Sp.zn sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Symbicort Turbuhaler 80 mikrogramů/4,5 mikrogramu/inhalace prášek k inhalaci


2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna podaná dávka (dávka, která je uvolněna přes náústek) obsahuje: budesonidum
80 mikrogramů/inhalace a formoteroli fumaras dihydricus 4,5 mikrogramu/inhalace.

Jedna odměřená dávka obsahuje: budesonidum 100 mikrogramů/inhalace a formoteroli fumaras
dihydricus 6 mikrogramů/inhalace.

Pomocná látka se známým účinkem:
Monohydrát laktosy 810 mikrogramů v jedné podané dávce.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.


3. LÉKOVÁ FORMA

Prášek k inhalaci.
Bílý prášek.


4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Symbicort Turbuhaler 80 mikrogramů/4,5 mikrogramu/inhalace je indikován u dospělých,
dospívajících a dětí ve věku od 6 let.

Symbicort Turbuhaler je indikován k pravidelné léčbě pacientů s astmatem, u kterých je vhodné
použití kombinované léčby (inhalační kortikosteroid a dlouhodobě působící β2-sympatomimetikum),
tj.:

- pacienti, kteří nejsou adekvátně kontrolováni inhalačními kortikosteroidy a „podle potřeby“
podávanými krátkodobě působícími β2-sympatomimetiky.
nebo
- pacienti již dobře kontrolovaní kombinací inhalačního kortikosteroidu a dlouhodobě působícího
β2-sympatomimetika.

Poznámka: Symbicort Turbuhaler 80 mikrogramů/4,5 mikrogramu/inhalace není vhodný pro pacienty
s těžkým astmatem.

4.2 Dávkování a způsob podání

Cesta podání: inhalační podání.

Dávkování


Symbicort Turbuhaler není určen pro zahajovací léčbu astmatu.

Dávkování složek přípravku Symbicort Turbuhaler je nutné individualizovat s ohledem na závažnost
onemocnění. Toto je nutné mít na paměti v době, kdy se léčba kombinovaným přípravkem zahajuje,
ale i v době, kdy dochází k nastavení udržovací dávky. Pokud léčba pacienta vyžaduje kombinaci
dávek jinou než jsou tyto dostupné v kombinovaném inhalátoru, je třeba předepsat vhodné dávky
β2-sympatomimetika a/nebo kortikosteroidu v jednotlivých inhalátorech.

Dávka přípravku má být titrována na nejnižší možnou dávku, při které je zachována účinná kontrola
symptomů onemocnění. Lékař má pacienta pravidelně sledovat tak, aby dávkování přípravku
Symbicort bylo stále optimální. Pokud je astma dlouhodobě kontrolováno i nejnižší doporučenou
dávkou přípravku, lze v dalším kroku uvažovat o podávání samotného inhalačního kortikosteroidu.

Symbicort Turbuhaler lze podávat podle dvou léčebných přístupů:

A. Udržovací léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler: Symbicort Turbuhaler je podáván
pravidelně jako udržovací léčba se zvláštním bronchodilatans s rychlým nástupem účinku jako
úlevová léčba.

B. Udržovací a úlevová léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler: Symbicort Turbuhaler je
podáván pravidelně a dle potřeby podle vývoje symptomů.

A. Udržovací léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler
Pacienti mají být poučeni, aby měli úlevovou medikaci, tj. bronchodilatans s rychlým nástupem
účinku vždy k dispozici.

Doporučené dávkování:
Dospělí (od 18 let): Jedna až dvě inhalace dvakrát denně. U některých pacientů může být vhodnější
dávkování až maximálně 4 inhalace dvakrát denně.
Dospívající (12 až 17 let): Jedna až dvě inhalace dvakrát denně.
Děti (6 let a starší): Dvě inhalace dvakrát denně.

V klinické praxi, pokud je dosaženo kontroly symptomů astmatu při dávkování dvakrát denně, je při
titraci dávky na nejnižší účinnou dávku možno uvažovat i o podávání přípravku Symbicort Turbuhaler
jednou denně, pokud je předepisující lékař přesvědčen, že dlouhodobě působící bronchodilatans
v kombinaci s inhalačním kortikosteroidem je žádoucí k udržení kontroly astmatu.

Zvýšená spotřeba krátkodobě působícího bronchodilatans ukazuje na zhoršení kontroly astmatu a má
být doprovázena přehodnocením léčby.

Děti do 6 let: Vzhledem k omezenému množství dat se nedoporučuje podávat Symbicort Turbuhaler
dětem do 6 let.

B. Udržovací a úlevová léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler
Pacienti užívají denně udržovací dávku přípravku Symbicort Turbuhaler a dále Symbicort Turbuhaler
dle potřeby podle vývoje symptomů. Pacienti mají být poučeni, aby měli pro úlevové užití Symbicort
Turbuhaler vždy k dispozici.

Udržovací a úlevová léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler má být zvažována především u pacientů:
• s neadekvátní kontrolou astmatu, kteří často používají úlevovou léčbu.
• u kterých vyžadovala exacerbace astmatu v minulosti lékařský zásah.

Pacienti, kteří často užívají vyšší počet dávek přípravku Symbicort Turbuhaler dle potřeby, mají být
pečlivě sledováni pro možnost rozvoje nežádoucích účinků závislých na dávce.


Doporučené dávkování:
Dospělí a dospívající (od 12 let): Doporučená udržovací dávka je 2 inhalace denně, tj. jedna inhalace
ráno a jedna inhalace večer, nebo 2 inhalace ráno či večer. Pro některé pacienty může být vhodná
udržovací dávka 2 inhalace dvakrát denně. Při zhoršení má pacient inhalovat další 1 dávku dle
potřeby. Pokud symptomy přetrvávají i po několika minutách po podání, je třeba inhalovat další
dávku. Nedoporučuje se inhalovat více než 6 dávek najednou.

Obvykle není potřeba inhalovat více než 8 dávek za den, ale po omezenou dobu lze připustit i
12 inhalací za den. Pacienti, kteří užívají více než 8 inhalací za den, mají být poučeni, že v tomto
případě je nutné, aby vyhledali ošetřujícího lékaře. Lékař má zhodnotit stávající léčbu astmatu a znovu
nastavit udržovací léčbu.

Děti do 12 let: Udržovací a úlevová léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler není doporučena pro děti.

Všeobecné informace
Zvláštní skupiny pacientů:
U starších pacientů není nutné upravovat doporučené dávkování. Nejsou dostupné klinické údaje
o použití přípravku Symbicort Turbuhaler u pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin. Vzhledem
k tomu, že jsou obě léčivé látky metabolizovány v játrech, lze očekávat zvýšenou orgánovou expozici
u pacientů s těžkou cirhózou jater.

Způsob podání
Doporučení pro správné použití přípravku Symbicort Turbuhaler:
Inhlátor Symbicort Turbuhaler je aktivován nádechem, tj. léčivé látky se dostávají do plic spolu se
vdechovaným vzduchem, jakmile se pacient nadechne přes náústek inhalátoru.

Poznámka:
Je důležité upozornit pacienta na nutnost:
- pečlivě se seznámit s obsahem příbalové informace, která je přiložena k inhalátoru Symbicort
Turbuhaler.
- nadechovat se přes náústek zhluboka a usilovně tak, aby se do plic dostala optimální dávka.
- vydechovat vždy mimo náústek.
- dobře dotáhnout ochranný uzávěr inhalátoru Symbicort Turbuhaler po použití.
- vypláchnut si ústa vodou po každé inhalaci udržovací dávky, aby se minimalizovalo riziko
vzniku sooru v oblasti nosohltanu. Pokud dojde ke vzniku sooru, je žádoucí vyplachovat ústa
vodou i po každé inhalaci dle potřeby.

Pacient nemusí vnímat inhalované léčivo z inhalátoru Symbicort Turbuhaler, neboť množství
inhalovaného prášku je velmi malé.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 (laktosa,
která obsahuje malé množství mléčných proteinů).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Doporučení pro dávkování
Jakmile je dosaženo kontroly symptomů astmatu, je na místě uvažovat o postupném snižování dávky
přípravku Symbicort Turbuhaler. Přitom je důležité pravidelně sledovat pacienta. Cílem je podávat
nejmenší účinnou dávku přípravku Symbicort Turbuhaler (viz bod 4.2).

Pacienti mají mít úlevovou medikaci vždy k dispozici, a to buď Symbicort Turbuhaler (pokud je
používán k udržovací i úlevové léčbě) nebo samostatné bronchodilatans s rychlým nástupem účinku
(u všech pacientů, kteří používají Symbicort Turbuhaler pouze k udržovací léčbě).


Pacienti mají být poučeni, aby používali předepsanou udržovací dávku přípravku Symbicort
Turbuhaler i v období, kdy jsou bez příznaků základního onemocnění. Profylaktické použití přípravku
Symbicort Turbuhaler, např. před fyzickou zátěží, nebylo studováno. Dávky úlevové medikace
přípravkem Symbicort Turbuhaler jsou určeny ke kontrole symptomů astmatu a nikoliv k profylaxi,
např. před fyzickou zátěží. K takovému použití je vhodné samostatné bronchodilatans s rychlým
nástupem účinku.

K minimalizaci rizika kandidové infekce orofaryngu(viz bod 4.8) se doporučuje vypláchnout ústa
vodou po každé inhalaci udržovací dávky přípravku. Pokud se již soor orofaryngu objeví, je žádoucí
provádět výplach vodou i po každé inhalaci dle potřeby.

Při přerušování léčby se doporučuje vysazovat přípravek postupně a nikoliv náhle.

Zhoršení onemocnění
Závažné s léčbou astmatu související nežádoucí účinky a exacerbace se mohou objevit v průběhu
léčby přípravkem Symbicort Turbuhaler. Pacienti mají být poučeni, že je nutné pokračovat v léčbě a
současně vyhledat lékařskou pomoc v případě, že se příznaky astmatu nedaří kontrolovat či se
dokonce zhoršují po zahájení léčby přípravkem Symbicort Turbuhaler.

Pokud pacient pokládá léčbu za neúčinnou, nebo je nutné podávat vyšší než nejvyšší doporučené
dávky přípravku Symbicort Turbuhaler, je nutné, aby vyhledal ošetřujícího lékaře (viz bod 4.2). Náhlé
nebo progredující zhoršování astmatu potenciálně ohrožuje život pacienta a je nutný neodkladný
lékařský zásah. V této situaci je nutné uvažovat o zintenzívnění léčby kortikosteroidy, např. nasazením
perorálních kortikosteroidů nebo antibiotické, léčby, pokud je přítomna infekce.

Léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler nemá být zahajována v průběhu exacerbace a při výrazném
či akutním zhoršení astmatu.

Převod z perorální léčby
Pokud existuje podezření, že funkce nadledvin je po předchozí léčbě systémovými steroidy snížena, je
třeba těmto pacientům věnovat zvýšenou pozornost při převodu na Symbicort Turbuhaler.

Přínosem inhalačního budesonidu má být minimální potřeba perorálních kortikosteroidů. Ovšem
pacienti převádění z perorálních kortikosteroidů mohou mít sníženou rezervu kůry nadledvin, někdy
přetrvávající značně dlouho. Obnovení stavu může trvat značně dlouhou dobu po ukončení léčby
perorálními kortikosteroidy, a tedy pacienti závislí na perorálních steroidech mohou mít při převodu
na inhalační budesonid riziko snížené rezervy kůry nadledvin po značně dlouhou dobu. V takovém
případě je třeba pravidelně kontrolovat funkci osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny.

V průběhu převodu z perorální léčby na přípravek Symbicort Turbuhaler je aktivita systémových
steroidů nižší, což se může projevit alergickými či artritickými příznaky, např. rinitidou, ekzémem a
bolestí svalů a kloubů. V těchto případech je třeba zahájit specifickou léčbu. Obecně lze uvažovat
o nedostatečném účinku glukokortikosteroidů v těch vzácných případech, kdy se objeví příznaky jako
je únava, bolest hlavy, nevolnost a zvracení. V těchto případech je někdy nezbytné dočasně zvýšit
dávku perorálních glukokortikosteroidů.

Pomocné látky
Symbicort Turbuhaler obsahuje monohydrát laktosy (< 1 mg/inhalace). Toto množství obvykle nevede
k projevům nesnášenlivosti při intoleranci laktosy. Laktosa obsahuje malá množství mléčných
proteinů, které mohou vyvolat alergickou reakci.

Interakce s jinými léčivými přípravky
Je nutné vyhnout se současné léčbě itrakonazolem, ritonavirem a jinými účinnými inhibitory CYP3A(viz bod 4.5). Pokud to není možné, je nutné maximálně prodloužit časový interval mezi podáním

interagujících léčiv. Udržovací a úlevová léčba přípravek Symbicort Turbuhaler se nedoporučuje
u pacientů, jímž jsou podávány účinné inhibitory CYP3A4.

Opatrnost u zvláštních onemocnění
Symbicor Turbuhaler je nutné podávat s opatrností u pacientů s thyreotoxikózou, feochromocytomem,
s onemocněním diabetes mellitus, neléčenou hypokalemií, hypertrofickou obstruktivní
kardiomyopatií, idiopatickou subvalvulární stenózou aorty, těžkou hypertenzí, aneurysmatem a jinými
závažnými kardiovaskulárními poruchami, např. ischemickou chorobou srdeční, tachyarytmií nebo
těžkým srdečním selháním.

Opatrně je třeba přistupovat k léčbě pacientů s prodlouženým intervalem QTc. Podávání formoterolu
může vyvolat prodloužení intervalu QTc.

Při vysokém dávkování β2-sympatomimetik se může vyvinout potenciálně závažná hypokalemie.
Současná léčba β2-sympatomimetiky s léčivými přípravky, které mohou vyvolat hypokalemii nebo
potencovat hypokalemický efekt, např. s xantinovými deriváty, steroidy a diuretiky, může zvýšit
možný hypokalemický účinek β2-sympatomimetik. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům
s nestabilním astmatem s variabilní spotřebou úlevové medikace, pacientům s akutním těžkým
astmatickým záchvatem, neboť současná hypoxie může riziko hypokalemie zvýšit, a i pacientům
s jinými stavy, kde je pravděpodobnost hypokalemie zvýšena. Doporučuje se monitorovat kalemii
v průběhu léčby těchto stavů.

Podobně jako u jiných β2-sympatomimetik je u diabetiků potřeba myslet na dodatečnou kontrolu
glykemie.

Potřebu podávat inhalační kortikosteroidy, resp. velikost podávané dávky, je nutné pečlivě uvážit
u pacientů s aktivní či němou formou plicní tuberkulózy, plísňovými a virovými infekcemi
respiračního traktu.

Systémové účinky
Inhalační kortikosteroidy mohou mít systémové účinky, zvláště pokud jsou podávány ve vysokých
dávkách po dlouhou dobu. Tyto účinky jsou daleko méně pravděpodobné při inhalačním podávání ve
srovnání s perorálním podáním kortikosteroidů. Systémové účinky se mohou projevit Cushingovým
syndromem, Cushingoidními znaky, potlačením činnosti kůry nadledvin, zpomalením růstu u dětí a
dospívajících, snížením kostní denzity, kataraktou a glaukomem. Méně často se může objevit celá řada
účinků na psychiku nebo chování zahrnujících psychomotorickou hyperaktivitu, poruchy spánku,
úzkost, depresi nebo agresi (zvláště u dětí) (viz bod 4.8).

Dlouhodobé studie s inhalačním budesonidem u dětí na průměrné denní dávce 400 mikrogramů
(odměřená dávka) a u dospělých na průměrné denní dávce 800 mikrogramů (odměřená dávka)
neprokázaly významný vliv na kostní denzitu. Nejsou dostupné informace pro Symbicort Turbuhaler
ve vyšších dávkách.

U systémového i lokálního použití kortikosteroidů může být hlášena porucha zraku. Pokud se
u pacienta objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být zváženo
odeslání pacienta k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta,
glaukom nebo vzácná onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která byla
hlášena po systémovém i lokálním použití kortikosteroidů.

Funkce nadledvin
Léčbu přídatnými systémovými steroidy nebo inhalovaným budesonidem je třeba ukončovat postupně
a nikoliv náhle.

Dlouhodobá léčba vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů, zvláště dávkami vyššími než
doporučenými, může vést ke klinicky významné supresi kůry nadledvin. V období zvýšeného stresu,

jako je např. těžká infekce nebo elektivní chirurgický zákrok, je třeba uvažovat o přídavné dávce
systémových kortikosteroidů. Náhlé snížení dávky steroidů může vyvolat akutní nedostatečnost
nadledvin. Příznaky a projevy, které lze pozorovat v průběhu akutní nedostatečnosti nadledvin, mohou
být poněkud vágní, ale mohou zahrnovat anorexii, bolest břicha, ztrátu tělesné hmotnosti, únavu,
bolest hlavy, nevolnost, zvracení, sníženou úroveň vědomí, křeče, hypotenzi a hypoglykemii.

Paradoxní bronchospasmus
Inhalační léčba obecně může vyvolat paradoxní bronchospasmus s okamžitým zvýšením sípotu a
dušnosti těsně po inhalaci. Pokud u pacienta dojde k projevům paradoxního bronchospasmu, je třeba
léčbu přípravkem Symbicort Turbuhaler ihned ukončit, pacienta vyšetřit a pokud je to nezbytné,
zahájit alternativní léčbu. Paradoxní bronchospasmus odpovídá na inhalační bronchodilatans
s rychlým nástupem účinku a má být léčen okamžitě (viz bod 4.8).

Pediatrická populace
Doporučuje se, aby lékař pravidelně sledoval růst u dětí a dospívajících, kteří užívají dlouhodobě
inhalační kortikosteroidy. Pokud dojde ke zpomalení růstu, léčba má být přehodnocena s cílem
možného snížení dávky inhalačního kortikosteroidu na nejnižší dávku, na které je dosaženo efektivní
kontroly astmatu, pokud je to možné. Vždy je nutné vážit mezi přínosem kortikosteroidní léčby ke
kontrole astmatu a možným zpomalením růstu. Kromě toho je třeba zvážit odeslání pacienta ke
specialistovi na pediatrická respirační onemocnění.

Omezené údaje z dlouhodobých studií ukazují, že děti a dospívající léčení inhalačním budesonidem
dorůstají v dospělosti do své normální výšky. Na počátku léčby (obvykle v průběhu prvního roku
léčby) je však patrné přechodné zpomalení růstu (přibližně o 1 cm).

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakokinetické interakce
Účinné inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin,
telithromycin, nefazodon a HIV proteázové inhibitory) pravděpodobně značně zvyšují plazmatické
koncentrace budesonidu a souběžné podávání by mělo být vyloučeno. Pokud to není možné, měl by
být časový interval mezi podáním inhibitoru a budesonidem co možná nejdelší (viz bod 4.4). Současné
podávání přípravku Symbicort k udržovací a úlevové léčbě se nedoporučuje, pokud jsou podávány i
účinné inhibitory CYP3A4.

Účinný inhibitor CYP3A4 ketokonazol, 200 mg jednou denně, zvýšil plazmatické koncentrace
souběžně podaného budesonidu (jednotlivá dávka 3 mg) v průměru 6násobně. Když byl ketokonazol
podán 12 hodin po podání budesonidu, byla koncentrace zvýšena v průměru 3násobně, což ukazuje, že
oddálení času podání může snížit zvýšené plazmatické koncentrace. Omezená data týkající se této
interakce s vysokými dávkami inhalačního budesonidu ukazují, že může dojít ke značnému zvýšení
plazmatických koncentrací (v průměru 4násobnému), pokud je itrakonazol, 200 mg jednou denně,
podán souběžně s inhalačním budesonidem (jednotlivá dávka 1000 μg).

Farmakodynamické interakce
Betablokátory mohou částečně nebo úplně antagonizovat účinek formoterolu. Přípravek Symbicort
Turbuhaler nemá být podáván současně s betablokátory (včetně očních kapek), pokud k tomu nejsou
vážné důvody.

Současná léčba chinidinem, disopyramidem, prokainamidem, fenothiaziny, antihistaminiky
(terfenadin) a tricyklickými antidepresivy může prodlužovat interval QTc, a tak zvyšovat riziko
komorových arytmií.

Levodopa, L-thyroxin, oxytocin a alkohol mohou mít negativní vliv na toleranci srdce
k β2-sympatomimetikům.


Současná léčba inhibitory monoaminooxidázy včetně látek s podobnými vlastnostmi, jako je
furazolidon a prokarbazin, může vyvolat hypertenzní reakce.

Existuje zvýšené riziko arytmií u pacientů, kterým je současně podávána anestezie halogenovanými
uhlovodíky.

Současná léčba jinými beta-sympatomimetiky nebo anticholinergiky může mít potenciálně aditivní
bronchodilatační účinek.

Hypokalemie může zvyšovat dispozici k arytmiím u pacientů, kteří jsou léčeni digitalisovými
glykosidy.

Hypokalemie může být výsledkem podávání β2-sympatomimetik a může být potencována souběžným
podáváním xantinových derivátů, kortikosteroidů a diuretik (viz bod 4.4).

U budesonidu a formoterolu nebyly pozorovány interakce s jinými léčivy používanými k léčbě
astmatu.

Pediatrická populace
Interakční studie byly provedeny pouze u dospělých.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Klinické údaje o použití přípravku Symbicort Turbuhaler nebo současném použití formoterolu a
budesonidu v průběhu těhotenství nejsou k dispozici. Data získaná ze studie zaměřené na
embryofetální vývoj u potkanů ukazují, že u fixní kombinace není žádný nový dodatečný účinek.

Neexistují odpovídající údaje hodnotící podávání formoterolu v průběhu těhotenství. Ve studiích na
zvířatech měl formoterol při velmi vysokých systémových koncentracích nežádoucí vliv na reprodukci
(viz bod 5.3).

Podávání inhalačního budesonidu u přibližně 2000 žen v průběhu těhotenství nevedlo ke zvýšení
rizika teratogenity. Ve studiích na zvířatech vedlo podávání kortikosteroidů k vývoji malformací (viz
bod 5.3). Při doporučeném dávkování je riziko u lidí nepravděpodobné.

Studie na zvířatech též prokázaly zvýšené riziko zpomalení intrauterinního růstu, kardiovaskulárních
onemocnění v dospělosti, trvalých změn hustoty receptorů pro kortikosteroidy, životního cyklu
neurotransmiterů a chování, pokud došlo k nadměrné expozici kortikosteroidům v průběhu
prenatálního vývoje a to v dávkovém rozmezí nižším než dávky, které mají teratogenní účinky.

Symbicort Turbuhaler lze podat v průběhu těhotenství pouze tehdy, pokud očekávaný přínos převáží
potenciální rizika. Podávána má být nejnižší účinná dávka budesonidu potřebná k udržování adekvátní
kontroly astmatu.

Kojení
Budesonid je vylučován do mateřského mléka. V rozmezí terapeutických dávek se nepředpokládá, že
by došlo k ovlivnění kojence. Není známo, zda formoterol přechází do mateřského mléka u lidí.
V mateřském mléce potkanů bylo zjištěno malé množství formoterolu. O podávání přípravku
Symbicort Turbuhaler kojícím ženám lze uvažovat pouze tehdy, když očekávaný přínos pro matku
převáží nad jakýmkoliv možným rizikem pro kojence.

Fertilita

Neexistují údaje o potenciálním účinku budesonidu na fertilitu. Reprodukční studie s formoterolem
u zvířat prokázaly při vysokých systémových expozicích poněkud sníženou fertilitu samců potkanů
(viz bod 5.3).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Symbicort nemá vliv, nebo má zanedbatelný vliv, na schopnost řídit motorová vozidla a na schopnost
obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Symbicort Turbuhaler obsahuje budesonid a formoterol. Lze tedy očekávat stejný typ a intenzitu
nežádoucích účinků jako u odpovídajících monokomponentních přípravků. Výskyt nežádoucích
účinků se nezvyšuje při podávání obou účinných látek ve fixní kombinaci. Nejčastější nežádoucí
účinky mající vztah k obsaženým účinným látkám jsou předvídatelné farmakologické účinky
β2-sympatomimetik, jako je třes a palpitace. Tyto nežádoucí účinky jsou mírné ve své intenzitě a
obvykle odeznívají v průběhu několika dnů léčby.

Nežádoucí účinky, které se mohou objevit při podávání budesonidu nebo formoterolu jsou uvedeny
dále, seřazeny podle tříd orgánových systémů a frekvence. Frekvence jsou definovány následovně:
velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 10 000 až
< 1/1000) a velmi vzácné (< 1/10 000).

Tabulka
Třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinek
Infekce a infestace Časté Kandidové infekce nosohltanu.
Poruchy imunitního
systému
Vzácné Časné a pozdní hypersenzitivní reakce, např.
exantém, kopřivka, pruritus, dermatitida,
angioedém a anafylaktická reakce.
Endokrinní poruchy Velmi vzácné Cushingův syndrom, suprese kůry nadledvin,
zpomalení růstu, snížení kostní minerální denzity.
Poruchy metabolismu a
výživy
Vzácné Hypokalemie.
Velmi vzácné Hyperglykemie.
Psychiatrické poruchy Méně časté Agrese, psychomotorická hyperaktivita, úzkost,
poruchy spánku.
Velmi vzácné Deprese, změny chování (zejména u dětí).
Poruchy nervového
systému
Časté Bolest hlavy, tremor.
Méně časté Závratě.
Velmi vzácné Poruchy chuti.
Poruchy oka Méně časté Rozmazané vidění (viz také bod 4.4).
Velmi vzácné Katarakta a glaukom.
Srdeční poruchy Časté Palpitace.
Méně časté Tachykardie.
Vzácné Srdeční arytmie, např. síňové fibrilace,
supraventrikulární tachakardie, extrasystoly.
Velmi vzácné Angina pectoris, prodloužení intervalu QTc.
Cévní poruchy Velmi vzácné Kolísání krevního tlaku.
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Mírné podráždění v krku, kašel, dysfonie včetně
chrapotu.
Vzácné Bronchospasmus.
Gastrointestinální poruchy Méně časté Nauzea.

Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Méně časté Modřiny.
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Méně časté Svalové křeče.

Kandidové infekce v nosohltanu jsou důsledkem depozice léčiva. Pokud si bude pacient vyplachovat
ústa po každé udržovací dávce, dojde k minimalizaci rizika. Kandidové infekce nosohltanu obvykle
dobře reagují na lokální protiplísňovou léčbu bez nutnosti přerušit léčbu inhalačními kortikosteroidy.
Pokud se objeví kandidová infekce nosohltanu, pacienti by si měli vypláchnout ústa vodou i po každé
úlevové inhalaci.

Podobně jako při jiné inhalační léčbě se může velmi vzácně objevit paradoxní bronchospasmus, který
postihuje méně než 1 z 10 000 pacientů. Projevuje se okamžitým zesílením pískotů a dušností
bezprostředně po inhalaci. Paradoxní bronchospasmus reaguje na podání rychle působících
inhalačních bronchodilatans a má být léčen okamžitě. Léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler má být
okamžitě přerušena, pacient má být vyšetřen a má být zahájena alternativní léčba, pokud je to
nezbytné (viz bod 4.4).

Může se objevit systémový účinek kortikosteroidů, zvláště při podávání vysokých dávek po dlouhou
dobu. Tyto nežádoucí účinky jsou daleko méně pravděpodobné než u perorálních kortikosteroidů.
Možné systémové účinky zahrnují Cushingův syndrom, Cushingoidní projevy, supresi kůry nadledvin,
zpomalení růstu u dětí a dospívajících, snížení minerální kostní denzity, kataraktu a glaukom. Může se
objevit zvýšená citlivost k infekcím a snížená schopnost adaptace na stres. Tyto účinky jsou
pravděpodobně závislé na dávce, době expozice, souběžné a dřívější expozici steroidům a individuální
vnímavosti.

Léčba β2-sympatomimetiky může vést ke zvýšení plazmatických koncentrací insulinu, volných
mastných kyselin, glycerolu a ketonů.

Pediatrická populace
Doporučuje se sledovat pravidelně výšku dětí, které jsou dlouhodobě léčeny inhalačními
kortikosteroidy (viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Předávkování formoterolem vede pravděpodobně k projevům typickým pro β2-sympatomimetika: třes,
bolest hlavy a palpitace. Může se též objevit tachykardie, hypokalémie, hyperglykémie, prodloužení
intervalu QTc, arytmie, nauzea a zvracení. Indikována je podpůrná a symptomatická léčba. Dávka
90 mikrogramů formoterolu podaná v průběhu 3 hodin pacientům s akutní bronchokonstrikcí
nevyvolala žádné nežádoucí účinky.

Akutní předávkování budesonidem, včetně vysokých dávek, nepředstavuje klinický problém. Při
chronickém předávkování se mohou projevit systémové účinky kortikosteroidů, tj. hyperkorticismus a
suprese kůry nadledvin.


Pokud je léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler vysazována kvůli předávkování formoterolem, je
třeba učinit vhodná opatření k suplementaci kortikosteroidní složky přípravku.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: léčiva k terapii onemocnění spojených s obstrukcí dýchacích cest:
sympatomimetika, inhalační léčivé přípravky.

ATC kód: R03AK
Mechanismus účinku a Farmakodynamické účinky
Symbicort Turbuhaler obsahuje formoterol a budesonid, které mají různý mechanismus účinku a
vykazují aditivní účinky, pokud jde o snížení četnosti exacerbací astmatu. Specifické vlastnosti
budesonidu a formoterolu umožňují buďto použití k udržovací i úlevové léčbě, nebo k samotné
udržovací léčbě astmatu.

Budesonid
Budesonid je glukokortikosteroid a pokud je podáván inhalační cestou má na dávce závislý
protizánětlivý účinek v dýchacích cestách, který se projevuje snížením frekvence symptomů a
exacerbací astmatu. Inhalovaný budesonid má méně závažných nežádoucích účinků ve srovnání se
sytémovým podáním kortikosteroidů. Přesný mechanismus protizánětlivého účinku kortikosteroidů
není znám.

Formoterol
Formoterol je selektivní β2-sympatomimetikum. Po inhalaci vyvolává rychlou a dlouhodobou relaxaci
hladkého svalstva bronchů u pacientů s reverzibilní obstrukcí dýchacích cest. Bronchodilatační účinek
je závislý na podané dávce, nastupuje 1-3 minuty po inhalaci. Přetrvává alespoň 12 hodin po podání
jednotlivé dávky.

Klinická účinnost a bezpečnost
Klinická účinnost budesonid/formoterol v udržovací léčbě
V klinických studiích u dospělých bylo prokázáno, že přidání formoterolu k budesonidu zlepšuje
kontrolu příznaků astmatu i hodnoty plicních funkcí a snižuje počet exacerbací. Ve dvou 12týdenních
studiích byl účinek budesonid/formoterol stejný jako účinek prosté kombinace budesonid a formoterol
a lepší než účinek samotného budesonidu. Ve všech studijních ramenech byla používána krátkodobě
působící β2-sympatomimetika dle potřeby. V průběhu sledování nedošlo ke snižování
antiastmatického účinku.

Byly provedeny dvě 12týdenní klinické studie u dětí, ve kterých bylo celkem 265 dětí ve věku 6-11 let
léčeno udržovací dávkou budesonid/formoterol (2 inhalace 80 mikrogramů/4,5 mikrogramů v jedné
inhalaci dvakrát denně) a krátkodobě působící β2-sympatomimetikum podle potřeby. V obou studiích
došlo ve srovnání s odpovídající dávkou samotného budesonidu ke zlepšení plicních funkcí a léčba
byla dobře tolerována.

Klinická účinnost budesonid/formoterol v udržovací a úlevové léčbě
V pěti dvojitě slepých klinických studiích v trvání 6 nebo 12 měsíců zaměřených na sledování
účinnosti a bezpečnosti bylo zařazeno celkem 12076 pacientů (z toho bylo 4447 pacientů
randomizováno k léčbě budesonid/formoterol v udržovací a úlevové léčbě). Zařazeni byli
symptomatičtí pacienti bez ohledu na prováděnou léčbu inhalačními glukokortikosteroidy.

Podávání budesonid/formoterol v udržovací a úlevové léčbě vedlo ve všech pěti studiích ke statisticky
i klinicky významnému poklesu počtu těžkých exacerbací. Toto srovnání zahrnovalo

budesonid/formoterol ve vyšší udržovací dávce s terbutalinem jako úlevovou medikací (studie 735) a
budesonid/formoterol ve stejné udržovací dávce buď s formoterolem nebo terbutalinem jako úlevovou
medikací (studie 734) (Tabulka 2). Ve studii 735 byly plicní funkce, kontrola symptomů a použití
úlevové medikace podobné ve všech sledovaných skupinách. Ve studii 734 byly symptomy a použití
úlevové medikace méně časté a plicní funkce zlepšené ve srovnání s oběma komparátory. Hodnocení
všech pěti studií prokázalo, že pacienti léčení kombinací budesonid/formoterol v udržovací a úlevové
léčbě nepotřebovali žádnou úlevovou medikaci v průměru 57 % z celkového počtu dnů léčby.
V průběhu sledování se neprokázal vývoj tolerance k prováděné léčbě.

Tabulka 2 Přehled těžkých exacerbací v klinických studiích

Studie č.
Trvání
Léčebná skupina n Těžké exacerbacea

Počet Počet /
paciento-rok
Studie 735/
měsíců
budesonid/formoterol 160/4,5 g
2x denně + dle potřeby 1103 125 0,23b
budesonid/formoterol 320/9 g 2x
denně + terbutalin 0,4 mg dle
potřeby
1099 173 0,salmeterol/flutikason 2x25/125 g
2x denně + terbutalin 0,4 mg dle
potřeby
1119 208 0,Studie 734/
12 měsíců
budesonid/formoterol 160/4,5 g
2x denně + dle potřeby 1107 194 0,19b
budesonid/formoterol 160/4,5 g
2x denně + formoterol 4,5 g dle
potřeby
1137 296 0,budesonid/formoterol 160/4,5 g
2x denně + terbutalin 0,4 mg dle
potřeby
1138 377 0,
a Definováno jako hospitalizace/léčba na jednotce intenzivní péče či léčba perorálními steroidy
b Snížení frekvence exacerbací je statisticky významné (P-hodnota  0,01) pro obě srovnání

Srovnatelná účinnost a bezpečnost u dospívajících a dospělých byla prokázána v 6 dvojitě zaslepených
studiích, včetně 5 studií zmíněných výše a v další studii s vyšší udržovací dávkou
160/4,5 mikrogramu, dvě inhalace dvakrát denně. Tato hodnocení byla provedena na celkem
14385 pacientech s astmatem, z toho bylo 1847 dospívajících. Počet dospívajících, kteří používali více
než 8 inhalací alespoň jeden den v průběhu udržovací a úlevové léčby budesonidem/formoterolem byl
omezený. Takové použití bylo málo časté.

V jiných 2 klinických studiích s pacienty, kteří vyhledali lékařskou péči v důsledku akutní exacerbace
astmatu, mělo podání budesonid/formoterol za následek rychlou a účinnou bronchodilataci podobně
jako podání salbutamolu či formoterolu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Fixní kombinace budesonid a formoterol a odpovídající monokomponentní produkty jsou
bioekvivalentní, pokud jde o systémovou dostupnost budesonidu a formoterolu. Nehledě na tuto
skutečnost byla po podání fixní kombinace pozorována poněkud vyšší suprese kortisolu ve srovnání
s monokomponentními přípravky. Rozdíl není považován za klinicky významný z hlediska
bezpečnosti přípravku.


Není důkaz o tom, že by docházelo k farmakokinetické interakci mezi budesonidem a formoterolem.

Farmakokinetické ukazatele účinných složek byly srovnatelné po podání budesonidu a formoterolu
jako monoprodukty a po podání fixní kombinace. U budesonidu ve fixní kombinaci byla zjištěna
mírně vyšší hodnota plochy plazmatických koncentrací v závislosti na čase (AUC), rychlost absorpce
a maximální plazmatická koncentrace. U formoterolu byla hodnota maximální plazmatické
koncentrace podobná po podání ve fixní kombinaci. Inhalovaný budesonid se rychle absorbuje a
maximální plazmatické koncentrace je dosaženo v průběhu 30 minut po inhalaci. Průměrná plicní
depozice budesonidu po inhalaci z práškového inhalátoru byla ve studiích 32-44 % podané dávky.
Biologická dostupnost je asi 49 % z podané dávky. U dětí ve věku 6-16 let je plicní depozice při
podání stejné dávky ve stejném rozmezí jako u dospělých. Výsledné plazmatické koncentrace nebyly
stanoveny.

Inhalovaný formoterol se rychle absorbuje a maximální plazmatické koncentrace je dosaženo
v průběhu 10 minut po inhalaci. Průměrná plicní depozice formoterolu z práškového inhalátoru
zjištěná v průběhu klinického hodnocení je 28 až 49 % podané dávky. Biologická dostupnost
formoterolu je asi 61 % z podané dávky.

Distribuce a biotransformace
Vazba na plazmatické bílkoviny je asi 50 % pro formoterol a 90 % pro budesonid. Distribuční objem
je asi 4 l/kg pro formoterol a 3 l/kg pro budesonid. Formoterol je inaktivován konjugací (aktivní
O-demetylovaný a deformylovaný metabolit vytvářejí farmakologicky neúčinné konjugáty).
Budesonid podléhá extenzivní biotransformaci (asi 90 %) prvním průchodem játry na metabolity
s nízkou kortikosteroidní aktivitou. Kortikosteroidní aktivita hlavních metabolitů,
6-hydroxybudesonidu a 16-hydroxyprednisolonu, je menší než 1 % aktivity budesonidu. Nic
nenasvědčuje tomu, že by mezi budesonidem a formoterolem docházelo k metabolické nebo jiné
interakci.

Eliminace
Převážná část podané dávky formoterolu je přeměňována v játrech a poté se eliminuje ledvinami. 8%
až 13 % inhalované dávky formoterolu se vylučuje močí v nezměněné formě. Formoterol má vysokou
hodnotu celkové clearance (asi 1,4 l/min) a terminální eliminační poločas průměrně 17 hodin.

Budesonid je vylučován ve formě metabolitů tvořených převážně enzymovým systémem CYP3A4.
Metabolity budesonidu jsou vylučovány ledvinami jako takové nebo konjugované. V moči byla
nalezena pouze nepatrná množství nezměněného budesonidu. Budesonid má vysokou hodnotu celkové
clearance (asi 1,2 l/min) a biologický eliminační poločas po i.v. podání je v průměru 4 hodiny.

Farmakokinetika formoterolu u dětí nebyla studována.

Není známa farmakokinetika formoterolu a budesonidu u pacientů s renální insuficiencí. U pacientů
s hepatální insuficiencí může být zvýšena systémová expozice budesonidu i formoterolu.

Linearita/nelinearita
Systémová expozice budesonidu a formoterolu koreluje podle lineárního vztahu s podanou dávkou.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Výsledky experimentálních toxikologických studií u zvířat ukazují, že toxicita budesonidu,
formoterolu nebo obou látek v kombinaci je výsledkem jejich zesíleného farmakologického účinku.

V reprodukčních studiích u zvířat byly v experimentu po podání kortikosteroidů jako je budesonid
zjištěny malformace (rozštěp patra a malformace skeletu). Tyto experimentální výsledky u zvířat se
však nezdají být relevantní pro člověka v doporučovaných dávkách. Reprodukční studie u zvířat

s formoterolem odhalily poněkud sníženou plodnost u samců potkanů při vysoké systémové expozici a
zvýšenou ztrátu březosti, sníženou schopnost přežívání v časném postnatálním stádiu a nižší porodní
hmotnost při značně vyšší systémové expozici ve srovnání s klinickým použitím. Tyto experimentální
výsledky u zvířat se však nezdají být relevantní pro člověka.


6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Monohydrát laktosy (obsahuje mléčné proteiny).

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Symbicort Turbuhaler je nádechem aktivovaný vícedávkový práškový inhalátor. Inhalátor je bílý a má
červenou otočnou rukojeť. Inhalátor je vyroben z různých plastových materiálů (PP, PC, HDPE,
LDPE, LLDPE, PBT). V jednom sekundárním balení je 1, 2, 3, 10 nebo 18 inhalátor(ů) obsahující(ch)
60 (nebo 120) dávek.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.


7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

AstraZeneca AB, SE-151 85 Södertälje, Švédsko


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

14/231/01-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 18. července Datum posledního prodloužení registrace: 13. června


10. DATUM REVIZE TEXTU

17. 12.