Fimodigo

Bradyarytmie

Zahájení léčby přípravkem Fimodigo vede k přechodnému poklesu srdeční frekvence a může být také spojeno
se zpomalením atrioventrikulárního převodu, včetně výskytu izolovaných hlášení o přechodném, spontánně se
upravujícím kompletním AV bloku (viz body 4.8 a 5.1).

Pokles srdeční frekvence po první dávce začíná během jedné hodiny a je nejvyšší během 6 hodin. Tento efekt
po podání dávky přetrvává v následujících dnech, i když je obvykle mírnější a obvykle odezní během
následujících týdnů. Při pokračujícím podávání se průměrná srdeční frekvence vrací k výchozím hodnotám do
jednoho měsíce. Nicméně u některých pacientů se srdeční frekvence nemusí do konce prvního měsíce vrátit k
výchozím hodnotám. Abnormality převodního systému byly typicky přechodné a asymptomatické. Většinou
nevyžadovaly léčbu a upravily se během prvních 24 hodin léčby. Pokud je to nezbytné, lze pokles srdeční
frekvence indukovaný fingolimodem zvrátit atropinem nebo isoprenalinem podaným parenterálně.

Všichni pacienti musí mít provedeno EKG vyšetření a mít změřen krevní tlak před a 6 hodin po podání první
dávky přípravku Fimodigo. Všichni pacienti musí být monitorováni po dobu 6 hodin s ohledem na známky a
příznaky bradykardie, s měřením srdeční frekvence a krevního tlaku každou hodinu. Během těchto 6 hodin
je doporučeno kontinuální monitorování EKG (v reálném čase).

Stejné preventivní opatření jako při podání první dávky je doporučeno, pokud se pacient převádí z denní
dávky 0,25 mg na dávku 0,5 mg.

Pokud se objeví příznaky bradyarytmie po podání dávky, má být zahájena odpovídající léčba a pacient má být
monitorován do doby, než příznaky odezní. Pokud by pacient během monitorování po první dávce vyžadoval
farmakologickou intervenci, je nutné zajistit monitorování ve zdravotnickém zařízení přes noc a po podání
druhé dávky přípravku Fimodigo je zapotřebí opakovat monitorování jako po podání první dávky.

Pokud je po 6 hodinách srdeční frekvence nejnižší od podání první dávky (což naznačuje, že se maximální
farmakodynamický efekt na srdce nemusel dosud projevit), monitorování je nutné prodloužit nejméně o hodiny a do doby, dokud se srdeční frekvence opět nezvýší. Navíc, pokud je po 6 hodinách srdeční frekvence
nižší než 45 tepů za minutu u dospělých pacientů, nižší než 55 tepů za minutu u pediatrických pacientů ve
věku 12 let a starších, nebo nižší než 60 tepů za minutu u pediatrických pacientů ve věku 10-12 let, nebo pokud
EKG ukazuje nový výskyt AV bloku druhého nebo vyššího stupně nebo pokud je QTc interval ≥500 ms, je
nutné prodloužené monitorování (nejméně monitoring přes noc) až do úpravy nálezu. Prodloužené
monitorování (nejméně monitoring přes noc) je rovněž nezbytné, pokud se v kteroukoliv dobu objeví AV blok
třetího stupně.

Účinky na srdeční frekvenci a atrioventrikulární vedení se mohou znovu objevit při opakovaném zahájení
léčby přípravkem Fimodigo v závislosti na délce přerušení a době od zahájení léčby přípravkem Fimodigo.
Stejné monitorování jako po podání první dávky se doporučuje při zahájení léčby, pokud je léčba přerušena:
- na 1 den nebo více během prvních 2 týdnů léčby.
- na více než 7 dní během 3. a 4. týdne léčby.
- na více než 2 týdny po jednom měsíci léčby.
Pokud je přerušení léčby kratší, než je uvedeno výše, může léčba pokračovat následující dávkou podle plánu.

U dospělých pacientů léčených fingolimodem byly hlášeny velmi vzácné případy inverze vlny T. V případě
inverze vlny T se musí předepisující lékař ujistit, že pacient nemá současně známky nebo příznaky ischemie
myokardu. Pokud je podezření na ischemii myokardu, doporučuje se konzultace s kardiologem.

S ohledem na riziko závažných poruch rytmu nebo významnou bradykardii nesmí přípravek Fimodigo užívat
pacienti se sino-atriálním srdečním blokem, se symptomatickou bradykardií, rekurentní synkopou nebo srdeční
zástavou v anamnéze nebo pacienti s významným prodloužením QT intervalu (QTc >470 ms [dospělé ženy],
QTc >460 ms [děti ženského pohlaví] nebo >450 ms [dospělí a děti mužského pohlaví]), dekompenzovanou
hypertenzí nebo závažnou spánkovou apnoe (viz též bod 4.3). U těchto pacientů lze uvažovat o léčbě
přípravkem Fimodigo pouze tehdy, pokud předpokládaný prospěch vyváží možná rizika a před zahájením
léčby je vyžádána konzultace s kardiologem kvůli určení nejvhodnějšího způsobu monitorování. Při zahájení
léčby se doporučuje přinejmenším prodloužené monitorování přes noc (viz též bod 4.5).

Přípravek Fimodigo nebyl hodnocen u pacientů s arytmiemi vyžadujícími léčbu antiarytmiky třídy Ia (např.
chinidin, disopyramid) nebo třídy III (např. amiodaron, sotalol). Antiarytmika tříd Ia a III jsou spojena s
případy torsade de pointes u pacientů s bradykardií (viz bod 4.3).

Existují pouze omezené zkušenosti s podáváním přípravku Fimodigo u pacientů současně léčených
betablokátory, blokátory vápníkových kanálů snižujícími srdeční frekvenci (např. verapamil nebo diltiazem)
nebo jinými látkami, které mohou snižovat srdeční frekvenci (např. ivabradin, digoxin, anticholinesterázy nebo
pilokarpin). Protože je zahájení léčby přípravkem Fimodigo též spojováno se zpomalením srdeční akce (viz
též bod 4.8 Bradyarytmie), současné podání těchto látek při zahájení léčby přípravkem Fimodigo může být
spojeno se závažnou bradykardií a srdečním blokem. Vzhledem k možným aditivním účinkům na srdeční
frekvenci nesmí být léčba přípravkem Fimodigo zahájena u pacientů, kteří jsou již léčeni těmito látkami (viz
též bod 4.5). U těchto pacientů lze uvažovat o léčbě přípravkem Fimodigo pouze tehdy, pokud předpokládaný
prospěch vyváží možná rizika. Pokud se uvažuje o léčbě přípravkem Fimodigo, je před zahájením léčby nutná
konzultace s kardiologem ohledně převedení na přípravky nezpomalující srdeční frekvenci. Pokud léky
zpomalující srdeční frekvenci nelze vysadit, je nezbytná konzultace s kardiologem kvůli určení vhodného
způsobu monitorování po podání první dávky, doporučuje se přinejmenším prodloužené monitorování přes
noc (viz také bod 4.5).

QT interval

V podrobné studii ovlivnění QT intervalu fingolimodem v dávkách 1,25 mg nebo 2,5 mg v rovnovážném stavu,
kdy byl stále přítomen negativně chronotropní účinek fingolimodu, vedla léčba fingolimodem k prodloužení
QTc intervalu, s horním limitem 90% CI ≤13,0 ms. Neexistuje žádný vztah mezi dávkou či expozicí
fingolimodu a prodloužením QTc intervalu. Není přítomen jednoznačný signál zvýšené incidence dlouhého
QTc intervalu při léčbě fingolimodem, ať už absolutně nebo jako změna od výchozích hodnot.

Klinický význam tohoto nálezu není znám. Ve studiích roztroušené sklerózy nebyly pozorovány klinicky
významné účinky na prodloužení QTc intervalu, ale pacienti s rizikem prodloužení QT intervalu nebyli do
klinických studií zahrnuti.

U pacientů s relevantními rizikovými faktory, např. hypokalemií nebo vrozeným prodloužením QT intervalu,
se doporučuje vyhnout se podávání léčivých přípravků, které mohou prodlužovat QTc interval.

Imunosupresivní účinky

Fingolimod vykazuje imunosupresivní účinek, který činí pacienty náchylnými k riziku infekcí, včetně
oportunních infekcí, které mohou být fatální, a zvyšuje riziko rozvoje lymfomů a jiných malignit, zejména
kožních. Lékaři musí pacienty pečlivě sledovat, zejména pacienty se stávajícími projevy nebo známými
faktory, jako je předchozí imunosupresivní léčba. Při podezření na riziko má lékař individuálně zvážit
přerušení léčby (viz též bod 4.4 “Infekce” a “Kožní neoplazmata” a bod 4.8
“Lymfomy”).

Infekce

Klíčovým farmakodynamickým účinkem přípravku Fimodigo je na dávce závislé snížení počtu periferních
lymfocytů na 20 - 30 % výchozích hodnot. To je způsobeno reverzibilní sekvestrací lymfocytů v lymfoidních
tkáních (viz bod 5.1).


Před zahájením léčby přípravkem Fimodigo má být k dispozici aktuální kompletní krevní obraz (provedený v
průběhu posledních 6 měsíců nebo po přerušení předchozí léčby). Doporučuje se pravidelně kontrolovat krevní
obraz během léčby, po třech měsících, a poté nejméně jedenkrát ročně, a v případě výskytu známek infekce.
Je-li absolutní počet lymfocytů <0,2x109/l, je třeba léčbu až do zotavení přerušit, protože v klinických studiích
byla léčba fingolimodem u pacientů s absolutním počtem lymfocytů <0,2x109/l přerušena.

Zahájení léčby přípravkem Fimodigo je třeba u pacientů se závažnou aktivní infekcí odložit až do jejího
vyřešení.

Před zahájením léčby přípravkem Fimodigo je nutné vyhodnotit imunitu pacientů vůči varicelle (plané
neštovice). Pacienti bez lékařem potvrzené anamnézy planých neštovic nebo zdokumentované kompletní
vakcinace varicellovou vakcínou mají být vyšetřeni před zahájením terapie přípravkem Fimodigo na
přítomnost protilátek proti viru varicella zoster (VZV). U pacientů bez protilátek se před zahájením léčby
přípravkem Fimodigo doporučuje kompletní vakcinace varicellovou vakcínou (viz bod 4.8). Zahájení léčby
přípravkem Fimodigo má být odloženo o 1 měsíc, aby se mohl vyvinout plný účinek vakcinace.

Účinky přípravku Fimodigo na imunitní systém mohou zvýšit riziko infekcí, včetně oportunních (viz bod 4.8).
U pacientů s příznaky infekce během léčby je třeba používat účinné diagnostické a léčebné postupy. Při
hodnocení stavu pacienta s podezřením na infekci, která může být závažná, je nutné zvážit konzultaci s lékařem
se zkušenostmi v léčbě infekcí. Pacienti léčení přípravkem Fimodigo mají být poučeni, aby během léčby
neprodleně hlásili příznaky infekce svému lékaři.

Pokud se u pacienta rozvine závažná infekce, je třeba zvážit přerušení léčby přípravkem Fimodigo a před jejím
opětovným zahájením má být provedena rozvaha mezi přínosem a rizikem další léčby.

Po uvedení na trh byly hlášeny případy kryptokokové meningitidy (mykotická infekce), v některých případech
fatální, přibližně po 2-3 letech léčby, ačkoliv jednoznačná souvislost s trváním léčby není známa (viz bod 4.8).
Pacienti se známkami a příznaky odpovídajícími kryptokokové meningitidě (tj. bolest hlavy doprovázená
mentálními změnami jako zmatenost, halucinace a/nebo změny osobnosti) mají být neprodleně diagnosticky
vyšetřeni. Pokud se potvrdí diagnóza kryptokokové meningitidy, fingolimod má být vysazen a má být zahájena
vhodná léčba. Pokud je odůvodněno znovuzahájení léčby fingolimodem, je nutná multidisciplinární
konzultace (tj. se specialistou na infekční choroby).

Progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) byla hlášena při léčbě fingolimodem po uvedení na trh (viz
bod 4.8). PML je oportunní infekce působená John-Cunningham virem (JCV), která může být fatální nebo vést
k těžké invaliditě. Případy PML se objevily přibližně po 2-3 letech léčby v monoterapii bez přechozí expozice
natalizumabem. Ačkoliv se zdá, že se odhadované riziko zvyšuje s kumulativní expozicí v čase, jasná
souvislost s trváním léčby není známa. Další případy PML byly pozorovány u pacientů s předchozí léčbou
natalizumabem, u něhož byla souvislost s PML prokázána. PML se může objevit pouze za přítomnosti JCV
infekce. Pokud je proveden test na JCV, je nutné vzít v úvahu, že vliv lymfopenie na přesnost testování anti-
JCV protilátek nebyl u pacientů léčených fingolimodem studován. Je též nutné zmínit, že negativní test anti-
JCV protilátek nevylučuje možnost následné infekce JCV. Před zahájením léčby fingolimodem je nutné mít k
dispozici MRI sken (ne starší 3 měsíců) jako referenci. MRI nálezy mohou být zřejmé před klinickými
známkami nebo příznaky. Během rutinního MRI (v souladu s národními a místními doporučeními), musí lékař
věnovat pozornost lézím svědčícím o možném výskytu PML. MRI se dá považovat za součást opatření
zvýšeného dohledu u pacientů s uvažovaným zvýšeným rizikem PML.
U pacientů léčených fingolimodem byly hlášeny případy asymptomatického PML založené na nálezech MRI
a pozitivní JCV DNA v mozkomíšním moku. Pokud je podezření na PML, musí být MRI provedeno
neprodleně k diagnostickým účelům a léčba fingolimodem musí být přerušena do vyloučení diagnózy PML.

Po uvedení na trh byly v souvislosti s léčbou fingolimodem hlášeny infekce humánním papilomavirem (HPV),
včetně papilomu, dysplazie, tvorby bradavic a karcinomu souvisejícího s HPV. Vzhledem k imunosupresivním
vlastnostem fingolimodu je při zohlednění očkovacích doporučení vhodné před zahájením léčby fingolimodem
zvážit vakcinaci proti HPV. Jako standardní opatření se doporučuje pravidelné vyšetření, včetně PAP testu.

Eliminace fingolimodu po přerušení terapie může trvat až dva měsíce, sledování možných příznaků infekce
má tedy pokračovat i v tomto období. Pacienti mají být poučeni o hlášení příznaků infekce až
měsíce po ukončení léčby fingolimodem.

Makulární edém

Makulární edém se zrakovými příznaky nebo bez nich byl hlášen u 0,5 % pacientů léčených fingolimodem 0,mg, objevoval se především v prvních 3 - 4 měsících léčby (viz bod 4.8).
Po 3 - 4 měsících od zahájení léčby se proto doporučuje oční vyšetření. Pokud pacient udává zrakové potíže
kdykoliv v průběhu léčby, má být provedeno vyšetření očního pozadí včetně makuly.

Pacienti s anamnézou uveitidy a pacienti s diabetem mellitem mají zvýšené riziko makulárního edému
(viz bod 4.8). Přípravek Fimodigo nebyl hodnocen u pacientů s roztroušenou sklerózou a současným diabetem
mellitem. Doporučuje se, aby pacienti s roztroušenou sklerózou a diabetem mellitem nebo anamnézou uveitidy
podstoupili oční vyšetření před zahájením léčby a následná kontrolní vyšetření během léčby.

Pokračování léčby přípravkem Fimodigo u pacientů s makulárním edémem nebylo hodnoceno. Pokud se u
pacienta objeví makulární edém, doporučuje se léčbu přípravkem Fimodigo přerušit. Při rozhodnutí, zda léčba
přípravkem Fimodigo má nebo nemá být znovu zahájena po vyřešení makulárního edému, je třeba vzít do
úvahy možné přínosy a rizika pro každého jednotlivého pacienta.

Jaterní funkce

U pacientů s roztroušenou sklerózou léčených přípravkem Fimodigo byly hlášeny zvýšené hladiny jaterních
enzymů, zejména alaninaminotransferázy (ALT), ale též gamaglutamyltranspeptidázy (GGT) a
aspartátaminotransferázy (AST). V klinických studiích se objevilo zvýšení hodnot ALT na 3násobek horní
hranice normálu (ULN) nebo vyšší u 8,0 % dospělých pacientů léčených fingolimodem 0,5 mg ve srovnání s
1,9 % pacientů užívajících placebo. Zvýšení na 5násobek ULN se objevilo u 1,8 % pacientů léčených
fingolimodem a 0,9 % pacientů užívajících placebo. V klinických studiích bylo podávání fingolimodu
ukončeno, pokud zvýšení přesáhlo 5násobek ULN. Recidiva zvýšení jaterních aminotransrefáz se objevila u
některých pacientů po opětovném nasazení léku, což podporuje souvislost s fingolimodem. V klinických
studiích se zvýšení jaterních aminotransferáz objevilo kdykoliv během léčby, ačkoliv většinou k tomu došlo
během prvních 12 měsíců. Hladiny sérových aminotransferáz se vrátily k normálu přibližně během 2 měsíců
po ukončení léčby fingolimodem.

Přípravek Fimodigo nebyl hodnocen u pacientů s již přítomnou těžkou poruchou funkce jater (třída Child-
Pugh C) a nesmí se u těchto pacientů používat (viz bod 4.3).

Kvůli imunosupresivním vlastnostem fingolimodu má být zahájení léčby odloženo u pacientů s aktivní virovou
hepatitidou až do jejího vyřešení.

Před zahájením léčby přípravkem Fimodigo mají být k dispozici aktuální (tj. z posledních 6 měsíců) hodnoty
aminotransferáz a bilirubinu. Pokud se neobjeví klinické příznaky, je doporučeno monitorovat sérové
hladiny jaterních aminotransferáz v 1., 3., 6., 9. a 12. měsíci terapie, a poté v pravidelných intervalech.
Kontroly mají být častější a zahrnovat též kontrolu sérového bilirubinu a alkalické fosfatázy (ALP), pokud
hladiny jaterních aminotransferáz vzrostou nad 5násobek normy (ULN). Při opakovaném průkazu hodnot
jaterních aminotransferáz nad 5násobek ULN má být terapie přípravkem Fimodigo přerušena a může být
opětovně zahájena až po normalizaci hladin jaterních aminotransferáz.

U pacientů, u kterých se rozvinou příznaky ukazující na jaterní poškození, jako např. nevysvětlitelná nauzea,
zvracení, bolesti břicha, únava, nechutenství nebo žloutenka a/nebo tmavá moč, mají být zkontrolovány
hladiny jaterních enzymů a přípravek Fimodigo má být vysazen, pokud se potvrdí významné poškození jater
(např. hladiny jaterních aminotransferáz vyšší než 5násobek ULN a/nebo zvýšení bilirubinu v séru).
Pokračování léčby bude záviset na tom, zda se zjistí jiná příčina poškození jater či nikoliv, a na přínosu
opětovného zahájení léčby pro pacienta v porovnání s riziky návratu jaterního poškození.


I když nejsou dostupné žádné údaje, které by potvrzovaly, že pacienti s již existujícím onemocněním
jater mají zvýšené riziko vývoje zvýšených jaterních funkčních testů při užívání přípravku Fimodigo,
je třeba dbát opatrnosti při užívání přípravku Fimodigo u pacientů s anamnézou významného
onemocnění jater.

Interference se serologickými vyšetřeními

Protože fingolimod snižuje počet periferních lymfocytů v krvi prostřednictvím redistribuce do sekundárních
lymfoidních orgánů, počty periferních lymfocytů nelze u pacientů léčených přípravkem Fimodigo použít k
hodnocení populace lymfocytů. Laboratorní vyšetření zahrnující použití cirkulujících mononukleárů
vyžadují větší objem krve vzhledem ke sníženému počtu cirkulujících lymfocytů.

Účinky na krevní tlak

Pacienti s hypertenzí, která není kontrolována léčbou, byli vyloučeni z účasti v premarketingových klinických
studiích, proto pokud jsou pacienti s nekontrolovanou hypertenzí léčeni přípravkem Fimodigo, je třeba jim
věnovat zvláštní pozornost.

V klinických studiích RS měli pacienti léčení fingolimodem 0,5 mg průměrné zvýšení systolického tlaku
přibližně o 3 mmHg a diastolického tlaku přibližně o 1 mm Hg, to bylo poprvé zjištěno přibližně 1 měsíc po
zahájení léčby, a zvýšení přetrvávalo s pokračující léčbou. Ve dvouleté placebem kontrolované studii byla
hypertenze hlášena jako nežádoucí účinek u 6,5 % pacientů užívajících fingolimod 0,5 mg a u 3,3 % pacientů,
užívajících placebo. Proto má být krevní tlak během léčby přípravkem Fimodigo pravidelně monitorován.

Respirační účinky

Po zahájení léčby přípravkem Fimodigo bylo pozorováno v 1. měsíci menší, na dávce závislé snížení hodnot
usilovného výdechu za 1 sekundu (FEV1) a difúzní plicní kapacity pro oxid uhelnatý (DLCO), a tyto hodnoty
zůstaly dále stabilní. Přípravek Fimodigo má být užíván s opatrností u pacientů se závažným respiračním
onemocněním, plicní fibrózou a chronickou obstrukční plicní nemocí (viz také bod 4.8).

Posteriorní reverzibilní encefalopatický syndrom

Vzácné případy posteriorního reverzibilního encefalopatického syndromu (PRES) byly hlášeny u dávky 0,mg v klinických studiích i během sledování po uvedení na trh (viz bod 4.8). Hlášené symptomy zahrnovaly
náhlý nástup silných bolestí hlavy, nauzeu, zvracení, změnu duševního stavu, poruchy zraku a křeče. Příznaky
PRES jsou obvykle reverzibilní, ale mohou přejít do ischemické cévní mozkové příhody nebo hemoragické
cévní mozkové příhody. Opožděná diagnóza a léčba může vést k trvalým neurologickým následkům. Pokud
existuje podezření na PRES, je nutné přerušit léčbu přípravkem Fimodigo.

Předchozí léčba imunosupresivy nebo imunomodulačními přípravky

Studie vyhodnocující účinnost a bezpečnost přípravku Fimodigo po převedení pacientů z teriflunomidu,
dimetyl-fumarátu nebo alemtuzumabu na přípravek Fimodigo nebyly provedeny. Při převádění z jiných
chorobu modifikujících léků na přípravek Fimodigo je nutné zvážit eliminační poločas a mechanismus
působení těchto látek, aby se zabránilo aditivním účinkům na imunitu a současně minimalizovalo riziko
reaktivace choroby. Před zahájením léčby přípravkem Fimodigo se doporučuje kontrola krevního obrazu k
ověření, že vliv předchozí léčby na imunitu (tj. cytopenie) odezněl.

Léčbu přípravkem Fimodigo lze většinou zahájit bezprostředně po vysazení interferonu nebo glatiramer-
acetátu.

U dimethyl-fumarátu je před zahájením léčby přípravkem Fimodigo nutná dostatečně dlouhá washout perioda
k normalizaci krevního obrazu.

Vzhledem k dlouhému poločasu natalizumabu trvá obvykle jeho eliminace 2 – 3 měsíce od ukončení léčby.
Eliminace teriflunomidu z plazmy je rovněž pomalá. Bez zrychlené eliminační procedury může eliminace
teriflunomidu z plazmy trvat několik měsíců až 2 roky. Doporučuje se zrychlená eliminační procedura popsaná
v souhrnu informací o přípravku teriflunomidu nebo by případná washout perioda neměla být kratší než 3,měsíce. Kvůli možným souběžným účinkům na imunitu je při převádění pacientů z natalizumabu nebo
teriflunomidu na přípravek Fimodigo nutná obezřetnost.

Alemtuzumab má výrazné a dlouhodobé imunosupresivní účinky. Protože skutečná doba trvání těchto účinků
není známa, zahájení léčby přípravkem Fimodigo po převedení z alemtuzumabu se nedoporučuje, pokud
prospěch z této léčby jednoznačně nevyváží riziko pro konkrétního pacienta.

Rozhodnutí o déletrvající současné léčbě kortikosteroidy je nutné důkladně zvážit.

Současné podávání se silnými induktory CYP450

Při současném podávání fingolimodu se silnými induktory CYP450 je nutná obezřetnost. Současné podávání
s přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou se nedoporučuje (viz bod 4.5).

Malignity

Kožní neoplazmata

U pacientů léčených přípravkem Fimodigo byl hlášen bazaliom (BCC) a jiná kožní neoplazmata, včetně
maligního melanomu, karcinomu z dlaždicových buněk, Kaposiho sarkomu a karcinomu z Merkelových
buněk (viz bod 4.8). Pozornost vůči kožním lézím je zcela namístě a doporučuje se vyhodnocení stavu pokožky
ošetřujícím lékařem při zahájení léčby, a poté každých 6 až 12 měsíců s ohledem na klinický stav. Pokud jsou
zjištěny podezřelé kožní léze, je nutné pacienta odeslat na kontrolu k dermatologovi.

Vzhledem k možnému riziku maligního růstu v oblasti pokožky je nutné varovat pacienty léčené finglimodem
před expozicí slunečnímu záření bez ochranných prostředků. Tito pacienti nesmí být současně léčení
fototerapií UV-B světlem nebo PUVA-fotochemoterapií.

Lymfomy

V klinických studiích a po uvedení přípravku na trh se vyskytly případy lymfomu (viz bod 4.8). Hlášené
případy byly heterogenní povahy, zejména non-Hodgkinův lymfom, včetně B-buněčných a T-buněčných
lymfomů. Byly pozorovány případy kožního T-buněčného lymfomu (mycosis fungoides). Byl také pozorován
fatální případ B-buněčného lymfomu pozitivního na virus Epsteina-Barrové (EBV). V případě podezření na
lymfom má být léčba fingolimodem přerušena.

Ženy v plodném věku

Vzhledem k riziku pro plod je fingolimod kontraindikován během těhotenství a u žen v plodném věku, které
nepoužívají účinnou antikoncepci. Před zahájením léčby musí být ženy v plodném věku informovány o riziku
pro plod, musí mít negativní těhotenský test a musí používat účinnou antikoncepci během léčby a ještě po
dobu 2 měsíců po ukončení léčby (viz body 4.3 a 4.6 a informace obsažené v souboru informací pro lékaře).

Tumoriformní léze

Po uvedení na trh byly hlášeny vzácné případy tumoriformních lézí se vztahem k relapsu RS. V případě
těžkých relapsů musí být provedeno MRI vyšetření k vyloučení tumoriformních lézí.
Lékař musí případ od případu zvážit přerušení léčby přípravkem Fimodigo při zohlednění individuálního
prospěchu a rizika.

Návrat aktivity onemocnění (rebound fenomén) po přerušení léčby fingolimodem

Po uvedení na trh byly po přerušení léčby fingolimodem u některých pacientů vzácně pozorovány závažné
exacerbace onemocnění. Obvykle k nim došlo během 12 týdnů po ukončení léčby fingolimodem, byly však
též hlášeny až 24 týdnů po ukončení léčby fingolimodem. Při ukončování léčby fingolimodem je proto nutná

obezřetnost. Pokud je ukončení léčby fingolimodem považováno za nezbytné, má být zvážena možnost
vzplanutí výjimečně vysoké aktivity onemocnění a pacienti mají být sledováni kvůli odpovídajícím známkám
a příznakům a v případě potřeby má být zahájena vhodná léčba (viz “Ukončení léčby” níže).

Ukončení léčby

Pokud je rozhodnuto ukončit léčbu přípravkem Fimodigo, je nutno dodržet 6týdenní interval bez terapie, aby
na základě poločasu fingolimodu mohlo dojít k jeho vyloučení z oběhu (viz bod 5.2). Počet lymfocytů se u
většiny pacientů postupně vrací k normálu během 1 - 2 měsíců od vysazení terapie (viz bod 5.1), ačkoli
kompletní zotavení může u některých pacientů trvat významně déle. Zahájení jiné léčby během tohoto období
povede k současné expozici fingolimodu. Použití imunosupresiv krátce po ukončení léčby přípravkem
Fimodigo může vést k aditivnímu účinku na imunitní systém, a proto je na místě opatrnost.

Opatrnosti je též zapotřebí při ukončení léčby fingolimodem kvůli riziku rebound fenoménu (viz “Návrat
aktivity onemocnění (rebound fenomén) po přerušení léčby fingolimodem“ výše). Pokud je přerušení léčby
přípravkem Fimodigo považováno za nezbytné, je nutné pacienty během této doby sledovat kvůli
odpovídajícím příznakům možného výskytu rebound fenoménu.

Pediatrická populace

Bezpečnostní profil u pediatrické populace je podobný jako u dospělých, a proto se zvláštní upozornění a
opatření pro použití týkají i pediatrických pacientů.

Při předepisování přípravku Fimodigo pediatrickým pacientům je nutné mít na paměti zejména:
• Při podání první dávky jsou nutná preventivní opatření (viz oddíl “Bradyarytmie” výše). Stejná opatření
jako u první dávky jsou doporučena, pokud jsou pacienti převádění z denní dávky 0,25 mg na dávku 0,mg.
• V kontrolované pediatrické studii D2311 byly hlášeny u pacientů léčených fingolimodem s vyšší
incidencí případy křečí, úzkosti, depresivních nálad a depresí než u pacientů léčených interferonem beta-
1a. U této podskupiny populace je nutná obezřetnost (viz část “Pediatrická populace” v bodě 4.8).
• U pediatrických pacientů léčených přípravkem Fimodigo byly pozorovány izolované případy mírného
zvýšení bilirubinu.
• Před zahájením léčby přípravkem Fimodigo je u pediatrických pacientů doporučeno dokončit kompletní
imunizaci v souladu s platnými imunizačními směrnicemi (viz část “Infekce” výše).
• Dostupné jsou velmi omezené údaje u dětí ve věku 10-12 let, s tělesnou hmotností do 40 kg nebo ve
stadiu <2 Tannerovy stupnice (viz body 4.8 a 5.1). V těchto podskupinách je nutná obezřetnost kvůli
velmi omezeným znalostem z klinického hodnocení.
• Dlouhodobé údaje o bezpečnosti v pediatrické populaci nejsou k dispozici.