STRATTERA - souhrn údajů a příbalový leták

sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

STRATTERA 10 mg tvrdé tobolky
STRATTERA 18 mg tvrdé tobolky
STRATTERA 25 mg tvrdé tobolky
STRATTERA 40 mg tvrdé tobolky
STRATTERA 60 mg tvrdé tobolky
STRATTERA 80 mg tvrdé tobolky
STRATTERA 100 mg tvrdé tobolky

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tvrdá tobolka obsahuje atomoxetinum hydrochloridum odpovídající atomoxetinum 10 mg, 18 mg, mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg nebo 100 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tvrdé tobolky

STRATTERA 10 mg: tvrdá tobolka, neprůhledná bílá, potištěná černým inkoustem „Lilly 3227“ a „10 mg“,
dlouhá přibližně 15,5-16,1 mm.
STRATTERA 18 mg: tvrdá tobolka, zlatá (víčko) a neprůhledná bílá (tělo) potištěná černým inkoustem
„Lilly 3238“ a „18 mg“, dlouhá přibližně 15,5-16,1 mm.
STRATTERA 25 mg: tvrdá tobolka, neprůhledná modrá (víčko) a neprůhledná bílá (tělo) potištěná černým
inkoustem „Lilly 3228“ a „25 mg“, dlouhá přibližně 15,5-16,1 mm.
STRATTERA 40 mg: tvrdá tobolka, neprůhledná modrá, potištěná černým inkoustem „Lilly 3229“ a „mg“, dlouhá přibližně 15,5-16,1 mm.
STRATTERA 60 mg: tvrdá tobolka, neprůhledná modrá (víčko) a zlatá (tělo), potištěná černým inkoustem
„Lilly 3239“ a „60 mg“, dlouhá přibližně 17,5-18,1 mm.
STRATTERA 80 mg: tvrdá tobolka, neprůhledná hnědá (víčko) a bílá (tělo), potištěná černým inkoustem
„Lilly 3250“ a „80 mg“, dlouhá přibližně 17,5-18,1 mm.
STRATTERA 100 mg: tvrdá tobolka, neprůhledná hnědá, potištěná černým inkoustem „Lilly 3251“ a „mg“, dlouhá přibližně 19,2-19,8 mm.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Přípravek Strattera je indikován k léčbě hyperkinetické poruchy (Attention Deficit Hyperactivity Disorder,
ADHD) u dětí ve věku 6 let a starších, u dospívajících a u dospělých, jako součást komplexního léčebného
programu. Léčba musí být zahájena odborníkem na léčbu ADHD, jako je pediatr, psychiatr se specializací
na děti a dospívající nebo psychiatr. Diagnóza má být stanovena podle současných kritérií DSM nebo
vodítek v ICD.

U dospělých by měly být potvrzeny příznaky ADHD přetrvávající již z dětství. Je vhodné potvrzení třetí
stranou a léčba přípravkem Strattera by neměla být zahájena, pokud je ověření příznaků ADHD v dětství
nejisté. Diagnóza by neměla být stanovena pouze na základě přítomnosti jednoho nebo několika příznaků
ADHD. Na základě klinického zhodnocení by pacienti měli mít ADHD přinejmenším střední závažnosti
projevující se alespoň středně závažným funkčním postižením ve dvou nebo více oblastech (např. sociální,
akademické a/nebo pracovní fungování), které ovlivňuje několik oblastí života jedince.

Doplňkové informace pro bezpečné použití tohoto přípravku:

Komplexní léčebný program obvykle zahrnuje psychologická, edukační a sociální opatření a je zaměřen na
stabilizaci pacientů s behaviorálním syndromem charakterizovaným symptomy, které mohou zahrnovat
dlouhodobou anamnézu krátkého udržení pozornosti, roztržitost, emoční labilitu, impulzivitu, středně
závažnou až závažnou hyperaktivitu, drobné neurologické příznaky a abnormální EEG. Schopnost se učit
může i nemusí být narušena.

Farmakologická léčba není indikována u všech pacientů s tímto syndromem a rozhodnutí o použití
přípravku musí být založeno na pečlivém zhodnocení závažnosti symptomů a zhoršení funkcí pacienta ve
vztahu k jeho věku a přetrvávání symptomů.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování
Přípravek Strattera se podává v jedné dávce denně ráno. U pacientů, u kterých se nedosáhne uspokojivé
klinické odpovědi (snášenlivost [např. nauzea nebo somnolence] nebo účinnost) při užívání přípravku
Strattera v jedné denní dávce, může být přínosné užívání 2x denně v rovnoměrně rozdělených dávkách ráno
a pozdě odpoledne nebo časně navečer.

Pediatrická populace

Dávkování u pediatrické populace do 70 kg tělesné hmotnosti:
Léčba přípravkem Strattera by měla být zahájena celkovou denní dávkou přibližně 0,5 mg/kg. Úvodní dávka
se má udržovat minimálně 7 dní před titrací směrem nahoru, a to podle klinické odpovědi a snášenlivosti.
Doporučená udržovací dávka je přibližně 1,2 mg/kg/den (v závislosti na hmotnosti pacienta a dostupných
silách atomoxetinu). U dávek vyšších než 1,2 mg/kg/den nebyl pozorován žádný další přínos.

Bezpečnost jednotlivých dávek nad 1,8 mg/kg/den a celkových denních dávek nad 1,8 mg/kg nebyla
systematicky hodnocena. V některých případech může být vhodné pokračovat v léčbě do dospělosti.

Dávkování u pediatrické populace nad 70 kg tělesné hmotnosti:
Léčba přípravkem Strattera se má zahájit celkovou denní dávkou 40 mg. Úvodní dávka se má udržovat
minimálně 7 dní před titrací směrem nahoru, a to podle klinické odpovědi a snášenlivosti. Doporučená
udržovací dávka je 80 mg. U dávek vyšších než 80 mg nebyl pozorován žádný další přínos. Maximální
doporučená celková denní dávka je 100 mg. Bezpečnost jednotlivých dávek nad 120 mg a celkových
denních dávek nad 150 mg nebyla systematicky hodnocena.

Dospělí
Léčba přípravkem Strattera se má zahájit celkovou denní dávkou 40 mg. Úvodní dávka se má udržovat
minimálně 7 dní před titrací dávky směrem nahoru, a to podle klinické odpovědi a snášenlivosti. Doporučená
denní udržovací dávka je 80 mg až 100 mg. Maximální doporučená celková denní dávka je 100 mg.
Bezpečnost jednotlivých dávek nad 120 mg a celkových denních dávek nad 150 mg nebyla systematicky
hodnocena.

Doplňující informace pro bezpečné použití tohoto přípravku:

Screeningové vyšetření před zahájením léčby:
Před předepsáním přípravku je nezbytné odebrat anamnézu a vyhodnotit kardiovaskulární stav pacienta
včetně krevního tlaku a srdeční frekvence (viz body 4.3 a 4.4).

Průběžné sledování:
Pravidelně by měl být monitorován kardiovaskulární stav pacienta a po každé úpravě dávky a následně
nejméně každých 6 měsíců měřen a zaznamenáván krevní tlak a pulz. U pediatrických pacientů je
doporučeno zaznamenávání hodnot do percentilového grafu. U dospělých by měly být dodrženy současné
doporučené postupy léčby hypertenze (viz bod 4.4).

Ukončení léčby:
V průběhu klinického zkoušení nebyly popsány výrazné příznaky z vysazení. V případě signifikantních
nežádoucích účinků může být atomoxetin vysazen najednou, jinak se přípravek vysazuje postupně
v průběhu přiměřené doby.

Léčba přípravkem Strattera nemusí být časově neomezená. V případě, kdy pacienti pokračují v léčbě
atomoxetinem déle než 1 rok, by mělo být provedeno opětovné vyhodnocení potřeby terapie, zejména pokud
se u pacienta dosáhlo stabilní a uspokojivé odpovědi.

Zvláštní skupiny pacientů

Jaterní insuficience: U pacientů se středně těžkou jaterní insuficiencí (Child-Pughova třída B) by se měly
úvodní a cílové dávky snížit na 50 % obvyklé dávky. U pacientů s těžkou insuficiencí jater (Child-Pughova
třída C) by se měly úvodní a cílové dávky snížit na 25 % obvyklé dávky (viz bod 5.2).

Insuficience ledvin: Pacienti v konečném stádiu onemocnění ledvin mají vyšší systémovou expozici
atomoxetinu než zdraví lidé (vzestup asi o 65 %), nebyl však zjištěn žádný rozdíl, když byla expozice
opravena na dávku v mg/kg. Přípravek Strattera může být proto podáván pacientům s ADHD v konečném
stádiu onemocnění ledvin nebo s nižším stupněm insuficience ledvin v normálním dávkovacím režimu. U
pacientů v konečném stádiu onemocnění ledvin může atomoxetin exacerbovat hypertenzi (viz bod 5.2).

Přibližně u 7 % pacientů kavkazského typu genotyp vykazuje nefunkční enzym CYP2D6 (tzv. pomalí
metabolizátoři CYP2D6). Expozice atomoxetinu je u pacientů s tímto genotypem několikanásobně vyšší
ve srovnání s pacienty s funkčním enzymem. Pomalí metabolizátoři jsou proto vystaveni vyššímu riziku
nežádoucích účinků (viz bod 4.8 a 5.2). U pacientů se známým genotypem pomalých metabolizátorů by
proto měla být zvážena nižší zahajovací dávka a její pomalejší zvyšování.

Starší populace: Použití atomoxetinu nebylo systematicky zkoumáno u pacientů starších 65 let.

Pediatrická populace mladší šesti let: Bezpečnost a účinnost přípravku Strattera u dětí mladších šesti let

nebyla stanovena. Přípravek Strattera by proto neměl být používán u dětí mladších 6 let (viz bod 4.4).

Způsob podání

K perorálnímu podání. Přípravek Strattera může být podáván nezávisle na jídle.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Atomoxetin se nesmí užívat v kombinaci s inhibitory monoaminoxidázy (IMAO).
Atomoxetin se nesmí užívat minimálně 2 týdny po vysazení léčby IMAO. Léčba IMAO nesmí být zahájena
v době kratší než 2 týdny po vysazení atomoxetinu.

Atomoxetin se nesmí používat u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem, protože v klinických studiích
bylo užívání atomoxetinu spojeno se zvýšeným výskytem mydriázy.

Atomoxetin se nesmí používat u pacientů se závažnými kardiovaskulárními nebo cerebrovaskulárními
poruchami (viz bod

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití – Kardiovaskulární účinky). Závažné

kardiovaskulární poruchy zahrnují těžkou hypertenzi, srdeční selhání, arteriální okluzivní chorobu, anginu
pectoris, hemodynamicky významnou vrozenou srdeční poruchu, kardiomyopatie, infarkt myokardu,
potenciálně život ohrožující arytmie a poruchy způsobené dysfunkcí iontových kanálů. Závažné
cerebrovaskulární poruchy zahrnují cerebrální aneurysma nebo cévní mozkovou příhodu.

Atomoxetin se nesmí používat u pacientů s feochromocytomem nebo anamnézou feochromocytomu (viz
bod

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití – Kardiovaskulární účinky).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Sebevražedné chování
U pacientů léčených atomoxetinem bylo hlášeno sebevražedné chování (sebevražedné pokusy a myšlenky).
Ve dvojitě zaslepených klinických studiích bylo sebevražedné chování méně časté, ale bylo pozorováno
s vyšší frekvencí u dětí a dospívajících léčených atomoxetinem ve srovnání s pacienty, kterým bylo
podáváno placebo, kde takovéto případy nebyly. Ve dvojitě zaslepených klinických studiích u dospělých
nebyl rozdíl ve frekvenci výskytu sebevražedného chování mezi atomoxetinem a placebem. U pacientů
léčených pro ADHD by měl být pečlivě sledován nový výskyt nebo zhoršení sebevražedného chování.

Náhlé úmrtí a preexistující srdeční abnormality
Náhlé úmrtí bylo hlášeno u pacientů se strukturálními srdečními abnormalitami, kteří užívali atomoxetin
v běžných dávkách. Ačkoli některé závažné srdeční strukturální abnormality samotné s sebou nesou zvýšené
riziko náhlého úmrtí, měl by být atomoxetin používán u pacientů se známými závažnými srdečními
strukturálními abnormalitami pouze se zvýšenou opatrností a po konzultaci s odborníkem na srdeční
onemocnění.

Kardiovaskulární účinky
Atomoxetin může ovlivnit srdeční tep a krevní tlak.
U většiny pacientů užívajících atomoxetin se vyskytuje mírný vzestup tepové frekvence (průměrně < úderů/min.) a/nebo zvýšení krevního tlaku (průměrně < 5 mm Hg) (viz bod 4.8).

Kombinovaná data z kontrolovaných a nekontrolovaných klinických studií ADHD nicméně ukazují, že se
u přibližně 8-12 % dětí a dospívajících a 6-10 % dospělých objevily výraznější změny tepové frekvence (úderů za minutu a více) a krevního tlaku (15-20 mm Hg nebo více). Analýzy těchto údajů z klinických studií
ukázaly, že přibližně u 15-26 % dětí a dospívajících a 27-32 % dospělých, u kterých dochází k těmto
změnám krevního tlaku a tepové frekvence v průběhu léčby atomoxetinem, se projevilo jejich přetrvávající
nebo progresivní zvýšení. Dlouhodobé setrvalé změny krevního tlaku mohou potenciálně přispívat ke
klinickým důsledkům, jako je hypertrofie myokardu.

Z těchto důvodů je nutné u pacientů, u kterých se zvažuje léčba atomoxetinem, provést pečlivé zhodnocení
anamnézy a kontrolu eventuální přítomnosti kardiovaskulárního onemocnění, pokud počáteční nálezy
naznačují předchozí nebo současné onemocnění, je nutné další vyšetření specialistou.

Před zahájením léčby, v průběhu léčby, po každé úpravě dávky a následně nejméně každých 6 měsíců se
doporučuje měření a zaznamenání krevního pulsu a tlaku, aby mohla být odhalena případná klinicky
významná zvýšení. U pediatrických pacientů je doporučeno zaznamenávání hodnot do percentilového grafu.
U dospělých by měly být dodrženy současné doporučené postupy léčby hypertenze.

Atomoxetin se nesmí používat u pacientů se závažnými kardiovaskulárními nebo cerebrovaskulárními
poruchami (viz bod

4.3 Kontraindikace – Závažné kardiovaskulární a cerebrovaskulární poruchy).

Atomoxetin by měl být používán s opatrností u pacientů, u kterých může zvýšení krevního tlaku a tepové
frekvence zhoršit základní onemocnění, jako jsou pacienti s hypertenzí, tachykardií nebo kardiovaskulárním
či cerebrovaskulárním onemocněním.

Pacienti, u kterých dojde v průběhu léčby atomoxetinem k rozvoji příznaků jako jsou palpitace, námahová
bolest na hrudi, nevysvětlená synkopa, dyspnoe, nebo jiných příznaků naznačujících srdeční onemocnění,
by měli urychleně podstoupit kardiální vyšetření u specialisty.

Mimo to by měl být atomoxetin používán se zvýšenou opatrností u pacientů s vrozeným nebo získaným
prodloužením QT intervalu nebo prodloužením QT intervalu v rodinné anamnéze (viz body 4.5 a bod 4.8).

Protože byla hlášena také ortostatická hypotenze, musí se atomoxetin používat s opatrností u stavů, které
mohou predisponovat k hypotenzi nebo u stavů, které jsou spojeny s náhlými změnami tepové frekvence
nebo krevního tlaku.

Cerebrovaskulární účinky
Pacienti s dalšími rizikovými faktory pro rozvoj cerebrovaskulárních stavů (jako je kardiovaskulární
onemocnění v anamnéze, konkomitantní medikace zvyšující krevní tlak) by měli být po zahájení léčby
atomoxetinem při každé návštěvě zkontrolováni pro možné neurologické známky a příznaky.

Jaterní účinky
Velmi vzácně bylo spontánně hlášeno poškození jater, které se projevovalo zvýšením hodnot jaterních
enzymů a bilirubinu společně se žloutenkou. V některých velmi vzácných případech bylo také hlášeno
závažné poškození jater, včetně akutního jaterního selhání. Léčba přípravkem Strattera se musí ukončit u
pacientů se žloutenkou nebo laboratorně prokázaným poškozením jater a nesmí již být znovu zahájena.

Psychotické nebo manické symptomy
Atomoxetin v běžných dávkách může vyvolat rozvoj psychotických nebo manických symptomů, jako jsou
halucinace, bludy, mánie nebo agitovanost u pacientů bez předchozí anamnézy psychotického onemocnění
nebo mánie. V případě rozvoje těchto symptomů by měl být zvážen případný kauzální vztah k atomoxetinu
a mělo by být zváženo ukončení léčby. Nemůže být vyloučena možnost, že přípravek Strattera excerbuje
preexistující psychotické nebo manické příznaky.

Agresivní chování, hostilita nebo emocionální labilita
Hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byla v klinických studiích častěji pozorována u dětí,
dospívajících a dospělých léčených přípravkem Strattera v porovnání s těmi, kterým bylo podáváno
placebo. Emoční labilita byla v klinických studiích častěji pozorována u dětí léčených přípravkem Strattera
v porovnání s těmi, kterým bylo podáváno placebo. U pacientů by měl být pečlivě sledován nový výskyt
nebo zhoršení agresivního chování, hostility nebo emocionální lability.

Možné alergické příhody:
I když méně často, byly u pacientů užívajících atomoxetin zaznamenány alergické reakce, včetně
anafylaktické reakce, vyrážky, angioneurotického edému a kopřivky.

Záchvaty
Při podávání atomoxetinu jsou potenciálním rizikem epileptické záchvaty. Atomoxetin by měl být
podáván se zvýšenou opatrností u pacientů se záchvaty v anamnéze. Přerušení léčby atomoxetinem by
mělo být zváženo, pokud se u pacienta objeví záchvaty, nebo pokud se jejich frekvence zvýší a není-li
přitom určena jiná příčina.

Růst a celkový vývoj
Během léčby atomoxetinem by měl být u dětí a dospívajících sledován tělesný růst a celkový vývoj.
Pacienti, u kterých je potřebná dlouhodobá léčba, by měli být sledováni, a u těch dětí a dospívajících, kteří
uspokojivě nerostou nebo nepřibývají uspokojivě na váze, by se měla zvážit redukce dávky nebo přerušení
léčby.

Údaje z klinických studií nenaznačují škodlivý vliv atomoxetinu na kognitivní funkce a sexuální zrání,
avšak množství dostupných údajů týkajících se dlouhodobé léčby je omezené. Pacienti vyžadující
dlouhodobou terapii by proto měli být pečlivě sledováni.

Rozvoj nebo zhoršení komorbidní deprese, úzkosti a tiků
V kontrolované studii u pediatrických pacientů s ADHD a komorbidními chronickými motorickými tiky,
nebo Tourettovým syndromem, nedošlo u pacientů léčených atomoxetinem ke zhoršení tiků ve srovnání s
pacienty užívajícími placebo. V kontrolované studii u dospívajících pacientů s ADHD a komorbidní
depresivní poruchou, nedošlo u pacientů léčených atomoxetinem ke zhoršení deprese ve srovnání s pacienty
užívajícími placebo. Ve dvou kontrolovaných studiích (jedna u pediatrických pacientů a druhá u dospělých
pacientů) u pacientů s ADHD a komorbidní úzkostnou poruchou, nedošlo u pacientů léčených
atomoxetinem ke zhoršení příznaků úzkosti ve srovnání s pacienty užívajícími placebo.

V postmarketingovém hlášení nežádoucích účinků byla u pacientů užívajících atomoxetin hlášena úzkost a
deprese nebo depresivní nálada vzácně a tiky velmi vzácně (viz bod 4.8).

U pacientů, kteří jsou léčeni atomoxetinem pro ADHD, by měl být sledován výskyt nebo zhoršení příznaků
úzkosti, depresivní nálady a deprese nebo tiků.

Pediatrická populace mladší šesti let

Přípravek Strattera by neměl být používán u dětí mladších 6 let vzhledem k tomu, že bezpečnost a
účinnost přípravku nebyla v této věkové skupině stanovena.

Další terapeutické použití
Přípravek Strattera není určen k terapii těžkých epizod deprese a/nebo úzkosti, protože výsledky
klinických studií prováděných u dospělých u těchto stavů, bez přítomnosti ADHD, neprokázaly v
porovnání s placebem žádný účinek (viz bod 5.1).

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Účinek jiných léků na atomoxetin

IMAO
Atomoxetin nesmí být používán s inhibitory monoaminooxidázy (IMAO, viz bod 4.3).

Inhibitory CYP2D6 (SSRI (např. fluoxetin, paroxetin), chinidin, terbinafin)
U pacientů užívajících tyto přípravky může být expozice atomoxetinu zvýšena 6 až 8krát a Css max vyšší
až 4krát, protože se primárně metabolizuje metabolickou cestou CYP2D6. U pacientů, kteří užívají rovněž
inhibitory CYP2D6, může být nutná pomalejší titrace a nižší konečná dávka atomoxetinu. Pokud po
nastavení odpovídající dávky atomoxetinu dojde k ukončení nebo zahájení léčby inhibitorem CYP2D6,
měla by být u pacienta vzhledem k možné potřebě úpravy dávky znovu vyhodnocena klinická odpověď a
snášenlivost.

Vzhledem k neznámému riziku klinicky významného zvýšení expozice atomoxetinu in vivo je doporučena
zvýšená opatrnost u pomalých metabolizátorů CYP2D6, pokud je atomoxetin kombinován se silnými
inhibitory enzymů cytochromu P450 jinými než CYP2D6.

Salbutamol (nebo jiní beta2 agonisté)
Atomoxetin je nutné podávat s opatrností pacientům léčeným vysokou dávkou salbutamolu (nebo jiných
beta2 agonistů) podávanou pomocí nebulizace nebo systémově (perorálně nebo intravenózně), protože může
být potencován účinek salbutamolu na kardiovaskulární systém.
U této interakce byly zjištěny protichůdné nálezy. Systémově podaný salbutamol (600 g i.v. v průběhu hodin) v kombinaci s atomoxetinem (60 mg dvakrát denně po dobu 5 dnů) indukoval zvýšení srdečního tepu
a krevního tlaku. Tyto účinky byly nejzřetelnější po počátečním podání salbutamolu a atomoxetinu, ale
vrátily se zpět k původním hodnotám na konci 8hodinového intervalu. Nicméně ve studii prováděné
v populaci dospělých Asiatů, kteří byli extenzivní metabolizátoři atomoxetinu, nebyl účinek standardní
dávky inhalovaného salbutamolu (200 g) na krevní tlak a srdeční frekvenci klinicky významný ve srovnání
s intravenózním podáním a nebyl zvýšen krátkodobým společným podáváním atomoxetinu (80 mg jednou
denně po dobu 5 dnů). Srdeční frekvence byla po vícenásobné inhalaci salbutamolu (800 g) obdobná
v přítomnosti atomoxetinu i bez něj.

Při současném podávání těchto léků by v případě významného zvýšení srdeční frekvence a krevního tlaku
měla být věnována pozornost sledování srdeční frekvence a krevního tlaku a může být na místě i úprava
dávky buď atomoxetinu nebo salbutamolu (nebo jiných beta2 agonistů).

Existuje zvýšené riziko prodloužení QT intervalu při současném podávání atomoxetinu s jinými přípravky
prodlužujícími QT interval (jako jsou neuroleptika, antiarytmika třídy IA a III, moxifloxacin, erythromycin,
methadon, meflochin, tricyklická antidepresiva, lithium nebo cisaprid), přípravky způsobující nerovnováhu
elektrolytů (jako jsou thiazidová diuretika) a přípravky inhibujícími CYP2D6.

Při podávání atomoxetinu jsou potenciálním rizikem epileptické záchvaty. Atomoxetin by měl být
podáván se zvýšenou opatrností při současném podávání léčivých přípravků, o kterých je známé, že
snižují křečový práh (jako jsou tricyklická antidepresiva nebo SSRI, neuroleptika, fenothiaziny nebo
butyrofenon, meflochin, chlorochin, bupropion nebo tramadol) (viz bod 4.4). Mimo to je doporučena
zvýšená pozornost při ukončování konkomitantní terapie benzodiazepiny z důvodu možných křečí
z vysazení.

Antihypertenziva
Atomoxetin by měl být používán s antihypertenzivy se zvýšenou opatrností. Vzhledem k možnému zvýšení
krevního tlaku může atomoxetin snižovat účinek těchto antihypertenzivních přípravků používaných k léčbě
hypertenze. Sledování krevního tlaku musí být věnována zvýšená pozornost a v případě významných změn
krevního tlaku může být zapotřebí přehodnocení léčby atomoxetinem, nebo antihypertenzivním přípravkem.

Vazopresiva a léčivé přípravky zvyšující krevní tlak
Vzhledem k možným účinkům na krevní tlak by se měl atomoxetin používat s opatrností s vazopresivy,
nebo léčivými přípravky, které mohou zvyšovat krevní tlak (jako je salbutamol). Sledování krevního tlaku
musí být věnována zvýšená pozornost a v případě významných změn krevního tlaku může být zapotřebí
přehodnocení léčby atomoxetinem, nebo vazopresivním přípravkem.

Léky ovlivňující noradrenalin
Léky, které ovlivňují noradrenalin, se musí vzhledem k potenciálu aditivních nebo synergických
farmakologických účinků používat při současném podávání s atomoxetinem s opatrností. Jedná se např. o
antidepresiva imipramin, venlafaxin a mirtazapin nebo dekongescenční látky, jako je pseudoefedrin nebo
fenylefrin.

Léky ovlivňující pH žaludku
Léky, které zvyšují pH žaludku (hydroxid hořečnatý/hydroxid hlinitý, omeprazol) nemají účinek na
biologickou dostupnost atomoxetinu.

Léky, které se vysoce váží na plazmatické bílkoviny
S atomoxetinem a jinými léky s vysokou vazbou v terapeutických koncentracích byly provedeny studie in
vitro sledující vytěsnění léku. Warfarin, kyselina acetylsalicylová, fenytoin nebo diazepam neovlivnily
vazbu atomoxetinu na lidský albumin. Obdobně atomoxetin neovlivnil vazbu těchto látek na lidský albumin.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Studie na zvířatech všeobecně nenaznačují přímé škodlivé účinky z hlediska těhotenství, embryonálního či
fetálního vývoje, porodu nebo postnatálního vývoje (viz bod 5.3). Klinické údaje o podávání atomoxetinu
v těhotenství jsou omezené. Tato data nejsou dostatečná, aby mohla naznačit, nebo vyloučit spojení mezi
atomoxetinem a nežádoucím vlivem na výsledky těhotenství a/nebo kojení.
Atomoxetin by se neměl užívat v těhotenství, pokud možný přínos neospravedlní případná rizika pro plod.

Kojení
Atomoxetin a/nebo jeho metabolity se vylučovaly do mléka potkanů. Není známo, zda se atomoxetin
vylučuje do mateřského mléka. Vzhledem k nedostatku údajů by se mělo vyvarovat podávání atomoxetinu
v průběhu kojení.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Údaje o účincích na schopnost řídit a obsluhovat stroje jsou omezené. Přípravek Strattera má malý vliv na
schopnost řídit a obsluhovat stroje. Atomoxetin byl v porovnání s placebem spojen se zvýšenou četností
výskytu únavy, somnolence a závratí u pediatrických a dospělých pacientů. Pacientům se má doporučit, aby
byli při řízení vozidel nebo obsluze nebezpečných strojů opatrní, dokud si budou spolehlivě jistí, že jejich
výkon není atomoxetinem ovlivněn.

4.8 Nežádoucí účinky

Pediatrická populace:

Souhrn bezpečnostního profilu
V pediatrických placebem kontrolovaných klinických studiích jsou nejčastějšími nežádoucími účinky
spojenými s atomoxetinem bolest hlavy, bolest břicha1 a snížená chuť k jídlu hlášené přibližně u 19 %, %, resp. 16 % pacientů. Pouze zřídka však vedly k vysazení přípravku (k vysazení došlo v 0,1 % pro bolest
hlavy, 0,2 % pro bolest břicha a v 0,0 % pro sníženou chuť k jídlu). Bolest břicha a snížená chuť k jídlu jsou
obvykle přechodné.

V souvislosti se sníženou chutí k jídlu došlo u některých pacientů na začátku léčby k růstové retardaci, a to
jak tělesné výšky, tak i tělesné hmotnosti. V průměru došlo po úvodním poklesu nárůstu tělesné výšky a
tělesné hmotnosti u pacientů při dlouhodobé léčbě atomoxetinem k návratu k průměrným hodnotám tělesné
hmotnosti a tělesné výšky, které byly vypočteny na základě počátečních údajů.

Nauzea, zvracení a somnolence2 se mohou vyskytnout u 10 % až 11 % pacientů, a to zejména v prvním
měsíci léčby. Avšak tyto epizody byly z hlediska závažnosti obvykle mírné až středně závažné, byly
přechodné a nevedly k významnému počtu vysazení léčby (četnost vysazení  0,5 %).

V placebem kontrolovaných studiích jak u dětí, tak u dospělých, se u pacientů léčených atomoxetinem
vyskytovalo zvýšení srdeční frekvence, vzestup systolického a diastolického krevního tlaku (viz bod 4.4).

Vzhledem k účinku atomoxetinu na noradrenergní tonus byla u pacientů užívajících atomoxetin
zaznamenána ortostatická hypotenze (0,2 %) a synkopy (0,8 %). Atomoxetin by se měl používat s opatrností
u jakéhokoliv stavu, který může predisponovat k hypotenzi.

Následující tabulka nežádoucích účinků je založena na hlášení nežádoucích účinků a laboratorních nálezů
z klinických studií a na postmarketingovém spontánním hlášení nežádoucích účinků u dětí a dospívajících:

Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Frekvence výskytu: velmi časté ( 1/10), časté ( 1/100 až  1/10), méně časté ( 1/1 000 až  1/100),
vzácné ( 1/10 000 až  1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000).

Třída orgánových
systémů
Velmi časté
 Časté
 1/100 až <
Méně časté
 1/1 000 až
< Vzácné
 1/10 000 až < 1/1 Poruchy
metabolismu a
výživy
snížení chuti k
jídlu
anorexie (ztráta
chuti k jídlu)


Psychiatrické
poruchy
podrážděnost,
výkyvy nálady
insomnieagitovanost*,
úzkost, deprese a
depresivní
nálada*, tiky*
příhody
související se
sebevraždou,
agrese,
hostilita,
emoční
labilita*,
psychózy
(včetně
halucinací) *


Poruchy nervového
systému
bolest hlavy,
somnolencezávratě synkopa,
tremor, migréna,
parestezie*,
hypestezie*,
záchvaty**

Poruchy oka mydriáza rozmazané
vidění

Srdeční poruchy palpitace,
sinusová
tachykardie
prodloužení QT
intervalu**

Cévní poruchy Raynaudův fenomén
Respirační, hrudní
a mediastinální
poruchy
dyspnoe (viz
bod 4.4)

Gastrointestinální
poruchy

bolest břicha1,
zvracení,
nauzea
zácpa, dyspepsie
Poruchy jater a
žlučových cest
zvýšení hodnot
bilirubinu v
krvi*
abnormální
výsledky/zvýšené
hodnoty jaterních testů,
žloutenka, hepatitida,
poškození jater, akutní
jaterní selhání*
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
dermatitida,
svědění,
vyrážka
hyperhidróza,
alergické reakce

Poruchy ledvin a
močových cest
opožděný začátek
močení, retence moči
Poruchy
reprodukčního
systému prsu
priapismus, bolest
mužského genitálu
Celkové poruchy a
reakce v místě
aplikace
únava,
letargie,
bolest na hrudi
(viz bod 4.4)

astenie
Vyšetření zvýšení
krevního
tlaku4, zvýšení
tepové
frekvencepokles tělesné
hmotnosti

1Zahrnuje také bolest v horní části břicha, žaludeční diskomfort, abdominální diskomfort a epigastrický
diskomfort
2Zahrnuje také sedaci
3Zahrnuje časnou, střední a pozdní (brzké ranní probouzení se) insomnii
4Nežádoucí účinky týkající se tepové frekvence a krevního tlaku jsou založeny na měření vitálních funkcí
* Viz bod 4.4
** Viz bod 4.4 a bod 4.
Pomalí metabolizátoři CYP2D6 (PM)
Níže uvedené nežádoucí účinky se vyskytly u nejméně 2 % pomalých metabolizátorů CYP2D6 (PM), a to
statisticky významně častěji u PM než u extenzivních metabolizátorů CYP2D6 (EM): snížení chuti k jídlu
(24,1 % PM, 17,0 % EM); insomnie kombinovaná (zahrnující insomnii, střední insomnii a časnou insomnii,
14,9 % PM, 9,7 % EM); kombinovaná deprese (zahrnující depresi, velkou depresi, depresivní symptomy,
depresivní nálady a dysforii, 6,5 % PM a 4,1 % EM), snížení tělesné hmotnosti (7,3 % PM, 4,4 % EM),
zácpa, (6,8 % PM a 4,3 % EM), třes (4,5 % PM, 0,9 % EM), sedace (3,9 % PM, 2,1 % EM), exkoriace (3,% PM, 1,7 % EM), enuréza (3,0 % PM, 1,2 % EM); konjunktivitida (2,5 % PM, 1,2 % EM); synkopa (2,% PM, 0,7 % EM); časné ranní probouzení (2,3 % PM, 0,8 % EM), mydriáza (2,0% PM, 0,6 % EM).
Následující příhoda nesplnila výše uvedená kritéria, stojí však za povšimnutí: generalizovaná úzkostná
porucha (0,8 % PM, 0,1 % EM). Dále byly ve studiích trvajících do 10 týdnů více patrné ztráty hmotnosti
u PM pacientů (v průměru 0,6 kg u EM a 1,1 kg u PM).

Dospělí:

Souhrn bezpečnostního profilu
V klinických studiích u ADHD u dospělých pacientů měly v průběhu léčby atomoxetinem nejvyšší
frekvenci nežádoucích účinků následující třídy orgánových systémů: gastrointestinální poruchy, poruchy
nervového systému a psychiatrické poruchy. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky (≥ 5 %) byly snížení chuti
k jídlu (14,9 %), nespavost (11,3 %), bolest hlavy (16,3 %), sucho v ústech (18,4 %) a nauzea (26,7 %).
Většina těchto nežádoucích účinků byla mírná nebo středně závažná a příhody nejčastěji popisované jako
závažné byly nauzea, nespavost, únava a bolest hlavy. Potíže s retencí moče nebo opožděný začátek močení
u dospělých se má považovat za potenciálně související s atomoxetinem.

Následující tabulka nežádoucích účinků je založena na hlášení nežádoucích účinků a laboratorních nálezů
z klinických studií a postmarketingovém spontánním hlášení nežádoucích účinků u dospělých pacientů:

Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Frekvence výskytu: velmi časté ( 1/10), časté ( 1/100 až  1/10), méně časté ( 1/1 000 až  1/100),
vzácné ( 1/10 000 až  1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000).

Třída
orgánových
systémů
Velmi
časté
 Časté
 1/100 až
< Méně časté
 1/1 000 až
< Vzácné
 1/10 000 až
< 1/1 Poruchy
metabolismu a
výživy
snížení
chuti k
jídlu

Psychiatrické
poruchy
insomnie2 agitovanost*,
pokles libida,
poruchy spánku,
deprese a
depresivní
nálada*, úzkost
příhody
související se
sebevraždou*,
agrese,
hostilita a
emoční labilita*,
neklid, tiky*

psychózy (včetně
halucinací)*
Poruchy
nervového
systému
bolest
hlavy
závratě,
dysgeuzie,
parestézie,
somnolence
(včetně sedace),
třes
synkopa, migréna,
hypestezie*
záchvaty**

Poruchy oka rozmazané vidění
Srdeční
poruchy
palpitace,
tachykardie
prodloužení QT
intervalu**

Cévní poruchy zrudnutí, návaly
horka
pocit chladu na
periferních
částech končetin
Raynaudův fenomén
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
dyspnoe (viz bod
4.4)

Gastrointestiná
lní poruchy

sucho
v ústech,
nauzea
bolest břicha1,
zácpa,
dyspepsie,
flatulence,
zvracení

Poruchy jater a
žlučových cest
abnormální
výsledky/zvýšení
hodnot jaterních
testů, žloutenka,
hepatitida, poškození
jater, akutní jaterní
selhání, zvýšení
hodnot bilirubinu v
krvi *
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
dermatitida,
hyperhidróza,
vyrážka
alergické reakcepruritus, kopřivka

Poruchy
pohybového
svalové křeče
Třída
orgánových
systémů
Velmi
časté
 Časté
 1/100 až
< Méně časté
 1/1 000 až
< Vzácné
 1/10 000 až
< 1/1 Poruchy
metabolismu a
výživy
snížení
chuti k
jídlu

Psychiatrické
poruchy
insomnie2 agitovanost*,
pokles libida,
poruchy spánku,
deprese a
depresivní
nálada*, úzkost
příhody
související se
sebevraždou*,
agrese,
hostilita a
emoční labilita*,
neklid, tiky*

psychózy (včetně
halucinací)*
Poruchy
nervového
systému
bolest
hlavy
závratě,
dysgeuzie,
parestézie,
somnolence
(včetně sedace),
třes
synkopa, migréna,
hypestezie*
záchvaty**

systému a
pojivové tkáně
Poruchy ledvin
a močových
cest
dysurie,
polakisurie,
opožděný
začátek močení,
retence moči
nucení na močení
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu
dysmenorea,
poruchy
ejakulace,
erektilní
dysfunkce,
prostatitida,
bolest mužského
genitálu
selhání ejakulace,
nepravidelná
menstruace,
abnormální
orgasmus,
priapismus
Celkové
poruchy a
reakce v místě
aplikace
astenie, únava,
letargie,
zimnice, pocit
roztřesenosti,
podrážděnost,
žízeň

pocit chladu
bolest na hrudi
(viz bod 4.4)

Vyšetření zvýšení
krevního
tlaku3,
zvýšení
tepové
frekvencesnížení tělesné
hmotnosti


1Zahrnuje také bolest v horní části břicha, žaludeční diskomfort, abdominální diskomfort a epigastrický
diskomfort.
2Zahrnuje také časnou, střední a pozdní (brzké ranní probouzení se) insomnii.
3Nežádoucí účinky týkající se tepové frekvence a krevního tlaku jsou založeny na měření vitálních funkcí.
4Zahrnuje anafylaktickou reakci a angioneurotický edém.
* Viz bod 4.4.
** Viz bod 4.4 a bod 4.5.

Pomalí metabolizátoři CYP2D6 (PM)
Níže uvedené nežádoucí účinky se vyskytly u nejméně 2 % pomalých metabolizátorů CYP2D6 (PM), a to
statisticky významně častěji u PM než u extenzivních metabolizátorů CYP2D6 (EM):
rozmazané vidění (3,9 % PM, 1,3 % EM), sucho v ústech (34,5 % PM, 17,4 % EM), zácpa (11,3 % PM, 6,% EM), panické pocity (4,9 % PM, 1,9 % EM), snížení chuti k jídlu (23,2 % PM, 14,7 % EM), třes (5,4 %
PM, 1,2 % EM), nespavost (19,2 % PM, 11,3 % EM), poruchy spánku (6,9 % PM, 3,4 % EM), střední
insomnie (5,4 % PM, 2,7 % EM), pozdní insomnie (3 % PM, 0,9 % EM), retence moči (5,9 % PM, 1,2 %
EM), erektilní dysfunkce (20,9 % PM, 8,9 % EM), poruchy ejakulace (6,1 % PM, 2,2 % EM), hyperhidróza
(14,8 % PM, 6,8 % EM), pocit chladu na periferních částech končetin (3 % PM, 0,5 % EM).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat
ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili
podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

4.9 Předávkování

Příznaky a projevy:
Po zavedení přípravku na trh se vyskytla hlášení o nefatálním akutním a chronickém předávkování
samotným atomoxetinem. Nejčastěji popisované projevy doprovázející akutní a chronické předávkování
byly gastrointestinální symptomy, somnolence, závratě, třes a abnormální chování. Byla hlášena také
hyperaktivita a agitovanost. Rovněž byly pozorovány příznaky a projevy odpovídající lehké až středně
výrazné aktivaci sympatického nervového systému (např. tachykardie, zvýšení krevního tlaku, mydriáza,
sucho v ústech) a byly hlášeny případy svědění a vyrážky. Většinou byly tyto příhody lehké až středně
závažné. V některých případech předávkování zahrnujících atomoxetin byly hlášeny epileptické záchvaty a
velmi vzácně prodloužení QT intervalu. Byly také hlášeny fatální případy akutního kombinovaného
předávkování atomoxetinem a nejméně jedním dalším přípravkem.

S předávkováním atomoxetinem v klinických studiích jsou jen omezené zkušenosti.

Léčba:
Musí být zajištěny volné dýchací cesty. K omezení absorpce léku může být užitečné aktivní uhlí, pokud je
u pacienta použito do jedné hodiny po požití léku. Doporučuje se monitorování srdečních a životních funkcí
spolu s příslušnými symptomatickými a podpůrnými opatřeními. Pacient by měl být pozorován nejméně hodin. Jelikož atomoxetin se vysoce váže na bílkoviny, není pravděpodobné, že by dialýza měla v léčbě
předávkování význam.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Psychoanaleptika, centrálně působící sympatomimetika
ATC kód: N06BA
Mechanismus účinku a farmakodynamické účinky

Atomoxetin je vysoce selektivní a silný inhibitor presynaptického transportéru pro noradrenalin, což je jeho
předpokládaný mechanismus účinku, bez přímého ovlivnění transportérů pro serotonin nebo dopamin.
Atomoxetin má minimální afinitu k dalším noradrenergním receptorům nebo k ostatním transportérům či
receptorům neurotransmiterů. Atomoxetin má dva hlavní oxidativní metabolity: 4-hydroxyatomoxetin a N-
desmetylatomoxetin. 4-hydroxyatomoxetin je ekvipotentní atomoxetinu jako inhibitor transportu
noradrenalinu, ale na rozdíl od atomoxetinu vykazuje určitou inhibiční aktivitu na transportér pro serotonin.
Účinek na tento transportér je pravděpodobně minimální vzhledem ke skutečnosti, že většina hydroxyatomoxetinu je dále metabolizována a v plazmě cirkuluje v mnohem menších koncentracích (1 %
plazmatické koncentrace atomoxetinu u extenzivních metabolizátorů a 0,1 % u pomalých metabolizátorů).
N-desmetylatomoxetin má v porovnání s atomoxetinem podstatně menší farmakologickou aktivitu.
V ustáleném stavu cirkuluje v plazmě u extenzivních metabolizátorů v nižších koncentracích a u pomalých
metabolizátorů ve srovnatelných koncentracích s mateřskou látkou.

Atomoxetin není psychostimulans a není derivátem amfetaminu. V randomizované dvojitě zaslepené,
placebem kontrolované studii sledující potenciál k zneužívání u dospělých, ve které byly porovnávány
účinky atomoxetinu a placeba, nebyla u atomoxetinu zjištěná taková odpověď, která by ukazovala na jeho
stimulační nebo euforické vlastnosti.

Klinická účinnost a bezpečnost

Pediatrická populace

Přípravek Strattera byl hodnocen ve studiích, kterých se zúčastnilo více než 5000 dětí a dospívajících
pacientů s ADHD. Akutní účinnost přípravku Strattera v léčbě ADHD byla původně stanovená v šesti
randomizovaných dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích o trvání 6 – 9 týdnů. Příznaky a
projevy ADHD byly hodnoceny porovnáním průměrné změny mezi výchozím a výsledným stavem u
pacientů léčených přípravkem Strattera nebo placebem. V každé z těchto šesti studií byl atomoxetin
statisticky významně účinnější než placebo z hlediska snížení příznaků a projevů ADHD.

Účinnost atomoxetinu na udržení symptomatické odpovědi byla dále prokázána v roční, placebem
kontrolované studii u více než 400 dětí a dospívajících, která byla prováděna hlavně v Evropě (přibližně
tříměsíční otevřená akutní léčba, po které následovala devítiměsíční dvojitě zaslepená, placebem
kontrolovaná udržovací léčba). Podíl pacientů s relapsem po 1 roce byl při léčbě atomoxetinem 18,7 % a
při léčbě placebem 31,4 %. Po roční léčbě atomoxetinem byla u pacientů, kteří pokračovali v léčbě
atomoxetinem po dobu dalších 6 měsíců, menší pravděpodobnost relapsu nebo částečného návratu
symptomů v porovnání s pacienty, u kterých byla ukončena aktivní léčba a byli převedeni na placebo (2 %
resp. 12 %). U dětí a dospívajících se má při dlouhodobé léčbě pravidelně hodnotit její přínos.

Přípravek Strattera byl účinný při podávání 1x denně i při rozdělené dávce podávané ráno a pozdě odpoledne
nebo časně večer. Přípravek Strattera podávaný jednou denně prokázal statisticky významně větší snížení
závažnosti symptomů ADHD v porovnání s placebem podle posouzení učitelů a rodičů.

Studie s aktivními komparátory
V randomizované dvojitě zaslepené, paralelně uspořádané pediatrické 6týdenní studii, v níž byla testována
non-inferiorita atomoxetinu ve srovnání se standardním metylfenidátem s prodlouženým uvolňováním, se
ukázalo, že komparátor byl spojen s vyšší četností odpovědí ve srovnání s atomoxetinem (p=0,016).
Procento pacientů klasifikovaných jako reagujících na léčbu bylo 23,5 % (placebo), 44,6 % (atomoxetin) a
56,4 % (metylfenidát). Jak atomoxetin, tak i komparátor byly statisticky superiorní vůči placebu a
metylfenidát byl superiorní k atomoxetinu (p=0,016). Nicméně z této studie byli vyloučeni pacienti, kteří
nereagovali na stimulanty.

Dospělá populace
Přípravek Strattera byl hodnocen v klinických studiích u více než 4800 dospělých, kteří vyhověli
diagnostickým kritériím DSM-IV pro ADHD. Akutní účinnost přípravku Strattera v léčbě dospělých byla
potvrzena v šesti randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studiích v délce trvání
od deseti do šestnácti týdnů. Příznaky a projevy ADHD byly hodnoceny porovnáním průměrné změny mezi
výchozím a výsledným stavem u pacientů léčených přípravkem Strattera nebo placebem. V každé z těchto
šesti studií byl atomoxetin statisticky významně účinnější než placebo ve snížení příznaků a projevů ADHD
(tabulka X). Ve srovnání s pacienty léčenými placebem došlo u pacientů léčených atomoxetinem ve všech
studiích ke statisticky významnému zlepšení závažnosti onemocnění dle škály CGI-S (Clinical Global
Improvement of Severity) na konci studie a ve 3 studiích, ve kterých byl tento parametr sledován, také
ke statisticky signifikantně vyššímu zlepšení fungování spojenému s ADHD (tabulka X). Dlouhodobá
účinnost byla potvrzena ve 2 šestiměsíčních placebem kontrolovaných studiích, ale nebyla prokázána ve
třetí studii (tabulka X).

Tabulka X Průměrné změny parametrů účinnosti v placebem kontrolovaných studiích
Změny mezi výchozím a konečným stavem u pacientů s nejméně jednou následnou hodnotou (LOCF)
CAARS-Inv:SV nebo AISRSa CGI-S AAQoL
Studi
e
Léčb
a N
Průměr
ná
změna
p-
hodno
ta
Průměrná změna
p-
hodno
ta
Průměr
ná
změna
p-
hodno
ta
Akutní
studie

LYA
A

ATX
PBO
-9,-6,0,006 -0,-0,0,011 - -
LYA
O

ATX
PBO
-10,-6,0,002 -0,-0,0,002 - -
LYB
Y
ATX
PBO
-13,-8,0,007 -1,-0,0,048 - -
LYD
Q

ATX
PBO
-8,-5,<0,001 -0,-0,0,022 14,11,0,LYD
Z

ATX
PBO
-10,-7,<0,001 -1,-0,<0,001 15,11,0,LYE
E

ATX
PBO
-14,-8,<0,001 -1,-0,<0,001 12,8,<0,Dlouhodobé
studie

LYB
V
ATX
PBO
-11,-11,0,412 -1,-0,0,173 13,11,0,LYC
U
ATX
PBO
-13,-10,0,005 -1,-0,0,001 13,8,0,LYC
W
ATX
PBO
-14,-8,<0,001 -1,-0,<0,001 - -
Zkratky: AAQoL = Adult ADHD Quality of Life Total Score; AISRS = Adult ADHD Investigator Symptom Rating
Scale Total Score; ATX = atomoxetin; CAARS-Inv:SV = Conners Adult ADHD Rating Scale, Investigator Rated,
screening version Total ADHD Symptom Score; CGI-S = Clinical Global Impression of Severity; LOCF = last
observation carried forward; PBO = placebo.
Škály příznaků ADHD; výsledky u studie LYBY jsou ze škály AISRS; výsledky ostatních studií jsou ze škály CAARS-
Inv:SV.

V analýzách senzitivity s použitím metody BOCF (baseline observation carried forward) u pacientů, kteří
neměli žádné následné měření (tj. všichni léčení pacienti), byly výsledky konzistentní s výsledky v tabulce
X.

V analýzách klinicky významné odpovědi za použití různých a priori a post hoc definic, měli pacienti léčení
atomoxetinem ve všech 6 akutních a obou úspěšných dlouhodobých studiích konzistentně statisticky
signifikantně vyšší míry terapeutické odpovědi než pacienti léčení placebem (tabulka Y).

Tabulka Y Počet (n) a procento pacientů, kteří splnili kriteria léčebné odpovědi v placebem
kontrolovaných studiích

Odpověď definovaná jako
zlepšení o alespoň 1 bod CGI-S
Odpověď definovaná jako
40% zlepšení CAARS-
Inv:SVat na konci
Skupina Léčba N n (%) p-hodnota N n (%) p-hodnota
Sloučené akutní studiea
ATX
PBO
401 (62,7%)
283 (43,4%)
<0,001 347 (41,3%)
215 (25,3%)
<0,Sloučené dlouhodobé studiea
ATX
PBO
482 (63,6%)
301 (49,3%)
<0,001 292 (44,0%)
175 (31,4%)
<0,aObsahuje všechny studie z tabulky X kromě: Analýza akutní odpovědi dle škály CGI-S neobsahuje 2 studie u pacientů
s komorbidními poruchami (LYBY, LYDQ); Analýza akutní odpovědi dle škály CAARS neobsahuje 1 studii, ve které
nebyla škála CAARS použita (LYBY)

Ve dvou z akutních studií byli zařazeni pacienti trpící ADHD a komorbidním alkoholismem nebo sociální
úzkostnou poruchou a v obou těchto studiích došlo ke zlepšení příznaků ADHD. Ve studii s komorbidním
alkoholismem nebyl rozdíl mezi atomoxetinem a placebem ve vztahu k užívání alkoholu. Ve studii
s komorbidní úzkostnou poruchou nedošlo při léčbě atomoxetinem ke zhoršení komorbidní úzkosti.

Účinnost atomoxetinu v udržení symptomatické odpovědi byla prokázána ve studii, ve které po počátečním
24týdenním období aktivní léčby byli pacienti splňující kritéria klinicky významné odpovědi (definované
jak zlepšením škály CAARS-Inv:Sv tak i škály CGI-S) randomizováni k dvojitě zaslepené léčbě
atomoxetinem nebo placebem po dobu dalších 6 měsíců. Na konci 6měsíčního období splnila kritéria
klinicky významné odpovědi větší část pacientů léčených atomoxetinem než placebem (64,3 % oproti 50,%; p=0,001). Pacienti léčení atomoxetinem prokázali statisticky signifikantně lepší udržení funkčnosti
oproti pacientům léčeným placebem, což bylo prokázáno menší průměrnou změnou celkového skóre škály
Adult ADHD Quality of Life (AAQoL) v intervalu 3 měsíců (p=0,003) a 6 měsíců (p=0,002).

QT/QTc studie
Důkladná studie QT/QTc provedená u zdravých dospělých pomalých metabolizátorů CYP2D6 s dávkami
až 60 mg dvakrát denně prokázala, že se účinek atomoxetinu na QTc interval při maximálních koncentracích
významně neliší od placeba. K nepatrnému prodloužení QTc intervalu došlo při zvýšené koncentraci
atomoxetinu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika atomoxetinu u dětí a dospívajících je obdobná jako u dospělých. Farmakokinetika
atomoxetinu nebyla hodnocena u dětí mladších 6 let.

Farmakokinetické studie prokázaly, že tobolky a perorální roztok atomoxetinu jsou bioekvivalentní.

Absorpce: Atomoxetin se po perorálním podání rychle a téměř úplně absorbuje, průměrné maximální
pozorované plazmatické koncentrace (Cmax) dosahuje přibližně za 1-2 hodiny po podání. Absolutní
biologická dostupnost atomoxetinu po perorálním podání se pohybovala od 63 % do 94 % v závislosti na
individuálních rozdílech v relativně nízkém metabolismu prvního průchodu. Atomoxetin se může podávat
s jídlem nebo bez jídla.

Distribuce: Atomoxetin je široce distribuován a výrazně se váže (98 %) na plazmatické bílkoviny, zejména
na albumin.

Biotransformace: Atomoxetin podléhá biotransformaci hlavně enzymatickou cestou cytochromu P450 2D(CYP2D6). Osoby se sníženou aktivitou této enzymatické cesty (pomalí metabolizátoři) představují
přibližně 7 % populace kavkazského typu a mají vyšší plazmatické koncentrace atomoxetinu ve srovnání
s osobami s normální aktivitou (extenzivní metabolizátoři). U pomalých metabolizátorů je AUC
atomoxetinu přibližně 10krát větší a Css max přibližně 5krát vyšší než u extenzivních metabolizátorů.
Hlavním vytvářeným oxidativním metabolitem je 4-hydroxyatomoxetin, který je rychle glukuronidován. hydroxyatomoxetin je ekvipotentní atomoxetinu, avšak v plazmě cirkuluje v mnohem menších
koncentracích. I když 4-hydroxyatomoxetin se primárně tvoří aktivitou CYP2D6, u jedinců, u kterých není
přítomna aktivita CYP2D6, může být 4-hydroxyatomoxetin tvořen i několika dalšími enzymy P450, avšak
menší rychlostí. Atomoxetin v terapeutických dávkách neinhibuje ani neindukuje CYP2D6.

Enzymy cytochromu P450: Atomoxetin klinicky významně neinhibuje nebo neindukuje enzymy
cytochromu P450, včetně CYP1A2, CYP3A, CYP2D6 a CYP2C9.

Eliminace: Průměrný eliminační poločas atomoxetinu po perorálním podání je u extenzivních
metabolizátorů 3,6 hodin a u pomalých metabolizátorů 21 hodin. Atomoxetin se vylučuje hlavně jako hydroxyatomoxetin-O-glukuronid, a to zejména močí.
Linearita/nelinearita: Farmakokinetika atomoxetinu je lineární v rozmezí dávek studovaných u extenzivních
i pomalých metabolizátorů.

Zvláštní skupiny pacientů

Porucha funkce jater způsobuje snížení clearence atomoxetinu, zvýšenou expozici atomoxetinu (2násobná
AUC u lehké poruchy funkce a 4násobná u těžké poruchy funkce jater) a prodloužení biologického poločasu
původní látky ve srovnání se zdravou kontrolní skupinou se stejným genotypem extenzivní metabolizace
CYP2D6. U pacientů se středně závažnou až těžkou poruchou funkce jater (Child-Pughova třída B a C) by
měly být úvodní a cílové dávky upraveny (viz bod 4.2).

Střední plazmatické koncentrace atomoxetinu u pacientů s renálním selháváním v konečném stádiu (end
stage renal disease, ESRD) byly obecně vyšší, než hodnoty u zdravých subjektů vyjádřeno jako zvýšení
Cmax (rozdíl 7 %) a AUC0- (rozdíl přibližně 65 %). Rozdíly mezi těmito dvěma skupinami jsou
minimalizovány po úpravě dávky podle tělesné hmotnosti. Farmakokinetika atomoxetinu a jeho metabolitů
u osob s ESRD nenaznačuje nutnost úpravy dávky (viz bod 4.2).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Předklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií hodnotících bezpečnost,
toxicitu po opakovaném podávání, genotoxicitu, kancerogenní potenciál nebo reprodukci a vývoj neodhalily
žádné zvláštní riziko pro člověka. Vzhledem k omezení dávky vycházejí z klinické (či nadsazené
farmakologické) odpovědi zvířat na přípravek kombinovaný s metabolickými rozdíly mezi druhy,
maximální tolerované dávky u zvířat použité v neklinických studiích vyvolaly expozice atomoxetinu
podobné nebo jen mírně odlišné expozicím, kterých jsou dosahovány u pomalých metabolizátorů CYP2Dpři maximálních doporučených denních dávkách.

Na mláďatech potkanů byla provedena studie s cílem zjistit účinky atomoxetinu na růst a neurobehaviorální
a sexuální vývoj. Bylo pozorováno mírné opoždění začátku vaginální průchodnosti (při všech dávkách) a
prepuciální separace (při dávkách  10 mg/kg/den) a mírný pokles hmotnosti nadvarlat a počtu spermií (při
dávkách  10 mg/kg/den). Nebyly však pozorovány žádné účinky na fertilitu nebo reprodukční výkonnost.
Význam těchto nálezů pro člověka není znám.

Březím samicím králíků byl v období organogeneze sondou podáván atomoxetin až do dávky mg/kg/den. Při této dávce byl v 1 ze 3 studií zjištěn pokles počtu živých plodů, vzestup časné resorpce,
mírně zvýšený výskyt atypického odstupu arteria carotis a nepřítomnost arteria subclavia. Tyto nálezy byly
pozorovány při dávkách, které v malé míře způsobovaly mateřskou toxicitu. Incidence těchto nálezů je
v pásmu historických kontrolních hodnot. Tyto nálezy nebyly pozorovány do dávek 30 mg/kg/den.
Expozice (AUC) nenavázanému atomoxetinu u králíků při dávce 100 mg/kg/den byla přibližně 3,3násobná
(extenzivní metabolizátoři CYP2D6) a 0,4násobná (pomalí metabolizátoři CYP2D6), než tomu bylo u lidí
při maximální denní dávce 1,4 mg/kg/den. Nálezy v jedné ze tří studií u králíků byly neprůkazné a jejich
relevance pro člověka není známa.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

předbobtnalý kukuřičný škrob
dimetikon

Pouzdro tobolky:
natrium-lauryl-sulfát
želatina

Barviva horní části tobolky:
10 mg: oxid titaničitý E18 mg: žlutý oxid železitý E25 mg, 40 mg a 60 mg: indigokarmín E132 a oxid titaničitý E80 mg a 100 mg: žlutý oxid železitý E172, červený oxid železitý E172, oxid titaničitý E
Barviva spodní části tobolky:
60 mg: žlutý oxid železitý E10 mg, 18 mg, 25 mg a 80 mg: oxid titaničitý E40 mg: indigokarmín E132 a oxid titaničitý E100 mg: žlutý oxid železitý E172, červený oxid železitý E172, oxid titaničitý E
Poživatelný černý inkoust SW-9008 (obsahuje šelak a černý oxid železitý E172) nebo poživatelný černý
inkoust SW-9010 (obsahuje šelak a černý oxid železitý E172).

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Polyvinylchlorid (PVC)/polyetylén (PE)/polychlorotrifluoroetylen (PCTFE) blistry kryté hliníkovou fólií.
Balení obsahuje 7, 14, 28 nebo 56 tobolek. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Tobolky se nesmí otevírat. Atomoxetin dráždí oči. V případě, že se obsah tobolky dostane do kontaktu
s okem, musí se postižené oko okamžitě vypláchnuto vodou a měla by být vyhledána lékařská pomoc. Co
nejdříve by měly být omyty vodou také ruce a jakékoli další potenciálně kontaminované povrchy.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Eli Lilly ČR, s.r.o., Pobřežní 394/12, 18600 Praha 8, Česká republika


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

STRATTERA 10 mg tvrdé tobolky 06/496/05-C
STRATTERA 18 mg tvrdé tobolky 06/499/05-C
STRATTERA 25 mg tvrdé tobolky 06/500/05-C
STRATTERA 40 mg tvrdé tobolky 06/497/05-C
STRATTERA 60 mg tvrdé tobolky 06/498/05-C
STRATTERA 80 mg tvrdé tobolky 06/413/13-C
STRATTERA 100 mg tvrdé tobolky 06/414/13-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace:
STRATTERA 10 mg tvrdé tobolky 14. 12. STRATTERA 18 mg tvrdé tobolky 14. 12. STRATTERA 25 mg tvrdé tobolky 14. 12. STRATTERA 40 mg tvrdé tobolky 14. 12. STRATTERA 60 mg tvrdé tobolky 14. 12. STRATTERA 80 mg tvrdé tobolky 23. 10. STRATTERA 100 mg tvrdé tobolky 23. 10.
Datum posledního prodloužení: 9.1.

10. DATUM REVIZE TEXTU

11. 6.
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Státního
ústavu pro kontrolu léčiv na adrese http://www.sukl.cz.