1/16
Sp. zn. suklsa k sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Escitalopram Neuraxpharm 10 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna potahovaná tableta obsahuje escitalopramum 10 mg ve formě escitaloprami oxalas.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta
Eliptické, bílé, konvexní tablety s půlicí rýhou na obou stranách.
Tabletu lze rozdělit na dvě stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba depresivních epizod.
Léčba panické poruchy s nebo bez agorafobie.
Léčba sociální úzkostné poruchy (sociální fobie).
Léčba generalizované úzkostné poruchy.
Léčba obsedantně kompulzivní poruchy.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Bezpečnost dávky vyšší než 20 mg denně nebyla prokázána.
Escitalopram Neuraxpharm se užívá v jedné denní dávce společně s jídlem nebo nalačno.
Depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
2/16
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění
terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.
Panická úzkostná porucha s nebo bez agorafobie
Doporučená úvodní dávka je 5 mg denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg denně.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Nejvyššího účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.
Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2-4 týdnů. Poté
může být dávka v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg denně nebo zvýšena na
maximálně 20 mg denně.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem. Doporučená délka léčby k
upevnění terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba respondentů byla studována po dobu měsíců a může být individuálně zvážena k prevenci relapsu onemocnění. Přínos léčby by měl být
přehodnocován v pravidelných intervalech.
Sociální úzkostná porucha je dobře definované diagnostické označení pro specifické onemocnění,
které by nemělo být zaměňováno s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie se doporučuje pouze
tehdy, pokud onemocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenském životě.
Význam farmakoterapie v porovnání s kognitivně-behaviorální terapií nebyl hodnocen.
Farmakoterapie je však součástí celkového léčebného přístupu k pacientovi.
Generalizovaná úzkostná porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Dlouhodobá léčba respondentů užívajících 20 mg denně byla hodnocena po dobu nejméně 6 měsíců.
Přínos léčby a dávka by měly být pravidelně přehodnocovány (viz bod 5.1).
Obsedantně kompulzivní porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
OCD patří mezi chronická onemocnění. Pacienti by měli být léčeni dostatečně dlouhou dobu, aby
došlo k plnému uzdravení.
Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Starší pacienti (nad 65 let)
Úvodní dávka je 5 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit
dávku až na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Účinnost escitalopramu v léčbě sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů zkoumána.
Děti a mladiství (do 18 let)
Escitalopram by neměl být používán k léčbě dětí a mladistvých do 18 let (viz bod 4.4).
3/16
Snížená funkce ledvin
Dávkování u pacientů s mírně až středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat.
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CLCR do 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti (viz
bod 5.2).
Snížená funkce jater
Pacienti s mírně až středně těžkou poruchou funkce jater by měli užívat úvodní dávku 5 mg denně po
dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit
na 10 mg denně. Opatrnost a pečlivá titrace dávky jsou nezbytné u pacientů se závažnou poruchou
funkce jater (viz bod 5.2).
Pomalí metabolizátoři cytochromu CYP2C19
U pacientů o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, se
doporučuje úvodní dávka 5 mg denně po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby escitalopramem by měla být
dávka postupně snižována během nejméně 1-2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz
bod 4.4 a 4.8). Pokud se během snižování dávky nebo po ukončení léčby tyto obtížně snesitelné
příznaky vyskytnou, může být zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař
pokračovat ve snižování dávky, které by ale mělo probíhat mnohem pomaleji.
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
inhibitory) je kontraindikována z důvodu rizika vzniku serotoninového syndromu
doprovázeného agitovaností, tremorem, hypertermií apod. (viz bod 4.5).
- Kombinace escitalopramu a reverzibilních MAO-A inhibitorů (např. moklobemid) nebo
reverzibilního neselektivního MAO inhibitoru linezolidu je kontraindikována z důvodu rizika
vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.5).
- Escitalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intervalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
- Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo,
že prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Následující zvláštní upozornění a opatření se vztahují na celou skupinu SSRI (selektivní inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu).
Použití u dětí a mladistvých do 18 let
4/16
Escitalopram nemá být používán k terapii dětí a mladistvých do 18 let. Sebevražedné chování (pokus o
sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly v
klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a mladistvých léčených antidepresivy v
porovnání s těmi, kteří dostávali placebo. Nicméně jestliže je na základě klinické potřeby přesto
rozhodnuto o léčbě, pacient má být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc
nejsou k dispozici údaje o dlouhodobé bezpečnosti u dětí a mladistvých týkající se růstu, dospívání a
rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou úzkostnou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou
zvýraznit symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke
snížení pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní
dávkou (viz bod 4.2).
Záchvaty
Podávání escitalopramu má být ukončeno, pokud se u pacienta objeví záchvaty poprvé nebo se zvýší
četnost záchvatů (u pacientů s předchozí diagnózou epilepsie). U pacientů s nestabilní epilepsií je třeba
se vyhnout podávání přípravků SSRI a pacienti s kontrolovanou epilepsií mají být pečlivě sledováni.
Mánie
Přípravky SSRI mají být používány s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie. U
pacientů, kteří vstoupí do manické fáze, je třeba přípravky SSRI vysadit.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba přípravky SSRI narušit kontrolu glykemie (ve smyslu
hypoglykemie/hyperglykemie) do té míry, že může být zapotřebí upravit dávkování inzulinu nebo
perorálních antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd
(příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud není dosaženo významné remise.
Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, mají být
pacienti během tohoto období pečlivě monitorováni, dokud takové zlepšení nenastane. Všeobecnou
klinickou zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.
Také další psychiatrické poruchy, u nichž je escitalopram předepisován, mohou být doprovázeny
zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat
společně s depresivní poruchou. Proto se při léčbě jiných psychiatrických poruch mají dodržovat
stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní poruchou.
Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, nebo ti, kteří vykazují
významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko sebevražedných
myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a mají být během léčby pečlivě sledováni. Meta-analýza
placebem kontrolovaných klinických studií prováděných u dospělých trpících psychiatrickými
poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých
dospělých do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, mají být
během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a
jejich ošetřovatelé) mají být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu,
5/16
vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto
příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba SSRI/SNRI může být doprovázena výskytem akatizie, charakterizované subjektivně
nepříjemným nebo úzkostným neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s neschopností zůstat
sedět či stát. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby. U pacientů s
těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.
Hyponatremie
Hyponatremie, pravděpodobně způsobená nepřiměřeným uvolňováním antidiuretického hormonu
(syndrom SIADH), byla vzácně pozorována při léčbě SSRI a zpravidla se upraví po ukončení léčby.
U pacientů se zvýšeným rizikem hyponatremie je zapotřebí opatrnosti (starší pacienti nebo pacienti s
cirhózou nebo při současné léčbě s přípravky, které mohou způsobit hyponatremii).
Krvácení
Při léčbě SSRI byly hlášeny případy podkožního krvácení jako je ekchymóza a purpura. SSRI/SNRI
mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8). U pacientů užívajících SSRI se
doručuje opatrnost, zejména při současném užívání perorálních antikoagulancií nebo jiných přípravků
ovlivňujících funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika, fenothiaziny, většina
tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika (NSAID), tiklopidin,
dipyridamol) a u pacientů se sklony ke krvácení.
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinické zkušenosti se současným podáváním SSRI a ECT jsou omezené, a proto je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.
Serotoninový syndrom
Pokud se escitalopram podává současně s léčivými přípravky, které mají serotonergní účinky, jako je
sumatriptan nebo jiné triptany, tramadol, buprenorfin a tryptofan, je zapotřebí opatrnosti.
Ve vzácných případech byl u pacientů užívajících SSRI současně se serotonergně působícími léčivými
přípravky hlášen serotoninový syndrom. Kombinace symptomů jako agitovanost, tremor, myoklonus a
hypertermie může naznačovat rozvoj serotoninového syndromu. V takovém případě musí být léčba
SSRI a serotonergními přípravky neprodleně přerušena a zahájena symptomatická léčba.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) může zvýšit riziko výskytu nežádoucích reakcí (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Příznaky z vysazení jsou běžné při ukončování léčby, obzvláště pokud je ukončení náhlé (viz bod 4.8).
V klinických studiích se vyskytovaly nežádoucí účinky během ukončování léčby u 25 % pacientů
léčených escitalopramem a u 15 % pacientů užívajících placebo.
6/16
Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na několika faktorech, k nimž patří délka léčby, dávka
užívaná během léčby a rychlost snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie a
pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo
úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, diarea, palpitace, emoční
labilita, podrážděnost a poruchy zraku se vyskytly nejčastěji. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až
střední, ale u některých pacientů může být jejich intenzita závažná.
Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčby, ale mohou se též velmi vzácně
vyskytnout u pacientů, kteří zapomněli užít předepsanou dávku.
Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat
delší dobu (2-3 měsíce či déle). Při ukončování léčby se proto doporučuje vysazovat escitalopram
postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální potřeby pacienta
(viz bod 4.2 “Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby”).
Ischemická choroba srdeční
Z důvodu omezených zkušeností u pacientů s ischemickou chorobou srdeční se doporučuje zvýšená
opatrnost (viz bod 5.3).
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení
přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně
torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu
nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalemie nebo hypomagnesemie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se během léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být přerušena a
mělo by být provedeno EKG vyšetření.
Glaukom s uzavřeným komorovým úhlem
SSRI včetně escitalopramu mohou mít vliv na velikost pupily s výslednou mydriázou. Tento
mydriatický účinek je potenciálně schopný zúžit oční komorový úhel, což může mít za následek
zvýšení nitroočního tlaku a glaukom s uzavřeným komorovým úhlem, především u pacientů s
predispozicí. Escitalopram má být proto užíván s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným
komorovým úhlem nebo s glaukomem v anamnéze.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
7/16
Farmakodynamické interakce
Kontraindikované kombinace:
Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO
Byly hlášeny závažné nežádoucí účinky u pacientů léčených SSRI v kombinaci s ireverzibilními
neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), a také v případě následné léčby inhibitory
monoaminooxidázy po předchozí nedávno ukončené léčbě SSRI (viz bod 4.3). V některých případech
došlo ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.8).
Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s neselektivními ireverzibilními IMAO. Léčba
escitalopramem může být zahájena 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO. Mezi ukončením
léčby escitalopramem a začátkem léčby ireverzibilními neselektivními IMAO je třeba zachovat
interval alespoň 7 dní.
Reverzibilní selektivní MAO-A inhibitor (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu je kontraindikováno současné užívání MAO-A
inhibitoru (moklobemid) a escitalopramu (viz bod 4.3). Pokud je však taková kombinace nutná, je
zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a pečlivě sledovat pacienta.
Reverzibilní neselektivní MAO inhibitor (linezolid)
Antibiotikum linezolid je reverzibilní neselektivní inhibitor MAO a nemá být podáván pacientům
léčeným escitalopramem. Pokud je však tato kombinace nutná, použije se minimální dávkování
současně s pečlivým sledováním pacienta (viz bod 4.3).
Ireverzibilní selektivní MAO-B inhibitor (selegilin)
Při současné léčbě s ireverzibilním inhibitorem MAO-B selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti
vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu. Dávky selegilinu nepřesahující 10 mg denně byly
bezpečně užívány s racemickým citalopramem.
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky, které
prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých přípravků
nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT
interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové deriváty, pimozid,
haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin, moxifloxacin,
erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol,
mizolastin), kontraindikováno.
Kombinace vyžadující zvláštní pozornost
Serotonergně působící léčivé přípravky
Současné podávání se serotonergně působícími léčivými přípravky (např. tramadol, buprenorfin,
sumatriptan a jiné triptany) může vést ke vzniku serotoninového syndromu.
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
SSRI mohou snižovat práh pro vznik záchvatů. Při současném užívání s léčivými přípravky, které také
mohou snižovat práh pro vznik záchvatů (např. tricyklická a SSRI antidepresiva; neuroleptika –
fenothiaziny, thioxanteny a butyrofenony; meflochin, bupropion a tramadol), je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.
Lithium, tryptofan
Byly hlášeny případy zvýšení účinku SSRI při současném užívání s lithiem nebo tryptofanem, proto
má současné podávání SSRI s těmito přípravky probíhat za zvýšené opatrnosti.
Třezalka tečkovaná
8/16
Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) může zvýšit výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.4).
Krvácení
Při kombinaci escitalopramu a perorálních antikoagulancií může dojít k ovlivnění jejich
antikoagulačního účinku. Pacienti užívající perorální antikoagulancia mají být při zahájení a
ukončení léčby escitalopramem pečlivě sledováni z hlediska srážlivosti krve (viz bod 4.4).
Současné podávání s nesteroidními protizánětlivými přípravky (NSAIDs) může vést ke
zvýšenému sklonu ke krvácení (viz bod 4.4).
Alkohol
Při současném požití alkoholu a escitalopramu se nepředpokládají farmakodynamické ani
farmakokinetické interakce. Avšak podobně jako při užívání jiných psychofarmak se
nedoporučuje požívat alkohol během léčby.
Léčivé přípravky vyvolávající hypokalemii/hypomagnesemii
Při současném podávání léčivých přípravků vyvolávajících hypokalemii/hypomagnesemii je zapotřebí
opatrnosti vzhledem ke zvýšenému riziku maligních arytmií (viz bod 4.4).
Farmakokinetické interakce
Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku escitalopramu
Metabolismus escitalopramu je zprostředkován především systémem CYP2C19, menší měrou se na
něm mohou též podílet systémy CYP3A4 a CYP2D6. Biotransformace hlavního metabolitu s-
demethylcitalopramu (S-DCT) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem CYP2D6.
Při současném podávání escitalopramu a omeprazolu v dávce 30 mg denně (inhibitor systému
CYP2C19) došlo ke střednímu zvýšení (přibližně 50%) plazmatických koncentrací escitalopramu.
Při současném podávání escitalopramu a cimetidinu v dávce 400 mg dvakrát denně (středně silný
obecný inhibitor enzymatických systémů) došlo ke střednímu zvýšení (přibližně 70%) plazmatických
koncentrací escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje
opatrnost. Může být nutné upravení dávky.
Proto je třeba opatrnosti při souběžném užívání s inhibitory CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol,
flukonazol, fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) nebo s cimetidinem. Na základě monitorování
nežádoucích účinků při souběžné léčbě může být nezbytné snížit dávku escitalopramu (viz bod 4.4).
Vliv escitalopramu na farmakokinetiku jiných léčivých přípravků
Escitalopram je inhibitor enzymového systému CYP2D6. Doporučuje se opatrnost při současném
podávání escitalopramu s léčivými přípravky, které jsou metabolizovány převážně tímto enzymovým
systémem a které mají úzký terapeutický index, např. flekainid, propafenon, metoprolol (pokud se
užívá při srdečním selhání) nebo s některými přípravky působícími na CNS, které se metabolizují
převážně systémem CYP2D6, např. antidepresiva jako je desipramin, klomipramin a nortriptylin nebo
antipsychotika jako je risperidon, thioridazin a haloperidol. Někdy je zapotřebí upravit dávkování
užívaných přípravků.
Při současném podávání s desipraminem nebo metoprololem došlo v obou případech k
dvojnásobnému zvýšení plazmatických hladin těchto dvou substrátů CYP2D6.
Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může též slabě inhibovat CYP2C19. V případě současného
užívání léčivých přípravků, které jsou metabolizovány prostřednictvím systému CYP2C19, se
doporučuje opatrnost.
9/16
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Klinické údaje s užíváním escitalopramu v těhotenství jsou pouze omezené.
Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Escitalopram nemá být během
těhotenství užíván, pokud to není nezbytně nutné a pouze po pečlivém zvážení poměru přínosu a
možného rizika.
Novorozenci matek, které užívaly escitaopram do pozdních stadií těhotenství a obzvláště v posledním
trimestru, mají být pečlivě sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlého ukončení léčby během
těhotenství.
U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdních stadií těhotenství, se mohou
vyskytnout následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty, nestabilní tělesná teplota,
obtíže s krmením, zvracení, hypoglykemie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, nervozita,
podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto symptomy mohou být
způsobeny serotonergními účinky nebo se jedná o příznaky z vysazení. Ve většině případů se tyto
komplikace vyskytnou okamžitě nebo brzy (do 24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stadiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje do mateřského mléka.
Proto se kojení během léčby nedoporučuje.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Ačkoli nebyl prokázán vliv escitalopramu na duševní funkce nebo na psychomotorické schopnosti, je
třeba vzít v úvahu, že kterékoli psychofarmakum může ovlivnit schopnost úsudku a obvyklých
dovedností. Pacienti mají být upozorněni na možné ovlivnění schopnosti řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky se objevují nejčastěji během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a
frekvence se zpravidla v průběhu léčby snižuje.
Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky známé pro skupinu SSRI a hlášené také po podávání escitalopramu v klinických
studiích kontrolovaných placebem nebo po uvedení přípravku na trh jsou uvedeny níže podle třídy
orgánových systémů a četnosti výskytu.
Četnosti jsou převzaty z klinických studií a nejsou upraveny vůči placebu. Četnosti jsou definovány
jako: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté ( ≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥
1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000) nebo není známo (z dostupných údajů nelze určit).
10/16
Třídy orgánových systémů Frekvence výskytu Nežádoucí účinek
Poruchy krve a lymfatického
systému
Není známo Thrombocytopenie
Poruchy imunitního systému Vzácné Anafylaktická reakce
Endokrinní poruchy Není známo Nepřiměřená sekrece ADH
Poruchy metabolismu a výživy Časté Snížená chuť k jídlu, zvýšená chuť k
jídlu, zvýšení tělesné hmotnosti
Méně časté Snížení tělesné hmotnosti
Není známo Hyponatremie, anorexie1
Psychiatrické poruchy Časté Úzkost, neklid, abnormální sny, pokles
libida
Ženy: anorgasmie
Méně časté Bruxismus, agitovanost, nervozita,
záchvaty paniky, stav zmatenosti
Vzácné Agresivita, depersonalizace, halucinace
Není známo Mánie, sebevražedné myšlenky,
sebevražedné chování2
Poruchy nervového systému
Velmi časté Bolest hlavy
Časté Insomnie, somnolence, závratě,
parestezie, tremor
Méně časté Poruchy chuti, poruchy spánku, synkopa
Vzácné Serotoninový syndrom
Není známo Dyskineze, poruchy hybnosti, křeče,
psychomotorický neklid/akatizie1
Poruchy oka Méně časté Mydriáza, zrakové poruchy
Poruchy ucha a labyrintu Méně časté Tinitus
Srdeční poruchy Méně časté Tachykardie
Vzácné Bradykardie
Není známo Prodloužení QT intervalu, ventrikulární
arytmie včetně torsade de pointes
Cévní poruchy Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Sinusitida, zívání
Méně časté Epistaxe
Gastrointestinální poruchy Velmi časté Nauzea
Časté Diarea, obstipace, zvracení, sucho v
ústech
Méně časté Gastrointestinální krvácení (včetně
rektálního krvácení)
Poruchy jater a žlučových cest Není známo Hepatitis, abnormální jaterní testy
11/16
Poruchy kůže a podkožní tkáně Časté Zvýšené pocení
Méně časté Urticaria, alopecie, exantém, pruritus
Není známo Ekchymóza, angioedém
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Časté Artralgie, myalgie
Poruchy ledvin a močových
cest
Není známo Retence moči
Poruchy reprodukčního systému
a prsu
Časté Muži: poruchy ejakulace, impotence
Méně časté Ženy: metroragie, menoragie
Není známo Galaktorea
Muži: priapismus
Poporodní krváceníCelkové poruchy a reakce v
místě aplikace
Časté Únava, pyrexie
Méně časté Edém
1Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny pro celou terapeutickou skupinu SSRI.
2Během užívání escitalopramu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných
myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
3Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Účinky terapeutické skupiny
Epidemiologické studie – především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše –
ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto
rizika není znám.
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Ukončení léčby SSRI/SNRI (zejména je-li náhlé) vede obvykle ke vzniku příznaků z vysazení.
Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně
insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost,
pocení, bolest hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a zrakové poruchy se vyskytly
nejčastěji. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až střední a spontánně odezní, avšak u některých
pacientů mohou být závažné a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba escitalopramem dále nutná,
doporučuje se její ukončování postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
12/16
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Klinické údaje o předávkování escitalopramem jsou omezené a v mnoha případech zahrnují současné
předávkování jinými přípravky. Ve většině případů byly hlášeny mírné nebo žádné symptomy. Fatální
případy předávkování escitalopramem byly pro samotný escitalopram hlášeny vzácně; většina případů
zahrnovala předávkování souběžnou medikací. Dávky v rozmezí 400 a 800 mg samotného
escitalopramu byly požity bez závažných symptomů.
Symptomy
Symptomy pozorované při předávkování escitalopramem zahrnují příznaky, které se vztahují
především k centrální nervové soustavě (od závratě, tremoru a agitovanosti až ke vzácným případům
serotoninového syndromu, křečím a kómatu), ke gastrointestinálnímu systému (nevolnost/zvracení),
ke kardiovaskulárnímu systému (hypotenze, tachykardie, prodloužení intervalu QT a arytmie) a k
poruše rovnováhy elektrolytů/tekutin (hypokalemie, hyponatremie).
Léčba
Specifické antidotum není k dispozici. Je nutno zajistit a udržet volné dýchací cesty, zajistit
odpovídající oxygenaci a respirační funkce. Je třeba zvážit výplach žaludku a podání aktivního uhlí.
Výplach žaludku je třeba provést co nejdříve po zjištěném perorálním požití. Doporučuje se sledovat
srdeční a životně důležité funkce a zavést obecná symptomatická podpůrná opatření.
U pacientů s kongestivním srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky,
které prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce
jater, se v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
ATC skupina: N 06 AB 10
Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou k
primárnímu vazebnému místu. Váže se také na alosterické místo serotoninového transportéru s
1000krát nižší afinitou.
Escitalopram nemá žádnou nebo má jen nízkou afinitu k řadě receptorů včetně 5-HT1A, 5-HT2,
dopaminových D1, D2, α1-, α2-, β- adrenergních receptorů, histaminových H1, cholinergních
muskarinových, benzodiazepinových a opioidních receptorů.
Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je pravděpodobně mechanismem, který objasňuje
farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
13/16
Farmakodynamické účinky
V dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti
počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 ms (90% Cl: 2,2; 6,4) při dávce mg/den a 10,7 ms (90% Cl: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/den (viz body 4.3, 4.4, 4.5,
4.8 a 4.9).
Klinická účinnost
Depresivní epizody
Účinnost escitalopramu v akutní léčbě depresivních epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě
zaslepených, placebem kontrolovaných krátkodobých (8 týdnů) studiích. Ve studii dlouhodobé
prevence relapsu bylo 274 pacientů, kteří reagovali na léčbu v úvodní 8týdenní otevřené fázi studie s
escitalopramem v dávce 10 nebo 20 mg denně, následně náhodně rozděleno do dvou skupin. V jedné
skupině léčba pokračovala escitalopramem ve stejné dávce, ve druhé placebem. Druhá fáze studie
trvala 36 týdnů. Relaps onemocnění nastal u pacientů léčených v průběhu celé studie escitalopramem
významně později ve srovnání s pacienty, kteří dostávali ve druhé fázi studie placebo.
Sociální úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu byla potvrzena jak ve třech krátkodobých (12 týdnů) studiích, tak v
dlouhodobé studii (6 měsíců) prevence relapsu onemocnění u respondentů. Účinnost (v dávkách 5, a 20 mg) byla rovněž prokázána ve studii (24 týdnů) prováděné za účelem nalezení optimální dávky
escitalopramu.
Generalizovaná úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg denně byla prokázána ve čtyřech ze čtyř placebem
kontrolovaných studiích.
Data shromážděná ze tří studií s podobným uspořádáním, zahrnující 421 pacientů léčených
escitalopramem a 419 pacientů užívajících placebo prokázala 47,5 % a 28,9 % respondentů a 37,1 % a
20,8 % remitérů. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne.
Zachování účinnosti escitalopramu v dávce 20 mg denně bylo prokázáno v randomizované 24 -
76týdenní studii u 373 pacientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní 12týdenní otevřené fáze studie.
Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizované dvojitě zaslepené studii s 20 mg escitalopramu denně se v celkovém skóre na škále
Y-BOCS po 12 týdnech odlišoval od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu
denně významně lepší ve srovnání s placebem.
Prevence relapsu byla prokázána v randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované
24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v 16týdenní otevřené studii s 10 mg a 20 mg
escitalopramu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. (Střední doba k dosažení maximální
koncentrace (Tmax) je 4 hodiny po opakovaném podávání). Absolutní biologickou dostupnost
escitalopramu lze očekávat kolem 80 %, podobně jako je tomu pro racemický citalopram.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,β/F) po perorálním podání je přibližně 12-26 l/kg. Escitalopram a jeho
hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 80 %.
Biotransformace
14/16
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demethylované a didemethylované metabolity. Oba jsou
farmakologicky účinné. Alternativně probíhá oxidace dusíku na N-oxid. Vlastní účinná látka i její
metabolity se částečně vylučují ve formě glukuronidů. Po opakovaném podávání jsou střední
koncentrace demethylovaného metabolitu obvykle 28-31 % a didemethylovaného < 5 % koncentrace
escitalopramu. Biotransformace escitalopramu na demethylovaný metabolit je zprostředkována
systémem CYP2C19. Do určité míry se též může podílet systém CYP3A4 a CYP2D6.
Eliminace
Eliminační poločas po opakovaném podávání (t½β) dosahuje hodnoty zhruba 30 hodin, perorální
plazmatická clearance (Cloral) hodnoty zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas
vylučování. Escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry (metabolicky) a ledvinami, přičemž
větší část požité dávky se vyloučí močí ve formě metabolitů.
Linearita
Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1 týdne. Při
podávání denní dávky 10 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 50 nmol/l, s rozmezím
20-125 nmol/l.
Starší pacienti (nad 65 let)
Escitalopram se u starších pacientů eliminuje pomaleji ve srovnání s mladšími. Systémová expozice
(AUC) je zhruba o 50 % vyšší u starších pacientů ve srovnání s mladými zdravými dobrovolníky (viz
bod 4.2).
Snížená funkce jater
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace Child-
Pugh) byl eliminační poločas přibližně dvakrát delší a expozice přibližně o 60 % vyšší oproti osobám s
normální funkcí jater (viz bod 4.2).
Snížená funkce ledvin
U racemického citalopramu byl u pacientů se sníženou funkcí ledvin (CLCR 10-53 ml/min) zjištěn delší
biologický poločas a mírné prodloužení expozice. Plazmatické koncentrace metabolitů nebyly
zjišťovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2).
Polymorfismus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje plazmatická koncentrace escitalopramu dvojnásobné
výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována
významná změna expozice (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Vzhledem k tomu, že překlenovací toxikokinetické a toxikologické studie s escitalopramem a
citalopramem u potkanů prokázaly podobný profil, nebyla prováděna úplná obvyklá série
preklinických studií. Proto mohou být všechny údaje o citalopramu extrapolovány pro escitalopram.
Ve srovnávacích několikatýdenních toxikologických studiích s potkany vykázaly escitalopram a
citalopram v obecně toxických dávkách kardiotoxicitu včetně městnavého srdečního selhání.
Kardiotoxicita souvisí spíše s maximálními plazmatickými koncentracemi než se systémovými
expozicemi (AUC). Maximální plazmatické koncentrace při hladinách nezpůsobujících žádný účinek
převyšovaly 8krát hodnoty dosahované při klinickém použití, zatímco AUC pro escitalopram byla
pouze 3-4krát vyšší než expozice dosahovaná při klinickém použití. Hodnoty AUC pro S-enantiomer
citalopramu byly 6-7x vyšší než expozice dosahovaná při klinickém použití. Toto zjištění
pravděpodobně vysvětluje zvýšený vliv biogenních aminů, tj. sekundárně k primárním
farmakologickým účinkům způsobujícím hemodynamické účinky ve smyslu snížení průtoku
koronárními cévami a ischemii. Přesný mechanismus kardiotoxicity u potkanů však není znám.
15/16
Klinické zkušenosti s citalopramem a zkušenosti z klinických studií s escitalopramem nenaznačují, že
by uvedená zjištění měla vliv na klinické užití.
Po dlouhodobém podávání escitalopramu a citalopramu potkanům byl v některých tkáních (plíce,
nadvarlata, játra) pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly
zaznamenány při expozicích podobných expozicím u člověka. Tento účinek je reverzibilní po
ukončení podávání. Akumulace fosfolipidů (fosfolipidóza) byla u zvířat pozorována při podávání
mnoha léčiv typu amfifilních kationtů. Není známo, zda je tento jev významný pro člověka.
V toxikologické studii zaměřené na sledování vlivu na vývoj plodu u potkanů byly pozorovány
embryotoxické účinky (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace kostí) při hodnotách
AUC přesahujících hodnoty dosahované při klinickém použití. Nebyl zaznamenán zvýšený výskyt
malformací. Pre - a postnatální studie prokázaly snížené přežívání v období laktace při hodnotách
AUC přesahujících hodnoty při klinickém použití.
S escitalopramem nebyly provedeny žádné studie genotoxicity a karcinogenity. Citalopram
(racemický) nebyl genotoxický v žádné z in vivo a ve většině in vitro provedených zkoušek. Studie
karcinogenity s perorálním podáváním citalopramu u myší a potkanů prokázaly zvýšený výskyt
karcinomů tenkého střeva u potkanů, možná spojený s podáváním citalopramu. Není jasné, lze-li tento
nález extrapolovat na escitalopram, ani jak je relevantní pro člověka.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je při expozici u lidí. Pro
escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety:
mikrokrystalická celulosa, sodná sůl kroskarmelosy, koloidní bezvodý oxid křemičitý, mastek,
magnesium-stearát.
Potahová vrstva (Opadry OY-S-28849 bílá):
Hypromelosa 2910/5, makrogol 3350, oxid titaničitý (E171)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25°C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/PVdC/PVC+Al blistr nebo Al/Al blistr, krabička
Velikost balení
30, 60, 90 potahovaných tablet v blistru
16/16
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Neuraxpharm Bohemia s.r.o.
náměstí Republiky 110 00 Praha 1 – Nové Město
Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
30/641/11-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 5. 10. Datum posledního prodloužení registrace: 5. 2.
10. DATUM REVIZE TEXTU
25. 11.
Sp. zn. suklsa k sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Escitalopram Neuraxpharm 10 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna potahovaná tableta obsahuje escitalopramum 10 mg ve formě escitaloprami oxalas.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta
Eliptické, bílé, konvexní tablety s půlicí rýhou na obou stranách.
Tabletu lze rozdělit na dvě stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba depresivních epizod.
Léčba panické poruchy s nebo bez agorafobie.
Léčba sociální úzkostné poruchy (sociální fobie).
Léčba generalizované úzkostné poruchy.
Léčba obsedantně kompulzivní poruchy.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Bezpečnost dávky vyšší než 20 mg denně nebyla prokázána.
Escitalopram Neuraxpharm se užívá v jedné denní dávce společně s jídlem nebo nalačno.
Depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
2/16
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění
terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.
Panická úzkostná porucha s nebo bez agorafobie
Doporučená úvodní dávka je 5 mg denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg denně.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Nejvyššího účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.
Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2-4 týdnů. Poté
může být dávka v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg denně nebo zvýšena na
maximálně 20 mg denně.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem. Doporučená délka léčby k
upevnění terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba respondentů byla studována po dobu měsíců a může být individuálně zvážena k prevenci relapsu onemocnění. Přínos léčby by měl být
přehodnocován v pravidelných intervalech.
Sociální úzkostná porucha je dobře definované diagnostické označení pro specifické onemocnění,
které by nemělo být zaměňováno s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie se doporučuje pouze
tehdy, pokud onemocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenském životě.
Význam farmakoterapie v porovnání s kognitivně-behaviorální terapií nebyl hodnocen.
Farmakoterapie je však součástí celkového léčebného přístupu k pacientovi.
Generalizovaná úzkostná porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Dlouhodobá léčba respondentů užívajících 20 mg denně byla hodnocena po dobu nejméně 6 měsíců.
Přínos léčby a dávka by měly být pravidelně přehodnocovány (viz bod 5.1).
Obsedantně kompulzivní porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
OCD patří mezi chronická onemocnění. Pacienti by měli být léčeni dostatečně dlouhou dobu, aby
došlo k plnému uzdravení.
Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Starší pacienti (nad 65 let)
Úvodní dávka je 5 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit
dávku až na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Účinnost escitalopramu v léčbě sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů zkoumána.
Děti a mladiství (do 18 let)
Escitalopram by neměl být používán k léčbě dětí a mladistvých do 18 let (viz bod 4.4).
3/16
Snížená funkce ledvin
Dávkování u pacientů s mírně až středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat.
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CLCR do 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti (viz
bod 5.2).
Snížená funkce jater
Pacienti s mírně až středně těžkou poruchou funkce jater by měli užívat úvodní dávku 5 mg denně po
dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit
na 10 mg denně. Opatrnost a pečlivá titrace dávky jsou nezbytné u pacientů se závažnou poruchou
funkce jater (viz bod 5.2).
Pomalí metabolizátoři cytochromu CYP2C19
U pacientů o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, se
doporučuje úvodní dávka 5 mg denně po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby escitalopramem by měla být
dávka postupně snižována během nejméně 1-2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz
bod 4.4 a 4.8). Pokud se během snižování dávky nebo po ukončení léčby tyto obtížně snesitelné
příznaky vyskytnou, může být zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař
pokračovat ve snižování dávky, které by ale mělo probíhat mnohem pomaleji.
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
inhibitory) je kontraindikována z důvodu rizika vzniku serotoninového syndromu
doprovázeného agitovaností, tremorem, hypertermií apod. (viz bod 4.5).
- Kombinace escitalopramu a reverzibilních MAO-A inhibitorů (např. moklobemid) nebo
reverzibilního neselektivního MAO inhibitoru linezolidu je kontraindikována z důvodu rizika
vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.5).
- Escitalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intervalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
- Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo,
že prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Následující zvláštní upozornění a opatření se vztahují na celou skupinu SSRI (selektivní inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu).
Použití u dětí a mladistvých do 18 let
4/16
Escitalopram nemá být používán k terapii dětí a mladistvých do 18 let. Sebevražedné chování (pokus o
sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly v
klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a mladistvých léčených antidepresivy v
porovnání s těmi, kteří dostávali placebo. Nicméně jestliže je na základě klinické potřeby přesto
rozhodnuto o léčbě, pacient má být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc
nejsou k dispozici údaje o dlouhodobé bezpečnosti u dětí a mladistvých týkající se růstu, dospívání a
rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou úzkostnou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou
zvýraznit symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke
snížení pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní
dávkou (viz bod 4.2).
Záchvaty
Podávání escitalopramu má být ukončeno, pokud se u pacienta objeví záchvaty poprvé nebo se zvýší
četnost záchvatů (u pacientů s předchozí diagnózou epilepsie). U pacientů s nestabilní epilepsií je třeba
se vyhnout podávání přípravků SSRI a pacienti s kontrolovanou epilepsií mají být pečlivě sledováni.
Mánie
Přípravky SSRI mají být používány s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie. U
pacientů, kteří vstoupí do manické fáze, je třeba přípravky SSRI vysadit.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba přípravky SSRI narušit kontrolu glykemie (ve smyslu
hypoglykemie/hyperglykemie) do té míry, že může být zapotřebí upravit dávkování inzulinu nebo
perorálních antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd
(příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud není dosaženo významné remise.
Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, mají být
pacienti během tohoto období pečlivě monitorováni, dokud takové zlepšení nenastane. Všeobecnou
klinickou zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.
Také další psychiatrické poruchy, u nichž je escitalopram předepisován, mohou být doprovázeny
zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat
společně s depresivní poruchou. Proto se při léčbě jiných psychiatrických poruch mají dodržovat
stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní poruchou.
Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, nebo ti, kteří vykazují
významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko sebevražedných
myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a mají být během léčby pečlivě sledováni. Meta-analýza
placebem kontrolovaných klinických studií prováděných u dospělých trpících psychiatrickými
poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých
dospělých do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, mají být
během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a
jejich ošetřovatelé) mají být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu,
5/16
vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto
příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba SSRI/SNRI může být doprovázena výskytem akatizie, charakterizované subjektivně
nepříjemným nebo úzkostným neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s neschopností zůstat
sedět či stát. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby. U pacientů s
těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.
Hyponatremie
Hyponatremie, pravděpodobně způsobená nepřiměřeným uvolňováním antidiuretického hormonu
(syndrom SIADH), byla vzácně pozorována při léčbě SSRI a zpravidla se upraví po ukončení léčby.
U pacientů se zvýšeným rizikem hyponatremie je zapotřebí opatrnosti (starší pacienti nebo pacienti s
cirhózou nebo při současné léčbě s přípravky, které mohou způsobit hyponatremii).
Krvácení
Při léčbě SSRI byly hlášeny případy podkožního krvácení jako je ekchymóza a purpura. SSRI/SNRI
mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8). U pacientů užívajících SSRI se
doručuje opatrnost, zejména při současném užívání perorálních antikoagulancií nebo jiných přípravků
ovlivňujících funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika, fenothiaziny, většina
tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika (NSAID), tiklopidin,
dipyridamol) a u pacientů se sklony ke krvácení.
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinické zkušenosti se současným podáváním SSRI a ECT jsou omezené, a proto je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.
Serotoninový syndrom
Pokud se escitalopram podává současně s léčivými přípravky, které mají serotonergní účinky, jako je
sumatriptan nebo jiné triptany, tramadol, buprenorfin a tryptofan, je zapotřebí opatrnosti.
Ve vzácných případech byl u pacientů užívajících SSRI současně se serotonergně působícími léčivými
přípravky hlášen serotoninový syndrom. Kombinace symptomů jako agitovanost, tremor, myoklonus a
hypertermie může naznačovat rozvoj serotoninového syndromu. V takovém případě musí být léčba
SSRI a serotonergními přípravky neprodleně přerušena a zahájena symptomatická léčba.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) může zvýšit riziko výskytu nežádoucích reakcí (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Příznaky z vysazení jsou běžné při ukončování léčby, obzvláště pokud je ukončení náhlé (viz bod 4.8).
V klinických studiích se vyskytovaly nežádoucí účinky během ukončování léčby u 25 % pacientů
léčených escitalopramem a u 15 % pacientů užívajících placebo.
6/16
Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na několika faktorech, k nimž patří délka léčby, dávka
užívaná během léčby a rychlost snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie a
pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo
úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, diarea, palpitace, emoční
labilita, podrážděnost a poruchy zraku se vyskytly nejčastěji. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až
střední, ale u některých pacientů může být jejich intenzita závažná.
Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčby, ale mohou se též velmi vzácně
vyskytnout u pacientů, kteří zapomněli užít předepsanou dávku.
Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat
delší dobu (2-3 měsíce či déle). Při ukončování léčby se proto doporučuje vysazovat escitalopram
postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální potřeby pacienta
(viz bod 4.2 “Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby”).
Ischemická choroba srdeční
Z důvodu omezených zkušeností u pacientů s ischemickou chorobou srdeční se doporučuje zvýšená
opatrnost (viz bod 5.3).
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení
přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně
torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu
nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalemie nebo hypomagnesemie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se během léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být přerušena a
mělo by být provedeno EKG vyšetření.
Glaukom s uzavřeným komorovým úhlem
SSRI včetně escitalopramu mohou mít vliv na velikost pupily s výslednou mydriázou. Tento
mydriatický účinek je potenciálně schopný zúžit oční komorový úhel, což může mít za následek
zvýšení nitroočního tlaku a glaukom s uzavřeným komorovým úhlem, především u pacientů s
predispozicí. Escitalopram má být proto užíván s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným
komorovým úhlem nebo s glaukomem v anamnéze.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
7/16
Farmakodynamické interakce
Kontraindikované kombinace:
Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO
Byly hlášeny závažné nežádoucí účinky u pacientů léčených SSRI v kombinaci s ireverzibilními
neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), a také v případě následné léčby inhibitory
monoaminooxidázy po předchozí nedávno ukončené léčbě SSRI (viz bod 4.3). V některých případech
došlo ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.8).
Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s neselektivními ireverzibilními IMAO. Léčba
escitalopramem může být zahájena 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO. Mezi ukončením
léčby escitalopramem a začátkem léčby ireverzibilními neselektivními IMAO je třeba zachovat
interval alespoň 7 dní.
Reverzibilní selektivní MAO-A inhibitor (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu je kontraindikováno současné užívání MAO-A
inhibitoru (moklobemid) a escitalopramu (viz bod 4.3). Pokud je však taková kombinace nutná, je
zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a pečlivě sledovat pacienta.
Reverzibilní neselektivní MAO inhibitor (linezolid)
Antibiotikum linezolid je reverzibilní neselektivní inhibitor MAO a nemá být podáván pacientům
léčeným escitalopramem. Pokud je však tato kombinace nutná, použije se minimální dávkování
současně s pečlivým sledováním pacienta (viz bod 4.3).
Ireverzibilní selektivní MAO-B inhibitor (selegilin)
Při současné léčbě s ireverzibilním inhibitorem MAO-B selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti
vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu. Dávky selegilinu nepřesahující 10 mg denně byly
bezpečně užívány s racemickým citalopramem.
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky, které
prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých přípravků
nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT
interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové deriváty, pimozid,
haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin, moxifloxacin,
erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol,
mizolastin), kontraindikováno.
Kombinace vyžadující zvláštní pozornost
Serotonergně působící léčivé přípravky
Současné podávání se serotonergně působícími léčivými přípravky (např. tramadol, buprenorfin,
sumatriptan a jiné triptany) může vést ke vzniku serotoninového syndromu.
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
SSRI mohou snižovat práh pro vznik záchvatů. Při současném užívání s léčivými přípravky, které také
mohou snižovat práh pro vznik záchvatů (např. tricyklická a SSRI antidepresiva; neuroleptika –
fenothiaziny, thioxanteny a butyrofenony; meflochin, bupropion a tramadol), je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.
Lithium, tryptofan
Byly hlášeny případy zvýšení účinku SSRI při současném užívání s lithiem nebo tryptofanem, proto
má současné podávání SSRI s těmito přípravky probíhat za zvýšené opatrnosti.
Třezalka tečkovaná
8/16
Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) může zvýšit výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.4).
Krvácení
Při kombinaci escitalopramu a perorálních antikoagulancií může dojít k ovlivnění jejich
antikoagulačního účinku. Pacienti užívající perorální antikoagulancia mají být při zahájení a
ukončení léčby escitalopramem pečlivě sledováni z hlediska srážlivosti krve (viz bod 4.4).
Současné podávání s nesteroidními protizánětlivými přípravky (NSAIDs) může vést ke
zvýšenému sklonu ke krvácení (viz bod 4.4).
Alkohol
Při současném požití alkoholu a escitalopramu se nepředpokládají farmakodynamické ani
farmakokinetické interakce. Avšak podobně jako při užívání jiných psychofarmak se
nedoporučuje požívat alkohol během léčby.
Léčivé přípravky vyvolávající hypokalemii/hypomagnesemii
Při současném podávání léčivých přípravků vyvolávajících hypokalemii/hypomagnesemii je zapotřebí
opatrnosti vzhledem ke zvýšenému riziku maligních arytmií (viz bod 4.4).
Farmakokinetické interakce
Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku escitalopramu
Metabolismus escitalopramu je zprostředkován především systémem CYP2C19, menší měrou se na
něm mohou též podílet systémy CYP3A4 a CYP2D6. Biotransformace hlavního metabolitu s-
demethylcitalopramu (S-DCT) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem CYP2D6.
Při současném podávání escitalopramu a omeprazolu v dávce 30 mg denně (inhibitor systému
CYP2C19) došlo ke střednímu zvýšení (přibližně 50%) plazmatických koncentrací escitalopramu.
Při současném podávání escitalopramu a cimetidinu v dávce 400 mg dvakrát denně (středně silný
obecný inhibitor enzymatických systémů) došlo ke střednímu zvýšení (přibližně 70%) plazmatických
koncentrací escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje
opatrnost. Může být nutné upravení dávky.
Proto je třeba opatrnosti při souběžném užívání s inhibitory CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol,
flukonazol, fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) nebo s cimetidinem. Na základě monitorování
nežádoucích účinků při souběžné léčbě může být nezbytné snížit dávku escitalopramu (viz bod 4.4).
Vliv escitalopramu na farmakokinetiku jiných léčivých přípravků
Escitalopram je inhibitor enzymového systému CYP2D6. Doporučuje se opatrnost při současném
podávání escitalopramu s léčivými přípravky, které jsou metabolizovány převážně tímto enzymovým
systémem a které mají úzký terapeutický index, např. flekainid, propafenon, metoprolol (pokud se
užívá při srdečním selhání) nebo s některými přípravky působícími na CNS, které se metabolizují
převážně systémem CYP2D6, např. antidepresiva jako je desipramin, klomipramin a nortriptylin nebo
antipsychotika jako je risperidon, thioridazin a haloperidol. Někdy je zapotřebí upravit dávkování
užívaných přípravků.
Při současném podávání s desipraminem nebo metoprololem došlo v obou případech k
dvojnásobnému zvýšení plazmatických hladin těchto dvou substrátů CYP2D6.
Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může též slabě inhibovat CYP2C19. V případě současného
užívání léčivých přípravků, které jsou metabolizovány prostřednictvím systému CYP2C19, se
doporučuje opatrnost.
9/16
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Klinické údaje s užíváním escitalopramu v těhotenství jsou pouze omezené.
Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Escitalopram nemá být během
těhotenství užíván, pokud to není nezbytně nutné a pouze po pečlivém zvážení poměru přínosu a
možného rizika.
Novorozenci matek, které užívaly escitaopram do pozdních stadií těhotenství a obzvláště v posledním
trimestru, mají být pečlivě sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlého ukončení léčby během
těhotenství.
U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdních stadií těhotenství, se mohou
vyskytnout následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty, nestabilní tělesná teplota,
obtíže s krmením, zvracení, hypoglykemie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, nervozita,
podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto symptomy mohou být
způsobeny serotonergními účinky nebo se jedná o příznaky z vysazení. Ve většině případů se tyto
komplikace vyskytnou okamžitě nebo brzy (do 24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stadiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje do mateřského mléka.
Proto se kojení během léčby nedoporučuje.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Ačkoli nebyl prokázán vliv escitalopramu na duševní funkce nebo na psychomotorické schopnosti, je
třeba vzít v úvahu, že kterékoli psychofarmakum může ovlivnit schopnost úsudku a obvyklých
dovedností. Pacienti mají být upozorněni na možné ovlivnění schopnosti řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky se objevují nejčastěji během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a
frekvence se zpravidla v průběhu léčby snižuje.
Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky známé pro skupinu SSRI a hlášené také po podávání escitalopramu v klinických
studiích kontrolovaných placebem nebo po uvedení přípravku na trh jsou uvedeny níže podle třídy
orgánových systémů a četnosti výskytu.
Četnosti jsou převzaty z klinických studií a nejsou upraveny vůči placebu. Četnosti jsou definovány
jako: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté ( ≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥
1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000) nebo není známo (z dostupných údajů nelze určit).
10/16
Třídy orgánových systémů Frekvence výskytu Nežádoucí účinek
Poruchy krve a lymfatického
systému
Není známo Thrombocytopenie
Poruchy imunitního systému Vzácné Anafylaktická reakce
Endokrinní poruchy Není známo Nepřiměřená sekrece ADH
Poruchy metabolismu a výživy Časté Snížená chuť k jídlu, zvýšená chuť k
jídlu, zvýšení tělesné hmotnosti
Méně časté Snížení tělesné hmotnosti
Není známo Hyponatremie, anorexie1
Psychiatrické poruchy Časté Úzkost, neklid, abnormální sny, pokles
libida
Ženy: anorgasmie
Méně časté Bruxismus, agitovanost, nervozita,
záchvaty paniky, stav zmatenosti
Vzácné Agresivita, depersonalizace, halucinace
Není známo Mánie, sebevražedné myšlenky,
sebevražedné chování2
Poruchy nervového systému
Velmi časté Bolest hlavy
Časté Insomnie, somnolence, závratě,
parestezie, tremor
Méně časté Poruchy chuti, poruchy spánku, synkopa
Vzácné Serotoninový syndrom
Není známo Dyskineze, poruchy hybnosti, křeče,
psychomotorický neklid/akatizie1
Poruchy oka Méně časté Mydriáza, zrakové poruchy
Poruchy ucha a labyrintu Méně časté Tinitus
Srdeční poruchy Méně časté Tachykardie
Vzácné Bradykardie
Není známo Prodloužení QT intervalu, ventrikulární
arytmie včetně torsade de pointes
Cévní poruchy Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Sinusitida, zívání
Méně časté Epistaxe
Gastrointestinální poruchy Velmi časté Nauzea
Časté Diarea, obstipace, zvracení, sucho v
ústech
Méně časté Gastrointestinální krvácení (včetně
rektálního krvácení)
Poruchy jater a žlučových cest Není známo Hepatitis, abnormální jaterní testy
11/16
Poruchy kůže a podkožní tkáně Časté Zvýšené pocení
Méně časté Urticaria, alopecie, exantém, pruritus
Není známo Ekchymóza, angioedém
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Časté Artralgie, myalgie
Poruchy ledvin a močových
cest
Není známo Retence moči
Poruchy reprodukčního systému
a prsu
Časté Muži: poruchy ejakulace, impotence
Méně časté Ženy: metroragie, menoragie
Není známo Galaktorea
Muži: priapismus
Poporodní krváceníCelkové poruchy a reakce v
místě aplikace
Časté Únava, pyrexie
Méně časté Edém
1Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny pro celou terapeutickou skupinu SSRI.
2Během užívání escitalopramu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných
myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
3Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Účinky terapeutické skupiny
Epidemiologické studie – především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše –
ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto
rizika není znám.
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Ukončení léčby SSRI/SNRI (zejména je-li náhlé) vede obvykle ke vzniku příznaků z vysazení.
Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně
insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost,
pocení, bolest hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a zrakové poruchy se vyskytly
nejčastěji. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až střední a spontánně odezní, avšak u některých
pacientů mohou být závažné a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba escitalopramem dále nutná,
doporučuje se její ukončování postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
12/16
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Klinické údaje o předávkování escitalopramem jsou omezené a v mnoha případech zahrnují současné
předávkování jinými přípravky. Ve většině případů byly hlášeny mírné nebo žádné symptomy. Fatální
případy předávkování escitalopramem byly pro samotný escitalopram hlášeny vzácně; většina případů
zahrnovala předávkování souběžnou medikací. Dávky v rozmezí 400 a 800 mg samotného
escitalopramu byly požity bez závažných symptomů.
Symptomy
Symptomy pozorované při předávkování escitalopramem zahrnují příznaky, které se vztahují
především k centrální nervové soustavě (od závratě, tremoru a agitovanosti až ke vzácným případům
serotoninového syndromu, křečím a kómatu), ke gastrointestinálnímu systému (nevolnost/zvracení),
ke kardiovaskulárnímu systému (hypotenze, tachykardie, prodloužení intervalu QT a arytmie) a k
poruše rovnováhy elektrolytů/tekutin (hypokalemie, hyponatremie).
Léčba
Specifické antidotum není k dispozici. Je nutno zajistit a udržet volné dýchací cesty, zajistit
odpovídající oxygenaci a respirační funkce. Je třeba zvážit výplach žaludku a podání aktivního uhlí.
Výplach žaludku je třeba provést co nejdříve po zjištěném perorálním požití. Doporučuje se sledovat
srdeční a životně důležité funkce a zavést obecná symptomatická podpůrná opatření.
U pacientů s kongestivním srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky,
které prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce
jater, se v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
ATC skupina: N 06 AB 10
Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou k
primárnímu vazebnému místu. Váže se také na alosterické místo serotoninového transportéru s
1000krát nižší afinitou.
Escitalopram nemá žádnou nebo má jen nízkou afinitu k řadě receptorů včetně 5-HT1A, 5-HT2,
dopaminových D1, D2, α1-, α2-, β- adrenergních receptorů, histaminových H1, cholinergních
muskarinových, benzodiazepinových a opioidních receptorů.
Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je pravděpodobně mechanismem, který objasňuje
farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
13/16
Farmakodynamické účinky
V dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti
počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 ms (90% Cl: 2,2; 6,4) při dávce mg/den a 10,7 ms (90% Cl: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/den (viz body 4.3, 4.4, 4.5,
4.8 a 4.9).
Klinická účinnost
Depresivní epizody
Účinnost escitalopramu v akutní léčbě depresivních epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě
zaslepených, placebem kontrolovaných krátkodobých (8 týdnů) studiích. Ve studii dlouhodobé
prevence relapsu bylo 274 pacientů, kteří reagovali na léčbu v úvodní 8týdenní otevřené fázi studie s
escitalopramem v dávce 10 nebo 20 mg denně, následně náhodně rozděleno do dvou skupin. V jedné
skupině léčba pokračovala escitalopramem ve stejné dávce, ve druhé placebem. Druhá fáze studie
trvala 36 týdnů. Relaps onemocnění nastal u pacientů léčených v průběhu celé studie escitalopramem
významně později ve srovnání s pacienty, kteří dostávali ve druhé fázi studie placebo.
Sociální úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu byla potvrzena jak ve třech krátkodobých (12 týdnů) studiích, tak v
dlouhodobé studii (6 měsíců) prevence relapsu onemocnění u respondentů. Účinnost (v dávkách 5, a 20 mg) byla rovněž prokázána ve studii (24 týdnů) prováděné za účelem nalezení optimální dávky
escitalopramu.
Generalizovaná úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg denně byla prokázána ve čtyřech ze čtyř placebem
kontrolovaných studiích.
Data shromážděná ze tří studií s podobným uspořádáním, zahrnující 421 pacientů léčených
escitalopramem a 419 pacientů užívajících placebo prokázala 47,5 % a 28,9 % respondentů a 37,1 % a
20,8 % remitérů. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne.
Zachování účinnosti escitalopramu v dávce 20 mg denně bylo prokázáno v randomizované 24 -
76týdenní studii u 373 pacientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní 12týdenní otevřené fáze studie.
Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizované dvojitě zaslepené studii s 20 mg escitalopramu denně se v celkovém skóre na škále
Y-BOCS po 12 týdnech odlišoval od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu
denně významně lepší ve srovnání s placebem.
Prevence relapsu byla prokázána v randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované
24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v 16týdenní otevřené studii s 10 mg a 20 mg
escitalopramu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. (Střední doba k dosažení maximální
koncentrace (Tmax) je 4 hodiny po opakovaném podávání). Absolutní biologickou dostupnost
escitalopramu lze očekávat kolem 80 %, podobně jako je tomu pro racemický citalopram.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,β/F) po perorálním podání je přibližně 12-26 l/kg. Escitalopram a jeho
hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 80 %.
Biotransformace
14/16
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demethylované a didemethylované metabolity. Oba jsou
farmakologicky účinné. Alternativně probíhá oxidace dusíku na N-oxid. Vlastní účinná látka i její
metabolity se částečně vylučují ve formě glukuronidů. Po opakovaném podávání jsou střední
koncentrace demethylovaného metabolitu obvykle 28-31 % a didemethylovaného < 5 % koncentrace
escitalopramu. Biotransformace escitalopramu na demethylovaný metabolit je zprostředkována
systémem CYP2C19. Do určité míry se též může podílet systém CYP3A4 a CYP2D6.
Eliminace
Eliminační poločas po opakovaném podávání (t½β) dosahuje hodnoty zhruba 30 hodin, perorální
plazmatická clearance (Cloral) hodnoty zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas
vylučování. Escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry (metabolicky) a ledvinami, přičemž
větší část požité dávky se vyloučí močí ve formě metabolitů.
Linearita
Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1 týdne. Při
podávání denní dávky 10 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 50 nmol/l, s rozmezím
20-125 nmol/l.
Starší pacienti (nad 65 let)
Escitalopram se u starších pacientů eliminuje pomaleji ve srovnání s mladšími. Systémová expozice
(AUC) je zhruba o 50 % vyšší u starších pacientů ve srovnání s mladými zdravými dobrovolníky (viz
bod 4.2).
Snížená funkce jater
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace Child-
Pugh) byl eliminační poločas přibližně dvakrát delší a expozice přibližně o 60 % vyšší oproti osobám s
normální funkcí jater (viz bod 4.2).
Snížená funkce ledvin
U racemického citalopramu byl u pacientů se sníženou funkcí ledvin (CLCR 10-53 ml/min) zjištěn delší
biologický poločas a mírné prodloužení expozice. Plazmatické koncentrace metabolitů nebyly
zjišťovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2).
Polymorfismus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje plazmatická koncentrace escitalopramu dvojnásobné
výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována
významná změna expozice (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Vzhledem k tomu, že překlenovací toxikokinetické a toxikologické studie s escitalopramem a
citalopramem u potkanů prokázaly podobný profil, nebyla prováděna úplná obvyklá série
preklinických studií. Proto mohou být všechny údaje o citalopramu extrapolovány pro escitalopram.
Ve srovnávacích několikatýdenních toxikologických studiích s potkany vykázaly escitalopram a
citalopram v obecně toxických dávkách kardiotoxicitu včetně městnavého srdečního selhání.
Kardiotoxicita souvisí spíše s maximálními plazmatickými koncentracemi než se systémovými
expozicemi (AUC). Maximální plazmatické koncentrace při hladinách nezpůsobujících žádný účinek
převyšovaly 8krát hodnoty dosahované při klinickém použití, zatímco AUC pro escitalopram byla
pouze 3-4krát vyšší než expozice dosahovaná při klinickém použití. Hodnoty AUC pro S-enantiomer
citalopramu byly 6-7x vyšší než expozice dosahovaná při klinickém použití. Toto zjištění
pravděpodobně vysvětluje zvýšený vliv biogenních aminů, tj. sekundárně k primárním
farmakologickým účinkům způsobujícím hemodynamické účinky ve smyslu snížení průtoku
koronárními cévami a ischemii. Přesný mechanismus kardiotoxicity u potkanů však není znám.
15/16
Klinické zkušenosti s citalopramem a zkušenosti z klinických studií s escitalopramem nenaznačují, že
by uvedená zjištění měla vliv na klinické užití.
Po dlouhodobém podávání escitalopramu a citalopramu potkanům byl v některých tkáních (plíce,
nadvarlata, játra) pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly
zaznamenány při expozicích podobných expozicím u člověka. Tento účinek je reverzibilní po
ukončení podávání. Akumulace fosfolipidů (fosfolipidóza) byla u zvířat pozorována při podávání
mnoha léčiv typu amfifilních kationtů. Není známo, zda je tento jev významný pro člověka.
V toxikologické studii zaměřené na sledování vlivu na vývoj plodu u potkanů byly pozorovány
embryotoxické účinky (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace kostí) při hodnotách
AUC přesahujících hodnoty dosahované při klinickém použití. Nebyl zaznamenán zvýšený výskyt
malformací. Pre - a postnatální studie prokázaly snížené přežívání v období laktace při hodnotách
AUC přesahujících hodnoty při klinickém použití.
S escitalopramem nebyly provedeny žádné studie genotoxicity a karcinogenity. Citalopram
(racemický) nebyl genotoxický v žádné z in vivo a ve většině in vitro provedených zkoušek. Studie
karcinogenity s perorálním podáváním citalopramu u myší a potkanů prokázaly zvýšený výskyt
karcinomů tenkého střeva u potkanů, možná spojený s podáváním citalopramu. Není jasné, lze-li tento
nález extrapolovat na escitalopram, ani jak je relevantní pro člověka.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je při expozici u lidí. Pro
escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety:
mikrokrystalická celulosa, sodná sůl kroskarmelosy, koloidní bezvodý oxid křemičitý, mastek,
magnesium-stearát.
Potahová vrstva (Opadry OY-S-28849 bílá):
Hypromelosa 2910/5, makrogol 3350, oxid titaničitý (E171)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25°C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/PVdC/PVC+Al blistr nebo Al/Al blistr, krabička
Velikost balení
30, 60, 90 potahovaných tablet v blistru
16/16
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Neuraxpharm Bohemia s.r.o.
náměstí Republiky 110 00 Praha 1 – Nové Město
Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
30/641/11-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 5. 10. Datum posledního prodloužení registrace: 5. 2.
10. DATUM REVIZE TEXTU
25. 11.
Více o léku Escitalopram neuraxpharm
Escitalopram neuraxpharm
从我们的药房中选择我们提供的产品
