Greccas

Riziko krvácení
Použití tikagreloru u pacientů se známým zvýšeným rizikem krvácení se má zvážit s ohledem na
prospěch z pohledu prevence aterotrombotických příhod (viz body 4.8 a 5.1). Pokud je klinicky
indikováno, tikagrelor se má podávat opatrně u následujících skupin pacientů:

- Pacienti se sklonem ke krvácení (např. v důsledku nedávného traumatu, nedávného
chirurgického výkonu, poruchy koagulace, akutního nebo recentního gastrointestinálního
krvácení) nebo u nichž je zvýšené riziko traumatu. Použití tikagreloru je kontraindikováno u
pacientů s aktivním patologickým krvácením u pacientů s anamnézou intrakraniálního krvácení a
pacientů se závažnou poruchou funkce jater (viz bod 4.3).
- Pacienti, kteří souběžně užívají přípravky, které mohou zvyšovat riziko krvácení (např. nesteroidní
protizánětlivé léky (NSAID), perorální antikoagulancia a/nebo fibrinolytika v průběhu 24 hodin
od podání tikagreloru).

Transfuze trombocytů nesnížila antiagregační účinek tikagreloru u zdravých dobrovolníků a klinický
přínos u krvácejících pacientů je nepravděpodobný. Souběžné podání tikagreloru a desmopresinu
nesnižuje dobu krvácení, a tak je nepravděpodobné, že by byl desmopresin účinný v klinické léčbě
krvácivých příhod (viz bod 4.5).

Antifibrinolytická léčba (kyselina aminokapronová nebo kyselina tranexamová) a/nebo léčba
rekombinantním faktorem VIIa mohou zvyšovat hemostázu. V léčbě tikagrelorem lze pokračovat,
pokud byl zjištěn důvod krvácení a krvácení je pod kontrolou.

Chirurgická léčba
Pacienti mají být poučeni, že mají informovat lékaře a zubní lékaře, že užívají tikagrelor, před
jakoukoliv plánovanou operací a předtím, než začnou užívat jakýkoliv nový léčivý přípravek.

U pacientů, kteří podstoupili koronární arteriální bypass (CABG) ve studii PLATO, měl tikagrelor
vyšší počet krvácení než klopidogrel, pokud byla léčba tikagrelorem přerušena v průběhu 1 dne před
chirurgickým zákrokem, ale podobnou frekvenci závažných krvácení jako klopidogrel, když byla léčba
přerušena 2 nebo více dnů před chirurgickým zákrokem (viz bod 4.8). Pokud je u pacienta plánována
operace a není žádoucí antiagregační účinek, je třeba tikagrelor vysadit 5 dnů před operací (viz bod 5.1).

Pacienti s anamnézou ischemické cévní mozkové příhody
Pacienti s ACS a anamnézou ischemické cévní mozkové příhody mohou být léčeni tikagrelorem po
dobu až 12 měsíců (studie PLATO).

Pacienti s anamnézou IM a předchozí anamnézou ischemické cévní mozkové příhody nebyli zařazeni
do studie PEGASUS. Protože nejsou dostupné údaje, nedoporučuje se pokračovat v léčbě po jednom
roce.

Porucha funkce jater
Tikagrelor je kontraindikován u pacientů se závažnou poruchou funkce jater (viz body 4.2 a 4.3).
U pacientů se středně závažnou poruchou funkce jater jsou pouze omezené, a proto se u těchto pacientů
doporučuje opatrnost (viz body 4.2 a 5.2).

Pacienti s rizikem bradykardie
Holterovo monitorování EKG prokázalo zvýšenou frekvenci většinou asymptomatických komorových
pauz během léčby tikagrelorem ve srovnání s klopidogrelem. Pacienti se zvýšeným rizikem
bradykardie (např. pacienti bez kardiostimulátoru se sick sinus syndromem, AV blokádou 2. a 3. stupně
nebo synkopou vyvolanou bradykardií) byli vyloučeni ze stěžejních studií hodnotící bezpečnost a
účinnost tikagreloru. Vzhledem k tomu, že jsou klinické zkušenosti s tikagrelorem u těchto pacientů
omezené, doporučuje se opatrnost (viz bod 5.1).

Dále je třeba opatrnosti, pokud je tikagrelor podáván souběžně s léčivými přípravky, které vyvolávají
bradykardii. Při souběžném podávání jednoho nebo více léčivých přípravků ve studii PLATO, které
vyvolávají bradykardii (tj. 96 % betablokátory, 33 % blokátory kalciového kanálu diltiazem a
verapamil a 4 % digoxin) (viz bod 4.5) nebyly prokázány klinicky významné nežádoucí účinky.

V průběhu podstudie Holter studie PLATO mělo v akutní fázi ACS více pacientů léčených
tikagrelorem než pacientů léčených klopidogrelem komorové pauzy ≥ 3 sekundy. Zvýšení komorových
pauz v průběhu akutní fáze ACS detekovaných Holterem bylo vyšší u pacientů s chronickým srdečním
selháním (CHF) ve srovnání s celkovou studijní populací, ale nikoliv po jednom měsíci, nebo ve
srovnání s klopidogrelem. S touto dysbalancí nebyly v této populaci pacientů spojeny žádné nežádoucí
klinické konsekvence (včetně synkopy nebo voperování kardiostimulátoru) (viz bod 5.1).

Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů užívajících tikagrelor (viz bod 4.8) hlášeny případy
bradyarytmie a AV blokády, a to především u pacientů s AKS, kde pozorování mohou být ovlivněna
také srdeční ischemií a souběžně užívanými léky snižujícími srdeční frekvenci nebo ovlivňujícími
vodivost srdce. Před úpravou léčby je třeba zhodnotit klinický stav pacienta a souběžnou medikaci jako
možnou příčinu.

Dušnost
Dušnost byla hlášena u pacientů léčených tikagrelorem. Dušnost je obvykle mírné až střední intenzity a
často ustupuje bez nutnosti přerušit léčbu. Pacienti s astmatem/ chronickou obstrukční plicní nemocí
(CHOPN) mohou mít zvýšené absolutní riziko výskytu dušnosti při užívání tikagreloru. Tikagrelor se
má používat opatrně u pacientů s anamnézou astmatu a/nebo CHOPN. Mechanismus nebyl zjištěn.
Pokud si pacient stěžuje na nově vzniklou, protrahovanou nebo zhoršující se dušnost, je třeba ji
zevrubně zhodnotit a pokud není tolerována, je třeba léčbu tikagrelorem přerušit. Další údaje viz bod
4.8.

Centrální spánková apnoe
Po uvedení přípravku na trh byla u pacientů užívajících tikagrelor hlášena centrální spánková apnoe
včetně Cheyneova-Stokesova dýchání. Pokud je podezření na centrální spánkovou apnoe, je třeba
zvážit další klinické vyšetření.

Zvýšení hladin kreatininu
V průběhu léčby tikagrelorem se mohou zvyšovat hladiny kreatininu. Mechanismus nebyl vysvětlen.
Funkce ledvin se má kontrolovat podle obvyklé lékařské praxe. U pacientů s ACS se doporučuje
zkontrolovat funkci ledvin též jeden měsíc po zahájení léčby tikagrelorem a se zvláštní pozorností
věnovanou pacientům ≥ 75 let, pacientům se středně závažnou/závažnou poruchou funkce ledvin a
pacientům léčeným blokátory angiotezinových receptorů (ARB).

Zvýšení hladin kyseliny močové
V průběhu léčby tikagrelorem se může objevit hyperurikemie (viz bod 4.8). Je třeba opatrnosti, pokud
je tikagrelor podáván pacientům s anamnézou hyperurikemie nebo dnavé artritidy. Jako preventivní
opatření se nedoporučuje podávat tikagrelor pacientům s nefropatií vyvolanou kyselinou močovou.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP)
Při použití tikagreloru byla velmi vzácně hlášena trombotická trombocytopenická purpura (TTP). Je
charakterizována trombocytopenií a mikroangiopatickou hemolytickou anemií v kombinaci
s neurologickými nálezy, renální dysfunkcí nebo horečkou. TTP je potenciálně život ohrožující stav,
který vyžaduje rychlou léčbu včetně plazmaferézy.

Interference s funkčními testy trombocytů používaných k diagnostice heparinem indukované
trombocytopenie (HIT)
V testu heparinem indukované aktivace trombocytů (HIPA), který se používá k diagnostice HIT, anti-
platelet faktor 4/protilátky proti heparinu v séru pacienta aktivují v přítomnosti heparinu trombocyty
zdravého dárce. U pacientů, kterým byl podáván tikagrelor, byly hlášeny falešně negativní výsledky
funkčního testu trombocytů (včetně testu HIPA, neomezuje se však pouze na test HIPA) na HIT. To
souvisí s inhibicí receptoru P2Y12 na trombocytech zdravého dárce tikagrelorem, který je při testování
v séru/plazmě pacienta. Pro interpretaci funkčních testů trombocytů HIT je nezbytná informace o
souběžné léčbě tikagrelorem. U pacientů, u kterých se vyvinula HIT, se má posoudit poměr přínosů a
rizik při pokračování léčby tikagrelorem a je třeba zvážit protrombotický status HIT a zvýšené riziko
krvácení při souběžném podávání antikoagulans a tikagreloru.

Další
Na základě vztahu pozorovaného ve studii PLATO mezi udržovací dávkou ASA a relativní účinností
tikagreloru ve srovnání s klopidogrelem se nedoporučuje souběžně podávat tikagrelor a vysoké
udržovací dávky ASA (> 300 mg) (viz bod 5.1).

Předčasné přerušení léčby
Předčasné přerušení jakékoli antiagregační léčby, včetně přípravku Greccas, může vést ke zvýšení
rizika kardiovaskulární (CV) smrti, IM nebo cévní mozkové příhody v důsledku základního
onemocnění. Proto se má předčasné přerušení léčby vyloučit.

Laktóza
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, hereditárním deficitem laktázy nebo
malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Sodík
Jedna tableta obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.