Vumerity

Bezpečnost a účinnost přípravku Vumerity u dětí a dospívajících ve věku od 10 do 18 let nebyla dosud
stanovena.
Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Vumerity u dětí ve věku do 10 let v indikaci relaps-
remitentní roztroušené sklerózy.
Způsob podání
Perorální podání.
Přípravek Vumerity se musí spolknout vcelku a neporušený. Tobolky se nesmí drtit ani žvýkat a jejich
obsah se nesmí rozprašovat na jídlo, protože acidorezistentní obal tobolky brání dráždivým účinkům
na střevní stěnu.
Přípravek Vumerity může být užíván s jídlem nebo bez jídla dochází ke zrudnutí či gastrointestinálním nežádoucím účinkům, může podávání přípravku s jídlem
zlepšit snášenlivost 4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 nebo jiné
estery kyseliny fumarové
Suspektní nebo potvrzená progresivní multifokální leukoencefalopatie 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Diroximel-fumarát a dimethyl-fumarát se po perorálním podání metabolizují na monomethyl-fumarát
u dimethyl-fumarátu, i když specificky u diroximel-fumarátu nebyla pozorována všechna rizika
uvedená níže.
Krevní/laboratorní testy
V klinických studiích byly u pacientů léčených dimethyl-fumarátem zjištěny změny hodnot
laboratorních vyšetření ledvin provést kontrolu funkce ledvin léčby přípravkem Vumerity, po 3 a 6 měsících léčby, poté každých 6-12 měsíců a dle klinické
indikace.
Léčba dimethyl-fumarátem může mít za následek poškození jater indukované užíváním léku,
zahrnující zvýšení hladin jaterních enzymů Limit of Normal, ULNdojít okamžitě, za několik týdnů nebo později. Po přerušení léčby byl pozorován ústup nežádoucích
účinků. Před zahájením léčby a v průběhu léčby, dle klinické indikace, se doporučuje stanovit sérové


























 


hladiny aminotransferáz a celkového bilirubinu.
U pacientů léčených diroximel-fumarátem může dojít k rozvoji lymfopenie zahájením léčby se musí provést aktuální celkový krevní obraz včetně lymfocytů. Pokud je zjištěný
počet lymfocytů nižší, než je normální rozmezí, je před zahájením léčby třeba důkladně zvážit možné
příčiny. Přípravek Vumerity nebyl hodnocen u pacientů, kteří již před léčbou měli nízký počet
lymfocytů, a při léčbě těchto pacientů je proto nutno postupovat s opatrností. Léčba se nemá zahajovat
u pacientů se závažnou lymfopenií Po zahájení léčby musí být každé 3 měsíce proveden celkový krevní obraz včetně lymfocytů.
U pacientů s lymfopenií se doporučuje dbát zvýšené ostražitosti vzhledem ke zvýšenému riziku vzniku
progresivní multifokální leukoencefalopatie  U pacientů s prolongovanou závažnou lymfopenií více než 6 měsíců, je třeba léčbu ukončit.
 U pacientů se setrvalým středně závažným poklesem absolutního počtu lymfocytů na
≥ 0,5 × 109/l až < 0,8 × 109/l trvajícím déle než 6 měsíců je třeba znovu posoudit poměr přínosů
a rizik léčby.
 U pacientů, u nichž počet lymfocytů nedosahuje dolní hranice normálních hodnot definované referenčním rozmezím dané místní laboratoře, se doporučuje pravidelně kontrolovat
absolutní počet lymfocytů. Je potřeba zvážit další faktory, které mohou ještě zvyšovat
individuální riziko PML Počet lymfocytů je třeba sledovat až do doby, kdy se jejich počet vrátí na normální hodnoty bod 5.1terapeutické možnosti, třeba na základě klinického úsudku rozhodnout o tom, zda znovu zahájit léčbu
přípravkem Vumerity či nikoli.
Vyšetření pomocí magnetické rezonance Před zahájením léčby je třeba mít k dispozici výchozí, referenční MR V souladu s národními a místními doporučeními je třeba zvážit, zda není vhodné zařadit další
vyšetření MR. U pacientů s vyšším rizikem PML lze zařazení vyšetření MR zvážit jako součást
sledovacího programu. V případě klinického podezření na PML je pro diagnostické potřeby třeba
okamžitě provést MR.
Progresivní multifokální leukoencefalopatie U pacientů léčených dimethyl-fumarátem byly hlášeny případy PML infekce způsobená virem Johna Cunninghama zdravotnímu postižení.
Případy PML se vyskytly u pacientů s lymfopenií Prolongovaná středně závažná až závažná lymfopenie zřejmě zvyšuje riziko vzniku PML při léčbě
dimethyl-fumarátem, nicméně toto riziko nelze vyloučit ani u pacientů s mírnou lymfopenií.
Další faktory, které mohou přispívat ke zvýšenému riziku PML v souvislosti s lymfopenií jsou:
 délka léčby přípravkem Vumerity. Případy PML se objevily přibližně po 1 až 5 letech léčby
dimethyl-fumarátem, ačkoli přesný vztah s délkou léčby není znám;
 výrazný pokles počtu CD4+ a zvláště CD8+ T-lymfocytů, které jsou důležité pro
obranyschopnost  předchozí imunosupresivní nebo imunomodulační léčba

























Je třeba, aby lékař pacienta vyšetřil z hlediska toho, zda příznaky naznačují neurologickou dysfunkci,
a pokud ano, zda jsou tyto příznaky typické pro RS nebo mohou naznačovat přítomnost PML.
Při prvních známkách a příznacích naznačujících PML je nutné přerušit podávání přípravku Vumerity
a provést příslušná diagnostická vyšetření, včetně stanovení JCV DNA v mozkomíšním moku
metodou kvantitativní polymerázové řetězové reakce relapsu roztroušené sklerózy. Typické příznaky související s PML jsou různorodé, rozvíjejí se po dobu
dnů až týdnů a zahrnují progresivní slabost na jedné straně těla, nemotornost končetin, poruchy zraku
a změny v myšlení, paměti a orientaci vedoucí ke zmatenosti a změnám osobnosti. Zvláštní pozornost
má přitom lékař věnovat těm příznakům naznačujícím přítomnost PML, kterých si pacient nemusí
všimnout. Pacienty je rovněž třeba poučit, aby o své léčbě informovali svého partnera/partnerku či
ošetřující osoby, neboť ti si mohou všimnout příznaků, jichž si pacient nebude vědom.
PML se může vyskytnout pouze v přítomnosti infekce JCV. Je třeba vzít v úvahu, že vliv lymfopenie
na přesnost stanovení protilátek proti JCV v séru nebyl zkoumán u pacientů léčených dimethyl-
fumarátem nebo přípravkem Vumerity. Dále je třeba poznamenat, že negativní výsledek stanovení
protilátek proti JCV Dojde-li u pacienta k rozvoji PML, musí být podávání přípravku Vumerity trvale ukončeno.
Předchozí léčba imunosupresivní nebo imunomodulační terapií
Nebyly provedeny žádné studie, které by hodnotily účinnost a bezpečnost diroximel-fumarátu
u pacientů přecházejících z jiných nemoc modifikujících terapií na diroximel-fumarát. Je možné, že
k rozvoji PML přispívá i předchozí imunosupresivní terapie.
Případy PML se vyskytly u pacientů dříve léčených natalizumabem, u nějž PML představuje jedno ze
stanovených rizik. Lékaři si mají být vědomi toho, že případy PML, které se vyskytnou po nedávném
vysazení natalizumabu, nemusí být provázeny lymfopenií.
Kromě toho se většina potvrzených případů PML při léčbě dimethyl-fumarátem vyskytla u pacientů
dříve léčených imunomodulační léčbou.
Při přechodu pacientů z jiné nemoc modifikující terapie na přípravek Vumerity musí být brán v potaz
poločas a mechanismus účinku jiné terapie, aby se předešlo aditivnímu účinku na imunitní systém
a zároveň se snížilo riziko reaktivace RS. Před zahájením léčby a pravidelně během léčby je
doporučeno provádět celkový krevní obraz Závažná porucha funkce ledvin
Dlouhodobá bezpečnost diroximel-fumarátu nebyla hodnocena u pacientů se středně závažnou nebo
závažnou poruchou funkce ledvin. Proto je při zvažování léčby u těchto pacientů nutno postupovat s
opatrností Závažná porucha funkce jater
Diroximel-fumarát nebyl hodnocen u pacientů se závažnou poruchou funkce jater. Proto je při
zvažování léčby u těchto pacientů nutno postupovat s opatrností Závažné aktivní gastrointestinální onemocnění
Diroximel-fumarát nebyl hodnocen u pacientů se závažným aktivním gastrointestinálním
onemocněním. Proto je při zvažování léčby u těchto pacientů nutno postupovat s opatrností.



























Zrudnutí V pivotních klinických studiích s dimethyl-fumarátem uváděli 3 pacienti z celkového počtu 2 pacientů léčených dimethyl-fumarátem, že pociťují závažné návaly horka, které pravděpodobně
představují hypersenzitivní či anafylaktoidní reakci. Tyto nežádoucí účinky nebyly život ohrožující,
ale měly za následek hospitalizaci. Lékaři i pacienti si mají být v případně závažných návalů horka
spojených s přípravkem Vumerity této možnosti vědomi Údaje ze studií se zdravými dobrovolníky naznačují, že zrudnutí s dimethyl-fumarátem jsou pravděpodobně zprostředkovaná prostaglandinem. U pacientů
s neúnosnými návaly horka může být prospěšná krátkodobá léčba 75 mg kyseliny acetylsalicylové bez
enterosolventního potahu a závažnost zrudnutí Anafylaktické reakce
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy anafylaxe/anafylaktoidní reakce po podání dimethyl-
fumarátu. Příznaky mohou zahrnovat dyspnoe, hypoxii, hypotenzi, angioedém, vyrážku nebo
kopřivku. Mechanismus anafylaxe indukované dimethyl-fumarátem není znám. Reakce se zpravidla
objevují po první dávce, mohou se ale objevit také kdykoliv v průběhu léčby a mohou být závažné
a život ohrožující. Pacienti musí být poučeni, aby přestali přípravek Vumerity užívat, a okamžitě
vyhledali lékařskou pomoc, objeví-li se u nich známky nebo příznaky anafylaxe. Léčba nemá být
znovu zahájena Infekce
V placebem kontrolovaných studiích fáze 3 s dimethyl-fumarátem byl výskyt infekcí a závažných infekcí v placebové skupině.
Dimethyl-fumarát má imunomodulační účinky Pacienti léčení přípravkem Vumerity musí být poučeni, že symptomy infekce je nutno hlásit lékaři.
U pacientů se závažnými infekcemi má být zváženo pozastavení léčby a před opětovným zahájením
léčby je nutné znovu posoudit přínosy a rizika léčby. U pacientů se závažnou infekcí nemá být léčba
zahájena, dokud se infekce nevyléčí.
Nebyl zaznamenán zvýšený výskyt závažných infekcí u pacientů léčených dimethyl-fumarátem
s počtem lymfocytů < 0,8 x 109/l nebo < 0,5 x 109/l . Pokud léčba přípravkem Vumerity pokračuje při
středně závažné až závažné, dlouhotrvající lymfopenii, nelze vyloučit riziko oportunní infekce včetně
PML Infekce varicella zoster virem
Při léčbě diroximel-fumarátem a dimethyl-fumarátem se vyskytly případy pásového oparu. Většina
těchto případů s dimethyl-fumarátem nebyla závažná, byly však hlášeny i závažné případy, včetně
diseminované infekce varicella zoster virem, herpes zoster ophthalmicus, herpes zoster oticus,
neuroinfekce způsobené varicella zoster virem, meningoencefalitidy způsobené varicella zoster virem
a meningomyelitidy způsobené varicella zoster virem. K těmto příhodám může dojít kdykoli během
léčby. U pacientů se mají sledovat případné známky a příznaky pásového oparu, zejména pokud je
u nich hlášena souběžná lymfocytopenie. V případě výskytu pásového oparu je třeba podat vhodnou
léčbu. U pacientů se závažnými infekcemi se má zvážit pozastavení léčby až do odeznění infekce bod 4.8
























Zahájení léčby
Léčba se má zahajovat postupně, aby se snížil výskyt zrudnutí nežádoucích účinků Fanconiho syndrom
U léčivého přípravku obsahujícího dimethyl-fumarát v kombinaci s jinými estery kyseliny fumarové
byly hlášeny případy Fanconiho syndromu. Vzhledem k tomu, že Fanconiho syndrom bývá
reverzibilní, časná diagnóza syndromu a ukončení léčby přípravkem Vumerity jsou důležitými kroky
k zabránění následného poškození ledvin a osteomalacie. Nejdůležitějšími známkami jsou proteinurie,
glukosurie souběžně s hypofosfatemiíproximálních svalů. Ve vzácných případech se může objevit hypofosfatemická osteomalacie
s nelokalizovanou bolestí kostí, zvýšená hladina alkalické fosfatázy v séru a stresové zlomeniny.
Důležité je, že Fanconiho syndrom se může objevit i bez zvýšených hladin kreatininu či nízké
glomerulární filtrace. V případě nejasných příznaků je nutné vzít Fanconiho syndrom v potaz a provést
příslušná vyšetření.