Olfen-100 sr

Stejně tak jako u ostatních nesteroidních antirevmatik (NSA) je také Olfen SR kontraindikován u pacien-
tů, u nichž podávání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných NSA vyvolalo astma, angioedém, kopřivku
nebo akutní rinitidu (tj. NSA indukovaná zkřížená reakce) (viz bod 4.4 a 4.8).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Obecné informace
Nežádoucí účinky je možné minimalizovat užitím nejnižší účinné dávky po co nejkratší dobu nutnou ke
zlepšení příznaků onemocnění (viz bod 4.2. a níže uvedené gastrointestinální, kardiovaskulární a cerebro-
vaskulární účinky).
Je nutné se vyvarovat současného použití přípravku Olfen SR se systémovými NSA vč. selektivních inhi-
bitorů COX-2 vzhledem k nežádoucím účinkům (viz bod 4.5).
Pozornost je třeba věnovat starším pacientům vzhledem k jejich zdravotnímu stavu. Nejnižší účinná dáv-
ka je doporučena zvláště u starších pacientů se špatným zdravotním stavem a s nízkou tělesnou hmotnos-
tí.
Vzácně se mohou vyskytnout u diklofenaku, stejně tak jako u jiných NSA, alergické reakce, včetně ana-
fylaktické/anafylaktoidní reakce, a to i bez předchozí expozice léku. Hypersenzitivní reakce může rovněž
přejít do Kounisova syndromu, což je závažná alergická reakce, která může vést k infarktu myokardu.
Mezi symptomy takové reakce patří bolest na hrudi spolu s výskytem alergické reakce na diklofanak.
Podobně jako jiná NSA může diklofenak může vzhledem ke svým farmakodynamickým vlastnostem
maskovat příznaky a projevy infekčních onemocnění.

Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech nesteroid-
ních antirevmatik kdykoli během léčby, s varujícími příznaky ale i bez nich, i bez předchozí anamnézy
závažných gastrointestinálních příhod.
Obecně mají vážnější následky a častěji se vyskytují u starších pacientů. Jestliže se u pacientů léčených
přípravkem Olfen SR vyskytne krvácení z gastrointestinálního traktu nebo vředová choroba, musí být lék
ihned vysazen.
Jako u všech NSA, tak i u diklofenaku, je nařízena přísná pravidelná kontrola zdravotního stavu a zvláštní
opatrnost zejména při podávání přípravku Olfen SR pacientům se symptomy svědčícími o gastrointesti-
nální poruše, s příznaky gastrointestinální ulcerace nebo s anamnézou vředové choroby žaludku nebo
střeva, krvácení nebo perforace (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Riziko gastrointestinálního krvácení
vzrůstá se zvýšením dávky NSA a u pacientů s ulcerací v anamnéze, zvláště byla-li komplikována krvá-
cením nebo perforací a u starších osob. U starších osob je vyšší četnost nežádoucích účinků NSA, zejmé-
na gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být fatální. Ke snížení rizika gastrointestinální
toxicity u těchto pacientů je zapotřebí, aby léčba byla zahájena a udržována s dávkováním na minimální
účinné úrovni.
U těchto pacientů a také u pacientů užívajících současně přípravky obsahující nízké dávky kyseliny ace-
tylsalicylové a jiné léčivé přípravky pravděpodobně zvyšující riziko gastrointestinálních obtíží by měla
být zvážena kombinovaná léčba s protektivními látkami (např. inhibitory protonové pumpy nebo deriváty
prostaglandinu jako misoprostol).
U pacientů s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak u starších osob, je nutno sledovat jakékoli
neobvyklé abdominální symptomy (zejména gastrointestinální krvácení). Opatrnost je doporučována u
pacientů užívajících současně léky, které by mohly zvyšovat riziko ulcerace nebo krvácení, jako jsou
systémové kortikosteroidy, antikoagulancia, léky proti srážlivosti nebo selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).
Lékařský dohled je naprosto nutný u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou nemocí, protože
může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).
Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem gastrointestinální-
ho anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální operaci se doporučuje pečlivý
lékařský dohled a obezřetnost.

Jaterní účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je přípravek Olfen SR předepsán pacientům s poruchou
funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.
Stejně tak jako u jiných NSA, tak i u diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více) jater-
ních enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě přípravkem Olfen SR pravidelně monito-
rovat jaterní funkce. Přípravek Olfen SR je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají nebo se zhoršují
abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se známky a příznaky vznikajícího jaterního onemocnění nebo
se objeví další příznaky (jako např. eozinofilie, exantém). Hepatitida může vzniknout v souvislosti s uží-
váním diklofenaku bez prodromálních příznaků. Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií,
kteří užívají přípravek Olfen SR, protože léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.

Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSA včetně diklofenaku hlášeny otoky a retence tekutin, je třeba věno-
vat zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční a renální funkce, hypertenzí, starším pacien-
tům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které mohou významně poškodit funkci ledvin a
pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k depleci extracelulární tekutiny, např. před a po větších
chirurgických výkonech (viz bod 4.3 Kontraindikace). V těchto případech je nutné z bezpečnostních dů-
vodů monitorování renálních funkcí. Po přerušení léčby následuje návrat do předléčebného období.

Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky hlášeny závažné kožní reakce, z nichž
některé byly fatální, včetně Stevensova-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod
4.8). Těmito reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji obje-
vuje během prvního měsíce léčby.
Olfen SR musí být vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli ji-
ných příznaků hypersensitivity.

Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo srdečního selhání (NYHA), proto-
že v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů.
Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na to, že podávání diklofenaku, obzvláště
ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným zvýšením rizika arte-
riálních trombotických příhod (např. IM nebo iktů).
Pacienti s městnavým srdečním selháním (NYHA-I) a pacienti s významnými rizikovými faktory pro
vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být
léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je nutno podávat
nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu symptomatické úlevy a jeho odezvu
na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.
Pacienti musí sledovat známky a příznaky závažných arteriálních trombotických příhod (např. bolest na
hrudi, dýchavičnost, slabost, špatná artikulace), které se mohou objevit bez varování. Pacienti musí být
poučeni, aby v takových případech neprodleně vyhledali lékaře.

Hematologické účinky
Během dlouhodobé léčby přípravkem Olfen SR je nutné (stejně tak jako i u jiných NSA) kontrolovat
krevní obraz.
Jako jiná NSA, tak i přípravek Olfen SR, může přechodně inhibovat krevní srážlivost. Pacienti s poru-
chami hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.

Astma
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím astmatem, sezónní alergickou rhinitidou, vyklenu-
tím nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční plicní nemocí nebo chronickou infekcí
respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky podobnými alergické rhinitidě), reakcemi na NSA
jako je exacerbace astmatu (takzvané analgetické astma), Quinckeho edémem nebo kopřivkou, u kterých
jsou tyto obtíže četnější než u ostatních pacientů. Toto se vztahuje také na pacienty, kteří jsou alergičtí na
některou pomocnou látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo kopřivkou.

Pomocná látka se známým účinkem
Přípravek obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktó-
zy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Následující interakce zahrnují ty, které byly pozorovány při užívání přípravků obsahujících diklofenak.

Pozorované interakce, které je nutno vzít v úvahu

Lithium, digoxin: Olfen SR zvyšuje hladinu plazmatické koncentrace lithia nebo digoxinu - jejich hladi-
ny v séru je třeba monitorovat.

Diuretika a antihypertenziva: Tak jako u jiných NSA současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo
antihypertenzivy (např. betablokátory, ACE inhibitory) může snížit jejich antihypertenzní účinek.
Z tohoto důvodu je potřebná opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je třeba pravi-
delně provádět kontrolu krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je třeba zvážit sledo-
vání renálních funkcí po zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a ACE inhibitorů
z důvodů zvýšeného rizika nefrotoxicity.


Cyklosporin: Účinkem NSAID na renální prostaglandiny může dojít ke zvýšení nefrotoxicity cyk-
losporinu. U pacientů užívajících cyklosporin by mělo být zvoleno nižší dávkování diklofenaku.

Přípravky působící hyperkalemii: Současná léčby kalium šetřícími diuretiky, cyklosporinem, takrolimem
nebo trimetoprimem může být spojena se vzestupem hladin draslíku v séru. Proto je tedy třeba
opakovaně sledovat hladiny draslíku v séru (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Chinolony: Existují ojedinělé případy výskytu křečí, které by mohly být způsobeny současným podává-
ním chinolonů a NSA.

Inhibitory CYP2C9: Opatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku s inhibitory CYP2C(jako sulfinpyrazon a vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických
koncentrací a expozice diklofenaku inhibicí metabolizmu diklofenaku.

Induktory CYP2C9: Opatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku s induktory CYP2C(jako rifampicin), které může způsobit významný pokles plazmatických koncentrací a expozice diklofe-
naku.


Předpokládané interakce, které je nutno vzít v úvahu

Ostatní NSA a kortikosteroidy: Současné podávání diklofenaku a jiných systémových NSA nebo korti-
kosteroidů může zvýšit výskyt nežádoucích gastrointestinálních účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a
opatření pro použití).

Antikoagulancia a přípravky proti srážení krve: Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost,
protože současné podávání může zvýšit riziko krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by
diklofenak ovlivňoval účinek antikoagulancií, existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů lé-
čených současně diklofenakem a antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto paci-
entů.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI): Současné podávání systémových nes-
teroidních antirevmatik včetně diklofenaku spolu s inhibitory zpětného selektivního vychytávání seroto-
ninu může zvýšit riziko gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro
použití.

Antidiabetika: Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními anti-
diabetiky, aniž by ovlivnil jejich klinické působení. Existují ojedinělé případy jak hypoglykemií, tak hy-
perglykemií při současném užívání diklofenaku, které vyžadovaly změny v dávkování antidiabetik. Proto
je doporučeno preventivní monitorování hladiny cukru v krvi při současné léčbě těmito přípravky.


Zidovudin: Zvýšené riziko hematologické toxicity při současném užití zidovudinu a NSAID.

Fenytoin: Při současném podávání fenytoinu a diklofenaku se doporučuje monitorování plazmatických
hladin fenytoinu vzhledem k očekávanému zvýšení expozice fenytoinu.

Metotrexát: Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu, čímž může zvyšovat
hladinu metotrexátu. Opatrnosti je třeba, pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky včetně diklofenaku
podávány méně než 24 hodin před nebo po léčbě metotrexátem, jelikož může dojít ke zvýšení koncentra-
ce metotrexátu v krvi, a tím i jeho toxicity.


Cholestipol a cholestyramin: Tyto látky mohou způsobit opožděnou nebo sníženou absorpci diklofena-
ku. Proto se doporučuje podávat diklofenak nejméně hodinu před nebo 4-6 hodin po podání cholestipolu /
cholestyraminu.




4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální vývoj. Data
z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a kardiálních malformací po užívání inhibito-
rů syntézy prostaglandinů v počátku těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních malformací se zvý-
šilo z méně než 1% na přibližně 1,5%. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U
zvířat se prokázalo, že podání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních
ztrát a k fetální/embryonální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně
kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogenetické
periody.
Od 20. týdne těhotenství může užívání diklofenaku způsobit oligohydramnion v důsledku poruchy funkce
ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po jejím ukončení tento stav obvykle odez-
ní. Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru hlášeny případy konstrikce ductus arteriosus, z nichž
většina po ukončení léčby odezněla. Z těchto důvodů nemá být v průběhu prvního a druhého trimestru
diklofenak podán, pokud to není zcela nezbytné.
Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru těhotenství,
musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší. Při podávání diklofenaku po dobu několika dnů od
20. gestačního týdne je třeba zvážit předporodní monitorování z důvodu možného výskytu oligohyd-
ramnia a konstrikce ductus arteriosus. V případě nálezu oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus
má být podávání diklofenaku ukončeno.
Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou vystavovat plod:
- kardiopulmonální toxicitě (předčasná konstrikce/uzávěr ductus arteriosus a pulmonální hypertenze);
- renální dysfunkci (viz výše);
matku a novorozence na konci těhotenství:
- potenciálnímu prodloužení krvácení (antiagregační účinek, který se může projevit i při velmi nízkých
dávkách);
ván (viz bod 5.2)

Fertilita
Použití přípravku Olfen SR, jakož i ostatních NSA, může poškodit fertilitu ženy a není doporučován že-
nám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají potíže s otěhotněním nebo jsou léčeny pro neplodnost, je
nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Olfen SR.