Fingolimod zentiva

Bezpečnost a účinnost přípravku Fingolimod Zentiva u dětí ve věku do 10 let nebyly dosud stanoveny.
Nejsou dostupné žádné údaje. Dostupné jsou velmi omezené údaje u dětí ve věku 10–12 let (viz body
4.4, 4.8 a 5.1).

Způsob podání
Léčivý přípravek je určen k perorálnímu podání.
Přípravek Fingolimod Zentiva může být užíván s jídlem nebo nalačno (viz bod 5.2). Tobolky je nutné
polykat neporušené, bez otevírání.

4.3 Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Syndrom imunodeficience.

- Pacienti se zvýšeným rizikem oportunních infekcí, včetně pacientů s oslabenou imunitou (včetně
těch, kteří jsou v současné době na imunosupresivní léčbě nebo pacientů s imunitou oslabenou
předchozími terapiemi).
- Závažné aktivní infekce, aktivní chronické infekce (hepatitida, tuberkulóza).
- Aktivní maligní onemocnění.
- Těžká porucha funkce jater (Child-Pugh třída C).
- Pacienti, kteří měli během předchozích 6 měsíců infarkt myokardu (IM), nestabilní anginu pectoris,
cévní mozkovou příhodu/tranzitorní ischemickou ataku (TIA), dekompenzované srdeční selhání
(vyžadujícím hospitalizaci), nebo srdeční selhání třídy III/IV dle New York Heart Association
(NYHA) (viz bod 4.4).
- Pacienti se závažnou srdeční arytmií vyžadující léčbu antiarytmiky třídy Ia nebo III (viz bod 4.4).
- Pacienti s atrioventrikulárním (AV) blokem druhého stupně typu Mobitz II nebo AV blokem třetího
stupně, sick-sinus syndromem, pokud nemají zavedený kardiostimulátor (viz bod 4.4).
- Pacienti s výchozí hodnotou QTc intervalu ≥ 500 ms (viz bod 4.4).
- Během těhotenství a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají účinnou antikoncepci (viz body 4.a 4.6).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Bradyarytmie
Zahájení léčby vede k přechodnému poklesu srdeční frekvence a může být také spojeno se zpomalením
AV převodu, včetně výskytu izolovaných hlášení o přechodném spontánně se upravujícím kompletním
AV bloku (viz body 4.8 a 5.1).
Pokles srdeční frekvence po první dávce začíná během jedné hodiny a je nejvyšší během 6 hodin. Tento
efekt po podání dávky přetrvává v následujících dnech, i když je obvykle mírnější a obvykle odezní
během následujících týdnů. Při pokračujícím podávání se průměrná srdeční frekvence vrací k výchozím
hodnotám do jednoho měsíce. Nicméně u některých pacientů se srdeční frekvence nemusí do konce
prvního měsíce vrátit k výchozím hodnotám. Abnormality převodního systému byly typicky přechodné
a asymptomatické. Většinou nevyžadovaly léčbu a upravily se během prvních 24 hodin léčby. Pokud je
to nezbytné, lze pokles srdeční frekvence indukovaný fingolimodem zvrátit atropinem nebo
isoprenalinem podaným parenterálně.
Všichni pacienti musí mít provedeno EKG vyšetření a mít změřen krevní tlak před a 6 hodin po podání
první dávky fingolimodu. Všichni pacienti musí být monitorováni po dobu 6 hodin s ohledem na
subjektivní a objektivní příznaky bradykardie, s měřením srdeční frekvence a krevního tlaku každou
hodinu. Během těchto 6 hodin je doporučeno kontinuální monitorování EKG (v reálném čase).
Stejné preventivní opatření jako při podání první dávky je doporučeno, pokud se pacient převádí z denní
dávky 0,25 mg na dávku 0,5 mg.
Pokud se objeví příznaky bradyarytmie po podání dávky, má být zahájena odpovídající léčba dle potřeby
a pacient má být monitorován do doby, než příznaky odezní. Pokud by pacient během monitorování po
první dávce vyžadoval farmakologickou intervenci, je nutné zajistit monitorování přes noc ve
zdravotnickém zařízení a je nutno po podání druhé dávky fingolimodu opakovat monitorování jako po
podání první dávky.
Pokud je po 6 hodinách srdeční frekvence nejnižší od podání první dávky (což naznačuje, že se
maximální farmakodynamický efekt na srdce nemusel dosud projevit), monitorování je nutné prodloužit
nejméně o 2 hodiny a do doby, dokud se srdeční frekvence opět nezvýší. Navíc, pokud je po 6 hodinách
srdeční frekvence nižší než 45 tepů za minutu u dospělých pacientů, nižší než 55 tepů za minutu u
pediatrických pacientů ve věku od 12 let a starších, nebo nižší než 60 tepů za minutu u pediatrických
pacientů ve věku 10–12 let, nebo pokud EKG ukazuje nový výskyt AV bloku druhého nebo vyššího
stupně nebo pokud je QTc interval ≥ 500 ms, je nutné prodloužené monitorování (nejméně monitoring
přes noc) do úpravy nálezu. Prodloužené monitorování (nejméně monitoring přes noc) je rovněž
nezbytné, pokud se v kteroukoliv dobu objeví AV blok třetího stupně.

Účinky na srdeční frekvenci a AV vedení se mohou znovu objevit při znovuzahájení léčby
fingolimodem v závislosti na délce přerušení a době od zahájení léčby. Je doporučeno totéž
monitorování jako po podání první dávky při zahájení léčby, pokud je léčba přerušena (viz bod 4.2).
U dospělých pacientů léčených fingolimodem byly hlášeny velmi vzácné případy inverze vlny T.
V případě inverze vlny T se musí předepisující lékař ujistit, že pacient nemá současně známky nebo
příznaky ischemie myokardu. Pokud je podezření na ischemii myokardu, doporučuje se konzultace
s kardiologem.
S ohledem na riziko závažných poruch rytmu nebo významnou bradykardii nesmí fingolimod užívat
pacienti se sino-atriálním srdečním blokem, se symptomatickou bradykardií, rekurentní synkopou nebo
srdeční zástavou v anamnéze nebo pacienti s významným prodloužením QT intervalu (QTc > 470 ms
[dospělé ženy], QTc > 460 ms [dívky] nebo > 450 ms [dospělí muži a chlapci]), nekontrolovanou
hypertenzí nebo závažnou spánkovou apnoe (viz též bod 4.3). U těchto pacientů lze uvažovat o léčbě
fingolimodem pouze tehdy, pokud předpokládaný prospěch vyváží možná rizika a je před zahájením
léčby vyžádána konzultace s kardiologem kvůli určení nejvhodnějšího způsobu monitorování. Při
zahájení léčby se doporučuje přinejmenším prodloužené monitorování přes noc (viz též bod 4.5).
Fingolimod nebyl hodnocen u pacientů s arytmiemi vyžadujícími léčbu antiarytmiky třídy Ia (např.
chinidin, disopyramid) nebo třídy III (např. amiodaron, sotalol). Antiarytmika tříd Ia a III jsou spojena
s případy torsade de pointes u pacientů s bradykardií (viz bod 4.3).
Existují pouze omezené zkušenosti s podáváním fingolimodu u pacientů současně léčených
betablokátory, blokátory vápníkových kanálů, snižujícími srdeční frekvenci (např. verapamil nebo
diltiazem) nebo jinými látkami, které mohou snižovat srdeční frekvenci (např. ivabradin, digoxin,
anticholinesterázy nebo pilokarpin). Protože je zahájení léčby fingolimodem též spojováno se
zpomalením srdeční akce (viz též bod 4.8 Bradyarytmie), současné podání těchto látek při zahájení léčby
může být spojeno se závažnou bradykardií a srdečním blokem. Kvůli možným aditivním účinkům na
srdeční frekvenci nesmí být léčba fingolimodem zahájena u pacientů, kteří jsou již léčeni těmito látkami
(viz též bod 4.5). U těchto pacientů lze uvažovat o léčbě fingolimodem pouze tehdy, pokud
předpokládaný prospěch vyváží možná rizika. Pokud se uvažuje o léčbě fingolimodem, je před
zahájením léčby nutná konzultace s kardiologem ohledně převedení na přípravky nezpomalující srdeční
akci. Pokud léčbu zpomalující srdeční akci nelze vysadit, je nezbytná konzultace s kardiologem kvůli
určení vhodného způsobu monitorování po podání první dávky, doporučuje se přinejmenším
prodloužené monitorování přes noc (viz také bod 4.5).

QT interval
V podrobné studii ovlivnění QT intervalu fingolimodem v dávkách 1,25 mg nebo 2,5 mg v rovnovážném
stavu, kdy byl stále přítomen negativně chronotropní účinek fingolimodu, vedla léčba fingolimodem k
prodloužení QTc intervalu, s horním limitem 90 % CI ≤ 13,0 ms. Neexistuje žádný vztah mezi dávkou
či expozicí fingolimodu a prodloužením QTc intervalu. Není přítomen konzistentní signál zvýšené
incidence dlouhého QTc intervalu při léčbě fingolimodem, ať už absolutně nebo jako změna od
výchozích hodnot.
Klinický význam tohoto nálezu není znám. Ve studiích roztroušené sklerózy nebyly pozorovány
klinicky významné účinky na prodloužení QTc intervalu, ale pacienti s rizikem prodloužení QT
intervalu nebyli do klinických studií zahrnuti.
U pacientů s relevantními rizikovými faktory, např. hypokalemie nebo vrozené prodloužení QT
intervalu, se doporučuje vyhnout se podávání léčivých přípravků, které mohou prodlužovat QTc
interval.

Imunosupresivní účinky
Fingolimod vykazuje imunosupresivní účinek, který činí pacienty náchylnými k riziku infekcí, včetně
oportunních infekcí, které mohou být fatální, a zvyšuje riziko rozvoje lymfomů a jiných malignit,
zejména kožních. Lékaři musí pacienty pečlivě sledovat, zejména ty se stávajícími projevy nebo
známými faktory jako je předchozí imunosupresivní léčba. V případech očekávaného rizika musí lékař

individuálně zvážit přerušení léčby (viz též bod 4.4 „Infekce” a „Kožní neoplazmata” a bod 4.„Lymfomy”).

Infekce
Klíčovým farmakodynamickým účinkem fingolimodu je na dávce závislé snížení počtu periferních
lymfocytů na 20–30 % výchozích hodnot. To je způsobeno reverzibilní sekvestrací lymfocytů v
lymfoidních tkáních (viz bod 5.1).
Před zahájením léčby fingolimodem má být k dispozici aktuální kompletní krevní obraz (provedený v
průběhu posledních 6 měsíců nebo po přerušení předchozí léčby). Během léčby je doporučeno
pravidelně kontrolovat krevní obraz, po třech měsících a poté nejméně jedenkrát ročně, a provést
kontrolu krevního obrazu v případě výskytu známek infekce. Je-li absolutní počet lymfocytů < 0,2 ×
109/l, je třeba léčbu až do zotavení přerušit, protože v klinických studiích byla léčba fingolimodem u
pacientů s absolutním počtem lymfocytů < 0,2 × 109/l přerušena.
Zahájení léčby fingolimodem je třeba u pacientů se závažnou aktivní infekcí odložit až do jejího
vyřešení.
Účinky fingolimodu na imunitní systém mohou zvýšit riziko infekcí, včetně oportunních infecí (viz bod
4.8). U pacientů s příznaky infekce během léčby je třeba používat účinné diagnostické a léčebné postupy.
Při hodnocení stavu pacienta s podezřením na infekci, která může být závažná, je nutné zvážit konzultaci
s lékařem se zkušenostmi v léčbě infekcí. Pacienti mají být poučeni, aby během léčby hlásili neprodleně
příznaky infekce svému lékaři.
Pokud se u pacienta rozvine závažná infekce, je třeba zvážit přerušení léčby fingolimodem a před jejím
opětovným zahájením má být provedena rozvaha mezi přínosem a rizikem další léčby.
Eliminace fingolimodu po přerušení terapie může trvat až dva měsíce, sledování možných příznaků
infekce má tedy pokračovat i v tomto období. Pacienti mají být poučeni o hlášení příznaků infekce až měsíce po ukončení léčby fingolimodem.

Herpetické virové infekce
Během léčby fingolimodem se vyskytly závažné, život ohrožující a někdy i smrtelné případy
encefalitidy, meningitidy nebo meningoencefalitidy způsobené viry herpes simplex a varicella zoster.
Pokud se objeví herpetická encefalitida, meningitida nebo meningoencefalitida, je třeba léčbu
fingolimodem přerušit a zahájit vhodnou léčbu příslušné infekce.

Před zahájením léčby fingolimodem je nutné vyhodnotit imunitu pacientů vůči varicelle (plané
neštovice). Pacienti bez lékařem potvrzené anamnézy planých neštovic nebo zdokumentované úplné
vakcinace varicellovou vakcínou mají být vyšetřeni před zahájením terapie fingolimodem na přítomnost
protilátek proti viru varicella zoster (VZV). U pacientů bez protilátek je doporučena před zahájením
léčby fingolimodem úplná vakcinace varicellovou vakcínou (viz bod 4.8). Zahájení léčby fingolimodem
má být odloženo o 1 měsíc, aby se mohl vyvinout plný účinek vakcinace.

Kryptokoková meningitida
Po uvedení na trh byly hlášeny případy kryptokokové meningitidy (houbová infekce), v některých
případech fatální, přibližně po 2–3 letech léčby, ačkoliv jasná souvislost s trváním léčby není známa
(viz bod 4.8). Pacienti se známkami a příznaky odpovídajícími kryptokokové meningitidě (tj. bolest
hlavy doprovázená mentálními změnami jako zmatenost, halucinace a/nebo změny osobnosti) mají být
neprodleně diagnosticky vyšetřeni. Pokud se potvrdí diagnóza kryptokokové meningitidy, fingolimod
má být vysazen a má být zahájena vhodná léčba. Pokud je odůvodněno znovuzahájení léčby
fingolimodem, je nutná multidisciplinární konzultace (tj. se specialistou na infekční choroby).

Progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML)
PML byla hlášena při léčbě fingolimodem po uvedení na trh (viz bod 4.8). PML je oportunní infekce
působená JC virem (JCV - John-Cunningham virus), která může být fatální nebo vést k těžké invaliditě.

Případy PML se objevily přibližně po 2–3 letech léčby v monoterapii bez přechozí expozice
natalizumabem. Ačkoliv se zdá, že se odhadované riziko zvyšuje s kumulativní expozicí v čase, jasná
souvislost s trváním léčby není známa. Další případy PML byly pozorovány u pacientů s předchozí
léčbou natalizumabem, u něhož byla souvislost s PML prokázána. PML se může objevit pouze za
přítomnosti JCV infekce. Pokud je proveden test na JCV, je nutné vzít v úvahu, že vliv lymfopenie na
přesnost testování anti-JCV protilátek nebyl u pacientů léčených fingolimodem studován. Je též nutné
zmínit, že negativní test anti-JCV protilátek nevylučuje možnost následné infekce JCV. Před zahájením
léčby fingolimodem je nutné mít k dispozici vyšetření MRI (ne starší 3 měsíců) jako referenci. MRI
nálezy mohou být zřejmé před klinickými známkami nebo příznaky. Během rutinního MRI (v souladu
s národními a místními doporučeními), musí lékař věnovat pozornost lézím svědčícím o možném
výskytu PML. MRI se dá považovat za součást opatření zvýšeného dohledu u pacientů s uvažovaným
zvýšeným rizikem PML. U pacientů léčených fingolimodem byly hlášeny případy asymptomatického
PML založené na nálezech MRI a pozitivní JCV DNA v mozkomíšním moku. Pokud je podezření na
PML, musí být MRI provedeno neprodleně k diagnostickým účelům a léčba fingolimodem musí být
přerušena do vyloučení diagnózy PML.

Infekce humánním papilomavirem (HPV)
Po uvedení na trh byly v souvislosti s léčbou fingolimodem hlášeny infekce humánním papilomavirem
(HPV), včetně papilomu, dysplazie, tvorby bradavic a karcinomu souvisejícího s HPV. Vzhledem
k imunosupresivním vlastnostem fingolimodu je při zohlednění očkovacích doporučení vhodné před
zahájením léčby fingolimodem zvážit vakcinaci proti HPV. Jako standardní opatření se doporučuje
pravidelné vyšetření, včetně PAP testu.

Makulární edém
Makulární edém se zrakovými příznaky nebo bez nich byl hlášen u 0,5 % pacientů léčených
fingolimodem v dávce 0,5 mg, objevoval se především v prvních 3–4 měsících léčby (viz bod 4.8). Po
3–4 měsících od zahájení léčby se proto doporučuje oftalmologické vyšetření. Pokud pacient udává
zrakové potíže kdykoliv v průběhu léčby, má být provedeno vyšetření očního pozadí včetně makuly.
Pacienti s anamnézou uveitidy a pacienti s diabetem mellitem mají zvýšené riziko makulárního edému
(viz bod 4.8). Fingolimod nebyl hodnocen u pacientů s roztroušenou sklerózou a současným diabetem
mellitem. Doporučuje se, aby pacienti s roztroušenou sklerózou a diabetem mellitem nebo anamnézou
uveitidy podstoupili oftalmologické vyšetření před zahájením léčby a následná kontrolní vyšetření
během léčby.
Pokračování léčby u pacientů s makulárním edémem nebylo hodnoceno. Pokud se u pacienta objeví
makulární edém, doporučuje se léčbu fingolimodem přerušit. Při rozhodnutí, zda léčba má nebo nemá
být znovu zahájena po odeznění makulárního edému, je třeba vzít do úvahy možné přínosy a rizika pro
každého jednotlivého pacienta.

Poškození jater
U pacientů s roztroušenou sklerózou léčených fingolimodem byly hlášeny zvýšené hladiny jaterních
enzymů, zejména alaninaminotransferázy (ALT), ale též gamaglutamyltransferázy (GGT) a
aspartátaminotransferázy (AST). Byly rovněž hlášeny případy akutního selhání jater vyžadující
transplantaci jater a klinicky významné poškození jater. Známky poškození jater, včetně výrazně
zvýšených jaterních enzymů v séru a zvýšeného celkového bilirubinu, se objevily již deset dní po první
dávce a byly hlášeny také po dlouhodobém užívání. V klinických studiích se objevilo zvýšení hodnot
ALT na 3× horní hranice normálu (ULN) nebo vyšší u 8,0 % dospělých pacientů léčených fingolimodem
0,5 mg ve srovnání s 1,9 % pacientů užívajících placebo. Zvýšení na 5× ULN se objevila u 1,8 %
pacientů léčených fingolimodem a 0,9 % pacientů užívajících placebo. V klinických studiích bylo
podávání fingolimodu ukončeno, pokud zvýšení přesáhlo 5× ULN. Recidiva zvýšení jaterních
aminotransrefáz se objevila u některých pacientů po opětovném nasazení léku, což podporuje souvislost
s fingolimodem. V klinických studiích se zvýšení jaterních aminotransferáz objevilo kdykoliv během

léčby, ačkoliv většinou k tomu došlo během prvních 12 měsíců. Hladiny sérových aminotransferáz se
vrátily k normálu přibližně během 2 měsíců po přerušení léčby fingolimodem.
Fingolimod nebyl hodnocen u pacientů s již přítomným závažným poškozením jater (třída Child-Pugh
C) a nesmí se u těchto pacientů používat (viz bod 4.3).
Kvůli imunosupresivním vlastnostem fingolimodu má být zahájení léčby odloženo u pacientů s aktivní
virovou hepatitidou až do jejího vyřešení.
Před zahájením léčby mají být k dispozici současné (tj. během posledních 6 měsíců) hodnoty
aminotransferáz a bilirubinu. Pokud se neobjeví klinické příznaky, je doporučeno monitorovat sérové
hladiny jaterních aminotransferáz a bilirubinu v 1., 3., 6., 9. a 12. měsíci terapie a pravidelně poté až do
uplynutí 2 měsíců od ukončení léčby fingolimodem. Pokud neexistují klinické příznaky a pokud jsou
jaterní transaminázy vyšší než 3×, ale méně než 5× ULN bez zvýšení sérového bilirubinu, má být
zahájeno častější sledování včetně měření sérového bilirubinu a alkalické fosfatázy (ALP), aby se
zjistilo, zda dojde k dalšímu zvýšení a za účelem zjištění, zda neexistuje alternativní etiologie jaterní
dysfunkce. Pokud jsou jaterní transaminázy alespoň 5× vyšší než ULN nebo alespoň 3× vyšší než ULN
spojené s jakýmkoli zvýšením sérového bilirubinu, je třeba léčbu fingolimodem přerušit. Monitorování
jater má pokračovat. Pokud se sérové hladiny vrátí k normálu (včetně případů, kdy se objeví alternativní
příčina jaterní dysfunkce), může být léčba fingolimodem znovu zahájena na základě pečlivého
posouzení přínosu a rizika pacienta.
U pacientů, u kterých se rozvinou příznaky ukazující na jaterní poškození, jako například nevysvětlitelná
nauzea, zvracení, bolesti břicha, únava, nechutenství nebo žloutenka a/nebo tmavá moč, mají být
neprodleně zkontrolovány hladiny jaterních enzymů a bilirubinu a léčba vysazena, pokud se potvrdí
významné poškození jater. Léčba nemá být obnovena, pokud nebude stanovena věrohodná alternativní
etiologie známek a příznaků poškození jater.
I když nejsou dostupné žádné údaje, které by potvrzovaly, že pacienti s již dříve existujícím
onemocněním jater mají zvýšené riziko vývoje zvýšených jaterních funkčních testů při užívání
fingolimodu, je třeba dbát opatrnosti při užívání fingolimodu u pacientů s anamnézou významného
onemocnění jater.


Účinky na krevní tlak
Pacienti s hypertenzí, která není kontrolována léčbou, byli vyloučeni z účasti v premarketingových
klinických studiích, a pokud jsou pacienti s nekontrolovanou hypertenzí léčeni fingolimodem, je třeba
jim věnovat zvláštní pozornost.
V klinických studiích RS měli pacienti léčení fingolimodem 0,5 mg průměrné zvýšení systolického tlaku
přibližně o 3 mmHg, a diastolického tlaku přibližně o 1 mmHg, to bylo poprvé zjištěno přibližně 1 měsíc
po zahájení léčby, a zvýšení přetrvávalo s pokračující léčbou. Ve dvouleté placebem kontrolované studii
byla hypertenze hlášena jako nežádoucí účinek u 6,5 % pacientů užívajících fingolimod 0,5 mg a u 3,% pacientů, užívajících placebo. Proto má být krevní tlak během léčby pravidelně monitorován.

Respirační účinky
Po zahájení léčby fingolimodem bylo pozorováno v 1. měsíci menší, na dávce závislé, snížení hodnot
usilovného výdechu za 1 sekundu (FEV1) a difúzní plicní kapacity pro oxid uhelnatý (DLCO), a tyto
hodnoty zůstaly dále stabilní. Fingolimod má být užíván s opatrností u pacientů se závažným
respiračním onemocněním, plicní fibrózou a chronickou obstrukční plicní nemocí (viz také bod 4.8).

Syndrom posteriorní reverzibilní encefalopatie
Vzácné případy syndromu posteriorní reverzibilní encefalopatie (PRES) byly hlášeny u dávky 0,5 mg v
klinických studiích i během postmarketingového sledování (viz bod 4.8). Hlášené symptomy zahrnovaly
náhlý nástup silných bolestí hlavy, nauzeu, zvracení, alterovanou psychiku poruchy zraku a epileptické
záchvaty. Příznaky PRES jsou obvykle reverzibilní, ale mohou přejít do ischemické cévní mozkové

příhody nebo hemoragické cévní mozkové příhody. Opožděná diagnóza a léčba může vést k trvalým
neurologickým následkům. Pokud existuje podezření na PRES, je nutné přerušit léčbu fingolimodem.

Předchozí imunosupresivní nebo imunomodulační léčba
Studie vyhodnocující účinnost a bezpečnost fingolimodu po převedení pacientů z teriflunomidu,
dimetylfumarátu nebo alemtuzumabu na fingolimod nebyly provedeny. Při převádění z jiných chorobu
modifikujících léků na fingolimod je nutné zvážit eliminační poločas a mechanismus působení těchto
látek, aby se zabránilo aditivním účinkům na imunitu za současné minimalizace rizika reaktivace
choroby. Před zahájením léčby fingolimodem se doporučuje kontrola krevního obrazu kvůli ujištění se,
že vliv předchozí léčby na imunitu (tj. cytopenie) odezněl.
Léčbu fingolimodem lze většinou zahájit bezprostředně po vysazení interferonu nebo glatiramer-acetátu.
U dimethyl-fumarátu je před zahájením léčby fingolimodem nutná dostatečně dlouhá washout perioda
k normalizaci krevního obrazu.
Kvůli dlouhému poločasu natalizumabu trvá obvykle jeho eliminace 2–3 měsíce od ukončení léčby.
Eliminace teriflunomidu z plazmy je rovněž pomalá. Bez zrychlené eliminační procedury může
eliminace teriflunomidu z plazmy trvat několik měsíců až 2 roky. Doporučuje se zrychlená eliminační
procedura popsaná v souhrnu informací o přípravku teriflunomidu nebo by případná washout perioda
neměla být kratší než 3,5 měsíce. Kvůli možným souběžným účinkům na imunitu je při převádění
pacientů z natalizumabu nebo teriflunomidu na fingolimod nutná obezřetnost.
Alemtuzumab má výrazné a dlouhodobé imunosupresivní účinky. Protože skutečná doba trvání těchto
účinků není známa, zahájení léčby fingolimodem po převedení z alemtuzumabu se nedoporučuje, pokud
prospěch z této léčby jasně nevyváží riziko pro konkrétního pacienta.
Rozhodnutí o déletrvající současné léčbě kortikosteroidy je nutné důkladně zvážit.

Současné podávání se silnými induktory CYPPři současném podávání fingolimodu se silnými induktory CYP450 je nutná opatrnost.
Současné podávání s přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou se nedoporučuje (viz bod 4.5).

Malignity
Kožní malignit
U pacientů léčených fingolimodem byl hlášen bazocelulární karcinom (bazaliom, BCC) a jiná kožní
neoplazmata, včetně maligního melanomu, spinocelulárního karcinomu, Kaposiho sarkomu a
karcinomu z Merkelových buněk (viz bod 4.8). Pozornost vůči kožním lézím je zcela namístě a při
zahájení léčby a poté každých 6 až 12 měsíců se doporučuje vyhodnocení stavu kůže ošetřujícím
lékařem s ohledem na klinický stav. Pokud jsou zjištěny podezřelé kožní léze, je nutné pacienta odeslat
na kontrolu k dermatologovi.
Vzhledem k možnému riziku maligního kožního růstu je nutné varovat pacienty léčené fingolimodem
před expozicí slunečnímu záření bez ochranných prostředků. Tito pacienti nesmí být současně léčení
fototerapií UV-B světlem nebo PUVA-fotochemoterapií.

Lymfomy
V klinických studiích a po uvedení přípravku na trh se vyskytly případy lymfomu (viz bod 4.8). Hlášené
případy byly heterogenní povahy, zejména non-Hodgkinův lymfom, včetně B-buněčných a T-
buněčných lymfomů. Byly pozorovány případy kožního T-buněčného lymfomu (mycosis fungoides).
Byl také pozorován fatální případ B-buněčného lymfomu pozitivního na virus Epsteina-Barrové (EBV).
V případě podezření na lymfom má být léčba přerušena.

Ženy ve fertilním věku
Vzhledem k riziku pro plod je fingolimod kontraindikován během těhotenství a u žen ve fertilním věku,
které nepoužívají účinnou antikoncepci. Před zahájením léčby musí být ženy ve fertilním věku

informovány o riziku pro plod, musí mít negativní těhotenský test a musí používat účinnou antikoncepci
během léčby a po dobu 2 měsíců po ukončení léčby (viz body 4.3 a 4.6 a informace obsažené
v Informačním balíčku pro lékaře).
Tumefaktivní léze
Po uvedení na trh byly hlášeny vzácné případy tumefaktivních lézí se vztahem k relapsu RS. V případě
těžkých relapsů musí být provedeno MRI vyšetření k vyloučení tumefaktivních lézí. Lékař musí případ
od případu zvážit přerušení léčby při zohlednění individuálního prospěchu a rizika.

Návrat aktivity onemocnění (rebound fenomén) po přerušení léčby fingolimodem
Po uvedení na trh byly po přerušení léčby fingolimodem u některých pacientů vzácně pozorovány
závažné exacerbace onemocnění. To bylo obvykle pozorováno během 12 týdnů po ukončení léčby
fingolimodem, bylo však též hlášeno až 24 týdnů po ukončení léčby fingolimodem. Při ukončování
léčby fingolimodem je proto nutná opatrnost. Pokud je ukončení léčby fingolimodem považováno za
nezbytné, má být zvážena možnost opětovného vzplanutí výjimečně vysoké aktivity onemocnění a
pacienti mají být sledováni kvůli odpovídajícím známkám a příznakům a v případě potřeby má být
zahájena vhodná léčba (viz „Ukončení léčby” níže).

Ukončení léčby
Pokud je rozhodnuto ukončit léčbu fingolimodem, je nutno dodržet 6týdenní interval bez terapie, aby,
podle poločasu fingolimodu, mohlo dojít k jeho vyloučení z oběhu (viz bod 5.2). Počet lymfocytů se u
většiny pacientů postupně vrací k normálu během 1–2 měsíců od vysazení terapie (viz bod 5.1), ačkoli
kompletní zotavení může u některých pacientů trvat významně déle. Zahájení jiné léčby během tohoto
období povede k současné expozici fingolimodu. Použití imunosupresiv krátce po ukončení léčby
fingolimodem může vést k aditivnímu účinku na imunitní systém, a proto je na místě opatrnost.
Opatrnosti je též zapotřebí při ukončení léčby fingolimodem kvůli riziku rebound fenoménu (viz „Návrat
aktivity onemocnění (rebound fenomén) po přerušení léčby fingolimodem“ výše). Pokud je přerušení
léčby fingolimodem považováno za nezbytné, je nutné pacienty během této doby sledovat kvůli
odpovídajícím příznakům možného výskytu rebound fenoménu.

Interference se serologickými vyšetřeními
Protože fingolimod snižuje počet periferních lymfocytů v krvi prostřednictvím redistribuce do
sekundárních lymfoidních orgánů, počty periferních lymfocytů nelze u pacientů léčených fingolimodem
použít k hodnocení populace lymfocytů. Laboratorní vyšetření zahrnující použití cirkulujících
mononukleárů vyžadují větší objem krve vzhledem ke sníženému počtu cirkulujících lymfocytů.

Pediatrická populace
Bezpečnostní profil u pediatrické populace je podobný jako u dospělých, a proto se zvláštní upozornění
a opatření pro použití týkají i pediatrických pacientů.
Při předepisování fingolimodu pediatrickým pacientům je nutné mít na paměti zejména:
- Při podání první dávky jsou nutná preventivní opatření (viz oddíl „Bradyarytmie” výše). Stejná
opatření jako u první dávky jsou doporučena, pokud jsou pacienti převádění z denní dávky 0,25 mg
na dávku 0,5 mg.
- V kontrolované pediatrické studii D2311 byly hlášeny u pacientů léčených fingolimodem s vyšší
incidencí případy epileptických záchvatů, úzkosti, depresivních nálad a depresí než u pacientů
léčených interferonem beta-1a. U této podskupiny populace je nutná opatrnost (viz část
„Pediatrická populace” v bodě 4.8).
- U pediatrických pacientů léčených fingolimodem byly pozorovány izolované případy mírného
zvýšení bilirubinu.
- Před zahájením léčby fingolimodem je u pediatrických pacientů doporučeno dokončit kompletní
imunizaci v souladu s platnými imunizačními směrnicemi (viz část „Infekce” výše).

10
- Dostupné jsou velmi omezené údaje u dětí ve věku 10–12 let, s tělesnou hmotností do 40 kg nebo
ve stadiu < 2 Tannerovy stupnice (viz body 4.8 a 5.1). V těchto podskupinách je nutná opatrnost
kvůli velmi omezeným znalostem z klinického hodnocení.
- Dlouhodobé údaje o bezpečnosti v pediatrické populaci nejsou k dispozici.