl žádný efekt na schopnost atenololu blokovat beta-adrenergní
receptory. U digoxinu nebyly žádné interakce se sertralinem v dávce 200 mg denně pozorovány.
Léky ovlivňující funkci trombocytů
Riziko krvácení může být zvýšeno při souběžném podání léků ze skupiny SSRI, včetně sertralinu, a léků
ovlivňujících funkci trombocytů (např. NSAID, kyselina acetylsalicylová a tiklopidin) nebo jiných léků,
které mohou zvýšit riziko krvácení (viz bod 4.4).
Strana 8 (celkem 19)
Blokátory neuromuskulárního přenosu
SSRI mohou snižovat aktivitu plasmatické cholinesterázy, což vede k prodloužení nervosvalové
blokády navozené mivakuriem nebo jinými blokátory neuromuskulárního přenosu.
Léky metabolizované cytochromem PSertralin může působit jako mírný až středně silný inhibitor CYP 2D6. Chronické dávky 50 mg
sertralinu denně měly za následek mírné zvýšení (průměr 23-37 %) plazmatických koncentrací
desipraminu (což je marker aktivity izoenzymu CYP 2D6) v rovnovážném stavu. Klinicky významné
interakce mohou nastat s jinými substráty CYP 2D6 s úzkým terapeutickým indexem, jako jsou
antiarytmika třídy 1C – např. propafenon a flekainid, tricyklická antidepresiva a typická antipsychotika,
zvláště při vysokých hladinách sertralinu.
Sertralin neúčinkuje klinicky významně jako inhibitor CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19 a CYP 1A2.
Toto bylo potvrzeno v interakčních studiích in vivo se substráty CYP 3A4 (endogenní kortizol,
karbamazepin, terfenadin, alprazolam), substrátem CYP 2C19 diazepamem a substráty CYP 2Ctolbutamidem, glibenklamidem a fenytoinem. Studie in vitro ukazují, že sertralin má malou nebo nemá
žádnou schopnost inhibovat CYP 1A2.
Ve zkřížené studii s 8 japonskými zdravými dobrovolníky zvýšil příjem 3 sklenic grapefruitové šťávy
denně plazmatické hladiny sertralinu přibližně o 100 %. Proto je nutné vyvarovat se v průběhu léčby
sertralinem příjmu grapefruitové šťávy (viz bod 4.4).
Na základě studie interakcí s grapefruitovou šťávou nelze vyloučit, že současné podávání sertralinu a
silných CYP 3A4 inhibitorů, jako jsou např. inhibitory proteáz, ketokonazol, itrakonazol, posakonazol,
vorikonazol, klarithromycin, telithromycin a nefazodon, může mít za následek ještě větší zvýšení
expozice sertralinu. To se týká i středně silných inhibitorů CYP 3A4, jako je např. aprepitant,
erythromycin, flukonazol, verapamil a diltiazem. Během léčby sertralinem je třeba se vyhnout podávání
silných inhibitorů CYP 3A4.
Plazmatické hladiny sertralinu jsou zvýšené přibližně o 50 % u pomalých metabolizátorů CYP 2Cv porovnání s rychlými metabolizátory (viz bod 5.2). Nelze vyloučit interakci se silnými inhibitory
CYP 2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoxetin a fluvoxamin).
Souběžné podávání sertralinu s metamizolem, který je induktorem enzymů podílejících se na
metabolismu léčiv, včetně CYP2B6 a CYP3A4, může způsobit snížení plazmatických koncentrací
sertralinu s možným snížením klinické účinnosti. Proto se doporučuje opatrnost při současném podávání
metamizolu a sertralinu; podle potřeby je třeba sledovat klinickou odpověď a/nebo plazmatické hladiny
léku.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Nejsou k dispozici žádné dobře kontrolované studie u těhotných žen. Z velkého počtu dat ale nebyla
prokázána indukce kongenitálních malformací sertralinem. Studie na zvířatech prokázaly účinky na
reprodukci, pravděpodobně kvůli mateřské toxicitě způsobené farmakodynamickým účinkem látky
a/nebo přímým farmakodynamickým účinkem látky na plod (viz bod 5.3).
Při užití sertralinu v době těhotenství byly u některých novorozenců, popsány případy symptomů
kompatibilních s reakcemi po vysazení léku. Tento fenomén byl pozorován i u jiných SSRI antidepresiv.
Používání sertralinu v těhotenství se nedoporučuje, pokud klinický stav pacientky není takový, že
výhody léčby převáží potenciální riziko.
Pokračuje-li matka v užívání sertralinu i v pozdějších fázích těhotenství, zvláště ve 3. trimestru, je nutné
sledovat novorozence. Po užívání sertralinu v pozdějších fázích těhotenství se mohou u novorozenců
objevit následující příznaky: dechová nedostatečnost, cyanóza, apnoe, epileptické záchvaty, teplotní
nestabilita, potíže s příjmem potravy, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie,
Strana 9 (celkem 19)
třes, neklid, podrážděnost, letargie, soustavný pláč, somnolence a potíže se spánkem. Tyto příznaky
mohou patřit buď k serotonergním účinkům, nebo k účinkům z vysazení léku. Ve většině případů se
komplikace objevují okamžitě nebo brzy (<24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stadiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na
1000 těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Zveřejněná data uvádějící hladiny sertralinu v mateřském mléce ukazují, že se malá množství sertralinu
a jeho metabolitu N-desmethylsertralinu vylučují do mléka. Většinou byly v séru kojenců nalezeny
pouze zanedbatelné nebo nedetekovatelné hladiny sertralinu, až na 1 případ, kdy byly hladiny sertralinu
v séru 50 % hladiny matky (nicméně bez významných účinků na zdraví dítěte). Dosud nebyly hlášeny
žádné nežádoucí účinky na zdraví kojenců kojených matkami, které užívaly sertralin; riziko ale není
možné vyloučit. Užívání sertralinu u kojících matek se nedoporučuje, pokud podle uvážení lékaře
výhody nepřeváží riziko podání.
Fertilita
Studie na zvířatech neprokázaly vliv sertralinu na parametry fertility (viz bod 5.3). Spontánní hlášení u
některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu zatím nebyl
pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Klinicko-farmakologické studie se sertralinem neprokázaly vliv sertralinu na psychomotorické funkce.
Nicméně vzhledem k tomu, že psychotropní látky mohou zhoršit duševní a fyzické schopnosti potřebné
pro výkon potenciálně rizikových činností, jako je řízení motorových vozidel nebo obsluha strojů, je
třeba pacienta adekvátně na tyto skutečnosti upozornit.
4.8 Nežádoucí účinky
Nejčastějším nežádoucím účinkem je nauzea. Při léčbě sociální úzkostné poruchy se u 14 % mužů
léčených sertralinem vyskytla sexuální dysfunkce (porucha ejakulace) v porovnání s 0 % u placeba.
Tyto nežádoucí účinky jsou závislé na dávce a s pokračující léčbou často vymizí.
Profil nežádoucích účinků běžně pozorovaný u dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studií při
léčbě OCD, panické poruchy, PTSD a sociální úzkostné poruchy byl podobný profilu pozorovanému
v klinických studiích u pacientů s depresí.
Tabulka 1 uvádí nežádoucí účinky pozorované po uvedení přípravku na trh (četnost není známa) a
v placebem kontrolovaných klinických studiích (celkem 2542 pacientů léčených sertralinem a
2145 dostávajících placebo) při léčbě deprese, OCD, panické poruchy, PTSD a sociální úzkostné
poruchy.
Některé nežádoucí účinky uvedené v tabulce 1 mohou s pokračující léčbou ztrácet na intenzitě a četnosti
a obecně nevedou k ukončení léčby.
Tabulka 1: Nežádoucí účinky
Četnost nežádoucích účinků pozorovaných v placebem kontrolovaných klinických studiích u deprese,
OCD, panické poruchy, PTSD a sociální úzkostné poruchy. Souhrnná analýza a zkušenosti po uvedení
přípravku na trh.
Strana 10 (celkem 19)
Třídy
orgánových
systémů
Velmi
časté
(≥1/10)
Časté
(≥1/100 až
<1/10)
Méně časté
(≥1/1000 až
<1/100)
Vzácné
(≥až <1/1000)
Velmi
vzácné
(<1/10000)
Není známo
(z dostupných
údajů nelze
určit)
Infekce a
infestace
Infekce
horních cest
dýchacích,
faryngitida,
rinitida
Gastroenterit
ida, otitis
media
Divertikuliti
da §
Novotvary
benigní,
maligní a
blíže
neurčené
(zahrnující
cysty a
polypy)
Novotvar
Poruchy krve
a
lymfatického
systému
Lymfadenop
atie,
trombocytop
enie*§,
leukopenie*§
Poruchy
imunitního
systému
Hypersenziti
vita*,
sezónní
alergie
Anafylaktoi
dní reakce*
Endokrinní
poruchy
Hypotyreóza
*
Hyperprolak
tinemie*§,
syndrom
nepřiměřené
sekrece
ADH*§
Poruchy
metabolismu
a výživy
Snížená
chuť k jídlu,
zvýšená
chuť k jídlu*
Hypercholes
terolemie
diabetes
mellitus*, ,
hypoglykem
ie*,
hyperglyke
mie*§,
hyponatremi
e*§
Psychiatrické
poruchy
Insomnie Úzkost*,
deprese*,
agitovanost*
, pokles
libida,
nervozita,
depersonaliz
ace, noční
můry,
bruxismus*
Sebevražedn
é
myšlenky/ch
ování,
psychotické
poruchy*,
abnormální
myšlení,
apatie,
halucinace*,
agresivita*,
euforická
nálada*,
paranoia
Konverzní
porucha*§,
děsivé sny*§,
léková
závislost,
náměsíčnost,
předčasná
ejakulace
Strana 11 (celkem 19)
Poruchy
nervového
systému
Závratě,
bolest
hlavy*,
somnolenc
e
Třes,
pohybové
poruchy
(zahrnující
extrapyrami
dové
symptomy,
jako je
hyperkineze,
hypertonie,
dystonie,
skřípání
zubů nebo
poruchy
chůze),
parestezie*,
hypertonie*,
porucha
pozornosti,
dysgeuzie
Amnézie,
hypestezie*,
nekontrolov
atelné
svalové
kontrakce*,
synkopa*,
hyperkineze
*, migréna*,
konvulze*,
posturální
vertigo,
abnormální
koordinace
pohybů,
porucha řeči
Kóma*,
akatizie (viz
bod 4.4),
dyskineze,
hyperestezie
,
cerebrovask
ulární
spazmy
(zahrnující
syndrom
reverzibilní
mozkové
vazokonstrik
ce a Call-
Flemingův
syndrom) *§,
psychomotor
ický
neklid*§ (viz
bod 4.4),
porucha
smyslového
vnímání,
choreoatetóz
a§, dále byly
hlášeny
známky a
příznaky
související
se
serotoninový
m
syndromem*
nebo
neuroleptick
ým
maligním
syndromem:
v některých
případech
související
se
souběžným
užitím
serotonergní
ch léků
zahrnující
agitovanost,
zmatenost,
diaforézu,
průjem,
horečku,
hypertenzi,
rigiditu a
tachykardii§.
Strana 12 (celkem 19)
Poruchy oka Poruchy
zraku
Mydriáza* Skotom,
glaukom,
diplopie,
fotofobie,
hyféma*§,
anizokorie*§
, poruchy
vidění §,
porucha
slzení
Makulopatie
Poruchy ucha
a labyrintu
Tinitus* Bolest ucha
Srdeční
poruchy
Palpitace* Tachykardie
*, srdeční
porucha
Infarkt
myokardu*§,
torsade de
pointes*§
(viz body
4.4, 4.5 a
5.1),
bradykardie,
prodloužení
QTc
intervalu *
(viz body
4.4, 4.5 a
5.1)
Cévní
poruchy
Návaly
horka*
Neobvyklé
krvácení
(jako je
gastrointesti
nální
krvácení)*,
hypertenze*,
návaly,
hematurie*
Periferní
ischemie
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
Zívání* Dyspnoe,
epistaxe*,
bronchospas
mus*
Hyperventila
ce,
intersticiální
plicní
onemocnění
*§,
laryngospaz
mus,
dysfonie,
stridor*§,
hypoventilac
e, škytavka
Gastrointestin
ální poruchy
Nauzea,
průjem,
sucho
v ústech
Dyspepsie,
zácpa*,
bolest
břicha*
zvracení*,
flatulence
Meléna,
porucha
zubů,
ezofagitida,
glositida,
hemoroidy,
hypersekrec
e slin,
dysfagie,
říhání,
Vředy
v ústech,
pankreatitida
*§,
hematochezi
e, tvorba
vředů na
jazyku,
stomatitida
Mikroskopická
kolitida
Strana 13 (celkem 19)
porucha
jazyka
Poruchy jater
a žlučových
cest
Porucha
jaterních
funkcí,
závažné
jaterní
příhody
(zahrnující
hepatitidu,
žloutenku a
selhání jater)
Poruchy kůže
a podkožní
tkáně
Hyperhidróz
a, vyrážka*
Periorbitální
edém*,
kopřivka*,
alopecie*,
pruritus*,
purpura*,
dermatitida,
suchá kůže,
otok
obličeje,
studený pot
Závažné
kožní
nežádoucí
účinky
(SCAR):
např.
Stevensův-
Johnsonův
syndrom* a
epidermální
nekrolýza*§,
kožní
reakce*§,
fotosenzitivi
ta§,
angioedém,
změna
struktury
vlasu, změna
pachu kůže,
bulózní
dermatitida,
folikulární
vyrážka
Poruchy
svalové a
kosterní
soustavy a
pojivové
tkáně
Bolest zad,
artralgie,
myalgie
Osteoartróza
, svalové
záškuby,
svalové
křeče*,
svalová
slabost
Rhabdomyol
ýza*§,
porucha
kostí
Trismus*
Poruchy
ledvin a
močových
cest
Polakisurie,
porucha
mikce,
retence
moči*,
močová
inkontinence
*, polyurie,
nykturie
Opožděný
začátek
močení*,
oligurie
Strana 14 (celkem 19)
Poruchy
reprodukčníh
o systému a
prsu
Porucha
ejakulace
Nepravideln
á
menstruace*
, erektilní
dysfunkce
Sexuální
dysfunkce,
menoragie,
vaginální
krvácení,
ženská
sexuální
dysfunkce
Galaktorea*,
atrofická
vulvovaginit
ida, výtok
z genitálu,
balanopostiti
da*§,
gynekomasti
e*,
priapismus*
Poporodní
krvácení**
Celkové
poruchy a
reakce v místě
aplikace
Únava * Malátnost*,
bolest na
hrudi*,
astenie*,
pyrexie*
Periferní
edém*,
zimnice,
porucha
chůze*,
žízeň
Hernie,
snížená
léková
tolerance
Vyšetření Zvýšení
tělesné
hmotnosti*
Zvýšení
alaninaminot
ransferázy,
zvýšení
aspartátamin
otransferázy,
snížení
tělesné
hmotnosti*
Zvýšená
hladina
cholesterolu
v séru,
abnormální
klinické
laboratorní
nálezy,
abnormální
sperma,
změněná
funkce
trombocytů*
§
Poranění a
otravy a
procedurální
komplikace
Zranění
Chirurgické a
léčebné
postupy
Vazodilatač
ní léčba
* Nežádoucí účinky, které se vyskytly po uvedení přípravku na trh
** Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
§ Četnost nežádoucích účinků představuje odhadovanou horní hranici 95% intervalu spolehlivosti za
využití „Pravidla tří“. (V případě, že se nežádoucí účinek ve sledovaném vzorku pacientů dosud
nevyskytl, pravděpodobnost jeho výskytu v budoucnosti je: 3/sledovaný počet pacientů).
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Ukončení léčby sertralinem (zejména náhlé) vede často k abstinenčním příznakům. Nejčastěji hlášené
účinky jsou závrať, poruchy smyslového vnímání (včetně parestézie), poruchy spánku (včetně
nespavosti a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes a bolest hlavy. Obecně
jsou tyto příznaky lehké až středně těžké a samy odezní, u některých pacientů ale mohou být závažné a
přetrvávat déle. Není-li další potřeba léčby sertralinem, doporučuje se postupné snižování dávky (viz
body 4.2 a 4.4).
Starší osoby
Léky ze skupin SSRI nebo SNRI včetně sertralinu byly spojeny s případy klinicky významné
hyponatremie u starších pacientů, kteří mohou být vystaveni vyššímu riziku tohoto nežádoucího účinku
(viz bod 4.4).
Strana 15 (celkem 19)
Pediatrická populace
U více než 600 pediatrických pacientů léčených sertralinem byl celkový profil nežádoucích účinků
podobný těm u dospělých. Následující nežádoucí účinky byly hlášeny z kontrolovaných studií
(n=281 pacientů léčených sertralinem):
Velmi časté (≥1/10): bolest hlavy (22 %), nespavost (21 %), průjem (11 %) a nauzea (15 %).
Časté (≥1/100 až <1/10): bolest na hrudi, mánie, horečka, zvracení, anorexie, labilní chování, agrese,
agitovanost, nervozita, poruchy pozornosti, závrať, hyperkineze, migréna, somnolence, třes, poruchy
zraku, sucho v ústech, dyspepsie, noční můry, únava, močová inkontinence, vyrážka, akné, epistaxe,
flatulence.
Méně časté (≥1/1000 až <1/100): prodloužení QT intervalu na EKG (viz body 4.4, 4.5 a 5.1), pokus o
sebevraždu, konvulze, extrapyramidové poruchy, parestézie, deprese, halucinace, purpura,
hyperventilace, anémie, porucha funkce jater, zvýšení alaninaminotransferázy, cystitida, herpes
simplex, otitis externa, bolest ucha, bolest oka, mydriáza, malátnost, hematurie, pustulózní vyrážka,
rinitida, zranění, pokles tělesné hmotnosti, svalové záškuby, neobvyklé sny, apatie, albuminurie,
polakisurie, polyurie, bolest prsů, menstruační poruchy, alopecie, dermatitida, poruchy kůže, změna
pachu kůže, urtikarie, bruxismus, návaly.
Není známo: enuréza
Skupinové účinky
Epidemiologické studie ‒ především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše – ukázaly
zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Při předávkování má sertralin rozpětí bezpečnosti v závislosti na populaci pacientů a/nebo souběžné
léčbě. Byly popsány případy úmrtí při předávkování samotným sertralinem nebo v kombinaci
s užíváním jiných léků a/nebo alkoholu. Proto je třeba při každém předávkování okamžitě zahájit
radikální léčbu.
Příznaky
K příznakům předávkování patří nežádoucí účinky zprostředkované serotoninem, jako je somnolence,
gastrointestinální poruchy (jako nauzea a zvracení), tachykardie, třes, agitovanost a závratě.
Bylo hlášeno také kóma, i když s nižší četností.
Při předávkování sertralinem bylo hlášeno prodloužení QTc intervalu/torsade de pointes, proto je ve
všech případech předávkování sertralinem doporučeno sledování EKG (viz body 4.4, 4.5 a 5.1).
Léčba
Neexistují specifická antidota sertralinu. Doporučuje se zajistit průchodnost dýchacích cest a v případě
potřeby adekvátní oxygenaci a ventilaci. Aktivní uhlí, které může být podáno spolu s projímadlem, je
stejně účinné nebo dokonce účinnější než výplach, a proto ho lze užít při léčbě předávkování. Vyvolání
zvracení se nedoporučuje. Doporučuje se monitorování srdečních (např. EKG) a vitálních funkcí, spolu
se všeobecnými symptomatickými a podpůrnými opatřeními. Forsírovaná diuréza, dialýza,
Strana 16 (celkem 19)
hemoperfuze a výměnná transfuze jsou vzhledem k velkému distribučnímu objemu sertralinu málo
účinné.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI)
ATC kód: N06AB
Mechanismus účinku
Sertralin je in vitro silným a selektivním inhibitorem zpětného vychytávání neuronálního serotoninu (HT), což v experimentu u zvířat potencuje účinky 5-HT. Na zpětné vychytávání norepinefrinu a
dopaminu účinkuje jen velmi slabě. V klinických dávkách blokuje sertralin vychytávání serotoninu
lidskými trombocyty. U zvířat se nezjistily žádné stimulační, sedativní nebo anticholinergní účinky ani
kardiotoxicita. V kontrolovaných studiích u zdravých dobrovolníků nepůsobil sertralin sedaci, ani
neinterferoval s psychomotorickou výkonností. V souladu se selektivní inhibicí vychytávání 5-HT
nezvyšuje sertralin katecholaminergní aktivitu. Nevyznačuje se žádnou afinitou k muskarinovým
(cholinergním), serotonergním, dopaminergním, adrenergním, histaminergním, GABA nebo
benzodiazepinovým receptorům. Dlouhodobé podávání sertralinu u zvířat bylo spojeno s down regulací
noradrenalinových receptorů mozku, podobně jako je tomu při použití jiných klinicky účinných
antidepresiv a léků proti obsesím.
Neprokázalo se, že by sertralin měl potenciál ke zneužívání. Ve dvojitě zaslepené, placebem
kontrolované, randomizované studii, srovnávající náchylnost ke zneužívání sertralinu, alprazolamu a d-
amfetaminu u lidí, sertralin neprokazoval subjektivní účinky ukazující na potenciál ke zneužívání. Navíc
osoby ve studii hodnotily alprazolam i d-amfetamin významně lépe než placebo na základě obliby léku,
euforie a potenciálu zneužívání. Sertralin nepůsobil ani stimulaci ani pocity úzkosti, které jsou při
užívání d-amfetaminu, či sedaci a psychomotorické zhoršení spojené s alprazolamem. U opic makaků
rhesus trénovaných k samopodávání kokainu sertralin nepůsobil jako pozitivní posilovač (reinforcer)
ani nebyl rozlišujícím podnětem pro d-amfetamin nebo pentobarbital.
Klinická účinnost a bezpečnost
Velká depresivní porucha
Byla provedena studie, do které byli zařazeni ambulantní pacienti s depresí, kteří reagovali na léčbu
sertralinem 50–200 mg denně do konce úvodní 8týdenní otevřené léčebné fáze. Tito pacienti (n=295)
byli randomizováni k pokračování dvojitě zaslepeným způsobem v léčbě sertralinem 50–200 mg denně
nebo placebem po dobu 44 týdnů. U pacientů léčených sertralinem byl v porovnání s placebem
pozorován statisticky významně nižší poměr relapsů. Průměrná dávka sertralinu u pacientů, kteří
ukončili studii, byla 70 mg denně. Procento respondérů (pacienti, u kterých nedošlo k relapsu) ze
sertralinového ramene bylo 83,4 % a 60,8 % z placebového ramene.
Posttraumatická stresová porucha (PTSD)
Kombinovaná data ze 3 studií PTSD v obecné populaci prokázala nižší odpověď na léčbu u mužů
v porovnání se ženami. Ve dvou studiích s obecnou populací byla odpověď na léčbu u mužů i žen
v porovnání s placebem obdobná (ženy: 57,2 % oproti 34,5 %; muži: 53,9 % oproti 38,2 %). Počet mužů
a žen v souhrnné obecné populaci pacientů ve studiích byl 184, resp. 430 a tudíž výsledky u žen jsou
robustnější. Muži měli jiné bazální proměnné parametry (zneužívání více léků, delší léčba, původ
traumatu apod.), které souvisely s nižším efektem.
Elektrofyziologie srdce
Ve specializované detailní studii intervalu QTc prováděné u zdravých dobrovolníků se
supraterapeutickými dávkami (400 mg denně, tj. dvojnásobek maximální doporučené denní dávky)
v rovnovážném stavu byla 4 hodiny po podání dávky horní hranice dvoustranného 90% intervalu
Strana 17 (celkem 19)
spolehlivosti pro rozdíl v QTcF sertralinu a placeba stanovený metodou nejmenších čtverců ve
stejném čase (11,666 ms) vyšší než předem definovaná prahová hodnota 10 ms. Analýza vztahu
expozice a odpovědi poukázala na slabě pozitivní vztah mezi QTcF a plazmatickými koncentracemi
sertralinu [0,036 ms/(ng/ml); p<0,0001]. Na základě modelu expozice a odpovědi je prahová hodnota
klinicky významného prodloužení QTcF (tj. predikovaný 90% interval spolehlivosti překročí 10 ms)
nejméně 2,6krát vyšší než průměrné Cmax (86 ng/ml) po podání nejvyšší doporučené dávky sertralinu
(200 mg/den), (viz body 4.4, 4.5, 4.8 a 4.9).
Obsedantně-kompulzivní porucha u dětí
Bezpečnost a účinnost sertralinu (50-200 mg/den) byla zkoumána při léčbě ambulantně léčených
nedepresivních dětí (6-12 let) a dospívajících (13-17 let) s OCD. Po jednotýdenním, placebem
jednoduše zaslepeném náboru, byla pacientům náhodně přiřazena 12týdenní léčba s flexibilní dávkou
buď sertralinu, nebo placeba. Děti (6-12 let) zahajovaly dávkou 25 mg sertralinu. Pacienti na sertralinu
vykazovali významně lepší zlepšení než pacienti na placebu, podle škály „Children’s Yale-Brown
Obsessive Compulsive Scale CY-BOCS (p=0,005)“, „NIMH Global Obsessive Compulsive Scale
(p=0,019)“, a „CGI Improvement (p=0,002)“. Dále byl pozorován trend významného zlepšení u skupiny
se sertralinem než s placebem na škále „CGI Severity (p=0,089)“. V CY-BOCS průměrné výchozí
hodnoty a změna od výchozích hodnot u placeba byly 22,25 6,15, resp. -3,4 0,82, zatímco u sertralinu
průměrné výchozí hodnoty a změna od výchozích hodnot byly 23,36 4,56, resp. -6,8 0,87. V post-
hoc analýze respondérů, definovaných jako pacienti s 25% a vyšším poklesem v CY-BOCS (primární
ukazatel účinnosti) od výchozích hodnot do konečných hodnot, bylo 53 % ze skupiny léčené sertralinem
v porovnání s 37 % pacientů dostávajících placebo (p=0,03).
Dlouhodobé údaje o bezpečnosti a účinnosti nejsou u pediatrické populace k dispozici.
Pediatrická populace
U dětí mladších 6 let nejsou dostupné žádné údaje.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po čtrnáctidenní perorální aplikaci sertralinu v dávce 50 až 200 mg denně je u člověka dosaženo
maximální plazmatické koncentrace během 4,5 až 8,4 hodin po podání. Příjem potravy nemění
významně biologickou dostupnost tablet sertralinu.
Distribuce
Zhruba 98 % cirkulujícího léku se váže na plazmatické bílkoviny.
Biotransformace
Sertralin je z velké části metabolizován hned při prvním průchodu játry.
Podle klinických a in vitro údajů je možné učinit závěr, že sertralin je metabolizován více cestami,
včetně CYP3A4, CYP2C19 (viz bod 4.5) a CYP2B6. Sertralin a jeho hlavní metabolit
desmethylsertralin jsou také substráty P-glykoproteinu in vitro.
Eliminace
Průměrný eliminační poločas sertralinu je přibližně 26 hodin (v rozmezí 22–36 hodin). V souladu
s terminálním eliminačním poločasem dochází k přibližně dvojnásobné akumulaci až do dosažení
koncentrace v rovnovážném stavu, této koncentrace se dosáhne po 1 týdnu při dávkování 1x denně.
Poločas vylučování N-desmethylsertralinu je v rozmezí 62–104 hodin. Sertralin i N-desmethylsertralin
jsou v lidském organismu metabolizovány ve značném rozsahu a výsledné metabolity jsou vylučovány
ve stejném množství stolicí a močí. V nezměněné podobě je močí vylučováno pouze malé množství
sertralinu (<0,2 %).
Linearita/nelinearita
Sertralin se vyznačuje na dávce závislou farmakokinetikou v rozsahu dávek od 50 do 200 mg.
Farmakokinetika u zvláštních skupin pacientů
Pediatrická populace s OCD
Strana 18 (celkem 19)
Farmakokinetika sertralinu byla studována u 29 dětských pacientů ve věku 6-12 let a 32 dospívajících
pacientů ve věku 13-17 let. Pacienti byli postupně po dobu 32 dnů titrováni na dávku 200 mg denně,
buď se zahajovací dávkou 25 mg a postupným zvýšením, nebo se zahajovací dávkou 50 mg a
postupným zvýšením. Režim s 25 mg i 50 mg byl shodně tolerován. U dávky 200 mg v rovnovážném
stavu byly plazmatické hladiny sertralinu u věkové skupiny 6-12 let přibližně o 35 % vyšší v porovnání
s věkovou skupinou 13-17 let a o 21 % vyšší v porovnání s referenční skupinou dospělých. Neobjevily
se významné rozdíly v clearance mezi chlapci a dívkami. U dětí, zvláště s nízkou tělesnou hmotností,
se doporučuje léčbu zahajovat nízkou dávkou a titrovat dávku sertralinu po 25 mg. Dospívající mohou
dostávat stejnou dávku jako dospělí.
Dospívající a starší pacienti
Farmakokinetický profil u dospívajících nebo u starších pacientů se významně neliší od profilu u
dospělých osob ve věku 18-65 let.
Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater je poločas sertralinu prodloužen a AUC se zvyšuje třikrát (viz body
4.2 a 4.4).
Porucha funkce ledvin
U pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce ledvin nedocházelo k významné akumulaci
sertralinu.
Farmakogenomika
Plazmatické hladiny sertralinu jsou přibližně o 50 % vyšší u pomalých metabolizátorů CYP 2Cv porovnání s rychlými metabolizátory. Klinický význam není jasný, proto je nutné dávku pacientům
titrovat podle klinické odpovědi.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Předklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po
opakovaném podávání, genotoxicity a kancerogeneze neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.
Studie reprodukční toxicity se zvířaty neprokázaly teratogenitu nebo nežádoucí účinky na fertilitu
samců. Pozorovaná fetotoxicita měla pravděpodobně souvislost s mateřskou toxicitou. Poporodní
přežívání a tělesná hmotnost štěňat byly snížené pouze během prvních dnů po porodu. Bylo prokázáno,
že časná poporodní mortalita byla následkem in utero expozice po 15. dni těhotenství. Poporodní
opoždění vývoje u štěňat léčených samic bylo pravděpodobně následkem účinku na samice, a proto není
relevantní pro riziko u člověka.
Studie na hlodavcích a jiných zvířecích druzích neodhalily účinky na fertilitu.
Studie s mláďaty
Byla provedena juvenilní studie toxicity u potkanů, ve které byl sertralin podáván perorálně samcům i
samicím potkanů v období 21 až 56 dnů po narození (v dávkách 10, 40 nebo 80 mg/kg/den)
následovaným obdobím bez podání dávky až do dne 196 po narození. Bylo pozorováno zpoždění
pohlavního dospívání u samců i samic při různých dávkách (samci při dávce 80 mg/kg a samice při
dávce ≥10 mg/kg), ale přesto nedošlo k žádným účinkům sertralinu na hodnocené samčí nebo samičí
reprodukční cílové parametry. Navíc byla v období 21 až 56 dnů po narození pozorována dehydratace,
chromorinorea a snížení průměrného přírůstku tělesné hmotnosti. Všechny výše uvedené účinky
přisuzované podání sertralinu ustoupily během období bez podání dávky. Klinický význam těchto
účinků pozorovaných u potkanů po podání sertralinu nebyl stanoven.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Strana 19 (celkem 19)
Jádro: magnesium-stearát, hyprolosa, sodná sůl karboxymethylškrobu (typ A), dihydrát
hydrogenfosforečnanu vápenatého, mikrokrystalická celulosa.
Potahová vrstva: hypromelosa, makrogol 6000 a oxid titaničitý.
6.2 Inkompatibility
Nejsou známy.
6.3 Doba použitelnosti
let
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/PVDC/Al blistr (průhledný), krabička.
Velikosti balení:
30, 60, 90 nebo 100 potahovaných tablet
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Egis Pharmaceuticals PLC
1106 Budapešť, Keresztúri út 30-38.
Maďarsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
30/022/03-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 22.1.Datum posledního prodloužení registrace: 8.12.
10. DATUM REVIZE TEXTU
30. 4.
Stimuloton
从我们的药房中选择我们提供的产品
